Hoitohenkilökunnan mitoitus Lapin sairaanhoitopiirissä vuosina

Transkriptio

1 Hoitohenkilökunnan työnjako-hanke Hoitohenkilökunnan mitoitus Lapin sairaanhoitopiirissä vuosina Hankkeen loppuraportti Tarja Kainulainen-Liiti Sanna Savela

2 1. Johdanto Henkilöstömitoitus Tavoitteet Käytetyt tunnusluvut Käytettävissä oleva yhden hoitajan hoitotyön työpanos LSHP:ssä (vuonna 2014) Mitoituksen laskentamalli Mitoituksen toteuttaminen Vuodeosastot Somatiikan vuodeosastot Synnytyssali Mitoitus teho-osastolla Avohoito ja tutkimustoiminta Poliklinikat Dialyysiyksikkö Tutkimustoiminta Toimenpideyksiköt Leikkausosasto Sydänpaja, toimenpidepoliklinikka ja LYHKI Päivystyspoliklinikka Psykiatria Psykiatrian vuodeosastot Psykiatrian poliklinkat Mitoituksen tulokset Tulosten jakautuminen Työnjako Välitön ja välillinen hoitotyö poliklinikoilla Potilaskuljetuksiin kuluva työpanos Laillistettujen ammattihenkilöiden %-osuus hoitohenkilökunnasta Vastaanottoaikojen siirtäminen, peruminen ja saapumatta jääneet potilaat Vastaanottoaikojen siirtämiseen ja perumiseen käytettävä työpanos Saapumatta jääneet potilaat Johtopäätökset ja kehittämistoimenpiteet LÄHTEET

3 3 1. Johdanto Potilaan hoito on eri ammattiryhmien ja henkilöiden yhteistyön tulos ja tähän tavoitteeseen suunnataan työnjaon kehittämisellä. Jatkossa Lapin sairaanhoitopiirissä selkiytetään eri toimijoiden tehtävänjako ja tehtäväkokonaisuudet tuloksena toiminnan saumattomuus. Tarkoitus on selkeästi määritellä mille ammattiryhmille mikäkin tehtävä kuuluu ja mitä kunkin ammattiryhmän työnkuvaan sisältyy siten, että työtehtävät kohdentuvat osaamisen, kyvykkyyden ja tarpeen mukaan. Näin todetaan yhtymävaltuuston hyväksymässä Lapin sairaanhoitopiirin tuottavuusohjelmassa vuosille Työnjakoa on ohjelman myötä kehitetty mm. tukipalvelujen ja hoitohenkilökunnan kesken tuloksekkaasti esimerkiksi materiaalihallinnon hyllyjen täyttöpalvelun, välinehuollon tai lääkehuollon osalta. Työnjaollisia tarpeita on edelleen olemassa. Hoito- ja tutkimushenkilökuntaa on Lapin sairaanhoitopiirissä 1166 henkilöä (71%) koko henkilöstömäärän ollessa 1637 (tiedot vuodelta 2014). Hoitotyön johtajien ja esimiesten yksi tärkeimmistä tehtävistä on varmistaa osaavan henkilöstön saatavuus sekä sen tehokas ja tarkoituksenmukainen käyttö. Osana tuottavuusohjelmassa määritettyä työnjaon kehittämistä käynnistettiin hoitohenkilökunnan mitoitushanke, jonka tavoitteena on saada ajantasainen tieto hoitohenkilöstön määrästä ja yksikkökohtaisesta resurssoinnista suhteessa toimintaan. Jotta osataan hallita henkilöstövoimavaroja ja osaamista, on selvitettävä, miten resurssit ja osaaminen on tällä hetkellä allokoitu. Toiminnan ja toimintaympäristön muutosaallokossa henkilöstösuunnittelusta ja resursoinnista hoidon tarpeiden mukaisesti tulee huolehtia. Lisäksi on tarpeen päivittää ja tarkastella moniammatillisen työyhteisön työnjakoa niin ammattiryhmien kesken kuin sisälläkin. Henkilöstörakenteen ja työnjaon tulee olla tarkoituksenmukaista sekä toimintaan että potilaiden hoidon tarpeeseen nähden. Optimaalinen henkilöstön kohdentaminen tukee potilaiden laadukasta hoitotyötä, henkilökunnan työn hallintaa ja vaikuttaa myönteisesti työhyvinvointiin.

4 Hoitohenkilökunnan mitoitushanke käynnistyi loppuvuodesta Hankkeelle nimettiin moniammatillinen ohjausryhmä tukemaan ja ohjaamaan tavoitteiden toteutumista. Ohjausryhmään kuuluvat yh. Marita Turulin, yh. Liisa Manner-Raappana, vs. yh. Ulla Pitkänen, yh. Johanna Erholtz, yh. Virva Salo, ylilääkäri Erkki Kiviniemi, oh. Päivi Niemeläinen, oh. Terttu Kurttila, oh. Hannele Tyyskä-Rytkönen, oh. Outi Tikkanen, Esa Rusanen, Lahja Hänninen, Antti Väänänen sekä vs. hyh Tarja Kainulainen-Liiti. 4

