1.RAI YLEISKATSAUS RAI:N KÄYTTÖ JA SOVELTAMINEN KLIINISESSÄ HOITOTYÖSSÄ... 9

Transkriptio

1

2 2 1.RAI YLEISKATSAUS RAI osiot RAI käsikirja RAI:N KÄYTTÖ JA SOVELTAMINEN KLIINISESSÄ HOITOTYÖSSÄ RAI:n sisältö RAI:n käyttö yksittäisen asiakkaan hoidossa RAI arvioinnit ja niiden toteuttamisajankohdat RAI:n oikea ja kattava käyttö RAI:n tietolähteet MDS-arvioinnin täyttäminen ja virheen korjaus RAP ja hoidon suunnittelu MDS 2.0 ARVIOINNIN TÄYTTÖOHJE MDS mittarin osiot Eri osioiden täyttöohjeet Miten MDS-arvioinnin täyttöohjetta käytetään Osioiden jaotus MDS-arvioinnin yksityiskohtainen täyttöohje OSA AA. HENKILÖTIEDOT AA1.Asiakas AA2. Henkilötunnus AA3. Sukupuoli AA4. Siviilisääty AA5. Kotikunta AA6. Vastuupiiri AA7. Palvelun tuottaja AA8. Palveluala AA9. Päätös pitkäaikaishoidosta AA10. Pitkäaikaishoidon päätöspäivämäärä OSA AB. DEMOGRAFISET TIEDOT AB1. Tulopäivämäärä AB2. Mistä tulee AB3. Yksinasuva (ennen sisäänkirjoitusta) AB4. Asumisanamneesi 5 edeltävän vuoden ajalta AB5. Entiset ammatit AB6. Koulutus (korkein loppututkinto) AB7. Kieli AB8. Mielenterveyden esitiedot AB9. Henkiseen taantumaan tai kehitysvammaisuuteen liittyvät tilat OSA AC. TOTTUMUKSET AC1. Säännölliset tavat OSA AD. LOMAKKEEN TÄYTTÄJÄT AD1. Lomakkeen täyttäjien nimet ja pvm OSA A. ARVIOINNIN PERUSTIEDOT A1. Arviointipäivämäärä A2. Arvioinnin syy A3. Uloskirjauksen tila A4. Uloskirjauksen päivämäärä A5. Mistä tulee (uudelleen sisäänkirjaus) A6. Uudelleen kirjoittautumisen päivämäärä A7. Vastuusuhteet A8. Muut määräykset... 35

3 3 OSA B. KOGNITIIVINEN KYKY B1. Tajuttomuus B2. Muisti B3. Muistamiskyky B4. Päivittäisiin päätöksiin liittyvät kognitiiviset taidot B5. Ajoittaisen sekavuuden/hajanaisen ajattelun/heikentyneen valppauden merkit B6. Kognitiivisen tilan muutos MDS CPS- mittari (Cognitive Performance Scale) OSA C. KOMMUNIKAATIO/KUULO C1. Kuulo C2. Kommunikaation apuvälineet/tekniikat C3. Ilmaisutavat C4. Ymmärretyksi tuleminen C5. Puheen selkeys C6. Kyky ymmärtää muita C7. Muutos kommunikaatiossa/kuulossa OSA D. NÄKÖ D1. Näkökyky D2. Näköön liittyvät vaikeudet/rajoitukset D3. Näköön liittyvä apuväline OSA E. MIELIALA JA KÄYTTÄYTYMINEN E1. Masennuksen, ahdistuksen tai surullisuuden merkit E2. Mielialan pysyvyys E3. Mielialan muutos E4. Käyttäytymiseen liittyvät oireet E5. Käyttäytymiseen liittyvien oireiden muutos OSA F. PSYKOSOSIAALINEN HYVINVOINTI F1. Aloitekyky ja osallistuminen F2. Epävakaat ihmissuhteet F3. Entiset roolit OSA G. FYYSINEN TOIMINTAKYKY JA RAKENTEELLISET ONGELMAT G1. (A) Päivittäisten toimintojen suorituskyky (ADL) Päivittäisten toimintojen suorituskyvyn (ADL) pisteytys-ohje G1. (B) Annettu ADL-apu G2. Kylpeminen G3. Tasapainotesti G4. Toiminnalliset liikunnan rajoitteet G4. (A) Liikelaajuus G4. (B) Tahdonalaisen liikkeen puutos G5. Apuvälineet liikkuessa G6. Siirtymisapuvälineet G7. Toimintojen osittaminen G8. Fyysisiä päivittäisiä toimintoja koskevat kuntoutumismahdollisuudet G9. Muutos päivittäisissä toiminnoissa OSA H. PIDÄTYSKYKY VIIMEISEN 14 VRK:N AIKANA H1. Pidätyskyvyn luokitus kaikkien työvuorojen aikana H2. Suolen toiminta H3. Apuvälineet ja ohjelmat H4. Muutos virtsanpidätyskyvyssä OSA I. DIAGNOOSIT I1. Sairaudet I2. Infektiot... 92

4 4 I3. Muita ajankohtaisia tai tarkempia diagnooseja ja ICD-10 koodeja OSA J. TERVEYDENTILA J1. Terveydentilaa koskevia ongelmia J2. Kivun oireet J3. Kivun sijainti J4. Tapaturmat J5. Terveydentilan vakaus OSA K. SUUN TERVEYS/RAVITSEMUSTILA K1. Suun ongelmat K2. Pituus ja paino K3. Painon muutos K4. Ravitsemusongelmat K5. Ravitsemustapa K6. Laskimonsisäinen/letkuravitsemus OSA L. SUUN TERVEYS/HAMPAISTO L1. Suun terveys ja sairauksien ehkäisy OSA M. IHON KUNTO M1. Haavaumat (syystä riippumatta) M2. Haavauman tyyppi M3. Parantuneiden haavojen anamneesi M4. Muut ihon ongelmat tai leesiot M5. Ihon hoito M6. Jalkojen ongelmat ja hoito OSA N. AKTIIVISUUS JA HARRASTAMINEN N1. Hereillä oloaika N2. Keskimääräinen harrasteisiin osallistumisaika N3. Mieluisin harrastamisympäristö N4. Mieluisimmat harrasteet (nykyiseen toimintakykyyn sopeutettuina) N5. Toivoo muutosta päivittäisiin rutiineihin OSA O. LÄÄKITYS O1. Lääkkeiden lukumäärä O2. Uudet lääkkeet O3. Injektiot O4. Niiden päivien lukumäärä, jolloin sai seuraavia lääkkeitä O5. Lista lääkkeistä OSA P. ERITYISHOIDOT P1. Erityishoidot, toiminnot ja ongelmat P2. Mielialan, käyttäytymisen ja kognition vajeen hoito-ohjelmat P3. Hoitajien antama kuntoutus ja ylläpitohoito P4. Liikkumista rajoittavat välineet P5. Hoitojaksot sairaalassa P6. Päivystyspoliklinikkakäynnit P7. Lääkärikäynnit P8. Lääkärin määräykset P9. Poikkeavat laboratoriotulokset OSA Q. YLEISTILA JA ULOSKIRJAUSMAHDOLLISUUDET Q1. Uloskirjausmahdollisuudet Q2. Yleinen muutos hoidon tarpeessa OSA R. TIETOJA ARVIOINNISTA R1. Osallistuminen arvioon

