POHJOIS-SAVON SAIRAANHOITOPIIRIN LOPPURAPORTTI

Transkriptio

1 Hankkeen nimi: Vetovoimainen ja Terveyttä Edistävä Terveydenhuolto (VeTe) Osahanke: Näyttöön perustuvan potilasohjauksen vahvistaminen (VeTePO) POHJOIS-SAVON SAIRAANHOITOPIIRIN LOPPURAPORTTI Virpi Kemppainen 1

2 1. Johdanto Potilasohjauksen systemaattinen kehittämistyö Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä aloiteltiin elokuussa 2008 ja tuolloin kehittämislinjoiksi valittiin: (1) kolme potilasryhmää: masennus-, rintasyöpä- ja sydämen vajaatoimintapotilaat, (2) syksyllä 2008 aloitettiin pilottikoulutusryhmä Uusia innovaatioita potilasohjauksen kehittämiseen KYSissä ja alueella koulutus sosiaalija terveydenhuollon henkilöstölle sekä (3) uusien web-perusteisten potilasohjausmenetelmien kehittäminen. Nämä kehittämislinjat jatkuivat Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä myös Yhdessä uudella tavalla. Näyttöön perustuvan potilasohjauksen kehittäminen (VeTePO) osahankkeessa (). Potilasohjauksen kehittämisen päätavoitteiden lisäksi PSSHP:n alueelle perustettiin Potilasohjauksen alueellinen yhteistyöverkosto (PAVE), joka päätavoitteina on potilas ja asiakaslähtöisyyden vahvistaminen potilasohjauksessa sekä potilasohjauksen vaikuttavuuden ja kehittämisen seuraaminen Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin alueella. Potilasohjauksen kehittämistyö (PSSHPn) alueella () keskittyi siis pääasiassa kolmeen potilasryhmään: masennus-, rintasyöpä- ja sydämenvajaatoimintapotilaisiin. Näihin kolmeen potilasryhmään nimettiin vuonna 2008 moniammatilliset pilottitiimit, joiden puheenjohtajina toimivat ylihoitajat ja pilottitiimien jäsenet olivat hoitohenkilöstön lisäksi lääkäreitä, fysioterapeutteja ja sosiaalityöntekijöitä niin erikoissairaanhoidosta kuin perusterveydenhuollosta. Moniammatillisten pilottitiimien tehtävänä oli tunnistaa keskeiset potilasohjauksen kehittämisalueet ko. potilasryhmässä ja lisäksi heidän tehtävänä oli pilotoida asiantuntijaryhmässä luotua ja hoitotyön prosessin mukaisesti etenevää yhtenäistä potilasohjausmallia. Pilottitiimit jatkuivat VeTePO hankkeessakin moniammatillisina ja jäsenet olivat sekä erikoissairaanhoidosta että perusterveydenhuollosta. Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä koko potilasohjauksen kehittämistyön tukena toimi ohjausryhmä, jonka tehtävänä oli ohjata VeTePO projektia kokonaisuudessaan PSSHP:n alueella, tehdä päätökset ohjausryhmälle esitetyistä asioista. Ohjausryhmä arvioi projektin etenemistä, projektille asetettujen tavoitteiden, aikataulun ja tulosten saavuttamista. Ohjausryhmään kuuluivat Miettinen Merja KYS, hallintoylihoitaja (puheenjohtaja), Haatainen Kaisa KYS, Palvelualueen ylihoitaja, Kemppainen Virpi VeTePO projektikoordinaattori (sihteeri), Johtajaylilääkäri Penttinen Jorma, Savolainen Jorma Lapinlahden terveyskeskuslääkäri, Tyynelä-Korhonen Kristiina KYS erikoislääkäri, Vehviläinen-Julkunen Katri, Itä-Suomen yliopisto, hoitotieteen laitos, professori, Wuorisalo Jyri Cel Amanzi, toimitusjohtaja, Saarinen Jari VeTe hanke hankejohtaja, Virkkunen Merja Lapinlahden terveyskeskus, johtava hoitaja, Turunen Hannele, Itä-Suomen yliopisto, hoitotieteen laitos, professori ja laitoksen johtaja. Tässä loppuraportissa kuvataan potilasohjauksen kehittämistyötä ja saatuja tuloksia kolmen potilasryhmän sydämen vajaatoiminta, rintasyöpä ja masennuspotilaiden ohjaus kautta. 2

3 2. Masennuspotilaan ohjauksen kehittämistyön kuvaus Masennus on keskeinen kansanterveysongelma ja siitä kärsii noin 5% suomalaisista (Masennuksen Käypähoito 2004). Masennuspotilaiden ohjauksessa on tärkeää huomioida, että masennus vaikuttaa usein potilaan kognitiivisiin taitoihin eli kykyyn vastaanottaa tietoa ja oppia uutta. Jotta masennuspotilaiden ohjaus on vaikuttavaa, sen tulee Koivusen ym. (2008) mukaan olla yksilön henkilökohtaisia voimavaroja tukevaa, yksilöllistä, havainnollista ja keskeisenä sisältönä tulee olla sairauden kanssa arkielämässä selviytyminen. Lisäksi erityisesti nuorille aikuisille masennuspotilaille sosiaalinen ryhmätuki on Richardsonin ym. (2009) mukaan tärkeä toipumista edistävä tekijä. Masennuspotilaan läheisten huomioiminen ohjauksessa on tärkeää potilaan toipumisen kannalta. Masennuspotilaan ohjauksen kehittämistiimin tavoitteena oli arvioida miten yleinen potilasohjauksen malli soveltuu moniammatillisen potilasohjauksen malliksi masennuspotilaiden hoidossa. Kehittämistiimin tavoitteena oli myös jäsentää ja kuvata masennuspotilaan ohjauksen sisältö yleisen mallin mukaisesti sähköiseksi Process Quide ohjausmalliksi. Masennuspotilaan ohjauksen kehittämistiimi työskenteli siten, että ohjausmallin sisällön tuottamisesta jaettiin tehtäviä kehittämistiimin jäsenten kesken. Tuotokset käytiin kokouksissa yhdessä läpi ja hyväksymisen jälkeen projektikoordinaattori vastasi dokumenttien viemisestä sähköiseen Process Quide versioon. Masennuspotilaan ohjauksen kehittämistyön eteneminen ja aikataulu on esitetty taulukossa 1. Taulukko 1. Masennuspotilaan ohjauksen kehittämistyön aikataulu ja eteneminen Masennuspotilaan ohjaus hoitoon osallistuvien ammattiryhmien näkökulmasta. Pohdittu, onko tällä hetkellä päällekkäisyyttä tai puuttuuko jokin osa-alue Masennuspotilaan ohjauksen osa-alueet; Masennuksesta selviytymisopas ja moniammatillinen työnjako Masennuspotilaan ohjausmallin rakenteen työstämisen aloittamien Masennuspotilaan ohjausmallin rakenteen työstäminen Masennuspotilaan ohjausmalli rakenteen työstäminen Masennuspotilaan ohjausmalli sisällön työstämisen aloittaminen Masennuspotilaan ohjausmallin sisällön työstäminen Masennuspotilaan ohjausmallin sisällön työstäminen Masennuspotilaan ohjausmallin sisällön työstäminen Masennuspotilaan ohjausmallin sisällön työstäminen Masennuspotilaan ohjausmallin sisällön työstäminen loppuun ja ohjausmallin pilotoinnin suunnittelu Masennuspotilaan ohjauksen kehittämistyötä tehtiin moniammatillisesti eri KYSin psykiatrian yksikköjen ja Kuopion kaupungin perusterveydenhuollon kanssa yhteistyössä. Työryhmätyöskentelyn alkuvaiheessa kuvattiin masennuspotilaan hoidon sisältöä erityisesti sairaalahoidon aikana. Kuvauksen perustana käytettiin toimintakäsikirjaan laadittuja masennuspotilaan hoidon tuotekuvauksia. 3