5 5 2. Henkilöstömitoitus 2.1 Tavoitteet Hoitohenkilökunnan työnjako -hankkeen tarkoituksena oli selvittää hoitohenkilökunnan määrän tarpeita yksiköittäin sekä kehittää potilaiden hoitoon osallistuvien ja liittyvien henkilöstöryhmien työnjakoa. Selvitys tehtiin henkilöstömitoituksella. Vastaavanlaisilla laskentamalleilla henkilöstöä on mitoitettu Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä (P- SSHP,Kys), Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä (PPSHP,Oys) ja Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalveluiden kuntayhtymässä (P-KSSK, Joensuu). Lapin sairaanhoitopiirissä hoitohenkilökunnan mitoitus suoritettiin Oys:n mallin mukaisesti, jossa mitoitus on perustunut Kys:n laskentamalliin. Hoitohenkilökunnan mitoitus suoritettiin yhteismitallisesti ja läpinäkyvästi. Laskelmiin koottiin tarvittavat tiedot mm. tehdystä työpanoksesta ja toiminnan luvuista. Mitoitukseen käytettävä tieto on pääosin vuodelta Perustellusta syystä, esimerkiksi poikkeuksellinen toiminnan volyymi tai muutokset vakanssimäärissä, mitoituksen tiedot kerättiin muuulta ajanjaksolta. Resursoinnin ja toiminnan lukujen lisäksi mitoituksessa on huomioitu yksiköiden toiminnan erityispiirteitä toimintaa selittävinä tekijöinä. Tavoitteena oli tuottaa tietoa olemassa olevien tunnuslukujen avulla tämänhetkisestä hoitohenkilöstön määrästä ja resurssoinnista suhteessa hoitopäivä- ja käyntitietoihin hyödyntämällä Kuopion yliopistollisessa sairaalassa kehitettyjä laskentamalleja, jonka mukaisesti laskenta on suoritettu myös Oulyn yliopistollisessa sairaalassa. Saatu laskentatieto suhteutettiin olemassa oleviin henkilöstöresursseihin yksiköittäin. 2.2 Käytetyt tunnusluvut Mitoituksessa käytettävät tunnusluvut määräytyivät KYS:n ja OYS:n laskentamallien mukaisesti. Selvitystyötä vaati lukujen käsitteiden ja sisältöjen määritteleminen, jotta luvut olisivat verrannollisia ja laskennasta saatu tulos luotettava. Lapin sairaanhoitopiirin kokonaisraportoinnin ja käyttöönoton KURSuT-hankkeessa käyttöönotettiin uusi raportoinnin tietojärjestelmä Kaira- portaali lokakuussa Kaira:n käyttöönoton myötä mitoituslaskennassa käytettävien tunnuslukujen selvittäminen ja tarkistaminen helpottui.

6 Laskentaan käytettävien lukujen lisäksi kerättiin yksikkökohtaista tietoa tekijöistä, jotka selittävät yksikön toiminnan luonnetta ja erityispiirteitä - esimerkiksi päivystyksellinen potilaiden sisääntulotapa (mikä osuus potilaista tulee ei-suunniteltuna osastolle) tai yksiköiden sisäinen työnjako moniammatilisessa tiimissä (mm. ajanvaraus). 6 YKSIKKÖ HOITOJAKSOT PÄIVYSTYKSENÄ ALK HOITOJAKSOT Hoitojaksoista päiv. alkaneiden %-osuus TIEDOT VUODELTA 3A B A B A B A B LASTENOSASTO MS MS MS MS LASTENPSYK NUORISOPSYK Taulukko 1: Päivystyksenä alkaneiden hoitojaksojen %-osuus kaikista yksikön hoitojaksoista.

7 7 2.3 Käytettävissä oleva yhden hoitajan hoitotyön työpanos LSHP:ssä (vuonna 2014) Työviikkoja vuodessa 52 Työpäiviä viikossa 5 Työpäiviä vuodessa 5x Vuosilomat 28,72 Sairauspoissaolot 13,33 Arkipyhät 10 Muut poissaolot 3,71 55,76 Työpanos päivinä vuodessa ,72-13, ,71 204,24 Työaika tunteina päivässä 7h 39 min. 7,65h Työaika tunteina vuodessa 7,65h * 204, ,44 Taulukko 2: Käytettävissä olevan yhden hoitajan hoitotyön työpanos vuodessa Vuosilomat = koko hoitohenkilökunnan v pidettyjen vuosilomien keskiarvo/hoitaja Muut poissaolot = koko hoitohenkilökunnan v muut poissaolot (muu koulutus, pakottavat perhesyyt, perheenjäsenen hoitaminen, tuntiperustainen poissaolo, äkillisesti sairastuneen lapsen hoito) keskiarvo/hoitaja Sairauspoissaolot = koko hoitohenkilökunnan v pidettyjen sairaspoissaolojen (sairausloma, työmatkatapaturma, työtapaturma, vapaa-ajan tapaturma) keskiarvo/hoitaja Vuosilomat = koko hoitohenkilökunnan v pidettyjen vuosilomien keskiarvo/hoitaja

8 8 2.4 Mitoituksen laskentamalli Hoitotyön tarve vuodessa (h) * mitoituskerroin Käytettävissä oleva 1 hoitajan työpanos vuodessa (h) Hoitotyön tarve vuodessa tunteina (h) = hoitopäivien määrä X hoitotyön tarve vuorokaudessa tunteina (24 tuntia, voi olla myös muu) Saatu laskennallinen hoitotyön työpanostarve suhteutetaan (%) käytettävissä olevaan vakanssimäärään.

9 9 3.Mitoituksen toteuttaminen 3.1. Vuodeosastot Somatiikan vuodeosastot Mitoitus aloitettiin somaattisilta vuodeosastoilta toukokuussa Mitoituksessa käytettiin PPSHP:n mallia, joka huomio potilaiden hoitoisuuden RAFAELA hoitoisuusluokituksesta. Hoitoisuusluokan viisi (5) potilailla on muita korkeampi mitoituskerroin potilaiden hoidon tarpeen ollessa suurempi. Laskenta perustuu vuodeosastoilla nettohoitopäiviin (ei sisällä lähtöpäivää) sekä potilaiden hoitoisuuteen (RAFAELA ). Laskennallisen hoitotyön työpanostarpeen laskentakaava vuodeosastoilla: nettohoitopäivät * 24 t * mitoituskerroin käytettävissä oleva yhden hoitajan työpanos vuodessa (tunteina) Saatu hoitotyön tarve suhteutetaan LSHP:n käyttösuunnitelman mukaisiin yksikkökohtaisiin hoitohenkilökunnan vakanssimääriin. Laskennassa keskeinen luku on mitoituskerroin, joka kertoo kuinka monta potilasta voi keskimäärin olla hoidettavana yhdellä hoitajalla samanaikaisesti. Vuodeosastojen mitoitukset laskettiin aluksi osastokohtaisesti saaduilla mitoituskertoimilla, jotka vaihtelivat 0,11 0,19 välillä. Hajonta osoittautui suureksi ottaen huomioon vuodeosastojen vaativuuden ja potilaiden hoitoisuuden toisiinsa verrattuina. Ohjausryhmä linjasi somaattisille aikuisten vuodeosastoille hoitoisuusluokka 1 4 potilaille mitoituskertoimeksi 0,15 (6,7 potilasta/hoitaja). Linjauksen perusteena oli PPSHP:kin todettu mitoituskertoimen laskentakaavan haastavuus, jossa useissa yksiköissä muita huomattavasti pienempi mitoituskerroin kuvasti, että työ oli tehty pienemmällä työpanoksella kuin mitä tarve olisi ollut (Liljamo, Lavander, Kejonen 2015: 16) esimerkiksi ylipaikkatilanteesta johtuen. Hoitoisuusluokka 5:n potilaiden hoitopäivien mitoituskertoimena käytettiin PPSHP:ä mukaillen 0,5 (2 potilasta/hoitaja).