5 5 R2. Arvioijien nimet RAP:N HYÖDYNTÄMINEN HOITOTYÖSSÄ Mitä RAPs (Resident Assessment Protocols) tarkoittaa? Mistä RAP muodostuu? Mitä RAP prosessi sisältää? Aktivoituneen RAP ongelman edellyttämän lisätiedon tarpeen arviointi (RAP prosessin vaihe 1) Asiakkaan tilan arviointi, kun RAP ongelma on aktivoitunut (RAP prosessin vaihe 2) Päätöksenteko ja kirjaaminen RAP löydösten perusteella (RAP prosessin vaiheet 3 ja 4) Hoitosuunnitelman laatiminen tai muuttaminen (RAP vaihe 5) MDS ARVIOINTI JA YKSILÖLLINEN HOITOSUUNNITELMA LIITE RAP TAULUKKO LIITE RAP 1: AKUUTTI SEKAVUUS AKUUTTI SEKAVUUS, RAP 1 YHTEENVETO RAP 2: KOGNITIIVISEN KYVYN VAJE/DEMENTIA KOGNITIIVISEN KYVYN VAJE/DEMENTIA, RAP 2 YHTEENVETO RAP 3: NÄKÖ NÄKÖ, RAP 3 YHTEENVETO RAP 4: KOMMUNIKOINTIKYKY KOMMUNIKOITIKYKY, RAP 4 YHTEENVETO RAP 5: ADL-TOIMINNOT ADL TOIMINNOT, RAP 5 YHTEENVETO RAP 6: VIRTSANPIDÄTYSKYKY JA KATETRI VIRTSANPIDÄTYSKYKY JA KATETRI RAP 6 YHTEENVETO RAP 7. PSYKOSOSIAALINEN HYVINVOINTI PSYKOSOSIAALINEN HYVINVOINTI RAP 7 YHTEENVETO RAP 8: MIELIALA MIELIALA RAP 8 YHTEENVETO RAP 9: KÄYTÖSOIREET KÄYTÖSOIREET RAP 9 YHTEENVETO RAP 10 : AKTIVITEETIT AKTIVITEETIT RAP 10 YHTEENVETO RAP 11: KAATUMISEN UHKA KAATUMISEN UHKA RAP 11 YHTEENVETO RAP 12 : RAVITSEMUSTILA RAVITSEMUSTILA RAP 12 YHTEENVETO RAP 13: LETKURAVITSEMUS LETKURAVITSEMUS RAP 13 YHTEENVETO RAP 14: NESTETASAPAINO NESTETASAPAINO RAP 14 YHTEENVETO RAP 15: SUU JA HAMPAISTO SUU JA HAMPAISTO RAP 15 YHTEENVETO RAP 16: PAINEHAAVAN UHKA PAINEHAAVA TAI SEN UHKA RAP 16 YHTEENVETO RAP 17: PSYYKENLÄÄKITYS PSYYKENLÄÄKITYS RAP 17 YHTEENVETO RAP 18: LIIKKUMISTA RAJOITTAVAT VÄLINEET LIIKKUMISTA RAJOITTAVAT VÄLINEET, RAP 18 YHTEENVETO

6 6 1.RAI YLEISKATSAUS 1.1 RAI osiot Vanhusten pitkäaikaishoitotyö on monimuotoista ja haastavaa. Asiakkaan yksilöllisen hoitosuunnitelman laatimiseen tarvitaan kliinistä pätevyyttä, havaintokykyä ja kokonaisvaltaista arviointikykyä. RAI:n avulla hoitaja saa tietoa niistä asiakkaan tarpeista ja voimavaroista, joiden perusteella kyseinen hoitosuunnitelma voidaan laatia. RAI auttaa hoitajaa asettamaan asiakkaan hoidon tavoitteet ja tarkistamaan olemassa olevaa hoitosuunnitelmaa, koska sen avulla voidaan seurata asiakkaan tilassa tapahtuvia muutoksia. RAI:n avulla asiakkaalle turvataan paras mahdollinen hyvinvoinnin tila. RAI auttaa hoitajaa näkemään asiakkaan kokonaisvaltaisena ihmisenä, jolla on oikeus hyvään elämän ja hoidon laatuun. Systemaattinen RAI järjestelmän käyttö parantaa ja ylläpitää hoidon laatua. Yhdessä moniammatillinen yhteistyö ja RAI kehittävät asiakkaan kokonaisvaltaista hoitoa ja vahvistavat tiimin keskinäistä kommunikaatiota. Pitkäaikaishoidossa oleva asiakas on yleensä toimintakyvyn vajeen takia riippuvainen hoidosta ja avusta selvitäkseen turvallisesti päivästä toiseen. Hoidon tavoitteena on saavuttaa asiakkaan maksimaalinen toimintakyky, jonka perusteella asiakas voi kokea olevansa arvokas ihminen (hoidon ja elämän laatu). Hoitaja on ammatillisessa koulutuksessaan oppinut asiakkaan tarpeiden ja ongelmien tunnistamisprosessin. Hoitoprosessimalli sisältää hoidon tarpeen määrittelyn, hoidon suunnittelun, hoidon toteutuksen ja toteutuneen hoidon arvioinnin. RAI tarjoaa jäsentyneen ja yhdenmukainen lähestymistavan hoitoprosessin soveltamiseen pitkäaikaishoidossa. RAI:n tarkoitus ei ole lisätä hoitajien työtaakkaa hoitotyössä. Kaikki hyvät ongelmanratkaisumallit sisältävät seuraavia osa-alueita: a. Arviointi Asiakkaasta olevan tiedon, havaintojen ja tuntemusten huolellinen arviointi. Asiakkaan voimavarojen ja rajoitusten tunnistaminen. Asiakkaan toiminnan ymmärtäminen. b. Päätöksenteko Ongelmien vakavuuden, vaikutusten ja laajuuden määrittäminen. Ongelmien syiden ja niiden välisten suhteiden määrittäminen. Asiakkaan ongelmien mitä - ja miksi -kysymysten selvittäminen. c. Hoidon suunnittelu Hoidon tavoitteiden asettaminen ja asiakkaan voimavarojen ja moniammatillisen asiantuntijuuden huomioiminen hoitomenetelmiä valittaessa. d. Hoidon toteutus - Tavoitteellisen hoidon toteuttaminen. e. Arviointi (hoidon tulos) Asiakkaan hoidon tulosten kriittinen arviointi suhteessa asetettuihin tavoitteisiin ja hoitotoimiin. Hoitosuunnitelman muuttamistarpeen arviointi suhteessa asiakkaan tilan muutoksiin. Ongelmanratkaisuprosessi voidaan ajatella myös polkuna. Käsikirja seuraa tätä polkua ja nostaa esiin kussakin kappaleessa prosessin keskeisiä kohtia.

7 7 HOIDON TARPEEN ARVIOINTI MDS/muu PÄÄTÖK- SENTEKO RAP/muu HOIDON SUUNNIT- TELU HOIDON TOTEUTUS HOIDON TULOSTEN ARVIOINTI RAI järjestelmä on ratkaisukeskeisenä ja systemaattisena hyvä tiedon keruun ja tiedon analysoinnin apuväline hoitotyössä. RAI lisää yhteistyötä eri ammattiryhmien välillä ja helpottaa siten myös käytännön hoitamista. Se auttaa parantamaan asiakkaan elämän ja hoidon laatua. Niistä yksiköistä USA:ssa, joissa RAI on ollut pitempään käytössä, sen toimivuudesta on tullut positiivista palautetta seuraavasti: Asiakkaan yksilöllinen hoito on kehittynyt: Asiakkaan hoidon laadun ja yksilöllisen hoidon lisääntyminen on kaikista tärkein. Kun hoito suunnitellaan yksikössä siten, että lähtökohtana on asiakkaan yksilölliset ongelmat, asiakas on itse motivoitunut ja kokee osallistuvansa hoitoon. Asiakkaan omat voimavarat tulevat paremmin käyttöön, jolloin hänen toimintakykynsä paranee tai huononeminen hidastuu. Yksiköiden palautteen perusteella voidaan todeta, että asiakkaan yksilöllisyyden huomioiminen on parantanut asiakkaan hoidon ja elämän laatua. Hoitoryhmän välinen kommunikaatio on tehostunut: Asiakkaan hoitoon osallistuu henkilöstöä eri ammattiryhmistä. Yhteistyö ja kommunikaatio kehittyy, kun asiakkaan tilan arviointiperusta on sama. RAP:sien avulla saatu tieto edesauttaa henkilöstöä tuomaan esille kunkin ammatillisen tietämyksen, jotta saadaan jokaisen asiakkaan kohdalla laadittua kokonaisvaltainen, yksilöllinen hoitosuunnitelma. Asiakkaan ja omaisten osallistuminen on hoidossa lisääntynyt: RAI:n implementoinnin jälkeen asiakkaan ja hänen omaisensa osallistuminen hoitoon on lisääntynyt huomattavasti. Hoitaja on saanut huomattavasti enemmän tietoa asiakkaan yksilöllisistä voimavaroista, ongelmista ja mieltymyksistä. Hoitajalla on parempi kokonaiskuva asiakkaasta ja asiakkaat ja omaiset ovat tietoisempia hoidon tavoitteista ja hoidon auttamismenetelmistä. Kirjaaminen on selkiytynyt: Kun hoidon tavoitteellisuus on ymmärrettävä ja selkeä, ei ole tarvetta runsaaseen kirjaamiseen Kun ammattiryhmien välinen kommunikointi on parantunut, päällekkäinen ja toistava kirjaaminen on vähentynyt. Myös sijaiset ja erityisammattihenkilöstö ovat kokeneet, että kirjaaminen on selkeämpää ja hoidon sekä hoidon tulosten seuraaminen on helpompaa. Tämän käsikirjan tarkoituksena on tarjota selkeät ohjeet siitä, miten RAI järjestelmää käytetään, jotta päästään edellä mainittuihin tuloksiin. RAI:n avulla saadaan jokaisesta asiakkaasta standardoitu, monipuolinen, toistettavissa oleva mittaus (arviointi). Asiakkaan toimintakyky ja merkittävät toimintakyvyn vajeet suhteessa asiakkaan voimavaroihin saadaan esille. RAI:n säännöllinen käyttö antaa tietoa asiakkaan tilan muutoksista, joihin voidaan vastata hoitotyön tavoittein ja auttamismenetelmin.

