Yhteisöperustainen ohjaus - oivalluksia arjen toiminnassa

Transkriptio

1 Yhteisöperustainen ohjaus - oivalluksia arjen toiminnassa Läheisen ohjaus terapiatyössä Mira Lönnqvist, toimintaterapeutti YAMK, lehtori

2

3 Yksilöllisyys ohjauksessa

4 Ohjauksen työkalupakki yhteistoiminta verkostossa Dialogin rakentaminen reflektiivinen työote ja reflektoivat esimerkki-kysymykset Tulevaisuusmuistelu Arkipäivän matriisi Lapsen kuntoutumisen Metkut Osallistumisen ekologinen arviointi Taitojen harjoittelu ja kokeileminen yhdessä Videointi, havainnointi ja reflektointi yhdessä voimavaralähtöinen ote Esimerkin näyttäminen Etäratkaisut

5 Reflektiivinen työote Perustuu mentalisaatioon ja edellyttää dialogisuutta. Olennaista työntekijän arvostava, hyväksyvä ja kiinnostunut asiakkaan kohtaaminen. Keskeistä kysyminen ja ei-tietäminen sekä kyky asettua vastavuoroiseen suhteeseen asiakkaan kanssa. Peruskysymys: Tuleeko asiakas kuulluksi? MLL perheryhmämallin koulutukseen tehty yhteenveto työntekijöiden vuorovaikutuskuvauksista: (Viinikka Sourander- Oksanen 2014)

6 Auttajakeskeisen, asiakaskeskeisen ja reflektiivisen työotteen tuntomerkkejä Auttajakeskeisen työotteen tuntomerkkejä Asiakaskeskeisen työotteen tuntomerkkejä Reflektiivisen työotteen tuntomerkkejä Vuorovaikutuksen tyypilliset piirteet Puolesta tietäminen, tiedollinen auktoriteetti Asiakkaan näkökulman kuuleminen Vastaanottavaisuus asiakkaan kokemuksille. Kyky tarkkailla omia sekä asiakkaan tunteita. Fokus Asiakkaan toimintaa tulkitaan näkyvästä toiminnasta käsin Keskitytään pelkästään asiakkaan ajatuksiin, kokemuksiin ja tulkintoihin Kiinnostus asiakkaan käyttäytymisen / toiminnan taustalla vaikuttaviin tekijöihin Tavoitteet Työntekijä määrittelee tavoitteet kuuntelematta asiakasta Asiakas määrittelee tavoitteet. Tavoitteet määritellään yhdessä. Työntekijän rooli Tietäminen, käsitykset asiakkaasta perustuvat ennakko-oletuksiin Asiakas on aktiivinen, ammattilainen kuuntelee ja kommentoi Asiakas on kokemusasiantuntija. Ammattilainen tuo oman osaamisen asiakkaan hyödyksi. Toimitaan yhdessä. (mukaillen Viinikka Sourander Oksanen 2014)

7 Auttajakeskeisen työotteen tuntomerkkejä Asiakaskeskeisen työotteen tuntomerkkejä Reflektiivisen työotteen tuntomerkkejä Näkökulma Auttajan näkökulman korostuminen. Asiakkaan näkökulma tärkein. Pyrkimys pitää mielessä monta näkökulmaa. Rohkeus tarkastella ja ottaa puheeksi myös ristiriitoja. Kysymykset Miksi? Mitä haluat kertoa? Mitä tarkalleen ottaen tapahtui? Millä tavalla? Kerro lisää? Kommunikaatio Ammattilainen hallitsee ja ohjaa vuorovaikutusta. Asiakas aktiivisessa roolissa, ammattilainen myötäilee. Vastavuoroinen dialogi, uskallus luoda yhdessä uutta tietoa ja uusia ajatuksia. Muita tarkasteltavia osa-alueita mm. tiedon ja tunteiden suhde, emotionaalinen läheisyys / etäisyys ja reagoiminen asiakkaan kertomukseen. (mukaillen Viinikka Sourander Oksanen 2014)

