Vaaratapahtumien käsittelijän vaativa tehtävä

Transkriptio

1 Vaaratapahtumien käsittelijän vaativa tehtävä Kaarin Ruuhilehto, VTT Vaaratapahtumien raportointiverkoston seminaari Vaasa

2 Esityksen sisältö Ohjaanko kukoistamaan vai lakastumaan? Apu voidaan suunnitella jo raportointijärjestelmään Virhe ei ole paha teko, virhe auttaa alkuun ja kehittämään Erilaiset käsitykset onnettomuuksien synnystä ohjaavat erilaisiin painotuksiin torjuntatoimissa Ihminen toimii tyypillisesti niin kuin ihminen toimii Toiminnan ohjaus ja ajattelu Sosiaalinen olento Tapaustutkinta käytännössä Kohti ennakoivaa turvallisuusjohtamista ja kokonaisturvallisuutta 2

3 Onnistuminen vaativassa tehtävässä 1. Saadaan ilmoituksia Asia esillä joka käänteessä, tekemisessä avustaminen Luottamuksen rakentaminen: syyllistämätön käsittely myös käytännössä Premissi 3/2008 3

4 Kehitetään toimintaa yhdessä Hyvä keskustelutapa syntyy ajan myötä ja ajan kanssa, selkein periaattein ja pelisäännöin. 4

5 SYYLLISTÄMÄTÖN LUOTTAMUKSELLINEN RANKAISEMATON AMMATTIMAINEN ANALYSOINTI AJANTASAINEN, NOPEA JA HELPPO JÄRJESTELMÄSUUNTAU TUNUT, INHIMILLINEN VASTAANOTTAVAINEN Ilmoittajien ei tarvitse pelätä syyllistämistä tai ikävyyksiä ilmoitusten pohjalta. Ilmoituksen tekijästä, tilanteessa mukana olleista ja potilaasta ei merkitä tunnistetietoja. Raportointi on yhteinen toiminnan ja turvallisuuden kehittämismenettely, ei esimiehen työväline yksittäisten henkilöiden ohjaamisessa ja johtamisessa. Ilmoitukset analysoi alan asiantuntija tai ryhmä, joka ymmärtää yksikön olosuhteet ja on saanut koulutusta tunnistaakseen tapahtumien syntymekanismit (syyt). Ilmoittaminen ja tiedonkäsittely tietoteknisesti yksinkertaista. > Ilmoitukset käsitellään nopeasti ja jatkotoimet toteutetaan aikataulutetusti ja suunnitelmallisesti. Turvallisuutta parantavia kehittämistoimia suunnataan laajasti järjestelmän, prosessien, työtapojen muuttamiseen, ei henkilöiden (ihmisen) muuttamiseen. Raportointi on organisoitua, vastuut ja tehtävät organisaatiossa on määritelty. Organisaatio hyödyntää kertyvää tietoa. Mukailtu M. Kinnusen esityksestä. Lähde WHO. 5

6 Onnistuminen vaativassa tehtävässä 1. Saadaan ilmoituksia Asia esillä joka käänteessä, tekemisessä avustaminen Luottamuksen rakentaminen: syyllistämätön käsittely myös käytännössä 2. Kehitetään toimintaa yhdessä Käytetään kaikkien osaamista ja näkökulmia 3. Saadaan aikaan muutoksia ja parannuksia Kun on saatu ymmärrys tapahtuman synnystä, voidaan tehdä osuvia muutoksia ja parannuksia ja seurata niiden vaikutuksia. 6

7 Saadaan aikaan muutoksia ja parannuksia 1.lisääntynyt riskitietoisuus ja parantunut vaaratapahtumien havaitseminen hyvä lähtökohta toiminnan kehittämiselle 2.ilmoitusten merkitys keskustelun avaamisessa ja avoimen, oppivan ilmapiirin kehittämisessä 3.yksittäisiin tapahtumiin ja ongelma alueisiin ilmoitusten perusteella suunnitellut tai tehdyt parannustoimenpiteet ja muutokset 7