8 8 RAI:n käsitteiden käyttö turvaa hoidon jatkuvuuden ja yhteisen kielen eri yksiköiden ja hoitolaitosten välillä. RAI sisältää kolme perusosaa: minimitiedoston (MDS), asiakkaan arvioinnin protokollan (RAPs) ja ohjeiston, jotka kaikki käsitellään tässä käsikirjassa. MDS (Minimum Data Set, Minimitiedosto) MDS muodostaa asiakkaan tarpeen arviointiperustan. MDS rakentuu kliinisen ja toiminnallisen tilan osioista, joiden mukaan vastaukset koodataan. RAPs ja Ohjeisto (Resident Assessment Protocols, Asiakkaan arvioinnin ohjeisto) RAP on systemaattinen ongelmakeskeinen viitekehys MDS tiedon organisoimiseksi. RAP tuo esille asiakkaan yksilölliset ongelma-alueet ja toimii yksilöllisen hoitosuunnitelman perustana. Ohjeiston avulla voidaan arvioida milloin ja miten ongelmaan puututaan. 1.2 RAI käsikirja Käsikirja on tarkoitettu käyttöoppaaksi RAI järjestelmän käyttäjille. Oppaan lähtökohdat ovat seuraavat: a. Asiakas on yksilö, jolla on voimavaroja, mutta myös toimintakyvyn vajeita ja terveysongelmia. b. RAP määrittelee ongelma-alueiden syyt ja antaa ohjeita ongelmien arviointiin ja selvittelyyn. c. Asiakkaan hoidon tarpeen arvioinnin ja suunnittelun tulee tapahtua moniammatillisesti. d. Hyvän kliinisen hoidon perusta on luotettava ammatillinen hoidon tarpeen arviointi. Käsikirja tuo esille asiakkaan tarpeen ja toiminnallisen tilan arvioinnin vaihe vaiheelta perustuen standardoituihin, määriteltyihin MDS kaavakkeen osioihin. Se auttaa selvittämään mahdolliset syyt ja riskitekijät, jotka vaikuttavat asiakkaan kliiniseen tilaan (RAPs).

9 9 2. RAI:N KÄYTTÖ JA SOVELTAMINEN KLIINISESSÄ HOITOTYÖSSÄ HOIDON TARPEEN ARVIOINTI MDS/muu PÄÄTÖK- SENTEKO RAP/muu HOIDON SUUNNIT- TELU HOIDON TOTEUTUS HOIDON TULOSTEN ARVIOINTI Tämä osio käsittelee RAI järjestelmän perusperiaatteita ja RAI:n käyttöä asiakkaan hoitotyössä. USA:ssa RAI:n käyttö on lakisääteistä ja kokemuksia on monelta vuodelta. Suomessa RAI:n implementointi on vasta alkuvaiheessa. 2.1 RAI:n sisältö RAI sisältää seuraavaa: - MDS (Minimum Data Set) - Tunnistimet (Triggers) - RAPs (Resident Assessment Protocols) - RAP Ohjeisto ja yhteenveto (RAP Guidelines) Kokonaisvaltainen RAI-arviointi tarkoittaa MDS-arvioinnin tekemistä, tunnistimien ja RAPs:n tarkastelua ja hoitosuunnitelman laatimista käsikirjan ohjeistusta apuna käyttäen: MDS + Tunnistimet + RAPs = KOKONAISARVIOINTI (RAP Ohjeisto) MDS sisältää muuttujia ja määritelmiä, jotka muodostavat arviointiperustan. Tunnistimet ovat muuttujia tai muuttujien yhdistelmiä, jotka aktivoivat RAP-ongelman. Jokaisessa RAP yhteenvedossa on ongelman tunnistavat muuttujat (triggerit) määritelty. RAPyhteenvedot ovat käsikirjan liitteenä. RAP muodostaa MDS-arvioinnin viitekehyksen. Se antaa kliinistä tietoa asiakkaan ongelmista ja toimintakyvystä. Mihin ongelmiin tulee puuttua? Mitkä riskitekijät ovat tärkeitä? Mitkä tekijät vaativat lisäselvitystä? Näihin kysymyksiin tulee hoitotyössä hakea vastausta. MDS ja RAP-tiedot ovat perusta yksilölliselle hoidon suunnittelulle. RAP Ohjeisto antaa suuntaa siitä, milloin ja miten hyödyntää RAI-informaatiota. Hoitosuunnitelma tulee arvioida ja tarkistaa aina, kun RAI-arviointi toteutetaan ja tarvittaessa muuttaa sitä.

10 RAI:n käyttö yksittäisen asiakkaan hoidossa RAI toteutetaan kaikkien asiakkaiden osalta, jotka ovat olleet yksikössä vähintään 14 vuorokautta. Mikäli asiakas uloskirjoitetaan ennen 14 vuorokauden täyttymistä ja MDSarviointia ei ole voitu täyttää kokonaan, se jää uloskirjoitettaessa osittain täytetyksi. Mikäli asiakas sisäänkirjoitetaan osastolle toistuvasti, uutta MDS-arviointia ei ole tarpeen luoda, ellei vointi ole huomattavasti muuttunut. 2.3 RAI arvioinnit ja niiden toteuttamisajankohdat Kokonaisvaltainen RAI-arviointi tarkoittaa, että MDS-kaavake täytetään kokonaan, aktivoidut RAP-ongelmat käydään läpi ja laaditaan hoitosuunnitelma viimeistään 14 vuorokauden sisällä arvioinnin täyttämisestä. Seuraavassa taulukossa on esitetty eri arviointien käyttötavat: MDS-ARVIOINNIT: MDS-arvioinnissa täytetään aina arviointitiedot eli osat A R. Ensimmäisen arvioinnin yhteydessä täytetään myös asiakkaan taustatiedot, osat AA AD. Ne täytetään myös kun asiakkaan tilanne arvioidaan uudelleen "Uloskirjaus, todennäköisesti lopullinen" jälkeen. Arviointitapa Ensimmäinen arviointi Puolivuosittainen arviointi Vointi on muuttunut oleellisesti Oleellinen korjaus edelliseen arviointiin Edellisen arvioinnin toisto Arviointiajankohta Toteutetaan 14 vrk:n aikana hoitoon tulosta Toteutetaan 6 kuukauden sisällä edellisestä arvioinnista Toteutetaan 14 vrk:n sisällä siitä, kun voinnin todetaan muuttuneen oleellisesti Toteutetaan, jos edellisessä, lukitussa arvioinnissa havaitaan virhe Toteutetaan, jos asiakas on aikaisemmin uloskirjoitettu siten, että uloskirjaus on todennäköisesti lopullinen tai hänen viimeisin arviointinsa on lukittu keskeneräisenä Ensimmäinen arviointi Ensimmäinen arviointi tulee tehdä 14 kalenteripäivän sisällä siitä, kun asiakas on sisäänkirjoitettu yksikköön ensimmäisen kerran (sisäänkirjoituspäivä on laskennassa päivä 0). Kun RAI-järjestelmä otetaan käyttöön yksikössä, tehdään kaikille asiakkaille ensimmäinen arviointi riippumatta siitä, kuinka kauan asiakas on ollut hoidettavana. Mikäli asiakas uloskirjoitetaan ennen arvioinnin valmistumista, tehdään Uloskirjaus ennen arvioinnin valmistumista. Jos asiakas kuolee ennen arvioinnin valmistumista, tehdään Uloskirjaus ennen arvioinnin valmistumista. Uloskirjauksessa ilmenee uloskirjauksen syy.

