MIKROBILÄÄKESUOSITUS 2014

Transkriptio

1 1 VARSINAIS-SUOMEN SAIRAANHOITOPIIRI JA SATAKUNNAN SAIRAANHOITOPIIRI MIKROBILÄÄKESUOSITUS 2014 SISÄLLYSLUETTELO I SEPSIKSEN ALOITUSHOITO (EI NEUROPEENIN POTILAS)... 4 II NEUTROPEENISEN POTILAAN KUUME, EMPIIRINEN HOITO... 5 III. SEPSIKSEN HOITO KUN AIHEUTTAJA TIEDOSSA... 7 IV. ERÄIDEN INFEKTIOIDEN ALOITUSHOITO AIKUISILLA IHON JA PEHMYTKUDOSTEN INFEKTIOT HENGITYSTEIDEN JA SUUN INFEKTIOT SUOLISTOINFEKTIOT UROGENITAALI-INFEKTIOT, ENDOKARDIITTI TUKI-JA LIIKUNTAELINTEN JA THORAXKIRURGISET INFEKTIOT KESKUSHERMOSTOINFEKTIOT MAHASUOLIKANAVAN KIRURGISET INFEKTIOT MUUT INFEKTIOT V. ENDOKARDIITTIPROFYLAKSI VI. ANTIBIOOTTIEN OMINAISUUDET JA KÄYTTÖ SAIRAALASSA VII. ERÄIDEN MIKROBILÄÄKKEIDEN ANNOSTELU MUNUAISTEN VAJAATOIMINNASSA... 37

2 2 SATAKUNNAN SAIRAANHOITOPIIRI MIKROBILÄÄKESUOSITUS Mikrobilääkesuositukset ovat osa toimenpiteitä, joilla pyritään ohjaamaan mikrobilääkkeiden käyttöä siten, että se olisi vaikuttavaa, näyttöön perustuvaa ja kustannus-hyötynäkökohdat huomioivaa. Mikrobilääkkeiden oikealla käytöllä pyritään myös estämään bakteerien resistenssitilanteen heikkeneminen sairaanhoitopiirin alueella. VSSHP:n Sairaalahygienia- ja infektiontorjuntayksikkö on laatinut VSSHP:n sairaaloille mikrobilääkesuosituksen. Vastaava suositus on ollut aiemmin käytössä Satakunnan sairaanhoitopiirissä. Suosituksen laadinnassa on pyritty pohjautumaan näyttöön perustuvaan tietoon, jos sellaista on käytettävissä. Satakunnan sairaanhoitopiirin ohjeeseen on päivitetty paikalliset toimintastrategiat ja lisäksi ohjeessa on soveltuvin osin hyödynnetty Pirkanmaan sairaanhoitopiirin ohjetta (9/2013) sekä Vaasan sairaanhoitopiirin ohjetta. Suosituksessa on seuraavia rajoituksia (VSSHP): 1. Suositus ei koske lasten mikrobilääkehoitoa. 2. Immunosupressiivisten potilaiden suhteen suositellaan varhaista infektiolääkärin konsultaatiota. Satakunnan ohjeeseen on lisätty kohta II neutropeenisen potilaan empiirinen hoito. 3. Suositukset ovat ohjeellisia eivätkä pyri esittämään tyhjentäviä vaihtoehtoja. 4. Annosmäärät on ilmoitettu potilaille, joiden maksan ja munuaisten toiminta ei ole häiriintynyt. 5. Ohjeet koskevat mikrobilääkityksen aloitusta, ei yleensä jatkohoidon modifiointia tai hoidon kestoa. Jatkohoito on tarkistettava herkkyysvastausten ja kliinisen tilan mukaan. Hoidon kesto riippuu komplikaatioiden luonteesta ja hoitovasteesta. 6. Käytännön syistä muuhun hoitoon kuin mikrobilääkkeisiin otetaan kantaa vain suppeasti. Opas on tarkoitettu yleiseksi ohjeeksi antibioottien käytöstä sairaalassa. Opas ei korvaa infektiolääkärin konsultaatiota vaikeissa tai harvinaisissa infektioissa. Määrävälein päivitettävä suositus löytyy Satakunnan sairaanhoitopiirin infektioyksikön sivuilta Ohjeet Infektioyksikkö Ohjeet - Mikrobilääkesuositus VSSHP:n suositus on asiantuntijakierroksen jälkeen hyväksytty Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin infektiontorjunta - asiantuntijaryhmässä Satakunnan osalta suosituksen on täydentänyt infektiolääkäri.

3 Huomioitavia asiat ennen antibiootin aloitusta 1) Kysy potilaalta antibioottiallergioista ja tarkista ja täydennä Effican riskitiedot! Konsultoi infektiolääkäriä herkästi tilanteissa, joissa potilaalla on ollut aiemmin antibiootin aiheuttama anafylaktinen reaktio. 2) Määritä infektiofokus (työdiagnoosi) 3) Ota potilaasta infektiofokuksesta riippuen kattavat mikrobiologiset näytteet ennen antibiootin aloitusta (esimerkiksi virtsaviljely, veriviljelyt, bakteeriviljely infektiofokuksesta). 4) Mieti infektiofokuksen todennäköinen mikrobietiologia ja suhteuta tieto paikalliseen resistenssitilanteeseen. 5) Mieti, onko harkitsemallasi antibiootilla yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa. 6) Suhteuta antibioottivalinta potilaan munuaisfunktioon ja maksatilanteeseen. Tässä ohjeessa ei oteta kantaa antibioottien annosteluun munuaisten tai maksan vajaatoiminnassa. Tutustu Pharmaca Fennican ohjeisiin ja kansainvälisiin suosituksiin lääkkeiden annostelusta munuaisten vajaatoiminnassa esim. osoitteessa: Huomioi, että useiden antibioottien osalta annoksen pienennys tehdään vasta latausannoksen jälkeen. 7) Kysy potilaalta viimeaikaisesta matkailusta (matkailu ja ulkomainen sairaanhoito viimeisen puolen vuoden kuluessa). Matkailuun liittyvissä infektioissa konsultoi herkästi infektiolääkäriä. 8) Huomioi mahdollinen aikaisempi resistentin bakteerin kolonisaatio (esimerkiksi MRSA tai ESBL). Tiedolla voi olla merkitystä antibioottivalintaan. 9) Potilaan ylipaino on huomioitava erityisesti vaikeiden infektioiden hoidossa, jolloin beetalaktaamien annoksia voidaan joutua nostamaan. Lihavien potilaiden antibioottiannostelusta ei ole julkaistu suosituksia, mutta on viitteitä siitä, että he saavat usein riittämättömiä annoksia, kun käytetään standardiannoksia. Konsultoi tarvittaessa tällöin antibioottiannostelusta infektiolääkäriä. 10) Vaste antibioottihoidolle näkyy usein vasta 2-3 hoitopäivänä, kuume laskee aiemmin ja CRP vasta noin 3. hoito päivänä. Antibiootteja ei pidä vaihtaa laajakirjoisempiin liian nopeasti ellei potilaan kliininen tila tai mikrobiologisten tulosten vastaukset sitä vaadi. 3

4 4 I SEPSIKSEN ALOITUSHOITO (EI NEUROPEENIN POTILAS) Modifioi hoitoa veriviljelytuloksen mukaan heti kun vastaus saatu. Ks. myös Sepsiksen Käypä Hoito suositus 1 On oleellista tunnistaa vakava, tehohoitoa vaativa infektio, johon viittaavat infektioepäily ja: o tiheä hengitystaajuus (> 20/min) o hypotonia (systolinen verenpaine < 90 mmhg) o takykardia (p > 120/min) o hapettumisongelma (happisaturaatio huoneilmalla < 90 % sairaalahoitoon, lisähapellakin < 90 % tehostetun hoidon tarve) o hypotermia (< 36 C) o tajunnantason lasku tai sekavuus o alentunut Glascow coma scale -arvo (GCS < 13) o niukkeneva diureesi (< 200 ml viimeisen 4 tunnin aikana) o leukopenia (B-leuk < 3.0 x 109/l) o trombosytopenia (B-tromb < x 109/l) o astrupissa todettu selvästi negatiivinen BE (< -2) o laktatemia (> 2 mmol/l) Näissä tiloissa on tärkeää toimia ripeästi ja käynnistää tehokas nestehoito ja tukitoimet ja konsultoida tarvittaessa tehon lääkäriä. Vakavien infektioiden antimikrobihoito aloitetaan välittömästi mikrobiologisten näytteiden oton jälkeen Jos oireet ovat kehittyneet hitaasti, on harvoin kiire ja on tärkeämpää tehdä kunnolliset tutkimukset ennen antibioottihoitoon ryntäämistä. 1. Avohoitolähtöinen, ei immunosupressiota, ei välittömästi henkeä uhkaava, ei tietoa resistentin mikrobin kantajuudesta: kefuroksiimi 1.5 g x 3-4 i.v. (Jos BMI yli 30: 1,5 g x 4 i.v.) 2. Avohoitolähtöinen, välittömästi henkeä uhkaava: meropeneemi 1-2 g x 3 i.v. (tai imipeneemi 1 g X 3 i.v.) 3. Sairaalalähtöinen sepsis: keftriaksoni 2 g x 1 i.v. TAI keftatsidiimi 2 g x 3 i.v. +/- siprofloksasiini 400 mg x 2 i.v. 4. Intra-abdominaalinen sepsis: kefuroksiimi 1,5 g x 3 4 i.v. + Metronidatsoli 500 mg x 3 i.v. (avohoitoalkuinen) TAI piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 3 i.v. TAI meropeneemi 1 g x 3 i.v. TAI imipeneemi 1g x 3 i.v. TAI ertapeneemi 1 g x1 i.v. (divertikuliitti) 5. Selluliitti, nekrotisoiva faskiitti, toksinen shokkisyndrooma: imi- tai meropeneemi 1 g x 3 i.v. + klindamysiini 600 mg x 3 i.v. 6. Meningiitti: 2 1. Kortisoni: 15 minuuttia ennen antibiootin alkua annetaan deksametasoni 10 mg i.v. Sen jälkeen 10 mg 4 i.v. (0.15 mg/kg 4), 4 vuorokauden ajan.

