Muistisairaan lääkityksen toteutus ja seuranta

Transkriptio

1 Muistisairaan lääkityksen toteutus ja seuranta Geriatri Pirkko Jäntti Muistisairauden hoidon kokonaisuus - mitä diagnoosin jälkeen? Hoidon onnistumisen edellytyksenä saumaton yksilöllinen hoitoketju: suunnitelmallinen seuranta ½ - 1 vuoden välein sairastuneen ja hänen omaisensa selviytymistä tukevat oikea-aikaiset toimenpiteet muistipotilaat tarvitsevat paljon räätälöityjä terveys-sosiaaliliikunta-liikenne-kulttuuri-viestintä palveluita Lääketieteellinen hoito Muistisairaudet käypä hoito suosituksen mukaan, Kaikille harkittava hoitoa lzheimer-lääkkeillä Yksilöllinen kuntoutus- ja palvelusuunnitelma tarkistetaan säännöllisesti

2 Toimintakyky (MMSE) lzheimerin taudin eteneminen + lääkehoidon aloitus KOTIHOIDON KESTO Lääkehoidon aloitus LITOSHOIDON LYKKÄÄNTYMINEN ika (v) TURVLLINEN KEHOITO Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa Marjukka Vallimies-Patomäki Ylitarkastaja, TtT Sosiaali- ja terveysministeriö

3 Lääkehoidon toteuttaminen Lääkäri kirjoittaa reseptin ja vastaa siitä Potilaan informointi: lääkäri ja hoitaja Lääkehoidon toteutuminen ja seuranta moniammatillisena yhteistyönä Edellyttää kaikkien hoitoon osallistuvien henkilöiden lääkehoidon eri vaiheiden ja kokonaisuuden hallintaa Edellyttää saumatonta tiedonkulkua Henkilökohtainen lääkehoitosuunnitelma Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi, STM:n julkaisuja 2013:11 Henkilökohtainen lääkehoitosuunnitelma (itsehoito- ja reseptilääkkeet), on tehtävä monia lääkkeitä käyttäville henkilöille osana palvelusuunnitelmaa Henkilökohtainen lääkehoitosuunnitelma on tarkistettava säännöllisesti, vähintään kerran vuodessa TI, jos on epäselvä lääkitys, potilaan tilan tai hoitopaikan muutos, uusi lääke entisten lisäksi

4 Lääkehoidon todellisuus Läheiset, KSH, kotipalvelu, potilas avainasemassa Hoitajan rooli lääkehoidon toteuttajana Toimii seurannan aitiopaikalla Huolehtii, että lääkkeitä käytetään oikein Seuraa lääkkeiden vaikutuksia / sivuvaikutuksia Pitää yhteyttä omaisiin muistisairaita hoidettaessa Raportoi hoitavalle lääkärille, jos muistisairaan voinnissa muutoksia Muistisairaan lääkehoidon toteutumista tulee seurata systemaattisesti ja seuranta kirjataan sairauskertomukseen (vrt Uudenkaupungin muistikutsujärjestelmä)

5 Muistisairaan lääkehoidon seuranta Ensimmäinen seurantakontakti 1-3 kk aloituksesta Yleensä hoitaja toteuttaa puhelimitse Lääkityksen siedettävyys ja annoksen sopivuus jos ongelmia, yhteys lääkäriin Seuraava käynti 6 8 kk:n hoidon jälkeen Lääkärin ja hoitajan yhteistyönä, tarvittaessa sosiaalityöntekijä, fysioterapeutti Lääkityksen siedettävyys ja teho Tämän jälkeen hoitovastetta arvioidaan 6 12 kk:n kuluttua Tiheämmin, jos ongelmia Lääkärin ja hoitajan yhteistyönä, tarvittaessa sosiaalityöntekijä ja fysioterapeutti lzheimer-lääkkeet setyylikoliiniesteraasientsyymin (KE:n) estäjät, jotka tehostavat kolinergisen järjestelmän toimintaa: donepetsiili, ricept R, Donepezil R, Doneratio R galantamiini, Reminyl R, Galantamin R rivastigmiini, Exelon R, Rivastigmin R Memantiini, joka salpaa glutamaatti-välitteisiä NMD (N-metyyli-D-asparagiinihappo)- reseptoreja: Ebixa R, Memantin R

6 Lääkehoidon tavoitteet potilaan henkisen toimintakyvyn ylläpitäminen omatoimisuuden ylläpitäminen tilan vakiinnuttaminen käytösoireiden lievittäminen Millaisia hoitovasteita odotettavissa? NNT lukujen perusteella joka 7:llä tila stabiloituu tai paranee. Joka 12:lla yleisvaikutelma paranee KE-hoidolla Lievässä vaiheessa tilan vakiintuminen Keskivaikeassa vaiheessa omatoimisuuden koheneminen Vaikeassa vaiheessa käytösoireiden helpottuminen 8 / 10 hyötyy lääkehoidosta (Timo Erkinjuntti, suullinen tieto)

