viesti KIPU No 1 Maaliskuu 2007 Kipu ja koulutus Syöpäpotilaiden oirekartoitus Draamaleikkiä ja Peiliterapiaa

Transkriptio

1 KIPU viesti No 1 Maaliskuu 2007 S U O M E N K I V U N T U T K I M U S Y H D I S T Y K S E N J Ä S E N L E H T I Kipu ja koulutus Syöpäpotilaiden oirekartoitus Draamaleikkiä ja Peiliterapiaa KIPUviesti

2 KIPU viesti KIPU No 1 Maaliskuu 2007 ISSN Julkaisija: Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry Päätoimittaja: Nora Hagelberg paatoimittaja@ suomenkivuntutkimusyhdistys.fi Toimituskunta: Soile Haakana, soile.haakana@hus.fi Vuokko Hägg, vuokko.hagg@hus.fi SannaSalanterä, sanna.salantera@utu.fi Ulkoasu ja taitto: Veikko Viljanen puh tai sähköposti: viljanen.veikko@mbnet.fi Paino: Suomen Graafiset Palvelut Oy Ltd, puh /Lassi Jalonen os. Jynkänkatu 8, Kuopio, sähköposti: aineisto@graafisetpalvelut.com Osoiterekisteri: Henna Virrasoja, Turun Tilikeskus Oy PL 1234, Turku, puh henna.virrasoja@turuntilikeskus.fi Sisällysluettelo Puheenjohtajalta Vuorinen E. s. 5 Päätoimittajalta Hagelberg N. s. 6 Sihteeriltä Haakana S. s. 7 Pääkirjoitus Kipukoulutus educare contra educere? Soinila S. s. 8 Kipu ja koulutus Mitä kivusta opetetaan lääkäreille ja miten sitä tulisi opettaa? Pöyhiä R. ym. s. 10 Kivun psykologian koulutus Mäkelä ML ym. s. 14 Työssä käyville lähihoitajille suunnattu kivunhoidon koulutus Rintala-Salminen T. s. 17 Monitieteinen kivun hoidon opintojakso Hagelberg N. ym. s. 21 Jalostuuko opiskelijan kipu ammattitaidoksi? Rautanen M. s. 22 Muut artikkelit Tunnistammeko syöpäpotilaan kivun? Salminen E. s. 24 Peiliterapia toimintaterapeutin työvälineenä yläraajan amputaatio- ja kipupotilailla Baumann S. s. 27 Draamaleikki vaihtoehtoinen väline lapsen kivun ja pelon lievitykseen sairaalaympäristössä Rusi-Pyykönen M. s. 32 Hoitohenkilökunnan tiedot ja asenteet kivusta ja kivunhoidosta Lahti T. ym. s. 35 Kivuton sairaala Koivusalo AM ym. s. 39 Kivuton sairaala TYKS Katomaa J. s. 41 Suomen kipupoliklinikat esittäytyvät Kuntoutus Orton osana kivunhoidon kokonaisuutta Kouri JP ym. s. 43 Kipulääkäri perusterveydenhuollossa: Vantaan malli Kauppila T ym. s. 46 Ajankohtaista kivun tutkimuksesta ja hoidosta Käsitys migreenin taustamekanismeista muuttumassa? Huotari A-M. s. 50 Väitöskirjakatsauksia Mikä vie selkäkipuisen sairaalahoitoon? Kaila-Kangas L. s. 52 Kipulääkkeen käyttö lapsen akuutissa vatsakivussa Lintula H. s. 54 Sagittaalisen leukaosteotomian aiheuttama alaleuan tuntohermovaurio: diagnostiikka, riskitekijät ja paraneminen Teerijoki-Oksa T. s. 57 Kirja-arvostelu Kivun pelosta Soini P. s. 60 Kivunhoitolääketieteen erityispätevyystentin kysymyksiä s. 62 Koulutuksia s. 64, 66 Ilmoitushinnasto s. 67 S U O M E N K I V U N T U T K I M U S Y H D I S T Y S R Y Hallitus: Puheenjohtaja: Osastonylilääkäri Eero Vuorinen, Kymenlaakson keskussairaala, Kotka, eero.vuorinen@kymshp.fi, Varapuheenjohtaja: Dos. Timo Pohjolainen, Orton, Tenholantie Helsinki, timo.pohjolainen@invalidisaatio.fi, Sihteeri: Erikoissairaanhoitaja Soile Haakana, Kipuklinikka, HYKS, PL 140, HUS, Rahastonhoitaja: Fysioterapeutti OMT Tuija Mänttäri, Kouvolan Manuaalinen Terapia, Kauppalankatu 19, Kouvola, tuija.manttari@omt.org Kipuviesti-lehden tilaus: Tilaukset toimitetaan osoitteeseen Turun Tilikeskus Oy, Kipuviesti-lehden tilaus, PL 1234, Turku tai tilitoimisto@turuntilikeskus.fi. Tilauksen yhteydessä ilmoitettava tilattava tuote sekä toimitus- ja laskutusosoitteet. Vuosikerran hinta on 25 euroa. KIPUviesti

3 P U H E E N J O H T A J A L T A HIIRIÄ JA IHMISIÄ. JA KARHU Antti oli viisikymmentäkolme kuusi vuotta sitten, kun onnettomuus tapahtui. Siirtotrukki tipahti kuoppaan ja kaatui. Selkä tärähti ja trukin kaatuessa jalka jäi nostolaitteen ja kuopan reunan väliin. Jalka meni poikki kahdesta kohtaa. Selkä oli tulessa ja pakarasta isoon varpaaseen tuikki sähköiskumaisesti. Jalkaa hän ei kyennyt liikuttamaan. Yli kaksikymmentä vuotta Antti oli ollut Yhtiön palveluksessa. Hän oli ahkera, teki paljon ylitöitä ja piti työstään. Hän oli esimiesten suosiossa ja työkaverit pitivät hänestä. Hänellä oli vaimo, itse rakennettu omakotitalo ja kolme lasta. Velkaakin oli. Oli pakko olla ahkera. Onnettomuuden jälkeen jalka leikattiin useampaan kertaan ja toipuminen viivästyi. Jalkaan jäi vaikea kipu ja jalkaterään osittainen halvaus. Säteilevän kivun takia tehtiin myöhemmin lannerangan kuvaus, jossa todettiin välilevypullistuma. Se leikattiin, mutta leikkauksella ei ollut vaikutusta kipuun eikä jalan toimintaan. Antti sai fysioterapiaa ja kävi useampaan kertaan laitoskuntoutuksessa. Kuntoutuminen edistyi mutta työhön hän ei palannut. Vakuutusyhtiö ilmoitti, ettei korvaa välilevypullistuman aiheuttamaa sairautta koska se ei johtunut onnettomuudesta. Antti ei ymmärtänyt sitä. Silloinhan se tuli. Muilta osin vakuutusyhtiö katsoi Antin parantuneeksi. Kipu ei vakuutusyhtiön mielestä ollut sairaus, eikä aiheuttanut työkyvyttömyyttä. KELA katsoi Antin vain osittain kyvyttömäksi työntekoon. Antti valitti päätöksistä useampaan kertaan, mutta ne eivät muuttuneet, koska annetuissa selvityksissä ei ilmennyt mitään uutta. Työnantajalla ei ollut tarjota kevyempää työtä eikä Antti katsonut kivun takia pystyvänsä edes kevyeen työhön. Antti katkeroitui ja masentui. Tilannetta vaikeuttivat taloudelliset ongelmat ja vaimon sairaus. Omakotitalo jouduttiin myymään. Onneksi lapset alkoivat olla jo omillaan. Nuorimmainen, joka opiskeli, olisi vielä tarvinnut tukea. Elämä tuntui Antista umpikujalta ansalta. Masennus ja katkeruus kietoutuivat fyysiseen kipuun eikä niitä voinut erottaa toisistaan vaikka kuinka yritti. Alun taisteluhengestä huolimatta tämä alkoi muistuttaa helvettiä. Tämä oli Antin tarina. Jokaisella meillä on omamme. Jokaisella on oikeus kertoa tarinansa ja tulla kuulluksi. Tarinoita kuulemme joka päivä. Joskus ne ovat kärsimystarinoita harvoin sankari. Potilaan tarinaa kannattaa kuunnella. Kunnanlääkäri neuvoi nuorta kollegaa, että kuuntele potilasta, sillä hän kertoo sinulle diagnoosin. Arvo Ylppö kertoi haastattelussa, että hän on parantanut enemmän ihmisiä kahvikupilla kuin pillerillä. Aina ei ole helppoa kuunnella. Entä, jos diagnoosi ei riitä? Katkeruus voi tarttua, kyynisyys vielä helpommin. On vaikeaa puolustaa potilasta, joka on jo valmiiksi hävinnyt. Hävinnyt mitä? Hävinnyt oman minuutensa, oman oikeutensa kertoa tarina. Helvetissäkin voi elää. Joskus pieni voi olla isoa ja iso pientä. Tappio voi olla voitto. Vai voiko? Karhu oli tarttunut ansaan ja, kun se ei päässyt irti köysistä, kellahti se kupeelleen ja nukahti. Karhun maatessa kokoontui suuri lauma hiiriä sen ympärille. Otso heräsi ja nappasi kiinni pienen hiiren. Hiiri rukoili armoa ja lupasi vielä kerran palkita karhun jalosti, jos nyt pääsisi vapaaksi. Tästä karhu leppyi ja päästi hiiren vapaaksi ja sanoi: Sinä olet yhtä vähäpätöinen, söi sinut tai ei. Vapaaksi päästyään keräsi hiiri kaikki toverinsa metsästä ja palasi karhun luo. Ja kuinka ollakaan hiiret alkoivat nakertaa ansan köysiä poikki ja karhu pääsi vapaaksi. Silloin sanoi hiiri karhulle: Sinä karhu, halveksit minua ja luulit, etten voi lupaustani täyttää, vaan nyt sen näet, osaa hiirikin palkita hyvän hyvällä. Karhu ei vastannut, vaan lähti häpeissään metsään, vaelteli sinne tänne, ristiin rastiin, kuten monituiset kerrat ennenkin (1). Jättäessäni Kuopion vuosikokouksessa puheenjohtajan kapulan seuraavalle viestinviejälle, haluan kiittää kaikkia yhdistyksen toiminnassa mukana olleita ystävyydestä, innostuksesta ja positiivisesta asenteesta. Ja tarina jatkuu. Eero Vuorinen Puheenjohtaja eero.vuorinen@kymshp.fi Kirjallisuuta: 1 Suomalaisia kansansatuja. Hiiri auttaa karhun satimesta. Karisto Oy, Hämeenlinna ss KIPUviesti