4 Potilastyöhön potilasohjaksen tueksi oli laadittu ennen VeTePO hanketta Masennuksesta selviytymisopas. Oppaan olivat työstäneet Savonia ammattikorkeakoulun opiskelijat yhteistyössä KYSin asiantuntijoiden kanssa. Oppaassa kuvataan kuntoutumissuunnitelma, arjen selviytymissuunnitelma, masennuksen varomerkkejä, hätäsuunnitelma voinnin huononemisen varalle, kerrotaan lääkehoidon tärkeydestä ja kuvataan jakohoidon suunnitelman merkitystä. Opas on apuväline työntekijän ja potilaan yhteistyöhön. Potilas kirjaa työskentelyn edetessä omat suunnitelmansa oppaaseen. Masennuksesta Selviytymisopas on sairaalahoitopainotteinen ja niinpä se vaatii jatkotyöstämistä, jotta se toimisi tiedon siirron välineenä erikoissairaanhoidosta avo- ja jatkohoitoon. 2.1 Tehtävän organisaatio Masennuspotilaan ohjauksen kehittämistiimin puheenjohtajana toimi koko kehittämistyön ajan ylihoitaja Pasi Kuosmanen. Pasi Kuosmanen (yh, KYS, kehittämistiimin pj) Eija Mäkipelto Tarja Saharinen Marja-Leena Kotikumpu Petri Vasilijev Riitta Sulku Anja Törrönen 2.2 Tulokset Masennuspotilaan ohjauksen kehittämistyössä saavutettiin seuraavat tulokset: 1) Mielenterveyden edistämisen alueellinen yhteistyöverkosto (MIDAS) otti tehtäväkseen masennuspotilaiden vertaistuen ja vertaisohjaajakoulutuksen kehittämisen. 2) Masennuspotilaan ohjaamisen tueksi on tehty sähköinen ohjausmalli Process Quide ohjelmalla. 3) Masennuspotilaan ohjauksen kehittämistiimi kokosi jatkohoito- ja kuntoutusmahdollisuuksista tietopaketin masennuspotilaan ohjausmalliin. 4) Uusi opas masennuspotilaan omahoidon tueksi on tekeillä. Uudessa omahoito-oppaassa on huomioitu sekä sairaala- että jatkohoito. 2.3 Arviointi Masennuspotilaan ohjauksen toteutumisesta PSSHP:n alueella saatiin palautetta Potilasohjauksen alueellisen yhteistyöverkoston (PAVE) kokouksessa , jonka masennuksen kokemuskouluttaja oli koonnut PSSHPn alueella toimista vertaistukiryhmistä. Palautteessa keskeisiksi puutteiksi seuraavat asiat: Potilaan kohtaaminen kokonaisvaltaisesti Tieto saatavilla olevista tuki- ja kuntoutusmuodoista sekä sosiaalietuuksista Mielenterveysongelmiin suhtautuminen/ei oteta vakavasti Yksilöllinen hoidon suunnittelu sairauden eri vaiheissa Omaisten ja tukiverkoston huomioiminen hoidon eri vaiheissa Vertaistuen ja vertaistukiryhmien puutteellinen saatavuus Mielenterveyspalvelujen puutteellinen koordinointi Hyvät ja toimivat ohjauskäytännöt sattumanvaraisia Vertaistukiryhmistä tuli seuraavat kehittämisehdotukset: Vaikuttamien lainsäädäntöön (Esim. kuntoutusterapia lakisääteiseksi) 4

5 Kuntoutuspalvelujen eri muotojen toimintamuotojen kehittäminen ja saatavuuden helpottaminen Kuntoutussuunnitelmien laatimisen tehostaminen Hoidon ja kuntoutuksen saumattomuuden parantaminen Moniammatillisuuden lisääminen potilaan hoitoprosessissa (Esim. yhteistyö mielenterveys- ja päihdekuntoutuksen kesken) Kolmannen sektorin rooli ja rahoituspohja palvelujen tuottajana Masennuksen nykyistä parempi tunnistaminen somaattisten sairauksien yhteydessä Ajallisesti masennuspotilaan ohjausmallin tekeminen oli jaksotettu noin puolelletoista vuodelle ja se oli riittävä aika mallin työstämiseen. Kehittämistyötä haittasi kehittämistiimin jäsenistön suuri vaihtuvuus ja osittainen sitoutumattomuus ohjausmallin tekemiseen. Masennuspotilaan ohjausmallin käyttöönotto vaatisi seuraavaksi henkilöstön koulutuksen mallin käyttöön, mutta sitä kehittämistiimi ei VeTePO hankkeen aikana suunnitellut tai tehnyt. Masennuspotilaan kehittämistyössä tehtiin yhteistyötä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon kesken. 2.4 Pohdinta Masennuspotilaan ohjauksen kehittämistiimi sai aikaiseksi masennuspotilaan sähköisen ohjausmallin, jota voidaan käyttää sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa potilasohjauksen tukena. Jatkossa yksi merkittävä kehittämisen kohde tulee olemaan masennuksen tunnistaminen somaattisten sairauksien yhteydessä ja hoitoon ohjaus. Toisaalta kehittämiskohteena tulee olemaan vertaisohjaajakoulutuksen kehittäminen yhdessä PSSHP:n alueella toimivien mielenterveysyhdistysten ja seurojen kanssa. Liitteet: Liite 1 Masennuspotilaan ohjausmalli Lähteet: Depression käypä hoito Viitattu Rintasyöpäpotilaan potilasohjauksen kehittämistyön kuvaus Rintasyöpään sairastuu Suomessa noin 4000 naista vuosittain. Rintasyöpä yleistyy koko ajan väestön ikääntymisen myötä (Rintasyövän Käypähoito 2007). Syöpään sairastuminen merkitsee yleensä pysyviä muutoksia ihmisen elämäntilanteessa ja vaatii sopeutumista uuteen elämäntilanteeseen. Rintasyöpäpotilailla on todettu olevan suuri tiedon ja ohjauksen tarve heti rintasyövän diagnosoinnin jälkeen ja esimerkiksi O Brien ym. (2008) tutkimuksessa keskeisenä tutkimustuloksena oli, että terveydenhuollonhenkilöstöltä saadun tiedon ja ohjauksen lisäksi rintasyöpäpotilaat etsivät myös itsenäisesti aktiivisesti tietoa sairaudestaan ja hoidostaan. Rintasyöpäpotilaiden ohjauksessa korostuu psykososiaalinen tuki ja potilasohjauksella on sopeutumisen kannalta keskeinen merkitys. Tutkimusten mukaan rintasyöpäpotilaat hyötyvät sekä yksilö- että ryhmäohjauksesta (Calzone ym. 2005). Potilasohjauksella voidaan helpottaa sairauden oireita, parantaa potilaan elämänlaatua, auttaa potilasta tekemään hoitoaan koskevia päätöksiä ja vähentämään sairaalahoidon tarvetta (Clyman ym. 2008). 5

