Diabeteksen hoidon käsikirja: Sinun tavoitteesi, sinun lääkkeesi, sinun elämäsi

Transkriptio

1 Diabeteksen hoidon käsikirja: Sinun tavoitteesi, sinun lääkkeesi, sinun elämäsi

2 Diabeteksen hoitotiiminäsi, lääkärinäsi ja hoitajanasi haluamme auttaa sinua tietämään, mikä auttaa pitämään diabeteksesi hallinnassa. Yhteisymmärrys helpottaa meitä saavuttamaan tavoitteemme. Kuten tiedät, diabetesta voidaan hallita kolmella tavalla: 1. sitoutumalla saavuttamaan verensokeri-, verenpaine- ja kolesterolitavoitteet. Mittaustulosten säännöllinen tarkkailu auttaa tavoitteiden saavuttamisessa. Tässä kirjasessa on tilaa seurantaa varten. 2. vähentämällä energiansaantia ja lisäämällä liikuntaa. Mitkä keinot sopivat sinulle? Tässä kirjasessa esitellään tutkimuksissa tehokkaiksi havaitut keinot ja tyhjään tilaan voit kirjata omia hyväksi havaitsemiasi keinoja. 3. käyttämällä tehokkaaksi osoitettuja lääkkeitä. Tätä kirjasta voidaan käyttää apuna lääkityksen tarkistamisessa. Seuraavassa suositellut verensokeri-, verenpaine- ja kolesterolitavoitteet: verensokeri. Verensokeri ilmoitetaan HbA 1c -yksikkönä. HbA 1c kertoo veren sokeritasapainosta 2-3 kuukauden ajalta mittaushetkestä taakse päin. Verensokeri HbA 1c ilmoitetaan nykyisin millimoolina moolissa (mmol/mol). Aiemmin se on ilmoitettu prosenttiosuutena (%). Tavoite valitaan jokaiselle yksilöllisesti ja se on yleensä alle 53mmol/ mol (alle 7 %). verenpaine. Ilmoitetaan systolisena verenpaineena (yläpaine), joka on lukema sydämen supistumisvaiheessa ja diastolisena verenpaineena (alapaine), joka on sydämen lepotilassa mitattu lukema. Normaalina pidetää 130/80 mmhg tai sen alle olevaa arvoa. kolesteroli. Kokonaiskolesteroli 4,5 mmol/l tai pienempi on normaali. Lisäksi tietänet, että alle 2,5 mmol/l:n LDL-kolesteroliarvo ( paha koleste-roli) ja yli 1,0 mmol/l:n HDL-kolesteroliarvo ( hyvä kolesteroli) ovat tärkeitä. Joskus, jos sydänsairauden riskitekijöitä on useita, pyritään LDLkolesterolissa jopa alle 1,8 mmol/l. Usein tavoitteiden saavuttaminen tarkoittaa lääkeannosten suurentamista tai lisälääkkeiden aloittamista. Molemmat vaihtoehdoista ovat nykyään yleisiä käytäntöjä. Lääkityksen oikea taso saavutetaan vain ajan kanssa. Lääkkeiden tablettimäärää voidaan usein vähentää käyttämällä kahden lääkkeen yhdistelmätabletteja. Tähän liittyvistä toivomuksistasi ja valinnoistasi voit keskustella lääkärisi ja hoitotiimisi kanssa. 2

