Geriatrinen poliklinikka Laura Viikari, LT, dos, geriatrian el, osastonlääkäri Turun kaupunginsairaala

Transkriptio

1 Geriatrinen poliklinikka Laura Viikari, LT, dos, geriatrian el, osastonlääkäri Turun kaupunginsairaala

2 Sisältö Geriatrisen poliklinikan syntyhistoria Iäkkäät päivystyksessä Iäkkään triage, tulosyyt Poliklinikan tavoitteet Kenelle? Geriatrinen potilas Emergency urgent Geriatrinen akuuttikeskus Toiminnasta Toimintalukuja Alustavaa tutkimusdataa Toiminnan kehittäminen - haasteet

3 Syntyhistoria

4 Vuosina USA:ssa muutama kuukausi kuunteluoppilaana geriatrian klinikassa. William S Middleton Memorial Veterans Hospital + UW health

5 1. USA Geriatria ei ole päivystysala! Akuuttia (emergency) geriatriaa vähän, tavoite ettei ollenkaan! (hyvin järjestetty virka- ja ilta-aikainen hoito ja hoitolinjaukset). koulutettu hoitaja, joka konsultoi potilaan perhelääkäriä tai omaa hoitavaa geriatria pyritään ensisijaisesti hoitamaan potilas siellä missä hän on Tarvittaessa arvio urgent caressa, ei ensiapuun ja sairaalaan. Kaikilla ns. plan of care (hoitotahto + nimetty asioiden hoitaja ).

6 2. Kokemukset yhteistyöstä KSH-lääkäreiden kanssa KSH-lääkärillä vastuullaan monisairasta potilasta, noin 10 aluetta tuuria, jos sattuu olemaan akuuttia arviota tarvitsevan potilaan tiimin päivä. Akuutin sekavuustilan tai jalattomuuden selvittely monisairaalla iäkkäällä kotioloissa haastavaa. kuljettamattajättämisongelma Tarve paikalle, jossa kevyellä lähestymistavalla asioita voisi virka-aikana tsekata! vrt. aiempi systeemi, jossa jouduttiin ottamaan puhelinkonsultaation perusteella suoraan osastolle/lähettämään päivystykseen virka-aikanakin!

7 3. Tilat

8 Hiljaa hyvää tulee... Varsinainen idea poliklinikasta kehittyi vuosina Eri tulosalueiden ja eri ammattiryhmien edustajista koottu työryhmä suunnitteli poliklinikkaa vuodesta 2011 lähtien Tutustumiskäynti Haartmanin sairaalan päivystykseen, Jyväskylään. Ns. päivystyspartiotoimintaa kokeiltiin vuodesta Geriatrinen poliklinikka aloitti toimintansa

9 Iäkäs päivystyksessä

10 Suom. Lääkäril :

11 Turkulaisten iäkkäiden käynnit yhteispäivystyksessä käynnit 2014 käynnit > 100 totaali noin /vuosi = noin joka viides

12 Tulosyyt Kaatuminen Yleistilan lasku Hengenahdistus Sekavuus Alaraajaturvotus Kotonapärjäämättömyys Kuume

13 Triage iäkäs potilas Iäkkään potilaan oireet ovat diffuuseja iäkkäistä EA-potilaista 22.5% kohdalla oireisto aliarvioitiin triagessa (Ann Emerg Med 2012) ea:n lähettämisen syynä kotona pärjäämättömyys 51 % akuutti lääketieteellinen syy 26 % aliarvioitiin triagessa (Rutchmann et al. Swiss Med Wkly 2005).

14

15 Geriatrinen arviointi ea:n tarkkailuyksikössä 40% lasku ensiapuun ja sairaalaan uudelleen joutumisessa 3, 6, 9 ja 12 kk kohdalla (Foo et al. Australasian Journal on Ageing 2012). Britanniassa yli 85-vuotiaista ED potilaista 70% otettiin osastolle, geriatrisen ED kokeilun aikana sisäänotto saatiin putoamaan 61%, uudelleen osastolle joutuminen (3 kk) putosi 26%:sta 20%:iin (Conroy et al. Age and Ageing 2013).