6 Kehittämistiimi selvitti syksyllä 2008 rintasyövän potilasohjeet KYSin ohjerekisteristä, joita löytyi 52 kappaletta. Eri yksiköiden potilasohjeet olivat osin päällekkäisiä. Niinpä kehittämistiimin ensimmäinen tehtävä oli yhtenäistää ja päivittää ohjeet sekä karsia pois päällekkäiset ohjeet. Tämän työn jälkeen ohjerekisteriin jäi 24 rintasyöpäpotilaan potilasohjetta. Potilasohjauksen toteutumisesta Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin alueella kerättiin potilaiden kokemuksia Potilasohjauksen alueellisen yhteistyöverkoston (PAVE) toiminnan käynnistyttyä alkuvuonna Kokemuskouluttaja Leena Huuskonen kokosi rintasyöpäpotilaiden potilasohjauskokemuksia Siilinjärven ja Nilsiän vertaistukiryhmistä kirjeitse ja haastattelemalla. Vastauksia oli tullut hieman yli 20 kirjettä ja 3 haastattelua. Lisäksi Siilinjärven vertaistukiryhmäläiset olivat antaneet palautetta KYSin käyttöön ottamasta rintasyöpäpotilaan omahoitokansiosta. Rintasyöpäpotilaan ohjauksen kehittämistyön tavoitteena oli tukea potilasta selviytymään sairaudesta niin, että hän pystyy jatkamaan elämäänsä hoitojen jälkeen mahdollisimman täysipainoisesti. Lisäksi tavoitteena oli henkilökunnan osaamisen lisääminen rintasyöpäpotilaiden ohjauksessa. Potilaan ja omaisten tarpeista lähtevä ohjaus oli keskeinen lähtökohta rintasyöpäpotilaan kehittämisessä. Ajan antamista potilaan kuunteluun ja tukemiseen pyrittiin lisäämään. Ensimmäisenä kehittämistehtävä oli moniammatillisen potilasohjauksen hahmottaminen rintasyöpäpotilaan hoitoketjussa eli missä kaikissa hoidon vaiheissa potilas saa ohjausta. Tämän jälkeen kuvattiin KYSin kirurgian poliklinikalla ja vuodeosastolla sekä syöpätautien poliklinikalla, vuodeosastolla ja sädehoidossa eri ammattiryhmien potilasohjauksen sisältö. Tässä huomattiin paljon päällekkäisyyttä, ja melkein kaikissa kokouksissa aina loppumetreille saakka käsiteltiin korjailtuja työnkuvauksia. Moniammatillisen potilasohjauksen työnkuvausten lisäksi kartoitettiin potilaalle hoidon eri vaiheissa annettavat kirjalliset potilasohjeet. Ohjeiden uudelleen tarkastelussa tuli esille potilasohjekansion tarpeellisuus. Potilaalle päätettiin antaa kirurgian poliklinikalla kansio, johon laitetaan sen hetkisen hoidon kannalta tärkeimmät kirjalliset ohjeet. Hoidon eri vaiheissa lisätään kansioon ohjeita ja lisäksi potilaalla on mahdollisuus käyttää kansiota henkilökohtaisena päiväkirjana rintasyövästä toipuessa. Rintasyöpäpotilaan ohjauksen kehittämistöitä jaettiin kehittämistiimin jäsenten kesken ja kokouksissa käytiin tuotokset yhdessä läpi sekä sovittiin yhdessä työskentelyn eteneminen. Rintasyöpäpotilaan ohjauksen kehittämistyön eteneminen on esitetty taulukossa 2. Taulukko 2: Rintasyöpäpotilaan ohjauksen kehittämistyön aikataulu ja eteneminen Päivämäärä Työsken Asiat ja eteneminen telytapa Käyty läpi eri ammattiryhmien hoidon eri vaiheissa antamaa potilasohjausta ja sen sisältöjä Potilasohjauksen kirjaamista rintasyöpäpotilas-casen avulla Eri ammattiryhmien potilasohjaukseen tarkennuksia Kirjallisten potilasohjeiden tarkastelun aloittaminen Potilaan ohjekansio Alustavan potilasohjausmallin tarkastelu Eri ammattiryhmien työnjaon selkeyttäminen ohjausmalliin Rintasyöpäpotilaille annettavat potilasohjeet listattu Koeversio potilaalle annettavasta potilaskansiosta, johon hän voi kerätä potilas- ja hoito-ohjeita koko hoidon ajan Rintasyöpäpotilaan ohjauksen mallinnus Process Quidella tehtynä valmis. 6

7 Suunniteltu kehittämistyön etenemistä vuonna Jatkossa tehdään tiiviimpää yhteistyötä Syöpäyhdistyksen ja alueellisen syöpähoitajaverkoston kanssa, esimerkiksi yhteisen alueellisen koulutuksen järjestäminen ja web-perusteisen ohjauksen kehittäminen yhteistyössä Syöpäyhdistyksen kanssa Opiskelijoiden opinnäytetyö idea. Kaksi Savonia AMK röntgenhoitaja opiskelijaa tekee opinnäytetyönään verkko-ohjausmateriaalin rintasyöpäpotilaan sädehoito vaiheeseen Yhteistyö palaveri Syöpäyhdistyksellä (sähköinen tukihenkilöportaali) Kehittämistiimille uusi puheenjohtaja edellisen jäädessä eläkkeelle Uuden puheenjohtajan perehdytys kehittämistyöhön ja puheenjohtajan tehtäviin Alueellisen koulutuspäivän suunnittelupalaveri Kevään 2011 kehittämistehtävien suunnittelu Yhteistyöpalaveri Pohjois-Savon syöpäyhdistyksellä(sähköinen tukihenkilöportaali) PAVEn palaute rintasyöpäpotilaiden ohjauskokemuksista käyty läpi syöpätautien poliklinikan ja syöpätautien osaston osastonhoitajien kanssa. He vievät potilaiden ohjauspalautteen yksikköjensä kehittämispäiviin Sähköisen tukihenkilöportaalin esittely, Kaija Karhusen kehittämistyön esittely (Potilaskeskeinen rintasyöpäpotilaan solusalpaajahoidon ohjaus) Koulutus Alueellinen rintasyövän hoidon ja ohjauksen koulutuspäivä. Osallistujia oli noin Seuraavan alueellisen koulutuksen suunnittelu ( ) Koulutus Syöpäyhdyshenkilöiden koulutuspäivä Pohjois-Savon Syöpäyhdistyksellä. Rintasyöpäpotilaan ohjauksen kehittäminen Syöpä 2020 potilaan polku Tapahtumakiertueella esitys Rintasyöpäpotilaan ohjauksen kehittämisestä KYSissä Rintasyöpäpotilaan ohjauksen kehittämistyötä tehtiin moniammatillisesti KYSin sisällä, mutta useita yrityksistä huolimatta kehittämistiimiin ei saatu mukaan perusterveydenhuollon edustusta. Sen sijaan rintasyöpäpotilaan ohjauksen kehittämistyötä tehtiin tiiviissä yhteistyössä Pohjois-Savon syöpäyhdistyksen kanssa. Tämän yhteistyön tärkeänä tavoitteena oli psyykkisen- ja vertaistuen lisääminen rintasyöpäpotilaan hoitopolulla. 3.1 Tehtävän kehittämistiimi Rintasyöpäpotilaan kehittämistiimi muodosti seuraavat henkilöt: Ritva Herve (pj/konservatiivinen, KYS) asti, joka jälkeen kehittämistiimin puheenjohtajana toimi Annmari Kainulainen (yh, KYS) Virva Asikainen (oh/3651, KYS) Päivi Huuskonen (aoh/4251, KYS), Piia Kajasviita-Haataja (erik.lääk./4251, KYS) Anita Lillvis (ft/4961, KYS) Leena Leppälä (sos.tt./2801, KYS) Päivi Virkki (oh/2211, KYS) Tiina Föhr (sh/2215, KYS) Sarianna Joukainen (erik.lääk./2211, KYS) Marjut Heiskanen (kl.opett., KYS) 7