3 Nämä ovat tavoitteesi ja mittausarvosi seuraavien kuuden kuukauden ajan: HbA 1c Verenpaine LDL HDL Tavoite Mittaus tulos nyt 1. Kontrolli 2. Kontrolli 3. Kontrolli Kuinka tärkeää tavoitteiden saavuttaminen sinulle on? Arvioi asteikolla yhdestä kymmeneen, jossa kymmenen on tärkein ja yksi vähiten tärkeä, kuinka tärkeää sinulle on saavuttaa nämä tavoitteet ja pysyä niissä seuraavien kuuden kuukauden aikana? Jos vastauksesi on 8 tai enemmän, tilanne on hyvä. Jos vastauksesi on 7 tai vähemmän, minkä asioiden pitäisi olla eri tavalla, jotta tavoitteiden saavuttamisen tärkeys olisi mielestäsi 8 tai enemmän? Mitä sinä voit tehdä tai mitä me voimme tehdä, jotta tähän päästään? Mitä tutkimukset kertovat diabetes-lääkkeistä ja tavoitteiden saavuttamisesta? Tutkimuksissa 1 on havaittu, että suun kautta otettavaa diabeteslääkitystä säännöllisesti käyttävien potilaiden verensokeri pysyy todennäköisemmin hallinnassa kuin epäsäännöllisesti lääkitystä käyttävillä potilailla. Kuinka luottavainen olet? Kuinka luottavainen olet, vastaavalla asteikolla yhdestä kymmeneen (jossa kymmenen tarkoittaa korkeaa luottavaisuutta ja yksi matalaa luottavaisuutta), sen suhteen, että kykenet käyttämään suun kautta otettavaa diabeteslääkitystä säännönmukaisesti seuraavien 6 12 kuukauden ajan? Jos vastauksesi on 8 tai enemmän, kuulut ryhmään, joka todennäköisesti kykenee toteuttamaan hoitonsa hyvin, mikä on hyvä. Jos vastauksesi on 7 tai vähemmän, minkä asioiden pitäisi olla eri tavalla, jotta luottavaisuutesi olisi mielestäsi 8 tai enemmän? Mitä sinä voit tehdä tai mitä me voimme tehdä, jotta tähän päästään? Kuten edellä mainittiin, lääkkeitä on ehkä lisättävä tai annoksia suurennettava, jotta tavoitteet saavutetaan. 3

4 Mitä tutkimukset kertovat painosta ja tavoitteiden saavuttamisesta? Tuoreessa, joskin pienessä tutkimuksessa Matvienko ja Hoehns 2 ottivat 29 potilasta, joilla oli diabeteksen esiaste ja kaksi tyypin 2 diabetespotilasta mukaan ohjelmaan, jossa pyrittiin laskemaan painoa ja lisäämään liikuntaa. Potilailla, joiden paino laski vähintään 5 % alkupainosta, paastoverensokeriarvo laski 12 %, systolinen verenpaine 8,4 mmhg ja diastolinen verenpaine 7,0 mmhg. Seuraavana siirrymme lääkehoitoa käsittelevään osioon, jonka jälkeen kahdessa seuraavassa lyhyessä luvussa esitetään kysymyksiä ruokavaliosta ja liikunnasta. Pyydämme sinua lukemaan ja täyttämään nämä osiot ja ottamaan vastauksesi mukaan seuraavalle vastaanotolle. Käymme tuolloin yhdessä läpi seuraavat askeleet terveystavoitteittesi saavuttamiseksi. Kiitos. 1 Rozenfeld, Y., Hunt, J.S., Plauschinat, C., & Wong, K.S. (2008). Oral antidiabetic medication adherence and glycemic control in managed care. Am J Manag Care. 14, 71-75; Shah, N.R., Hirsh, A.G., Zacker, C., et al. (2009). Factors associated with firstfill adherence rates for diabetic medications: a cohort study. J Gen Intern Med, 24, ; van Bruggen, R., Gorter, K., Stolk, R.P., et al. (2009). Refill adherence and polypharmacy among patients with type 2 diabetes in general practice. Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 18(11), Matvienko, O.A., & Hoehns, J.D. (2009). A lifestyle intervention study in patients with diabetes or impaired glucose tolerance: translation of a research intervention into practice. J Am Board Fam Med, 22(5),

5 Lääkkeet Useimmat seuraavista tiedoista voivat olla sinulle tuttuja: käyttämiesi lääkkeiden nimet, lääkkeiden käyttötarkoitukset, kuinka tärkeänä pidät kutakin lääkettä terveytesi kannalta, miten ja milloin lääkkeitä otetaan, kuinka pitkään katsot joutuvasi käyttämään lääkkeitä ja mitä sinun tulee tehdä, jos sivuvaikutuksia ilmenee. Pyytäisimme sinua auttamaan lääkekatsauksen valmistelussa. Kirjoita ennen vastaanottoa tällä hetkellä käyttämiäsi lääkkeitä koskevat vastaukset (jos et nyt käytä lääkkeitä, säilytä kirjanen tulevan lääkityksen varalta). Muista mainita myös muiden lääkärien määräämät lääkkeet sekä reseptivapaat lääkkeet, joita käytät päivittäin tai usein. Esimerkkinä tässä on tiedot tämänpäiväisestä lääkemääräyksestä. 1. Nimi 2. Käyttötarkoitus 3. Tärkeys (asteikolla 1 10) 4. Annos 5. Milloin ja miten otetaan 6. Kuinka pitkään käytetään 7. Sivuvaikutusten hallinta JANUVIA JANUMET Huomautukset 8. Seuraava vastaanotto 9. Omia kysymyksiäsi: 5