4 P Ä Ä T O I M I T T A J A L T A T erveydenhuollon toimijoille suunnatuissa kartoituksissa on toistuvasti tullut esiin, että kipuun ja kivunhoitoon liittyvät tiedot, taidot ja asenteet vaihtelevat. Perustiedot ja taidot opitaan varhain, jo peruskoulutuksen aikana. Opetushenkilökunnan asenteilla potilaisiin, muiden ammattiryhmien edustajiin ja opiskelijoihin samoin kuin opetussairaalan tai -terveyskeskuksen ilmapiirillä on suuri merkitys opiskelijoiden kasvuprosessissa omaan ammattiinsa. Kivunhoidon opetus on aikaisemmin antanut vähäiset valmiudet kipupotilaan kohtaamiseen käytännössä. Opetus on ollut volyymiltään niukkaa, rakenteeltaan hajanaista ja ensisijaisesti ammattiryhmäkohtaista. Viime vuosien aikana kivunhoidon perusopetusta on kehitetty monissa terveydenhuoltoalan oppilaitoksissa ja yliopistoissa, ja Kivuntutkimusyhdistys jäsenineen on osallistunut aktiivisesti tähän työhön. Tässä Kipuviestin Kipu ja koulutus -teemanumerossa kerromme kipuopetukseen kohdistuvasta tutkimuksesta, koulutuksen nykytilanteesta ja tulevaisuuden suunnitelmista. Kipuviesti on uusinut ulkoasuaan varsin ahkerasti ilmestymisvuosiensa aikana. Laskujeni mukaan kädessänne on tällä hetkellä viides ulkoasultaan päivitetty lehti. Yhdistyksen jäsenet voivat nyt vaikuttaa lehden sisällön lisäksi myös sen ulkoasuun lähettämällä ehdotuksia kansikuvaksi, esimerkiksi valokuvia tai piirustuksia. Toimitus valitsee ehdotuksista kansikuvan yhdessä lehden ulkoasusta vastaavan Veikko Viljasen kanssa. Kipuviestin tulevan numeron teemana on Tuki- ja liikuntaelinsairaudet ja kipu. Toimitus ottaa vastaan ehdotuksia kirjoituksista, myös kirja-arvostelujen julkaiseminen lehdessä jatkuu. Arvostelun kirjoittaja saa entiseen tapaan arvostelemansa kirjan omakseen referaatin julkaisemisen jälkeen. Lisätietoja saa lehden toimituskunnan jäseniltä. Yhdistyksen hallitus päätti jakaa vuoden 2006 Kipuviestin kirjoituspalkinnon kahden ansioituneen kirjoittajan kesken. Palkinnon saivat psykiatrian erikoislääkäri Veikko Granström artikkelistaan Krooninen kipu ja depressio onko kipu piilevää masennusta? (Kipuviesti 2006; 1: 24-25) sekä TtM Marjo Kauppila artikkelistaan Estääkö vuodeosaston toimintamalli hyvän kivunhoidon? (Kipuviesti 2006; 1: 26-29). Lämpimät onnittelut molemmille! Kirjoituskilpailu jatkuu myös tänä vuonna, ja vuoden lopussa yhdistyksen hallitus palkitsee parhaimman vuonna 2007 Kipuviestissä julkaistun artikkelin. Yhdistyksen jäsenlehden ensimmäinen numero ilmestyi tammikuussa Useita kymmeniä yhdistyksen aktiivijäseniä on osallistunut Kipuviestin toimittamiseen vuosien varrella. Lehden päätoimittaja Jukka-Pekka Kouri päätti ensimmäisen palstansa seuraaviin, edelleenkin ajankohtaisiin sanoihin: Tavoite on, että lehti koetaan yhdistyksessä omaksi. Sen tulisi olla yhtä monialainen kuin on yhdistyksen toimintaajatus ja jäsenjoukkokin. Niinpä toivommekin toimituskunnassa paljon aktiivisuutta kentältä lehden tekemisen tueksi. Tarvitsemme mielipiteitä, ajatuksia, kommentteja, tapausselostuksia, teoreettisia katsauksia ja käytännön vinkkejä. Tarvitsemme artikkeleita laidasta laitaan, runoja, aforismeja, huumoria. Toivomme, että Sinä koet lehden omaksesi ja toimit sen avustajana. Kevättä odotellen, Nora Hagelberg Päätoimittaja Kipuviesti 6 KIPUviesti

5 H A L L I T U S T I E D O T T A A Hyvät Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen jäsenet V uosi 2007 aluillaan ja talvi on vihdoin saapunut myös tänne etelään. Tässä vaiheessa kannattaa kuitenkin ottaa kalenterit esille ja merkitä ylös tulevat koulutustapahtumat, jotta omat (tai työnantajan) rahat riittävät myös loppuvuoden kipukoulutustapahtumiin. Yhdistyksen vuosikokous järjestetään Kuopiossa Scandic-hotellissa Vuosikokouskutsu on lähetetty jäsenille 3/ 2006 jäsenkirjeen mukana. Vuosikokouksessa käsitellään yhdistyksen sääntöjen määräämät asiat. Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry:n toimintakertomus vuodelta 2006 ja vuoden 2007 toimintasuunnitelma ovat luettavissa yhdistyksen standilla näyttelytilassa vuosikokouksen yhteydessä. Toimintakertomukseen ja -suunnitelmaan voi tutustua myös yhdistyksen kotisivuilla. Vuosikokouksen yhteydessä järjestettävän kaksipäiväisen seminaarin päivitetty ohjelma on luettavissa kotisivuilta. Päivien aiheena on Ajankohtaista kivusta ja kivunhoidosta. Ensimmäistä kertaa vuosikokouksen koulutuspäivillä on myös rinnakkaissessioita, joten luvassa on erittäin kattavat koulutuspäivät. Toivottavasti mahdollisimman moni pääsee nauttimaan erinomaisista koulutuspäivistä. Vuosikokous päättää myös yhdistyksen vuosittaisesta jäsenmaksusta ja muistutankin jäsenistöä, että jäsenmaksut tulevat maksuun vuosikokouksen jälkeen. Vuoden 2005 vuosikokouksessa hyväksyttiin sääntömuutos, jonka mukaan jäsen, joka jättää vuosittaisen jäsenmaksunsa maksamatta kahtena vuotena katsotaan eronneeksi yhdistyksestä. Eli maksamalla jäsenmaksusi takaat paitsi jäsenyytesi yhdistyksessä myös Kipuviestin ja jäsenkirjeiden saamisen. Vuotuinen Skandinaavisen kivuntutkimusyhdistyksen, SASP:n, kokous järjestetään tänä vuonna Skagenissa Tanskassa Ohjelmassa mm. kurssi Clinical pharmacology of pain, sekä kivun genetiikkaa, postoperatiivista kipua ja kipukuntoutusta. Seuratkaa sivuja Berliinissä, Saksassa, järjestetään Second International Congress on Neuropathic Pain Lisätietoja kongressista löytyy osoitteesta Kivun Asiantuntijakoulutus II järjestetään alustavien tietojen mukaan Helsingissä Biomedicumissa. Koulutuspäivien aiheena on Kivun tunnistaminen ja arviointi. Päivitetyt tiedot saat parhaiten seuraamalla KTY:n kotisivuja Tampereella järjestetään Syöpäkivun hoidon ja Akuutin kivun hoidon koulutuspäivät. Päivien aiheena on Syöpäkivun hoito / Akuutin kivun hoito moniammatillisena yhteistyönä. Alustava koulutuspäivien ohjelma löytyy tästä lehdestä ja lopullinen ohjelma on luettavissa myöhemmin keväällä kotisivuilta. Pohjoismaisen kivuntutkimusyhdistyksen SASP:n vuoden 2008 vuosikokous koulutuspäivineen pidetään Turun Radisson SAS hotellissa Hallitus haluaa muistuttaa jäseniä jaettavista apurahoista. Hallitus päätti vuonna 2006, että vastaisuudessa apurahoja myönnetään kahdesti vuodessa. Vuosikokouksen yhteydessä jaettavien apurahojen hakuohjeet ilmoitettiin jäsenkirjeessä 3/2006. Keväällä haettavien koulutusapurahojen hakuohjeet löytyvät kotisivuilta. Vuodenvaihteessa yhdistyksen pääsponsori vaihtui. Vuoden 2007 yhdistyksen pääsponsori on Janssen-Cilag Oy. Lopuksi vielä iloisia uutisia hyvän hoidon saralta. Dosentti Timo Pohjolaisen johtama työryhmä, johon kuuluivat Orton, HYKS:n verisuonikirurgian klinikka ja Helsingin akuuttisairaalan kuntoutusyksikkö, on voittanut Suomen Lääkäriliiton vuoden 2006 laatupalkinnon hankkeella Alaraaja-amputaatiopotilaiden kuntoutuksen kehittämishanke Hyvää alkanutta vuotta toivottaen Soile Haakana Sihteeri Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry KIPUviesti