8 3.2 Tulokset Rintasyöpäpotilaan kehittämistiimissä tehtiin useita toimenpiteitä rintasyöpäpotilaiden ohjauksen parantamiseksi: 1. Moniammatillisen yhteistyön selkeyttäminen potilasohjauksessa (Kirurgia, syöpätaudit, sädehoito: osasto ja PKL) 2. Potilaan hoidon kulun kuvaus KYS:issä Process Quidella. 3. Kirjallisten potilasohjeiden päivittäminen ja päällekkäisten ohjeiden karsiminen (potilasohjeet 52 -> n. 20 kpl). 4. Potilaille jaettavan potilasohjauskansion käyttöönotto. 5. Vertaiskouluttaminen (eri yksiköt kirurgia, syöpätaudit, sädehoito ja fysioterapeutti ovat käyneet kouluttamassa puolin ja toisin rintasyöpäpotilaan hoidosta ja ohjauksesta omassa yksikössä) 6. Sähköisen tukihenkilöporatalin kehittäminen yhdessä Pohjois-Savon Syöpäyhdistyksen ja Cel Amanzin kanssa. 7. Syöpäyhdistyksen toiminnan tunnetuksi tekeminen KYSin syöpätautien osastolla. (Syöpäyhdistyksen pitämät tietoiskut syöpätautien osastolla kerran kuukaudessa) 8. Alueellinen koulutuspäivä vuosittain ajankohtaisesta rintasyöpäpotilaan hoitoon ja ohjaukseen liittyvästä teemasta. Ensimmäinen järjestettiin ja osallistujia oli n 60. Seuraava järjestetään Arviointi Potilasohjauksen toteutumisesta Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin alueella kerättiin potilaiden kokemuksia Potilasohjauksen alueellisen yhteistyöverkoston (PAVE) toiminnan käynnistyttyä alkuvuonna Kokemuskouluttaja Leena Huuskonen kokosi rintasyöpäpotilaiden potilasohjauskokemuksia Siilinjärven ja Nilsiän vertaistukiryhmistä kirjeitse ja haastattelemalla. Vastauksia oli tullut hieman yli 20 kirjettä ja 3 haastattelua. Lisäksi Siilinjärven vertaistukiryhmäläiset olivat antaneet palautetta KYSin käyttöön ottamasta rintasyöpäpotilaan omahoitokansiosta. Positiivinen palaute Henkilökunnan asenne: (Henkilökunta rauhallista, asiallista ja ystävällistä syöpäosastolla, syöpäpoliklinikalla sekä sädehoidossa ja röntgenhoidossa. Osastoilla tärkeää, että saa jakaa kokemuksia muiden sairastuneiden kanssa) Käytetty ammattislangi: (Lääkäri, jolla oli opiskelijoita mukana, selitti potilaan tilanteen ymmärrettävästi) Yhteydenoton mahdollisuus: (Tärkeää, että hoitavaan yksikköön voi ottaa yhteyttä virka-ajan ulkopuolella) Negatiivinen palaute Tiedonkulun ongelmat KYS terveyskeskus Syöpäyhdistys: (Kadonneet ja sekaisin olleet potilastiedot, erityisesti seuranta-aikana tiedonpuutetta kuka korvaa mammografiat) Kimppakyyti: jota joutuu odottamaan jopa 4h hoitojen jälkeen Parkkimaksut: (kalliita, jos tulee omalla autolla. Tietoa ilmaisista parkkipaikoista) Kiire: (Potilas ei viitsi kysyä mieltä askarruttavista asioista) Hoitavan henkilöstön vaihtuminen aiheuttaa potilaalle epävarmuutta Magneettikuvaukseen pääsy: hidasta ja magneettikoneen äänestä / melusta pitäisi informoida etukäteen Estrogeenihoidon sivuvaikutuksista tieto riittämätöntä Toiveet ja kehittämisehdotukset KYSille enemmän ryhmämuotoista potilasohjausta (Esim. Syöpäyhdistyksen toiminnan kertominen) Henkistä ja psyykkistä tukea tarvitaan enemmän (pitäisi olla mahdollisuus keskustella psykiatrisen hoitajan kanssa) 8

9 Leikkauksen jälkeiseen kuntoutusneuvontaan enemmän aikaa Ammattislangin välttäminen potilasohjauksessa Tiedonkulun parantaminen (KYS terveyskeskus - Syöpäyhdistys) Syöpäyhdistyksen toiminnasta tiedottamista parannettava Enemmän ohjausta Kelan korvausten hakemisesta Sytostaatti hoitohuone koetaan ahdistavan pieneksi Kylmähattu päässä istuvien on hankalaa istua matalaselkäisissä tuoleissa. Voisiko saada korkeaselkäisiä ja mukavampia tuoleja. Kylmähattu koetaan raskaaksi. Lääkärisuhteen pysyvyys hoitoprosessin ajan: (Potilailla tunne, ettei kukaan vastaa heidän hoidostaan kokonaisvaltaisesti, potilaan oireita ei saa väheksyä). Syöpädiagnoosia ei saa koskaan ilmoittaa potilaalle puhelimessa Hoitoprosessin alussa hoitohenkilöstöllä on riittävästi aikaa potilaan, mutta sairaalavaiheen jälkeen potilas jää helposti yksin. Potilaslähtöisyys: (Hoidon suunnittelu pitäisi tapahtua yhdessä potilaan ja hänen omaistensa kanssa). Terveyskeskuksiin syövän hoitoon ja ohjaukseen osaamista hankkineita omahoitajija, jotka toimivat kiinteässä yhteistyössä Syöpäyhdistyksen kanssa. Saadun palautteen perusteella rintasyöpäpotilaiden ohjauksen kehittämistyössä tiivistettiin yhteistyötä Pohjois-Savon Syöpäyhdistyksen kanssa (tehtiin sähköinen tukihenkilöportaali ja Pohjois-Savon Syöpäyhdistyksen säännölliset käynnit syöpätautien osastolla) PAVEn rintasyöpäpotilaiden palaute on esitetty eri rintasyöpäpotilaita hoitavissa yksiköissä ja yksiköt ovat miettineet kehittämistoimenpiteitä yksiköissään. Rintasyöpäpotilaan sädehoitoon on tehty uusi potilasohjausmateriaali kahden Savonia AMK röntgenhoitajan opinnäytetyönä. Ensimmäinen alueellinen koulutus rintasyöpäpotilaan hoidosta ja ohjauksesta järjestettiin ja alueellinen koulutus tullaan järjestämään vuosittain. 3.4 Pohdinta Rintasyöpäpotilaan ohjauksen kehittämistyössä merkittävää oli moniammatillisen yhteistyön tiivistäminen rintasyöpäpotilaan hoidossa ja ohjauksessa. Moniammatillista yhteistyötä tukee jatkossa alueellinen ja vuosittain toistuva koulutuspäivä. Rintasyöpäpotilaan ohjauksen potilasohjausmateriaali saatettiin ajan tasalle, päällekkäistä materiaalia poistettiin ja esimerkiksi sädehoitovaiheeseen, josta ohjausmateriaali puuttui täysin, tuotettiin materiaalia ohjauksen tueksi. Suurena haasteena tulevaisuudessa on ohjausmallin pitäminen ajan tasalla ja päivitettynä sekä yhteistyön ylläpitäminen Pohjois-Savon Syöpäyhdistyksen kanssa. Liitteet: Liite 2 Rintasyöpäpotilaan hoidon ja ohjausrungon kuvaus Pilotin koulutukset 2011: Alueellinen rintasyövän hoidon ja ohjauksen koulutuspäivä Syöpäyhdyshenkilöiden koulutuspäivä Pohjois-Savon Syöpäyhdistyksellä. Rintasyöpäpotilaan ohjauksen kehittäminen Syöpä 2020 potilaan polku Tapahtumakiertueella esitys Rintasyöpäpotilaan ohjauksen kehittämisestä KYSissä Lähteet: Calzone K.A., Prindiville S.A., Jourkiv O., Jenkins J., DeCarvalho M., Wallerstedt D.B., Lieweerh D.J., Steinberg S.M., Soballe P.W., Lipkowitz S., Klein P. & Kirsch I.R. (2005) Randomized comparison of group versus individual genetic education and counselling for familial breast and/or ovarian cancer. Journal of Clinical Oncology. 23 (15),