6 Kirjoita seuraaville sivuille vastaukset kaikista lääkkeistä, joita käytät 1. Kirjoita kohtaan yksi lääkkeen nimi. 2. Kirjoita se, mitä tiedät lääkkeen käyttötarkoituksesta. Jos haluat varmistua asiasta tai tietää lisää: Kysy lääkäriltäsi tai apteekista lääkkeen käyttötarkoitusta. Keskustele hoitotiimin tai lääkkeen määränneen lääkärin kanssa seuraavalla käynnillä. 3. Ajattele asteikkoa 1 10, jossa 10 merkitsee erittäin tärkeää ja 1 ei lainkaan tärkeää. Kuinka tärkeä arvelet tämän lääkkeen olevan terveytesi kannalta (eli saavuttamaan sen, mitä lääkkeellä on tarkoitus saavuttaa)? Kirjoita sopiva numero. Jos kirjoitat numeron 8 tai suuremman, kirjoita numeron oikealle puolelle huomautuskohtaan yksi tai kaksi syytä miksi valitsit niin. Arvioitko tärkeydeksi 7 tai vähemmän? Minkä tällöin pitäisi olla eri tavalla, jotta arviosi tärkeydestä olisi 8 tai enemmän? Kirjoita huomautuskohtaan, mitä haluat tietää tai mistä olet epävarma. 4. Kirjoita, millä tavalla otat lääkkeen. Tähän sisältyy esimerkiksi tablettien määrä (yksi tai enemmän lääkemääräyksen mukaisesti). Keskustele lääkärisi kanssa ja tarkista lääkkeen annostus, jos siihen liittyy epäselvyyksiä. Selvitä asia välittömästi, sillä tämä on tärkeä tieto. 5. Milloin otat lääkkeen? Kirjoita vuorokaudenaika (tai -ajat), jolloin otat lääkkeen. 6. Kuinka pitkään lääkärisi on arvioinut sinun tarvitsevan lääkettä (esim. kuusi kuukautta tai pidempään)? Kirjoita käsityksesi asiasta tähän. 7. Sivuvaikutuksia voi joskus ilmetä. Jos olet epävarma siitä, miten niihin tulee suhtautua, kysy lisätietoja apteekistasi tai hoitotiimiltäsi. 8. On tärkeää, että potilas voi luottaa lääkkeittensä toimivuuteen. Jos olet samaa mieltä, mutta et tiedä lääkkeittesi toimivuudesta, esitä kysymyksesi ja huolenaiheesi seuraavalla vastaanottokäynnilläsi. Oman terveydentilan suhteen kannattaa olla ennakoiva. Voit tarvittaessa soittaa ja varata ajan lääkityksen arviointia varten. 6

7 Lääkityksen arviointia varten Päivä: Päiväys: Kello: 9. Tässä luvussa on muita tietoja, joista voi olla hyötyä lääkkeiden käyttämisessä. Käytössä olevat lääkkeet 1. Nimi 2. Käyttötarkoitus 3. Tärkeys (asteikolla 1 10) 4. Annos 5. Milloin ja miten otetaan 6. Kuinka pitkään käytetään 7. Sivuvaikutusten hallinta 10.Oletko saanut lääkäriltäsi tai apteekkihenkilökunnalta vastauksen kaikkiin kysymyksiisi siitä, kuinka lääkkeitä tulee käyttää? Jos et ole, kysy ensin apteekista. Varaa tarvittaessa vastaanottoaika hoitotiimillesi (lääkäri tai hoitaja). Huomautukset 8. Seuraava vastaanotto 9. Omia kysymyksiäsi: 7

8 Huomautukset 1. Nimi 2. Käyttötarkoitus 3. Tärkeys (asteikolla 1 10) 4. Annos 5. Milloin ja miten otetaan 6. Kuinka pitkään käytetään 7. Sivuvaikutusten hallinta 8. Seuraava vastaanotto 9. Omia kysymyksiäsi: Huomautukset 1. Nimi 2. Käyttötarkoitus 3. Tärkeys (asteikolla 1 10) 4. Annos 5. Milloin ja miten otetaan 6. Kuinka pitkään käytetään 7. Sivuvaikutusten hallinta 8. Seuraava vastaanotto 9. Omia kysymyksiäsi: 8