10 10 Somatiikan vuodeosastojen mitoituskertoimet: - Aikuisten vuodeosastoilla yhtenäinen 0,15 - Lasten vuodeosasto 0,25 - Keskola 0,5 - CCU 0,4 - AVH-yksikkö 0, Synnytyssali Synnytyssali toimii osana naistenklinikkaa ja potilaiden hoitojaksot kirjataan yhteisenä kokonaisuutena synnyttäneiden vuodeosaston hoitopäivien kanssa. Naistenklinikalla vuoden 2015 alusta voimaan tulleiden hallinnollisten muutoksien vuoksi mitoituslaskentaan käytetty tieto on ajanjaksolta Käytössä oleva kirjaamiskäytäntö ei mahdollista synnytysten ajallisen keston tilastoitumista eikä potilaiden synnytyssalissa viipymää aikaa, vaan hoitojakso kertyy tietojärjestelmään yhtenäisenä kokonaisuutena sisältäen synnytyksen ja synnyttäneiden vuodeosastolla viipymän ajan. Ohjausryhmä linjasi mitoitukseen käytettävän PPSHP:n synnytysten keskimääräistä kestoaikaa 9 tuntia 19 minuuttia (Liljamo ym. 2015; 19). Synnytyksen kestoajan mitoituskertoimeksi asetettiin 1,0, jonka katsotaan sisältävän myös toisen kätilön työpanoksen vauvan syntymähetkellä, jolloin kätilö on vapautunut toisesta tehtävästä tähän työhön Mitoitus teho-osastolla Teho-osastolla on kahdeksan potilaspaikkaa, kattaen kaikki erikoisalat. Teho-osastolla on oma potilastietojärjestelmä, Clinisoft, josta tiedot kerättiin mitoituslaskentaa varten. Laskentakaavana käytettiin vuodeosaston laskennan mallia teho-osastolle suunnattujen mitoituskertoimien mukaisesti. Mitoituskertoimet: - Valvonta ja tehovalvonta potilas 0,6 - Tehohoito 1,2

11 11 - Eristyshoitopäiville lisäkerroin 0,5 - Heräämöhoito 0,44 Ohjausryhmä määritteli käytettävät mitoituskertoimet hyödyntäen PPSHP:n ja P-KSSK:n linjauksia sekä teho-osastolla käytössä olevaa potilasluokittelua. Laskennassa huomioitiin myös työpanostarve päivystyspoliklinikan yhteydessä olevaan toimenpidehuoneeseen resursointiin, MET-toimintaan (Medical Emergency Team (MET) - toiminnalla tarkoitetaan järjestelmää, jossa vuodeosaston henkilökunta on koulutettu tunnistamaan peruselintoimintojen kriittisiä häiriöitä ja ohittamaan perinteiset toimintamallit hälyttämällä paikalle osaston ulkopuolisen asiantuntijaryhmän) sekä muiden yksiköiden avustamiseen. Lisäksi huomioitiin teho-osastolta resursoitu elvytysryhmän toiminta sekä tehohoitopotilaan tulo- ja lähtötilanteiden erityispiirteet Avohoito ja tutkimustoiminta Poliklinikat Poliklinikoiden mitoitus perustuu tilastoituihin käyntitietoihin yksiköittäin. Käynnit eriteltiin resursseittain ja käyntityypeittäin. Joitakin resursseja yhdistettiin yksikön toiminta huomioiden ja yksikön henkilöstön kanssa käydyn keskustelun pohjalta. Yhdistetyissä resursseissa hoitotyöhön kuluva aika todettiin yhteneväiseksi vaikkakin käynti kirjattiin eri käyntityypiksi, esimerkiksi uusintakäynti ja lisäkäynti. Poliklinikan hoitohenkilökunta kellotti minuutteina kuhunkin valittuun resurssiin tai resurssikokonaisuuteen kuluvan välillisen ja välittömän hoitotyön ajan käyntityypeittäin, joista laskettiin keskiarvo mitoitustietoihin. Näin saatiin työpanostarve kutakin valittua resurssia ja käyntityyppiä kohden. Välittömäksi hoitotyöksi määritetään aika, jolloin hoitaja on välittömässä kontaktissa potilaan kanssa esimerkiksi vastaanottohuoneessa. Välillinen hoitotyö muodostuu potilaan hoitoon liittyvistä toimista ennen ja jälkeen vastaanoton, joita ovat esimerkiksi valmisteleva työ sekä käynnin jälkeen tapahtuva kirjaaminen. Hoitopuheluissa välittömäksi hoitotyöksi kirjattiin puhelun kesto ja välilliseksi hoitotyöksi puhelun jälkeen tapahtuva kirjaaminen sekä mahdolliset lisäselvittelyt puhelun seurauksena.

12 Käyntien lisäksi poliklinikoille on laskettu muuhun työhön tarvittava työpanos esim. varattujen aikojen siirtämiseen ja peruuttamiseen kuluva työaika sekä tavaroiden ja tarvikkeiden hyllytys- ja tilaustyö niihin yksiköihin, joissa sitä esiintyy. Siirrettyjen ja peruttujen vastaanottoaikojen lukumäärä saatiin tietojärjestelmistä (Oberon ja Kaira). Varatun ajan siirtämiseen kuluva aika 20 minuuttia ja perumiseen kuluva aika 5 minuuttia asetettiin PPSHP:n mitoituslaskennassa käytetyn ajan mukaisesti Dialyysiyksikkö Dialyysiyksikössä on seitsemän potilaspaikkaa. Sairaanhoitaja hoitaa maksimissaan kolmea potilasta. Yksikkö on avoinna maanantaisin, keskiviikkoisin ja perjantaisin klo sekä tiistaisin, torstaisin ja lauantaisin klo , sunnuntaisin suljettu. Dialyysiyksikössä tietojärjestelmistä saatiin tieto dialyysien lukumäärästä, mutta hoitojen lukumääriä kestoittain ei pystytty selvittämään. Yksikössä hoidot kestävät 3, 4 tai 5 tuntia kerrallaan. Valtaosa hoidoista kestää 4-5 tuntia, jonka vuoksi hoidon kestoksi päätettiin laskentaan asettaa 270 min (4h 30min). Lisäksi jokaiseen käyntiin lisättiin 60 min hoitoon liittyvää valmistelutyötä Tutkimustoiminta Radiologian yksikön mitoitus perustuu RIS-tietojärjestelmästä saatuihin tietoihin tutkimuksista ja niiden kestoista modaliteeteittain. Laskennassa eriteltiin päiväajan toiminta sekä päivystyajan (illat, yöt, vknloput, arkipyhät) toiminta. Lisäksi laskettiin työpanostarve tutkimushuoneiden valmistelulle sekä yövuoroihin kuuluville tehtäville. Isotooppilaboratorion laskenta perustuu myös RIS:stä saatuihin tietoihin sekä yksikön itse kellottamiin aikoihin muusta toiminnasta; esimerkiksi lääkkeiden valmistus, lähetekäsittely ja kuvien käsittely sekä selvittelytyö. Kliinisen neurofysiologian yksikön laskenta suoritettiin poliklinikoiden laskentamallin mukaisesti. Henkilökunta kellotti välittömän ja välillisen hoitotyön ajat tutkimuskohtaisesti, joiden lukumäärät saatiin yksikön esimiehen tilastoinnista.