8 Virhe ei ole paha teko. Virheen tunnistaminen ja avoin käsittely auttaa kehittämisen alkuun. 8

9 Ennakoiva turvallisuusjohtaminen Osaako ihminen, osaako organisaatio ennakoida muutoksia ja häiriöitä, tarkkailla riskejä ja niiden kehittymistä, varautua vastaamaan uhkiin? Tarkastelukulma laajenee. Ilmoitettu tapahtuma on aloituspiste. Organisointi Suunnittelu ja johtaminen Organisaatio Ilmoitettu tapahtuma Tehtiinkö ohjeen mukaisesti? Onko ohje ok? Mikä auttaa ohjeen noudattamiseen? Miten virhe syntyi? Olivatko työnteon edellytykset ok? Oliko varauduttu? Mitä ja miten korjataan? 9

10 Syntymalli Ihminen mallissa Mitä tutkitaan Mistä turva Onnettomuus syntyy syiden ja seurausten ketjuna. Ihminen samanlainen osatekijä kuin muut. Olemassa yksi paras tapa suorittaa tehtävä. Noudattaako ihminen suunniteltua ja ohjeistettua tehokkainta ja turvallisinta työtapaa? Yksilön suoritus ohjeen mukaisesti Onnettomuus syntyy järjestelmän virheistä ja suojausten pettäessä. Ihminen on omanlaisensa osatekijä, toimii tietyin, järjestettävissä olevin edellytyksin. Millaisia virheitä ihminen tekee? Voiko hän suorittaa työn tehokkaasti ja turvallisesti? Työsuoritus suunniteltaessa luoduin ja johtamalla ylläpidetyin edellytyksin. Onnettomuus syntyy normaalissa toiminnassa. Ihminen mukauttaa suorituksensa tehtävän vaatimusten ja olosuhteiden mukaan. Miten ihminen ja organisaatio ennakoivat tilanteita, tarkkailevat vaaroja ja varautuvat tuleviin uhkiin? Työsuoritus tilanteen ja olosuhteiden vaatimusten mukaisesti. Ennakoiva riskienarviointi. 10

11 Ennakoiva turvallisuusjohtaminen Ihmisen tehokkuus perustuu hänen mukautuvaisuuteensa ja joustavuuteensa. Optimaalinen suoritus tässä ja nyt. Ristiriitaisten tavoitteiden hallinta tässä ja nyt. Riskienhallinta on kaikkien työtä. Ennakointi Ohjeen mukaan analysoi tehtävä ja määrittele tehokas ja turvallinen työtapa Yksilön tai ryhmän suoritus valitse soveltuvimmat henkilöt työn vaatimuksiin nähden kouluta henkilöt suorittamaan työ vaaditulla tavalla varmista työtavan noudattaminen Tarkastelukulma laajenee. Ilmoitettu tapahtuma on aloituspiste. Organisointi Ihmiselle mahdollinen Ihmisellä on inhimilliset rajoituksensa. Luodaan niiden mukaiset edellytykset työntekoon suunnittelemalla ja organisoimalla työ ja olosuhteet Organisointi 11 ihmiselle sopivaksi.

12 Ihminen voi vaikuttaa turvallisuuteen negatiivisesti tai positiivisesti Inhimillinen virhe, virheellinen toiminta Ohjeiden vastainen toiminta Ohjeiden noudattamatta jättäminen, ohjeiden laiminlyönti Ihminen toimii tilanteessa järkevästi ja oikein tilanteen vaatimuksia tulkiten ja haluaa tehdä työnsä hyvin (turvallisesti, laadukkaasti ja tehokkaasti). Jälkikäteen voidaan todeta toiminnan tietyssä tilanteessa olleen huolimatonta, virheellistä tai epätarkoituksenmukaista. Jälkikäteen on helppo osoittaa, mitä tärkeää tietoa on jäänyt käyttämättä tai tekijöitä huomioimatta tai tekoja tekemättä. Inhimilliset ja organisatoriset tekijät vaikuttavat siihen, miten hyvin ihminen voi ennen työhön ryhtymistä ja työtä tehdessään havaita kaikki turvallisen tekemisen vaatimukset ja toimia oikein. 12

13 Automatisoituneet toiminnot ei tietoista ohjausta, nopeaa Ongelmanratkaisu oudossa tilanteessa tietoista, vaivalloista Turvallinen toiminta: Tarkista työympäristö ja olosuhteet Toiminta toistuvissa tilanteissa tietoista, sujuvaa Turvallinen toiminta: Tarkista käyttäytyminen ja ohjeet Turvallinen toiminta: Tarkista osaaminen ja ympäristön tarjoamat Gör vården säkrare 13

