KYTKE. Asiakkaan ja kodin kytkeminen sosiaalija terveydenhuollon saumattomaan hoito- ja palveluketjuun. Hankesuunnitelma

Transkriptio

1 KYTKE Asiakkaan ja kodin kytkeminen sosiaalija terveydenhuollon saumattomaan hoito- ja palveluketjuun Hankesuunnitelma

2 TIIVISTELMÄ Pitkään jatkunut erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon (sekä osittain myös sosiaalihuollon) eriytyneisyys tarjoaa integraation avulla paljon mahdollisuuksia toimintojen tehostamiseen organisaatioiden ja prosessien uudistamisen kautta. Tehokas tiedon välitys on kaikkien nykyajan toimintojen lähtökohta. Tältä osin sosiaali- ja terveydenhuollon kentässä on todella paljon mahdollisuuksia. Vaikka perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteinen sairaskertomusjärjestelmä näyttää ainakin Pohjois-Suomessa olevan kaukainen unelma, on muilla teknologisilla uudistuksilla mahdollista voittaa ainakin osittain tästä johtuvat ongelmat. Osaavan henkilöstön rekrytointiongelmat, ikääntyvän väestön lisääntyvät palvelutarpeet ja kuntien talouden nopea heikkeneminen ovat luoneet voimakkaat uudistustarpeet sosiaali- ja terveydenhuoltoon. Toisaalta tämä sektori on ollut pitkään varsin hidas uudistumaan, esimerkiksi uuden ICT-teknologian käyttöönotto on ollut hidasta. Samaan aikaan väestö on oppinut muilla sektoreilla uuden teknologian hyödyntämiseen ja on ilmeisen halukas käyttämään taitojaan ja ottamaan vastuuta myös hakiessaan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita. KYTKE-hankkeen avulla haetaan alkusysäystä uudistuksille, joilla vastataan edellä kuvattuihin haasteisiin ja uudistustarpeisiin. Hankkeen ideana on luoda mallinnus asiakaslähtöiseen, koko sosiaali- ja terveydenhuollon integroivaan, monikanavamallia toteuttavaan palvelujärjestelmään. Erityistä huomiota kiinnitetään kotona selviytymisen tukemiseen sekä prosessien saumattomaan kytkeytymiseen toisiinsa. Kehittämistyö perustuu uuteen pitkäaikaissairauksien hoidon malliin sekä uusimpaan ICT-teknologiaan. Keskeistä näissä on myös sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyön tiivistäminen sekä kolmannen sektorin mukaan saanti. KYTKE-hankkeen tavoitteina on: Muuttaa sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan painopistettä niin, että kotona toteutettava ja asiakkaan oma osuus hoidon toteutuksessa lisääntyy nykyisestä Vahvistaa perusterveydenhuollon asemaa ja osaamista Lisätä eri organisaatioiden yhteistyötä ja osaamisen vaihtoa Hioa keskeisten, paljon resursseja vaativien prosessien toimivuutta niin, että saavutetaan selviä konkreettisia kustannussäästöjä Ottaa käyttöön uutta informaatioteknologiaa tiedonkulun parantamiseksi Mallintaa miten lähitulevaisuudessa toteutetaan erikoissairaanhoidon eri tasojen organisointi Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella Hankkeeseen osallistuvat kaikki julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiot Pohjois- Pohjanmaan, Kainuun ja Keski-Pohjanmaan alueilta. Hanke toteutetaan osahankkeiden ja niitä yhdistävän koordinointihankkeen avulla. Koordinointihankkeen toimesta ohjataan yhteisten prosessien mallintamista. Pohjois-Pohjanmaalla kehitetään ensi vaiheessa mielenterveysasiakkaan hoito- ja kuntoutusprosessia, aivohalvausasiakkaan hoito- ja kuntoutusprosessia sekä saattohoidon prosessia sekä aloitetaan muiden keskeisten hoitoprosessien uudistaminen. Kainuussa vahvistetaan itsehoitoa ja kehitetään nopean diagnostiikan ja kotiuttamisen prosesseja. Kaikkiin näihin teemoihin liittyvät tiedonkulun parantaminen uuden teknologian keinoilla sekä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraatioon tähtäävä rakenteiden uudistustyö. KYTKE-hankkeen kokonaiskustannukset ovat ja haettu valtionavustus

3 SISÄLTÖ 1 HANKKEEN TAUSTA JA TOIMINTAYMPÄRISTÖ Hankkeen lähtökohdat Chronic care model (CCM) Kansalliset linjaukset Hankkeen valmistelu- ja käsittelyprosessi HANKKEEN TARKOITUS JA TAVOITTEET HANKKEEN RAKENNE JA KEHITETTÄVIEN OSA-ALUEIDEN LÄHTÖKOHDAT Hankkeen päärakenne Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyö ja johtaminen Hoito- ja palveluketjut Aivohalvauspotilaan kuntoutusprosessi Syöpäpotilaan saattohoito Mielenterveysasiakkaan hoito- ja kuntoutusprosessi Nopean diagnostiikan yksikön kotoa kotiin toimintaprosessin ja johtamisen kehittäminen Kainuussa Tiedonkulun ja teknologian kehittäminen OSA-ALUEIDEN TAVOITTEET JA TOIMENPITEET Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyö ja johtaminen Hoito- ja palveluketjut Aivohalvauspotilaan kuntoutusprosessi Syöpäpotilaan saattohoitoprosessi Mielenterveysasiakkaan hoito- ja kuntoutusprosessi Nopean diagnostiikan yksikön kotoa kotiin toimintaprosessin ja johtamisen kehittäminen Kainuussa Tiedonkulun ja teknologian kehittäminen HANKKEEN TOTEUTTAMINEN Hankkeen toimintarakenne Koordinointihankkeen tehtävät HANKKEEN TULOSTEN HYÖDYNTÄMINEN JA VAIKUTTAVUUS Hankkeen tulos- ja vaikuttavuusodotukset Käytäntöjen juurruttaminen alueilla ja ketjuissa Hyvien käytäntöjen levittäminen muille alueille AIKATAULU JA VAIHEISTUS HANKKEEN KUSTANNUSARVIO JA RAHOITUSSUUNNITELMA HANKKEEN OHJAUS- JA SEURANTAJÄRJESTELMÄ Hankkeen organisaatio- ja ohjausmalli Hankkeen resursointi Hankkeen seuranta- ja arviointimalli HANKKEEN VIESTINTÄ LIITE 1 Osahankkeiden budjetit 3

4 1 HANKKEEN TAUSTA JA TOIMINTAYMPÄRISTÖ 1.1 Hankkeen lähtökohdat Suomen kunnissa on viime vuosina jouduttu pohtimaan, miten tarjota kuntalaisille lakisääteiset peruspalvelut niukkenevin voimavaroin. Kuntien taloudellinen tilanne on Pohjois-Pohjanmaalla ollut monien kuntien kohdalla jo pitempään vaikea. Nykyinen lama huonontaa tilannetta edelleen ja vaikeimmat vuodet erityisesti syrjäisten kuntien kohdalla tulevat olemaan vuodet , koska silloin verotulojen tasausten kautta tulevien tulojen laskut näkyvät budjeteissa. Vaatimukset terveydenhuollon ja erityisesti erikoissairaanhoidon menojen hillitsemiseksi ovat jo ja tulevat olemaan erittäin voimakkaita. Tarvitaan kiireellisiä toimenpiteitä kustannustehokkuuden parantamiseksi koko sosiaali- ja terveydenhuollon kentässä. Suurimmassa osassa Suomen kuntia ja kaupunkeja noin puolet terveydenhuoltoon tarkoitetuista varoista menee erikoissairaanhoitoon. Ehdotuksessa uudeksi terveydenhoitolaiksi painotetaan perusterveydenhuollon vahvistamista ja sen ja erikoissairaanhoidon integraatiota. Positiivisena esimerkkinä integraation hyödyistä on käytetty yhdysvaltalaista Kaiser-Permanente järjestelmää, jossa jo vuosikymmeninen ajan on systemaattisesti rakennettu perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon tiivistä yhteistyömallia. Siellä on erikoissairaanhoidon lääkäreitä tuotu työskentelemään perusterveydenhuollon yksiköihin yleislääkärien rinnalle. Myös sähköisiä tietoliikenne palveluita on kehitetty voimakkaasti ja merkittävä osa palveluista toteutetaan verkkopalvelujen ja etämenetelmien avulla. Tutkimusten mukaan kyseinen järjestelmä on selvästi tehokkaampi kuin järjestelmät, joihin sitä on verrattu (esim. NHS Englanti) Suomessa sähköisten asiakaspalvelujen ja etätyömenetelmien käyttö terveydenhuollossa on ollut vielä varsin vähäistä. Kehitystä ovat hidastaneet useat keskenään yhteen sopimattomat sairaskertomusjärjestelmät ja heikot laajakaistayhteydet. Verkkojen osalta tilanne on nopeasti muuttumassa ja kuntakeskustasolla verkot eivät enää ole merkittävä este palvelujen kehittämisessä. Uudessa terveydenhoitolaki esityksessä ehdotuksena oleva rekisterinpitäjän laajentaminen sairaanhoitopiirin käsittäväksi antaa paljon nykyistä paremmat mahdollisuudet kehittää perus- ja erikoissairaanhoidon välistä tiedonkulkua potilasprosessien tasollakin. Tähän saakka perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraation keskeisenä esteenä on ollut terveyskeskusten suuri määrä ja pienuus. Paras -lain myötä tilanne on muuttumassa ja toimijoiden määrä alkaa olla sellainen, että mahdollisuus käydä todellista keskustelua ja lähteä kehittämään prosesseja on olemassa. Ns. peruserikoissairaanhoito on irrallaan perusterveydenhuoltopalveluista, jolloin hoitokokonaisuus ei muodostu potilaan kannalta järkeväksi. Koska peruserikoissairaanhoito -käsitettä ei ole yleisesti määritelty, tarkoitetaan sillä tässä kiireetöntä erikoisalojen polikliinistä vastaanottotoimintaa, terveyskeskustasoista akuuttivuodeosastotoimintaa suurten erikoisalojen välittömällä konsultaatiomahdollisuudella vahvistettuna ja erikoissairaanhoitokeskeisten tutkimuksia ja toimenpiteitä, jotka eivät vaadi mittavia laiteinvestointeja. Terveydenhuollosta keskusteltaessa on yleensä keskitytty palvelujärjestelmään ja sen kehittämiseen. Prosesseja on tarkasteltu erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä, mutta vähälle huomiolle on jäänyt itse asiakas ja ennen kaikkea koti. Kuitenkin tiedämme, että hoidon onnistuminen riippuu suurelta osin siitä mitä tapahtuu kotona, esimerkiksi miten lääkkeet tulee otetuksi tai miten ruokavalio onnistuu. Asiakkaalle jää usein epäselväksi minkälaisia palveluja on saatavilla, mistä palveluja saa ja mikä taho niistä vastaa. Ongelmia aiheutuu myös 4