6 P Ä Ä K I R J O I T U S SEPPO SOINILA KIPUKOULUTUS EDUCARE CONTRA EDUCERE? K ielitieteilijät kuuluvat kiistelevän koulutusta merkitsevän sanan alkuperästä. Latinan educare merkitsee lauseyhteydestä riippuen kohottamista, harjoittamista tai kasvattamista, hoivaamista. Educere taas tarkoittaa johtaa eteenpäin. Kummasta on kyse SKTY:n koulutustoiminnassa? Yhdistyksemme toiminta on delegoitunut suuressa määrin kymmenelle toimikunnalle, joissa kaikissa koulutuksen suunnittelulla ja toteutuksella on keskeinen osuus. Tämän tuloksena on järjestetty joukko säännöllisesti toistuvia, koko jäsenistölle tarkoitettuja koulutustilaisuuksia, kuten akuutin kivun päivä, syöpäkipukoulutus, kivunhoidon asiantuntijakoulutus ja vuosikokouksen yhteydessä pidettävä kaksipäiväinen tieteellinen seminaari. Mittavien moniammatillisten tilaisuuksien lisäksi eri ammattiryhmät ovat olleet aktiivisia kouluttajia. Erityispätevyyden koulutusohjelmat on virallisesti hyväksytty lääkäreille, hammaslääkäreille ja psykologeille. Fysioterapeuttitoimikunta on mukana suunnittelemassa tänä vuonna pidettävää alan kansallista kongressia. Hoitotyön toimikunta valmistelee sairaanhoitajien, terveydenhoitajien ja kätilöiden kivunhoidon erikoistumiskoulutuksen ohjelmaa. Lähihoitajien kivunhoidon täydennyskoulutus on alkanut. Viime syksynä järjestettiin yhteiskunnallisen vaikuttamisen toimikunnan voimin seminaari aiheesta Sytyttävän vision laatiminen. Sen herätteet vaikuttavat varmasti vielä pitkään. Tätä lukiessa tiedämme, minkälaista vastakaikua päättäjille ja vaikuttajille suunnattu Mitä kipu maksaa? symposiumi on saanut aikaan. Tutkimustoimikunnan piirissä on keskusteltu mahdollisuuksista tehostaa kipututkijoiden koulutusta. Tohtorintutkintoon tähtäävä akateeminen kipututkijakoulu olisi tällainen keino, joka kohottaisi kipututkimuksen virallisestikin muiden suurten tutkimusalojen joukkoon. Ilman korkeatasoista tutkimusta ei voi olla korkeatasoista koulutusta. Muodollisten koulutustilaisuuksien ohella Kipuviesti-lehdellämme on tärkeä osuus tiedon jakamisessa myös jäsenistön ulkopuolelle. Lehtihän on indeksoitu Terveystieteiden keskuskirjaston Medic-viitetietokantaan, ja lehden kahden viime vuoden numerot ovat kaikkien halukkaiden luettavissa myös sähköisessä muodossa kotisivumme avoimessa osassa. Hallitus totesi viime kokouksessaan koulutuksen laadunvalvonnan toimivan erinomaisesti. Yhdistyksen hyvä taloudellinen tilanne on sallinut parhaiden asiantuntijoiden kutsumisen, usein ulkomailtakin. Yhdistys on sitoutunut Lääkäriseura Duodecimin julkaisemiin eettisiin periaatteisiin. Näihin kuuluvat myös lääkeyritysten kanssa tehtävää yhteistyötä koskevat pelisäännöt. Monialaisten koulutustilaisuuksien ohjelmat ovat täyttäneet myös lääketieteellisen tiedekunnan erikoislääkärikoulutuksen kriteerit. Näihin kuuluu vaatimus koulutustilaisuuksien arvioinnista kerätyn palautteen perusteella. Jokaisella koulutukseen osallistuvalla on siis mahdollisuus olla mukana kehittämässä koulutustoimintaa eteenpäin. Yhdistys on osallistunut myös kansainväliseen koulutustoimintaan. Järjestämme jälleen vuorollamme Skandinavian kivuntutkimusyhdistyksen SASP:n kokouksen, tällä kertaa Turussa Euroopan yhdentymisestä huolimatta SASP:n vuosikokous tullee säilyttämään asemansa merkittävänä pohjoismaisena koulutustapahtumana ja ponnahduslautana laajempaan kansainväliseen verkottumiseen. Yhä useammat suomalaiset ovat päässeet osallistumaan myös Euroopan kivuntutkimusyhdistysten federaation EFIC:n tai maailman kattojärjestön IASP:n erinomaisiin kokouksiin. Eri tason järjestöjen koulu- 8 KIPUviesti

7 tustilaisuuksia lukija löytää vaivattomasti osoitteista Mitkä ovat SKTY:n koulutustoiminnan tulevaisuuden haasteet? Elinikäisen oppimisen periaate pätee myös meidän alallamme. Yksittäinen ammattihenkilö kaipaa koulutusta tietotasonsa kohottamiseksi ja taitojensa harjoittamiseksi. Kuten edellä havainnollistin, sähköinen tiedonsiirto on mullistanut koulutuksen mahdollisuudet monella tapaa. Se ei tule kuitenkaan koskaan korvaamaan koulutustilaisuuksiin liittyvää sosiaalista funktiota, yhteishengen hoivaamista ja uusien ammattilaisten kasvattamista. Myös organisaatiot kaipaavat koulutusta hoitotakuun edellyttäessä toimivien kivun hoitoketjujen luomista. Tätä tehtävää SKTY pyrkii johtamaan eteenpäin jalkautumalla sairaanhoitopiireihin tämän vuoden kuluessa. Educare vai educere? Molempi parempi! Seppo Soinila puheenjohtaja SKTY:n asiantuntijakoulutustoimikunta KIPUviesti

8 K I P U J A K O U L U T U S REINO PÖYHIÄ LEILA NIEMI-MUROLA MITÄ KIVUSTA OPETETAAN LÄÄKÄREILLE JA MITEN SITÄ TULISI OPETTAA? T iedon puute voi olla huonon kivunlievityksen ja kivun puutteellisen hoidon merkittävä syy. Potilaat eivät ymmärrä omien oireidensa tai saamiensa hoitojen merkitystä tai eivät ehkä tiedä hakeutuakaan kipuspesialistien hoitoon. Kivunhoidon kehittymisen kannalta merkittävintä on kuitenkin terveydenhuollon ammattilaisten puutteelliset tiedot kipumekanismeista ja kivunhoitomenetelmistä (1 4). Vaikka ammatillinen täydennyskoulutus onkin tärkeää, pohja algologiselle tiedolle luodaan peruskoulutuksessa. Lääkärinkoulutusta koskevien tutkimusten (5 8) tämä pohja ei näytä riittävän lujalta. Mitä lääkärin tulisi kivusta tietää Kansainvälisesti katsoen laajin ja systemaattisin kipumekanismien ja hoitojen oppimistavoitteiden määrittely lääkärin peruskoulutusta varten on tehty Maailman kivun tutkimusjärjestössä, IASP:ssa. Issy Pilowskyn johdolla toiminut iso työryhmä laati 1980-luvulla lääkärikoulutuksen kipuopetuksen oppimistavoitteet, jotka julkaistiin kansainväliseen käyttöön (9). Sen suomennettu version kommentaareineen il- mestyi 1990 Suomen Lääkärilehdessä (10). Vastikään IASP:ssa on uudistettu oppimistavoitteet myös kivun erityispätevyyttä varten (11). Molemmat ohjeistot listaavat joukon oppimiskokonaisuuksia (Taulukko 1), mutta eivät ota kantaa siihen, miten opetusta tulisi järjestää tai minkä verran aikaa tulisi siihen käyttää..ja mitä lääkäri kivusta käytännössä tietää? Vain vähän on tietoa siitä, onko IASP:n kansainvälisiä suosituksia on noudatettu eri maiden yliopistossa tai minkä verran kansallisia kipuopetusohjelmia yliopistoissa on olemassa. Ainakin yhdessä kanadalaisessa yliopistossa on laadittu IASP:n ohjeiston perusteella oma tavoitteisto, joka perustuu eri terveydenhuollon koulutusohjelmien yhtenäistettyyn opetukseen, mutta sen pitkäaikaisesta käytöstä ei ole tietoa (12). Itse olemme systemaattisesti tutkineet kivun opetusta Suomessa ja havainneet, että suomalaisessa lääkärikoulutuksessa on suuria puutteita algologian opetuksessa, kun mittapuuna käytetään IASP:n suositusta (7,8). Ensimmäisen kyselytutkimuksen (7) suuntasimme opettajille ja toisen lääketieteen opiskelijoille (8), jotka olivat aloittaneet opintonsa ensimmäisen kyselyn aikoihin. Varsinaisia kipuopetustavoitteita ei ollut laadittu missään tiedekunnassa. Kuitenkin suurin osa IASP:n tavoitteista löytyy tiedekuntien opetusohjelmista. Valtaosa tiedekuntiemme opettajista suhtautuikin lisäksi IASP:n tavoitteisiin myönteisesti. Opetuksen katvealueita olivat kivun sosioekonomiset aspektit, kivun käsitemääritelmä, kivun filosofia, tutkimus ja antropologia, kivun psykologia ja vammaisen kipu. Näyttää siltä, että suuri ongelma suomalaisissa tiedekunnissa on kipuopetuksen hajanaisuudessa; prekliinisten opintojen (anatomia, fysiologia, farmakologia) kipuopetus ei yhdenny kliiniseen opetukseen. Opiskelijan pitää pystyä hankkimaan tietonsa kivusta useilta laitoksilta ja yksiköiltä. Syventäviä kipukursseja oli tarjolla vain 34 %:lle opiskelijoista ja kipututkimusta oli tarjottu vain 15 %:lle. Erityisen huolestuttavaa oli kuitenkin, että 94 % opiskelijoista katsoi moniammatillisesta kipuklinikasta saamansa opetuksen täysin riittämättömäksi. Opiskelijoiden antama arvosana saamalleen kivun opetukselle vaihteli 2,9 5,6 asteikolla 0 10! 10 KIPUviesti