14 Ei tietoista ohjausta, nopeaa ja vaivatonta ESIMERKKEJÄ TAHATTOMISTA LIPSAHDUKSISTA Usein suoritettu rutiini syrjäyttää aiotun toiminnan (yrität avata harvemmin käyttämääsi ohjelmaa väärällä salasanalla, jota käytät päivittäin; käännät auton töihin vievälle tielle, kun pitäisi mennä viikonloppuna markettiin). Toiminnot sekoittuvat. Usein käy niin, että oikea toiminto tehdään väärälle kohteelle (jaetaan lääke väärälle potilaalle, leikataan väärä puoli). Yleistä silloin, kun ihminen on hajamielinen, väsynyt, kiireinen, tekee samalla muuta tai kiinnittää jostain syystä liian vähän huomiota meneillään olevaan tehtävään. Usein niin tapahtuu, kun sekoittuvat kohteet ovat lähekkäin. Ulkopuolinen keskeytys voi häiritä meneillään olevaa suoritusta. Keskeytynyt tehtävä voi unohtua. Myös omat ajatukset ja assosiaatiot voivat muuttaa suoritusta. Kun keskeytyksen jälkeen tarkistetaan, missä mennään, voidaan luulla että ollaan pitemmällä kuin oltiinkaan ja jotain jää välistä tekemättä. Tai luullaan, että jo tehty on vielä tekemättä (esimerkiksi lääkkeen anto uudelleen). Keskeytyksen jälkeen jatketaan päinvastaiseen suuntaan, esim. lopetustoimien sijaan aloitusvaiheen tehtäviin. Viive aikomuksen ja toteutuksen välillä: osa tehtävästä tai koko tehtävä voi unohtua. Esimerkiksi havaitset olevasi liinavaatevarastossa miksi? Tavoite unohtuu, mutta toiminta jatkuu. TEHOKKAITA KEINOJA ESTÄMISEEN Lähes automatisoituneiksi opituissa rutiinitöissä, joissa virheellinen toiminta on tahatonta ja tiedostamatonta, tehokkaimmat toimenpiteet kohdistuvat toimintaolosuhteisiin ja työympäristöön. työn ergonomisten perusvaatimuksen täyttäminen (vireystila, valaistus, melutaso, työasennot ja liikkeet: laitteiden luokse päästävyys, käytettävyys, kunnossapidettävyys, turvalaitteiden ja järjestelyiden toimivuus) töiden järjestely niin, että tehtävään on mahdollista keskittyä keskeytyksittä ja rauhassa muiden henkilöiden työn ja muiden omien töiden aiheuttamilta häiriöiltä tietoisesti ja järjestelmällisesti rakennetut menettelyt = suojaukset/varmistukset, jotka estävät virheen, mahdollistavat virheen havaitsemisen ja/tai estävät niitä johtamasta haitallisiin seurauksiin Esimerkki A: kaksi henkilöä tarkistaa lääkkeen annostelun (varmistuksena ihmisen toiminta); Esimerkki B: ikkuna suunnitellaan avautumaan vain sen verran, että siitä ei mahdu putoamaan (rakennetaan fyysinen este) Esimerkki C: solumyrkyt säilytetään eri paikassa kuin muut lääkkeet ja paikkaan pääsyyn tarvitaan lupa (eri sijoituspaikat luonnollinen este, lupa hallinnollinen este) Esimerkki D: otetaan käyttöön uusi kudosnäytteiden kuljetustapa, joka on suunniteltu erityisesti estämään näytteiden häviäminen (uusi työtapa eli hallinnollinen este). 14