16 Vanhainkotipotilaat päivystyksessä 40% ea-käynneistä/sairaalaan joutumisesta olisi voitu välttää jos paikalla olisi ollut lääkäri/sairaanhoitaja 24 h sisällä 22.4% sairaalaan joutumisista olisi voitu välttää jos hoitolaitoksessa olisi ollut mahdollisuus iv-hoitoon Ouslander et al. JAGS 2010:58:

17 Geriatrisen poliklinikan tavoitteet Paikka johon saa tulla! Annetaan aikaa, selvitetään potilaan taustatiedot kotihoidosta ja omaisilta Estää vanhuksen turha ajautuminen yliopistosairaalan päivystykseen/sairaalaosastolle Arvioida ja hoitaa iäkkään toimintakykyä uhkaavat oireet ja tunnistaa taustalla olevat sairaudet ja tilat mahdollisimman nopeasti.

18 Turun seutukunnan väestöennuste vuoteen Lähde: Tilastokeskus Kaksinkertaistuu seuraavan 25 v aikana!

19 Asiakkaiden lukumäärä Ikääntyneiden laitos- ja asumispalvelujen asiakkaat yhteensä vuosien lopussa Terveyskeskusten pitkäaikaishoito Tehostettu palveluasuminen Vanhainkoti Tavallinen palveluasuminen Lähde: THL, Sosiaalihuollon laitos- ja asumispalvelut Sosiaalihuollon laitos- ja asumispalvelut

20 Kenelle?

21 Geriatrinen potilas - STM Iäkäs tai ikääntyvä (yleensä yli 75-vuotias) monisairas potilas, jonka tutkiminen, hoito, toiminnalliset haitat, psyykkiset (sekavuus- ja tai muistiongelmat) tai sosiaaliset selviytymisvaikeudet aiheuttavat erityisongelmia Jos potilaalla on spesifinen oire (esim. aivoverenkiertohäiriö, akuutti sydäninfarkti, epästabiili angina pectoris, hankalat murtumat, isot haavat, akuutti maha), niin hoito tulee aloittaa ns. johto-oireen mukaisessa hoitoyksikössä - samat käytännöt kuin työikäisillä Runsaasti apua tarvitsevan ympärivuorokautisessa hoidossa oleva henkilön kohdalla korostuu yksilöllisen arvion merkitys.

22 Iäkäs vs geriatrinen potilas

23 Geriatrinen poliklinikka - kenelle? Geriatriset potilaat, joiden toimintakyvyssä on tapahtunut äkillinen, arjessa selviytymistä haittaava muutos. Kotisairaanhoidon ja ympärivrk:n hoidon potilaat. Potilas tarvitsee tutkimukset ja hoidon samana/seuraavana päivänä. Potilaiden tutkiminen ja hoito ei onnistu kotona tai terveysasemalla Miten pääsee laboratorioon ja rtg, missä odottaa vastauksia? Saattajan aika rajallinen. Kliininen tila ei edellytä käyntiä varsinaisessa päivystyksessä ei haluta heikentää iäkkään potilaan akuuttihoitoa (AVH, angina pectoris, akuutti maha, vahva murtumaepäily). Ei omatoimisille turkulaisille iäkkäille!

24 Emergency vs urgent Emergency = akuutti 1 vaiva Akuutti Diagnosoi ja hoida Nopea kotiutus/sairaalaan Urgent = kiireellinen Monta vaivaa Lääketieteelliset Toiminnalliset Sosiaaliset Akuutti/subakuutti/krooninen Oireiden saaminen kontrolliin, toimintakyvyn laskun estäminen, elämänlaatu Hoidon jatkuvuus, seurantakäynti/soitto

25 Päivystykseen joutuminen on hälytysmerkki! Yli 75-vuotiaat potilaat, jotka kotiutettu ea:sta 3 kk kuluttua 45% toimintakyvyn lasku 24% joutunut uudelleen ea:n 10% kuollut Ilmiantolähetteet turkulaisista geriatrialle? Kaatuneet - selvittely Muistihäiriöepäilyt Toistuvat käynnit Aminzadeh et al. Ann Emerg Med 2002