9 Taulukko 1. IASP:n ehdotus kipuopetuksen ydinainekseksi. 1. Johdanto ja yleiskatsaus Kipu kansanterveysongelmana Epidemiologia Yhteiskunnalliset seuraukset Taloudellinen merkitys Eläke ja korvauskysymykset 2. Kivun määritelmä Akuutti ja krooninen kipu Filosofiset näkökohdat Kivuntutkimuksen historiaa Kivun biologinen merkitys 3. Eettiset kysymykset Kipututkimus ihmisillä ja eläimillä Lasten kipu Lääkeriippuvuus 4. Perustutkimus Neuroanatomia Neurofysiologia Biokemia Farmakologia, psykologia, sosiologia, antropologia 5. Kliiniset tieteet Patologia Trauma ja vaurio Deafferentaatiokipu Tuki ja liikuntaelimistön kiputilat Viskeraalinen kipu, heijastuskipu Migreeni, jännityspäänsärky Kasvokivut, purentakivut (TMP) Psykiatrinen kipu Herpes zoster Kipu neurologisissa sairauksissa Syöpä ja kipu 6. Kipu oireena Tavallisimmat kipuoireyhtymät (akuutit ja krooniset) Kipuun liittyvä sairauskäyttäytyminen (kieltäminen ja vahvistaminen) Kipu psykososiaalisen häiriön viestinä 7. Hoito Perusperiaatteet (kivun mittaaminen ja seuranta, monialainen lähestymistapa, potilas-lääkärisuhde) Kliininen farmakologia Neurostimulaatiotekniikat Puudutukset Kirurgiset tekniikat Psykoterapia ja käyttäytymisterapia Fysioterapia 8. Kipu erityistilanteissa Postoperatiivinen kipu Lasten kipu Syöpään liittyvä kipu Vanhusten kipu Kehitysvammaisten ja dementtien kipu Raskaus ja synnytys Työterveysnäkökohdat 9. Kivunhoitomenetelmien arviointi Kivun, invaliditeetin, vaivan ja kärsimyksen arviointi Hoidon tuloksen arviointi Kipulääkkeiden tehon arviointi Kivunlievityksen mittaaminen Kun arvioimme suomalaisen kipuopetuksen tuloksellisuutta kliinisellä esimerkkitapauksen analyysilla, yllätyimme positiivisesti. Kyselylomakkeen viimeisenä tehtävänä pyysimme hoitoehdotuksia kahteen kroonisen kivun tyyppiesimerkkiin: levinneen eturauhassyövän aiheuttamaa kipuun ja postherpeettiseen neuralgiaan. Valtaosa opiskelijoista antoi erinomaiset vastaukset molempiin kysymyksiin (8). Kuinka kipua opetetaan? Kun kerran systemaattisia opetusohjelmia ei näytä paljon olevan, ei liene yllätys, että opetusmenetelmiä on arvioitu myös vähän. Oman tutkimuksemme mukaan valtaosa kipuopetuksesta Suomessa annetaan luento- ja pienryhmäopetuksena, mutta myös itseopiskelun osuus oli suuri (Taulukko 2). Opiskelijat itse ehdottivat kuitenkin pienryhmä- ja potilastapausopetuksen määrän tuplaamista luentoajan kustannuksella (8). Ehdotus onkin hyvä, sillä ainakin farmakologiassa tämänlaatuisen opetuksen edut on hyvin osoitettu (13). Watt-Watson ym (2004) suunnittelivat osin yhtenäisen opetusohjelman lääkäri-, hammaslääkäri-, farmasia-, fysioterapeutti-, sairaanhoitaja- ja työterveyshoitaja-koulutuksiin. Tässä oh- KIPUviesti

10 Kipu ja koulutus jelmassa sekä oppimistavoitteet saavutettiin että opiskelijoiden asenteet muovautuivat positiivisesti. Sloanin työryhmä on tutkinut perusteellisesti itseopiskelun, tietokoneavusteisen opiskelun, pienryhmäopiskelun ja näiden yhdistelmien tehokkuutta syöpäkivun opetuksessa (14). Tutkijat laativat lääketieteen opiskelijoille syöpäkivun opetukseen tietokone-ohjelmapaketin ja työpajan erilaisine rasteineen. Yksi ryhmistä kävi vielä potilaan luona ohjatulla kotikäynnillä. Paras oppimistulos saavutettiin kaikkien näiden yhdistelmällä. Toisessa Sloanin työryhmän tutkimuksessa puolestaan osoitettiin intensiivisen ja monipuolisen ryhmäopetuksen merkitys postoperatiivisen kivun hoidon oppimisessa (15). Mielenkiintoinen ja varmasti kehittämiskelpoinen ajatus syntyi Haqin tutkimuksessa, jossa selkäkipupotilaat opetettiin opettamaan lääketieteen opiskelijoille selkäkipua (16). Olemme osoittaneet, että myös näyttelijöitä voi käyttää simuloimaan kroonista kipupotilasta (17). Näin voidaan mm. opettaa oikeasta potilaasta hankalilta tuntuvien oireidenkin kliinistä tutkimista (esim. allodyninen ihotuntohäiriö) tai toistuvaa anamneesin ottoa. Teoriatieto ja käytännön sovellutus ovat kaksi eri asiaa Taulukko 2. IASP:n ehdotus kivunhoidon opetustavoitteiksi lääkärin peruskoulutuksessa Opetusmenetelmä Annettu opetus (%) Mikä osuuden (%) pitäisi olla? Luennot Pienryhmä Potilasopetus 8 21 Seminaarit 8 9 Tapausanalyysit 5 11 Itse opiskelu Muu 1 0 Kipupotilaan kohtaamisessa tarvitaan hyviä vuorovaikutustaitoja. Päätimme tutkia viidennen vuosikurssin lääketieteen opiskelijoiden (N = 97) ja postherpeettistä neuralgiaa sairastavan näyttelijäpotilaan kohtaamista käytännön taitojen tentissä (Objective Structured Clinical Examination, OSCE) (17). Tenttiä edeltävässä kyselyssä kaikki vastanneet ilmoittivat saaneensa opetusta postherpeettisestä neuralgiasta ja arvioivat saamansa opetuksen määrän riittäväksi. OSCE:ssa on 10 rastia eri kliinisistä aiheista. Jokaisella rastilla opiskelijalla on kaksi minuuttia aikaa lukea tehtävänanto ja 10 min suorittaa se ennen siirtymistä seuraavalle rastille. Näyttelijäpotilas kertoo aina saman tarinan ja vastaa kysymyksiin roolihahmonsa mukaisesti. Kaikki vastaukset on standardisoitu ja tilanne siis on kaikille sama. Suorituksen aikana opettaja kirjaa tapahtumat tarkistuslistaan, lääketieteellisen osaamisen toiseen ja vuorovaikutustaidot toiseen listaan. Tentissä opiskelijoiden vuorovaikutustaidot arvioitiin hyviksi (Taulukko 3). Lähes kaikki opiskelijat kysyivät kivun sijaintia, intensiteettiä, ja kestoa sekä aikaisempaa hoitoa. Heistä 87,7 % teki diagnoosin postherpeettinen neuralgia. Amitriptyliiniä määräsi kuitenkin hoidoksi vain puolet opiskelijoista, 16,5 % informoi ennusteesta, yhtä moni kysyi nukkumisesta ja vain 10 % hoiti potilaan univaikeuksia. Etukäteen hyviksi arvioiduista tiedoista ja todetusti hyvistä vuorovaikutustaidoista huolimatta potilas jäi hoitamatta, mikä on opettajan kannalta hyvin hämmentävää. Osaaminen koostuu tiedoista, taidoista ja asenteista OSCE-tutkimuksen jälkeen lähdimme pohtimaan mahdollisia syitä potilaan puutteelliselle hoidolle. Vastikään tekemässämme tutkimuksessa olemme selvittäneet lääketieteen opiskelijoiden asenteita akuuttiin ja krooniseen kipuun (18). Kysely lähetettiin huhtikuussa 2006 kaikille Helsingin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan opiskelijoille. Vastausprosentti oli 63,4 (430/680). Opiskeluajan alussa opiskelijat suhtautuivat varovaisesti opioidien määräämiseen syöpäpotilaalle riippuvuusriskin takia, pitivät vanhuksen kipua tavallisena asiana ja he suhtautuivat toiveikkaasti mahdollisuuksiinsa hoitaa kroonista kipua sairastavaa potilasta perusterveydenhuollossa. Opintojen edetessä suhtautuminen opioideihin muuttui, ja niitä empimättä määrätään tarvitseville syöpäkivun hoitoon. Vanhuksen kipua ei myöskään pidetä normaalina osana vanhenemista vaan sitä lähdetään hoitamaan. Kroonisen kipupotilaan kohtaaminen sen sijaan tuntuu sitä ahdistavammalta, mitä pidemmälle opinnot etenevät. Nämä potilaat mieluusti nähtäisiin erikoissairaanhoidon potilaina. Mitä tulevaisuudessa? Kivun opetus edistyy, mutta tulevaisuuden haasteita on edelleen opetusmenetelmien kehittämisessä. Kipuopetus tulee niin ikään linkittää 12 KIPUviesti

