Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Institutet för hälsa och välfärd National Institute for Health and Welfare

Transkriptio

1 TIEDOTE 1(6) Hyvä RAI- yhteistyökumppani, RAI-välineiden sisältömäärityksiin on vuoden 2017 lopulla tehty muutama tärkeä päivitys, joista kerroimme kuukausitiedotteissa ja RAI-verkkkosivujen Ajankohtaista-tiedotteissa. Nyt kun RAI-tietojärjestelmiin on tullut näiden uusien määritysten mukaisia päivityksiä, muutos on herättänyt kysymyksiä. Eniten ihmetystä on herättänyt, miksi arviointia tekevän ammattihenkilön työpaikan perustiedot (RAI- HC:ssa kysymykset AA5, LTC:ssa kysymykset AA7) eivät olekaan automaattisesti täyttyneet, ja mistä niihin löytyy vastaus. Ihmetys on aiheellista totta kai organisaation tietojen pitäisi olla ohjelmalla tiedossa jo silloin kun ohjelmiston käyttäjä valitsee toimintayksikön. Kysymyssarjaan pyydetään uusissa määrityksissä uutta tietoa palveluntuottajan (siis organisaation) yritysmuodosta (AA5_f, AA7_f), ei muuta asiaa. Organisaatiotiedot tulee määritellä ohjelmiston taustatietoihin. Myös asiakkaan saaman palvelun palvelualan kysyminen on ihmetyttänyt. Miksi kysyä tätä, kun toimintayksikönpalveluala on jo kerrottu noissa taustatiedoissa? Selitys on, että samassa toimintayksikössä saatetaan antaa eri asiakkaille eri palvelua, tai ainakin joskus jollekin asiakkaalle jotain erityistä. Esimerkkinä voisi olla kotihoidon toimintayksikkö, joka tekee uuden asiakkaan palvelutarpeen arvioinnin. Silloin juuri tämän arvioinnin palveluala ei olekaan kotihoito (koodi T40) - eihän asiakas vielä saa kotihoitoa, vaan muu neuvolapalvelu (T24 tämä sisältää AvoHilmo-ohjeiden mukaan myös asiakasohjauksen). RAIvälineiden sisältömääritysten mukaan käytettävissä ovat kaikki HILMO-PALVELUALAT ja PTHAVO- Palvelumuoto luokitusten koodit, ja oletusarvona voi hyvin olla toimintayksikön pääasiallinen palveluala. Uusi pyydetty tieto on palvelun tilaaja. Jo nykyisellään on paljon palveluntuottajia, jota palvelevat asiakkaitaan jonkin tilaajan lukuun, ostopalveluna tai asiakassetelillä. Jatkossa asiakkaan valinnanvapauden lisääntyessä tämä toiminta yleistyy. Samassa toimintayksikössä saattaa olla useiden eri tilaajien asiakkaita. Tätä ei voida selvittää ilman asiaa koskevaa kysymystä. Arvioinnin syy kertoo arviointitilanteen luonteen, ja joissakin tapauksissa rajaa esitettävien kysymysten määrää. RAI-arviointien alkuperäiseen ajatukseen on kuulunut, että RAI-arviointi tehdään myös kun asiakkaan palvelu päättyy, siis uloskirjauksen yhteydessä. Tämä alkuperäinen ajatus on nyt täsmennetty A2- kysymyksen uloskirjausvaihtoehdossa, johon siis kuuluu uloskirjaus+kokonaisarviointi. Tärkeä muutos RAI-välineisiin on, että olemme lisänneet kysymyksen asiakkaan ilmaisemista tavoitteista ja niiden toteutumisesta edellisen arvioinnin jälkeen. Tavoitteet kirjataan heti arvioinnin alussa, aivan perustietojen jälkeen, mutta ne tarkistetaan uudelleen kun koko arviointi on käyty läpi ja asiakkaan tarpeista on saatu kokonaiskuva. Jos ne ovat entisellään, ei tässä tarkistamisvaiheessa tarvitse tehdä muutoksia.

2 TIEDOTE 2(6) Lääkitystietojen ja diagnoositietojen rakenteeseen on tehty huomattava muutos, jotta olisi mahdollista tuottaa nämä tiedot RAI-arviointiin suoraan potilastietojärjestelmistä integroituina. Edelleen on kuitenkin tarkoitus toimia niin kuin RAI-käsikirja neuvoo, siis kirjaamaan ne lääkkeet jotka asiakas on tosiaan ottanut, ja ne sairaudet jotka hänen tilanteeseensa vaikuttavat. Tämä vaatii lääkitys- ja diagnoositietojen täydentämistä kullekin asiakkaalle, vaikka tiedot tulisivat esitäytettyinä potilastietojärjestelmästä. Alla on lisäohjeistukset palautteen mukaan esiin tulleisiin epäselviin arviointikohtiin. RAI-HC/RAI-LTC: 1. AA5_fi/ AA7_fi Palveluntuottaja a.palveluntuottajakoodi, TOPI-rekisteri käsikirjan mukaisesti taustatieto, ei tarvitse muuttaa arviointia tehtäessä. b.koodin tarkennin, TOPI-rekisteri käsikirjan mukaisesti taustatieto, ei tarvitse muuttaa arviointia tehtäessä. c.koodin tarkennin, osaston RAI-lisätarkennin käsikirjan mukaisesti taustatieto, ei tarvitse muuttaa arviointia tehtäessä. Voi jäädä tyhjäksikin. d.toimintayksikön OID-koodi käsikirjan mukaisesti taustatieto, ei tarvitse muuttaa arviointia tehtäessä. Voi jäädä tyhjäksikin. Mitä OID koodi tarkoittaa? OID-koodi on yksikkökohtainen tunnus, jota käytetään yksikön yksilöimiseen Kantapalveluissa (Kansallinen terveysarkisto). Koodit määritellään Sosiaali- ja terveyshuollon organisaatiorekisteriin (THL-SOTE-organisaatiorekisteri), jota ylläpidetään koodistopalvelussa. Lisätietoja ja organisaationne OID-koodit on löydettävissä osoitteen kautta.

