Toimiva kotihoito Lappiin hankkeen esittely Terveydenhoitajapäivillä Rovaniemellä Osastonhoitaja Teija Rousu, Tornio Toimintaterapeutti,

Transkriptio

1

2 Toimiva kotihoito Lappiin hankkeen esittely Terveydenhoitajapäivillä Rovaniemellä Osastonhoitaja Teija Rousu, Tornio Toimintaterapeutti, YTM Outi Sassali, Rovaniemi

3 Toimiva kotihoito Lappiin monipuoliset tuen muodot kotona asumiseen Asiakaskeskeinen toimintamalli kotona asumisen tueksi Hankkeen kesto: Missä kärkihankkeessa mukana: Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa Mukana kaikki Lapin 21 kuntaa Lisäksi Seniortek Oy, Arctic Connect Oy, Sentina Oy, Posti Oy ja lisäksi Lapin yliopisto ja Lapin ammattikorkeakoulu ( lukien Seniortek Oy, Arctic Connect Oy ja Lapin yliopisto hallinnoijan lisäksi ns. avustuspäätöksen muutoksella) Kehittäjäasiakkaita kunnista, vanhusneuvostoja, järjestöjä, seurakuntia, yksityisiä yrityksiä Hakijana Kolpeneen palvelukeskuksen kuntayhtymä, toteuttaja Pohjois-Suomen sosiaalialan osaamiskeskus 3 Lahja Harju

4 Kehittämisen kärjet Kotiin vietävien palvelujen kehittäminen Laajan kotikuntoutuksen mallin käyttöön ottaminen ja kehittäminen Yhteinen palveluneuvonta ja -ohjausmalli Kotihoidon prosessit kehittyvät teknologiaavusteisiksi Huomioidaan myös saamenkieliset ikäihmiset ja heidän palvelutarpeensa kotihoidossa 4

5 Käsikirja

6

7 Kotihoidon asiakkaan polku 7

8 Lapin kotikuntoutuksen malli Lapin kotikuntoutuksen malli Hyvinvoiva ikäihminen Seuranta tai jakson päättäminen Käynti tai yhteydenotto ennalta määritellyn ajan jälkeen Asiakkaaksi tulo Alkuarviointi Loppuarviointi ja jatkosuunnittelu Monitoimijainen lopputapaaminen Tarvittaessa jakson pidentäminen tai toteutustavan muuttaminen Toteutus Varhaisvaiheen kotikuntoutus Tehostettu kotikuntoutus Kuntouttava Arkikuntoutus arviointijakso Tavoitteenasettelu ja suunnittelu 1-2 konkreettista, asiakkaan omaa arjesta nousevaa tavoitetta ja keinot Yhteinen sopimus Kokonaisvaltainen ja yksilöllisen tilanteen huomioiva Havainnointi, haastattelu ja muita tarkoituksenmukaisia arviointimenetelmiä 8

9 Lapin kotikuntoutuksen toteutusmuodot Yksilöllinen kuntoutumissuunnitelma ikäihmisen omat tavoitteet ja tarpeet Kokonaisvaltainen hyvinvointi psyykkinen, fyysinen, sosiaalinen ja kognitiivinen toimintakyky Toteutuksen muodot: Varhaisvaiheen kotikuntoutus Kuntouttava arviointijakso Tehostettu kotikuntoutus Arkikuntoutus Asiakkaille, joilla ei ole kotihoitoa Pääsääntöisesti ohjausta omatoimiseen hyvinvoinnin ja toimintakyvyn edistämiseen Esim. ohjausta ryhmätoimintaan tai mielekkään toiminnan pariin Ennen säännöllisen kotihoidon aloittamista Intensiivinen ja monitoimijainen jakso Yksilöllisesti suunniteltu ja toteutettu Enintään 4 viikkoa Kotihoidon asiakkaille toimintakyvyn muuttuessa äkillisesti (esim. leikkaus, aivotapahtuma) Intensiivinen ja monitoimijainen jakso Noin 2 12 viikkoa Kotihoidon asiakkaille Omatoimisuuden tukeminen ja toimintakyvyn edistäminen suunnitelmallisesti kotihoidon käynneillä Kuntoutustyöntekijöiden rooli koordinoiva ja ohjaava 9