5 siitä, että samalla yhteistoiminta-alueella eri kuntien asukkaat voivat olla keskenään eriarvoisessa asemassa kuntien solmimien erilaisten palvelusopimusten takia. Hoito- ja palveluketjuja kehitettäessä tulee kiinnittää nykyistä enemmän huomioita kotona tapahtuvan hoidon onnistumisen tukemiseen, tällöin hyvin toimiva yhteistyö sosiaalitoimen kanssa on välttämätöntä. KYTKE-hanke perustuu keskeisesti Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin (PPSHP) alueen kuntien ja yhteistoiminta-alueiden sekä sairaanhoitopiirin vuosina yhdessä valmistelemaan sairaanhoitopiirin uuteen omistajastrategiaan, jonka keskeiset teemat ovat: 1. Kuntalaisten omaehtoisen terveyden ja hyvinvoinnin tukeminen on kaiken toiminnan lähtökohta. 2. Asiakkaiden osallistumista terveyspalvelujen toteuttamiseen vahvistetaan. 3. Terveydenhuollon resurssien jakautumisessa painotus on jatkossa perusterveydenhuollon vahvistamisessa 4. PPSHP:n ensisijainen tehtävä on erikoissairaanhoidon palvelujen tuottaminen Pohjois- Pohjanmaalle ja Pohjois-Suomelle (Erva-alue). 1.2 Chronic care model (CCM) Nykyinen terveydenhuollon palvelujärjestelmä on potilaan kannalta monimutkainen ja monitasoinen; hoitoa saadaan useilta eri tahoilta. Tämä ristiriitatilanne on johtanut useissa maissa integroitujen ja palveluita yhteen sovittavien toimintatapojen kehittämiseen pitkäaikaissairaiden hoidossa: keskeistä on eri ammattiryhmien, palveluntuottajien ja organisaatioiden välisten rajapintojen ylittäminen. Tunnetuin ja testatuin pitkäaikaissairauksien integroidun hoidon malli on Yhdysvalloissa kehitetty Chronic Care Model (CCM), jota on sovellettu useissa eri maissa. CCM edustaa laaja-alaista ja moniosaista viitekehystä terveydenhuollon toimintatapojen uudelleenorganisointiin päämääränään potilaslähtöinen, näyttöön perustuva ja laadukas kroonisten sairauksien hoito. Tätä tuetaan kuuden keskenään sidoksissa olevan komponentin avulla, joita ovat 1) omahoidon tuki (kuten potilasta motivoiva ohjaus ja tietotason lisääminen), 2) hoitoa tukevat palvelukonseptit (kuten moniammatilliset tiimit ja säännölliset seurantakäynnit), 3) terveyspalveluorganisaatio (kuten esimiestuki ja henkilöstön osallistumisen mahdollistaminen), 4) päätöksenteon tuki (kuten konsultaatiotuki ja hoitosuositusten toimeenpano), 5) tietojärjestelmät (kuten sähköiset potilastieto- ja palautejärjestelmät) sekä 6) yhteisölliset voimavarat (kuten perheen ja järjestöjen panos). On todettu, että CCM:n useaan komponenttiin kohdistuvilla kehittämistoimenpiteillä saavutetaan merkittäviä muutoksia pitkäaikaissairaiden hoitotuloksissa ja palveluprosessien toimivuudessa. Suomessa pisimmälle on mallin käyttöön ottoa työstetty Espoossa, jossa omahoitoalustan rakentaminen on toteutettu mallin periaatteiden mukaan. Samantyyppinen työ on käynnistetty Oulussa Pisara-hankkeessa diabeetikoiden hoitojärjestelmää suunniteltaessa. Näitä malleja on järkevää ottaa käyttöön kun OYS alueella uudistetaan lähivuosina keskeisten kansantautien ja ongelmallisten potilasryhmien hoitoprosesseja. 5

6 1.3 Kansalliset linjaukset Hankkeen suunnitteluun, käytännön toteutukseen ja arviointiin ovat lainsäädännön ja asetusten lisäksi vaikuttamassa mm. seuraavat sosiaali- ja terveydenhuollon valtakunnalliset linjaukset, strategiat, toimenpide-ehdotukset ja kehittämisohjelmat: - KASTE, kansallinen terveyden- ja sosiaalihuollon kehittämisohjelma - Kunta- ja palvelurakenneuudistus PARAS -hanke (Suomen Kuntaliitto 2006) - Uusi terveydenhuoltolaki - Käypä hoito suositukset - Sosiaali- ja terveydenhuollon tavoite- toimintaohjelma - Terveys ohjelma - Terveyskeskus terveyskeskustyön tulevaisuus - Mielenterveystyön laatusuositukset (Mieli 2009) - Kansallinen terveyserojen kaventamisen toimintaohjelma (STM 2008) - Terveyden edistämisen politiikkaohjelma Lisäksi erityisesti ministeriön KASTE-ohjelman linjaukset tällä hakukierroksella: Kolmannella hakukierroksella korostuvat seuraavat painopisteet: perusterveydenhuollon vahvistaminen, terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen, osallisuuden lisääminen ja syrjäytymisen ehkäisy, henkilöstön kehittäminen ja työhyvinvoinnin edistäminen. Hanketta on tarkasteltu myös jo KASTE-rahoitusta saaneiden Pohjois-Suomen hankkeiden osalta ja pyritty huomioimaan mahdolliset päällekkäisyydet ja synnyttämään yhteistyötä sekä hankkeiden että alueiden kesken. 1.4 Hankkeen valmistelu- ja käsittelyprosessi Hankeidea syntyi viime keväänä yhteistoiminta-alueiden aloitteesta ja osittain myös PPSHP:n omistajastrategiatyön tulosten perusteella. Kiinnostusta ja sitoutumista hankeaihioon testattiin kyselyin sekä alueiden/toimijoiden keskuudessa että Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointiohjelman johtoryhmässä, joka toimii maakuntahallituksen valtuuttamana hyvinvointihankkeiden valmistelun koordinointitahona maakunnassa. Hankkeeseen mukaantuloon mahdollisuus avattiin myös muille Pohjois-Suomen maakunnille ja niiden toimijoille. Ennen kesää perustettiin hanketta valmistelemaan työryhmä, jossa on edustus maakunnan kaikilta aluekeskusalueilta sekä Pohjois-Suomen muista maakunnista. Lisäksi ryhmän on kuulunut keskeisten hyvinvoinnin toimijoiden ja kehittäjätahojen edustajia. Maakuntien nimeämään valmisteluryhmään ovat kuuluneet seuraavat tahot: - Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri - Pohjois-Pohjanmaan liitto - Oulun Eteläinen (Nivala-Haapajärven, Haapaveden-Siikalatvan ja Ylivieskan seutukunnat) - Raahen seutukunta - Oulun kaupunki ja Oulun seutukunta - Kainuun maakunta kuntayhtymä - Oulunkaaren seutukunta - Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri - Järjestöedustajia 6