13 Patologian yksikön laskennan pohjana käytettiin aiemmin laadittua jaottelua tutkimuksista ja niiden valmistusprosessista työvaiheittain. Valmiin jaottelun mukaisesti yksikössä kellotettiin tutkimuksien eri vaiheisiin kuluva aika. Laskentakaavassa mukailtiin poliklinikan laskentamallia Toimenpideyksiköt Leikkausosasto Leikkaus- ja anestesiaosastolla mitoitus perustui toimenpiteiden lukumääriin ja kestoihin sekä heräämöhoitoajan kestoon. Tiedot saatiin leikkaussalissa käytössä olevasta Operatietojärjestelmästä. Laskennassa huomioitiin myös työpanostarve leikkaussalien huoltoon ja täyttöön sekä materiaalitilauksiin. Leikkaussalin työn luonteen vuoksi työpanostarpeeksi laskettiin myös tauottajat (kaksi sairaanhoitajaa/arkipäivä), leikkauksissa käytetyt hoitajaassistentit sekä työnjohtoon tarvittava työpanos 0,5 sairaanhoitajaa (toisen 0,5 työpanoksen työnjohdossa teki osastonhoitaja, jonka käytetty työpanos ei kuulu mitoituslaskentaan). Operasta saatiin raportointitiedot heräämöhoidon kestosta ja potilaiden lukumäärästä leikkaussalikohtaisesti. Heräämöhoidon mitoituskerroin muodostui potilaspaikkojen suhteeesta suunniteltuun henkilöstövahvuuteen Sydänpaja, toimenpidepoliklinikka ja LYHKI LYHKI-yksikkö ja toimenpidepoliklinikka ovat avoinna arkipäivisin loma-aikojen sulkuja lukuunottamatta. Sydänpaja on suunnitellusti avoinna maanantaista torstaihin klo ja perjantaisin klo Muuna aikana päivystyksellisiä toimenpiteitä sydänpajalla tehdään, mikäli henkilökunta saadaan hälytettyä vapaa-ajaltaan työhön, sillä heillä ei ole suunniteltua päivystystä tai varallaoloa työvuoroissa. LYHKI:ssä, toimenpidepoliklinikalla ja sydänpajalla laskenta perustui toimenpiteiden lukumääriin ja kestoihin sekä heräämöhoitoajan kestoon. LYHKI:ssä ja sydänpajalla on käytössä Opera-tietojärjestelmä, josta tiedot saatiin samoin kuin leikkaus- ja anestesiaosastolla.

14 Toimenpidepoliklinikalla Operaa ei ole otettu käyttöön, joten toimenpiteiden lukumäärät saatiin osastonhoitajan erillisistä tilastoista. Hoitajat kellottivat tutkimuskohtaisesti hoitotyön välittömän ja välillisen ajan sekä valmisteluajat. 14 Heräämöhoitotyön laskennassa hyödynnettiin vuodeosaston laskentakaavaa. Mitoituskerroin muodostui potilaspaikkojen suhteesta suunniteltuun henkilöstövahvuuteen. Lisäksi laskennassa huomioitiin lähetekäsittely sekä muu potilaan/hoidon valmisteluun liittyvä työ ja potilaan kotiutus tai jatkohoitopaikkaan siirtäminen sekä salien huolto- ja täyttötyö. 3.4 Päivystyspoliklinikka Päivystyspoliklinikka on perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystys, jonka perustehtävänä on antaa potilaille ympäri vuorokauden korkeatasoisia ja välittömiä päivystyspalveluita sekä puhelinneuvontaa. Päivystyspoliklinikan tiedot kerättiin ajalta yksikössä vuonna 2014 tapahtuneiden muutosten vuoksi. Päivystyspoliklinikan käyntien kirjaaminen yhtenäistettiin ja alkaen kaikki käynnit saadaan Kairasta. Laskennassa on huomioitu puolen vuoden seuranta-ajalta sairaanhoitajan vastaanottotyö, potilaiden hoitoaika vuodepaikoittain ja huoneittain, sekä triage-työhön eli potilaiden kiireellisyysjärjestyksen arviointiin käytetty aika (5min/potilas). Lisäksi laskennassa on huomioitu puhelinneuvontaan hoitajaresurssi klo , vastaava hoitaja iltavuoroihin sekä viikonloppuisin aamuvuoroihin, ja lääkintävahtimestarin työpanoksen käyttö muissa yksiköissä. Lisäksi päivystyksessä kellotettiin potilaskuljetuksiin kuluvaa työaikaa, jonka yllättävän korkeaksi noussut työpanostarve sisällytettiin laskentaan. 3.5 Psykiatria Psykiatrian vuodeosastot Psykiatrialla laskentaan käytettävät tiedot kerättiin ajalta psykiatrian klinikalla tapahtuneiden muutoksien vuoksi. Psykiatrian osastoista neljä aikuispsykiatrian osastoa sijaitsevat Muurolan sairaalassa, lastenpsykiatrian viikko-osasto Lapin keskussairaalassa ja nuorisopsykiatrian viikko-osasto Lähteentiellä. Laskenta perustuu