11 näyttölääketieteen opetukseen. Varmasti tietokonesimulaatio-ohjelmia voitaisiin paremmin hyödyntää potilaan tutkimisen opetuksessa ja varsinkin harvinaisten kiputilojen ollessa kyseessä. Valinnaisia opintoohjelmia tulisi kehittää lääketieteellisiin tiedekuntiin kivun eri osaalueiden syventävämpää oppimista varten. Kuten olemme edellä osoittaneet, potilaan hoitamiseen tarvitaan sekä tietoja, taitoja että positiivisia asenteita. Olisi myös tärkeää selvittää kansainvälisesti, minkälaisia opetusohjelmia eri maissa on käytössä. Kipuopetusohjelmat tulisi laatia sekä lääkärien että muiden terveydenhuollon ammattilaisten peruskoulutuksiin ja niiden vaikuttavuutta olisi hyvä arvioida säännöllisin väliajoin. Epäilemättä Kivuntutkimusyhdistys voisi ottaa nykyistä näyttävämmän roolin ja tarjoutua kipuopetuksen tien näyttäjäksi lääketieteellisille tiedekunnille. Luonnollisesti samat haasteet ovat edessä muiden terveydenhuollon ammattilaisten koulutusohjelmissa. Viitteet 1 Furstenberg C, Ahles TA, Whedon MB, Pierce KL, Dolan M, Roberts L, Silberfab PM. Knowledge and attitudes of health-care providers to- ward cancer pain management: a comparison of physicians, nurses, and pharmacists in the State of New Hampshire. J Pain Symptom Manage 1998; 16: Simpson K, Kautzman L, Dodd S. The effects of a pain management education program on the konwledge level and attitudes of clinical staff. Pain Manage Nurs 2002; 3: Scudds R, Solomon P. Pain and its management: a new pain curriculum for occupational therapists and physical therapists. Physiother Can 1995; 47: Gould TH, Upton PM, Collins P. A survey of the intended management of acute postoperative pain by newly qualified doctors in the south west region of England in August Anaesthesia 1994; 49: Marcer D, Deighton S. Intractable pain: a neglected area of medical education in the UK. 6 Campbell WI. What medical students know about chronic pain and its management? Ulster Med J 1992; 61: Pöyhiä R, Kalso E. Pain related undergraduate teaching in medical faculties in Finland. Pain 1999; 79: Pöyhiä R, Niemi-Murola L, Kalso E. The outcome of pain related undergraduate teaching in Finnish medical faculties. Pain 2005; 115: Pilowsky I. An outline curriculum on pain for medical schools. Pain 1988; 33: Kalso E, Vainio A. Kivun tutkimus ja hoito lääketieteen perusopetukseen. Suomen Lääkäril 1990; 45: Charlton JE. Core curriculum for Taulukko 3. Vuorovaikutuksen arviointi viidennen vuosikurssin opiskelijoiden kohdatessa postherpeettistä neuralgiaa sairastavan potilaan. Likert-asteikko (1-5) 1. Vastaanottokäynnin aloitus selkeä Haastattelu on vuoropuhelua Aloittaa avoimilla kysymyksillä Kertoo diagnoosin ymmärrettävällä kielellä Antaa potilaalle mahdollisuuden lisäkysymyksiin Neuvottelee jatkohoidosta Vastaanottokäynnin rakenne on selkeä Tilanteen lopetus on selkeä Empatia Käyttää ymmärrettävää kieltä Hyvä kontakti potilaaseen 3.98 professional education in pain. IASP Press, USA Watt-Watson J, Hunter J, Pennefather P, Librach L, Raman-Wilms L, Schreiber M, Lax L, Stinson J, Dao T, Gordon A, Mock D, Salter M. An integrated pain curriculum, based on IASP curricula for six health science faculties. Pain 2004; 110: de Vries TP, Henning RH, Hogerzeil HV, Bapna JS, Bero L, Kafle KK, Mabadeje A, Santoso B, Smith AJ. Impact of a short course in pharmacotherapy for undergraduate medical students: an international randomised controlled study. Lancet 1995; 346: Sloan PA, Plymale Ma, Johnson M et al. Cancer pain management skills among medical students: The development of a cancer pain Objective Structured Clinical Examination. J Pain Symp Manag 2001; 21: Hanna MN, Donelly MB, Montgomery CL, Sloan PA. Perioperative pain management education: a short structured regional anesthesia course compared with traditional teaching among medical students. Reg Anesth Pain Med 2005; 30: Haq I, Fuller J, Dacre J. The use of patient partners with back pain to teach undergraduate medical students. Rheumatology 2006; 45: Niemi-Murola L, Heasman P, Pyörälä E, Kalso E, Pöyhiä R. Training medical students to manage a chronic pain patient: both knowledge and communication skills are needed. Eur J Pain 2006, 10: Niemi-Murola L, Nieminen JT, Kalso E, Pöyhiä R. Medical undergraduate students beliefs and attitudes toward pain how do they mature? Eur J Pain 2007 (in press) Reino Pöyhiä Dosentti, anestesiologian erikoislääkäri Leila Niemi-Murola Kliininen opettaja, LT, anestesiologian erikoislääkäri Anestesiologian ja tehohoidon klinikka Meilahden sairaala, HYKS KIPUviesti

12 Kipu ja koulutus MARJA-LEENA MÄKELÄ ANN-MARI ESTLANDER SEIJA HEIKKONEN PAULIINA SOINI KIVUN PSYKOLOGIAN KOULUTUS Kivun psykologian koulutuksen lähtökohta K ipupotilaan hoidon ja kuntoutuksen suunnittelu ja toteutus edellyttää lääketieteellisen tieto-taidon lisäksi sellaista osaamista, joka auttaa ymmärtämään potilaan kokemuksia, käyttäytymistä, tunnereaktioita, potilas-auttajasuhteen vuorovaikutusilmiöitä ja potilaan psykososiaalista kokonaistilannetta. Modernit psykologiset teoriat, erityisesti kognitiivis-behavioraaliset teoriat ja niihin pohjautuvat tutkimusja hoitomenetelmät, ovat osoittautuneet käyttökelpoisiksi ja tuloksellisiksi sekä kivun kroonistumisen ennalta-ehkäisyssä että kroonisista kivuista potilaita kuntoutettaessa. Lääketieteellisen kivuntutkimuksen ja -hoidon kehittymisen myötä myös psykologisen asiantuntemuksen tarve on lisääntynyt. Kivun psykologiaan erikoistuneita psykologeja tarvitaan kliinisessä työssä eri potilasryhmissä ja hoidon portaissa: perusterveydenhuollossa, erikoissairaanhoidossa, kuntoutuslaitoksissa, mutta myös enenevässä määrin tieteellisessä kivuntutkimuksessa ja terveydenhuollon eri ammattiryhmien koulutuksessa. Suomessa psykologien kiinnostus kipuun ja sen myötä kivun psykologian koulutuksen tarve on viime vuosina kasvanut. Ajatus järjestää kipukoulutusta psykologeille heräsi Suomen Kivuntutkimysyhdistys ry:n perustamisen ja toiminnan käynnistämisen aikoihin 1990-luvun loppupuolella. Toteutuneet koulutukset Tähän mennessä on toteutettu kaksi koulutusohjelmaa, joiden tavoitteena on ollut lisätä ja kehittää psykologien valmiuksia toimia kipupotilaiden kanssa. Ensimmäinen yhden lukuvuoden kestänyt koulutus ja siihen liittynyt tutkimushanke ajoittui vuosille Toinen koulutus oli kaksivuotinen. Se toteutettiin vuosina Tämän koulutuksen laajuus oli 20 opintoviikkoa. Yhteensä ohjelmiin on osallistunut 32 psykologia. Koulutusohjelmien teoreettinen lähtökohta on ollut kognitiivis-behavioraalinen. Ohjelmien suunnittelu ja toteutus on perustunut kansainvälisen kivuntutkimusyhdistyksen IASP:in koulutusohjelmaan. 1) Psykologi kipuasiantuntijana -projekti Vuosina toteutuneella Psykologi kipuasiantuntijana-projektilla oli kaksi päätavoitetta: 1) kivun psykologian koulutus ja 2) psykometrisesti tutkitun tutkimusmenetelmän tuottaminen psykologien käyttöön. Koulutus oli ensimmäinen kansainvälisiä opetusohjelmia noudattava, kivun psykologiaa käsittelevä koulutusohjelma Suomessa. Koulutuksella pyrittiin kehittämään psykologien valmiuksia työskennellä lähinnä työikäisten kipua kokevien potilaiden kanssa. Siihen sisältyi kahdeksan kokopäiväistä luento-, kirjallisuus- ja työpajapäivää, omaehtoista kirjallisuusopiskelua (ajankohtaisia kansainvälisiä ja kotimaisia kirjoja ja artikkeleita), metodityöskentelyä ja työpaikalla tapahtuvaa potilastyöskentelyä. Elokuussa 2001 valmistui projektiin liittyvä tutkimusraportti Mitä kipu sinulle on? Kivun merkityssisältöjä kartoittava kyselytutkimus. Ohjelman puitteissa kehitettiin lisäksi useita kroonisista kivuista kärsivien psykologiseen tutkimukseen soveltuvia kyselylomakkeita. Koulutukseen osallistuneet psykologit tekivät opintomatkan Tukholmaan ja tutustuivat Gunilla Brattbergin Värkstad-toimintamalliin. Koulutusohjelman sisällön suunnittelusta vastasi FT Ann-Mari Estlander. Koulutus toteutettiin yh- 14 KIPUviesti