5 2. Antibioottihoito: a) Keftriaksoni 2 g x 1-2 i.v. (+ vankomysiini 1 g x 2 i.v., jos epäily resistentistä pneumokokista (matkailijat) b) Jos riskitekijöitä Listerian suhteen (ikä > 50, alkoholismi, immunosuppressio), alkuhoitona keftriaksoni 2 g 2 i.v. ja ampisilliini 2 g 6 i.v. c) Antibiootti aiheuttajan mukaan: (värjäyksen tai alustavan viljelyn ja/tai antigeeniosoituksen perusteella): ei tietoa aiheuttajasta: keftriaksoni 2 g x 1-2 i.v. + vankomysiini 1 g x 2 i.v. meningiitti vanhuksilla, immuunipuutteisilla: ks. Listeria. gramnegatiivinen kokkibakteeri = yleensä meningokokki: keftriaksoni 2 g x 2 i.v. grampositiivinen kokkibakteeri = yleensä pneumokokki: keftriaksoni 2 g x 2 i.v. ja vankomysiini 1g x 2 i.v. grampositiivinen sauvabakteeri = yleensä Listeria: ampisilliini 2 g x 6 h i.v. ja gentamysiini 1.5 mg / kg x 3 i.v. gramnegatiivinen sauva = yleensä E.coli: keftriaksoni 2 g x 2 i.v. Huom.! Antibioottiprofylaksi meningokokkimeningiitin ja sepsiksen lähikontakteille (Profylaksia EI tarvita muissa meningiiteissä!): Aikuisille ja > 12-v lapsille siprofloksasiini 750 mg kerta-annos p.o. Raskaana oleville atsitromysiini 500 mg kerta-annos p.o. < 12-v lapsille, < 20 kg: siprofloksasiini 250 mg kerta-annos < 12-v lapsille, > 20 kg: siprofloksasiini 500 mg kerta-annos. Ks. THL:n ohje Suositus estolääkityksestä ja rokotteen käytöstä meningokokkitapausten yhteydessä II NEUTROPEENISEN POTILAAN KUUME, EMPIIRINEN HOITO BAKTEERILÄÄKKEET: 1. Neutropeniapotilaan sepsis, ei tietoa resistentin mikrobin kantajuudesta: Keftriaksoni 2g x 1 i.v. (yli 100 kg painaville kefriaksoni 2 g x 2 JA yksi seuraavista: tobramysiini 4 mg/kg x 1 tai amikasiini 500 mg x 2 tai siprofloksasiini 400 mg x 2 i.v. TAI piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 3 i.v. +/- siprofloksasiini 400 mg x 2 i.v. 4, (erityisesti jos suolioireita) Jos suolioireinen ja penisilliiniallergia: meropeneemi 1 g x 3 i.v. (> 100 kg painaville 1,5 g x 3 i.v.) Keuhkoinfektioepäilyssä voidaan liittää moksifloksasiini 400 mg x 1 p.o. 2. Kliininen epäily vaikeasta sepsiksestä, ei ole todettu resistentin mikrobin kantajuutta: Meropeneemi 1 g x 3 i.v. (pitkä >3 tunnin infuusio suositeltava) (> 100 kg painaville 1,5g x 3 i.v.) ja amikasiini (Biklin) 500 mg x 2 i.v. Keuhkoinfektioepäilyssä voidaan lisäksi yhdistää moksifloksasiini 400 mg x 1 p.o. TAI

6 Keftatsidiimi 2 g x 3 i.v. (pitkä > 3 tunnin infuusio suositeltava) + amikasiini (Biklin) 500 mg x 2 i.v.) Vankomysiini (ja linetsolidi, daptomysiini) aloitetaan yleensä vain suunnattuun hoitoon (koagulaasinegatiiviset stafylokokit, MRSA, enterokokit) ja mielellään infektiolääkärin konsultaation perusteella. MRSA:n tai ESBL:n kantajan sepsisepäilyssä on MRSA:n tai ESBL:n mahdollisuus taudinaiheuttajana otettava huomioon primaarivalinnassa. SIENILÄÄKKEET JA NEUTROPEENINEN KUUME Mikäli potilaalla on aiemmin todettu syvä sieni-infektio, aloitetaan empiirinen sienilääke aina yhtä aikaa bakteeriantibioottien kanssa. Muussa tapauksessa se aloitetaan, mikäli 4-5 vuorokauden kuluessa bakteeriantibiooteille ei ole tullut vastetta tai herää muista syistä epäily sieni-infektiosta. Tarkista lääkkeiden interaktiot! Konsultoi tässä vaiheessa infektiolääkäriä ja/tai hematologia. Empiirinen sienilääkitys neutropeenisessä kuumeessa voi olla: kaspofungiini (Cancidas 1 vrk:n annos 70 mg i.v., jatkoon 50 mg i.v < 80 kg:lle ja 70 mg i.v. > 80 kg.lle) tai anidulafungiini (Ecalta 1 vrk:n annos 200 mg i.v. jatkoon 100 mg i.v) tai mikafungiini (Mycamine 100 mg i.v.) Jos on syytä epäillä aspergillusinfektiota, suositellaan valittavaksi: Vorikonatsoli (Vifend ) 1 vrk:n annos 6 mg/kg i.v. tai 400 mg x 2 p.o., jatkoon 4 mg/kg i.v tai 200 mg x 2 p.o) tai konventionaalinen amfoterisiini B (Fungizone ) mg/kg/vrk i.v., huom. huolellinen nesteytys ja elektrolyyttien ja kreatiniinin seuranta! Joskus - Lipidipohjainen (Ambisome 3-5 mg/kg/vrk i.v.) Vain infektiolääkärin konsultaation perusteella 6 VIRUSLÄÄKKEET JA NEUTROPEENINEN KUUME Suun ja nielun herpesinfektioissa: o Valasikloviiri 500 mg x 2 p.o. 5 vrk TAI asikloviiri 200 mg x 5 p.o. 5 vrk o vaikeassa tilanteessa tai jos imeytyminen heikentynyttä --> asikloviiri 5 mg/kg/i.v. joka 8. tunti. Herpes zoster: o Asikloviiri 800 mg x 5 p.o. tai 10 mg/kg i.v. joka 8. tunti 7 vrk o Valasikloviiri 1 g x 3 p.o. 7 vrk.