8 Motivoiva haastattelu Tavoite- ja voimavaralähtöinen menetelmä, jolla pyritään vahvistamaan asiakkaan sisäistä motivaatiota muutokseen. Läheisellä voi olla merkittävä rooli muutoksen mahdollistumiseksi Peruselementit yhteistyö, jota johtaa asiakkaan näkökulma muutosta mahdollistavien tekijöiden esille tuominen siten, että asiakas itse ratkaisee ristiriitoja ja määrittelee ratkaisuja autonomian kunnioittaminen Mikä on läheiselle tärkeää? Mikä motivoi läheistä? Periaatteet 1. Empatian osoittaminen 2. Asiakkaan muutosmyönteisyyden tukeminen tuomalla esiin ristiriitoja osana muutosprosessia 3. Muutosvastarinnan myötäileminen / väittelyn välttäminen 4. Asiakkaan itseluottamuksen ja pystyvyyden tunteen vahvistaminen Menetelmällisesti motivoivassa haastattelussa käytetään mm. avoimia kysymyksiä, muutospuhetta ja reflektoivaa kuuntelua. ( Medley & Powell 2010 )

9 Avoimet kysymykset alkavat yleensä kysymyksillä mitä, miten, miksi, kuinka, kerro Muutospuheen tunnistamisella ja vahvistamisella tuetaan asiakkaan halua (desire), kykyä (ability), syitä / merkityksiä (reasons), tarpeita (needs) ja sitoutumista (commitment) muutokseen. Reflektoivassa kuuntelussa esitetään lisäkysymyksiä, toistetaan kuultua toisin sanoin, tarkistetaan että ollaan kuultu oikein, tehdään yhteenvetoa kuullusta. Ratkaisukeskeiset kysymykset ovat osoittautuneet tutkimuksissa paremmiksi edistämään asiakkaan positiivista suhtautumista ja pystyvyydentunnetta, kuin ongelmiin keskittyvät kysymykset (Grant & O Connor 2010) Lisäksi pyritään mm. välttämään ansoja (kysymys-vastausansa, väittelyansa, asiantuntija-ansa, kiirehtimisansa, syyttelyansa jne.) ( Medley & Powell 2010)

10 Kysymysten ja ehdotusten käyttämisessä myös: Näkökulman vaihtaminen (varsinkin umpikujatilanteissa) Mistä muusta näkökulmasta tilannetta voisi katsoa? Mitä tämä tarkoittaa henkilön X:n kannalta? Mitä henkilö X sanoisi..? Ehdotukset Mitä jos Voisiko ajatella, että Olen itse huomannut, että kun Vastaavassa tilanteessa Altonova 2012

11 jatkuu Kannustaminen innostavien kysymysten avulla Oletko joskus onnistunut vastaavassa tilanteessa? Missä olet parhaimmillasi? Miksi tämä on sinulle tärkeää? Näkyväksi tekeminen voi helpottaa mutkikkaan tilanteen hahmottamista ja etäisyyden ottamista Piirtäminen, kuvittaminen, sanoittaminen fläpille tms. Onnistumisen tähtihetki Kerro tilanne, jossa onnistuit tai johon liittyy onnistumisen tunne. Mitä teit? Miten tarkalleen sen teit? Mitä taitoja sinulla on täytynyt olla? Millä tavalla olet oppinut tuollaiset asiat? (mukaillen Helander & Piha) Asteikkokysymykset Asteikolla 1-10, missä kohtaa tilanne olisi mielestäsi tyydyttävä? Mihin kohtaan asteikkoa asettaisit nykyisen tilanteen? (Altonova 2012)

12 COPM Canadian Occupational Performance Measure Toimintaterapeuttien käyttöön kehitetty, haastatteluun perustuva toiminnallisuuden itsearviointimenetelmä, jossa asiakas tarkastelee omaa suoriutumistaan ja tyytyväisyyttään itselleen tärkeissä arjen toiminnoissa. Suunniteltu erilaisille asiakasryhmille sekä eri-ikäisille asiakkaille Ohjaa asiakasta tunnistamaan oman toiminnan ongelmia itsestä huolehtimiseen, tuottavuuteen ja vapaa-aikaan liittyen. Huomioi toiminnan tärkeyden asiakkaalle. Läheisellä voi olla tärkeä rooli esim. tiedonantajana kuntoutujan toimintakyvystä Mittaa asiakkaan havaitsemaa muutosta toiminnoissa toimintaterapian jälkeen. ( Law ym. 2005, Kantanen & Kaukinen 2011)