13 ? Kipupsykologeja ryhmäkuvassa. teistyössä SKTY:n ja Educa-Instituutin kanssa. Työsuojelurahasto myönsi avustusta hankkeelle. 2) Kivun psykologian koulutus Syksyllä 2003 alkoi laajempi 20 opintoviikon, IASP:in laatimaa kivun psykologian erikoistumisohjelmaa noudatteleva Kivun psykologian koulutus. Tavoitteena oli uusimman teoreettisen ja kliinisen tietouden välittäminen kivun psykologiasta, kipupotilaiden tutkimiseen, hoitoon ja kuntoutukseen liittyvien taitojen kehittäminen sekä moniammatillisessa työryhmässä kivun psykologian asiantuntijana toimimisen edellytysten lisääminen. Koulutus oli tarkoitettu mm. terveyskeskuksissa, työterveyshuolloissa, kuntoutuslaitoksissa, somaattisissa ja psykiatrisissa sairaaloissa sekä mielenterveystoimistoissa työskenteleville psykologeille. Kansainvälisestikin tarkasteltuna ainutlaatuiseen koulutukseen sisältyi seminaariopetusta (11 pv; 2-3/lukukausi), alueellisia tutor-ryhmätapaamisia (8), kirjallisuuteen perehtymistä, valinnaisia opintoja ja kunkin osallistujan laatima lopputyö. Opiskelijat valitsivat lopputöiden aiheet omien mielenkiintojensa mukaan. Aiheita olivat esim. Sovelletun rentoutuksen kurssin vaikutuksia kroonisen kivun hoidossa ; Lyhyen pari-intervention käyttökelpoisuus kivun hoidossa. Tapaustutkimus., Hyperventilaatio ja krooninen kipu ; Kuntoutustutkimusasiakkaiden koherenssin tunne kuntoutustutkimuksen alussa ja sen yhteys asiakkaiden ilmaisemiin tavoitteisiin ja motivaatiorakenteeseen ; Atyyppisesta kasvokivusta kärsivän potilaan motivointi itsehoitoon. Tapausselostus, Ahdistuneisuuden huomioiminen kipupotilaan kuntoutuksessa. Opiskelijoiden laatimia lopputöitä on luettavissa SKTY:n nettisivuilla, vain jäsenille tarkoitetulla osastolla osoitteessa Koulutuksen sisältöalueita olivat: Kipu lääketieteen ja psykologian historiassa Kivun määritelmät, esiintyvyys, luokitukset Kivun ja kivunsäätelyn biologiset ja psykologiset mekanismit Kipu biopsykososiaalisena ilmiönä Kivun kroonistumisen biologiset, psykologiset ja psykososiaaliset riskitekijät Kroonistumisen ehkäisy Psykologin rooli kipuasiantuntijana KIPUviesti

14 Kipu ja koulutus Kipupotilaiden psykologinen tutkiminen Kipupotilaan psykologiset hoitomenetelmät Kipupotilaan hoito ja kuntoutus moniammatillisena yhteistyönä, hoitoketjut Kivun psykologian erityiskysymyksiä, esim. posttraumaattinen stressi ja kipu, psyykkiset häiriöt ja stressi. Ohjelmassa kouluttajina toimi sekä kivun psykologian kotimaisia erityisasiantuntijoita että tunnettuja ulkomaisia tutkijoita ja kliinikkoja, muun muassa psykologi Steven Linton Ruotsista sekä psykologit Lance McCracken ja Amanda Williams Englannista. Koulutus päättyi keväällä Koulutusohjelman sisällön suunnittelusta ja toteutuksesta vastasi silloinen SKTY:n psykologitoimikunta. Koulutusohjelman johtajana toimi FT Ann-Mari Estlander, johtoryhmään kuuluivat lisäksi PsL Seija Heikkonen, FM Marja- Leena Mäkelä PsM Pauliina Soini- Lähde. Mitä hyötyä koulutuksista Koulutusten myötä on virinnyt erilaisia toimintoja kivun psykologian tiimoilta. Valtaosa toimista on puhtaasti kotimaisia, mutta mukana on myös kansainvälisiä ulottuvuuksia. Ensimmäisen koulutuksen puitteissa kehitettiin useita kroonisista kivuista kärsivien psykologiseen tutkimukseen soveltuvia kyselylomakkeita, mm. suomennos Steven Lintonin kansainvälisestikin varsin käyttökelpoiseksi todetusta kivun kroonistumisen psykologisia riskitekijöitä kartoittavasta lomakkeesta. Koulutuksen myötä alettiin myös aiempaa enemmän huomioida vertaistuen merkitystä osana kipupotilaiden kuntoutusta. Erityisesti Värkstad -toimintaan tutustuminen Ruotsissa lisäsi tämänkaltaisten toimintamallien käyttöä. Koulutukseen osallistuneet kirjoittivat pienryhmittäin artikkeleita kivun psykologian aihepiiristä suomenkielisiin terveydenhuolto- ja potilaslehtiin tehden näin kivun psykologiaa tunnetuksi. Kaksivuotiseen kivun psykologian koulutukseen osallistuneet psykologit ovat kehittäneet toimipaikoissaan monenlaisia uusia, kognitiiivis-behavioraalisen psykoterapian menetelmiä hyödyntäviä interventioita kipupotilaille. He ovat ottaneet käyttöönsä uusia kipupotilaan psykologiseen tutkimukseen tarkoitettuja menetelmiä. Tämän toisen koulutuksen lopputöiden tiimoilta on virinnyt myös enenevästi kivun psykologista tutkimusta. Lisäksi koulutukseen osallistuneet ovat mukana mm. omien sairaanhoitopiiriensä hoitoreittihankkeissa ja toimivat kouluttajina terveydenhuollon henkilöstölle tarkoitetuissa erilaisissa kipukoulutuksissa. Koulutuksen suorittaneista muutamat ovat jo aktiivisesti mukana myös SKTY:n eri toimikuntien työssä. Koska 20 ov:n kivun psykologian koulutus oli kansainvälisestikin merkittävä aikaansaannos, laadittiin siitä posteri, joka on ollut näytteillä Suomessa eri tilaisuuksissa ja v Sydneyssä pidetyssä IASP:n maailmankongressissa 11th World Congress on Pain. Kivun psykologian koulutus tulevaisuudessa Suomen Kivuntutkimusyhdistys perusti keväällä 2001 psykologitoimikunnan huolehtimaan kivun psykologian tietämyksen laajentamisesta eri alueilla. Toimikunta kehittää myös kivun tutkijoiden verkostoitumista, joihin koulutukseen osallistuneet psykologit on kutsuttu mukaan. Ulkomaalaisten luennoitsijoiden kautta on edelleen laajennettu kansainvälistä verkostoitumista. Psykologitoimikunta huolehtii yhteydenpidosta suomalaisten kipupsykologien kesken järjestämällä vuosittain kipupsykologien koulutus- ja neuvottelupäivän. Vuoden 2006 yhteistyöpäivän otsikkona oli Täydennystä kipupsykologin työkalupakkiin. Seuraavaa kaksivuotinen kivun psykologian koulutus on tarkoitus aloittaa v Ohjelman suunnittelee SKTY:n psykologitoimikunta. Ohjelma noudattelee paljolti edellisen kaksivuotisen koulutuksen perusrunkoa, mutta siinä huomioidaan lisäksi kansainvälisen kivuntutkimusyhdistyksen (IASP) juuri julkaiseman uuden psykologien kivun koulutusohjelman sisältämät täsmennykset ja lisäykset. Käytännön toteutuksesta huolehtinee Psykologiainstituutti, jonka kanssa neuvottelut ovat parhaillaan käynnissä. Alustavasti on jo sovittu, että kivun psykologian aihepiiristä saadaan kaksi kirjoitusta Psykologi -lehteen vuoden -07 aikana. Näiden kirjoitusten toivotaan edistävän mm. uuden kaksivuotisen koulutuksen opiskelijarekrytointia. Suunnitteilla olevasta koulutuksesta voi tarkempia tietoja kysellä mm. psykologitoimikunnan puheenjohtajalta Seija Heikkoselta. Marja-Leena Mäkelä FM, psykologi Ann-Mari Estlander FT, psykologi, psykoterapeutti Seija Heikkonen PsL, erikoispsykologi, kouluttajapsykoterapeutti Pauliina Soini PsM, psykologi 16 KIPUviesti