15 vuodeosastojen laskentakaavaan. Mitoituskertoimet asetettiin ohjausryhmässä psykiatrian yksiöiden asiantuntemusta hyödyntäen sekä PPSHP:n ja Joensuun laskennassa käytettyjä mitoituskertoimia mukaillen. Lisäksi laskennassa huomioitiin hoidollinen läsnäolo 10h/vuorokausi. Psykiatrian vuodeosastoilla tehtävä avohoitotyö huomioitiin laskennassa selittävänä tekijänä (avohoitokäyntien lukumäärä). 15 Mitoituskertoimet: - Akuuttilinja (Osasto1) 0,2 - Mielialalinja (Osasto 2) 0,15 - Psykoosilinja (Vaativan hoidon ja kuntoutuksen osasto 3) 0,19 - Psykoosilinja (Tutkimus- ja hoito-osasto 4) 0,17 - Lasten psykiatrian osasto 0,4 - Nuorisopsykiatrian osasto 0,33 - Eristys-, vierihoito- ja leposidehoitopäivät 1, Psykiatrian poliklinkat Psykiatrian poliklinikoiden mitoitus perustuu tilastoituihin käyntitietoihin yksiköittäin. Käynnit eriteltiin resursseittain ja hintaluokittain. Joitakin resursseja yhdistettiin yksikön toiminta huomioiden, sekä yksikön henkilöstön ja esimiehen kanssa käytyjen keskustelujen pohjalta. Psykiatrialla päädyttiin hintaluokkakohtaiseen erittelyyn, koska hintaluokat kuvaavat toimintaa käyntityyppejä paremmin. Poliklinikan hoitohenkilökunta kellotti minuutteina kuhunkin valittuun resurssiin kuluvan välillisen ja välittömän hoitotyön ajan hintaluokittain, joista laskettiin mitoituslaskennassa käytettävä keskiarvo minuutteina. Näillä tiedoilla saatiin laskennallinen työpanostarve kutakin valittua resurssia ja hintaluokkaa kohden. Lisäksi huomioitiin muu toiminta esikerkiksi verkostopalaverit ja suunnittelutyöhön kuluva aika. Aikuispsykiatrian poliklinikan toiminta käynnistyi nykyisessä muodossaan vuoden 2015 alusta. Mitoituslaskentaan käytetyt käyntitiedot ovat ajalta 1/2015 6/2015, jolloin toiminta ei vielä ole ollut täydessä mitassaan muutoksen vuoksi.

16 16 4. Mitoituksen tulokset 4.1. Tulosten jakautuminen Mitoituksen tuloksena jokaiselle yksikölle tuotettiin luku, joka kuvaa laskennallisen hoitotyön tarpeen suhdetta käytettävissä oleviin hoitohenkilökunnan vakansseihin yksikössä. Käytettävissä olevan hoitohenkilökunnan vakanssimäärä perustuu käyttösuunnitelmassa oleviin lukuihin. Mitoituslaskennan tuloksien tavoitealueeksi asetettiin 80 90%. Yksiköiden tulokset asettuvat vaihteluvälille %. Mitä korkeampi luku on, sitä niukempi henkilöstöresurssi yksikössä on. Mitoituslaskenta tehtiin yhteensä 42:een yksikköön, joista määritetylle optimialueelle sijoittuu 14 yksikköä, alle optimialueen 25 yksikköä ja yli optimialueen kolme yksikköä (Taulukko 3). Tuloksissa merkittävänä selittävänä tekijänä on yksiköiden päivystyksellinen toiminnan luonne, jonka vuoksi potilasmäärissä on suuria vaihteluita myös yksittäisen työvuoron aikana. Poliklinikoilla on laskennan lisäksi ns. tällä hetkellä näkymätöntä työtä, kuten varaamattomat puhelut. Valtaosassa poliklinikoita ei ole käytössä puhelintunteja, jolloin puhelinliikenne keskeyttää muuta työtä pitkin päivää. Poliklinikoiden työn luonteen vuoksi näkymättömäksi työksi muodostuu myös edellisien päivien potilaiden hoitosuunnitelmien tarkistaminen ja hoitomääräyksien toteuttaminen.

17 17 Taulukko 3: Mitoitustuloksien jakautuminen 4.2. Työnjako Ammattiryhmien välisessä työn jakautumisessa on paljon yksikkökohtaisia eroavaisuuksia. Sihteerien ja hoitohenkilökunnan välinen työjako vaihtelee yksiköissä mm. ajanvarauksien ja ajanvaraussiirtojen osalta, HILMO:n (sosiaali- ja terveydenhuollon hoitoilmoitusjärjestelmä) kirjaamistyössä, tutkimusaikojen varaamisessa ja verkostopalavereiden organisoinnissa. Sihteereiden määrä suhteessa muuhun henkilökuntaan, sekä sihteereiden ja hoitohenkilökunnan välinen työnjako vaihtelevat eri yksiköissä. Myös sihteereiden työtehtävät ja työaika vaihtelevat yksikkökohtaisesti esimerkiksi vuodeosastoilla. Joissakin yksiköissä sihteerin ollessa työvuorossa vain arkipäivisin, siirtyy sihteerin työtehtävät hoitohenkilökunnan tehtäväksi iltaisin, öisin ja viikonloppuisin sekä arkipyhinä. Myös sihteerin äkilliset poissaolot kuormittavat hoitohenkilökuntaa, jos sijaista ei saada järjestymään.

18 Hoitohenkilökunnan sisäinen työnjako (työparityöskentely versus tehtäväkeskeinen työnjako), tiimi- ja tehtäväjaot, mutta myös hoitotarvikkeiden sijoituspaikat vaihtelevat yksikkökohtaisesti. Yksiköittäin vaihtelevat käytännöt vaikuttavat niin työhyvinvointiin kuin potilasturvallisuuteen, haastaen erityisesti sijaishenkilökuntaa. 18 Hoitohenkilökunta tekee yksiköstä riippuen vaihtelevasti välinehuoltajan työtehtäviä, joista esimerkkinä hengityslaitteiden huolto ja peseminen, sekä erilaisten seurantalaitteiden ja lääkintälaitteiden purkaminen ja käyttökuntoon saattaminen potilaan vaihtuessa Välitön ja välillinen hoitotyö poliklinikoilla Poliklinikoilla mitattiin välittömän ja välillisen hoitotyön kestoa. Välittömäksi hoitotyöksi lasketaan potilaan/asiakkaan ammattilaisen vastaanotolla viipymä aika. Välillistä hoitotyötä on vastaanottoon liittyvä työ ennen ja jälkeen vastaanoton, esimerkiksi kirjaaminen ja tutkimusten tilaaminen. Välittömän ja välillisen hoitotyön osuus hoitotyön työpanostarpeesta vaihtelee suuresti yksiköittäin. Kokonaistyöpanostarpeesta välillisen hoitotyön osuus vaihtelee yksiköstä riippuen 27% - 65,3% välillä.