7 7 Influenssaepidemian aikana herkästi influenssalääkkeen liittäminen kliinisen epäilyn perusteella (influenssa NhO ja tarvittaessa Respiratoristen virusten NhO näyte aina myös otettava, älä luota Antigeeni-testiin!). Influenssalääkkeiden teho on sitä parempi, mitä nopeammin hoito aloitetaan. o oseltamiviiri (Tamiflu ) 75 mg 1 x 2 5 (-10 vrk) p.o. o Tsanamiviiri (Relenza ) -inhalaatiot 2 x 2 5 vrk. Ei sovellu astmaatikoille (bronkospasmin vaara). Herkästi infektiolääkärin konsultaatio, jos osastoepidemiaepäily tai sen uhka III. SEPSIKSEN HOITO KUN AIHEUTTAJA TIEDOSSA (Huom! Suuntaa antibioottivalinta herkkyysmääritysten valmistuttua ja konsultoi tarvittaessa infektiolääkäriä Muista aina etsiä infektion primaarifokusta! ) A, B ja C-streptokokki Bentsyylipenisilliini 2-4 milj. IU x 6 i.v. tai kefuroksiimi 1.5 g x 3-4 i.v. Vaikeissa A-streptokokkitapauksissa (toksinen shokkisyndrooma, nekrotisoiva faskiitti) imipeneemi tai meropeneemi 1 g x 3 i.v. ja klindamysiini 600 mg x 3 i.v. Vaikeissa A- streptokokkitapauksissa (toksinen shokkisyndrooma, nekrotisoiva faskiitti) harkitaan ivimmunoglobuliinihoitoa: kokonaisannos 2 mg/kg siten, että ensimmäisenä päivänä annos on 1 mg/kg ja toisena sekä kolmantena päivänä 0.5 mg/kg. Vaikeissa tapauksissa konsultoi infektiolääkäriä ja kirurgia. Candida Candida albicans: flukonatsoli alkuannos mg x 1 i.v., sitten 400 ( 800) mg x 1 i.v. Jos aiheuttajana muu Candida kuin C. albicans tai laji ei ole tiedossa: Alkuun ekinokandiinia [kaspofungiini (Cancidas alkuannos 70 mg x1 i.v., jatko 50 mg x 1 i.v., jos paino alle 80 kg ja 70 mg x 1 i.v., jos paino yli 80 kg) TAI anidulafungiini (Ecalta alkuannos 200 mg i.v., jatko 100 mg x 1 i.v.) TAI mikafungiini (Mycamine 100 mg x 1 i.v.)] Candida glabrata -sepsiksessä aina ekinokandiini. Infektiofokuksen ja sentraalisten kanyylien saneeraus on ehdottoman tärkeätä (vaikuttaa kuolleisuuteen). Kandidemiapotilaalle tehdään herkästi UKG ja silmälääkärin konsultaatio silmänpohjien tutkimiseksi. Konsultoi infektiolääkäriä. CPE (karbapenemaasia tuottava enterobakteeri), entinen CRE (karbapeneemille resistentti enterobakteeri). Hoidetaan sairaalassa aina kosketuseristyksessä. Ks. herkkyysmääritystulos. Lisäresistenssin estämiseksi CPE:n aiheuttama infektio pyritään hoitamaan aina kahdella herkkyysmäärityksen mukaisesti tehoavalla antibiootilla yhtä aikaa huomioiden infektiofokus ja toksisuus. Konsultoi aina infektiolääkäriä. Sairaalahygieenisesti erittäin merkittävä löydös. Hoidettava kosketuseristyksessä. Escherichia coli (herkkä kanta) Kefuroksiimi 1.5 mg x 3-4 i.v. (Jos BMI yli 30: 1, 5 g x 4 i.v.) Toista lääkettä tarvitaan vain harvoin!

8 8 Enterokokit Ensisijaisesti ampisilliini 2 g x 4 i.v. Jos kanta ampisilliiniresistentti, vankomysiini 1 g x 2 i.v. (15 mg / kg x 2 i.v.), jatko pitoisuusmäärityksen perusteella. Vrt. Vankomysiini-ohje. ESBL-kanta (E.coli, Klebsiella tai muu enterobakteeri, jolla ESBL ominaisuus) Hoidetaan kosketuseristyksessä. Ertapeneemi 1 g x1 i.v. TAI mero- TAI imipeneemi 1g 3 i.v. Listeria 5 Ampisilliini 2 g x 6 i.v. + gentamysiini 1.5 mg/kg x 3 i.v. Muista tartuntatuti-ilmoitus ja konsultoi infektiolääkäriä jatkohoidosta Meningokokki Hoidetaan ensimmäisen vuorokauden ajan kosketus ja pisaraeristyksessä Keftriaksoni 2 g x 2 i.v. Nielukantajuuden lopettamiseksi kerta-annos siprofloksasiinia 750 mg Huom! Antibioottiprofylaksi meningokokkimeningiitin ja sepsiksen lähikontakteille: Aikuisille ja > 12-v lapsille siprofloksasiini 750 mg kerta-annos p.o. Raskaana oleville keftraksoni 250 mg kerta-annos i.m. < 12-v lapsille, < 20 kg: siprofloksasiini 250 mg kertaannos < 12-v lapsille, > 20 kg: siprofloksasiini 500 mg kerta-annos. Ks. THL:n suositus estolääkityksestä ja rokotteen käytöstä meningokokkitapausten yhteydessä: Suositellaan yhteydenottoa infektioyksikköön. MRSA (Metisilliinille resistentti Staphylococcus aureus) Vankomysiini 1g x 2 i.v. + rifampisiini 600 mg x 1 i.v./p.o. Jos vankomysiini ei käy, daptomysiini 6 mg /kg x 1 i.v.+ rifampisiini 600 mg x 1 i.v./p.o. Vankomysiinissä ja daptomysiinissä huomioi munuaisten vajaatoiminta sekä rifampisiinissa maksan toiminta ja lääkeinteraktiot mm. Marevanin kanssa. Antibioottihoito tarkistetaan heti kun herkkyysmääritys on valmistunut. Hoidetaan aina kahdella herkkyysmäärityksen mukaisesti tehoavalla antibiootilla yhtä aikaa. Konsultoi infektiolääkäriä jatkohoidosta. Pneumokokki Bentsyylipenisilliini 2-4 milj. IU x 4-6 i.v. (Herkkyysmäärityksen valmistuttua suuntaa hoito!) Jos pneumokokin penisilliiniherkkyys on alentunut, keftriaksoni 2 g x 1-2 i.v. tai vankomysiini 1 g x 2 i.v. Pseudomonas Keftatsidiimi 2 g x 3 i.v. + siprofloksasiini 400 mg x 2 i.v. tai piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 3 i.v. + siprofloksasiini 400 mg x 2 i.v. Lisäresistenssin estämiseksi pyritään hoitamaan kahdella herkkyysmäärityksen mukaisesti tehoavalla antibiootilla yhtä aikaa. Konsultoi infektiolääkäriä jatkohoidosta. Staphylococcus aureus Kloksasilliini 2 g x 6 i.v. (oksasilliinille herkkä stafylokokki). Jos syviä infektiofokuksia, liitetään mukaan rifampisiini 600 mg x 1 p.o. (jos Marevan-hoito tai muita merkittäviä interaktioita, rifampisiinin tilalle levofloksasiini 500 mg x 1 p.o.)

9 9 Etsi aina primaarifokusta ja mahdollisia syviä fokuksia, endokardiitti yleinen. Huomioi riittävän pitkä hoito ja konsultoi infektiolääkäriä. Staphylococcus epidermidis Vankomysiini 1g x 2 i.v. + rifampisiini 600 mg x 1 p.o. tai daptomysiini 6 mg /kg x 1 i.v.+ rifampisiini 600 mg x 1 i.v./p.o. tai keftaroliini 600 mg x 2 i.v. + rifampisiini 600 mg x 1 i.v./p.o. Mikäli kyseessä on oksasilliinille herkkä kanta, hoito kuten S. aureus- kohdassa. Huom.! Penisilliiniallergia: Selvitä mitä penisilliini aiheuttanut: a) ripulia: usein kysymys vain antibioottiripulista. Penisilliiniä voi kokeilla. b) ihottumaa: Usein kyse penisilliinin ja virusinfektion yhteisvaikutuksesta. Akuuttitilanteessa ei penisilliiniä, mutta kefalosporiini usein käy. (Ristiallergian riski penisilliinien ja kefalosporiinien välillä on n %). Rauhallisessa vaiheessa voi testata onko todellisesta allergiasta kyse. c) urtikaria, kielen tai silmien turvotus tai shokki: ei mitään penisilliinejä (penisilliinit, dikloksasilliini, ampisilliinit, piperasilliini) eikä kefalosporiineja.