11 11 Mikäli yksikössä päätetään, voidaan MDS-kaavake täyttää kokonaisuudessaan jo tulotilanteessa. Jos näin päätetään, on hoitaja riippuvainen omaisten ja asiakkaan antamista tiedoista, eikä asiakkaan tilan arviointi perustu hoitajan tekemään tarkkailuun ja tilan seurantaan osastolla. Mikäli MDS-kaavake täytetään kokonaisuudessaan jo tulovaiheessa, saadaan nopeasti RAP-arvio, joka edesauttaa hoidon suunnittelua, jos asiakas on osastolla vain lyhyen hoitojakson. Esimerkki: Herra A. tuli osastolle hoitoon 1.9. Arviointipäivämääräksi sovittiin 8.9, jonka mukaan 8. päivä on MDS -tarkkailujakson viimeinen päivä. Koska kyseessä on ensimmäinen arviointi, hoitaja on riippuvainen asiakkaan ja omaisten kertomuksesta ja dokumenteista, kun kirjataan MDS-kaavakkeeseen muuttujia, joiden arviointiajankohta on enemmän kuin 7 vrk:tta. MDS-kaavake täytetään valmiiksi esimerkiksi Aktivoitujen RAP:n läpikäyntiin ja hoitosuunnitelman laadintaan jää kolme päivää aikaa. Puolivuosittainen arviointi Puolivuosittainen arviointi tulee tehdä 6 kuukauden sisällä edellisestä arvioinnista. Puolivuosittaiset arvioinnit tehdään aina 6 kuukauden välein niin kauan kuin asiakas on osastolla. Jos asiakkaan tilassa tapahtuu huomattava muutos, jonka perusteella tehdään uusi MDS-arviointi (vointi on muuttunut oleellisesti), tehdään seuraava puolivuosittainen arviointi 6 kuukauden sisällä siitä. Vointi on muuttunut oleellisesti Yksikön vastuulla on asiakkaan tilan arviointi ja asiakkaan mahdollisimman korkea fyysisen, psyykkisen ja psykososiaalisen tilan taso. Mikäli hoitaja tunnistaa oleellisen muutoksen asiakkaan tilassa, tehdään MDS-arviointi. Oleellinen muutos tarkoittaa asiakkaan tilan huononemista tai paranemista, ja arvioinnin perusteella voidaan hoitosuunnitelma tarkistaa. Kirjaa asiakkaan tilan muutos hoitosuunnitelmaan. Tee MDS-arviointi heti tilanteen sitä vaatiessa, mutta viimeistään 14 vrk:n sisällä voinnin oleellisesta muutoksesta. Oleellinen muutos määritellään seuraavasti: 1. Lyhytaikainen akuutti tila 2. Kohdistuu enemmän kuin yhteen osa-alueeseen asiakkaan terveydentilassa ja 3. Tarvitaan hoitosuunnitelman tarkistamista tai muuttamista Lyhytaikainen akuutti tila tarkoittaa tilaa, joka paranee yleensä itsestään. Esimerkiksi, jos asiakkaalla on flunssa, pahoinvointia ja oksentelua eikä hän pysty syömään muutamaan päivään, hänen painonsa laskee. Mikäli asiakaan tilassa ei tapahdu kuivumista ja hän toipuu nopeasti taudista, vointi ei ole oleellisesti muuttunut. Mikäli on kyse sairaudesta, joka ei parane tai asiakkaalle tulee kuivumistila ja oireet eivät lakkaa noin kahdessa viikossa, on MDSarviointi ajankohtainen. Kahden viikon tarkkailuaikaa ei ole tarkoitettu ohjeelliseksi, vaan päätöksenteko tapahtuu asiakkaan tarpeiden mukaan yksikkökohtaisesti.

12 12 Tilan muuttuminen ei välttämättä ole pysyvä, vaan vaikuttaa asiakkaan tilaan niin paljon, että MDS-arviointi tulee uusia. Esimerkiksi lonkkamurtuma saatetaan nähdä ohimenevänä tilana, mutta yleensä sillä on suuri vaikutus asiakkaan toimintakykyyn useilla alueilla (esim. liikkuminen, WC:n käyttö, aktiviteetit). Asiakkaan tilannetta tulee arvioida kokonaisuutena. Pienikin muutos voi vaikuttaa asiakkaan toimintakykyyn, jolloin muutos on oleellinen ja MDSarviointi on ajankohtainen. Vointi on oleellisesti muuttunut jos asiakkaan tilassa tapahtunut muutos vaikuttaa hänen toimintakykyynsä pysyvästi/merkittävästi siten, että hänen kykynsä kahden tai useamman alueen osalta on parantunut tai huonontunut (esim. kahden ADL muuttujan muutos). VOINTI ON MUUTTUNUT OLEELLISESTI ARVIOINTIOHJE: (Huom. Lista ei ole täysin kattava) Huononeminen Asiakkaan päätöksentekokyky on muuttunut 0-1:stä 2-3:een (MDS-arvioinnin B4) Mielialan pysyvyys; on oireita mutta ne eivät lievity helposti (E2) Käytökseen liittyvien oireiden muuttuvuus; käytösoireet ovat lisääntyneet siten, että ne eivät ole helposti muutettavia. Merkinnät (koodi 1) sarakkeessa E4B ovat lisääntyneet Asiakkaan toimintakyky ADL-toiminnoissa on huonontunut ja koodit ovat nyt 3, 4 tai 8 osiossa G1A (Tarvitsee runsaasti apua, on täysin autettava tai toimintoa ei tapahtunut lainkaan) Asiakkaan pidätyskyky muuttuu 0-1:stä 2-4:ään (H1a tai b) Asiakkaan paino laskee (5% 30 vrk:n aikana tai 10% 180 vrk:n aikana (Ka3)) Asiakkaalla on toisen tai vaikeamman asteen painehaava eikä hänellä ole ollut painehaavoja aikaisemmin (M2a) Asiakkaalle on vartalon liikkumista rajoittava väline, jota hänellä ei ole aikaisemmin ollut (P4c ja e) Asiakkaan yleistila on huonontunut(q2 = 2) Asiakkaalla on sairaus tai tila, joka tekee voinnin epävakaaksi (J5a) Paraneminen Kaikenlainen paraneminen ADL toimintojen osalta, jossa koodaus on ollut 3-4 tai 8 ja se on muuttunut 0-2:ksi Käytösoireiden ja mielialan muutoksen merkintöjen väheneminen ja vähemmän koodauksia käytöshäiriö ei ole helposti muutettavissa (E2, E4B) Asiakkaan päätöksentekokyky paranee koodista 2-4 koodiin 0-1 (B4) Asiakkaan pidätyskyky muuttuu koodista 2-4 koodiin 0 tai 1 (H1a tai b)

13 13 Asiakkaan yleistilan paraneminen (Q2 = 1) VOINTI EI OLE MUUTTUNUT OLEELLISESTI ARVIOINTIOHJE (Huom. Lista ei ole täysin kattava) Vähäisiä ja helposti muutettavia ongelmia, joita on hoitosuunnitelmaan kirjattu Lyhytaikainen akuutti sairaus, josta asiakas todennäköisesti paranee Aikaisemmin diagnosoituun sairauteen liittyvät helposti tunnistettavat oireet Asiakas kuntoutuu laaditun kuntoutusohjelman mukaisesti. Tilannetta arvioidaan kun kuntoutuminen on tapahtunut Asiakkaan tilanne on parantunut ja hänet kotiutetaan lähipäivinä. Kotiutusta suunnitellaan asiakkaan ja omaisten kanssa ja suunnitelmaa varten ei tarvita laajaa MDS-arviointia Terminaalihoidossa on laajan MDS-arvioinnin tarpeen arviointi osaston päätettävissä. Oleellinen korjaus edelliseen arviointiin Tätä arviointia käytetään silloin, jos havaitaan virhe/virheitä edellisessä, lukitussa kokonaisarvioinnissa. Käytännössä asiakkaalle laaditaan uusi kokonaisarviointi, jossa vain virheelliset kohdat korjataan ja sen jälkeen arviointi lukitaan. Edellisen arvioinnin toisto Jos asiakas kirjataan uudelleen osastolle ja hänet on aikaisemmin uloskirjoitettu siten, että uloskirjaus on todennäköisesti lopullinen, luodaan sisäänkirjauksen jälkeen Edellisen arvioinnin toisto -arviointi. Käytännössä asiakkaasta tehdään MDS-arviointi, jonka pohjaksi on kopioitu asiakkaan viimeisin lukittu arviointi. Asiakkaan demografiset tiedot ja tottumukset (osat AB, AC ja AD) tulee myös päivittää tässä yhteydessä. Tätä arviointityyppiä voidaan käyttää myös mikäli asiakkaan viimeisin MDS-arviointi oli lukittu keskeneräisenä. ULOSKIRJAUS, UUDELLEEN SISÄÄNKIRJAUS, SIIRTO Kun asiakas joko uloskirjoitetaan yksiköstä tai sisäänkirjoitetaan uudelleen sinne, kyseessä on rajoitettu arviointi. Tällöin ohjelmassa avautuu vain osan A kohdat 3-6 (uloskirjauksen päivämäärä ja tieto siitä, mihin siirtyy sekä uudelleen sisäänkirjauksen päivämäärä ja tieto siitä, mistä tulee). Uloskirjaus Arviointiajankohta Uloskirjaus, todennäköisesti lopullinen Toteutetaan, jos asiakas uloskirjoitetaan lopullisesti Uloskirjaus, paluu todennäköinen Toteutetaan, kun asiakas siirtyy tilapäisesti esimerkiksi sairaalaan tai kotiin Uloskirjaus ennen arvioinnin Toteutetaan, kun asiakas kirjoitetaan ulos 14