9 Huomautukset 1. Nimi 2. Käyttötarkoitus 3. Tärkeys (asteikolla 1 10) 4. Annos 5. Milloin ja miten otetaan 6. Kuinka pitkään käytetään 7. Sivuvaikutusten hallinta 8. Seuraava vastaanotto 9. Omia kysymyksiäsi: Huomautukset 1. Nimi 2. Käyttötarkoitus 3. Tärkeys (asteikolla 1 10) 4. Annos 5. Milloin ja miten otetaan 6. Kuinka pitkään käytetään 7. Sivuvaikutusten hallinta 8. Seuraava vastaanotto 9. Omia kysymyksiäsi: 9

10 Kuinka muistat ottaa lääkkeesi? Seuraavassa on mainittu erilaisia tapoja, joilla voi muistuttaa itseään lääkkeiden ottamisesta. Merkitse kaikki ne, joita käytät itse. Kirjoita X niiden viereen, jotka haluaisit lisätä rutiineihisi. Olemme kiinnostuneita siitä, mikä toimii sinun kohdallasi. Käytän dosettia (esim. muovilokerikkoa tai -rasiaa, jossa on seitsemän päivän tabletit annosteltuna viikonpäivittäin). Kysy apteekistasi tai etsi internetistä lisätietoja, jos et vielä käytä tätä suositeltua apuvälinettä. Säilytän lääkkeitä paikassa, jossa näen ne. Jos käytän dosettia, jätän otettujen tablettien lokeron auki, jotta muistan, että päivän lääkkeet on jo otettu. Kannan lääkkeitä aina samassa paikassa, joko käsilaukussani tai salkussani, jotta muistan ne. Kiinnitän lääkkeistä muistuttavan muistilapun paikkaan, jossa näen sen (jääkaapin oveen, kylpyhuoneen peiliin jne.). Minulla on lääkepäiväkirja, johon on merkitty lääkkeiden nimet, annokset ja ottamisajat. Minulla on tarkistuslista. Teen siihen merkinnän, kun olen ottanut kunkin lääkkeen. Käytän muistutushälytystä (esim. lääkerasiassa, rannekellossa tai matkapuhelimessa, tai olen tilannut hälytyksen internetistä sivuilta). Osallistun potilaiden tukitoimintaan apteekin tai terveyskeskuksen kautta. He lähettävät muistutustekstiviestejä tai muistutussoittoja. Perheenjäsen tai ystävä muistuttaa minua aina, kun on aika ottaa lääkkeet. Muut tavat Lääkkeiden ottaminen on osa tavanomaisia rutiinejani (esim. aterioiden yhteydessä tai ennen hampaidenpesua). 10

11 Liikunta Mitä tapahtuisi, jos vähentäisit ruokaannostesi kokoa viidenneksen joka aterialla ja kävisit reippaalla puolen tunnin kävelylenkillä joka päivä? Eräässä tutkimuksessa keskimääräinen painonpudotus vuoden kuluttua oli 6,3 kg. Enemmän liikuntaa harrastavien paino putosi enemmän. 3 Millä tavalla nämä valinnat voivat vaikuttaa verensokerin hallintaan? Tuoreessa tutkimuksessa havaittiin, että potilaiden, joiden paino putosi noin 6 %, yleiskunto, hemoglobiini HbA 1c -taso, verenpaine ja HDL-kolesteroli ( hyvä kolesteroli) kehittyivät enemmän suotuisaan suuntaan kg painavan henkilön painosta 6 % pudotus vastaa 5,4 kg:n painonpudotusta. Pienentämällä ruoka-annosten kokoa viidenneksellä ja käymällä puolen tunnin reippaalla kävelylenkillä päivittäin voit parantaa verensokeriasi, verenpainettasi ja kolesteroliarvojasi. Kumpikin näistä yksinään johtaa pienempään painonpudotukseen. 5 11