10 Clyman M.L., Boberg E.W. & Makoul G. (2008) The use of patient and provider perspectives to develop a patient-oriented website for women diagnosed with breast cancer. Patient Education and Counseling 72, O Brien A.M., Whelan J.T., Charles C., Ellis P.M., Gafni A., Lovrics P., Hasler A. & Dimitry S. (2008) Women s perceptions of their treatment decision-making about breast cancer treatment. Patient Education and Counseling. 73, Rintasyövän hoito ja seuranta Käypä hoito (2007) Viitattu Sydämen vajaatoimintapotilaan potilasohjauksen kehittämistyön kuvaus Sydämen vajaatoiminta on yksi yleisimmistä kansansairauksista Suomessa. Kansaneläkelaitoksen vuoden 2009 sairasvakuutustilastojen mukaan Suomessa oli sydämen vajaatoimintalääkityksestä erityiskorvausta saavaa henkilöä (Kelan sairasvakuutustilasto 2009). Sydämen vajaatoiminnan tavallisimmat aiheuttajat ovat sepelvaltimotauti, verenpainetauti, sydämen läppäviat ja sydänlihassairaudet (ESC Guidelines 2008.) Sydämen vajaatoiminta on moninainen oireyhtymä, joka on yleensä seurausta jostakin verenkiertoelimistön sairaudesta tai sydämen rakenteellisista tai synnynnäisistä vioista. Sydämen vajaatoimintaan viittaavia oireita ovat väsyminen, hengenahdistus (levossa tai rasituksen yhteydessä) ja nesteen kertymisen merkit elimistössä (keuhkojen ja nilkkojen turvotus sekä nopea painon nousu). Oireet johtuvat vajaatoimintaisen sydämen riittämättömästä kyvystä vastata elimistön verenkierron tarpeisiin sekä ylimääräisen nesteen kertymisestä kehon ääreisosiin ja keuhkoihin. (ESC Guidelines 2008). Väestön ikääntyminen lisää väistämättä sydämen vajaatoimintaa sairastavien määrää ja hoidon tarvetta niin perusterveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoidossa. Sydämen vajaatoimintaa sairastavia on 8-10 % yli 75-vuotiaista ja yli lähes puolet yli 80-vuotiaista. Sydämen vajaatoiminnan hoidossa keskeinen hoitotyön interventio on omahoidon ohjaus, jonka päätavoitteena tulee olla sairauden hallinta ja siten myös sekä kuolleisuuden sekä hoidosta aiheutuvien kustannusten väheneminen (Yu ym. 2006, Boren 2009, Jungers ym. 2009). Sydämen vajaatoimintapotilaat kokevat omahoidon ohjauksen puutteelliseksi erityisesti sairauden diagnosointivaiheessa ja heillä voi olla vaikeuksia ymmärtää sairaudestaan saamaansa tietoa (Barnes ym. 2006; Welstand ym. 2009). Esimerkiksi lääkehoitoon liittyvästä ohjauksesta jopa 40 % potilaista ymmärtää ohjauksen puutteellisesti tai ei ymmärrä lääkehoitoon liittyvää tietoa lainkaan, mikä johtaa lääkehoidon virheelliseen toteuttamiseen (Dickson & Riegel 2009). Sydämen vajaatoimintaa sairastavilla on lisäksi samanikäisiä terveitä henkilöitä enemmän ongelmia oppimisessa, mikä tarkoittaa esimerkiksi muistin, mieleen palauttamisen ja havaintokyvyn heikentymistä. Tämän on arveltu johtuvan sairaudesta johtuvasta heikentyneestä verenkierrosta aivojen alueella sekä masentuneisuudesta, ahdistuneisuudesta ja uupumuksesta. (Wolfe ym. 2006, Vogels ym. 2007). Sydämen vajaatoimintapotilaan omahoidon ohjauksessa korostuukin potilaan aktiivinen mukaanotto mahdollisimman varhaisessa vaiheessa sairautensa omahoitoon ja sen opetteluun (Wolfe ym. 2006). Sydämen vajaatoimintapotilaat kokevat tarvitsevansa tietoa sydämen vajaatoiminnan merkeistä ja oireista, lääkehoidosta ja sen toteutuksesta, ravitsemuksesta, aktiviteeteista ja sydämen vajaatoiminnan vaikutuksista psyykkiseen terveyteen (Clark & Lan 2004). Lisäksi he kaipaavat tukea ja ohjausta arjessa selviämiseen sekä selkeyttä terveydenhuollon ammattilaisten rooliin siirryttäessä sairaalasta avohoitoon (Welstand ym. 2009). 10