15 TUULA RINTALA-SALMINEN TYÖSSÄ KÄYVILLE LÄHIHOITAJILLE SUUNNATTU KIVUNHOIDON KOULUTUS Koulutuksen taustaa T ammikuussa 2006 aloi ensimmäinen lähihoitajille suunnattu 20 opintoviikon laajuinen kivunhoidon koulutus Jämsän seudun koulutuskeskuksessa, sosiaali- ja terveysalan oppilaitoksessa. Tämän koulutuksen suunnittelusta on vastannut Jämsän seudun koulutuskeskus yhteistyössä Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry:n kanssa. Lähihoitajille suunnatun kivunhoidon koulutuksen tarve nousi työelämästä. Väestön ikääntyminen, hoidettavien henkilöiden moniongelmaisuus ja kotihoidon lisääntyminen ovat asioita, jotka edellyttävät kaikilta hoitoon osallistuvilta myös laajaa näkemystä kivusta ja kivunhoidosta. Kotihoidon lisääntyessä on henkilökunnasta suuri osa juuri sosiaali- ja terveysalan perustutkinnon, lähihoitajakoulutuksen suorittaneita. Asiaa selviteltäessä todettiin, että monille muille ammattiryhmille oli olemassa kivunhoitoon liittyvää koulutusta, mutta lähihoitajille ei. Tämän johdosta otimme yhteyttä Suomen Kivuntutkimusyhdistykseen ja ilmaisimme tarpeen ja halun luoda lähihoitajille suunnattua koulutusta. Yhdistys tuki ajatustamme lähteä rakentamaan koulutusta. Samalla yhdistyksen hoitotyön toimikuntaa laajennettiin ja siihen kutsuttiin jäseneksi lähihoitajakoulutuksen edustajana aikuiskoulutussuunnittelija Tuula Rintala-Salminen Jämsän seudun koulutuskeskuksesta. Koska koulutuksen tavoitteena oli palvella työelämän tarpeita, kutsuimme alueen työelämän edustajia kivunhoidon koulutuksen suunnitteluryhmään. Myöhemmin tämä suunnitteluryhmä jatkoi koulutuksen ajan ohjausryhmänä. Työryhmässä toimivat: yleislääketieteen erikoislääkäri Maili Kyllästinen, ylihoitaja Tuula Liehu, vanhustyön johtaja Jaana Nieminen, psykologi Tuula Lehtinen, osastonhoitaja Suvi-Päivi Asiala, osastonhoitaja Mai-Stiina Lampinen, fysioterapeutti Leena- Maija Helin, terveydenhoitaja Niina Taulukko 1. Koulutuksen tavoitteet Koskinen, lähihoitaja Sari Lavio ja sairaanhoitaja Erja Sanaslahti (Jämsän seudun th ky:n kipuhoitaja/suorittanut kivunhoidon erikoistumisopinnot). Oppilaitosta edustivat TtM, lehtori Kaija Hyvönen, Esh, päätoiminen tuntiopettaja Anu Järvinen ja aikuiskoulutussuunnittelija, KM Tuula Rintala-Salminen. Työryhmä suunnitteli työssä käyville lähihoitajille suunnattuun kivunhoidon koulutukseen opetussuunnitelman. Suunnitteluprosessi oli melko pitkä, mutta hyvin antoisa, koska työryhmässä oli paljon monipuolista osaamista. Työskentelyn aikana työryhmä konsultoi Kivuntutkimusyhdistyksen hoitotyön toimikuntaa saaden sieltä ulkopuolista arviointia ja vihjeitä työskentelyn jatkamiseen. Yhdistys hyväksyi lähihoitajille suunnatun kivunhoidon koulutuksen opetussuunnitelman helmikuus- Lähihoitajat oppivat ymmärtämään kipua moniulotteisena ilmiönä Lähihoitajat saavat valmiuksia arvioida, mitata ja kirjata kipua Lähihoitajat saavat valmiuksia kivun hoitoon Lähihoitajille muodostuu selkeä käsitys potilaan kivunhoitoon osallistuvasta moniammatillisesta työryhmästä KIPUviesti

16 Kipu ja koulutus sa Tämän jälkeen haimme rahoitusta koulutuksen kokeiluun/ toteuttamiseen Opetushallitukselta ja rahoituspäätöksen jälkeen pääsimme käynnistämään koulutuksen. Koulutuksen rakenne ja sisältö Työssä käyville lähihoitajille suunnatun kivunhoidon koulutuksen tavoitteet on lueteltu taulukossa 1. Punaisena lankana koulutuksessa oli kivuliaan asiakkaan/potilaan toimintakykyisyyden turvaaminen. Koulutuksen suoritti kuusi lähihoitajaa ja yksi perushoitaja. Heillä kaikilla oli alan työkokemusta ja he työskentelivät erilaisissa hoito- ja hoiva-alan työyksiköissä edustaen laitoshoitoa, kotihoitoa ja palveluasumista. Koulutuksen laajuus oli 20 opintoviikkoa ja se toteutettiin monimuoto-opiskeluna työn ohella. Koulutus ajoittui yhden kalenterivuoden ajalle. Koulutuksen sisältöalueet on lueteltu taulukossa 2. Kaikille opiskelijoille laadittiin henkilökohtainen opiskelusuunnitelma, jossa sovittiin työssäoppimis- Taulukko 2. Koulutuksen sisältöalueet Orientointi opiskeluun 2ov Tietotekniikka ja tiedonhankinta 0,5ov Kipu moniulotteisena ilmiönä 3ov Kivun ja toimintakyvyn arvioiminen, mittaaminen ja kirjaaminen 2ov Kivuliaan potilaan selviäminen kivun kanssa 3ov Lähihoitajan työhön liittyviä kivuliaan potilaan kohtaamiseen/hoitoon liittyviä erityiskysymyksiä 2,5ov Kivunhoitomenetelmien yhteenvetoa 2ov Lähihoitajana kivunhoidon moniammatillisessa työryhmässä 1ov Kivuliaan potilaan ja hänen omaistensa/läheistensä tukeminen ja ohjaaminen arjessa 1ov Työssäoppiminen 3ov jaksoista ja kehittämishankkeesta. Kehittämishankkeen tavoitteena oli palvella omaa työyksikköä kivunhoidon kehittämisessä. Kehittämishankkeen opintoviikot ovat sisällytettyinä em. kokonaisuuksiin. Koulutuksessa oli yhteensä 22 lähiopiskelupäivää, jotka sisälsivät pääasiassa asiantuntijaluentoja. Oleellista näissä päivissä oli opiskelijoiden aktiivinen keskustelu sekä kokemusten ja mielipiteiden vaihtaminen. Kouluttajina toimi mm. lääketieteen, sairaanhoidon, psykologian ja fysioterapian edustajia. Myös Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen sihteeri Soile Haakana osallistui koulutuksen toteutukseen esittelemällä opiskelijoille yhdistyksen toimintaa ja samalla myös kivunhoidon historiaa. Lähipäivien aikana tehtiin myös tutustumiskäynti Terhokotiin ja sairaala Ortoniin sekä osallistuttiin Hämeen Kesäyliopiston järjestämään Kivunhoidon ajankohtaisfoorumiin. Työssäoppiminen toteutui monenlaisissa paikoissa, mm. kipupoliklinikoilla, saattohoitokodeissa, fysioterapian osastoilla, reumaosastoilla, syöpäosastoilla, akuuteilla kirurgian osastoilla ja akuuteilla sisätautien osastoilla. Koulutuksen edetessä ohjausryhmä kokoontui säännöllisesti ja suunnitteli yhdessä tulevia lähiopiskelupäiviä. Ohjausryhmään valittiin opiskelijoiden edustajaksi lähihoitaja Ritva Laakso. Näin saatiin myös opiskelijoiden koulutukseen liittyvät kokemukset ja toiveet ohjausryhmän suunnittelun pohjaksi. Myös Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen hoitotyön toimikunnalle tiedotettiin säännöllisesti koulutuksen etenemisestä ja toimikunnan avulla saimme tietoa mahdollisista asiantuntijakouluttajista. Koulutuksen kustannukset Koulutukseen osallistuneiden perus- ja lähihoitajien työnantajista muutama maksoi koulutuksen. Koulutuksessa oli 100 euron omavastuuosuus. Muut kustannukset tulivat siitä, että osa opiskelijoista joutui ottamaan lähipäiviksi ja työssäoppimisjaksoiksi palkatonta virkavapaata tai käyttämään näihin vapaapäivänsä tai lomansa. Kokemuksia ja yhteenvetoa koulutuksesta Koulutuksen päätösvaiheessa kokosimme mielipiteitä koulutukseen osallistuneilta, ohjausryhmältä ja arvioimme asiaa myös koulutuksen järjestäjän näkökulmasta. Kaikki olivat sitä mieltä, että koulutus oli kannattanut aloittaa ja se oli tuottanut juuri sitä osaamista, mitä työelämässä kaivataan. Opiskelijoiden kokemusten mukaan koulutus oli rankka ja vuosi oli ehkä liian lyhyt aika näinkin isojen asioiden prosessoimiseen. Kuitenkin he kokivat saaneensa aivan uutta näkökulmaa ja ymmärrystä kivuliaiden potilaiden kohtaamiseen ja hoitamiseen. Kehittämishankkeen hyötyä työyhteisöille voitaneen parhaiten arvi- 18 KIPUviesti

17 Koulutukseen osallistuneet ryhmäkuvassa. oida vasta myöhemmässä vaiheessa, joten sovimme, että ohjausryhmä ja opiskelijat kokoontuvat vuoden kuluttua arvioimaan koulutusta. Kouluttajien löytäminen lähipäiviksi oli vaikeaa. Kohderyhmänä lähihoitajat tuntuivat monille asiantuntijoille vieraalta ja haastavalta. Kouluttajat olivat tottuneet kouluttamaan lääkäreitä, sairaanhoitajia ja fysioterapeutteja, mutta eivät lähihoitajia. Tästä nousseekin haastetta sosiaalija terveydenhuollolle. Jokaisen siinä toimivan tulisi tuntea moniammatillisen työryhmän kaikkien työntekijöiden työtehtäviä ja osaamista, jotta hoito koituisi potilaan parhaaksi. Lähihoitajathan ovat yleensä niitä henkilöitä, jotka ovat eniten mukana asiakkaan/potilaan arjessa ja siten heidän havainnoillaan ja hoitamisellaan on paljon merkitystä myös muille hoitoon osallistuville tahoille. Työssäoppimisen toteuttaminen sujui hyvin ja opiskelijat saivat uutta näkökulmaa kivunhoitoon. Joissain paikoissa vastassa oli kuitenkin sama tilanne kuin luennoitsijoita hankittaessa - miksi lähihoitajat tulevat tällaiseen paikkaan työssäoppimaan? Kokemuksemme mukaan kaikki ammattiryhmät tarvitsevat kivunhoidon osaamista ja nyt koulutetuilla edelläkävijöillä on suuri merkitys tiedon levittämiseksi käytännön työtä tekeville henkilöille. Myös valtakunnallisesti tarkasteltuna olemme huomanneet, että kivunhoidon täydennys- ja lisäkoulutus on suunnattu pääsääntöisesti lääkäreille, sairaanhoitajille ja fysioterapeuteille. Koulutustilaisuuksien suunnittelussa moniammatillisuus ja verkostoituminen tulisi huomioida, kun luodaan laajempaa osaajaverkkoa työelämän tarpeisiin. Tuula Rintala-Salminen KM, Aikuiskoulutussuunnittelija Jämsän seudun koulutuskeskus, sosiaali- ja terveysalan oppilaitos tuula.rintala@jkouke.fi KIPUviesti