7 Valmistelun ohjausryhmä aloitti työskentelynsä elokuussa ja määritti tehtävänsä hanketta linjaavaksi ja ohjaavaksi. Varsinaista valmistelua varten perustettiin kuusihenkinen työryhmä, joka käytti lisäksi eri alojen asiantuntijoita valmistelutyössään. Kuntien/kuntayhtymien alustavaa sitoutumista kysyttiin Pohjois-Pohjanmaan liiton/hyvinvointiohjelman toimesta syyskuussa ja lopullista sitoutumista marraskuussa. Sitoutumisaste Pohjois-Pohjanmaan kuntien/kuntayhtymien osalta näyttää olevan lähes 100 % alustavien omarahoitussitoumusten perusteella. Hanketta on käsitelty linjaus- tai/ja informaatiomielessä hyvinvointiohjelman ja KASTE-aluejohtoryhmän kokouksissa huhtikuusta lähtien. Myös alueellisia neuvottelutilaisuuksia on järjestetty. Valmistelu on tehty pääpiirteittäin seuraavasti: - hankeidean arviointi hyvinvointiohjelman ohjausryhmässä ja keskustelu KASTE - aluejohtoryhmässä - valmisteluryhmän yhteiset näkemykset rakenteesta ja tavoitteista - valmistelun työnjako ja vastuutus - toimenpidekokonaisuuksien työstö vastuutahoittain - valmistelutyön koordinointi - valmisteluryhmän yhteistyöstöt aineiston yhteensovittamiseksi - luonnosversioiden tarkastelut maakuntien hyvinvoinnin kehittämisen ohjaus- ja muissa taustayhteisöissä sekä KASTE -suunnittelijan kanssa - hankkeen mukaan lähtöön ja resursointiin liittyvät kyselyt, neuvottelut ja periaatepäätökset Kaste-ohjelman Pohjois-Suomen aluejohtoryhmä on kokouksissaan käsitellyt hankeaihiota ja nimennyt sen ensimmäiselle tilalle Pohjois-Suomen uusista Kaste-hankkeista vuodelle HANKKEEN TARKOITUS JA TAVOITTEET Hankkeen keskeisimpänä tarkoituksena on perusterveydenhuollon vahvistaminen, asiakaslähtöisyys, peruserikoissairaanhoidon ja erityistason erikoissairaanhoidon järjestämisen selkiyttäminen, hoitoprosessien työstäminen mahdollisimman toimiviksi ja kustannustehokkaiksi sekä uuden informaatioteknologian käyttöönotto ja hyödyntäminen tiedonkulun parantamiseksi. Toiminnalla tuetaan samalla myös PPSHP:n omistajastrategian tavoitteiden saavuttamista. Hankkeen ideana on luoda mallinnus ja pohja asiakaslähtöiseen, koko sosiaali- ja terveydenhuollon integroivaan, monikanavaista mallia toteuttavaan palvelujärjestelmään. Kehittämistyö perustuu lisäksi paljon testattuun pitkäaikaissairauksien hoidon malliin Chronic Care Model (CCM) sekä uusimpaan ICT-teknologiaan. Hankkeen tavoitteena on: 1. Muuttaa sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan painopistettä niin, että asiakkaan ja kotona tapahtuvan hoidon osuus toteutuksessa lisääntyy nykyisestä 2. Vahvistaa perusterveydenhuollon asemaa ja osaamista 3. Lisätä eri organisaatioiden yhteistyötä ja osaamisen vaihtoa 7

8 4. Hioa keskeisten, paljon resursseja vaativien prosessien toimivuutta niin, että saavutetaan selviä konkreettisia kustannussäästöjä, käyttäen pohjana CCM-mallia 5. Ottaa käyttöön uutta informaatioteknologiaa tiedonkulun parantamiseksi (suojattu sähköposti, videopuhelin, omahoitoalusta), tiiviissä yhteistyössä alueella toteutettavien muiden kehittämishankkeiden kanssa 6. Mallintaa miten lähitulevaisuudessa toteutetaan erikoissairaanhoidon eri tasojen organisointi PPSHP:n alueella 3 HANKKEEN RAKENNE JA KEHITETTÄVIEN OSA-ALUEIDEN LÄHTÖKOHDAT 3.1 Hankkeen päärakenne KYTKE-hankkeen kehittämisalueet 1 2 Painopisteen siirto/vahvistaminen koti koulu työyhteisöt koti koulu työyhteisöt koti koulu työyhteisöt Perusterveydenhuolto Erikoissairaanhoito Perusterveydenhuolto Sosiaalitoimi + kolmas sektorii Hoito- ja palveluketjujen toimintakonseptien/prosessien jatkuvaan uudistamiseen liittyvän kehittämis- ja toimeenpanomallin kehittäminen Mielenterveyspotilaan hoito- ja kuntoutusprosessi 3 Pilotit Aivohalvauspotilaan hoito- ja kuntoutusprosessi Kainuun osio Syöpäpotilaan saattohoitoprosessi K-Pohjanmaa 4 Poikkileikkaavasti kaikkiin Tiedonkulun parantaminen Tietotekniikka: -suojattu sähköposti -videoneuvottelut - konsultaatiot Johtaminen ja ohjaus Teknologian hyödyntäminen Prosessijohtaminen Omahoito Yhteistyö ja verkostot Tietoverkot/teknologia Hoito- ja kustannusvaikuttavuus Kehittämisalue 1 Tavoitteena on hoito- ja palveluketjujen yleinen tarkastelu kodista lähtien ongelmien ja haasteiden tunnistamiseksi hankkeen tavoitteiden mukaisesti. Tarkastelussa on mukana terveydenhuollon lisäksi sosiaalihuolto ainakin hoivan ja asumispalveluiden osalta sekä muiden sektoreiden (erityisesti kolmannen sektorin) kanssa tehtävä yhteistyö. Selvitystyön tuloksena hahmotetaan ne keskeiset periaatteessa kaikkia hoito- ja palveluketjuja koskevat ydin- ja tukiprosessit, jotka on syytä ottaa yleisen mallinnuksen kohteiksi. 8

9 Kehittämisalue 2 Tällä alueella tavoitteena on kehittämis- ja toimeenpanomallin luominen hoito- ja palveluketjujen toimintakonseptien/prosessien jatkuvaan uudistamiseen. Tässä työssä on tärkeää ketjujen ohjauksen ja läpinäkyvyyden parantaminen ja eri sektoreiden yhteistyön tiivistäminen. Kehittämistyössä on oleellista myös ns. poikkileikkaavien teemojen (johtaminen ja ohjaus, tiedonkulku sekä teknologia) vahva huomioiminen tavoitteita ja määrittelyjä tehtäessä. Kehittämisalue 3 Pilottiprosesseiksi (tarkastelu aina kyseisen hoito- ja palveluketjun kokonaisuuden osalta) on valittu ongelmallisia ja haastavia sekä paljon resursseja vaatia kohteita, joiden toiminnallinen ja vaikuttavuustilanne vaihtelee paljon eri alueiden välillä. Pilotteja on kolme (mielenterveyspotilaan hoito- ja kuntoutumisprosessi, aivohalvauspotilaan hoito- ja kuntoutumisprosessi sekä syöpähoitopotilaan saattohoitoprosessi) ja kutakin pilottiprosessia kehitetään usealla alueella, mutta toisaalta kukin yhteistoiminta-alue keskittyy yhden pilotin kehittämiseen. Kainuu keskittyy omassa osahankkeessa itsehoidon vahvistamiseen sekä nopean diagnostiikan yksikön kotoa kotiin -toimintaprosessin ja johtamisen kehittämiseen Kainuussa. Kehittämisalue 4 Sekä yleismallin että pilottiprosessien kehittämisessä ovat vahvasti mukana ns. poikkileikkaavina teemoina johtamisen ja ohjauksen, tiedonkulun sekä teknologian näkökulmat. Teemojen osalta tehdään tavoiteasettelut ja määrittelyt yleismallin ja pilottiprosessien osalta. Kokonaishankkeen koordinointihankkeen ohjaamana käynnistetään myös konkreettinen teknologiahanke, jossa kehitetään ja pilotoidaan sähköiseen tiedonkulkuun liittyviä ratkaisuja. 3.2 Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyö ja johtaminen Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisen työnjaon ja hoidonporrastuksen optimaalinen toteutuminen vaatii jatkuvaa hiomista. Varsinkin kroonisten sairauksien hoitoprosessit ovat usein varsin monimutkaisia ja osin vaikeasti hallittavia. Lääketieteen kehittyessä muuttuvat osa aiemmin korkeaa erityisosaamista vaatineet tutkimukset ja hoidot vähitellen yhä enemmän perusterveydenhuoltoon kuuluviksi volyymitoiminnoiksi. Toisaalta osa kliinisistä tutkimuksista ja hoidoista säilyy puhtaasti (erityistason) erikoissairaanhoitona. Yleisen tietämyksen lisääntyessä ja teknologian hyödyntämisen mahdollistuessa tulee terveyden ylläpitoa sekä omahoidon ja -seurannan vastuuta kyetä siirtämään terveydenhuollolta myös asiakkaalle itselleen. Pelkkä potilasryhmien siirto erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon ei takaa tarkoituksenmukaista hoidonporrastusta tai kokonaistehokkuutta ilman, että koko hoitoketjun toiminta kyetään ottamaan huomioon, vaan voi johtaa osaoptimointiin ja uusiin raja-aitoihin. Kaiken kaikkiaan erikoissairaanhoidon rooli muuttuu monissa erityisesti kroonisten sairauksien hoitoprosesseissa kohti kouluttajaa, tukijaa ja konsultoijaa. Prosessin koordinaatiovastuu siirtyy perustasolle (vrt. chronic care model). Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyön onnistuminen edellyttää kliinisen toiminnan tasolla: - strukturoitua yhteistyömallia sairaanhoitopiirin ja jäsenkuntien perusterveydenhuollon välillä sekä - kliinisten hoitoprosessien hiomista uusia toimintatapoja ja teknologiaa hyödyntäen 9