15 Ei tietoista ohjausta, nopeaa ja vaivatonta ESIMERKKEJÄ TAHATTOMISTA LIPSAHDUKSISTA Usein toistuva vallitsevana (yrität avata harvemmin käyttämääsi ohjelmaa väärällä salasanalla, jota käytät päivittäin) oikea toiminto tehdään väärälle kohteelle (jaetaan lääke väärälle potilaalle, leikataan väärä puoli). Yleistä silloin, kun ihminen on hajamielinen, väsynyt, kiireinen, tekee samalla muuta TEHOKKAITA KEINOJA ESTÄMISEEN Kun virheellinen toiminta on tahatonta ja tiedostamatonta, tehokkaimmat toimenpiteet kohdistuvat toimintaolosuhteisiin ja työympäristöön. työn ergonomiset perusvaatimukset (vireystila, valaistus, melutaso, työasennot ja liikkeet: laitteiden luokse päästävyys, käytettävyys, kunnossapidettävyys, turvalaitteiden ja järjestelyiden toimivuus) Ulkopuolinen keskeytys voi häiritä meneillään olevaa suoritusta. Keskeytynyt tehtävä voi unohtua kokonaan. Tuplaaminenkin mahdollista. Myös omat ajatukset ja assosiaatiot voivat muuttaa suoritusta. Toteutus viivästyy: osa tehtävästä tai koko tehtävä voi unohtua. Esimerkiksi havaitset olevasi liinavaatevarastossa miksi? Tavoite unohtuu, mutta toiminta jatkuu. töiden järjestely niin, että tehtävään on mahdollista keskittyä keskeytyksittä ja rauhassa muiden henkilöiden työn ja muiden omien töiden aiheuttamilta häiriöiltä tietoisesti ja järjestelmällisesti rakennetut menettelyt = suojaukset/varmistukset, jotka estävät virheen, auttavat havaitsemaan sen nopeasti ja/tai estävät sitä johtamasta haitallisiin seurauksiin. 15

16 Tietoista tekemistä, tuttua, ohjeistettua ESIMERKKEJÄ EREHDYKSISTÄ Toiminta sinänsä voi olla ihan oikein suoritettu, mutta väärä siinä tilanteessa. Esimerkiksi määrätään lapselle oikeaa lääkettä, mutta aikuisen annos. Tyypillistä on, että tilanteessa on jotain yleissäännöstä poikkeavaa, jota tekijä ei havaitse tai tulkitse oikein. Tekijä valitsee ihan oikean toimintatavan, mutta epäonnistuu suorituksessaan. Informaatiotulva tai kiire voivat estää huomaamasta, että tilanne ei ole kaikilta osin vanhan tutun kaltainen. Esimerkiksi diagnosoinnissa jää jokin olennainen tutkimustulos huomiotta ja vajavaiset tiedot johtavat harhaan. TARKOITUKSELLISESTI TOISIN Ohje määrää varmistamaan potilaan henkilöllisyyden kaikkien toimenpiteiden edellä, mutta aina ohjetta ei kuitenkaan noudateta. Tällaisille huolimattomuuksille on ominaista, että niillä pyritään jouduttamaan omaa ja muiden työntekoa, palvelemaan asiakasta joustavasti ja myös minimoimaan arkipäivän vaivannäköä. Ne ovat siis periaatteessa järkeviä tilanteessa toimivan ihmisen näkökulmasta. TEHOKKAITA KEINOJA ESTÄMISEEN Tehtävän suunnittelu: työ on mahdollista toteuttaa ohjeen mukaan ja sen merkitys työprosessin kokonaisuuden kannalta on selkeä ja ymmärrettävä. Työohjeet selkeät, ymmärrettävät, ajantasaiset ja saatavilla sekä työvälineet asianmukaiset, käyttökuntoiset, huolletut ja saatavilla. Työtä edeltää opastus ja ohjaus myös toiminta poikkeus ja häiriötilanteissa. Tekijällä on työtä tehdessään mahdollisuus arvioida omaa onnistumistaan (palaute) Tunnetaan työyhteisöjen ja yksiköiden toimintakulttuurit ja tavoitteet, tunnistetaan ja ymmärretään niiden vaikutukset yksilöiden toimintaan. Luodaan henkilöstölle mahdollisuudet ja foorumit osallistumiseen toimintatapojen ja ohjeiden kehittämiseen. 16