10 10 IV. ERÄIDEN INFEKTIOIDEN ALOITUSHOITO AIKUISILLA 1. IHON JA PEHMYTKUDOSTEN INFEKTIOT DIABEETIKON JALKA Ks. JALKAINFEKTIO VALTIMOVERENKIERRON VAJAUKSESSA (ASO, diabetes) ERYSIPELAS, RUUSU G-penisilliini 2 4 milj. IU x 4-6 i.v. (tai kotihoidossa prokaiinipenisilliini 1.2 milj. 1.5 milj. IU x 1 i.m. Kuumeisille hoito aloitetaan i.v.! ) (Huom! Penisilliini riittävällä annoksella on usein paras hoito. Hyvin obeeseilla potilailla annosta on kasvatettava). Huonokuntoisille, penisilliiniallergisille tai jos on syytä epäillä stafylokokki-infektiota kefuroksiimi 1.5 g x 3-4 i.v. TAI klindamysiini 600 mg x 3 4 i.v. Huomioi tehokas alkuhoito parenteraalisesti, riittävä hoitoaika, infektioporttien ja turvotuksen hoito. Ks ruusupotilaan hoito-ohje henkilökunnalle ( ohjeet - infektioyksikkömuut tartuntatutiohjeet - ruusupotilaan hoito-ohje henkilökunnalle) Mikäli ruusu toistuu tiheästi, voi harkita pitkäkestoista ehkäisevää mikrobilääkitystä: bentsatiinipenisilliini (Pendysin, määräaikainen erityislupavalmiste) 1.2 milj. IU i.m. 3-4 viikon välein lihakseen (kirjoita resepti, pistetään neuvolassa/terveysasemalla) tai V- penisilliiniä 1 2 milj. IU/vrk suun kautta. Penisilliinille allergisille klindamysiini mg x 1 p.o. IMPETIGO Aiheuttaja: yleensä Staphylococcus aureus, joskus β-hemolyyttinen streptokokki. Hoito: Paikallishoito esim. fusidiinivoiteella. Systeeminen antibioottihoito laaja-alaisissa tai hiusten ja parran alueen impetigossa: flukloksasilliini mg X 3 4 p.o., kefaleksiini 500 mg x 3-4 p.o. tai klindamysiini 300 mg x 3 p.o. PARONYKIUM Flukloksasilliini mg x 3-4 p.o., kefaleksiini 500 mg x 3 p.o. TAI Klindamysiini 300 mg x 3-4 p.o. Pitkittyvässä tilanteessa viljelyn mukaan suunnaten. Huom.! Kirurginen hoito. POSTOPERATIIVINEN HAAVAINFEKTIO Huom: Kirurginen revisio ja dreneeraus ensisijaista. Avauksen yhteydessä bakteeriviljelynäyte ja veriviljelyt ennen antibiootin aloittamista. Huom.! Jos potilaalla on vierasesine (esim. lonkaproteesi) haavan alla, ota aina huomioon proteesi-infektion mahdollisuus. Tällöin proteesialueelta on saatava leikkaussaliolosuhteissa punktionäytteenä bakteeriviljely ennen antibioottien aloittamista. ÄLÄ aloita antibioottia, ellei hän ole septinen vaan lähetä potilas ortopedin arvioitavaksi Hoito: - aiheuttaja tuntematon tai Staphylococcus aureus: Kloksasilliini 2 g x 4 i.v. tai kefaleksiini 500 mg x 3-4 p.o. - koagulaasinegatiiviset stafylokokit esim. Staphylococcus epidermidis: herkkyysmäärityksen mukaan 2 lääkkeen kombinaatio seuraavista: kefaleksiini, klindamysiini, rifampisiini, fusidiini tai linetsolidi p.o., tai vankomysiini i.v. - β-hemolyyttinen streptokokki: penisilliini tai kefuroksiimi.

11 11 PUREMAHAAVA 6 Varhainen antibioottihoito: Varhainen antibioottihoito 3 5 päivän ajaksi (profylaksi) jos alle 8 tunnin ikäinen haava suuren riskin puremissa: a) kun purema on kohtalaisen vaikea tai vaikea b) kun vaurio saattaa yltää luuhun tai niveleen c) käsien puremissa aina d) immuunipuutteisilla (alkoholin suurkulutus, pernan puutos, perussairaus ja systeemilääkitykset) e) raajojen veren- tai imunestekierron häiriöissä (diabetes, ASO) f) pureman ollessa lähellä tekoniveltä g) pureman ollessa lähellä genitaaleja h) kissan tai ihmisen puremissa aina Profylaksina amoksisilliini-klavulaanihappo 500 mg 3 TAI doksisykliinin 150 mg 1 tai 100 mg 2/vrk ja metronidatsolin (500 mg 3/vrk) yhdistelmä. Penisilliiniallergikoilla, lapsilla ja raskaana olevilla voidaan avohoidossa joutua käyttämään atsitromysiiniä tai klaritromysiiniä, useille antibiooteille allergisilla moksifloksasiinia tai levofloksasiinin ja metronidatsolin yhdistelmää. Puremahaavainfektion hoito: a) Lievä: Amoksisilliini-klavulaanihappo. 500 mg x 3 p.o. b) Septinen: Piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 3 i.v. tai kefuroksiimi 750 mg g x 3 i.v.+ metronidatsoli 500 mg x 3 i.v. c) Ihmisen puremissa: Moksifloksasiini 400 mg x 1 p.o. tai imipeneemi tai meropeneemi 1 g x 3 i.v. Muista tetanustehoste ja arvioi tetanusimmunoglobuliinin tarve. Jos villi tai poikkeavasti käyttäytyvä eläin, huomioi rabies (myös lepakon purema) Ks THL:n ohje rabies epäilyssä, konsultoi tarvittae infektiolääkäriä. SELLULIITTI 7 Akuutti, kuumeinen infektio, joka ulottuu syvemmälle kudoksiin kuin erysipelas. Aiheuttajana huomioitava anaerobit, beetahemolyyttinen streptokokki, S. aureus tai sekainfektio. Septinen selluliitti: Alkuhoitona kefuroksiimi 1.5 g x 3 4 i.v. + klindamysiini 600 mg x 3-4. Muista kaasukuolion riski: Diffuusisti leviävä, vakava pehmytkudosinfektio, jossa on kaasun muodostusta kudoksiin (ihon krepitointi). Mukana yli 90%:ssa Clostridium perfringens bakteeri. Aiheuttajina on usein myös muita anaerobeja ja/tai aerobeja. Kudoksen gramvärjäyksessä runsaasti grampositiivisia sauvabakteereita (Clostridium) joko yksin tai muiden bakteerien kanssa. Nekrotisoiva faskiitti: Syvissä faskioissa leviävä selluliitti infektio, joka leviää nopeasti ja aiheuttaa kudosnekroosia. Fournierin gangreena tarkoittaa kivespussien ja/tai välilihan alueelta alkanutta nekrotisoivaa faskiittia. Nekrotisoivan faskiitin tavallisia aiheuttajia ovat A-ryhmän streptokokit. Kyseessä voi olla myös Staphylococcus aureus tai sekainfektio. Kaasukuolion ja nekrotisoivan faskiitin hoito: Nopea kirurginen, tarpeeksi laaja revisio. Revision yhteydessä otetaan kudoksesta näyte bakteerivärjäykseen, joka tutkitaan päivystyksellisesti (KMB:n hoitaja kutsutaan katsomaan

12 näyte päivystyksenä), sekä bakteeriviljelyyn. Potilaat, joilla on yleisiä toksisia oireita tai joilla infektion eteneminen jatkuu, pitää revision ja mikrobilääkehoidon aloituksen jälkeen lähettää ylipainehappihoitoon. Empiirinen antibioottihoito Aloitushoito imi- tai meropeneemi 1g x 3 i.v. + klindamysiini 600 mg x 4 i.v. Konsultoi infektiolääkäriä jatkosta. Vaikeissa A-streptokokkitapauksissa (toksinen shokkisyndrooma, nekrotisoiva faskiitti) G- penisilliini 4 milj. IU x 6 i.v. + klindamysiini 600 mg x 4 i.v. ja i.v.-immunoglobuliinihoito: kokonaisannos 2 mg/kg siten, että ensimmäisenä päivänä annos on 1 mg/kg ja toisena sekä kolmantena päivänä 0.5 mg/kg i.v. 12 VYÖRUUSU valasikloviiri 1 g 3 7 p.o. tai asikloviiri 800 mg 5 7 p.o. AIKUISEN VESIROKKO (myös profylaksi) - voi olla erittäin raju tauti (disseminoitunut keuhkoihin, suoleen, sisäelimiin) - on erittäin tarttuva, hoidetaan ilma- ja kosketuseristyksessä - parhaat tulokset välittömällä hoidolla, joten HOIDA AINA! Hoidosta huolimatta immuniteetti syntyy. A) AIKUISEN VESIROKON HOITO Asykloviiri 10 mg/kg x 3 i.v. (immuunipuutteiset tai raju tauti) TAI Valasikloviiri 1 g x 3 seitsemän vrk ajan Raskaus on lääkitykselle vain relatiivinen vasta-aihe (sikiövaurioita ei ole kuvattu), vesirokko on paljon suurempi vaara. Käytä raskaana oleville asykloviiria (800 mg x 5 p.o.) tai 10 mg/kg x 3 i.v. B) VESIROKON PROFYLAKSI POTILAAN AIKISILLA LÄHIKONTAKTEILLA, jotka eivät ole vesirokkoa sairastaneet Tarkista vesirokkoanamneesi mielellään äidiltä. Vaihtoehdot aktiivisuusjärjestyksessä (Konsultoi infektiolääkäriä, lasten suhteen pediatria): a) seuraa ja aloita hoito heti ensi oireissa (resepti mukaan) b) aloita vesirokon ehkäisevä hoito päivänä indeksipotilaan ensioireista - jos kliinistä tautia ei kehity, myöhemmin vesirokkovasta-ainetutkimus ja tarvittaessa rokote, jos immuniteettia ei syntynyt c) vesirokkorokote voi estää taudin, jos se annetaan 4 vrk sisällä indeksipotilaan oireista d) Jos altistunut on suuren riskin potilas ja/tai rokotukselle on vasta-aihe (esim. immuunipuutos tai raskaus) voidaan antaa varicella-zosterimmunoglobuliinia 96 tunnin sisällä altistuksesta e) Huom.! Immunosuprimoidut lapset pitää suojata konsultoi aina!