14 14 valmistumista vuorokauden sisällä sisäänkirjauksesta tai arviointi on keskeneräinen Uudelleen sisäänkirjaus Uudelleen sisäänkirjaus Siirto Osastosiirto Arviointiajankohta Toteutetaan, kun asiakas palaa yksikköön oltuaan tilapäisesti muualla hoidossa Arviointiajankohta Toteutetaan, kun asiakas siirtyy saman organisaation osastolta toiselle, jolloin asiakkaan kaikki arvioinnit siirtyvät välittömästi uuden osaston käyttöön. Sisältää päiväyksen sekä tiedon siitä, mille osastolle asiakas siirretään. Uloskirjaus Asiakkaan uloskirjaus tapahtuu valitsemalla yksi vaihtoehdoista: uloskirjaus, todennäköisesti lopullinen, uloskirjaus, paluu todennäköinen tai uloskirjaus ennen arvioinnin valmistumista. Jos asiakas uloskirjataan vaihtoehdolla uloskirjaus ennen arvioinnin valmistumista, ohjelma lukitsee meneillään olevan MDS-arvioinnin keskeneräisenä. Uudelleen sisäänkirjaus Jos asiakas palaa yksikköön oltuaan tilapäisesti muualla hoidossa, tehdään Uudelleen sisäänkirjaus. HUOM! Jos asiakas kirjataan uudelleen osastolle ja hänet on aikaisemmin uloskirjoitettu siten, että uloskirjaus, paluu todennäköinen, ohjelma ei luo uutta MDS-arviointia, koska oletuksena on, että vointi ei ole muuttunut. Mikäli vointi kuitenkin on oleellisesti muuttunut, tulee sisäänkirjauksen jälkeen tehdä vointi on muuttunut oleellisesti -arviointi. Jos asiakas on aikaisemmin uloskirjoitettu vaihtoehdoilla uloskirjaus, todennäköisesti lopullinen tai uloskirjaus ennen arvioinnin valmistumista, on suositeltavaa luoda uudelleen sisäänkirjauksen jälkeen edellisen arvioinnin toisto arviointi ja arvioida asiakkaan tilanne uudelleen. 2.4 RAI:n oikea ja kattava käyttö Arviointiprosessiin osallistujat RAI arviointi tulee tehdä moniammatillisessa tiimissä. Moniammatillisuus tuo esille eri näkökulmia, jotka edesauttavat asiakkaan ymmärtämistä ja kokonaisvaltaisen hoidon suunnittelemista. Osastolla voidaan päättää ketkä ovat ne henkilöt, jotka osallistuvat RAI-arviointiin. Osallistujilla tulee olla riittävät tiedot ja taidot, jotta arviointi tulisi suoritettua oikein ja

15 15 luotettavasti. Päävastuu RAI-arvioinnista on sairaanhoitajalla, joka kirjaa nimensä arviointiin ja huolehtii siitä, että MDS-arviointi täytetään asiallisesti. Lääkärin osallistuminen RAI-arviointiin on tarpeellista. Asiakkaan hoidossa tarvitaan lääketieteellistä tietämystä ja lääkäriltä saadaan myös arvokasta tietoa MDS-arvioinnin osioihin, RAPseihin ja hoitosuunnitelmaan. Osastoilla on mahdollisuus päättää miten RAI-järjestelmää halutaan hyödyntää päivittäisissä toimissa. Esimerkiksi osasto voi kehittää toiminnalleen oman strategiansa seuraavasti: Kouluttaa henkilöstö siihen, milloin tehdään kokonaisarviointi ja ketkä osastolta osallistuvat siihen Jakaa vastuu tietyille henkilöille, joiden tehtävänä on huolehtia MDS-osioiden täyttämisestä Aktivoida asiakasta ja omaisia osallistumaan aktiivisesti tiedon keruuseen ja päätöksentekoon Huolehtia siitä, että avustava henkilökunta on mukana arviointiprosessissa Huolehtia siitä, että kaikki hoitoon osallistuvat tietävät viimeisimmästä arvioinnista ja tiedottavat niistä asiakkaan tilan muutoksista, joilla on merkitystä hoidon suunnittelussa, toteutuksessa ja arvioinnissa Ohjata henkilöstöä siihen, miten yhdistää MDS-arvioinnin informaatioita olemassa oleviin asiakastietoihin ja hoidonsuunnittelun käytäntöihin MDS-arvioinnin täyttäminen Jokainen, joka on täyttänyt MDS-arvioinnin osion tai osiot vahvistaa sen nimellään sekä merkinnällä, minkä osion on täyttänyt. Vastuusairaanhoitaja vahvistaa nimellään ja päiväyksellä, että arviointi on kokonaisuudessaan täytetty. Tulostettu RAI-arviointi säilytetään asiakkaan asiakirjoissa. 2.5 RAI:n tietolähteet RAI-arvioinnin luotettavuuden turvaamiseksi on tärkeä käyttää tiedon keruussa useita informaatiolähteitä ja keskustella tiedon objektiivisuudesta tiimissä. Tiedon lähteitä ovat asiakas itse ja hänen omaisensa sekä muut hoitajat ja asiantuntijat. Tietoa kerätään esim. dokumenteista ja tarkkailemalla asiakasta. Tiedon tulee olla objektiivista ja luotettavaa. Seuraavat tietolähteet ovat tärkeitä RAI prosessissa: Asiakkaan dokumenttien läpikäyminen. Riippumatta siitä mikä RAI-arviointi on kyseessä, on tärkeä selvittää aikaisemmin kirjattu tieto. Asiakkaan haastattelu ja havainnointi Muiden hoitajien kanssa keskustelu

16 16 Muun asiantuntijan kanssa keskustelu Lääkärin kanssa keskustelu Omaisten tai läheisten kanssa keskustelu Asiakkaan dokumentit Tiedon keruu on hyvä aloittaa asiakkaan dokumenteista, joihin on kirjattu asiakkaan aikaisempi hoitosuunnitelma, lääkärin epikriisit sekä laboratorioarvot. Dokumentit eivät ole aina se tärkein informaation lähde. Asiakkaalla voi myös olla MDS-arviointi ja RAP-tiedot aikaisemmasta yksiköstä. Huomioi seuraavat tekijät käydessäsi läpi asiakkaan dokumentteja: - tarkastele dokumentteja MDS-muuttujien ja määritelmien mukaan - huomioi että dokumentista saadun tiedon tarkasteluajanjakso on sama kuin MDSarvioinnissa - muista, että dokumenttien tieto on vain alustava tieto, huomioi jos dokumenttien tieto ei vastaa todellisuutta, tarkista tieto toisilta hoitajilta - kun dokumenttien tieto vastaa MDS-muuttujan tietoa ja on ajankohdaltaan sopiva, kirjaa tieto MDS-arviointiin - vertaa dokumenttien tietoa haastatteluissa saatuun tietoon Asiakkaan haastattelu ja havainnointi Asiakas on tärkein informaation lähde ja joissakin tilanteissa myös ainoa. Tutustu perusteellisesti MDS-arviointiin, jotta voit tarkkailla ja haastatella asiakasta päivittäisten toimintojen yhteydessä. Hoitajan ja asiakkaan välinen vuorovaikutus on tärkeä, kun arvioidaan asiakkaan tarpeita ja ongelmia. Vertaa asiakkaan viestittämää tietoa dokumentteihin ja muiden hoitajien käsityksiin. Jotta haastattelu ja havainnointi olisi mahdollisimman tehokasta, tee malli, jonka perusteella haastattelet. Ole luova ja toimi asiakkaan ehdoilla. Kuuntele tarkkaan ja tarkkaile tilannetta. Anna asiakkaalle mahdollisuus vastata kysymyksiin myös nonverbaalisesti. Muiden hoitajien kanssa keskustelu Asiakkaan kanssa työskentelevillä hoitajilla ja hoitoapulaisilla on tietoa asiakkaasta. He työskentelevät lähellä asiakasta. He myös tarkkailevat asiakkaan toimintakykyä ja suoriutumista ympäri vuorokauden, joka päivä. Muiden hoitajien kanssa keskustellessasi huomioi, että: - kyseisellä hoitajalla on ensikäden tietoa - aloita kysymällä, miten asiakas selviytyy ADL-toiminnoissa ja harrastuksissa. Mistä asiakas suoriutuu itsenäisesti? Miten henkilökunta auttaa? Mitä sellaista asiakas voisi tehdä itse, jota hän nyt ei tee? Jatka kysymällä kommunikaatiosta ja muistista, kehon kontrollista, harrastusmieltymyksistä ja mieliala- tai muiden käytösoireiden olemassa olosta. - keskustele eri työvuoroissa olevien hoitajien kanssa Asiantuntijoiden kanssa keskustelu Keskustele niiden asiantuntijoiden kanssa, jotka ovat olleet tekemisissä asiakkaan kanssa. Kysy heidän mielipiteitä asiakkaan toimintakyvystä, tarpeista ja ongelmista. Käytä asiantuntijalausuntoja, jotta saisit laajemman kuvan asiakkaan tilanteesta.