17 Tietoista ongelmien ratkaisemista uusissa tilanteissa, vaivalloista EPÄONNISTUMISISTA Yritetään kaiken kaikkiaan väärää ratkaisua. Yritetään oikeaa ratkaisua keinoin, joilla sitä ei ole mitenkään mahdollista saavuttaa. Usein kiire vaikeuttaa suoritusta. Myös vireystila vaikuttaa onnistumiseen. Väsyneenä voi selviytyä työvuoron rutiinitehtävistä, sen sijaan vaativien päätösten ja valintojen teko on hankalaa. Inhimillisen tiedonkäsittelyn ongelmia Tieto valikoituu. Huomio vääriin seikkoihin tai oikeisiin seikkoihin ei kiinnitetä huomiota. Tietoisen ajattelun kapasiteetti on rajallinen. Ajattelu etenee hitaasti ja työläästi, koska vaihtoehdot tutkitaan peräjälkeen, mutta missä tahansa järjestyksessä. Helpoimmin mieleen tulevaa painotetaan. Huomiotta jäävät seikat, jotka eivät ole tarjolla tai tule heti mieleen. Kun on luotu vahva oletus usein jo vähäisenkin tiedon perusteella, yritetään pysyä siinä = kaikki oletusta tukeva huomataan helposti, muut vihjeet jäävät huomaamatta. Etsitään ratkaisua kapeasti, ikään kuin avaimenreiästä. Syy yhteyksiä yliyksinkertaistetaan. Tarkastellaan syyketjuja, samanaikaiset tekijät ja niiden keskinäiset yhteydet jäävät huomiotta. Ihminen haluaa löytää tapahtumille syyn. Pyritään nopeaan ratkaisuun. Juututaan toistoon onnistumatta. Helposti ajaudutaan ratkaisuvaihtoehtoihin, joissa riski lisäongelmiin kasvaa. APUKEINOJA ONNISTUMISEEN Vaativien tilanteiden hallintaa parantaa ihmisten osaamisen ja toimintavalmiuksien kehittäminen: Tunnistetaan työn ja työprosessin vaarat ja arvioidaan niihin liittyvät riskit (mikä voi mennä vikaan, miten usein, voiko seurauksena olla vahinko potilaalle, miten vakava vahinko voi olla). Vaarojen ja riskien käsittely lisää henkilöstön riskitietoisuutta ja parantaa organi saation turvallisuuden hallintamenettelyitä. Eri ammattiryhmien, osastojen jne. keskinäinen yhteistyö varmistaa, että turvallisuusvaikutuksia tarkastellaan riittävän laajasti. Toimintaprosesseja ja työtapoja kehitetään jatkuvasti. Ihmisen työskentelyedellytykset ja tehtävien vaatimukset otetaan huomioon muutosten yhteydessä. Muutoksen seuranta riittävän pitkään, jotta nähdään millaisena ja miten laajana uusi käytäntö vakiintuu. Usein vasta käytön aikaiset kokemukset osoittavat, oliko muutos onnistunut vai ei. Kokemuksista oppiminen yhdessä. Käytetään muistilistoja, tarkistuslistoja ym. muita jäsennyksiä varmistamaan riittävän monipuolinen tarkastelu tutkinnassa. 17

18 Ihminen sosiaalisena olentona Ihminen haluaa tulla hyväksytyksi yhteisössään ja käyttäytyä sopivasti. Muiden ihmisten vaikutus on jopa suurempi kuin ihminen yleensä kuvittelee. Ryhmät ja yhteisöt arvostavat eri asioita, ja tämä ohjaa yksilöiden valintoja ja toimintaa. Ryhmän normit voivat korostaa, että jokainen hoitaa hommansa itse. Toisen ryhmän työssä korostuu, että aina voi kysyä ja kyseenalaistaa. Vuorovaikutus, vuorovaikutus, vuorovaikutus 18