26 Geriatrinen poliklinikka

27 Kotihoito Kotiinkuntoutus -tiimit (3 kpl) Kotisairaala Lääkinnällinen kuntoutus GERIATRINEN ARVIOINTIKESKUS GERPKL (arkisin klo 8-18) geriatri erikoistuva lääkäri oh 6 sh 1 lh 2 kotiutushoitajaa 1 fysioterap. 50 % farmaseutti 1 osastonsiht. Päiväkuntoutus Y H T E I S T Y Ö. GER MUISTIPKL geriatrit erikoistuvat lääk. lähihoitaja GAK (24/7) geriatri aoh 7 sh 3 lähihoitajaa 1 osastonsiht. 3 sairaala-ap. 50 % fysioterap. yhteinen. sostt Kolmas sektori (Löytävä) Muistikoordinaattorit (5 kpl) Sairaalapastori Konsultoiva geropsyk sh ja Geropsyk. muistitiimi

28 YHTEYDENOTTO Sairaankuljetus Kotihoito (lääk./sh) Hoitolaitokset Yksityiset laitokset Terv.aseman lääk./sh Muut poliklinikat Laboratorio/rtg Yhteispäivystyksen lääkäri/triage-hoitaja Kotisairaala Kotiinkuntoutustiimi Geropsykiatria GAK:n lähetekäsittely Poliisi G E R P K L JATKOHOITO Koti Ilman kotihoitoa Kotihoito Kotiinkuntoutustiimi Kotisairaala Ympärivrk hoidon yksikkö Yhteispäivystys Kaupunginsairaala Vuodeosastot GAK Kaskenlinnan sairaalan kuntoutus Psykiatria Intervallihoito

29

30

31

32 Toiminnan sisältö I Anamneesi: kaikki toimijat haastattelevat potilaan (omalta osaltaan). Status: potilas tutkitaan tutkimuspöydällä/sängyllä ja riisutaan. Tutkimukset: Kaikista peruslabrat, EKG, tarvittaessa kuvantamistutkimuksia, saadaan myös pään TT, uä-tutkimuksia päivystyksellisesti Fysioterapeutti kartoittaa toimintakyvyn, apuvälineet, erityisesti kaatuneet ja huimauspotilaat. Apuvälineet lennosta mukaan kotiin. Kotiutushoitaja: haastattelee omaisen, kotihoidon ja potilaan sekä selvittää todelliset ongelmakohdat potilaan hoidossa.

33 Toiminnan sisältö II Lääkitys: Farmaseutti/hoitaja selvittää tämänhetkisen lääkityksen ja arvioi sen yhdessä lääkärin kanssa. Tehdyt muutokset käydään läpi paitsi potilaan myös omaisen tai muun hoitotahon kanssa. Keskimääräinen potilaan poliklinikalla viettämä aika 5-6 tuntia - annetaan aikaa! Potilas saa keittolounaan, kahvi + kakkutarjoilun ja välttämättömimmät kotilääkkeet Moninaiset keinot kotiuttaa potilas Kotiutushoitajalla kuuma linja kotihoidon tiimeihin Kotisairaala Kotiinkuntoutustiimit Fysioterapeutti mahdollisuus saada avohoidon FT kotiin muutaman päivän viiveellä

34

35 Jatko? Osastolle vai kotiin? Onnistunut kotiutus vaatii perehtymistä ja järjestelyjä, myös tiettyä riskinottoa + potilaan ja omaisten motivointia Sisäänottoon liittyvät haitat Vuodelepo syvä laskimotukos Painehaavaumat Toimintakyvyn heikentyminen Sairaalainfektiot Delirium Laitostuminen

36 Jämsen et al SLL

37 Hauraat iäkkäät - toimintakyky

38 Sairaalahoitoon liittyvän toimintakyvyn laskun ennuste on huono 1/3 se jää pysyväksi. Kuolleisuus vuoden seurannassa on jopa 41%. Ellei toimintakyky palaudu seuraavan 1kk aikana, vain 1/6 se palautuu seuraavan vuoden aikana. Jämsen et al SLL