17 17 Lääkärin kanssa keskustelu Lääkärillä on asiakkaan lääketieteellisen hoidon osalta keskeinen merkitys. MDS-arviointi sisältää myös lääkärin suorittaman tutkimuksen ja arvioinnin. Käy MDS-arviointi läpi lääkärin kanssa, jotta arviointi olisi kattava. Omaisten tai läheisten kanssa keskustelu Omainen tai läheinen tuntee asiakkaan hyvin ja voi antaa tärkeää tietoa asiakkaan kunnosta, vahvuuksista, ongelmista ja tavoista. Omaisia voidaan haastatella, jos he itse sen hyväksyvät tai asiakas itse antaa luvan. RAI-arviointi mahdollistaa luottamuksellisen, toimivan vuorovaikutussuhteen kehittämisen asiakkaan ja omaisten kanssa. 2.6 MDS-arvioinnin täyttäminen ja virheen korjaus MDS-arviointia täyttävän hoitajan tulee harkita tarkkaan ja objektiivisesti eri kysymysvaihtoehtoja, jotta saadaan luotettavaa tietoa asiakkaan tilasta. Arvioinnin täyttöohjeita Jokainen MDS-osio sisältää osa-alueita ja muuttujia, jotka on koodattu juoksevalla numerolla. Esimerkiksi osa B:n kolmas osa-alue on koodattu B3 ja osa E:n toinen osa-alue on koodattu E2. Merkitse MDS-arviointiin koodit seuraavalla tavalla: jos ruudussa on kirjain, valitse kaikki soveltuvat vaihtoehdot jos ruutu on tyhjä, merkitse ruutuun kirjain tai numero 0:n- käyttö: jos muuttujalla on monta vaihtoehtoa esim. riippuvaisesta itsenäiseen, tarkoittaa 0 vaihtoehto yleensä asiakkaan itsenäistä toimintaa tai ongelman puuttumista Päivämäärä merkitään kahdella numerolla, esim. tammikuu on 01 Ei mitään yllä olevista on yksi vaihtoehto useassa osiossa. Koodi merkitään silloin kun mikään muu vaihtoehto ei ole sopiva. Sitä ei voida käyttää jos tietoa asiasta ei ole. Siirry seuraavaan kysymykseen -ohje ilmenee muutaman kysymyksen kohdalla. Ohjelma antaa käyttäjälle ilmoituksen, mihin kohtaan siirrytään. Koodi "8" käytetään vain G osion kysymyksissä. Jos G1A:n muuttujan kohdalla käytetään koodia 8, sitä tulee käyttää myös vastaavan muuttujan kohdalla G1B osiossa. Virheiden korjaus Kokonaan täytettyä ja arvioitua MDS-arviointia ei tule jälkikäteen muuttaa, jos asiakkaan tila muuttuu. Vähäisemmät asiakkaan tilan muutokset tulee huomioida hoitosuunnitelmassa. Mikäli asiakkaan tilassa on tapahtunut oleellinen muutos, tehdään uusi MDS-arviointi ja arvioidaan hoito uudelleen. MDS-arviointiin voidaan tehdä korjauksia (kirjoitusvirheet, arviointivirheet) MDSarviointijakson viimeiseen päivään asti, jonka jälkeen asiakirja lukitaan. Mikäli virhe huomataan vasta asiakirjan lukitsemisen jälkeen tulee toimia seuraavasti: 1. Voidaan täyttää uusi arviointi vointi on oleellisesti muuttunut, JOS virheellinen arviointi on uusin ja asiakkaan tilassa on todella tapahtunut oleellinen muutos. Tässä tilanteessa tulee

18 18 muistaa, että ensimmäinen arviointi oli kuitenkin virheellinen ja uusi arviointi vaatii uuden tarkkailuajan. 2. Jos asiakkaan tilassa ei ole tapahtunut oleellista muutosta, mutta virheellinen tieto vaatii oikaisua, voidaan valita oleellinen korjaus edelliseen arviointiin, jos seuraavat ehdot ovat voimassa: - virheellinen arviointi on uusin - asiakkaan tila ei ole oleellisesti muuttunut. Myös tämä vaihtoehto edellyttää uuden MDS-arvioinnin ja uusien RAP-ongelmien käsittelyn. 2.7 RAP ja hoidon suunnittelu RAPs Kun MDS-arviointi RAI arvioinnissa on täytetty, arvioija jatkaa selvittämällä ja arvioimalla RAPs Ohjeiston avulla asiakkaan voimavarat, ongelmat ja tarpeet. RAP-järjestelmä esitetään yksityiskohtaisesti tämän käsikirjan osassa 4. MDS ja RAP muodostavat yhdessä hoidon suunnittelun perustan. RAP järjestelmässä on 18 ongelma-aluetta, joita aktivoivat tietyt MDS-arvioinnin tunnistimet. RAP-ongelmat, tunnistimet, RAP-ohjeisto ja -yhteenveto ovat tämän kirjan liitteenä. Tunnistimet määritelmineen antavat hoitajille tietoa asiakkaan olemassa olevien ongelmien ymmärtämiseksi. RAP-ohjeisto ohjaa hoitajia arvioimaan ongelmaan liittyviä syitä ja niitä tekijöitä, joista lisätieto on tarpeellinen. Kun RAP-ongelmat on tarkistettu ja päätetty miten ne huomioidaan hoitosuunnitelmassa, päätökset tulee kirjata. Asiakkaalla on mukanaan lääkelista, reseptejä ja mahdollista muuta tietoa tilastaan, kun hän tulee osastolle. Ensimmäisenä päivänä alkaa MDS-tietojen keruu, jonka perusteella voidaan tunnistaa asiakkaan ongelmat, voimavarat ja tarpeet. Akuuttien ongelmien kohdalla laaditaan heti tulovaiheessa alustava hoitosuunnitelma, jota tarkennetaan myöhemmin, kun MDSarviointi on täytetty ja RAP-ongelmat ovat saatavissa. Mikäli asiakkaan ongelma on huomioitu ennen MDS-arviointia ja hoitosuunnitelma laadittu kyseisen ongelman poistamiseksi, varmistaa RAP-ongelman ja ohjeiston jälkikäteinen läpikäyminen sen, että kaikki asiakkaan ongelmaan vaikuttavat oleelliset tekijät on huomioitu. Mikäli MDS-arvioinnissa tulee esille uusia RAPongelmia, tulee jokainen ongelma arvioida ja päättää, onko ongelma tärkeä ja huomioitava hoitosuunnitelmassa. Puolivuosittaisen ja tilanteen oleellisen muutoksen yhteydessä tapahtuvan MDS arvioinnin kohdalla prosessi on edellä kuvatun kaltainen. Näissä tilanteissa asiakkaalla on kuitenkin olemassa oleva hoitosuunnitelma. MDS ja RAP tuovat esille mahdolliset hoitosuunnitelman muuttamisen tarpeet. Hoitosuunnitelman laatiminen Osaston tulee laatia hoitosuunnitelma tai muuttaa sitä 7 vuorokauden aikana siitä, kun MDSarviointi on kokonaan täytetty.