18 NORA HAGELBERG HELI FORSSELL SEIJA HEIKKONEN ANTTI PERTOVAARA SANNA SALANTERÄ MONITIETEINEN KIVUN HOIDON OPINTOJAKSO T urun yliopistossa toteutettiin lukuvuonna ensimmäistä kertaa monitieteinen Kivun hoidon perusteet -opintojakso, joka oli suunnattu lääketieteen, hoitotieteen ja psykologian opiskelijoille. Oppimistavoitteena oli kipupotilaan arvioinnin, hoidon ja kuntoutuksen periaatteiden omaksuminen biopsykososiaalisessa viitekehyksessä. Oppimismenetelminä käytettiin osallistavaa luento-opetusta, PBLtyöskentelyä pienryhmissä sekä itsenäistä verkkotyöskentelyä. Luentojen aiheita olivat kivun määritelmä ja luokittelu, kipu biopsykososiaalisena ilmiönä, kipujärjestelmän toiminta ja kivun kroonistumisen mekanismit, kivun epidemiologia ja yhteiskunnallinen merkitys, kivun tunnistaminen ja diagnostiikka, kivun hoito ja kuntoutus sekä kivun hoidon organisointi. Potilastapausten avulla käytiin läpi opintojakson keskeiset sisältöalueet. Tätä kolmen opintopisteen valinnaista opintojaksoa tarjottiin lääketieteen opiskelijoille neljänneltä vuosikurssilta alkaen sekä hoitotieteen ja psykologian opiskelijoille. Jatkossa myös kliinisten opintojen loppuvaiheessa olevilla hammaslääketieteen opiskelijoilla tulee olemaan mahdollisuus osallistua opetukseen. Taustaa Lääketieteen perusopetuksessa kivun hoidon opetus on perinteisesti hajautunut useille eri oppiaineille. Siten pitkäaikaisen kivun arvioinnin, hoidon ja kuntoutuksen biopsykososiaalisen viitekehyksen omaksuminen on saattanut jäädä erikoisalakohtaisen lähestymistavan varjoon. Peruskoulutuksen tulisi antaa lääkärille riittävät valmiudet kipupotilaan kohtaamiseen ja hoitamiseen moniammatillisessa toimintaympäristössä. Biolääketieteellisten taitojen ohella lääkäriltä edellytetään kipupotilaan hoidossa hyviä vuorovaikutustaitoja, muiden ammattiryhmien työn sisällön tuntemista, kunnioittamista ja hyödyntämistä sekä omien rajojen tunnistamista. Lääkärin työn viitekehyksen ja työskentelytavan perusteet omaksutaan jo opiskeluaikana. Myös psykologian opiskelijoille monitieteinen opintojakso on osoittautunut varsin tervetulleeksi lisäksi tähänastisiin oppisisältöihin. He ovat voineet sisällyttää sen joko valinnaisten tai syventävien opintojen osaksi. Melko suuri osa psykologeiksi valmistuvista hakeutuu terveydenhuollon työtehtäviin. Niissä he kohtaavat usein potilaita, joiden monimutkaisten ongelmien ratkaiseminen (tarkoituksenmukaisten hoito- ja kuntoutusinterventioiden tai ennaltaehkäisevien toimien löytäminen ja toteuttaminen) edellyttää monitieteistä, kollektiivista asiantuntijuutta ja vaatii siten käytännössä moniammatillista työryhmätyöskentelyä. Vaikka psykologian opinnoissa biopsykososiaalinen näkemys ihmisestä nousee esille useissa eri yhteyksissä, sen merkitys selviää parhaiten tuomalla monitieteisyys konkreettisesti mukaan opetukseen. Hoitotieteen opiskelijat tulevat yliopistoon ammattikorkeakoulututkinnon suoritettuaan hakemaan välineitä hoitotyön johtamiseen, opettamiseen ja kliiniseen kehittämiseen sekä tutkimiseen. Heillä on jo näkemys työstä terveyssektorilla, mutta he tarvitsevat valmiuksia tieteellisen tiedon hyödyntämiseen tulevassa työssään ja mm. välineitä projektityöskentelyyn ja moniammatilliseen yhteistyöhön. Hoitotieteen koulutuksessa ei ole mahdollista käsitellä kaikkia terveysongelmia ja KIPUviesti

19 Monitieteinen kivun... sairauksia, vaan opetus tähtää tieteellisen ajattelun kehittämiseen ja aktiiviseen tiedon hankintaan sekä tiedon soveltamiseen. Monen alan opiskelijoiden yhteisopetuksessa ja ryhmätöissä on mahdollisuus saavuttaa valmiuksia useilla koulutuksen tavoitealueilla. Kokemuksia Sekä opiskelijoiden että opettajien kokemukset kahdelta toteutuneelta opintojaksolta olivat myönteisiä. Jaksoille osallistui yhteensä noin 150 opiskelijaa, joista hiukan yli puolet oli ollut lääketieteen, neljännes psykologian ja neljännes hoitotieteen opiskelijoita. Ilmapiiri luennoilla oli keskusteleva, ja potilastapauksiin perustuvien ryhmätöiden purku tuotti opettajien iloksi hyvin pohdittuja, kypsiä ratkaisuehdotuksia. Opintojakson saaman suosion perusteella vaikuttaa siltä, että opiskelijat kokevat kivunhoidon opetuksen moniammatillisessa ympäristössä mielekkääksi jo perusopintojen aikana. Opiskelijoille tarjotaan tänä vuonna lisäksi myös uusi 3 opintopisteen opintojakso, jossa perehdytään moniammatillisissa pienryhmissä erityisesti perusterveydenhuollon potilaiden tyypillisiin kiputiloihin. Kun niin opiskelijoilla kuin opettajillakin oli tietämystä ihmisen olemuksen eri puolista, ja opintojaksolla tarjoutui mahdollisuus yhdistää näitä tietoja tarkastelemalla ongelmallisia kipupotilastapauksia, se antoi osallistujille aidosti kokemuksia sekä biopsykososiaalisen lähestymistavan tarpeellisuudesta että sen haasteellisuudesta. Opintojakson yksi keskeinen hyöty olikin siinä, että sen myötä tuli yhden potilasryhmän esimerkin kautta harjoiteltua myös useissa muissa terveyteen ja sairauteen liittyvissä ongelmissa välttämätöntä moniammatillista yhteistyötä. Luonnollisesti kipukurssin tärkeää antia kaikkien alojen opiskelijoille on ollut myös siitä saatu tiivis ja kattava tietopaketti kivusta. Nora Hagelberg Heli Forssell Seija Heikkonen Antti Pertovaara Sanna Salanterä Turun yliopisto 22 KIPUviesti

20 Kipu ja koulutus MIKA RAUTANEN JALOSTUUKO OPISKELIJAN KIPU AMMATTITAIDOKSI? Kivuliain muistoni koko opiskeluajalta ajoittuu ensimmäisen lukukauden loppuun. Ruumiinavauskurssi karsi jyviä akanoista, ja erityisen kuuma alkukesä paahtoi avaussalin metallipöytiä. Teimme mitä pitääkin, poistimme rasvaa, näpräsimme jänteitä esille ja sangen kivuttomasti etenimme kudoksiin. Ei tuntunut juurikaan pahalta avata ihmistä ensimmäistä kertaa, ihme kyllä. Joku pyörtyi, totta kai. Kun sain tehtäväkseni preparoida vainajan käden, kämmenen, veit- si pysähtyi. En saanut puhkaistua kämmenen ihoa ja vedettyä siihen viiltoa. En kerta kaikkiaan. Tunsin itse kipua. Käsi oli liian inhimillinen ja herkkä toisin kuin vaikkapa olkapää. Jalkapohjassa muistaakseni tuntui osittain samalta, eikä silmän aluekaan erityisen helppo ollut. Kämmen tuntui kaikkein vaikeimmalta kajota, vertauskuvalliselta jopa. Vastaava, ei tosin yhtä voimakas, empaattinen kivun kokemus sai aikaan huonon olon ja hetkellisen huimauksen. Olin sisätautien kurssilla klinikan alkuaikoina seuraamassa maksabiopsiaa, ja instrumentin sohaisu kyljestä sisään tuntui kivuliaalta katsoa. Vastaavaa ei ole sittemmin samassa voimakkuudessa sattunut. Kipuun tottuu, sekä omaan että vieraaseen. Frida Kahlo on tästä oivallinen esimerkki. Nuori 18-vuotias meksikolaisnainen suunnitteli lääkärin uraa vuonna 1925, kun raitiovaunu ratkaisi tulevaisuuden ja katkaisi haaveet ja matkanteon bus- 22 KIPUviesti