11 Hoitohenkilöstö toteuttaa tutkimusten mukaan sydämen vajaatoimintapotilaiden ohjausta rutiininomaisesti ja hoitajien tieto- ja ohjaamistaitoperusta sydämen vajaatoimintapotilaan omahoidon ohjauksesta on varsin heikko (Albert ym. 2002; Washburn & Hornberger 2008). Sydämen vajaatoimintapotilaan ohjauksen kehittämistyössä päätavoitteena oli sydämen vajaatoiminnan hoitoketjun kuvaaminen moniammatillisesti ja sen käyttöönotto Pohjois- Savon sairaanhoitopiirissä. Lisäksi sydämen vajaatoimintapotilaan ohjauksen kehittämisen tavoitteena oli yhtenäistää tämän potilasryhmän ohjausta sekä lisätä terveydenhuollon ammattilaisten tietoja ja ohjausosaamista. Moniammatillisen sydämen vajaatoimintatiimin esikartoituksessa selvisi, että viidellä sairaanhoitopiirillä oli olemassa sydämen vajaatoimintaa sairastavan hoitoketju ja kolmessa yliopistosairaalassa työskenteli vajaatoimintahoitaja. Pohjois-Savon osalta esiselvityksessä kävi ilmi, että sairaanhoitopiiristä puuttuu yhteiset hoitokäytännöt ja verkosto tämän potilasryhmän hoidon koordinoimiseksi. Tiedonkulussa erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä oli ongelmia, esimerkiksi epikriisit kulkivat hitaasti hoitopaikasta toiseen ja hoitopalautteet ohjautuivat hoidon järjestämisen näkökulmasta väärille henkilöille. Sydämen vajaatoiminnan potilasohjaus oli erittäin vähäistä ja siihen liittyvä potilasohjausmateriaali puuttui useasta paikasta lähes kokonaan. Lisäksi hoitavalla henkilökunnalla oli omasta mielestään huomattavia tiedollisia puutteita, ja perusterveydenhuollossa väestövastuun määrittelemä laaja työkenttä vähensi resursseja yhteen sairauteen kohdistuvaan syvälliseen perehtymiseen. Sydämen vajaatoimintapotilaan hoitoketju: Hoitoketju tarkoittaa alueellista potilaan hoidosta tehtyä valtakunnallisiin hoitosuosituksiin perustuvaa suunnitelmaa, missä määritellään perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon työnjaosta tietyn diagnoosiryhmän kohdalla. (Nuutinen 2000, Nuutinen ym. 2004). Sydämen vajaatoimintaa sairastavan hoidon kannalta ketjuajattelu on olennaisen tärkeää, koska sairauden kulun hallinta perustuu potilaan intensiiviselle ja pitkäaikaiselle itsehoidon tukemiselle sekä sairauden tilan seurannalle. Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin sydämen vajaatoimintapotilaan hoitoketjun tavoitteena on: 1. Kuvata sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden hoidonporrastus Pohjois- Savon sairaanhoitopiirin alueella 2. Saattaa sydämen vajaatoimintaa sairastavien hoito vallitsevien Eurooppalaisen hoitosuosituksen mukaiseksi. 3. Ehkäistä sydämen vajaatoiminnasta johtuvien sairaalahoitojaksojen määrän kasvua. 4. Kehittää sydämen vajaatoimintaa sairastavan potilasohjausta, selkeyttää työnjakoa (erikoissairaanhoito ja perusterveydenhuolto) sekä parantaa henkilöstön potilasohjaustaitoja sydämen vajaatoimintapotilaan ohjauksessa. Hoitoketjua työstettiin moniammatillisesti erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyönä sekä yhteisissä kokouksissa että kirjoitusryhmissä taulukossa 3 esitetyn aikataulun mukaisesti. 11

12 Taulukko 3. Hoitoketjun aikataulu: Päivämäärä Työmuoto Sisältö (2h) - Johdatus sydämen vajaatoiminnan hoitoketjuun - Koulutuspaketin suunnittelu lääkäreille ja sydänpotilaita hoitaville hoitajille. - Pohdittu nettipohjaista työvälinettä potilasohjaukseen, tavoitteena mahdollisimman henkilökohtaisesti potilasta koskettava lähestyminen. Tämä jäi vielä ajatuksen asteelle. - Ensimmäisen hoitoketjuversion työstäminen sydämen (2h) (2h) vajaatoimintapotilaan hoitoketjusta mukaillen Tampereen mallia. - Kirjoitustiimien työskentelyn edistymisen esittely - Terveyskeskusten koulutuskierrokset oli aloitettu. - Yhteistyökeskusteluja käyty Pohjois-Savon Sydänpiirin ja Jyri Wuorisalon kanssa nettipohjaisista sovelluksista terveysneuvontamateriaalien tuottamisessa. Neuvotteluja jatketaan. - Vajaatoimintahoitajan poliklinikka aloittaa syyskuun alussa, mutta suunnitelmat vielä kesken. - Kirjaaminen ja lähetekäytäntö: KYS:ssä menossa sähköisen hoitotyön lähetteen pilotointi, joka laajenee syksyllä. Lisäksi os pilotoidaan sähköistä jatkohoitolähetettä. - Taija Hujasen opinnäytetyön (sydämen vajaatoimintapotilaiden itsehoito ja elämänlaatu) aineistonkeruu oli alkanut. - Hoitoketjun yhteyshenkilöt eivät vielä Kuopion sekä muiden terveyskeskusten osalta selvillä. - Hoitoketjun mittarien selvittäminen vielä työn alla - Hoitoketjun tämän hetkinen versio käytiin kohdittain läpi. Korjattu versio hyväksyttiin lausuntokierroksille - Yhteistyö OYS:in kanssa: KYS on mukana Vete-hankkeessa, jonka yksi painopistealue on potilasohjauksen kehittäminen. Pohjois- Pohjanmaan shp hallinnoi hankkeen potilasohjausosiota. Yhdeksi painopistealueeksi on valittu sydämen vajaatoiminnan potilasohjauksen kehittäminen. - Hoitoketjun julkaisu: Selvitetty alustavasti missä sydämen vajaatoimintapotilaan hoitoketju julkaistaan. - Tk-koulutuskierroksilla on ollut yhteensä 237 kuulijaa (lääkäreitä, eriasteisia hoitajia, fysioterapeutteja) tähän mennessä ja koulutuksia pidetty yhteensä 6 kappaletta (Kaavi-Juankoski, Sisä-Savo/Suonenjoki x2, Pielavesi-Keitele, Siilinjärvi-Maaninka sekä kardiologinen yksikkö). Sovittuna on Iisalmen alue ja Nilsiä sekä Kuopion alue. Jäljellä Varkaus, Kiuruvesi, Lapinlahti-Varpaisjärvi, Rautavaara ja Sonkajärvi. - Vastaanotto koulutukselle ja hoitoketjuajattelulle on vaihdellut positiivisesta hieman nihkeään. - Suurimpina ongelmina ovat nousseet tiedonkulku ja aluehoitaja-lääkäri malli, mikä on haasteellinen hoitoketjun perusajatuksille Alueellinen Sydämen vajaatoimintapotilaan hoito ja ohjaus PSSHP alueellinen (6h) koulutus koulutuspäivä ja sydämen vajaatoiminnan hoitoketjun julkaisu Sydämen vajaatoiminnan hoitoketjun julkaisu Terveysportissa Toukokuu 2011 Syksy 2011 Webropol kysely Sähköinen kysely PSSHP:n alueelle sydämen vajaatoiminnan hoitoketjun päivittämiseksi Sydämen vajaatoiminnan hoitoketjun päivittäminen Hoitoketju palautui lausuntokierrokselta , minkä jälkeen vajaatoimintatiimi päätti sen lopullisen julkaisutavan ja aikataulun. Lausunnon antajiksi valittiin keskeiset henkilöt KYSin ja sisätautien klinikan johdosta sekä sydänyksiköiden osastonlääkärit ja hoitajat. 12