19 19 3. MDS 2.0 ARVIOINNIN TÄYTTÖOHJE 3.1 MDS mittarin osiot MDS-arviointi sisältää seuraavat osiot: 1.Osa AA Henkilötiedot. Osa sisältää kymmenen osiota, jotka ovat asiakkaan perustietoja ja joiden avulla tietokoneistettu ohjelma tunnistaa kyseisen asiakkaan. Tämä osio täytetään aina kun kyseessä on kokonaisarviointi. 2. Osa AB ja AC Sisäänkirjauksen taustatiedot. Tähän kuuluu MDS-arvioinnin osat AB Demografiset tiedot ja AC Tottumukset. Täytetään silloin, kun asiakas siirtyy yksikköön ja kun tiedot muuttuvat. 3. Osat A - R Arviointitiedot. Täytetään, kun on kyse asiakkaan ensimmäisestä arvioinnista, puolivuosittaisesta arvioinnista, arvioinnista voinnin oleellisesti muuttuessa tai edellisen arvioinnin toistosta. 4. RAP Yhteenveto. RAPs ongelma-alueista saadaan automaattisesti yhteenveto, kun MDSarvioinnin osiot on täytetty tietokoneelle kokonaisuudessaan. 3.2 Eri osioiden täyttöohjeet MDS 2.0 on MDS tietopohjan toinen, kehittyneempi versio. Muutokset on tehty USA:ssa saatujen palautteiden perusteella. Palautteita on saatu hoitotyön käytännöstä, hallinnosta ja viranomaisilta. Myös käsikirjaa on paranneltu verrattuna ensimmäiseen versioon. Kappaleen ohjeet noudattavat MDS-arvioinnin jaotusta. Tavoitteena on selvittää seuraavaa: Osioiden tarkoitus Lisämäärittelyä ja ohjeistoa kaavakkeen täyttämiseen Arviointijakson pituutta Konsultaatioavun tarvetta kun täytetään tiettyjä MDS-osioita 3.3 Miten MDS-arvioinnin täyttöohjetta käytetään Vertaa käsikirjan tietoa MDS-arviointiin. Arviointi sisältää suuren määrän informaatioita. Opettele ne määritelmät ja ohjeet, joita tarvitset täyttäessäsi arviointia. Käsikirjan tieto auttaa sinua täyttämään arvioinnin oikein ja täsmällisesti. Käsikirja noudattaa MDS-arvioinnin sisältöä.

20 20 Seuraavassa on ohjeita siitä, miten opit käyttämään käsikirjaa ja täyttämään MDS-arvioinnin: (A) Aloita tutustumalla MDS-kaavakkeeseen Huomioi kaavakkeen osioiden rakenteet ja miten kaavake täytetään Käy läpi osio kerrallaan Tutki osioiden, muuttujien ja vastausvaihtoehtojen määritelmät Tarkastele menettelytapaohjeita, aikamäärityksiä ja koodausohjeita Ovatko määritelmät ja ohjeet selkeitä ja johdonmukaisia? Eroavatko ne osastosi hoitokäytännöistä? Mistä tarvitset lisää tietoa? Täytä kaavake omasta asiakkaastasi. Turvaudu vain omiin tietoihisi. Tarkkaile missä osioissa tarvitset lisätietoa. (B) Lue tarkkaan läpi tämän käsikirjan MDS-arvioinnin täyttämistä varten laaditut ohjeet Lue ohjeet vasta, kun olet täyttänyt yhden kaavakkeen Hae kysymyksiisi vastausta käsikirjan ohjeistosta Varmista, että olet ymmärtänyt osion ennen siirtymistä seuraavaan. Täyttäisitkö nyt tiedot samalla tavalla? Yllättävätkö määritelmät, ohjeet ja esimerkit? Eroavatko ne osastosi käytännöistä? Merkitse kysyttävät asiat paperille Keskustele esille tulleista ongelmista (C) Keskity niihin osioihin, jotka olivat vaikeampia Tutustu tarkemmin määritelmiin, jotka poikkeavat niistä mihin olet tottunut Lue käsikirjan esimerkkitapaukset (D) RA-koulutus sisältää kaavakkeen ja käsikirjan läpikäyntiä; ota koulutuksessa esille epäselvät asiat (E) Käsikirjan käyttö Käytä käsikirjaa, kun suoritat MDS-arviointia Käy tarvittaessa läpi osioiden määritelmät ja tarkoitus Käsikirja sisältää informaatiota, jota tarvitset saadaksesi tarkan ja luotettavan arvioinnin tehtyä 3.4 Osioiden jaotus Käsikirjassa useimmat osiot esitellään jaoteltuna niin, että arviointia suoritettaessa käsikirjaa olisi helpompi seurata ja että MDS-arvioinnin osioiden tulkinta olisi yhtenäinen.

21 21 Jaotus on seuraava: Tarkoitus: Selittää, mikä on kyseisen osion tarkoitus MDS kokonaisuudessa ja miten osiota käytetään ongelman tunnistamisessa. Määrittely: Selittää avainkäsitteitä. Toteutus: Sisältää tietoa siitä miten saadaan mahdollisimman oikea vastaus tiettyyn muuttujaan. Antaa ohjeita siitä, miten informaatioita kerätään: - hoitajien haastattelu - asiakkaan haastattelu ja havainnointi - hoitokertomuksen tiedot, muut dokumentit, lääkärin määräämät hoidot - omaisten ja/tai läheisten haastattelut - lääkärin tai muun asiantuntijan konsultointi Koodaus: Antaa ohjeita siitä, miten valitaan oikea vastausvaihtoehto ja miten vastaus merkitään arviointiin. 3.5 MDS-arvioinnin yksityiskohtainen täyttöohje Kappale etenee osio osiolta MDS-arvioinnin mukaisesti. Osiot ja muuttujat ovat käsikirjassa koodattu sanoin numeroin ja kirjaimin kuin MDS-arvioinnissa.

22 22 OSA AA. HENKILÖTIEDOT AA1.Asiakas Määrittely: Virallinen asiakirjoissa oleva nimi. Koodaus: Merkitse etunimet ja sukunimi osoitetulle riville. AA2. Henkilötunnus Koodaus: Merkitse asiakkaan koko henkilötunnus osoitettuun kohtaan. AA3. Sukupuoli Koodaus: Merkitse "1"; mies tai "2"; nainen. AA4. Siviilisääty Koodaus: Merkitse oikea vaihtoehto. AA5. Kotikunta Koodaus: Merkitse a. Asiakkaan kotikunta; b. kuntakoodi; c. kotiosoitteen postinumero AA6. Vastuupiiri Koodaus: Vastuupiiri merkitään, jos kunta on jaettu vastuupiireihin. Mikäli vastuupiirejä ei ole, jätä kohta 6 täyttämättä. AA7. Palvelun tuottaja Määrittely: Koodit tarkoittavat Stakesin hoitoilmoitusluokituksen (HILMO) koodeja. a. Koodi. Tarkoittaa palvelun tuottajan koodia Hilmo- luokituksen mukaisesti. b. Koodin tarkennin. Tarkoittaa laitoskoodia Hilmo-luokituksen mukaisesti. c. Koodin tarkennin, osasto. Tarkoittaa osastokoodia Hilmo-luokituksen mukaisesti.

23 23 Koodaus: Merkitse koodit osoitettuihin ruutuihin. AA8. Palveluala Tarkoitus: Palveluala kertoo, minkä tyyppistä hoitoatoimintayksikössä henkilölle on annettu. Koodaus: Valitse sopivin vaihtoehto. Määrittely Hoitomuoto (koodi, joka viittaa Sosiaali- ja terveydenhuollon hoitoilmoituksessa käytettävään palvelualan numeroon) Seloste Sairaalan vuodeosasto/terveyskeskuksen vuodeosastohoito (1) -Tarkoittaa sekä erikoissairaanhoidon että perusterveydenhuollon laitoshoitoa. Toimintayksikkökoodin avulla saadaan selville, onko kysymys erikoissairaalasta vai terveyskeskuksesta. Vanhainkotihoito (31) -Tällä merkitään vanhusten laitoshoito sosiaalitoimessa (KELA on määritellyt yksikön laitokseksi). Ympärivuorokautinen palveluasuminen (32) - Tähän lasketaan ne vanhusten asumispalveluyksiköt, joissa on henkilökunta paikalla ympärivuorokauden ja jotka KELA on määritellyt avohoidon yksiköiksi. Lyhytaikainen laitoshoito (33) - Käytetään asiakkaista, joille ei ole tehty pitkäaikaishoidon päätöstä ja jotka esim. kuntoutuksen tai toimintakyvyn arvioinnin/ylläpidon vuoksi ovat määräajan hoidettavina laitoksessa, joko vanhainkodissa tai terveyskeskuksen vuodeosastolla. Myös ympärivuorokautisessa palveluasumisessa ns. "kriisipaikalla" tai muulla lyhytaikaisella paikalla olevien asiakkaiden palvelualaksi voidaan merkitä Lyhytaikainen laitoshoito. Kuntoutuslaitos (6) - Tarkoittaa ympärivuorokautista hoitoa antavaa yksikköä, jossa perushoidon lisäksi on saatavilla kuntoutustutkimuspalveluja, kuntoutushoitojakson palveluja, jotka sisältävät erilaisia terapioita, kuntoutusohjausta, sopeutumisvalmennusta ja muuta toimintakykyä ylläpitävää valmennusta, apuvälinepalveluita. Muu palveluala (8) - Tarkoittaa HILMO-luokituksen mukaisesti esim. psykiatrian kuntoutusja pienkotihoitoa tai päiväsairaalahoitoa. Palveluasuminen (81)- Sisältää ei-ympärivuorokautiset asumispalvelut lähinnä vanhuksille ja vammaisille. Perusmääritelmänä on, että asiakas saa palveluntuottajalta sekä asumisen että muita jokapäiväiseen elämään liittyviä palveluja vähintään kerran viikossa, mutta henkilökunta ei ole yksikössä paikalla ympäri vuorokauden. Jokapäiväiseen elämään liittyviä palveluja ovat mm. kodinhoitoapu, henkilökohtaiseen hygieniaan liittyvät palvelut, terveydenhuollon palvelut jne. Palvelujen on oltava sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden antamia eli esimerkiksi pelkkä turvapalvelu, kiinteistön hoitopalvelut tai asunnonmuutostyöt eivät riitä.