10 Linjat, ohjeet, suositukset ja päätökset tutkimus- ja hoitomenetelmien käyttöönotosta tai niistä luopumisesta, hoidon kriteereistä, hoidonporrastuksesta, hoidon vaikuttavuudesta ja omahoidon tukemisesta ja vastuun siirrosta asiakkaille itselleen tulee tehdä substanssiosaajien toimesta. Asioista on kyettävä sopimaan yhdessä substanssiosaajien kesken ja päätöksiin on kyettävä sitoutumaan. Monissa hoitoprosesseissa myös hoitotieteen mahdollisuuksien ja sosiaalitoimen ottaminen huomioon on oleellista. Konsultaatiotoiminnan kehittäminen ja erikoissairaanhoidon jalkautuminen kuntiin (etälääketiede, sähköinen tiedonsiirto) sekä nykyteknologian tehokkaampi hyödyntäminen avaavat merkittäviä mahdollisuuksia käytännön tasolla. Nykyisin perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyön ja neuvottelujen malli on ollut jäsentymätön ja epäyhtenäinen jäsenkuntien ja sairaanhoitopiirin välillä kliinisen toiminnan tasolla. Erilaisia parityöneuvotteluja, yhteisseminaareja ja muita neuvotteluita on käyty ajankohtaisten teemojen tiimoilta. Sitoutuminen ja sopiminen eivät ole olleet yksinkertaista. Sairaanhoitopiirin on ollut vaikea kyetä neuvottelemaan erikseen jokaisen jäsenkunnan kanssa ja jokaisen jäsenkunnan erityispiirteet ja omat toimintamallit huomioon ottaen. Neuvottelut isoissa foorumeissa tai seminaarityyppisesti eivät ole johtaneet konkreettiseen keskusteluun tai päätöksentekoon. Päätöksentekoon sitoutuminen on ollut mm. perusterveydenhuollon lääkäripulan vuoksi vaikeaa ja johtanut siihen, että sovituista hoitoketjuista huolimatta on sairaanhoitopiiriä käytetty varaventtiilinä. Perusterveydenhuollon toimijoiden yhteinen näkemys on jäänyt muodostumatta konkreettisena ja realistisena. Hyvät käytännöt hoitoketjuissa eivät ole olleet riittävästi tiedossa tai laajenneet. PPSHP:n omistajastrategiatyön yhteydessä todettiin, että sairaanhoitopiirin alueella on tarpeen selkeyttää ja uudelleen organisoida tiettyjä erikoissairaanhoidon, aluesairaaloiden ja myös terveyskeskussairaaloiden toimintoja. erityisesti tämä koskee alueen eteläisellä osalla Oulaskankaan, Raahen ja Visalan sairaaloiden toimintoja. Alueen pohjoisella osalla kyseessä on OYS:n, Kuusamon terveyskeskuksen, Oulun kaupunginsairaalan, ja Oulunkaaren, Oulun ympäristön suurimpien terveyskeskusten vuodeosasto ja vastaanottotoimintojen sekä Oulun kaupungin psykiatrisen laitoshoidon työnjaon sopimisesta ja uudelleen organisoinnista ns. peruserikoissairaanhoidon toimintojen osalta. Tämän asiakokonaisuuden selvittäminen liittyy kiinteästi siihen miten hoitoprosessit tulevaisuudessa toimivat ja miten niitä johdetaan. Siksi on katsottu, että selvitystyön tekeminen on olennainen osa KYTKE-hanketta. Selvitystyö on nähty tarkoituksen mukaiseksi toteuttaa erikseen ns. eteläisellä ja pohjoisella alueella. Työ tehdään, joko selvitysmies- tai työryhmätyyppisellä mallilla. 3.3 Hoito- ja palveluketjut KYTKE-hankkeen pilottikohteiksi on valittu sekä perustasolla, että erikoissairaanhoidossa paljon resursseja vaativia, volyymiltään suuria asiakasryhmiä. Valitut prosessit ovat monimutkaisia ja koskettavat laajaa joukkoa eri toimijoita koko sosiaali- ja terveydenhuollon sektorilla. Prosessien koordinaatio ja hallinta on osoittautunut haasteelliseksi. Prosessin pirstoutuminen osiin heikentää vaikuttavuutta ja toisaalta lisää kustannuksia. Pilottiprosessien koordinoinnin ja johtamisen mallintamisen lisäksi tavoitteena on löytää konkreettisia ja käytännön työhön soveltuvia ja jalkautettavia toimintamalleja sekä käyttää hyväksi nykyteknologiaa monipuolisesti. 10

11 3.3.1 Aivohalvauspotilaan kuntoutusprosessi Aivoverenkiertohäiriöt, niihin liittyvät halvausoireet ja muut toimintakyvyn häiriöt yleistyvät väestön ikääntyessä. Vuoden alusta elokuun loppuun 2009 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kunnilta laskuttamat aivoverenkiertohäiriöpotilaan hoidon kustannukset olivat 3,6 M. Aivoninfarktiin sairastuneita kuntoutetaan OYS:ssa ja lisäksi vaativaa kuntoutusta annetaan yksityisten palveluntuottajien toimesta. Aivohalvauspotilaiden vaativan kuntoutuksen jaksoja oli OYS:ssa 204 kpl ja näiden kustannukset olivat 0,58 M. Aivohalvauspotilaiden hoidosta tai kuntoutuksesta alueen terveyskeskuksissa ei ole tarkkaa tietoa. Osa potilaista siirtyy akuuttivaiheen jälkeen suoraan kotiin toipumaan. Merkittävä osa ohjautuu kuitenkin jatkokuntoutukseen perusterveydenhuoltoon avo- tai laitoshoitoon, joissa myös osa varsinkin iäkkäistä potilaista hoidetaan yksinomaan alun perinkin. Aivoverenkiertohäiriöihin liittyvät oireet ja toimintakyvyn lasku aiheuttavat vuosittain kovan paineen sosiaali- ja terveydenhuollolle varsinkin perustasolla. Lääketieteellisen hoidon ja kuntoutuksen lisäksi syntyy suuri osa kustannuksista asiakkaan jäädessä kuntoutumatta riittävästi. Eikä hän kykene itsenäiseen asumiseen, palaamaan kotiin tai työelämään. Aivoinfarktin Käypä hoito - suosituksessa todetaan aivoverisuonisairauksien olevan kallein valtimotauti Suomessa. Suorien kustannusten arvioitiin olevan vuonna M. Tämä summa oli 6,1 % terveyden- ja sairaudenhoidon kokonaiskustannuksista. Aivoinfarktin akuuttihoidon hoitoajat erikoissairaanhoidossa ovat lyhentyneet muutamiin päiviin, minkä jälkeen asiakas siirtyy jatkohoitoon ja -kuntoutukseen joko kotiin tai varsinkin iäkkäillä yleisemmin perusterveydenhuoltoon. Aktiivinen ja varhainen monipuolinen kuntoutus tuo parhaan hyödyn. Akuuttivaiheessa on vaikea ennustaa asiakkaan toimintakyvyn palautumista ja kuntoutuksen mahdollisuuksia. Käypä hoito -suosituksen mukaan kuntoutumista voidaan arvioida melko luotettavasti 1-3 viikon kuluttua sairastumisesta, jolloin valtaosa asiakkaista on jo siirtynyt perusterveydenhuoltoon. Perusterveydenhuollon yksikköjen osaaminen, moniammatillisuus ja resursointi aivohalvauskuntoutukseen vaihtelee. Systemaattista ja strukturoitua kriteeristöä tai mallia kuntoutustarpeen ja -hyödyn arvioimiseksi ei ole käytössä. Kuntoutuksen saaminen on osin sattumanvaraista. Vain osa asiakkaista ohjautuu vaativaan erityiskuntoutukseen, joskin viiveellä, osa saa erityyppistä ja -tasoista kuntoutusta perustasolla (fysioterapiaa, toimintaterapiaa ja puheterapiaa tarvittaessa), osa jää kokonaan ilman kuntoutusta. Etenkin geriatrisilla, monisairailla asiakkailla voi kuntoutus jäädä kokonaan muiden akuuttivaiheen ongelmien varjoon. Käypä hoito -suosituksessa painotetaan moniammatillisen kuntoutusryhmän tekemää yksilöllistä kuntoutussuunnitelmaa. Kuntoutus katsotaan hyväksi keskittää isompiin asiaan perehtyneisiin yksiköihin, mikä edellyttäisi myös perustasolla isompia aivohalvauspotilaan kuntoutukseen perehtyneitä yksiköitä yksittäisten terveyskeskusten vuodeosastojen sijaan. Vaikka geriatrisen kotikuntoutuksen hyödyistä on selkeää tieteellistä näyttöä, on kuntouttaminen kotona vielä harvinaista ilman edeltävää lyhempää tai pidempää osastojaksoa terveyskeskuksessa. Asiakkaan ja omaisten roolin, motivaation, kouluttamisen ja mukaanoton korostaminen kuntoutuksessa ja kuntouttavassa hoitotyössä on oleellista. Hankkeita mm. potilasohjauksesta onkin tehty ja meneillään (mm. Kaste-ohjelman VeTe-hanke (vetovoimainen ja terveyttä edistävä terveydenhuolto)). Osin kuitenkin koti ja lähiympäristö jäävät tai tulevat jätettyä melko 11