39 Poliklinikan toimintalukuja

40 Käynnit geriatrisella polilla 5/ /

41 Toimintalukuja ( ) 6260 potilaskäyntiä, keskimääräinen kävijämäärä/päivä 11 potilasta Puolet yli 85-vuotiaita, 90 % yli 75-vuotiaita, 70 % naisia Lähettäjistä sairaanhoitajia (kotihoito, terveysasemat) 46 % lääkäreitä 23 % ambulanssi 17 % EPLL 1 % sovittu kontrolli 4 % Rtg tai laboratorio 1 % Itse ohjautuen/omainen 4 % Potilaista 74 % tullut kotoa, puolet kotihoidon asiakkaita 26 % hoitokodeista Kotiin suoraan poliklinikalta palasi 40 % 50 % otettiin omaan sairaalaan osastohoitoon, psykiatrialle 1 %, suoraan kuntoutusosastolle 1%, kotisairaala/kotiinkuntoutustiimi 1%, yhteispäivystykseen lähetettiin vain 3 % ambulanssi lääkäri sairaanhoitaja

42

43 Pyöröovipotilaat 968 käynyt uudelleen vähintään kerran (17.5 %) ei välttämättä saman asian vuoksi! Sovitusti 267 (pyöröovi maksimissaan 13%) Sovitusti

44 Tuloksia Yhteispäivystyksen käyttö on vähentynyt, kun päivystyksestä hyötymättömiä iäkkäitä on voitu ottaa suoraan geriatriselle poliklinikalle Alustavissa tilastoissa akuuttilääketieteen käynneissä yli 75-vuotiailla turkulaisilla huima lasku vaatii tarkempaa selvittelyä Yli 75-vuotiaiden akuuttiajat terveysasemilla vähenivät 2012:sta 2013:een = käyntiä. ambulanssiralli yhteispäivystys -> kaupunginsairaala on vähentynyt, kun sairaalahoitojaksoa tarvitsevia on voitu ottaa suoraan omalta poliklinikalta osastohoitoon Tyksin vuodeosastohoitopäivät ovat vähentyneet (ylilääkäri Kantola henk tiedonanto, alustavat tilastoissa laskua -3.8%, kustannuksissa %.

45 Alustavaa tutkimusdataa Deskriptiivinen julkaisu tekeillä, jossa kuvataan potilaskäynnit ajanjaksolla 9/2013-9/2014. Tähän mennessä tallennettu 9/2013-2/2014 (n=1264). 52% otettiin osastolle 47 % kotiutettiin 13 % kaatuneita, heistä 82 % ainakin kerran

46 Tulosyyt (n=1246) Kipu 12% Psyykkiset ongelmat 3% Toimenpiteet 5% Infektioepäilyt 9% Sydänperäiset oireet 21% Neurologiset oireet 10% Ruuansulatukseen liittyvät ongelmat5% Laboratoriotulosten perusteella 3% Iäkkäiden ongelmat 37% Yt lasku (125), kotona pärj. (30), kaatunut (166), sekavuus (65), kokonaistilanteen arvio(12), Jalkojen kantamattomuus (30), voimattomuus (9), aggressiivisuus (7), muistiongelmat (11), harhailu (6), sosiaaliset syyt (1

47 Lääkeaineiden lukumäärä ^5-10 ^11-20 yli 20 ei tietoa

48 MMSE alle 10 ^ ei tehty

49 Sairaalahoito Kotiutuu 74% Kuolee 6 % Laitokseen 5 % TYKS 3 % Jatkokuntoutus 10 % Koti Jatkokun toutus Intervalli Tyks Vanhaink oti Pitkäaika ishoito Dementi ayksikkö Vanhusp sykiatria Saattoho ito Sarja Exitus

50 Pyöröovipotilaat (n=1264) Todelliset pyöröovet (saman asian takia uudelleen tulleet), 52 potilasta = 4 % alaraajojen turvotus 5 % huimaus 3 % vti oireet 3 % ripuli 5 % Tulosyy N = 52 ummetus sekavuus 5 % 3 % 0 % oksentelu 3 % yleistilan lasku 14 % väsymys ja heikkous 3 % kuume 14 % harhat 3 % 55 % Kotisairaanhoito 3 % 42 % Puolison kanssa 19 % ei ulkopuolisia apuja Ksh päivittäin ksh viikottain Omaisho itajan kanssa 11 % hengenahdistus 16 % kivut 16 % Yksin 70 % ahdistuneisuus 5 % anemia 3 % Sosiaalinen tilanne