19 19 Taulukko 4: Välillisen ja välittömän hoitotyön jakautuminen yksiköittäin 4.4. Potilaskuljetuksiin kuluva työpanos Hoitajien toteuttamiin potilaskuljetuksiin kuluvaa työaikaa kellotettin somaattisilla vuodeosastoilla sekä päivystypoliklinikalla erillisinä seurantoina. Potilaskuljetuksista osa tulee tehdä potilasta hoitavan henkilökunnan toimesta, mutta osan kuljetuksista voisi tehdä myös esimerkiksi potilaskuljettaja, jolloin henkilökunnan työaikaa siirtyisi kuljettamistyöstä yksikön potilaiden hoitamiseen. Potilaskuljetuksille ei ole selkeästi määriteltynä, että milloin kuljettajan tulee olla hoitohenkilökuntaa ja milloin kuljetuksen voisi tehdä potilaskuljettaja. Asianmukaisen ammattiryhmän valintaan vaikuttaa mm. onko potilas lääkitty ja mikä potilaan vointi on siirtohetkellä tai onko voinnissa ennakoitavissa muutoksia kuljetuksen aikana sekä tiedonsiirron turvaaminen raportoinnissa.

20 20 Yksikkö Potilaskuljetukset, voi tehdä potilaskuljettaja Välineiden huoltoon tarvittava työpanos vuodessa Hoitajan tehtävä potilaskuljetus (10 min./ kuljetus) TYÖPANOSTARVE YHTEENSÄ 3A 0,06 0,06 3B 0,11 0,19 0,3 4A 0,19 0,19 0,38 4B 0,13 0,24 0,37 5A 0,16 0,05 0,21 5B 0,09 0,11 0,2 YHT: 0,74 0,59 1,52 Taulukko 5: Potilaskuljetuksiin kuluva työpanos somaattisilla vuodeosastoilla 4.5. Laillistettujen ammattihenkilöiden %-osuus hoitohenkilökunnasta Laillistettujen ammattihenkilöiden %-osuuden vaihteluväli hoitohenkilökunnasta poliklinikoilla ja vuodeosastoilla on % (taulukko 5). Psykiatrian vuodeosastoilla on työn luonteesta ja työnjaosta johtuen enemmän nimikesuojattuja ammattihenkilöitä kuin somaattisilla vuodeosastoilla. Vuodeosastotyössä kaksiportainen hoitohenkilökuntarakenne on tarkoituksenmukainen niin somaatikalla kuin psykiatriassakin. Avohoitotyössä hoitohenkilökuntarakenne on pääosin yksiportainen.

21 21 Taulukko 6: Laillistettujen ammattihenkilöiden %-osuus hoitohenkilökunnasta poliklinikoilla ja vuodeosastoilla

22 Vastaanottoaikojen siirtäminen, peruminen ja saapumatta jääneet potilaat Vastaanottoaikojen siirtämiseen ja perumiseen käytettävä työpanos Työaikaa kuluu runsaasti vastaanottoaikojen siirtämiseen ja perumiseen niin hoitohenkilökunnalta kuin sihteereiltäkin. Työnjako ajanvarauksiin sekä niiden vaihtoihin vaihtelee yksiköittäin. Siirrettyjen vastaanottoaikojen lukumäärät saatiin Kairasta, perutut ja siirretyt ajanvaraukset erillisestä raportista Oberonista. Mitoituksen edettyä raportit saatiin Kairasta. Ajanvarausten siirtämisiin ja perumisiin päädyttiin käyttämään PPSHP:n laskennassa käytettyjä aikoja: 20 minuuttia/siirretty ajanvaraus ja 5 minuuttia/peruttu ajanvaraus. Vuonna 2015 siirrettyjä ajanvarauksia oli yhteensä ja peruttuja ajanvarauksia Peruttujen varausten lukumäärän suuruutta selvitettäessä tuli esille, että valtaosa perutuista ajoista on myös siirrettyjä varauksia. Kirjautuminen perutuksi ajaksi johtuu työntekijäkohtaisesta työskentelytavasta, jossa varattu aika ensin perutaan ja aloitetaan ajanvaraus uudelleen käyttämättä siirto-toimintoa. Lukumäärä Min/varaus Yhteensä tunteina Työpanoksina vuodessa Siirretyt varaukset ,67 5,75 Perutut varaukset ,58 1,83

23 23 Kuva 1: Siirretyt vastaanottoajat syittäin vuonna 2015 Kuva 2: Perutut vastaanottoajat syittäin vuonna Saapumatta jääneet potilaat Saapumatta jääneeksi kirjataan potilaat, jotka ilmoittavat ajan perumisesta alle kolme vuorokauden sisällä varatusta ajasta tai potilaat, jotka eivät saavu vastaanotolle eivätkä

24 ilmoita peruutuksesta. Saapumatta jääneitä potilaita oli vuonna 2015 yhteensä 7435 (Oberon). 24 Saapumatta jääneen potilaan vastaanottoaika jää käyttämättä, koska tilalle ei ole voitu kutsua toista potilasta. Saapumatta jääneen potilaan kohdalla hoitotyön työpanosta lisää potilaan tavoittaminen, uuden ajanvarauksen tekeminen sekä mahdollisten lisätutkimuksien uudelleen ohjelmointi. Saapumatta jääneiden potilaiden määrää tullaan tarkastelemaan yksikkökohtaisesti. Kuva 3: Varatulle ajalle saapumatta jääneet potilaat selitteineen vuonna 2014