12 passiiviseen rooliin. Järjestöjen ja kolmannen sektorin kautta saatava vertaistuki ja muu apu jää usein hyödyntämättä. Keski-Pohjanmaan osahanke: aivoverenkiertohäiriöpotilaan kuntoutuksen alueellinen organisointi ja toteutus Vuosittain arvioidaan 6000 aivohalvauspotilaan tarvitsevan moniammatillista osastokuntoutusta sairautensa akuuttivaiheessa. Keski-Pohjanmaan väestömäärään suhteutettuna tämä tarkoittaa n. 7 kuntoutuspaikka (olettaen, että kuntoutusjaksoja on keskimäärin 3 4 viikkoa kuntoutettavaa kohti). Valtakunnallisissa vertailuissa (mm. Perfekt-hanke) aivohalvauspotilaiden hengissä säilyminen vuosi halvauksen jälkeen on ollut hyvällä kansallisella tasolla, mutta toimintakykyvertailuissa alueen potilaat ovat selviytyneet keskimääräistä huonommin. Tämä viittaisi siihen, että kuntoutuksen vaikuttavuus ei ole riittävän hyvällä tasolla Keski-Pohjanmaalla Syöpäpotilaan saattohoito Syöpäsairauksiin kuolee Pohjois-Pohjanmaalla vuosittain 600 henkilöä. Kun parantavaa lääketieteellistä hoitoa ei vaikeaan sairauteen ole saatavissa, siirrytään oireita lievittävään (palliatiiviseen) vaiheeseen ja lopulta varsinaiseen elämän loppuvaiheen hoitoon eli saattohoitoon. Valtaosa syöpäsairaista tarvitsee merkittävästi terveydenhuollon avo- ja sairaalahoitoa sekä kotona pärjäämisen tukemista elämänsä loppuvaiheessa. Suomen neljässä saattohoitoon erikoistuneessa yksikössä kuolee vuodessa yhteensä noin 1000 potilasta. Muut syöpäkuolemat tapahtuvat suurelta osin terveyskeskusten vuodeosastoilla. Varsinaisen saattohoidon määrästä tai kustannuksista ei kuitenkaan ole saatavilla tarkkaa tilastotietoa perustasolta eikä erikoissairaanhoidosta. Joka tapauksessa erilaisten syöpään liittyvien oireiden ja toimintakyvyn laskun aiheuttama hoidon ja tuen tarve on merkittävä. Tieto sairauden parantumattomuudesta ja elämän loppuvaiheen lähestymisestä on asiakkaan, läheisten ja sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoidenkin osin vaikea käsitellä ja hyväksyä. Päätös hoidon rajaamisesta tai ymmärrys elämän loppuvaiheeseen siirtymisestä voi myöhästyä tai jäädä kokonaan tekemättä. Hoito- ja toimintalinjojen jääminen sopimatta voi johtaa avun pirstoutumiseen, jossa pahimmillaan asiakas jää kokonaan vaille laadukasta saattohoitoa. Asiakas saattaa läpikäydä oireisiin ja toimintakykyynsä nähden epätarkoituksenmukaisia ja liian raskaita tutkimuksia ja hoitoja ja joutua pitkiksi ajoiksi sairaalahoitoon perus- ja erikoistasolla. Syöpään liittyviä oireita voidaan joutua hoidattamaan pala palalta päivystyksellisesti eri erikoisalojen toimesta eri toimintayksiköissä. Palliatiivisen hoidon osaaminen perustasolla ei ole kaikin osin optimaalista. Asiakkaan ja omaisten tukeminen kotioloissa voi jäädä muun toiminnan varjoon eikä esim. kotipalvelua, omaishoidontukea tai apuvälineitä hyödynnetä. Eri toimijoiden välinen viestintä ja tiedonkulku ovat osoittautuneet puutteelliseksi eivätkä elämän loppuvaiheen toimintalinjat ole eri tahoilla tiedossa. Erilaiset järjestöt ja seurakunta tarjoavat monipuolista apua ja tukea elämän loppuvaiheessa, mikä osin jää sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoilta hyödyntämättä. Elämän loppuvaihe on medikalisoitu ja usein varsin sairaalakeskeinen Mielenterveysasiakkaan hoito- ja kuntoutusprosessi Mielenterveyshäiriöt ovat yleisiä. Väestöstä niihin sairastuu vuosittain 1,5 % ja vastaavasti viidennes suomalaisista sairastaa jotain mielenterveyshäiriötä. Mielenterveyden häiriö on edelleen yleisin työkyvyttömyyseläkkeelle joutumisen syy. Vuonna 2006 Suomessa asui

13 työkyvyttömyyseläkkeensaajaa, joista 44 prosenttia oli eläkkeellä mielenterveydellisistä syistä. Vakavimpia mielenterveyden häiriöitä ovat psykoosit, erityisesti skitsofrenia. Skitsofrenia aiheuttaa merkittävästi toiminta- ja työkyvyttömyyttä, lääke-, avo- ja sairaalahoidon sekä arjen tukemisen tarvetta. Skitsofrenia puhkeaa yleensä nuorella aikuisiällä alkamisiän huipun ollessa vuotta. Vaikka skitsofrenian taustaa on tutkittu paljon, syytä sairauden puhkeamiseen ei vielä kaikilta osin tunneta ( Skitsofrenian aiheuttamat taloudelliset kustannukset ovat erittäin merkittävät. Lääke-, avo- ja sairaalahoidon ja kuntoutuksen lisäksi kustannuksia kertyy välillisesti mm. työkyvyttömyydestä. Kelan tilastojen mukaan erityiskorvattaviin lääkkeisiin psykoosin vuoksi oli oikeutettuja 7887 henkilöä. Erityiskorvattavien lääkkeiden kustannukset olivat v ,05 M, näistä kokonaan korvattavien lääkkeiden osuus oli 8,2 M. Mielenterveysperusteisesti sairauspäivärahaa saaneiden vuotiaiden määrä 1000 vastaavanikäistä kohti oli 12,8. Pohjois-Pohjanmaalla määrä on suuri suhteessa koko maahan. (SotkaNet). Vuonna 2008 siirtyi 116 henkilöä pysyvästi työkyvyttömyyseläkkeelle skitsofrenian tai harhaluuloisuushäiriön perusteella. Vuonna 2008 lakiperusteista kuntoutusta sai 2815 henkilöä mielenterveydenhäiriöiden vuoksi ja kuntoutuspalvelujen kustannukset olivat 7,45 M. OYS:n psykiatrian klinikalla on ollut hoitopäiviä ajalla yhteensä (hinta vaihtelee välillä). Yhteensä kuntien maksut OYS:n psykiatrian klinikan ja Visalan sairaaloiden hoidoista tulevat olemaan vuonna 2009 n. 33 M. Oulun kaupungin psykiatrisilla osastoilla oli yhteensä 8912 hoitopäivää (hoitopäivän hinta on keskimäärin 243, yhteensä 2,17 M ). Yhden potilaan kuukauden sairaalahoidon kustannuksilla saataisiin 160 avohoitokäyntiä (a 120 ) psykiatrian klinikassa. Osa skitsofreenikoista ei pysty itsenäiseen asumiseen tuettunakaan ja ohjautuu palveluasumiseen. Pohjois-Pohjanmaalla on erityyppisiä palveluasuntoja noin 550 mielenterveyskuntoutujalle. Palveluasumisvuorokausi maksaa kunnalle palvelumaksuna noin 70 /vrk ja tehostettu palveluasuminen noin /vrk. Kustannukset ovat Pohjois- Pohjanmaalla 17,9 M ( ). Skitsofreniaa sairastavien avohoidon ja arjen tukemisen mahdollisuuksista on paljon tutkimuksia. Tiedetään, että psykoosin puhkeaminen voi estyä, mikäli varhaisvaiheen oireet tunnistetaan ja hoito aloitetaan ajoissa. Ensipsykoosin puhjettuakin voidaan välttää sairaalahoito tehokkaan avohoidon avulla. Hoitamattoman psykoosin keston (duration of untreated psychosis, DUP) on osoitettu liittyvän huonompaan ennusteeseen. Skitsofreniaan liittyvällä kuntoutuksella ja asiakkaan sekä omaisten kouluttamisella voidaan merkittävästi edistää asiakkaan toimintakykyä ja mm. mahdollistaa itsenäinen asuminen tukitoimien turvin omassa yhteisössä. Psykiatrisen hoidon lisäksi on mm. strukturoidun viikko-ohjelman, valvotun lääkkeenoton sekä työ- ja päivätoiminnan avulla voitu estää uusia sairaalajaksoja ja uusia psykoosijaksoja sekä lisätä toimintakykyä (O. Saarento 1996). Parhaimmillaan hoidon avulla saadaan skitsofrenian oireet hillittyä niin, että mm. opiskelu ja työssäkäynti onnistuvat. Nykyisin sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmässä ei skitsofreniaa sairastavien tutkimus, hoito, tuki ja kuntoutus kuitenkaan toteudu optimaalisesti. Ennen psykoosin puhkeamista on monella skitsofreenikolla jo kuukausien ajan ennakko-oireita. Riskipotilaiden tunnistaminen, seuranta ja varhainen hoitoon ohjaaminen onnistuvat valitettavan harvoin ja psykoosi pääsee puhkeamaan. Ensi- ja uusintapsykoosit aiheuttavat runsaasti hoitojaksoja psykiatrisissa sairaaloissa sen sijaan, että asiakkaat kyettäisiin hoitamaan avohoidossa omassa ympäristössään ja yhteisössään eri toimijoiden ja läheisten turvin. Erityyppiset psykoosityöryhmät toimivat osin hyvin sairaaloiden lähialueilla, mutta eivät etäämpänä. Tällöin 13