12 Pyyntö Pyydämme sinua kirjaamaan seuraavan kuukauden ajan seuraavaan taulukkoon päivittäisen liikunnan määrän sekä arvion kuluttamasi energian määrästä. Tavoitteena on lisäliikunnalla kuluttaa 200 kilokaloria, jos painat 84 kg (halutessasi tai tarvittaessa voit kuluttaa enemmänkin). Edellisen esimerkin kalorimäärän saat kulutettua reippaalla puolen tunnin päivittäisellä kävelylenkillä. Voit harrastaa muutakin liikuntaa kuin kävelyä. Seuraavilla sivuilla on luettelo eri liikuntamuodoista ja kalorimääristä, jotka kolme eripainoista henkilöä kuluttavat 30 minuutissa. 6 Tämä auttaa päättämään, mitä voit lisätä päiväohjelmaasi kuluttaaksesi vähintään sen määrän energiaa, joka tarvitaan verensokerin, verenpaineen ja kolesteroliarvojen parantamiseen. Huomaa, että valitsemasi liikunta ei saa korvata tavanomaista hyötyliikuntaa, vaan se tulee niiden lisäksi. Pyydämme täyttämään taulukon ja ottamaan sen mukaan seuraavalle käynnillesi, niin voimme yhdessä käydä sen läpi. Vaivannäkösi on tärkeää päivittäisen liikunnan merkityksen ymmärtämisen kannalta. 3 Jakicic, J., Marcus, B., Gallagher, K., Napolitano, M. & Lang, W. (2004). Effect of exercise duration and intensity on weight loss in overweight, sedentary women. A randomized trial. The Journal of the American Medical Association 290, The Look AHEAD Research Group. (2010). Long-term Effects of a Lifestyle Intervention on Weight and Cardiovascular Risk Factors in Individuals With Type 2 Diabetes Mellitus: Four-Year Results of the Look AHEAD Trial. Archives of Internal Medicine, 170(17), Wu, T., Gao, X., Chen, M., & van Dam, R.M. (2009). Long-term effectiveness of diet-plus-exercise interventions vs. diet-only interventions for weight loss: a meta-analysis. Obes Rev, 10, Mukautettu lähteestä 12

13 Kuntosalilajit Aerobic: pieni teho (suuri teho) Kuntopyöräily: keskiraskas (raju) Crosstrainer: yleinen Soutulaite: keskiraskas (raju) Stepperi Venyttely, hathajooga Polttopuiden kantaminen ja pinoaminen Polttopuiden tekeminen Kaivaminen, maan lapiointi Puutarhanhoito: yleinen Ruohonleikkuu: työntäen, koneleikkuri Lumilingon käyttö: kävellen Taimien ja pensaiden istutus Nurmikon haravointi Lumenluonti: käsin Sulkapallo: yleinen Polkupyöräily: km/h Keilailu Nyrkkeily: harjoittelu Tanssi: salsa, paritanssi, ryhmätanssi Tanssi: hidas, valssi, foxtrot Frisbee Golf: mailojen kantaminen Voimistelu: yleinen Jääkiekko ja maahockey Ratsastus: yleinen 57 kg hlö 70 kg hlö 84 kg hlö Kuntoilu- ja urheilulajit 57 kg hlö 70 kg hlö 84 kg hlö 165 (210) 205 (260) 244 (311) Luistelu: yleinen (315) 260 (391) 311 (466) Melonta Taistelulajit: judo, karate, potkunyrkkeily (255) 260 (316) 311 (377) Vuorikiipeily: nousu Rullaluistelu Naruhyppely Juoksu: 8 km/h (7,5 min/km) Juoksu: maastojuoksu Hiihto: maastohiihto Hiihto: laskettelu Lumikenkäkävely Jalkapallo: yleinen Uinti: rintauinti Uinti: krooliuinti Uinti: yleinen Uinti: nopeusuinti, raju Uinti: vesijuoksu, raju Tai ji Tennis: yleinen Lentopallo: harjoittelu, yleinen pelaaminen Kävely/hölkkä: hölkkä < 10 min Kävely: 5,6 km/h (11 min/km) Kävely: 6,4 km/h (9 min/km) Kävely: 7,2 km/h (8 min/km) Vaellus: maastokävely Kuntoilu- ja urheilulajit Ulkoilulajit

