Myöhään saatu keliakiadiagnoosi. -säästääkö serologia kustannuksia

Transkriptio

1 Myöhään saatu keliakiadiagnoosi -säästääkö serologia kustannuksia Professori Katri Kaukinen Tampereen yliopisto, TAYS

2 Sidonnaisuudet Professori, sisätautien ja gastroenterologian erikoislääkäri Päätoimi Sisätautiopin professori, Tampereen yliopisto Ylilääkäri, TAYS Muut sidonnaisuudet Toistuvia asiantuntijaluentoja Suomen Keliakialiitto ry:lle Keliakialiiton tieteellisen asiantuntijaneuvosto puheenjohtaja (ei palkkaa) Keliakian käypähoito-työryhmän puheenjohtaja (ei palkkaa)

3 Taudinkuva on moninainen hoitamattomassa keliakiassa Neurological problems Malabsorption, anemia Arthralgia, arthritis Dermatitis herpetiformis Obstetric problems Enamel defects in permanent teeth Osteopenia, fractures Abdominal complaints Recurrent aphtous stomatitis

4 Keliakian diagnostinen viive aikuisilla Publication Country Study period Delay mean (years) Corazza 1996 Italy Green 2001 USA Rampetab 2006 USA > 4.0 Cranney 2007 Canada Häuser 2007 Germany Edward George 2009 USA Gray 2010 UK Rodrigo-Saez 2011 Spain Norström 2011 Sweden Ukkola 2012 Finland Mediaani viive 3 vuotta 25%:lla oireita 7-59 vuotta ennen dg

5 Mitä enemmän keliakian serologisia testejä käytetään, sitä enemmän keliaakikkoja löydetään

6 Case-finding by screening policy 1997 First national current care guidelines for celiac disease First suspicion of celiac disease: Primary health care 85%, secondary health care 10%, tertiary health care 5% Prevalence of diagnosed celiac disease 0.7% Fuchs et al Scand J Gastroenterol 2014 Collin et al SJG 1997, Collin et al J Clin Gastroenterol 2007, Virta et al SJG 2009, Ilus et al APT 2014

7 Diagnosoitu vs. diagnosoimaton keliakia 75-90% keliaakikoista jää ilman diagnoosia

8 Keliakiassa elämänlaatu paranee gluteenittomalla ruokavaliohoidolla Improvement of QoL Improvement of QoL also in asymptomatic cases Ukkola et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2011 Kurppa et al, Gastroenterology 2014

9 Keliakian diagnostinen viive vaikuttaa hyvinvointiin N=611 adults with celiac disease at diagnosis and after 1 year with a gluten-free diet Improvement on a gluten-free diet General health, anxiety, moderate concern about health in those having diagnostic delay Fuchs V et al. UEG Journal 2018

10 Monella keliaakikolla on vielä vatsavaivoja tiukasta gluteenittomasta dieetistä huolimatta n=728 Untretaed CD Abdominal symptoms, overall Short-term GFD Long-term GFD Population 48%* 27%* 23%* 16% Dyspepsia 41%* 18% 17% 14% Diarrhea, loose stools 47%* 32%* 21% 15% Abdominal pain 43%* 20% 18% 14% Reflux, heartburn 34%* 20%* 19%* 11% Laurikka P et al Constipation 16% 18% 18% 16% Significantly increased compared to population CD=celiac disease

11 Diagnostinen viive ja dieetin aikaiset vatsavaivat keliakiassa Persistent symptoms in 25% n= 452 adult celiac disease patients, GFD 10 years Increased risk of persistent symptoms: Long duration and severity of symptoms before diagnosis Presence of thyroidal disease Presence of non-coeliac food intolerance or gastrointestinal co-morbidity Villous morphology normalized. Dysbiosis of microbiota is associated with persistent gastrointestinal symptoms Paarlahti P et al BMC Gastroenterol 2013 Wacklin P et al Am J Gastroenterol 2014

12 Diagnostisen viiveen merkitys keliakiassa Oireet jatkuvat dieetistä huolimatta (myös suolen ulkopuoliset oireet) Lisääntynyt riski luukadolle ja murtumille? Lisääntynyt riski saada muita autoimmuunisairauksia? Lisääntynyt maligniteettiriski? Lisääntynyt moritaliteetti?

13 Hoitamaton keliakia: 20-40% maksa-arvot ovat koholla - ALAT, ASAT nousut usein lieviä - Joskus liittyy vaikeaan maksan vajaatoimintaan - Maksa-arvot, maksan toiminta korjaantuvat gluteenittomalla dieetillä On gluten On gluten-free diet Bardella et al Hepatology 1999;29:654-7 Kaukinen et al Gastroenterology 2002;122:881-8

14 Hoitamaton keliakia: osteopeniaa tai osteoporoosia 40-70%:lla -Lisääntynyt murtumariski -Luuntiheys paranee gluteenittomalla dieetillä Spine Valdimarsson et al Gut 1996 Gut Mar;38(3):322-7, J Clin Endocrinol Metab Jan;100(1):25-34.