14 ainoaksi vaihtoehdoksi jää psykoosipotilaan osastohoito. Valitettavan usein asiakas joutuu uusintapsykoosin vuoksi uudelleen pitkälle hoitojaksolle lääkityksen tauottua tai muutoin riittämättömän avohoidon vuoksi. Perusterveydenhuollon toimija- ja osaamisvaje tai yksipuolinen mielenterveyspalveluiden tarjonta voi myös olla psykoosin uusimiseen taustalla. Palveluasumisen avulla pyritään takaamaan säännöllinen lääkitys sekä riittävä ohjaus ja valinta arkielämässä. Palvelukodeista on valitettavasti osin tullut aiempia B-mielisairaaloita vastaavia yksiköitä. Asiakkaiden kuntoutuminen ja toimintakyvyn lisääntyminen kohti itsenäistä asumista tai opiskelu- ja työkykyä ei etene toivotusti. Osin palvelukotien asukkaat asuvat kaukana kotikunnastaan ja saattavat olla kokonaan julkisen terveydenhuollon ja sosiaalitoimen järjestämien palveluiden ulkopuolella. Yksittäisessä kunnassa vaihtelevat kuntoutusmahdollisuudet ja resurssit huomattavasti, jolloin erikoissairaanhoidon on vaikea suunnitella asiakkaiden jatkokuntoutusta laitoshoidon jälkeen. Kaiken kaikkiaan on psykoosiin sairastuneiden hoito- ja kuntoutus jakaantunut monelle taholle, jolloin prosessin koordinointi on vaikeaa. Erilaisia hankkeita (mm. Kaste-rahoitteinen Tervein mielin Pohjois-Suomessa hanke) on viime vuosina kohdistettu mielenterveystyön kehittämiseen. Monien hankkeiden kehitystyö on keskittynyt lievempiin, joskin mm. merkittävästi työkyvyttömyyttä aiheuttaviin sairauksiin kuten depressioon. Raskaaseen psykiatriaan keskittyneitä hankkeita on ollut vähemmän. Mm. Mieli 2009 mietinnössä on esitetty avohoidon vahvistamista ja psykiatristen sairaalapaikkojen vähentämistä edelleen jopa kolmasosalla. Näihin tavoitteisiin pääsemiseksi on psykoosien hoitopolun kehittäminen oleellista Nopean diagnostiikan yksikön kotoa kotiin toimintaprosessin ja johtamisen kehittäminen Kainuussa Kainuun maakunta -kuntayhtymä vastaa kahdeksan kunnan sosiaali- ja terveyspalveluista. Kainuun sairaanhoitopiirin ja erityishuollon kuntayhtymän tehtävät ovat myös osa maakunnan toimintaa. Perusterveydenhuollolla ja erikoissairaanhoidolla ei ole erillisiä organisaatioita, vaan toimintoja johdetaan yhtenä kokonaisuutena. Elämänkaariorganisaation kehittämisestä huolimatta sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyössä on sekä asiakastyön että organisaation tasoilla paljon kehitettävää. Erityisesti vanhusväestön palveluiden saumaton ketjuttaminen edellyttää prosessijohtamista ja sektoriajattelusta luopumista KYTKE-hankkeeseen liittyvänä Kainuussa prosessityöskentely kohdistuu itsehoidon vahvistamiseen perusterveydenhuollossa sekä nopean diagnostiikan ja kotiuttamisprosessin kehittämiseen. Perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja sosiaalipalveluiden vahvistaminen edellyttää paitsi hoidon kehittämistä myös koko perustason sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmän toimivuuden varmistamista. Moniammatillinen yhteistyö, sosiaalipalveluiden saumaton yhdistäminen terveydenhuollon prosessiin, ylisektorinen konsultaatio ja toiminnan johtaminen ovat tämän tavoitteen edellytyksiä. Paljon resursseja vaativien prosessien hallinnan ja johtamisen kehittäminen ovat avainasemassa, kun tehokkaampia ja vaikuttavampia palveluita haetaan. 14

15 3.4 Tiedonkulun ja teknologian kehittäminen Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyön ja palvelujen saumattomuuden kehittäminen on asiakkaan kannalta tärkeä tavoite. Yhtä tärkeää palvelutuotannon turvaamisen taloudelliselta ja henkilöstöresurssien kannalta on näiden organisoimisen ratkaisut tulevaisuudessa. Näihin keskittyvät terveydenhuollon lähivuosien rakenteelliset ja sisällölliset haasteet. Kunnallisten terveyskeskusten suuri määrä ja kuntien erilaiset toimintatavat ovat tehneet perusterveydenhuollon kentästä hajanaisen suhteessa sairaanhoitopiirien hallinnoimaan erikoissairaanhoitoon. PARAS-hankkeen rakenteellisten ratkaisujen edetessä kunnat ovat tiivistäneet yhteistoimintaansa ja aluekoordinaatioon perustuvat mallit luovat yhä parempia tehostamisen mahdollisuuksia. Henkilöstön saatavuuteen liittyvät haasteet puolestaan asettavat kysymykset työnjaosta, teknologian hyödyntämisestä sekä asiakkaiden itsehoidon kehittämisestä entistä keskeisimmiksi. Yhtenä tärkeänä erityisongelmana ovat nousseet esiin toimijoiden välisen tiedonvaihdon ja viestinnän ongelmat. Oleellista asiakasryhmien valinnassa on lisäksi ollut, että tutkimus, hoito, kuntoutus ja arjessa selviytymisen tukeminen on tarkoituksenmukaista järjestää kotona tai arkiympäristössä, jolloin perustason terveydenhuolto ja sosiaalitoimi ovat merkittävässä asemassa. Yksi keskeinen ongelma PPSHP:n alueella on perustason erikoissairaanhoidon järjestämisen erilaisuus piirin eri osissa. Myös työnjako perustason erikoissairaanhoidon ja erityistason välillä kaipaa selkeyttämistä. Tavoitteena tulee olla perusterveydenhuollon vahvistaminen ja perustason erikoissairaanhoidon organisointi niin, että eri alueita kohdellaan tasapuolisesti ja palvelut järjestetään mahdollisimman kustannustehokkaasti huomioiden kaikki yhteiskunnalle syntyvät kustannukset (Kela, asiakkaat). Tällöin keskittämistä parempi vaihtoehto voi olla palveluiden tuottaminen hajautetusti siirtämällä tarvittava osaaminen etätyömenetelmillä. Asiakkaan ja läheisten roolia palveluketjussa on haluttu korostaa. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmä Suomessa perustuu edelleen pääosin perinteiseen face to face tapaamiseen. Erityisesti erikoissairaanhoidossa palveluntuottava ammattilainen usein määrää mitä potilaan tulee tehdä. Kuitenkin tilanne on muuttumassa ja ollaan siirtymässä tasavertaiseen asiakas suhteeseen. Jotta käsillä olevat kustannusten nousuun ja henkilöstön saatavuuteen liittyvät ongelmat voidaan ratkaista, on välttämätöntä nopeasti kehittää uusia palvelujen tuottamismalleja, joissa asiakkaiden osallisuutta palvelujen tuottamiseen ja omahoitoon lisätään. Esimerkkinä voitaisiin käyttää pankkimaailmaa, jossa monikanavainen palvelujen tuotantomalli on lisännyt huimasti tuottavuutta. Itsehoidon vahvistaminen Kainuussa Pitkien välimatkojen maakunnassa perustason palveluiden järjestäminen itsehoitoa vahvistavasti on keskeinen tavoite. Lääkärivaje tarkoittaa yhä laajenevaa hoitajaosaamiseen perustuvaa järjestelmää. Yhdistettynä nämä edellyttävät paitsi terveyskeskusten vastaanottotoimintojen, myös teknologiaratkaisujen merkittävää kehittämistä. Potilasasiakkaan oman vastuunoton korostaminen ja itsehoidon mahdollistaminen on tärkeä tavoite pitkäaikaissairauksien hoidossa. Seuranta ja ammatillisen henkilöstön tuki asiakkaille täytyy organisoida luotettavasti ja toimivasti. Oulun kaupungin ja usean järjestelmätoimittajan kehittämä Oulun Omahoito-alusta on yksi itsehoitoa tukeva teknologinen ratkaisu. KYTKEhankkeessa edelleen kehitetään ja otetaan käyttöön Omahoito tukemaan itsehoitoa sekä hoitoprosessiin liittyvää tiedonvaihtoa. Kainuun maakunta kuntayhtymä on optiolla mukana Omahoidon kilpailutusprosessissa. 15