3 TIEDOTE 3(6) e.toimintayksikön (osaston) palveluala käsikirjan mukaisesti taustatieto, ei tarvitse muuttaa arviointia tehtäessä. Palvelualaksi kirjataan HILMO-Palveluala tai PTHAVO-palvelumuoto luokituksen mukainen yksikön pääasiallinen palveluala. f.palvelun tuottaja (yritysmuoto) Yksikön taustatieto, ei tarvitse muuttaa arviointia tehtäessä. Tämän kohdan selventämiseksi käsikirjaan lisätään seuraava teksti: Tarkoitus Organisaation yritysmuotoa koskeva tieto on organisaation taustatieto. Määrittely Koko osio Organisaation tiedot, myös palveluntuottajan yritysmuoto, koskee sitä toimintaa jossa arviointi tehdään tai asiakkaan palvelu annetaan. Jos säännöllistä palvelua saavan asiakkaan säännölliseen palveluun liittyvää RAI-arviointia tekee toisen organisaation ammattihenkilö, tulee organisaation tiedot kuitenkin kirjata säännöllistä palvelua antavan organisaation mukaisesti. Kysymysjärjestys Kirjaus syntyy yleensä ohjelmallisesti Organisaation perustiedot osiota täytettäessä toimintayksikön taustatiedoista. 2. A10_fi/A11_fi Asiakkaan pääasiallisen palvelun palveluala arvioinnin ajankohtana Kysymyksen tarkoitus on löytää ne asiakkaat, jotka saavat muuta palvelua kuin sitä mikä on toimintayksikön palveluala. Käytössä tulisi olla kaikki samat koodit kuin toimintayksikön pääasiallisen palvelun palveluala, joka voi hyvin olla vastauksen oletusarvona. 3. CC9_fi/ AB0_fi Palvelun tilaaja Kysymyksellä määritetään asiakkaan saaman pääasiallisen palvelun maksaja. Jos toimintayksikkö on kunnan oma yksikkö, on tilaaja lähes aina Kotikunta, joten tämä on kunnallisissa toimintayksiköissä mahdollista asettaa oletusarvoksi. Vaihtoehto Kunta: ostosopimus tai maksusitoumus : kirjataan, kun kunta tilaa asiakkaan saaman palvelun ulkopuoliselta palveluntuottajalta ja on ostopalvelusopimus tai maksusitoumus. Vaihtoehto Kunta: palveluseteli kirjataan, kun kunta maksaa palvelun antamalla asiakkaan käyttöön palvelusetelin.

4 TIEDOTE 4(6) 4. A2_fi Arvioinnin syy Kysymys A2 on saanut useita uusia vastausvaihtoehtoja, ja on nimetty uudelleen kysymykseksi A2_fi. Se on kuitenkin sama vanha kysymys. Kysymystä ei tulisi esittää arviointia tehtäessä useita kertoja, joten jos arviointityyppi valitaan ohjelmistossa jo arviointia aloitettaessa, ei tätä kysymystä tulisi esittää enää uudelleen. Uloskirjausvaihtoehdot: Milloin kirjataan vaihtoehto " Arviointi palvelun tai hoitojakson päättyessä, viimeiset 3 vuorokautta. Sisältää uloskirjauksen"? Jos asiakkaalle tehdään kokonaisarviointi uloskirjaus-vaiheessa, niin kirjataan vaihtoehto Arviointi palvelun tai hoitojakson päättyessä, viimeiset 3 vuorokautta. Sisältää uloskirjauksen. Kun on tehty tämän tyyppinen kokonaisarviointi, ei tarvitse tehdä erillistä uloskirjausta. Jos asiakas uloskirjataan ilman, että hänelle tehdään kokonaisarviointi, niin valitaan vaihtoehto Uloskirjaus, arviointia ei ole tehty tai arviointi on jäänyt kesken. Arvioinnissa asiakkaan tilanteesta pyritään saamaan kokonaiskäsitys. Arvioija noudattaa ensisijaisesti kysymyksessä annettua tarkasteluajanjaksoa. Jos ajanjaksoa ei ole kysymyskohtaisesti täsmennetty, käytetään RAI-välineen arviointikohtaista yleisohjetta. RAI-LTC:ssä yleisohjeena on, että asiakasta havainnoidaan 7 edeltävän vuorokauden ajalta. Kun asiakas arvioidaan ennen uloskirjausta niin halutaan selvittää sen hetkinen vointi lähellä uloskirjaushetkeä. Silloin ei tarvitse pitäytyä lomakkeessa olevaan yleisohjeeseen, jossa aikaikkuna on 7 vrk paitsi tietenkin silloin, kun kysymyskohtaisessa ohjeessa pyydetään arvioimaan seitsemää vuorokautta. 5. A8_fi/ A9_fi Asiakkaan edellisessä RAI-arvioinnissa asettamien omien tavoitteiden toteutuminen A9_fi/ A10_fi Asiakkaan ilmaisemat palvelun tai hoidon tavoitteet R0_fi. Asiakkaan ilmaisemat palvelun tai hoidon tavoitteet Asiakkaan omien tavoitteiden kirjaamisen ohjeistaminen: Kirjataan asiakkaan itsensä ilmaisemat tavoitteet. Jokainen tavoite kirjataan omaksi kohdakseen. Ellei asiakas kykene ilmaisemaan tavoitetta tai ei pysty kommunikoimaan, niin kirjataan vaihtoehto Ei ilmaise tavoitteita. Tähän kohtaan ei kirjata henkilökunnan asiakkaalle asettamia tavoitteita.