7 Lääkehoidon tehon arviointi Lääkehoidon tehon arviointi perustuu kognition, omatoimisuuden ja käytösoireiden selvittelyyn Keskeistä on potilaan ja omaisen haastattelu, jolla selvitetään tilan muutokset Tilassa tapahtuneet muutokset suhteutetaan hoidon vaikeusasteeseen diagnoosihetkellä

8 Tehon arvioinnin apuvälineet Hoitaja tekee Kognitio, MMSE MMSE huononee lzheimerin taudin lievässä vaiheessa vuosittain ilman lääkehoitoa 1-3 pistettä, keskivaikeassa 3-6 pistettä Toimintakyvyn arviointi DL, IDL tai DCS-DL (=lzheimer s Disease Cooperative Study - civities od Daily Living) Muistisairauden vaikeusasteen määrittäminen CDR Clinical Dementia Rating Scale GDS-FST Global Reterioration Scale/Functional ssessment Staging Jos ajokortti, TMT-a (=Trail Making Test) Näytön aste lzheimer-lääkkeiden tehosta eri oireiden osalta 6 kk:n kestoisten tutkimusten mukaan lievässä ja keskivaikeassa lz- taudissa Lääke Kognitio Käytösoireet Omatoimisuus Yleisvai - kutelma Donepetsiili B B Rivastigmiini B C Galantamiini B B Memantiini

9 Kolinergisten lääkkeiden sivuvaikutuksia NNH lukuina (montako potilasta pitää hoitaa, jotta yksi saa haittavaikutuksen) Haittavaikutus Pahoinvointi Donepetsiili 10 mg DONERTIO 13 Rivastigmiini 6-12 mg EXELON 3 Galantamiini mg GLNTMIN 5 Oksentelu Ripuli Heitehuimaus Ruokahaluttomuus Päänsärky = lume 9 20 Unettomuus 17 = lume = lume Lihaskouristukse t 18 ei tietoa ei tietoa Haittavaikutukset - Mitä seurata? KE-lääkkeet (donepetsiili, rivastigmiini, galantamiini) pahoinvointi, ripuli, lihaskrampit, päänsärky, käytösoireita paino, ravitsemustila, ruokahalu. KE-lääkkeet (donepetsiili, rivastigmiini, galantamiini) sydämen sykkeen hidastuminen, rintakipu RR, sydämen syke Rivastigmiinilaastari - ihottuma Memantiini ummetus, heitehuimaus. Jos esiintyy, yhteys lääkäriin

10 Hoidon vasta-aiheet KE:n estäjät Ehdottomat vasta-aiheet Todettu yliherkkyys valmisteelle Sick sinus -oireyhtymä, ellei potilaalle ole tahdistinta Tuore vatsahaava tai suolistooperaatio (< 6 kk) Käyttöä syytä välttää tai suurta varovaisuutta noudatettava Vaikea astma tai keuhkoahtaumatauti Vaikea munuaisen tai maksan vajaatoiminta Tuore sydäninfarkti (< 3 kk) Yhdessä sopimattoman muun lääkityksen kanssa Memantiini Ehdottomat vasta-aiheet Todettu yliherkkyys valmisteelle Käyttöä syytä välttää tai suurta varovaisuutta noudatettava Vaikea munuaisen vajaatoiminta Interaktiot ja käyttöön liittyvät varotoimet KE-lääkkeet Yhteisvaikutus mahdollinen sydämen syketaajuuttaa hidastavien lääkkeiden kanssa (digoksiini, beetasalpaajat) Ei tule käyttää yhdessä voimakkaiden antikolinergien kanssa Synergistinen vaikutus mahdollinen suksinyylikoliinin ja muiden hermo-lihasliitoksen salpaajien kanssa Maksan P450-järjestelmään vaikuttavat lääkkeet saattavat vaikuttaa donepetsiilin ja galantamiinin pitoisuuksiin CYP2D6:n estäjät voivat suurentaa pitoisuuksia (kinidiini, paroksetiini, fluoksetiini ja fluvoksamiini) CYP34:n estäjät saattavat suurentaa pitoisuuksia (ketokonatsoli, itrakonatsoli, erytromysiini) entsyymi-induktorit saattavat pienentää pitoisuuksia (rifampisiini, fenytoiini, karbamatsepiini, alkoholi)

11 Interaktiot ja käyttöön liittyvät varotoimet Memantiini Ei tule käyttää yhdessä muiden NMD-antagonistien kanssa (amantadiini, dekstrometorfaani, fluoksetiini) Saattaa voimistaa L-dopan ja dopaminergisten agonistien vaikutusta Saattaa voimistaa antikolinergien vaikutusta Interaktio mahdollinen amantadiinin kanssa samaa munuaisten kationikuljetusjärjestelmä ä käyttävien lääkkeiden kanssa (simetidiini, ranitidiini, prokaiiniamidi, kinidiini, kiniini ja nikotiini) Virtsan ph:ta suurentavat tekijät, kuten antasidin erittäin runsas käyttö, saattavat heikentää eliminaatiota munuaisen kautta Lääkehoidon jatkaminen Lääkehoito vaihdetaan, jos sairaus etenee nopeasti, potilaan tila heikkenee, tulee sivuvaikutuksia KE-estäjän yhdistäminen memantiiniin Lääkehoidossa ei tule pitää yli kuuden viikon taukoja