16 4 OSA-ALUEIDEN TAVOITTEET JA TOIMENPITEET 4.1 Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyö ja johtaminen Nykytilanteessa perus- ja erikoissairaanhoidon epätarkoituksenmukainen rajanveto aiheuttaa sekä toiminnallisia että taloudellisia ongelmia. Perustason erikoissairaanhoito on irrallaan perusterveydenhuoltopalveluista, jolloin hoitokokonaisuus ei muodostu potilaan kannalta järkeväksi. Nykytilanne johtaa osaoptimointiin eri toimijoiden välillä, jolloin resursseja kohdennetaan osittain väärin ja kokonaisuudesta muodostuu tarpeettoman kallis. Tavoitteena on kehittää Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon väliseen yhteistyöhön strukturoitu malli. 1. Eri hoitoprosessien läpikäyminen yhdessä substanssiosaajien kesken neuvotellen, toimintamalleista sopien ja niihin sitoutuen on keino varmistaa optimaalinen työnjako, tiedonkulku, osaaminen, konsultaatiot ja eri toimijoiden rooli. Samalla havaittuja hyviä käytäntöjä ja moniammatillisuutta voidaan hyödyntää laajemmin eri prosesseissa ja alueilla. Yhtenäiset toimintamallit takaavat myös asiakkaiden ja jäsenkuntien välille tasapuoliset palvelut. 2. Monimutkaisten hoitoprosessien läpikäyminen vaatii onnistuakseen pohjalle valmistelutyön, eri organisaatioiden, eri osaamisen ja asiakkaan huomioon ottamisen. Hankkeessa kehitetään työkaluja ja toimintamallit myös neuvotteluihin valmistautumiseen. 3. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella on muodostunut ja muodostumassa useita yhteistoiminta-alueita, mutta osin ratkaisut perusterveydenhuollon järjestämiseksi ovat vielä kesken. Jatkossa on tarkoituksenmukaista neuvotella hoitoprosesseista ja työnjaosta suurempien yksiköiden välillä, mikä käytännössä tarkoittaa sairaanhoitopiiriä sekä yhteistoiminta-alueita tai niiden yhteenliittymiä. Sairaanhoitopiirin omistajastrategiassa on linjattu, että sairaanhoitopiirin alue neuvottelisi kahtena alueena (pohjoinen ja eteläinen). Vakiintunutta mallia näiden alueiden perusterveydenhuollon toimijoiden yhteenliittymiseksi tai yhteisen mielipiteen muodostumiseksi ei ole ollut, mitä hankkeen avulla pyritään selkiyttämään ja kehittämään. 4.2 Hoito- ja palveluketjut Aivohalvauspotilaan kuntoutusprosessi Tavoitteena on mallintaa ja systematisoida aivohalvauskuntoutus ja jalkauttaa käytännön toimintatapoja, jotta kuntoutukseen käytettävissä olevat resurssit tulevat kohdennetuksi tarkoituksenmukaisesti ja vaikuttavasti sekä mahdollisimman monipuolisesti koko sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmässä. - Aivohalvauskuntoutuksen koordinointi ja suunnittelu Suurin osa asiakkaista on perusterveydenhuollon vastuulla vaiheessa, jossa kuntoutumista voidaan arvioida. Kuntoutuksen suunnittelu, toteutus ja koordinointi tulisi pystyä tekemään perustasolla yhteistyössä terveydenhuollon ja sosiaalitoimen kesken. Hankkeessa pyritään kehittämään ja jalkauttamaan käytäntöön perustasolle soveltuvia systemaattisia ja strukturoituja työkaluja ja kriteeristöjä aivohalvauspotilaan kuntoutustarpeen- ja 16

17 -hyödyn arviointiin. Tavoitteena on mallintaa eri tahojen yhteisen hoito- ja kuntoutussuunnitelman laatiminen ja varsinainen kuntoutus ja muut jatkotoimenpiteet suunnitelman jälkeen. Eri kuntoutusmuotoja ja apuvälineitä käytetään monipuolisesti ja yksilöllisesti hyväksi käytettävissä olevien resurssien puitteissa. Osa asiakkaista voi hyötyä erityistason vaativasta kuntoutuksesta. Myös kolmannen sektorin, järjestöjen ja yksityisten palveluntuottajien tarjoamat mahdollisuudet tulee pyrkiä kattavasti saamaan mukaan suunnitteluun. - Kuntoutusosaamisen varmistaminen, konsultaatiot ja tiedonkulku Hankkeessa pyritään selvittämään, miten aivohalvauskuntoutusta perustasolla on tarkoituksenmukaista järjestää Pohjois-Pohjanmaalla hyväksikäyttäen olemassa olevia yksiköitä ja mahdollisesti kuntoutukseen erikoistumista myös esim. terveyskeskusten vuodeosastojen tai sairaaloiden kesken. Erikoissairaanhoidon roolia konsultoijana kuntoutuksen suhteen kehitetään mm. etäteknologian avulla (suojattu sähköposti, videoneuvottelut, videopuhelin). Lisäksi hankkeessa selvitetään kuntoutuksen erityisosaajatiimien (sekä erikoissairaanhoidosta että perustasolla) mahdollista jalkautumisen tarkoituksenmukaisuus. - Kotikuntoutus ja kotona asumisen tukeminen Kuntoutus on pitkä, kuukausia kestävä prosessi, joka tulisi pystyä toteuttamaan mahdollisimman lähellä asiakkaan kotia ja lähiympäristöä sosiaali- ja terveydenhuollon mahdollisuudet laajalti hyödyntäen. Hankkeessa pyritään hyödyntämään kehitystyö, jota on tehty asiakkaan ja läheisen ohjauksessa ja motivoinnissa kotona selviämiseen ja toisaalta kuntouttavan hoitotyön systemaattisessa käytössä. Kriittisiä tekijöitä asiakkaan selviämiseksi kotona asuvana ovat osoittautuneet kävelykyky tai ainakin toimintakyky siirtyä ja selvitä yhden henkilön avustamana sekä toisaalta kontinenssi. Perustason kuntoutusosaamista erityisesti näiden osalta pyritään ohjeistamaan ja kouluttamaan koko kuntoutukseen osallistuvalle henkilöstölle mukaan lukien mm. kotipalvelu. Asiakkaan toimintakyvyn arviointi vastaanotolla voi antaa virheellisen kuvan selviämisestä tai toisaalta selviämättömyydestä. Asiakkaan toimintakyvyn arviointi kotona ja lähiympäristössä esim. videopuhelinta ja muuta etäteknologiaa käyttäen pyritään selvittämään hankkeen avulla osana kotikuntoutusta. Keski-Pohjanmaan osahankkeen tavoitteet Tavoitteena on kehittää aivohalvauspotilaiden kuntoutusprosessia ja hoitoketjua siten, että aivohalvauspotilaiden kuntoutustulokset ovat viimeistään viiden vuoden kuluessa valtakunnan parhaassa neljänneksessä. - Kartoitetaan kuntoutusta vaativien aivohalvauspotilaiden nykytilanne ja kuvataan kuntoutuspolut. - Luodaan alueellinen aivohalvauspotilaan hoito- ja kuntoutusketju - Organisoidaan alueelle aivohalvauspotilaiden moniammatillinen kuntoutustiimi - Luodaan yhteistyön toimintamallit potilasjärjestöjen, omaisten ja muiden vapaaehtoisten osallistumiselle kuntoutusprosessiin - Sovitaan alueen eri toimijoiden kesken kunkin vastuualueet aivohalvauspotilaan kuntoutuksessa 17