13 13 2. HENGITYSTEIDEN JA SUUN INFEKTIOT DIFTERIA (kurkkumätä) 8 Ks. THL:n ohje Toimenpideohje torjuntatoimista kurkkumätätapausten yhteydessä Aiheuttajat: Corynebacterium diphteriae. Difteriaepäilyssä ota yhteyttä infektiolääkäriin. Epäily: Difteriaa on epäiltävä henkilöllä, joka on palannut hyperendeemiseltä alueelta (esim. Venäjä) vähemmän kuin 3 viikkoa aikaisemmin ja on sairastunut vaikeaan tonsilliittiin /pharyngiittiin sekä niillä pahaan tonsilliittiin sairastuneilla, joilla on selvä sylkikontakti henkilöön, joka on edeltäneen 3 viikon kuluessa palannut maasta, jossa difteria hyperendeeminen: NÄYTTEET: -CodiVi 1254 (aina edeltävä ilmoitus laboratorioon) ja Ps-BaktVi 4280 (sekä S-CodiAb 1253, jolla kuitenkaan ei merkitystä taudin diagnosoinnissa.) HOITO: Roksitromysiini 150 mg x 2 p.o. 10 vrk tai atsitromysiini 500 mg x1 i.v. 5 vrk (toissijaisesti penisilliini, ampi-/amoksisilliini, doksisykliini tai klindamysiini) Vahvassa Difteria-epäilyssä lisäksi: DIPHETERIA ANTITOXIN BIOMED IU/amp. yleensä IU (kts. ohje Infektiosairaudet ja sairaalahygienia kansiosta) Hoidetaan pisara- ja kosketuseristyksessä omassa huoneessaan kunnes antibioottihoitoa on mennyt 4vrk ja nielutulehdus rauhoittunut. Lähikontakteille kliininen tutkimus, difteriaviljely nenästä ja nielusta, roksitromysiini 150 mg x 2 profylaksi 7vrk sekä rokotussuojan tarkistus (tehoste, jos rokotuksesta yli 5v). Jos rokottamaton, 2 rokotetta vk:n välein. Myös potilas on rokotettava toipumisen jälkeen. EPIGLOTTIITTI Aih: Haemophilus influenzae (Hib) Hoidettava sairaalassa intubaatiovalmiudessa. Kosketuseristys 24 h antibioottihoidon alusta lukien. Hoito: kefuroksiimi 1.5 g x 3 i.v. Tarvittaessa i.v.-kortisoni. Lähikontaktien rokotussuojan tarkistaminen Infektiolääkärin konsultaatio HAMMASINFEKTIOT, SUUN BAKTEERI-INFEKTIOT 9 - V-penisilliini 1 milj. IU x metronidatsoli 400 mg x 3 p.o. - Toissijaisesti kefaleksiini 500 mg x 3 + metronidatsoli 400 mg x 3 p.o. tai klindamysiini 300 mg x 4 p.o. - Immuunipuutteisilla tai muuten kohonneen riskin potilailla amoksisilliini 500 mg x 3 + metronidatsoli 400 mg x 3 p.o. tai amoksisilliini-klavulaanihappo 500 mg x 3. Vaihtoehtona myös klindamysiini 300 mg x 4 p.o. - Invasiivisissa tai septisissä infektioissa G-penisilliini i.v. tai imi- tai meropeneemi 1 g x 3 i.v.

14 14 KEUHKOABSESSI, EMPYEEMA Punktiotyhjennys tai dreneeraus tärkeää hoitovasteen nopeuttamiseksi. Märkänäytteestä bakteeri-, sieni- ja tuberkuloosivärjäys ja viljelynäytteet. Empiirinen hoito: Kefuroksiimi 1.5 g x 3 4 i.v. + klindamysiini 600 mg x 3 4 i.v. TAI Levofloksasiini 500 mg x 1-2 p.o. (tai i.v.) tai moksifloksasiini 400 mg x1 p.o. (tai i.v.) ja klindamysiini 600 mg x 3-4 i.v. Hoidon tarkennus viljelytulosten perusteella. Thorax-kirurgin konsultaatio herkästi tarvittaessa. Huom.! uudestaan dreneerattaessa tuoreet näytteet otettava. PNEUMONIA 10 Keuhkokuumeen mikrobilääkehoidossa tulee aina huomioida paikallinen resistenssitilanne. Avohoidon pneumoniassa mykoplasmaa ja keuhkoklamydiaa ei välttämättä tarvitse alkuvaiheessa huomioida lääkkeen valinnassa, sillä tutkimusnäyttö niihin tehoavan lääkityksen tarpeellisuudesta on ristiriitaista. Ellei potilaan tila parane 2 4 päivän kuluessa, suositellaan niiden kattamista mikrobilääkityksellä, jolloin amoksisilliiniin liitetään makrolidi tai doksisykliini. A. Avohoidossa alkanut keuhkokuume a) Lievä taudinkuva: amoksisilliini 1g x 3 tai 750 mg x 3-4 p.o. b) Epäily keuhkoklamydiasta tai mykoplasmasta, lievä taudinkuva: doksisykliini 100 mg x 2 p.o. c) Jos potilas on saanut muuta antibioottihoitoa kolmen edellisen kuukauden aikana tai on tehnyt ulkomaanmatkan tai hänellä on vaikea perussairaus (legionellaepäily), moksifloksasiini 400 mg x 1 p.o. (tai i.v.) tai levofloksasiini 500 mg x 1-2 p.o. (tai i.v.)(huom.! ota U-Legionella -Ag) d) Vuodeosastolle otettava potilas, jolla on perussairauksia: Kefurion 1,5 g x 3-4 i.v. (+- doksisykliini 100 mg x 2 p.o. (tai i.v.) e) Vuodeosastolle otettava perusterve potilas, jolla pneumokokkipneumonian taudinkuva G-penisilliini 2-4 milj. IU X 4-6 i.v. f) Vakava taudinkuva, huonontunut yleistila tai tarvitsee lisähappea/ respiraattorihoitoa (Tehovalvontaan tai teho-osastolle otettavat potilaat): G- penisilliini 2-4 milj. IU x 6 i.v. tai Kefuroksiimi 1,5 g x 3-4 i.v. JA moksifloksasiini 400 mg x 1 p.o.(tai i.v.) tai levofloksasiini 500 mg x 1-2 p.o. (tai i.v.) B. Sairaalaperäinen keuhkokuume 11 a) Lievä taudinkuva: Keftraksoni 2 g x 1 i.v., tai Keftatsidiimi 2 g x 3 i.v. + siprofloksasiini mg x 2 i.v. (tai siprofloksasiini mg x 2 p.o.) b) Yleistila huonontunut tai tarvitsee lisähappea tai respiraattorihoitoa: Piperasilliinitatsobaktaami 4 g x 3 i.v. tai imi-/meropeneemi 1g x 3 i.v. c) Pseudomonas-epäily: Keftatsidiimi 2 g x 3 + genta-/tobramysiini 5-7 mg/kg x 1 i.v. tai siprofloksasiini mg x 2 i.v. tai imi-/meropeneemi 1g x 3 i.v. d) Aspiraatio: Kefuroksiimi 1.5 g x 3 + metronidatsoli 500 mg x 3 i.v. tai piperasilliini-tatsobaktaami tai klindamysiini + siprofloksasiini tai imi- /meropeneemi. e) Candida albicans -pneumonia: flukonatsoli alkuannos mg i.v., sitten 400 mg x 1 i.v. f) MRSA-pneumonia: Linetsolidi 600 mg x 2 i.v.+ rifampisiini 600 mg x 2 i.v. tai vankomysiini 1g x 2 i.v. + rifampisiini 600 mg x 1 i.v.