12 Milloin lääke on syytä lopettaa? Jos lääkehoidon valvonta ei onnistu Potilaalla vaikeita haittavaikutuksia Hoitovastetta ei saavuteta millään lääkkeellä tai lääkeyhdistelmällä ts tila huononee nopeasti Lääkkeillä ei ole saavutettavissa enää hyötyä vaikeassa dementiassa

13 Mikä aiheuttaa haastavaa käyttäytymistä? Muistisairauden aiheuttavan taudin neurokemialliset ja neuropatologiset tekijät Ympäristöperäiset tekijät Muistisairaan persoonallisuus Muistisairaan ja hoitajan väliset vuorovaikutuksen ongelmat Somaattiset sairaudet Käytösoireiden ennakointi Olisi aloitettava jo muistisairauden diagnoosivaiheessa Tulisi tunnistaa ja erottaa asiat, jotka ovat sairastuneelle tärkeitä siitä, mitä toiset pitävät sairastuneelle tärkeänä. Parasta, jos sairastunut itse kertoisi, mikä on tärkeää, ulkopuoliset voisivat havainnoimalla nähdä mikä toimii, mikä ei Käytösoireen kohtaamiseen voidaan ennaltaehkäisevästi vaikuttaa, kun tunnetaan sairastuneen tavat ja tottumukset sekä elinympäristö ja läheisten voimavarat.

14 Haastavan käyttäytymisen arviointi Käytösoireiden säännöllinen kartoittaminen Potilaan ja läheisen haastattelu: mieliala, ahdistuneisuus, psykoottiset oireet, levottomuus, persoonallisuuden muutos Tarvittaessa yleismittari: NPI, neuropsychiatric inventory tai oirekohtaiset mm depressiomittari Haastavan käyttäytymisen arviointi Mitä potilas sanoo? Mitä tekee? Miten käytösoire esiintyy ja missä tilanteessa? Mitä omainen kertoo? Pyri löytämään käytösoireen tarkoitus Miksi muistisairas käyttäytyy tai tuntee näin? Etsi ja selvittele onko somaattinen sairaus aiheuttajana? rvioi, onko kyseessä lääkkeen sivu- tai haittavaikutus?

15 Haastavan käyttäytymisen hoito Useimpien käytösoireiden osalta lääkkeettömät hoidot ovat ensisijaisia. Omaisen ohjaus tärkeää Laitoksissa henkilökunnan koulutus lzheimer-lääkkeet ensi sijaisia Osa käytösoireista häviää yleensä itsestään, joten jos muuhun lääkehoitoon (psyykelääke) mennään, on hoito tilapäistä. Lääkehoidon pituus korkeintaan 12 viikkoa Unettomuuden hoito muistisairailla Missä näyttöä? Unihygienian parantaminen, päivittäinen kävely yhdistettynä 2500 luksin kirkasvalohoitoon aamuisin vähentävät yöllisten heräämisten määrää ja masennusoireita kotona asuvilla lzheimerpotilailla (JGS 2005;53: ) Melatoniinia suositellaan dementoituneiden uni-valverytmin parantamiseksi sekä tueksi bentsodiatsepiinijohdannaisten vieroittamiseen (Clin Geriatrics 1997;8:17-26)

16 Unettomuuden hoitokeinoja Päiviin toimintoja, ei päiväunia, ulkoilua Samat iltarutiinit Kahvi+suolapala Kipulääke ntidepressiiva, mirtatsapiini 15 mg ¼-½ tabl Unilääke vain tarvittaessa Kirkasvalolamppu aamuisin + melatoniini iltaisin Rauhoittavaa musiikkia Entä muut pitkäaikaissairaudet? Muistisairaalla on keskimäärin 3-5 muuta pitkäaikaissairautta sydän- ja verisuonitaudit, diabetes, astma, COPD, tuki- ja liikuntaelinsairaudet Muistisairaan muu lääkehoito on suhteutettava hänen muistisairautensa vaikeusasteeseen. Psyykenlääkkeiden ja rauhoittavien lääkkeiden tarpeen arviointi joka käyntikerralla. Selkeä lääkekortti, josta sovitaan kuka pitää sen ajan tasalla

17 Milloin erityistason konsultaatio? Tutkimuspaikka vaihtelee alueittain Lievä oireisto, erityisesti korkeammin koulutetuilla Epätyypilliset piirteet taudinkuvassa Muistisairauden syyn jäädessä perustasolla epäselväksi rvio työkyvystä Tarvittaessa apuna ajokykyarviossa Tarvittaessa apuna oikeustoimikelpoisuuden arviossa Vaikeahoitoiset käytösoireet Kohdennetun lääkehoidon heikko teho/sivuvaikutukset Muut ongelmatilanteet ja perustason lääkärin toteama konsultaation tarve Kiitos!