10 Kuntouttavan arviointijakson tarkoitus Kotihoidon myöntämisen perusteet: Säännöllisen kotihoidon asiakkuus alkaa yleensä määräaikaisella kuntouttavalla arviointijaksolla, jonka kesto on pääsääntöisesti 4 viikkoa. Asiakas saa toimintakykyään ja tarvettaan vastaavat palvelut (ei palvelujen ali- eikä ylimitoitusta) Asiakkaan toimintakyvyn vahvistamisella pyritään siirtämään ympärivuorokautisen hoidon tarvetta Kotihoidon palvelujen määrän vähentyminen tai jopa palvelujen tarpeen poistuminen Asiakkaan voimavarojen ja toimijuuden vahvistuminen ja arjen mielekkyys Itsenäinen, hyvinvoiva ikäihminen 10 > Lisää > alatunniste: lisää oma nimi

11 Kuntouttavan arviointijakson prosessi 1 2 kuukauden kuluessa jakson päättymisestä 11

12 Tavoitteellinen kotikuntoutus Asiakkaan tavoitteet, mielenkiinnon kohteet ja merkitykselliset asiat arjessa Asiakassuunnitelmassa huomioidaan aina toimintakyvyn ylläpitäminen tai edistäminen Suunnitelmaan kirjataan asiakkaan tavoitteet ja yhdessä sovitut keinot tavoitteiden saavuttamiseksi Asiakkaan tukena Minun arkeni -suunnitelma Monitoimijaista (asiakas, läheinen, työntekijät, kolmas sektori jne.) Tiedonkulku ja yhtenäiset toimintakäytännöt olennaista kotikuntoutuksen onnistumisen kannalta Kysy asiakkaalta: Mitä sinä haluaisit pystyä tekemään omassa arjessasi? 12

13 Ennakoivan kotiutumisen malli 13

14 Virtu.fi. hoitajan sähköinen lähete toimintakuvio 14

15 Kotihoidon palvelujen myöntämisen perusteet Yhtenäisten palvelujen myöntämisen perusteiden lähtökohtana on asiakkaiden tasavertainen ja oikeudenmukainen kohtelu asuinalueesta riippumatta Palvelutarpeen arvioinnissa yhteiset mittarit käytössä kuten RAI ja SPPB (lyhyt fyysisen suorituskyvyn testistö) Tavoitteena yhteneväiset tavat tuottaa kotihoitoa ja palvelujen tasalaatuisuus 15

16 Palvelukuvaus Toimintakyvyn näkökulmasta. Tuen tarve henkilökohtaisen hygienian hoidossa (aiemmin pesuapu), tuen tarve ravitsemuksessa, tuen tarve vaatehuollossa (vaatehuolto), tuen tarve kodin hoitamisessa (kodinhoidolliset tehtävät), ulkoilu-, asiointi- ja saattaja-apu, tuen tarve taloudellisten asioiden ja etuisuuksien hoidossa, muut kotihoidon huolehtimat tehtävät, sosiaalinen kanssakäyminen Sairaanhoidolliset tehtävät, lääkehoidon toteutus, koneellinen lääkkeiden annosjakelu, hoitotarvikkeet ja niiden myöntäminen, kotihoidon palvelut sairaalasta kotiutumisen yhteydessä, saattohoito kotihoidossa ja äkillinen kuolema Tukipalvelut: Kotiin kuljetettu ateriapalvelu, siivouspalvelut, sosiaalista kanssakäymistä edistävät palvelut, liikkumista tukevat palvelut, kauppapalvelut, kylvetyspalvelut, vaatehuolto, turvapalvelut ja muut teknologiset ratkaisut 16

17 Länsi-Pohjan seniorineuvontakokeilun toteutus Testattiin alueellista toimintamallia yli kuntarajojen viidessä kunnassa: puhelinpalvelu, chat, verkkoneuvonta ja käyntiasiointi Kevyellä palveluneuvonnalla tuettiin ihmisiä selviytymään arjen ongelmatilanteista ja siirrettiin asiakkaan asia tarpeen mukaisten palvelujen piiriin sähköisen tiedonsiirron avulla Sähköiset lomakkeet (tiedonsiirto, tiedonkeruu, huolilomake) Laaja yhteistyömahdollisuus: yritykset ja 3. sektori Ennaltaehkäisevää työtä ja varhaista tukea Tarpeen mukaista apua ja tukea kotona asumiseen ja arjessa selviytymiseen Arctic Connect Oy toteutti teknologisesti ac-palveluneuvonta 17