15 15 Sairaalaperäisissä vaikeissa pneumonioissa konsultoi infektiolääkäriä riittävän varhain. C. Immuunipuutteisen pneumonia Infektiolääkärin ja keuhkolääkärin konsultaatio varhain. Bronkoskopia ja infektio-baltutkimus tärkeät. 3. SUOLISTOINFEKTIOT CLOSTRIDIUM DIFFICILE 12 Ripuloiva potilas hoidetaan kosketuseristyksssä. Muista myös käsien saippuavesipesu käsihuuhteen lisäksi sekä asianmukainen siivous. Katso tarkemmin shp:n clostridium-potilaan ohjeet. Hoito: Antibiootin lopetus, mikäli mahdollista. Jos ripuli jatkuu, ensisijainen hoito on metronidatsoli vrk:n annoksella mg x 3 p.o. Huom.! Metronidatsolilla yhteisvaikutus varfariinin (Marevan ) kanssa. Vankomysiiniä p.o käytetään, mikäli potilasta ei esim. aiemman yliherkkyysreaktion tai haitallisen yhteisvaikutusriskin vuoksi voida hoitaa metronidatsolilla. Hypevirulentin Clostridiumin hoidossa peroraalinen vankomysiini voi olla tehokkaampi kuin metronidatsoli. Vankomysiiniä annetaan vrk:n ajan annoksella mg x 4 p.o. Vankomysiini voidaan annostella myös nenämahaletkuun tai PEG-letkuun (500 mg vankomysiini-infuusiokuiva-ainetta liuotetaan 10 ml steriiliä vettä. Annostelu 2,5 5 ml x 4. Lääkkeenannon jälkeen syöttöletku huuhdellaan vedellä). Huom! Vankomysiini ei imeydy lainkaan mahasuolikanavasta ja annos on sama munuaisen vajaatoimintapotilaalle eikä pitoisuusmäärityksiä tarvita. Suoneen annetusta vankomysiinistä ei ole hyötyä clostridiumripulin hoidossa. Suuren riskin potilailla (esim. hematologinen potilas) ja vaikeassa taudissa voidaan harkita myös fidaksomisiinihoitoa. Konsultoi infektiolääkäriä. Hoito uusiutuvissa tapauksissa: Kiinnitetään erityistä huomiota käsien saippuavesipesuun ja kotiolosuhteissa kotisiivoukseen (katso shp:n ohje potilaalle). Jos vaste metronidatsolille oli primaaristi hyvä, metronidatsoli voidaan uusia tai käyttää vankomysiiniä 2 viikon kuurina. Toisen uusiutuman hoidossa käytetään vankomysiiniä 2 viikon ajan, jonka jälkeen annosta vähennetään 1 kapseli viikoittain (yht. viiden viikon hoito) tai annetaan vankomysiiniä pulssihoitona 2 viikon kuuri 2 viikon välein. Vaihtoehtoisesti voidaan harkita fidaksomisiiniä (kallis) tai rifaksimiinia (erityislupavalmiste). Kolmannen uusiutuman yhteydessä harkitaan ensisijaisesti normaaliflooran palautusta eli ulosteensiirtoa omaiselta, jos potilas ko-operoi ja kestää tyhjennyksen.dementeille ja huonokuntoisille potilaille ei voida tehdä. Toissijaisesti pitkää vankomysiini-pulssihoitoa. Joskus voidaan kokeilla immunoglobuliinihoitoa. Uusiutuvissa tapauksissa tai vaikeaoireisista potilaista konsultoi aina infektiolääkäriä Mikäli potilas ei pysty ottamaan lääkettä suun kautta eikä lääkettä voida annostella nenämahaletkuun, käytetään metronidatsolia 500 mg x 3 i.v. Metronidatsolin pitoisuus suolessa jää kuitenkin suonensisäisesti annosteltuna pienemmäksi kuin suun kautta annosteltuna, joten vaikeimmissa tapauksissa on annettava tämän lisäksi vankomysiinin annostelua liuoksena rektumiin (500 mg vankomysiini-infuusiokuiva-ainetta liuotetaan 1000 ml keittosuolaa, annetaan 6-8 tunnin välein). Vankomysiinin anto suonensisäisesti on hyödytöntä, koska vankomysiini ei erity suoleen.

16 16 Hoito vakavassa C. difficilen aiheuttamassa infektiossa Mikäli potilaan kliininen taudinkuva on vaikea, kuten septinen tilanne tai toksinen megakoloni, suositellaan ensisijaisesti vankomysiinin p.o./nml tai per rectum ja lisäksi annetaan metronidatsolia suonensisäisesti 500 mg x 3. Näissä tilanteissa joudutaan yleensä käyttämään myös laajakirjoista suonensisäistä antibioottia piperasilliini-tatsobaktaamia ja/tai tarvittaessa tigesykliiniä (Tygacil) i.v. Vakavissa tapauksissa taudinkulku voi olla raju ja nämä tilanteet vaativat kirurgin ja infektiolääkärin arviointia.. EHEC Epäiltävä veriripulitapauksissa. Näytteinä F-EHEC-Vi (4103) ja F-EHEC-Tox (1845). Hoidossa on tärkeää huolehtia neste- ja elektrolyyttitasapainosta, ravitsemuksesta, vakavan anemian, verenpaineen ja munuaisten vajaatoiminnan hoidosta. Antibioottihoitoa ei suositella, koska tutkimuksissa antibioottihoito on liitetty huonompaan kliiniseen ennusteeseen. Ota yhteys infektioyksikköön EHEC on yleisvaarallinen tartuntatauti, joista on tehtävä tartuntatautiilmoitus ja ilmoitettava epäilyistä tartuntataudeista vastaavalle lääkärille. Ks. THL:n ohje Toimenpideohje EHEC-tartuntojen ehkäisemiseksi 13. KAMPYLOBAKTEERI Diagnoosihetkellä oireinen kampyloinfektio hoidetaan makrolidilla esim. roksitromysiini 150 mg Erytromysiini tai roksitromysiini sopivat myös raskaana oleville. Fluorokinoloneille on kehittynyt runsaasti resistenssiä. SALMONELLA Salmonellaenteriittiä ei välttämättä hoideta antibiootein. Diagnoosihetkellä keskivaikeaoireinen salmonella-ripuli (muut kuin lavantauti) hoidetaan siprofloksasiinilla mg 2 tai norfloksasiinilla 400 mg 2 p.o. 5-7 vrk:n ajan. Yli 4 viikkoa kestänyt salmonellakantajuus hoidetaan 2 3 viikon kuurilla siprofloksasiinia 750 mg 2. Viallinen sappirakko (sappikivet) voi selittää pitkän kantajuuden. Oireeton salmonellan kantajuus on huomioitava riskiammateissa työskentelevällä henkilöllä: riskityöksi luokitellaan työskentely vastasyntyneiden osastolla tai vastasyntyneille tarkoitetun ruoan valmistuksessa, vesilaitoksessa välittömässä kosketuksessa jakeluun menevän veden kanssa, tehtävissä, joissa käsitellään paljain käsin helposti pilaantuvia elintarvikkeita sekä maidonkäsittelytehtävissä tilalla, joka harjoittaa maitotuotteiden suoramyyntiä. Yleisinfektioita ovat S. typhin aiheuttama lavantauti ja S. paratyphin aiheuttama pikkulavantauti. Nämä hoidetaan jo epäilyn perusteella veriviljelynäytteen ottamisen jälkeen keftriaksonilla 2 g x 1 i.v. tai siprofloksasiinilla 750 mg x 2 p.o. 1 2 viikon ajan. Ks. THL:n Toimenpideohje salmonellatartuntojen ehkäisemiseksi 14 SHIGELLA Sekä oireiset että oireettomat shigellainfektiot hoidetaan antibiootilla norfloksasiini 400 mg 2 tai siprofloksasiini mg 2, hoitoaika 5 7 vrk. Septinen infektio hoidetaan kahden viikon hoidolla. YERSINIA Oireista yersiniaripulia hoidetaan fluorokinoloneilla normaalein hoitoannoksin 7 10 pv.