25 25 5. Johtopäätökset ja kehittämistoimenpiteet Sairaalan toiminta ja toiminnot ovat muuttuneet viime vuosina mm. hoitojen ja hoitomuotojen muuttuessa ja kehittyessä sekä hoitojaksojen lyhentyessä ja painottuessa yhä enemmän avohoitopainotteiseksi laitoshoidon sijaan. Käytettävissä olevat hoitohenkilökunnan resurssit ja yksikkökohtaiset vakanssimäärät ovat sen sijaan pysyneet lähes muuttumattomina. Yksiköiden sisäinen ja ammattiryhmien välinen työnjako näyttäytyy tarpeettoman kirjavana. Hoitohenkilökunnan mitoituksen myötä on nyt kartoitettu nykytila hoitohenkilökunnan vakanssimäärästä yksiköittäin suhteessa potilaiden hoitotyön tarpeeseen, sekä tämänhetkisen työnjaon ilmiöitä. Mitoituksen perusteella voidaan todeta henkilöstöresurssien olevan suurelta osin tarkoituksenmukaiset, mutta yksikkökohtaisesti epätasapainossa. Vuodeosastot asettuvat pääsääntöisesti tavoitetasolle tai hieman sen alle. Tätä selittää sairaansijojen vähentyminen hoidon painopisteen muututtua entistä enemmän laitoshoidosta avohoitoon. Avohoitoon on siirretty ne potilasprosessit, jotka eivät tarvitse vuodeosastohoitoa.. Esimerkiksi suunniteltuihin leikkaustoimenpiteisiin tullaan suoraan kotoa, eikä vuodeoosaston kautta. Samaan aikaan potilaiden hoitoisuus vuodeosastoilla on noussut, kun siellä hoidetaan vain vuodeosastohoitoa erityisesti tarvitsevat potilaat. Hoitohenkilökunnan resurssoinnissa on varauduttava potilaiden korkeiden hoitoisuuksien lisäksi myös vuodeosastojen luonteeseen kuuluvaan päivystykselliseen toimintaan. Poliklinikoilla mitoitukset jäävät osin alle tavoitetason. Kuten aiemmin on todettu, poliklinikoiden mitoituksessa kaikkea työtä ei ole saatu näkyväksi mm. puhelinliikenteen osalta, koska puheluita tulee pitkin päivää eikä ainoastaan mahdollisella puhelintunnilla. Yksiköiden työnjako niin ammattiryhmien sisällä kuin keskenkin tulee ottaa erityiseen tarkasteluun. Etenkin välilliseen hoitotyöhön tarvittava työpanos täytyy jakaa uudelleen ja tarkoituksenmukaisesti. Lisäksi poliklinikoiden toimintaprosessien yhtenäistäminen tuo mahdollisuuden kehittää toimintaprosesseja ja tasata työtä yksiköiden kesken. Psykiatrian osalta yhdistyminen Rovaniemen kaupungin mielenterveys- ja päihdepalvelujen kanssa vaikuttaa myös yksikkörakenteeseen ja niiden reurssointiin. Mitoituksen tulos antaa hyvää tietoa nykytilanteesta.

26 Mitoituksen tulosten pohjalta työstetään hoitohenkilökunnan henkilöstösuunnitelma, jossa esitetään toimenpiteet yksikkökohtaisten mitoituserojen tasapainottamiseksi. Hoitohenkilökunnan yksikkökohtaisessa resursoinnissa tulee huomioida mitoitustulosten lisäksi niiden jo edellä mainitut erityispiirteet, etenkin vuodeosastojen osalta niiden päivystyksellinen luonne. RAFAELA - hoitoisuusluokituksesta saatava potilaiden hoitoisuustieto sekä potilasmäärien ja hoidon tarpeiden vaikea ennakoitavuus tulee huomioida myös henkilöstösuunnitelmassa. 26 Hoitohenkilökunnan mitoitushanke käynnistettiin yksikkötapaamisilla, joissa henkilökunnalle kerrottiin hankkeesta sekä sen tarvoitteista. Samalla henkilökunta tuotti tietoa yksiköiden toiminnasta ja erityispiirteistä. Yksikkötapaamiset järjestettiin myös mitoituksen valmistuttua, jolloin tulokset käytiin yksiköittäin läpi. Henkilökunnan esille nostamat kehittämistarpeet ja ideat mm. ammattiryhmien työnjakoon, potilaiden hoitoprosessiin sekä kirjaamiseen liittyen tulee huomioida jatkotyössä. Inhimillisesti tehokkaassa sairaalassa oikea ja osaava henkilökunta on oikeassa paikassa oikeaan aikaan tekemässä oikeita asioita. Tarkoituksenmukaisella työnjaolla on merkitystä, jotta osaaminen saadaan maksimaalisesti hyödynnettyä. Hoitohenkilökunta tekee paljon sellaisia tehtäviä, jotka voisivat kuulua muulle henkilöstölle. Esimerkiksi potilaiden kuljettaminen sairaalan sisällä vie hoitohenkilökunnan työaikaa edelleen. Potilaskuljetuksiin kuluvaa aikaa kellotettiin somaattisilla vuodeosastoilla, psykiatrian osastoilla sekä päivystyspoliklinikalla. Keskitetyn potilaskuljetuksen edelleen kehittäminen on tarpeen. Lisäksi hoitajat mm. huoltavat hoitovälineistöä ja -laitteita, tilaavat ja hankkivat hoitotarvikkeita sekä työstävät lääkkeitä käyttökuntoon (esimerkiksi antibioottien laimentaminen) ja käyttävät paljon työaikaa ajanvarausten organisointiin. Moniammatillisen henkilökunnan keskinäisestä työnjaosta löytyy edelleen epätarkoitusemukaisuuksia, jotka vaihtelevat yksiköittäin suuresti. Lisäksi hoitohenkilökunnan sisäinen työnjako ja töiden organisointi vaihtelee yksiköittäin esimerkiksi vuodeosastoilla tehtäväkeskeisestä työnjaosta työparityöskentelyyn. Työn uudelleen organisoinnissa kannattaa hyödyntää esimerkiksi puhelintuntikäytäntöjä.