18 Länsi-Pohjan seniorineuvonta kokeilun tulokset Palveluneuvontaa oli mahdollista toteuttaa yli kuntarajojen Asiakkaan yksi yhteydenotto käynnisti prosessin Yhteinen, alueellinen tietovaranto on mahdollinen ja toimiva Tiedonsiirto ammattilaisten välillä toimiva yli kuntarajojen Työntekijöiden välistä (kunnissa ja kuntien välinen) chatkonsultaatiota pidettiin tärkeänä Osa kunnista jatkaa kuntarajat ylittävää neuvontaa Kokeilussa käytössä olleen teknologian käyttöä on mahdollista jatkaa pysyvässä toiminnassa 18

19 Saamenkielisen seniorineuvonnan toteutus ja tausta Konsultaatioapua naapurikunnan kollegalta, jos omasta kunnasta ei löydy Yhteistyön verkoston voima, yli hallintorajojen ja kuntarajojen työskentely, järjestötoimijat mukana Yhteiskehittäminen antoi työntekijöille uusia toimintatapoja, uskallusta ja ideoita toimia asiakkaiden kanssa yhdessä palveluiden kehittämisessä. Neuvonta kuuluu tiiviisti osaksi asiakasohjausta, mutta asiakasohjausta voidaan toteuttaa omana toimintona, sillä sen toteuttaminen edellyttää syvällisempää asiakkaan tilanteeseen perehtymistä ja vankkaa mm. sosiaali- ja terveydenhuollon osaamista. 19

20 Keskeiset teknologia-avusteiset kokeilut ja tulokset Etäkotihoito on lisäpalvelu, jonka avulla voidaan tukea kotona asumista, mutta sillä ei voida korvata fyysisiä käyntejä. Esim. lääkkeiden ottamisen tarkistuksia voidaan hoitaa etäpalveluna. Tämä vähentää ammattilaisten liikkumista ja etäkotikäyntejä voidaan toteuttaa useita vuorokaudessa. Etäpalvelua voidaan järjestää pitkien matkojen päähän. Yhteyksien toimivuus ja laitteiden luotettavuus on keskeistä etäpalveluja kehitettäessä. Etälääkäripalvelu-kokeiluissa havaittiin, että perinteisiä toimintatapoja voidaan muuttaa niin, että lääkäripalveluja voidaan tuottaa etäpalveluna ikäihmisten koteihin. Aina ei tarvitse matkustaa terveyskeskukseen. Etäpalveluna voidaan toteuttaa vuosikontrolleja sekä suunniteltuja vastaanottoja ja lääkäreillä on mahdollista osallistua hoitopalavereihin etänä. Etäpalvelun avulla voidaan vahvistaa kotihoidon palvelujen sisältöjä. Muistisairaan etäpalvelut mahdollistavat geriatrin ja muistihoitajan (muistikoordinaattorin) tuen ja ohjauksen ikäihmisten koteihin niin sairastuneelle kuin häntä hoitavalle omaiselle. Erityisasiantuntijapalveluja on vähän tarjolla, mutta etäpalvelun avulla niitä on vietävissä syrjäisemmillekin paikkakunnille ja pitkien matkojen päähän. Ammattilaisten nopeat kuvapuhelinkonsultaatiot tukevat kotihoidon työntekijöitä asiakkaiden hoidon ja hoivan arvioinnissa ja tuovat moniammatillisen työskentelyn vahvemmin mukaan kotihoitoon. Vuodeosaston tuki kuvapuhelimella tarjoaa ikäihmiselle ja hänen läheiselleen tuen 24/7. Palvelulla on mahdollista vähentää vuodeosastolla tarpeettomia hoitopäiviä. Soveltuu mm. kotiutuvien asiakkaiden kotiutumisen tukemiseen. 20 Kolmannen sektorin toimintaan kuvapuhelin soveltuu vapaaehtoistoiminnan ja ystäväpalvelun työvälineeksi. Kuvat Jouni Porsanger