19 Käytännön ohje tutkintaan: mitä tehdään ja miten edetään 1/2 Lähtökohtana vaaratapahtumailmoitus, josta saadaan tieto siitä, 1. millainen tilanteessa tapahtunut virhe oli, millainen oli sen näkyvä ilmiasu (jäikö jotain tekemättä, tehtiinkö väärin tai väärä toiminto jne.)? Tapahtuman analyysissa selvitetään: 2. Millaista ohjausta ja keskittymistä ihmisen tilanteessa suorittama tehtävä vaati ja millaisia vaatimuksia siitä seuraa tehtävän ja työtilanteen onnistumiselle? 3. Oliko työn tekemisen edellytyksissä tai toimintaympäristössä tekijöitä, ongelmia tai puutteita, joilla on voinut olla vaikutusta virheen tai vian syntyyn (välittävät laukaisevat tekijät)? Esimerkiksi: Kommunikaatio ja informaatio. Jäikö tietoa välittämättä sähköisesti, kirjallisesti tai suullisesti? Oliko sähköisesti, kirjallisesti tai suullisesti välitetty tieto puutteellista? Koulutus ja ammattitaito. Aiheuttivatko koulutuksen tai ammattitaidon puutteet ongelmia? Työympäristö. Oliko fyysisessä tai psyykkisessä työympäristössä puutteita? Tekniikka, koneet ja laitteet. Olivatko tekniset järjestelmät, koneet tai laitteet jollain lailla osallisina tapahtumassa? Menettely ja toimintatavat, ohjeet. Oliko menettelytavoissa, toimintakuvauksissa tai ohjeissa puutteita? Tiimi ja sen toiminta. Jne. 19

20 Käytännön ohje tutkintaan: mitä tehdään ja miten edetään 2/2 4. Sisältyikö prosessiin tai toimintaan tietoisesti suunniteltuja ja järjestelmällisesti luotuja menettelyitä, jotka mahdollistivat virheiden havaitsemisen mahdollisimman varhaisessa vaiheessa ja estivät niiden johtamisen haitallisiin seurauksiin (niin sanotut suojaukset, barriers)? Toimivatko ne niin kuin oli suunniteltu? Fyysiset (seinä, aita, portti, kaide estää pääsyn) Funktionaaliset (lukko, kulunvalvonnan koodi, salasana estää pääsyn tai teon) Symboliset (ohje, varoituskyltti, työlupa, hälytysääni tilanteen tulkintaapuna) Aineettomat (sääntö, määräys, laki, eettinen normi, toimintapolitiikka, toimintakulttuuri luo perustan) 5. Mitä organisaation toiminnassa (suunnittelu, toteutus, huolto, ylläpito, johtaminen) on muutettava ja kehitettävä, että toimintaedellytykset ja olosuhteet saadaan kuntoon ne pysyvät kunnossa ne kehittyvät teknologisten ja organisatoristen muutosten mukana suojaukset ovat riittävät ja toimivat? 20

21 Toiminnan ongelmat Tunnistus OK? Miksi? Toteutus Arviointi ja päätös Suunnittelu 21

22 Toiminnan ongelmat Tunnistus OK? Miksi? Toteutus Arviointi ja päätös Su unn ittelu Jatkuva parantaminen Lähtötilanteen katselmus Johdon katselmus Tarkastus ja korjaava toiminta PT politiikka Suunnittelu Toteutus ja toiminta 22

23 Turvallinen hoitoyksikkö Tiedon käyttö päivittäisjohtamisessa Kehittämistoimien toteutus Vaaratapahtumien ilmoittaminen ja käsittely Turvallisuuspoikkeamien ilmoittaminen Laitteiden vaaratilanteiden tekninen selvittely Lähde: Turvallinen hoitoyksikkö, Lääkelaitos,

24 Kirjallisuutta Flink Anna Liisa, Reiman Teemu, Hiltunen Mika (2007) Heikoin lenkki? Riskienhallinnan inhimilliset tekijät. Edita. Hki. Hollnagel, E Resilience Engineering: Why, What and How. Esitys NoFS 2007 konferenssissa, Tampereella kesäkuuta 2007, Työterveyslaitos: A92E 4530 BC7D 0FD515EA4BB7/0/Erik_Hollnagel.pdf Hollnagel, E Barriers and Accident Prevention. Ashgate Publishing Ltd. Hampshire, England. Knuuttila J. & Tamminen A Turvallinen hoitoyksikkö malli terveydenhuollon hoitoyksikön riskienhallintaan. Lääkelaitos. Helsinki. Reason, J. (1997) Managing the Risks of Organizational Accidents. Ashgate. Hampshire, England. 252 s. Reiman Teemu, Oedewald Pia (2008) Turvallisuuskriittiset organisaatiot. Onnettomuudet, kulttuuri ja johtaminen. Edita. Hki. Ruuhilehto Kaarin. Virheilmoitusten käsittely esimiehen vaativa rooli. Premissi. Terveys ja sosiaalialan johtamisen erikoisjulkaisu (2008) No: 3,