17 17 4. UROGENITAALI-INFEKTIOT 15, 16 GENITAALIHERPES Jo pelkän kliinisen epäilyn perusteella on syytä aloittaa lääkitys: valasikloviiri 500 mg 2 tai famsikloviiri 250 mg 3 tai asikloviiri 200 mg 5, 5 10 vrk ajan p.o. Parenteraalisen hoidon (asikloviiri 5-10 mg/kg x 3 i.v. x 5-7 vrk) aiheita ovat immunosupressio, raju taudinkuva, päänsärkyä aiheuttava meningeaalinen ärsytys, neonataaliherpes. Estohoitoa harkitaan, jos uusintaepisodeja kuusi tai enemmän vuoden aikana. Estohoitona asikloviiri 400 mg x 2 tai valasikloviiri 500 mg x 1 tai famsikloviiri 250 mg x 2. Poikkeuksellista oirekuvaa sairastavilla ja tiheästi toistuvia infektioita sairastaville infektiolääkärin konsultaatio aiheellinen. GONORREA Hoito: Ensisijainen lääkitys on keftriaksoni 500 mg kerta-annos im. Siprofloksasiini 500 mg kerta-annos po. on käypä hoito ainoastaan, mikäli bakteerin on todettu olevan sille herkkä, resistenssi on lisääntynyt. Tippuritapauksista on tehtävä tartuntatauti-ilmoitus. Tippurin tutkimus, hoito ja hoitoon määrätyt lääkkeet ovat potilaalle maksuttomia. Ellei lääkitystä voida antaa hoitopaikasta, tulee potilaalle antaa resepti, jossa on merkintä Tartuntatautilain mukainen maksuton lääke ja hoitavan yksikön yhteystiedot laskutusta varten. Potilasta hoitava lääkäri on tartuntatautilain mukaan ensisijaisesti vastuussa siitä että ilmoitettavaa tartuntatautia sairastava ja muut mahdollisesti tartunnan saaneet saatetaan tutkimuksiin ja hoitoon. KESTOKATETRIPOTILAAN HOITO Suosi mieluummin kertakatetrointia tai rakkopistokatetria. Resistenttien bakteerikantojen kehittymisen välttämiseksi ei rutiininomaista antibioottiprofylaksia. Virtsanäytteitä otetaan vain oireilevilta potilailta, ei rutiinnomaisesti tai hajun perusteella. Oireetonta bakteriuriaa ei hoideta. Kestokatetripotilaalla metenamiini ei ole hyödyllinen. Oireinen virtsainfektio: ks. kystiitti. SUKUPUOLIKLAMYDIA Hoito: atsitromysiini (ensisijainen) 1 g x 1 kerta-annos po. tai doksisykliini 100 mg 2 p.o. 10 vrk tai tetrasykliini 500 mg 3 p.o. 10 vrk tai lymesykliini 300 mg 2 p.o. 10 vrk. Klamydian tutkimus, hoito ja hoitoon määrätyt lääkkeet ovat potilaalle maksuttomia. Ellei lääkitystä voida antaa hoitopaikasta, tulee potilaalle antaa resepti, jossa on merkintä Tartuntatautilain mukainen maksuton lääke ja hoitavan yksikön yhteystiedot laskutusta varten. Potilasta hoitava lääkäri on tartuntatautilain mukaan ensisijaisesti vastuussa siitä että ilmoitettavaa tartuntatautia sairastava ja muut mahdollisesti tartunnan saaneet saatetaan tutkimuksiin ja hoitoon. SYFILIS Primaari- ja sekundaarikuppa: prokaiinipenisilliini 1.2 milj. IU x 1 lihakseen 10 vuorokauden ajan tai bentsatiinipenisilliini 2.4 milj. IU kerta-annoksena im. Penisilliiniallergisille keftriaksoni 1 g x 1 lihakseen 10 vuorokauden ajan. Keskushermo-oireita epäiltäessä tulee aina konsultoida erikoissairaanhoitoa. Latentin kupan hoito: prokaiinipenisilliini 1,2 milj. IU im. 21 vuorokauden ajan tai bentsatiinipenisilliiniä 2,4 milj. IU im. viikon välein kolmesti. Penisilliiniallergisille keftriaksoni 1 g x 1 lihakseen 21 vuorokauden ajan. Tertiäärivaiheen (neurosyfiliksen) tai silmäoireisen varhaisvaiheen kupan hoitoon käytetään G- penisilliiniä i.v. 2 viikon ajan.

18 Hoidon yhteydessä tulee huolehtia uusien tartuntojen ehkäisemisestä: yhdynnöistä pidättyminen hoidon ajan ja kondomin käyttö ensimmäiseen serologiseen seurantatutkimukseen asti. Hoidonjälkeinen serologinen seuranta: Kupan hoitovastetta tulee seurata kardiolipiinivastaaineilla (S-KardAb). Kardiolipiinivasta-aineet tarkistetaan 1, 3, 6 (ja 12) kuukauden kuluttua hoidon päättymisestä. Primaari- ja sekundaarivaiheen kupan onnistuneen hoidon jälkeen kardiolipiiniarvo laskee yleensä vähintään kuudesosaan hoitoa edeltäneestä arvosta kuuden kuukauden kuluessa. Myöhäisvaiheen kuppaa hoidettaessa kardiolipiiniarvot ovat jo diagnosointivaiheessa usein matalia, eikä selkeää laskua havaita asianmukaisen hoidon jälkeen. Syfilis on yleisvaarallinen tartuntatauti, joista on tehtävä tartuntatauti-ilmoitus. Syfiliksen tutkimus ja hoito ja hoitoon määrätyt lääkkeet ovat potilaalle maksuttomia. Lääkitys annetaan hoitopaikasta. Potilasta hoitava lääkäri on tartuntatautilain mukaan ensisijaisesti vastuussa siitä että yleisvaarallista tartuntatautia sairastava ja muut mahdollisesti tartunnan saaneet saatetaan tutkimuksiin ja hoitoon. VIRTSATIEINFEKTIO A. Akuutti kystiitti (huom oireetonta bakteruriaa ei hoideta) Trimetopriimi 160 mg x 2, 3 vrk, nitrofurantoiini 75 mg x 2, 3 vrk, pivmesillinaami 400 mg x 2, 3 vrk. B. Toistuva virtsatieinfektio Estolääkitykseen suhtaudutaan yleensä pidättyvästi. Jos todella tarvitaan vaihtoehtoina lähinnä trimetopriimi 100 mg tai nitrofurantoiini mgx1 (Nitrofurantoiini harvoin pitkäaikaiseen käyttöön, keuhkosivuvaikutusten riski pitäaikaiskäytössä). Karpalomehu saattaa olla yhtä tehokas kuin trimetopriimi. C. Pyelonefriitti Kefuroksiimi 1.5 g x 3 i.v. tai siprofloksasiini 500 (-750) mg x2 p.o., jatkohoitona siprofloksasiini po, ensimmäisen polven kefalosporiini tai sulfatrimetopriimi po. herkkyysmäärityksen mukaisesti Oireetonta bakteruriaa EI hoideta! Ei pidä myöskään ottaa turhia näytteitä (esim haju ei ole indikaatio ottaa näytettä) Poikkeus: Juuri ennen virtsateiden invasiivista toimenpidettä (esim. prostatabiopsia) tai vierasesinekirurgiaa annetaan herkkyysmäärityksen mukaisesti valittu välittömästi ennen toimenpidettä. Näytteitä ei saa ottaa turhaan. 5. ENDOKARDIITTI 17 Suositellaan infektiolääkärin ja kardiologin konsultaatiota. Jos epäillään endokardiittia, ennen antibioottihoidon aloitusta otettava 4-6 veriviljelyt. Muista aina etsiä ja hoitaa myös primaarifokusta! 18 STREPTOCOCCUS VIRIDANS (G-penisilliinille herkät) - G-penisilliini 2 4 milj IU x 6 i.v. + aminoglykosidi (esim. tobra- tai gentamysiini yhtenä annoksena) 2 viikkoa, sitten G-penisilliini yksinään, hoidon kesto yht. 4 (- 6) viikkoa tai - TAI Keftriaksoni 2 g x 1 i.v. 4 (-6) viikon ajan. (penisilliinille allergiset tai kotisairaalassa jatkohoidettavat) - TAI Vankomysiini 1 g x 2 i.v. (beetalaktaamiallergiset)

19 19 ENTEROKOKIT JA MUUT PENISILLIINIRESISTENTIT STREPTOKOKIT - Ampisilliini 2 g x 6 i.v. + aminoglykosidi (tobra- tai gentamysiini yhtenä annoksena 4 6 vk - TAI Vankomysiini + aminoglykosidi, 4 6 vk. tai - Vankomysiiniresistentit kannat: Infektiolääkärin konsultaatio. Mahdollisesti linetsolidi, daptomysiini tai jätti-penisilliinihoito. STAPHYLOCOCCUS AUREUS (metisilliinille herkkä) - Kloksasilliini 2 g x 6 i.v. + rifampisiini 600 mg x 1 p.o. (tai i.v.)., yht. 4-6 vk + aminoglykosidi (tobra- tai gentamysiini 1mg/kg x 3 i.v.) alussa 3-5 vrk ajan. tai - TAI Kefuroksiimi 1.5 g x 4 i.v. (penisilliiniallergiset) + rifampisiini, yht. 4 6 vk.+ aminoglykosidi alussa 3 5 vrk. - TAI Vankomysiini i.v. + rifampisiini po / iv yht. 4 6 vk. + aminoglykosidi alussa 3 5 vrk ajan. Stafylokokkiendokardiitti vaatii usein kirurgista hoitoa. Kartoita ja hoida muut syvät fokukset! MRSA-ENDOKARDIITTI - Vankomysiini iv + rifampisiini p.o. /i.v. 4 6 vk. + aminoglykosidi 2 vk. Linetsolidi myös mahdollinen osana kombinaatiota. MRSA-endokardiitit vaativat usein kirurgista hoitoa. - Aina infektiolääkärin konsultaatio GRAMNEGATIIVISTEN SAUVABAKTEERIEN AIHEUTTAMAT - Yleensä herkkyysmäärityksen mukainen beetalaktaamiantibiootti + aminoglykosidi, yht. 4 6 vk. Vaatii usein kirurgista hoitoa. - Harvinainen, infektiolääkärin konsultaatio - Etsi aina primaarifokusta SIENIENDOKARDIITTI - Liposomaalinen amfoterisiini ja/ tai flukonatsoli isoin annoksin - Vori- tai posakonatsoli tai kaspofungiini tulevat myös joskus kyseeseen. Hoidon pituus yksilöllinen, yleensä useita kuukausia. Vaatii lähes aina kirurgista hoitoa ja aina infektiolääkärin konsultaatiota VERIVILJELYNEGATIIVINEN - Ampisilliini 2 g x 6 i.v. + gentamysiini kerran vuorokaudessa i.v. 4 6vk. - Infektiolääkärin konsultaatio varhaisvaiheessa tarpeen, diagnostiikka harkittava tapauskohtaisesti TEKOLÄPPÄENDOKARDIITTI - Empiirinen hoito ennen veriviljelyjen valmistumista: Vankomysiini 1 g x 2 i.v. + rifampisiini 600 mg x 1 po/ i.v. + gentamysiini kerta-annoksena iv. tai levofloksasiini 500 mg x 2 p.o./i.v. (Huom.! Jos potilaalla Marevan-hoito, on seurattava huolellisesti INRarvoa, koska rifampisiini interaktoi mm. Marevan-hoidon kanssa!). Hoitoa modifioidaan veriviljelyvastausten mukaan. Hoidon pituus on yksilöllinen. Mikäli läpänvaihtoleikkauksessa poistetusta läpästä otetut bakteeriviljelyt ovat positiivisia, tarvitaan väh. 4 6 vk pituinen jatkohoito. Jos ne ovat negatiivisia, jatkohoito voi olla 2 3 vk, edellyttäen, että kokonaismikrobilääkehoito on kestänyt yli neljä viikkoa ja CRP on 2-3 vk kuluttua leikkauksesta normaali. - Infektiolääkärin konsultaatiota tärkeä