5 TIEDOTE 5(6) Seuraavassa RAI-arvioinnissa palataan asiakkaan asettamiin tavoitteisiin, ja arvioidaan toteutuivatko ne lainkaan, osittain tai eivät ole enää ajankohtaisia. Jos asiakas ei vastaa arvioijan tekemiin kysymyksiin, joilla hän pyrkii selvittämään tavoitteiden toteutumista, tai asiakas ei kykene arvioimaan tavoitteidensa toteutumista, niin kirjataan vaihtoehto Tavoitteiden toteutumista ei voida arvioida. Arvioinnin loppuvaiheessa (R0_fi) tarkistetaan asiakkaan ilmaisemat tavoitteet: Ovatko tavoitteet edelleen samat vai ovatko ne muuttuneet arvioinnin aikana. Asiakkaan asettamiin tavoitteisiin tehdään muutoksia tarvittaessa. 6. J2_fi/I3_fi Kaikki kirjatut ICD-10 diagnoosit J3_fi/I4_fi Asiakkaan itse ilmoittamat sairaudet, joita ei ole kirjattu ICD-10 -koodilla asiakas- tai potilasasiakirjoihin Sairauksien kirjaamiseen on otettu mukaan ICD-10 luokitus, jotta ne olisivat luotettavasti ja yhdenmukaisesti koottu RAI-arvioinnissa. Kaikki ne sairaudet, joilla on ICD-10 koodi, kirjataan ICD- 10 koodinsa mukaan, ja muut sairaudet, joiden ICD-10 koodia ei ole tiedossa kirjataan vapaana tekstinä. Kuten aina RAI-arviointeja tehtäessä, tarkoituksena on saada todellisuutta vastaava kokonaiskuva asiakkaan tilanteesta, joten asiakkaan itsensä ilmoittamaksi sairaudeksi merkitään myös sellainen, josta hänen omaisensa on kertonut (jos tieto on uskottava ja sairaus on merkittävä). Diagnoositiedot saattavat kertyä RAI-arviointiin suoraan potilastietojärjestelmistä integroituina. Edelleen on kuitenkin tarkoitus toimia niin kuin RAI-käsikirja neuvoo, siis ne sairaudet jotka hänen tilanteeseensa vaikuttavat. Tämä vaatii diagnoositietojen täydentämistä kullekin asiakkaalle, vaikka tiedot tulisivat esitäytettyinä potilastietojärjestelmästä. 7. Q5/O5 Lääkelista Lääkityksen lääkelistaan kirjaamisen muutoksen perusteena on lääkityksen rakenteisen tiedon mahdollistaminen. Tämä tarkoittaa sitä, että lääkitystiedot ovat yhdenmukaiset rakenteisen kirjaamisen ATC- ja muita koodeja käyttävien potilastietojärjestelmien lääketietokantojen kanssa. Lääkitystietoja saattaa kertyä RAI-arviointiin suoraan potilastietojärjestelmistä integroituina. Edelleen on kuitenkin tarkoitus toimia niin kuin RAI-käsikirja neuvoo, siis kirjaamaan ne lääkkeet jotka asiakas on tosiaan ottanut. Tämä vaatii lääkitys täydentämistä kullekin asiakkaalle, vaikka tiedot tulisivat esitäytettyinä potilastietojärjestelmästä. Lääkkeisiin kirjataan asiakkaan käyttämät lääkkeet 7 vrk:n havainnointiaikana.

6 TIEDOTE 6(6) Yhteistyöterveisin, RAI-tiimin puolesta Matti Mäkelä ylilääkäri, THL, Iäkkäät, vammaiset ja toimintakyky -yksikkö