13 Tulevaisuusmuistelu -visualizing the preferred future Hyvä elämän palapeli työkirja perheen palvelusuunnittelun tueksi Hyvä elämä nyt ja tulevaisuudessa Millaista koko perheen elämä on, kun asiat ovat hyvin ja voitte sanoa, että elämä on hyvää? Mitkä asiat ovat arjessa läsnä? - Kun huomisaamuna heräätte, kaikki on hyvin ja perheenne elämä hyvää. Kuvatkaa, millaista elämä huomenna on. - Pohtikaa ihan tavallista arkipäivää. Miten päivä sujuu, kun se sujuu hyvin? Osa 1: Meidän perhe Keitä me olemme? Perheellemme tärkeitä ihmisiä Perheellemme tärkeitä asioita Osa 2: Hyvä elämä nyt ja tulevaisuudessa Perheemme hyvä elämä tässä ja nyt Perheemme hyvä elämä tulevaisuudessa Osa 3: Elämä nyt Perheemme nykytilanne. Arjessa toimiviksi kokemamme asiat Asiat, joihin perheemme haluaa muutosta Osa 4: Palapelin kokoaminen ja toimintasuunnitelma Yhteenveto Kehitysvammaliitto ja Jaatinen 2014

14 Perheen rutiini ja aktiviteettimatriisi tavoitteen suunnassa (An & Palisano 2014)

15 Arkipäivän matriisi esim. Toiminta Herääminen ja aamutoimet Aamupala Aamupäivän toimet Lounas Mahdollinen päivälepo Iltapäivän toimet (kotiin paluu, kotimatka) Päivällinen Kotityöt Vapaa-aika illalla kotona tai kodin ulkopuolella iltarutiinit ja nukkuminen Kuvaus tekemisestä (+tavallinen kellonaika) Toiveet muutoksesta/ Toimintatavan muutos Altonova 2012

16 Lapsen kuntoutumisen Metkut Lapsen oikeus osallistua kuntoutukseensa (LOOK) hankkeessa kehitettiin uusia välineitä ja toimintatapoja, joilla 1) vahvistetaan lapsen osallistumista ja toimijuutta mielekkäisiin toimintoihin arjessa lapsen edun toteutumiseksi ja 2) joita lapsi, perhe ja eri tahojen ammattilaiset käyttävät yhdessä. Kehittämiseen osallistui lapsia, vanhempia ja ammattilaisia moniammatillisesti yli 400. Metku-kirja, Metku-neuvottelu, Metku-muistio: - Joustavia toimintatapoja, joita voi soveltaa monella tapaa lapsi- ja perhelähtöisesti - Voi käyttää kertaluontoisesti tai edetä vaiheittain lapsentahtisesti - Vahvistavat lapsen osallistumista ja aktiivista toimijuutta - Mahdollistavat voimavaralähtöisen, lapsen, perheen ja ammattilaisten yhteisen oppimisprosessin. - Auttavat valmistautumaan ja ennakoimaan Vänskä & Sipari 2018

17 Metku-kirja: Lapselle merkityksellisen toiminnan kuvaus Sähköinen kirja, ajantasainen, muuntuva Book creator-sovellus tai muu perheelle mieluisa tapa toteuttaa kirja Tehdään keskustellen lapsen kanssa Kuvaus lapsen omia ilmaisutapoja hyödyntäen ja minä- muodossa Yksilöllinen toteutus, tahti ja laajuus Persoonallinen, yksilöllinen Kirjaan voi kuvata lapselle merkityksellisiä asioita eri tavoin: Valokuvaus, videointi, kirjoittaminen, piirtäminen, äänittäminen Metku-kirjan tekoa ohjaavat kysymykset toimijuuden teoriasta (Jyrkämä 2008) ja ICF:n osallistumisen ja suoritusten osa-alueelta ja ympäristö- ja yksilötekijöistä.

18 Mitä tarkoitusta varten? Lapselle merkityksellisen toiminnan tunnistamiseksi ja kuvaamiseksi Lapsen osallistumisen ja toimijuuden vahvistaminen Lapsen ja perheen mahdollisuus valmistautua ja ennakoida Voimaantuminen ja lapsen identiteetin kehitys Perheen oma toimintakulttuuri ja arjen rutiinit Lapsen kehitysympäristö Yhteinen ymmärrys Esim. videot arjen tilanteista ja hyvistä toimintatavoista yhteinen ymmärrys lapsen tarpeista ja miten mahdollistaa lapselle merkityksellistä toimintaa Hyödynnettäväksi: 1) Ennakointi - kuntoutumisen suunnittelussa, toteuttamisessa 2) Yhteistoiminnassa arjen eri konteksteissa muutosvaiheet, siirtymät 3) Kuntoutumisen arvioinnissa, lapsen oppimisen ja kehittymisen seurannassa Käyttökokemuksia, esim.