14 PVM Liikuntamuoto Päivän aikana kulutettu energia / tai aika

15 PVM Liikuntamuoto Päivän aikana kulutettu energia / tai aika

16 Ruokavalio Niin sanottu Välimeren ruokavalio on yksi tapa toteuttaa diabeetikolle suositeltua ruokavaliota. Tällöin ruokavalio sisältää runsaasti vihanneksia, palkokasveja ja hedelmiä, kalaa, oliiviöljyä ja täysjyvätuotteita sekä niukasti lihaa, sokeria ja valkoista viljaa. Millaista ruokaa syöt? Ruokavaliosi voisi sisältää: Päivittäin marjoja, hedelmiä, vihanneksia, vähärasvaisia meijerituotteita, rypsi- tai oliiviöljyä ja kokojyväviljaa. Viikoittain 2-3 kertaa kalaa (rasvaisia kaloja, kuten makrilli, lohi, sardiinit, taimen ja tonnikala), siipikarjaa, pähkinöitä (esim. manteleita, pistaaseja ja saksanpähkinöitä), palkokasveja (kuten herneitä, papuja, linssejä, maapähkinöitä ja kikherneitä). Kuukausittain (harvemmin kuin kerran viikossa) punaista lihaa. Kuinka paljon tulee syödä? Ruokavaliossa kiinnitetään huomiota myös ruoan määrään. Tutkijoiden mukaan ohje on yksinkertainen. Laita lautaselle se, mitä tavallisesti syöt, ja vähennä siitä 20 % (viidennes). 7 Muista ravinnon hyvä laatu. Kysy joka aterian yhteydessä itseltäsi: Kuinka paljon ruokaa haluan lautaselleni, jotta painoni pysyy hallinnassa? Voiko ruoan kanssa juoda alkoholia? Ruokavalioon voi sisältyä kohtuullinen määrä alkoholia, tavallisesti aterioiden yhteydessä (ei enempää kuin kaksi tai kolme annosta päivässä eikä useammin kuin kolmena tai neljänä päivänä viikossa). Emme kuitenkaan suosittele käyttämään alkoholia, jos et käytä sitä muutenkaan tai jos sinulla on aiemmin ollut alkoholiongelmia. Jos kuitenkin juot jotain ennen ateriaa, tulet syöneeksi vähemmän. Tutkijat kehottivat vähäenergistä ja vähärasvaista ruokavaliota nauttivia potilaita juomaan kaksi lasillista vettä ennen aterioita. 12 viikon kuluttua ennen ateriaa vettä juoneiden potilaiden paino oli pudonnut keskimäärin 7 kg, kun taas niiden, jotka eivät juoneet vettä ennen ateriaa, paino oli pudonnutkeskimäärin 5 kg. Tässä on lähes 30 % ero. 8 Suomalaisessa kulttuurissa terveellisen ruokavalion voi koostaa kotimaisista ruokaaineista ja elintarvikkeista. Niin sanottu Itämeren ruokavalio koostuu muun muassa kasviksista, kalasta, rypsiöljystä, ruisleivästä ja marjoista. 16

17 Pyyntö Pyydämme sinua seuraavan kuukauden aikana muuttamaan ruokavaliotasi enemmän yllä kuvatun ruokavalion mukaiseksi, ellet jo entuudestaan syö näiden ohjeiden mukaisesti. Merkitse seuraavaan taulukkoon ne päivät, jolloin syöt mainittuja ruokia. Pyydämme ottamaan taulukon mukaan seuraavalle käynnillesi, niin voimme yhdessä käydä sen läpi. Huomaa, että rasvaiset meijerituotteet (kuten täysmaito tai rasvainen jogurtti) ja muu kuin kokojyväpasta tai -leipä eivät ole suositellun ruokavalion mukaisia. 7 Jakicic, J., Marcus, B., Gallagher, K., Napolitano, M. & Lang, W. (2004). Effect of exercise duration and intensity on weight loss in overweight, sedentary women. A randomized trial. The Journal of the American Medical Association 290,

18 Ruoka ja päivämäärä Hedelmät Vihannekset Vähärasvaiset meijerituotteet Oliiviöljy Kokojyvävilja Kala Siipikarja Pähkinät Palkokasvit Punainen liha Muu/mikä? 18

19 Hedelmät Vihannekset Vähärasvaiset meijerituotteet Oliiviöljy Kokojyvävilja Kala Siipikarja Pähkinät Palkokasvit Punainen liha Muu/mikä?

20 MSD Finland Oy, Keilaranta 3, Espoo, puh.(09) JANUVIA ja JANUMET, rekisteröityjä tavaramerkkejä, Merck&Co.,Inc., Witehouse Station, NJ, USA, DIAB