27 Mitoitushankkeessa sivutuotteena tuli esille useita toiminnan kehittämiskohteita. Tiedolla johtamisen kehittämiseen liittyviä ilmiöitä mm. kirjaamiseen ja tilastointiin - on nostettu yhteiseen, moniammatilliseen tarkasteluun. Osa mitoituksen yhteydessä nousseista kehittämisen tarpeista on jo hankkeen aikana viety Hukkahaavin ja Kaizenin työkaluilla yhdessä ratkottaviksi. 27 Hoitopuhelujen ja hoitajavastaanottokäyntien kirjaaminen on kirjavaa. Kirjaamisen kehittämisen työryhmä miettii ratkaisuja ja yhteisiä käytäntöjä. Toiminnan tilastointiin liittyviä epäkohtia on koottu yhteen. Mitoitushankkeessa tuli ilmi, että osa toiminnastamme ei kirjaudu tietojärjestelmiin tai ne pitää erikseen poimia. Mitoituksessa esiin nousseet ongelmat esimerkiksi AVH-yksikön ja synnytyssalin hoitopäivien tilastoinnin osalta tulee ratkaista, jotta johtaminen ja kehittäminen toiminnan analysoinnin myötä mahdollistuu. Sydänvalvontayksikön (CCU) hoitopäivät selvitettiin CCU:n erillisestä tietojärjestelmästä, koska ne eivät automaattisesti kirjaudu Kaira-raportointijärjestelmään. Synnytysten keston selvittäminen oli mahdotonta. Mitoituksen aikana nousi esille, että kuntoutusohjaajien työn sisältö on hyvin vaihteleva ja sisältää hyvin paljon kotikäyntejä sekä verkostotyötä. Ohjausryhmän kokouksessa päätettiin, että kuntoutusohjaajien työn sisältö kartoitetaan erillisenä seurantana ja sen perusteella tehdään mitoituslaskenta, jota työstetään parhaillaan.

28 HOITOHENKILÖKUNNAN TYÖNJAKO - HANKE Yhteenveto tuloksista 28

29 29 RESURSOINTI Kehittämiskohde Hoitotyön resurssien jakautuminen suhteessa hoitotyön tarpeeseen eri yksiköiden kesken TYÖNJAKO Kehittämiskohde Eri ammattiryhmien välisessä työnjaossa suuria vaihteluita yksiköittäin Sihteereiden työtehtävät vaihtelevat yksiköittäin, yksikkökohtaisesti sovittuja tehtäviä Välinehuoltotyötä siirtynyt hoitohenkilökunnalle (tmp-pkl ja keuhkosairauksien pkl) Somatiikan vuodeosastoilla erilaisia työnjakomalleja hoitohenkilökunnan kesken Työnjako huolto- ja täyttötehtävissä vaihtelee Potilaiden kuljettaminen tutkimuksiin toisiin yksiköihin Verkostopalavereiden järjestäminen, yksiköstä riippuen sihteerin tai hoitohenkilökunnan tehtävä Tarvikkeiden/välineiden tilaaminen ja hankkiminen Seurantalaitteiden (esim. Holter) huolto- ja puhdistustaminen hoitohenkilökunnan työtehtävissä Eri ammattiryhmien työajan kohtaaminen, tmp-pkl, poliklinikat Lastensairauksien poliklinikalla vastaanottohuoneiden riittämättömyys, vapaan huoneen odottaminen Poliklinikoiden kesken suuria vaihteluita välillisen ja välittömän hoitotyön jakautumisessa Ajanvaraustyö, vastaanottoaikojen siirtäminen ja peruminen Opiskelijamäärien jakautuminen epätasaista vuodeosastojen ja poliklinikoiden kesken Päiväkirurgisen potilaan hoitoprosessi Suu- ja leukakirurgisen potilaan hoitoprosessi RESURSOINTI Kehittämistoimenpide Henkilöstösuunnitelma TYÖNJAKO Kehittämistoimenpide Teho-osastolla tehty Kaizen Opiskelijoiden harjoittelujaksojen sijoittaminen myös poliklinikoille (käytössä osittain) Hukkahaavi (tulossa) Hukkahaavi (tehty)

30 30 Poliklinikoiden puhelinliikenne, puhelintunnit eivät ole käytössä kaikissa yksiköissä ECT-hoitojen varausprosessi Kaizen (tulossa) ERCP-potilaan hoitoprosessi Hukkahaavi/Kaizen (tulossa) Silmäpäiväkirurgisen potilaan heräämöhoito Kaizen (tulossa) MRI-tutkimuksien tilaaminen Päiväkirurgisen potilaan kontrolliaikojen varaaminen Hukkahaavi (tehty) Hukkahaavi (tehty) TIEDOLLA JOHTAMINEN Kehittämiskohde Hoitopuheluiden kirjaaminen ja käytetyt kriteerit vaihtelevat yksiköittäin Käyntityyppien ja hintaluokkien kirjaamisessa vaihteluita yksiköiden sisällä Kaikkien potilasryhmien käyntejä tai etäseurantaa ei kirjata Oberonille AVH-yksikön toteutuneita vuodepaikkojen hoitopäiviä ei saada tietojärjestelmistä Vastaanotolle saapumatta jääneet potilaat Synnytyksen kestoa ei saada tietojärjestelmistä Siirretyt ajanvaraukset kirjautuvat osittain perutuksi ajanvaraukseksi RIS:n aikaleimojen kirjaamisen käytännöt vaihtelevat RIS:n kaikki aikaleimat eivät ole käytössä Sydänpajalla kahden Operan-aikaleiman käytössä eroa käyttäjien kesken, tilastoituu virheellisesti Sydänpajalla jononhoito ei tapahdu Oberonilla, siirroista ja perutuksista ei kirjaudu Oberonille merkintää Sisätautien poliklinikalla infuusiohoitajalle menevien potilaiden käynti sairaanhoitajalla ei tilastoidu 3A:lla käyvät avohoitopotilaat kirjataan Oberonilla käynniksi neurologian poliklinikalla 3B:llä käyvät avohoitopotilaat kirjataan Oberonilla käynniksi keuhkosairauksien poliklinikalla Dialyysi yksikössä käyvät PD-katetri avohoitopotilaat kirjautuvat sisätautien poliklinikalle, ei näy dialyysi yksikön tilastoissa/käynneissä TIEDOLLA JOHTAMINEN Kehittämistoimenpide Kirjaamisen kehittämisen työryhmä Kirjaamisen kehittämisen työryhmä Kirjaamisen kehittämisen työryhmä Äitiyshuollon- ja synnytysten toiminnanohjausjärjestelmä IPANA (käytössä) Kirjaamisen kehittämisen työryhmä Uusi ja yhtenäinen ohjeistus (käytössä) Kirjaamisen kehittämisen työryhmä Kirjaamisen kehittämisen työryhmä Kirjaamisen kehittämisen työryhmä Kirjaamisen kehittämisen työryhmä Kirjaamisen kehittämisen työryhmä

31 31 Lähteet: Liljamo Pia, Lavander Päivi, Kejonen Pirjo Hoitohenkilöstön mitoitus Pohjois- Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä vuosina , Hankkeen loppuraportti.