20 20 6. TUKI-JA LIIKUNTAELINTEN JA THORAXKIRURGISET INFEKTIOT ARTRIITTI A. NATIIVINIVEL Steriilisti otettu nivelnestenäyte bakteeriviljelyyn ennen antibiootin aloitusta (Pu-BaktVi, kiteet, jos ab-hoito aloitettu, Bakteeri-NhO, harkinnan mukaan Tbc-Vr ja viljely). Empiirinen hoito ennen viljelyvastauksen tuloa: Kefuroksiimi 1.5 g x 3 4 i.v. 1. Viljely negatiivinen: kefuroksiimi 1.5 g x 3-4 iv. tai antibioottihoidon lopetus (esim. kideartriitti) 2. Staphylococcus aureus: Kloksasilliini 2 g x 4-6 i.v., + rifampisiini 600 mg x 1 p.o. 3. Staphylococcus epidermidis ym. koagulaasinegatiiviset stafylokokit (ks. herkkyysmääritystulos): Vankomysiini 1 g x 2 i.v. + rifampisiini 600 mg x 1 p.o. Jatkoon herkkyysmäärityksen perusteella valitut kaksi bakteerilääkettä po.. Konsultoi infektiolääkäriä. B. TEKONIVEL 18, 19 Ennen antibioottihoidon aloitusta on tärkeää ottaa veriviljelyt ja steriilisti nivelnestenäyte leikkaussaliolosuhteissa (Pu-BaktVi1, 3491, BaktNhO 4381 ja Sy-Kide-O 2055). Antibioottihoidon valinta riippuu ko. mikrobin mikrobilääkeherkkyydestä: Infektion aiheuttaja Iv-antibioottihoito Peroraalinen hoito Koagulaasinegatiiviset vankomysiini stafylokokit Herkkyysmäärityksen mukaisesti: esim. rifampisiini + toinen antibiootti (fluorokinoloni, fusidiinihappo tms.) S.aureus (metisilliiniherkkä) oksasilliini +/- rifampisiini Streptokokki G-penisilliini penisilliini tai amoksisilliini Enterokokit ampisilliini tai vankomysiini amoksisilliini (tai linetsolidi) Gramnegatiiviset enterobakteerit kefuroksiimi tai karbapeneemit kefaleksiini tai fluorokinoloni +/- aminoglykosidit Pseudomonas sp. keftatsidiimi, karbapeneemit +/- fluorokinoloni aminoglykosidi anaerobit karbapeneemit klindamysiini tai metronidatsoli Aiheuttaja ei tiedossa vankomysiini + karbapeneemi tai vankomysiini + rifampisiini tai vankomysiini + fluorokinoloni rifampisiini + fluorokinoloni Antibioottihoidon kesto riippuu mahdollisesta kirurgisesta hoidosta ja muista infektiofokuksista.. Konsultoi aina infektiolääkäriä, kun vastukset tulleet. Myös kliininen status tärkeä. Kaksivaiheisessa revisiossa tekonivel poistetaan, jonka jälkeen annetaan antibioottihoitoa vähintään 6 viikon ajan (tavallisesti 4 vk i.v. ja 4 vk p.o.). Tilanne on tarkastettava kliinisesti. ennen lopetusta. Noin 4 viikon antibioottitauon jälkeen otetaan uudet nivelnestenäytteet. Jos niissä ei ole löydöstä ja hyvin parantunut ja muut fokukset hoidettu, asennetaan uusi tekonivel. Jos revisioleikkauksessa tekonivel jätetään paikalleen, suositellaan 6 viikon ivantibioottihoitoa.

21 21 Jos tehdään yksivaiheinen tekonivelen vaihto, neljän viikon iv-antibioottihoito voi riittää (riippuu aiheuttajasta). Iv-antibioottihoidon jälkeen annetaan peroraalista antibioottihoitoa. Jos tekonivel on jätetty paikalleen, po-antibioottihoidon kesto min. 3 6 kuukautta. Jos on tehty tekonivelen revisio, min. 6 viikon ajan. Jos kirurgista hoitoa ei voida antaa, aloitetaan peroraalinen supressiohoito antibiooteilla. Tarvittaessa hoito on elämän ikäinen Vierasesineinfketioissa aina infektiolääkärin ja ortopedin konsultaatiot. DIABEETIKON JALKAINFEKTIO: Ks. jalkainfektio EPIDURAALIABSESSI Absessista on pyrittävä dreneeraamaan hoidollisesti ja diagnostisesti. varhain. Tarvittaessa radiologin ja/tai neurokirurgin konsultaatio. Mikrobiologiset näytteet (veriviljelyiden lisäksi) mahdollisimman varhain (bakteeri ja tuberkuloosi värjäys ja viljelynäytteet märkäeritteestä sekä harkinnan mukaan myös yleisbakteeri PCR (Bakt- NhO) sekä tuberkuloosi PCR ja PAD. Empiirinen hoito: Kloksasilliini 2 g x 6 iv. + levofloksasiini 500 mg x 2 po.(tai i.v.) tai vankomysiini + levofloksasiini. Jos aiheuttajaksi osoittautuu Staphylococcus aureus, levofloksasiinin tilalle rifampisiini 600 mg x 1 po. Hoito on aina suunnattava ja se on pitkä. Infektiolääkärin konsultaatio aiheellinen. JALKAINFEKTIO VALTIMOVERENKIERRON VAJAUKSESSA (ASO, diabetes) 20 Bakteeriviljelynäyte olisi otettava kyrettinäytteenä tai kirurgisesti haavan pohjalta ja osteiitin kyseessä ollen luusta. Pelkkä bakteerikasvu haavasta ei ole riittävä merkki infektiosta eikä sinänsä hidasta haavan paranemista. Antibioottihoitoa ei yleensä suositella jos haava ei ole kliinisesti infektoitunut tai ellei potilaalla ole yleisoireita. Antibioottihoidon indikaatioita ovat: bakteerikasvuna haavasta Staphylococcus aureus tai β-hemolyyttinen streptokokki. Antibioottihoidon aloitusta arvioitaessa on myös huomioitava osteiitin mahdollisuus kliinisesti sondilla (probe-to-bone test) ja kuvantamisen avulla (korteksin eroosio tai periosteaalinen reaktio). Pehmytkudoshaavauman alla olevassa luussa havaittua osteiittisuspektia löydöstä on pidettävä osteiittina, ellei toisin osoiteta. Lievissä infektioissa grampositiivisiin kokkibakteereihin tehoava antibioottihoito on useimmiten riittävä. Vaikeissa infektioissa hoito aloitetaan parenteraalisesti ja laajakirjoisesti. Empiirisen hoidon ei tarvitse kattaa Pseudomonasta ellei erityistä riskiä Pseudomonasinfektiolle ole (Pseudomonaksen aiheuttama osteiitti). Antibioottihoitoa jatketaan kunnes kliinisesti haavan infektio on parantunut. Tämä ei edellytä että haava on kiinni. Lievissä pehmytkudosinfektioissa hoitoaika on tavallisesti 2 viikkoa, vaikeammissa infektioissa 3 viikkoa tai pidempi. Osteiitin hoitoaika on pidempi. Diabeetikon jalkainfektiota, etenkin jos verenkierto on huono, on hoidettava pidempään. Potilaat tulee ohjata kliiniseen kontrolliin ennen antibioottihoidon loppumista. Harkitse lähetettä jalkapoliklinikalle (diabeetikot) tai verisuonikirurgille (ASO-tauti) ja ihotautipoliklinikalle (laskimohaava).