19 Lapsen metkuista sanottua Huolimatta viikoittaisista käynneistäni kotona pääsin kuvausta tehdessämme paljon paremmin perille vanhempien huolista ja toiveista lapsen tulevaisuuden suhteen sekä lapsen arjen toimintoihin liittyvistä asioista ja lapselle tällä hetkellä merkityksellisistä asioista. Minulle ammattilaisen kuvauksen tekeminen yhdessä vanhempien kanssa kokemuksena oli myönteinen, koska minulta ei nyt odotettu ohjeita vaan yhdessä mietimme, mitä he vanhempina kokivat merkitykselliseksi lapselleen... He toivat myös avoimesti esille omiin voimavaroihin tällä hetkellä liittyviä asioita. (Fysioterapeutti) Tämän kokemuksen kautta Metku-kirjan tekeminen tuntuu enemmän kuin loistavalta käytännöltä saada lapsen ääni kuuluviin. Lapsi oli todella ylpeä kirjastaan ja vanhemmat kertoivat, että kirjan myötä he tajusivat, kuinka paljon heidän pojallaan on erilaisia vahvoja taitoja, kiinnostuksen kohteita ja oikeita intohimoja ja tavoitteita. Toisaalta he myös huomasivat, mitkä asiat vaativat vielä harjoittelua, sillä lapsi haluisi, että kirjaan kuvataan rehellisesti, miten asiat ovat! Valokuvaamisten ja videointien jälkeen työstimme yhdessä kirjaan tekstejä ja yhdessä tekemisen myötä vanhemmat oivalsivat omien sanojensa mukaan paremmin sen, mitä toimintaterapiassa tehdään ja miksi. Mielestäni se jo yksin on Metku-kirjan laatimisen arvoista! (Toimintaterapeutti)

20 Osallistumisen ekologinen arviointi Lähtökohta: lapsen osallistumisen tavoite on asetettu Vahvistaa osallistumisen tavoitteen saavuttamista kuntoutuksessa Uudenlainen menetelmä, joka ohjaa kuntoutuksen perustehtävien toteutusta systemaattisesti, kokonaisvaltaisesti ja yhteistoiminnallisesti lapsen kehitysympäristön huomioiden.

21 Arvioinnin avulla saatiin ymmärrys, mitä kaikkea tarvitaan, jotta tavoite saavutetaan. Lapsen äiti Ekologinen arviointi auttaa konkretisoimaan tavoitteita ja sitouttaa kaikki osapuolet tehokkaammin niiden eteen työskentelemiseen. Lapsen äiti ja terapeutti yhteisessä palautteessa

22 Etäratkaisuista läheisen ohjauksessa Perheen isä seurasi esikoulun fysioterapiatilannetta työpisteeltään. Tutoris Erikoiskuntoutuksen asiakaslehti 2018 Etäratkaisut mahdollistavat erilaisia joustavia tapoja läheisen ohjaukseen liittyvään yhteistoimintaan. Etäratkaisujen avulla on mahdollista tukea kuntoutuksen jatkuvuutta arjessa. Läheisen ohjaus voi liittyä reaaliaikaiseen ja/ tai ajasta riippumattomaan etäkuntoutukseen. Etäratkaisuina perinteisesti puhelin / sähköposti tai läheisen on mahdollista toimia ns. e-avustajana esim. videovälitteisessä etäkuntoutuksessa. (Salminen & Hiekkala & Stenberg 2016)

23 Esimerkkejä etäratkaisuista läheisen ohjauksessa Kuntoutuja (dg: OCD) oli toteuttanut kuntoutusjakson aikana osastolla terapeutin ohjaamana ns. altistusharjoituksia. Myös kuntoutujan äiti oli paikalla harjoitustilanteissa. Osastojakson jälkeen harjoituksia jatkettiin kotona. Terapeutti oli mukana prosessissa videovälitteisesti n. kerran viikossa. Terapeutilla oli mahdollisuus havainnoida videon välityksellä kuntoutujan toimintaa hänen omassa arjessaan (lisäksi esim. arjen ympäristöä) sekä ohjata ja antaa palautetta sekä kuntoutujalle että läheiselle. Esille tulevia asioita oli mahdollista pohtia ja ratkaista yhdessä. Toimintaterapeutti, joka työskentelee mielenterveyskuntoutujien kanssa Vanhemman osallistuminen puheterapiatilanteeseen mainittiin etäpuheterapialle ominaisena erityispiirteenä, jonka ansiosta tiivis yhteistyö vanhemman kanssa onnistuu paremmin kuin kasvokkain toteutettavassa puheterapiassa Etäavustajan osallistumiseen liittyvänä osaalueena havaittiin ohjauksellisuuden onnistuminen puheterapiassa Vanhemman osallistumisen ajateltiin parantavan terapiaan liittyvää kotiharjoittelua, koska osallistuminen terapiakerroille auttaa vanhempaa oppimaan harjoitusten merkityksen ja toteutuksen ja saa vanhemman tuntemaan vastuuta harjoittelusta. Pulkkanen 2017