13 Lisäksi lausuntoja pyydettiin niiden aluesairaaloiden sekä terveyskeskusten johtavilta lääkäreiltä ja johtavilta hoitajilta, joissa terveyskeskuskoulutuskiertue oli jo ehtinyt käydä kouluttamassa henkilökuntaa. Hoitoketju julkaistiin elokuussa 2010 Terveysportissa ja lisäksi se on saatavilla PSSHP:n intra-, extra- ja internetissä sekä paperiversiona KYSin monistamosta. Hoitoketjun päivittämiseksi on lähetetty webropol kysely PSSHP terveyskeskuksiin ja hoitoketju on tarkoitus päivittää vuoden 2011 aikana. Jotta hoitoketju saatiin käyttöön koko PSSHPn alueella, järjestettiin PSSHP:n terveyskeskuksiin koulutuskierros (Liite 1), jonka toteuttivat moniammatillisena tiiminä kardiologi, vajaatoimintahoitaja ja fysioterapeutti. Kansallinen hoitotyön suositus: Terveydenhuollon vaikuttavuuden kannalta on tärkeää, että käytettävät toimintatavat ja menetelmät perustuvat parhaaseen ajantasaiseen tietoon. Hoitokäytännöt terveydenhuollossa kuitenkin vaihtelevat paljon eivätkä käytetyt hoito- ja ohjausmenetelmät aina vastaa niitä käytäntöjä, jotka tutkimusten mukaan ovat parhaita. Yksi väline käytäntöjen yhdenmukaistamiseen ovat kansalliset hoitotyön suositukset, joita Suomessa hallinnoi Hoitotyön tutkimussäätiö (Hotus). Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri yhdessä Itä-Suomen yliopiston hoitotieteen laitoksen kanssa vastasi sydämen vajaatoimintapotilaan ohjaukseen tehdystä kansallisesta hoitotyön suosituksesta: Omahoidon ohjauksen sisällöt sydämen vajaatoimintapotilaan hoitotyössä. Hoitotyön suosituksen tarkoituksena on kuvata sydämen vajaatoimintaa sairastavan potilaan omahoidon keskeisiä sisältöjä. Suositus on tarkoitettu kaikille sydämen vajaatoimintapotilaan omahoidon ohjausta antaville hoitotyöntekijöille. Kansallisen hoitotyön suosituksen teon eteneminen on esitetty taulukossa 4. Taulukko 4. Kansallisen hoitotyön suosituksen aikataulu ja eteneminen Päivämäärä Työmuoto Asiat/ tehtävät ja eteneminen kesä-elokuu (2009) Hoitotyön suosituksen valmistelu ja suunnittelutyö Hoitotyön tutkimussäätiön johtoryhmän kokous loka-joulukuu 2009 Tammimaaliskuu 2010 Hoitotyön suositussuunnitelman tarkentaminen Systemaattisten tiedonhakujen suunnittelu Hakemuksen ja suunnitelman teko hoitotyön suosituksen tekemiseksi sydämen vajaatoimintapotilaan omahoidon ohjauksesta. Alustavia tiedonhakuja aiheesta. Hotuksen johtoryhmälle esitetty ehdotus hoitotyön suositukseksi aiheesta: Sydämen vajaatoimintapotilaan omahoidonohjaus. Hotuksen johtoryhmä hyväksyi aiheen. Hoitotyön suosituksen suunnitelmaa tarkennettiin ja siihen koottiin pj Tarja Kvist UEF (hoitotieteen laitos) johdolla työryhmä, jonka johon kuului vajaatoimintahoitajat: KYS, HUS, TAYS, KSSHP, OYS, kardiologi KYS, fysioterapeutti KSSHP sekä VeTePO projektikoordinaattori KYSistä. Yhteistyö Terveystieteiden keskuskirjasto (Terkko) informaatikon kanssa. Koetiedonhakuja Ensimmäinen Hakutulos 2240 viitettä tiedonhaku Koulutus Helsingissä Comprehensive JBI Systematic Review Training Programme kesä-lokakuu 2010 Ensimmäisen tiedonhaun viitteiden läpikäyntiä. Hoitotyön suosituksen aiheen rajaamista Tutkimusten arviointia marras-joulukuu 2010 Tutkimusten arviointia Hoitotyön suosituksen kirjoitusprosessin aloittaminen Uusintatiedonhaku Hakutulos 1805 viitettä 13

14 tammimaaliskuu 2010 Tutkimusten arviointia Hoitotyön suosituksen kirjoitusprosessi käynnissä Rajattu tiedonhaku Hakutulos 131 viitettä maalis-huhtikuu 2011 Tutkimusten arviointia Alustavien suosituslausekkeiden teko toukokuu 2011 Hoitotyön suosituksen lähettäminen lausuntokierrokselle. syys-lokakuu 2011 Hoitotyön suosituksen julkaisu Hoitotyön tutkimussäätiön protokollan mukaisesti Sähköinen sydämen vajaatoiminnan potilasohjausmalli: Koska esikartoituksessa kävi ilmi, että terveydenhuollon henkilöstöllä oli huomattavia tiedollisia ja taidollisia puutteita sydämen vajaatoimintapotilaiden ohjauksessa, ohjauksen tueksi tehtiin sähköinen ohjausmalli Process Quide ohjelmalla. Sydämen vajaatoimintapotilaiden ohjausmalli on tarkoitettu kaikille terveydenhuollon ammattilaiselle potilasohjauksen tueksi. Ohjausmalli oli pilotoitavana Iisalmen, Pielavesi-Keiteleen ja Lapinlahden terveyskeskuksiin ja palautteessa ohjausmalliin ei tullut mitään korjausehdotuksia vaan ohjausmalli sai pelkkää positiivista palautetta. Ohjausmalli sisältää ohjausmateriaalia ja siihen on kuvattu mm tietoa sydämen vajaatoiminnasta sairautena, sydämen vajaatoimintapotilaan ohjauksen sisällöt, potilaan omahoidon osaamiskriteerit ja moniammatillinen työnjako ohjauksessa. Taulukossa 5 on esitetty sähköisen ohjausmallin tekemisen aikataulu ja eteneminen (2,5h) (2,5h) (2,5h) Taulukko 5. Sähköinen sydämen vajaatoiminnan ohjausmallin aikataulu ja eteneminen Päivämäärä Työmuoto Asiat/ Tehtävät ja eteneminen (2h) Palaveri Sydämen vajaatoimintapotilaan ohjauksen mallinnus Process Quidella (2h) Palaveri Sydämen vajaatoimintapotilaan ohjauksen mallinnus Process Quidella (2h) Palaveri Sydämen vajaatoimintapotilaan ohjauksen mallinnus Process Quidella (2h) Palaveri Sydämen vajaatoimintapotilaan ohjauksen mallinnus Process Quidella (3,5h) Palaveri Sydämen vajaatoimintapotilaan ohjausmallin työstäminen eteenpäin (Ohjausmallin sisällön tuottaminen) Toukokesäkuu 2010 Palaveri Sydämen vajaatoimintapotilaan ohjausmallin viimeistely ja pilotoinnin suunnittelu Sähköisen ohjausmallin esittely ja käyttökoulutus Sähköisen ohjausmallin esittely ja käyttökoulutus Sähköisen ohjausmallin esittely ja käyttökoulutus Sähköisen ohjausmallin pilotointi Pilotoinnin Webropol kysely Iisalmen terveyskeskuksen kanssa sovittu sydämen vajaatoimintapotilaan sähköisen potilasohjausmallin pilotoinnista Pielaveden terveyskeskuksen kanssa sovittu sydämen vajaatoimintapotilaan sähköisen potilasohjausmallin pilotoinnista Lapinlahden terveyskeskuksen kanssa sovittu sydämen vajaatoimintapotilaan sähköisen potilasohjausmallin pilotoinnista Sähköisen potilasohjausmallin pilotointi Iisalmen-, Pielavedenja Lapinlahden terveyskeskuksissa. Sähköistä sydämen vajaatoimintapotilaan ohjausmallia testasi omassa käytännön potilastyössään 31 terveydenhuollon 14