15 Murtumariski ja pysyvä villusatrofia gluteenittomasta dieetistä huolimatta n= 7,146 patients with coeliac disease and a follow-up biopsy 43% had persistent villous atrophy (adherence to gluten-free diet unknown) Follow-up for a median of 10.3 years after diagnosis of coeliac disease Persistent villous atrophy was associated with an increased risk of hip fracture (HR 1.67, 95% CI ) Hip fracture risk increased in those with more severe villous atrophy (SVA/TVA) (HR 2.16, 95% CI ) Lebwohl et al J Clin Endocrionl Metab 2014;99:609-16

16 Riski saada muita autoimmunisaurauksia ja gluteenittoman dieetin noudattaminen Cosnes et al Clin Gastroenterol Hepatol 2008

17 Keliakian komplikaatiot; Non-Hodgkin lymfooma Author Year Coeliac patients Country Selby Australia 49.0 Holmes UK 43.0 Risk (95% CI) Askling Sweden 6.3 ( ) Green USA 9.1 ( ) West UK 4.8 ( ) Viljamaa Finland 3.2 ( ) Silano Italy 4.7 ( ) Ilus Finland 1.9 ( )

18 Keliakian komplikaatiot: Maligniteettien kokonaisriski Harris 1967 UK Selby 1979 Australia Holmes 1989 UK Collin 1994 Finland Askling 2002 Sweden Green 2004 USA West 2004 UK Viljamaa 2006 Finland Goldgre 2008 UK Ilus 2014 Finland Risk estimate (95% CI)

19 Kuolleisuus keliakiassa Study, year Place of study Years of diagnosis of CD* Person years for CD patients Overall mortality Risk estimate (95%CI) Cottone 1999 Italy ND SMR 3.8 ( ) Corrao 2000 Italy ,444 SMR 2.0 ( ) Peters 2003 Sweden ,182 SMR 2.0 ( ) West 2004 UK ,923 SMR 1.4 ( ) Viljamaa 2006 Finland ,955 SMR 1.3 ( ) Solaymani-Dodaran 2007 UK ,686 6,240 SMR 2.6 ( ) SMR 1.6 ( ) Ludvigsson 2009 Sweden ND SMR 1.4 ( ) Grainge 2011 UK ,300 SMR 1.4 ( ) Sultan 2015 UK ,225 HR 0.9 ( ) Mortality for lymphoproliferative diseases Risk estimate (95%CI) - SMR 69.3 ( ) for NHL SMR 11.4 ( ) for NHL - SMR 4.1 ( ) SMR 20.2 ( ) SMR 14.4 ( ) - SMR 7.1 ( ) for NHL

20 Keliakian tautitaakka Terveydenhuollolle, yhteiskuntaan

21 Before the diagnosis celiac disease patient have more all-cause outpatient and inpatient consultations with a physician Erityisesti Perusterveydenhuollon käynnit vähenevät dieetillä Ne joilla diagnostinen viive, lääkärikäyntejä enemmän vuosi ennen diagnoosia N=700 adults, prospective study Ukkola et al BMC Gastroenterol 2012 Fuchs V et al. UEG Journal 2018

22 Consumption of pharmaceutical agents in the year prior to and following diagnosis in 611 celiac disease patients Fuchs V et al. UEG Journal 2018

23 Keliakian taloudellinen taakka Gluteenittomat tuotteet ovat kalliimpia kun vastaavat tavalliset gluteenipitoiset tuotteet Lee J Hum Nutr Diet 2007, Stevens Can J Diet Pract Res 2008, Singh J Hum Nutr Diet 2011

24 Taloudelliset vaikutukset: vähän tutkimuksia, tulokset vaihtelevat USA, GFD: reduced use of health care services among CD patients (direct costs, hospitalizations ) Retrospective data from administrative claim registers or study participants from high-volume referral centres (Green J Insur Med 2008, Long APT 2010) UK: In CD, primary care costs are increased both before and after diagnosis (, prescriptions inc.) General practice database (Violato Plos One 2012)

25 Helpompaa ja nopeampaa keliakian diagnostiikkaa Suomi: Keliakian Käypähoito uudistus 12/2018 Suuret (> 10 kertaa viitealueen yläraja) transglutaminaasivasta-aineet yhdessä positiivisten endomysiumvasta-aineiden kanssa ovat diagnostisia keliakialle, eikä ohutsuolen limakalvon koepala ole niiden esiintyessä välttämätön Jos vasta-ainepitoisuus on pienempi, keliakiadiagnoosin tekemiseksi tarvitaan koepala ohutsuolesta Fuchs et al Aliment Pharm Ther 2019

26 Keliakian varhainen diagnostiikka väestöseulonta: ei vielä riittävästi näyttöä In 2017, US preventive services task force reviewed the evidence for mass screening of celiac disease: Key question: benefit/harm of screening in asymptomatic individuals More research to understand the effectiveness of screening and treatment for celiac disease, accuracy of screening tests in asymptomatic persons, and optimal screening strategies

27 Yhteenveto: Serologian käyttö: keliakiadiagnoosi nopeammin ja helpommin Potilaan tautitaakkaa vähennetään Terveydenhuollolle/yhteiskunnalle suorat/epäsuorat vaikutukset Kustannusten säästö todennäköinen, tutkimuksia lisää travitaan