24 24 AA9. Päätös pitkäaikaishoidosta AA10. Pitkäaikaishoidon päätöspäivämäärä

25 25 OSA AB. DEMOGRAFISET TIEDOT AB1. Tulopäivämäärä Tarkoitus: Yleensä MDS lomakkeen osiot AB ja AC (kansilehti) täytetään vain, kun asiakas siirtyy yksikköön hoitoon ensimmäisen kerran. Kansilehti täytetään myös jos asiakas tulee yllättäen hoitoon (hoidosta ei ole sovittu etukäteen).älä täytä kansilehtisivua, jos asiakas käy sairaalassa tai on kotilomalla. Merkitse se päivämäärä, jolloin asiakas tuli hoitoon ensimmäisen kerran. Määrittely: Tulopäivämäärä Se päivä, jolloin asiakas viimeksi kirjattiin sisään. Älä kirjaa uusintakäyntiä tai väliaikaisen uloskirjauksen jälkeistä paluuta (esim. tilapäinen sairaalassa olo). Toteutus: Tarkista hoitokertomuksen tiedot. Mikäli tulopäivä on epäselvä, kysy toimistosta, jossa sisään kirjoitus kirjataan. Koodaus: Merkitse päivä, kuukausi ja vuosi ruudukkoon. Merkitse numero jokaiseen ruutuun. Käytä esimerkiksi merkintää 02 jos on kyse helmikuusta. Esimerkki: Rouva H asui kotona tyttärensä kanssa. Hän kaatui ja sai lonkkamurtuman, jonka perusteella hän siirtyi kotoa sairaalaan, jossa lonkka leikattiin. Leikkauksen jälkeen hän siirtyi vanhainkotiin jatkohoitoon. Kolmen viikon päästä hänet siirrettiin takaisin sairaalaan, koska leikkaushaava oli tulehtunut ja hänen kuntonsa oli huonontunut. Kahdeksan päivän päästä rouva H tuli takaisin vanhainkotiin. Merkitse kansilehteen tulopäivämääräksi AB2. Mistä tulee Tarkoitus: Tarkoituksena on helpottaa hoidon suunnittelua määrittelemällä se paikka, josta asiakas siirtyi yksikköön (päivämäärä merkitty kohtaan AB1). Esimerkiksi, jos asiakas siirtyi yksikköön erikoissairaanhoidosta, on tärkeä tarkistaa asiakkaan lääkitys tai jos asiakas siirtyi kotoa, hän voi olla masentunut joutuessaan luopumaan kodistaan ja omaisistaan. Riippumatta siitä, mistä asiakas siirtyi, on hänen ympärillään ollut henkilöitä, jotka voivat viestittää hänestä tärkeää tietoa. Toteutus: Tarkista asiakkaan tulotiedot. Haastattele asiakasta ja omaisia. Koodaus: Valitse vain yksi vaihtoehto.

26 26 AB3. Yksinasuva (ennen sisäänkirjoitusta) Tarkoitus: Tarkoituksena on selvittää asiakkaan elämäntilanne ennen sisäänkirjoitusta. Määrittely: Muu Mikä tahansa muu laitos- tai tukiasuminen. Toteutus: Tarkista asiakkaan asiakirjat/taustatiedot. Haastattele asiakasta ja omaisia. Koodaus: Mikäli asiakas ei ole asunut muussa yksikössä ennen sisäänkirjoitusta, valitse vaihtoehdoista 0 tai 1. Mikäli asiakas on asunut muussa yksikössä ennen sisäänkirjoitusta, merkitse ruutuun 2. Esimerkkejä: Rouva H asui yksin päivisin mutta hänen tyttärensä nukkui hänen luonaan yöt. Merkitse 0" (ei asu yksin). Mikäli rouva H:n tytär olisi nukkunut äitinsä luona vain 3-4 yötä viikossa, merkintä olisi ollut 1 ( kyllä, asuu yksin). Omakotitalon yläkerrassa yksin asuvaa herra P:tä valvoo jatkuvasti alakerrassa asuva perhe. Merkitse 0 (ei asu yksin). Herra T sisään kirjoitettiin suoraan erikoissairaanhoidosta. Ennen sairaalahoitoa hän oli asunut yksin omassa huoneistossaan. Merkitse 1 (kyllä, asuu yksin). AB4. Asumisanamneesi 5 edeltävän vuoden ajalta Tarkoitus: Tarkoituksena on selvittää asiakkaan aikaisemmat asumismuodot. Koodaus: Tarkista kaikki kohteet, jossa asiakas on asunut 5 edeltävää vuotta ennen sisäänkirjoitusta. Jos asiakas ei ole asunut mainituissa kohteissa, merkitse ei mikään yllä mainituista. AB5. Entiset ammatit Tarkoitus: Tarkoituksena on selvittää asiakkaan ammatit. Toteutus: Haastattele asiakasta ja omaisia. Tutustu asiakkaan asiakirjoihin. Koodaus: Merkitse asiakkaan ammatit riville peräkkäin, mikäli ne ovat tiedossa. Mikäli useita ammatteja, käytä kauttaviivaa(/) niiden välissä. Jos ammatit eivät ole tiedossa, jätä kohta 5 täyttämättä.

27 27 AB6. Koulutus (korkein loppututkinto) Tarkoitus: Tarkoituksena on selvittää asiakkaan suorittama korkein loppututkinto. Asiakkaan tiedon taso vaikuttaa hoidon suunnitteluun ja siihen, miten asiakkaalle opetetaan uutta tietoa esimerkiksi itsehoidon alueella. Määrittely: Asiakkaan korkein suorittama loppututkinto. Toteutus: Haastattele asiakasta tai omaisia. Lue asiakkaan taustatietoja. Koodaus: Merkitse ruutuun sopivin vaihtoehto. AB7. Kieli Määrittely: Tarkoittaa sitä kieltä, jota asiakas parhaiten osaa (puhuu ja ymmärtää). Toteutus: Haastattele asiakasta ja omaisia. Kuuntele ja havainnoi. Tarkista asiakkaan taustatiedot. Koodaus:: Merkitse ruutuun 1, jos kyseessä on suomi, jos kyseessä on ruotsi, merkitse 2. Mikäli asiakas puhuu muuta kieltä, merkitse 3" (muu), ja kirjoita mistä kielestä on kyse ruudukkoon kohtaan b" (jos muu, mikä). AB8. Mielenterveyden esitiedot Tarkoitus: Tarkoituksena on selvittää, onko asiakkaalla psykiatrista diagnoosia tai sairautta, henkistä taantumaa tai kehityshäiriötä. Määrittely: Asiakkaalla on yksi seuraavista: Skitsofrenia, mielialahäiriö, vainoharhaisuutta, paniikkihäiriö tai muu vakava ahdistuneisuushäiriö; psykosomaattinen häiriö, persoonallisuushäiriöitä; muu psykoottinen häiriö; tai muu mielenterveyshäiriö, joka voi johtaa krooniseen toimintakyvyttömyyteen, mutta ei päädiagnoosina dementia; Alzheimerin tauti tai siihen liittyvä häiriö; tai dementia toissijaisena diagnoosina ellei päädiagnoosina ole laaja-alainen psyykkinen häiriö. JA