15 ammattilaista sekä vuodeosastoilla että vastaanottotyössä. Kehitetty ohjausmalli koettiin toimivaksi ja käyttökelpoiseksi sydämen vajaatoimintapotilaan ohjauksessa eikä siihen tullut parannusehdotuksia. Sydämen vajaatoimintapotilaan ohjauksen kehittämistyötä tehtiin moniammatillisesti yhdessä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kesken koko PSSHPn alueella. Lisäksi kansallisessa hoitotyön suosituksessa tehtiin yhteistyötä valtakunnallisen vajaatoimintahoitaja verkoston kanssa. 4.1 Tehtävän organisaatio Sydämen vajaatoimintapotilaan ohjauksen kehittämistyöhän osallistuivat seuraavat jäsenet: Raija Hassinen, KYS Riitta Heikkinen, Kuopion kaupunki /Harjulan sairaala Eini Kajasmaa, KYS Virpi Kemppainen, KYS Mari Kiema, KYS Rauno Lappalainen, Lapinlahden tk Raakel Laukkanen, Keiteleen tk Pertti Lipponen, Kuopion kaupunki Leena Meinilä, KYS Heikki Miettinen, KYS Sari Moilanen, Kuopion kaupunki, tk Tiina Mäkeläinen, KYS Katri Ruotsalainen, KYS Juhani Sneck, VAS, KYS Hannele Turunen, Itä-Suomen yliopisto, hoitotieteen laitos 4.2 Tulokset Sydämen vajaatoimintapotilaan kehittämistiimissä saavutettiin useita hyviä käytänteitä ja malleja ohjauksen parantamiseksi. Näitä olivat: 1)Sydämen vajaatoimintapotilaan hoitoketju Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin alueelle 2) Kansallinen hoitotyön suositus: Omahoidon ohjauksen sisällöt sydämen vajaatoimintapotilaan hoitotyössä 3)Sähköinen sydämen vajaatoimintapotilaan ohjausmalli. Malli löytyy Internet osoitteesta: 4) Sydämen vajaatoimintapotilaiden omahoidon tueksi tehtiin omahoitokirja, joka on otettu käyttöön Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä sekä erikoissairaanhoidossa että perusterveydenhuollossa 5) Luotiin vajaatoimintahoitajan (asiantuntija sairaanhoitaja) toimenkuva KYSiin. Vajaatoimintahoitajan tehtävänkuvassa keskeistä on potilasohjaus ja sen kehittäminen 4.3 Arviointi Sydämen vajaatoimintapotilaan ohjauksen toteutumisesta PSSHP:n alueella saatiin palautetta Potilasohjauksen alueellisen yhteistyöverkoston (PAVE) kokouksessa Sydämen vajaatoiminnan kokemuskouluttajat olivat keränneet palautetta vertaistukiryhmistä. Palautteesta kävi ilmi, että sydämen vajaatoimintapotilaat ovat pääsääntöisesti tyytyväisiä saamaansa ohjaukseen. Palautteessa tuli esille seuraavia asioita: Positiivinen palaute Henkilökunnalla positiivinen asenne KYS - terveyskeskus tiedonkulussa ei ollut koettu olevan ongelmia Jälkihoitoon kotona tai terveyskeskuksessa oltiin yleensä tyytyväisiä 15

16 Hoitosuunnitelmaan, tehtyjen toimenpiteiden tulosten tiedottamiseen oltiin tyytyväisiä Hoitohenkilökunnan riittävyyteen oltiin pääosin tyytyväisiä Negatiivinen palaute Kelan avustusten ja korvausten ohjauksessa suuria puutteita (lääkekorvaukset, B- todistus) Henkisen ja psyykkisen tuen puute Kuntoutuksen eri muodot, sopeutumisvalmennus ja kurssit, yhdistysten toiminnasta tiedottaminen puutteellista PAVEssa saadun palautteen perusteella kehittämistiimi on panostanut erityisesti potilasohjauksen parantamiseen ja potilaiden tiedonsaannin lisääntymiseen sosiaaliturvan osalta. Lisäksi kehittämistiimi on aloittanut yhteistyön hammasklinikan kanssa tavoitteena parantaa sydämen vajaatoimintapotilaiden hammas- ja suun terveyttä. 4.4 Pohdinta Sydämen vajaatoimintapotilaan kehittämistiimi sai paljon aikaiseksi sekä henkilökuntaan että vajaatoimintapotilaisiin kohdistuvia potilasohjauksen kehittämistoimenpiteitä, joilla parannettiin potilasohjausta. Kehittämistiimi on erittäin motivoitunut jatkamaan potilasohjauksen kehittämistyötä VeTePO hankkeen jälkeenkin ja he ovat esimerkiksi päivittämässä sydämen vajaatoimintapotilaan hoitoketjua syksyllä Lisäksi he itse tunnistavat jatkuvasti hoitotyön käytännössä sydämen vajaatoimintapotilaan ohjaukseen liittyviä kehittämistarpeita ja vastaavat itsenäisesti parantamistoimenpiteistä. Liitteet: Liite 3 Sydämen vajaatoimintapotilaan hoitoketju Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin alueelle Liite 4 Kansallinen hoitotyön suositus: Omahoidon ohjauksen sisällöt sydämen vajaatoimintapotilaan hoitotyössä Liite 5 Sähköinen sydämen vajaatoimintapotilaan ohjausmalli. Malli löytyy Internet osoitteesta: Liite 6 Sydämen vajaatoimintapotilaiden omahoidon tueksi tehtiin omahoitokirja, joka on otettu käyttöön Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä sekä erikoissairaanhoidossa että perusterveydenhuollossa Liite 7 Luotiin vajaatoimintahoitajan (asiantuntija sairaanhoitaja) toimenkuva KYSiin Liite 8 Sydämen vajaatoiminnan koulutukset Liite 9 Hoitotieteellisen konferenssin (2010) posteri Liite 10 ESC Europen Heart Failure (2011) konferenssi posteri Lähteet: Albert N.M., Collier S., Sumodi V., Wilkinson S., Hammel J.P., Vopat L., Willis C. & Bittel B. (2002) Nurses knowledge of heart failure education principles. Heart & Lung 31(2), American Heart Association State of science: Promoting self-care in patient with heart failure. Circulation 120, Barnes S., Gott M., Payne S., Seamark D., Parker C., Gariballa S. & Small N. (2006) Communication in heart failure: perspectives from older people and primary care professionals. Health and Social Care in the Community 14(6), Boyde M., Tuckett A., Peters R., Thompson D.R., Turnet C. & Stewart S. (2009) Learning style and learning needs of heart failure patients (The Need2Know-HF patient study). European Journal of Cardiovascular Nursing 8, Clark J.C. & Lan V.M. (2004) Heart failure patient learning needs after hospital discharge. Applied Nursing Research 17(4), Dickson V.V. & Riegel B. (2009) Are we teaching what patients need to know? Building skills in heart failure self-care. Heart Lung 38(83),

17 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure European Heart Journal 10, 1093 pp Frederics, S., Beanlands, H., Spalding K. & Da Silva M. (2010) Effects of the characteristics of teaching on the outcomes of heart failure patient education interventions : A systematic review. European Journal of Cardiovascular Nursing 9, Jungers C.Y., Hoke L., Byrnes J. & Riegel B. (2009) Why do elders delay responding to heart failure symptoms? Nursing Research 58(4), Washburn S.C., Hornberger C.A (2008) Nurse educator guidelines for the management of heart failure. The Journal of Continuing Education in Nursing 39(6), Washburn S.C., Hornberger C.A., Klutman A. & Skinner L. (2005) Nurses knowledge of heart failure education topics as reported in a small Midwestern community hospital. Journal of Cardiovascular Nursing 20(3), Wehby D. Brenner P. (1999) Perceived learning needs of patients with heart failure. Heart & Lung 28(1), Welstand J., Carson A. & Rutherford P. (2009) Living with heart failure: An integrative review. International Journal of Nursing Studies 46, Wolfe R., Worrall-Carter L., Foister K., Kekes N. & Howe V. (2006) Assessment of cognitive function in heart failure patients. European Journal of Cardiovascular Nursing 5, Yu D.S.F., Thompson D.R. & Lee D.T.F. (2006) Disease management programmes for older people with heart failure: crucial characteristics which improve post-discharge outcomes. European Heart Journal 27(5),