18 - Sekä luodaan olemassa olevia tietojärjestelmiä hyväksi käyttäen aivohalvauspotilaiden hoidon ja kuntoutuksen seurantajärjestelmä Syöpäpotilaan saattohoitoprosessi Tavoitteena on koordinoida ja kehittää syöpää sairastavien asiakkaiden elämän loppuvaiheen hoitoprosessia eri toimijoiden mahdollistamat palvelut ja nykyteknologia joustavasti ja ennakoiden hyödyntäen ja asiakkaiden laadukas saattohoito varmistaen. Hyvä saattohoito kotona vaatii lääkkeellisen hoidon lisäksi mahdollisesti apuvälineitä, henkilökohtaista apua, kotipalvelua ja muita tukitoimia unohtamatta asiakkaan ja omaisten henkistä tukea. Myös kotikuoleman mahdollistaminen tulee ottaa huomioon. Osa syöpään liittyvistä oireista voi vaatia erikoissairaanhoidon osaamista tai toimenpiteitä. Huonokuntoisen saattohoitopotilaan turhaa siirtelyä tutkimuksiin tai eri hoitopaikkoihin tulee kuitenkin välttää. - Asiakkaan, läheisten ja kaikkien sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden eri tasoilla tulee olla tietoisia saattohoitovaiheesta Hankkeessa kehitetään malleja ja mekanismeja, jotta (lääketieteellinen) päätös palliatiiviseen hoitoon ja saattohoitoon siirtymisestä tehdään oikea-aikaisesti ja johdonmukaisesti, mutta silti asiakas ja läheiset hienotunteisesti huomioon ottaen. Päätös tulee kirjata ja saattaa kaikkien sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden tietoon. Uudentyyppisiä kokeiltavia toimintatapoja voivat olla lisäksi mm. yhteisneuvottelut soveltuen erikoissairaanhoidon, asiakkaan ja läheisten sekä perustason hoitotiimin (terveyskeskuslääkäri, kotisairaanhoitaja, kotipalvelu ) välillä, jossa sovitaan elämän loppuvaiheen hoitoon siirtymisestä sekä tulevista hoito- ja toimintalinjoista. Samalla terävöitetään mahdollisen hoitotahdon käyttöä ja huomioon ottamista. - Konsultaatiomahdollisuuksien kehittäminen Hankkeessa kehitetään palliatiivisen hoidon erityisosaamiseen liittyvää konsultaatiomahdollisuutta erikoissairaanhoidon eri klinikoilta perustason tiimin tueksi. Toisaalta asiakkaan, läheisen tai esim. kotiavustajan tai omaisen tulisi pystyä joustavasti viestimään oireiden ja toimintakyvyn muutoksista sekä ilmenneistä ongelmista mm. terveyskeskuksen ja kotisairaanhoidon kanssa. - Yhteinen hoito- ja palvelusuunnitelma Hankkeessa kehitetään ja käyttöönotetaan yhteinen hoito- ja palvelusuunnitelma saattohoidon eri toimijoiden ja palveluiden yhteensovittamiseksi ja ehjän palvelukokonaisuuden varmistamiseksi. Tavoitteena on, että tieto asiakkaan sairaudesta ja toimintakyvystä on ajantasaisena toimijoiden sekä asiakkaan ja läheisten tiedossa. Tällöin myös tutkimusten ja hoitojen tarkoituksenmukaisuus tulee varmistetuksi. - Saattohoidon koordinoinnin selkiyttäminen ja varmistaminen Perusterveydenhuolto on saattohoidon tarkoituksenmukainen koordinoija. 18

19 4.2.3 Mielenterveysasiakkaan hoito- ja kuntoutusprosessi Mielenterveyspilottiprosessin yleisenä tavoitteena on varmistaa eri toimijoiden osaaminen ja hioa hoitoprosessi oikea-aikaisesti ja tasoisesti toimivaksi. Lisäksi etsitään uusia käytännön toimintatapoja mm. konsultaatiotoiminnan laadun ja saavutettavuuden sekä teknologian hyödyntämisen varmistamiseksi koko mielenterveysasiakkaita hoitavan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmässä. 1. Perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen osaamisen varmistaminen sekä konsultaatiotoiminnan ja tiedonkulun tehostaminen Hankkeessa kehitetään mallia miten tavanomaista luentotyyppistä koulutusta tehokkaammin varmistetaan psykiatrisen osaamisen taso ja juurtuminen perusterveydenhuollossa. Hankkeessa pyritään kehittämään perustason mielenterveystyötä mm. kokeilemalla vastaanottokäynnin strukturointia, psykiatrin ja terveyskeskuslääkärin / -hoitajan yhteistapaamisia ja mallioppimista. Erityisesti kehitetään erikoissairaanhoidon tarjoamaa konsultaatiotoimintaa hyväksikäyttäen nykyteknologiaa (videopuhelin, suojattu sähköposti) ja konsultaatiotoiminnan laajentamista myös eri ammattiryhmiin. 2. Psykoosin varhaisoireiden tunnistaminen sosiaali- ja terveydenhuollossa Skitsofrenia puhkeaa nuorena tai nuorella aikuisiällä. Erityisessä riskissä ovat nuoret, joiden suvussa esiintyy skitsofreniaa. Monet nuoret ovat normaalielämässään tekemisissä mm. kouluja opiskeluterveydenhuollon, koulupsykologien ja -kuraattorien ja opettajien kanssa. Lisäksi kaikki miespuoliset tapaavat terveydenhuollon ammattilaisia asevelvollisten ennakkoterveystarkastuksissa. Hankkeessa suunnitellaan koulutus ja työkalut ym. tahoille skitsofrenian ennakko-oireiden tunnistamista ja jatkotoimenpiteisiin ohjaamista varten nuorten normaalissa ympäristössä tapahtuvien terveystarkastusten ym. yhteydessä käytettäväksi. 3. Psykoosiin sairastuneen avohoidon ja kotikuntoutuksen kehittäminen Tavoitteena on kehittää avohoitoa niin, että psykoosiin sairastuneen hoito painottuu mahdollisimman paljon avohoitoon ja että kroonistuminen ja toistuva laitoshoito mahdollisimman pitkälle estyy. Moniammatillisten työryhmien hyödyntäminen ja konsultoiminen pyritään varmistamaan mm. etäyhteyksien avulla. Hankkeessa tutkitaan mahdollisuudet hyödyntää mm. videopuhelinta ja tietokonetta esim. potilasohjauksessa ja läheisten koulutuksessa (verkkokurssit, yhteydenpito eri toimijoihin, lääkityksen onnistumisen varmistaminen). Hoidon koordinoimiseksi pyritään kehittämään mallit, jotta erikoissairaanhoito, perusterveydenhuolto ja sosiaalitoimi laativat yhteisen, realistisen ja päivitettävän hoito- ja kuntoutussuunnitelman. 4. Palvelukotien asukkaiden kuntoutuksen tehostaminen Hankkeessa pyritään etsimään keinot hallita ja koordinoida palvelukodeissa asuvien psykoosiasiakkaiden kuntoutusta ja hoito- ja kuntoutussuunnitelmia. Ehdottomana tavoitteena on löytää tavat tehostaa kuntoutumista itsenäiseen asumiseen. Kuntien ja yhteistoiminta- 19

20 alueiden avohoitoon, kotipalveluun sekä päivä- ja työtoimintaan panostamista pyritään tehostamaan sekä selventämään teknologian hyödyntämisen mahdollisuudet Nopean diagnostiikan yksikön kotoa kotiin toimintaprosessin ja johtamisen kehittäminen Kainuussa Kainuussa aloittaa toimintansa nopean diagnostiikan yksikkö (NDY) vuoden 2010 alussa. Tällä pyritään erityisesti vanhusväestön hoidon nopeuttamiseen ja tehokkaaseen kotoa kotiin prosessiin. Prosessin kehittäminen ja juurruttaminen on tehtävä yhdessä terveydenhuollon ja sosiaalihuollon henkilöstön kanssa, jotta sovitut käytännöt muuttuvat pysyväksi toiminnaksi. Tässä yhdistyy asiakasta hoitavan perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon sekä kotona asumista tukevien sosiaalipalveluiden yhteistoiminta ja prosessin eri tasojen johtaminen. Hankkeen tavoitteena on, että - Nopean diagnostiikan yksikön ja sen toimintaan liittyvä palveluprosessi tehostaa potilaan hoidon ja kuntoutumisen suunnittelua, toteutusta ja seurantaa. - Asiakkaan kotoa kotiin -prosessi on hallittua ja johdettua moniammatillista toimintaa. Nopean diagnostiikan yksikön toiminta on perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja sosiaalihuollon rajapintoja leikkaavaa. Tämän vuoksi ylisektoristen prosessien kehittäminen ja hallinta on työn tuloksellisuuden kannalta ratkaisevaa. Tätä työtä varten tarvitaan sekä käytäntöjen kehittäjäpanoksia että johtamisen mahdollistavia resursseja. Kotoa kotiin -prosessin kehittäminen edellyttää sekä sosiaalihuollon erityisesti vanhus- ja vammaispalveluiden että terveydenhuollon ja siinä erityisesti kuntoutuksellisten toimien osaamista. Mainittujen sote-palveluiden moniammattilaisen tehtävänä on vastata asiakasprosessin toimivuuden hiomisesta asiaan liittyvien tahojen kanssa. 4.3 Tiedonkulun ja teknologian kehittäminen CCM:n keskeinen ajatus on, että puuttumalla yhtä aikaa useaan tarkasteltavana olevan kroonisen sairauden hoitoprosessin keskeiseen komponenttiin pystytään koko prosessia merkittävästi tehostamaan. Yksi tärkeä tekijä prosessien sujuvuudessa on tiedon kulku. Tunnettu tosiasia on, että sosiaali-ja terveydenhuollon kentässä uuden informaatioteknologian käyttöönotto on paljon jäljessä monista muista yhteiskunnan toimintasektoreista. Tiedonkulun kehittämisessä uuden teknologian avulla voidaan tunnistaa ainakin seuraavia tavoitteellisia asia kokonaisuuksia. - Monikanavaisen palvelujärjestelmän ideoiden hyödyntäminen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotannossa - Suojatun sähköpostin käyttöön saanti eri terveydenhuollon tasoilla - Omahoitoalustan laaja pilotointi väestörakenteiltaan erilaisilla alueilla ja edelleen kehittäminen paikallisten tarpeiden mukaan - Videoneuvottelu ja videopuhelin järjestelmien laajamittainen käyttöönotto ja käyttökulttuurin vakiinnuttaminen - Asiakas prosessin etenemisen seurantatyökalun kehittäminen asiakkaan tarpeisiin 20