21 Keskeiset teknologia-avusteiset kokeilut ja tulokset Etämittalaitteiden avulla kotimittausten tulokset ovat sähköisesti ammattilaisten nähtävillä. Ikäihmisten ohjaaminen tiedon sähköiseen tallentamiseen ja omaseurantaan on osa ennaltaehkäisevää työtä. Mittaaminen oli ikäihmisillä vaivatonta. Etämittaustuloksien on hyvä integroitua suoraan ammattilaisten käyttämään asiakas-tai potilastietojärjestelmään, jotta palveluprosessi olisi sujuva. Turvateknologisten ratkaisujen avulla tavoiteltiin pidempää kotona asumisen mahdollisuutta, turvallisuuden tunnetta sekä nopeaa apua hätätilanteissa. Erilaisia turvateknologisia ratkaisuja tarvitaan erilaisille asiakkaille ja erilaisiin tarpeisiin. Tarvitaan tietoa ikäihmisten arjesta hoivan tueksi. HoivaTurva vakiinnutti asemansa yhtenä turvateknologisena laitteena kotihoidossa seitsemässä kunnassa. Etäpäivätoiminnalla mahdollistetaan kaukana keskustoista asuville, liikuntarajoitteisille ym. ikäihmisille sosiaalista kanssakäymistä ja ryhmämuotoista kuntoutusta kotiin tarjottavana palveluna. Kokeilussa hyödynnettiin Lapin kuntoutuksen reaaliaikaista PalveluTv-ohjelmaa. Hankkeen jälkeen ohjelma on edelleen käytettävissä veloituksetta. Käyttö edellyttää kuvapuhelinta. Virikkeitä ja arkikuntoutusta Sävelsirkun avulla. Kotihoitoon uusi ammattilaisten työväline, jonka avulla on helppoa tarjota virikkeitä ja saada valmiita sisältöjä ja ohjelmia yksilöllisiin arkikuntoutussuunnitelmiin. Kotihoidon lisäksi toteuttajina voivat olla Posti, omaiset, vapaaehtoiset jne. Sävelsirkku juurtui muutaman kunnan kotihoitoon, palvelutaloihin ja hoitokoteihin. Kirjastot voivat toimia teknologialaitteiden esittelypisteinä ja digitaalisten apuvälineiden lainaamona. Toiminta voi olla yksi osa kuntien hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen (HYTE) toimintaa. 21 Kuvat Jouni Porsanger

22 Kokemuksia teknologian hyödyntämisestä kotona asumisen tukena (Lantela ym. Toimivan kotihoidon käsikirjassa s.65)

23 Tehtäväkuvien avaaminen käsikirjassa ja palvelukuvauksessa Omahoitaja Kotisairaanhoitaja Palveluneuvoja Asiakasohjaaja Teknologiaohjaaja Kotikuntoutuksen toimintaterapeutti, fysioterapeutti ja hoitaja Geronomi kotihoidossa 23

24 Omahoitajan tehtäväkuvan pääkohtia Järjestää aikaa yksilölliseen kohtaamiseen ja asiakkaalle tärkeiden asioiden toteutumiseen. Pyrkii luottamukselliseen ja vuorovaikutukselliseen hoitosuhteeseen asiakkaan kanssa. Osallistuu asiakassuunnitelman tekemiseen ja sen toteuttamiseen yhdessä asiakkaan ja hänen läheisensä sekä muiden työntekijöiden kanssa. Tukee asiakasta tavoitteisiin pääsemisessä. Kannustaa omatoimijuuteen ja itsenäiseen päätöksentekoon. Huolehtii, että suun terveydenhuoltoa koskevat asiat ovat kunnossa. Huolehtii, että asiakkaalla on tarpeen mukaan ravitsemushoitosuunnitelma ja varmistaa, että sitä noudatetaan. 24

25 Entä seuraavaksi? Verkostotyöskentely ja toimintamallien juurruttamistyö jatkuu edelleen ml. saamenkielisten verkosto ja esimiesverkosto Sähköisten välineiden (lomakkeiden ja hoitajan lähetteiden) käyttö jatkuu Juurtuneet teknologiavusteiset palvelut jatkuvat osassa kuntia Oppilaitokset hyödyntävät hankkeen kokemuksia kehittämistyössä Sote-ja maakuntavalmistelu jatkaa hankkeen työtä ja päättää tuloksien ja vaikuttavuuden arvioinnista jatkossa Visio 2020: Lapin ikäihmisen elämä on hyvää kotona. Hän on osallinen palvelujen kehittämisessä ja tarvitessaan hän saa kokonaisvaltaista ja yksilöllisesti räätälöityä tukea hyvinvointinsa ylläpitämiseen ja edistämiseen. 25

26 Lisätietoja: hankkeet/toimivakotihoito-lappiin Hankkeen tulokset: a.fi/hankkeet/toimivakotihoito-lappiin/toimivakotihoitolappiin/hankkeen-tulokset