24 Kirjaamisesta Tärkeää kuvata arvokas ohjaustyö näkyväksi Huolellinen dokumentointi Miten, milloin, kenen kanssa ohjauksellinen vuorovaikutus tapahtuu Mitä yhdessä sovittu, kuka tekee, mitä tekee Mitä opittu, mitä muutosta toimintatapoihin, asenteisiin yms. aikaansaatu Palaute kaikilta osapuolilta yhteinen reflektio Perustelu ympäristön ohjaustarpeelle

25 Vahvuuksien tunnistamisen tärkeydestä Kun lasta aletaan testaamaan lähettävällä taholla ja kun on lapsi, joka ei yllä edes mittarin alkupäähän, ei saa mitään pisteitä. Ja kun ei ole mittareita, jotka mittaisi kehitystä ja kuitenkin sitä on huimasti tapahtunut. Että jos ei olisi ollut terapeutteja, jotka meidän kanssa ihmettelee, ja nähdä ja neuvoo, selittää, kuvailee, että mitä kaikkea tässä on tapahtunut, niin me oltais oltu ihan niin kuin masentuneita siinä vaiheessa, kun aletaan mittaamaan ja ei saavuteta edes sitä asteikon alkupäätä, ei lähellekään. Että jos ei olisi ollut sitä tunnetta, että tässä on paljon tapahtunut ja lapsi on paljon oppinut, niin olisi se tuntunut tosi pahalta... Toimintakyky arjessa - suoritustaso vs. suorituskyky Miten tunnistaa ja kuvata muutosta ympäristön toimintatavoissa, jotka mahdollistavat kuntoutujalle merkityksellistä toimintaa?

26 Kirjallisuus An ja Palisano. Family- professional collaboration in pediatric rehabilitation: a practice model. Disability & rehabilitation 2014;36(5) Grant & O Connor The differential effects of solution-focused and problem focused coaching questions: A pilot study with implications for practice. Industrial and Commercial Training, 42(2), Medley, Andrew R. & Powell, Theresa Motivational Interviewing to promote self-awareness and engagement in rehabilitation following acquired brain injury: A conceptual review. Neuropsychological Rehabilitation 20(4), Kantanen, Mari & Kaukinen, Mary-Ann Canadian Occupational Performance Measure. Suomalainen versio neljäs painos. Law, Mary & Babtiste,Sue & Carswell, Ann & McColl, Mary Ann, Polatajko, Helene & Pollock, Nancy Canadian Occupational Performance Measure. 4th edition. CAOT Publications ACE. Ottawa. Pulkkanen Saana Semmonen into kokeilla, sitä kai se vaatii. Puheterapeuttien ajatuksia ja kokemuksia alle kouluikäisten lasten etäpuheterapiasta. Pro gradu tutkielma. Humanistinen tiedokunta. Oulun Yliopisto. Salla Sipari ja Nea Vänskä yhteistoiminnassa Lisa Chiarello ja Robert Palisano (2017). Osallistumisen ekologinen arviointi. Käsikirja. Yhteinen arviointi ja suunnittelu lapsen osallistumiseksi merkitykselliseen toimintaan. Salminen, Anna-Liisa & Hiekkala, Sinikka & Stenberg, Jan-Henry Etäkuntoutus. Kelan julkaisut.

27 Sipari S, Vänskä N. & Pollari K. Lapselle merkityksellinen toiminta kuntoutumisessa Lapsen Metkut (2017a). Lapsen oikeus osallistua kuntoutukseensa Lapsen edun arviointi (LOOK) -hanke. Viinikka, Anne & Sourander, Johanna & Oksanen, Eeva Reflektiivinen työote. Teoksessa Viinikka, Anne (toim.) Mentalisaatio perheiden kohtaamisessa. Mannerheimin Lastensuojeluliitto. Tampere.

28 Kahvi ja verryttelytauko Läheisen ohjaus terapiatyössä