51 Pyöröovipotilaiden sairaalahoitojaksot vuoden aikana (n=52) jaksoa 1 jakso 2 jaksoa 3 jaksoa 4 jaksoa 5 jaksoa

52 ,13 0,27 potilaita klo 8-10 klo klo jälk kotiin osastolle TYKS Jonna Laine

53 vähintään mediaani enintään Vitaalit 0 min 1 h 30 min 20 min Labrat 0 min 1 h 40 min 30 min Hoitajan haastattelu 0 min 1 h 40 min 50 min EKG 0 min 2 h 1 h Lääkäri 5 min 4 h 1 h 20 min Lääkkeen antaminen 0 min 2 h 30 min (lääkärin määräyksestä aikaa) Kotiutus (kun potilas valmis) 5 min 6 h 40 min Jonna Laine

54 Tulosyy sekava Tullut klo 8.30 Vitaalit 30 min Labrat 35 min Hoitajan 85 min haastattelu EKG 50 min Lääkäri 10 min Lääke Ruokailu 2 h Potilas valmis klo Potilaita 14 Klo 8-10 potilaita 8 (joista 4 klo 8.30) Klo potilaita 3 Klo potilaita 3 Potilaista 11 osastolle Määräykset toteutettu kotiutus dg/minne meni 100 min aivoinfarkti/os. Jonna Laine

55 Iäkkäät päivystyksessä Noin 40 turkulaista yli 75-vuotiasta hakeutuu akuuttihoitoon päivittäin Geriatrinen poliklinikka hoitaa yli 75-vuotiaista potilaista 1/3-1/4. Yhteispäivystyksestä ohjautuu sairaalahoitoon (joko TYKS tai Turun kaupunginsairaala) noin 30 % potilaista.

56 Toiminnan kehittäminen Seuranta- ja vaikuttavuustutkimus geriatrisen poliklinikan toiminnasta on työn alla Huomioitava hoitoketjun käytön tarkoituksenmukaisuudesta aiheutuneet säästöt sekä kotona selviytymisajan mahdollisesta pidentymisestä koituva hyöty - ei pelkkä EPLL käyntimaksu vs polin käyntihinta. Oikeat potilaat oikeaan aikaan = toimintakyvyn laskuun kiinni aiemmin.

57 Vaikuttavuudesta 250 kuukauden päästä (N=216) koti sairaala, vielä sairaala, taas intervalli laitos saattohoito exitus Sairaalajakso kuukauden aikana oli 25 potilaalla Tilho lähete 37 potilaalla

58 Haasteet Yhden käynnin hinta oheistutkimuksineen n 385 euroa (=1 vrk osastolla). Potilaita on ollut vaikea tavoittaa riittävän varhaisessa toimintakyvyn laskun vaiheessa, jolloin poliklinikkatutkimuksen ja intervention avulla nykyistä suurempi osa pystyttäisiin palauttamaan suoraan takaisin kotihoitoon. Kaikkien kohdalla akuutin asian hoitamisen lisäksi pyritään puuttumaan havaittuihin riskitekijöihin, esim. kaatuilu, muistiongelmat, lääkitysongelmat. Pkl-päivän aikataulutus : ongelmat havaitaan kotihoidossa usein vasta keskipäivällä-iltapäivällä. Polilla aamuisin tyhjäkäynnin riski; ennakkosisäänkirjauksella ongelma saatu poistettua Alkanut jo muodostua oma asiakaskunta ei pelkästään huono asia Kotihoidon perkaaminen huonokuntoisimpien sijoittaminen laitoksiin laitosten lääkäri ja hoitajaresurssin riittävyys!

59 MONIAMMATILLINEN ARVIOINTI, SUUNNITTELU JA TOTEUTUS EPLL Omaishoidon ohjaajat (5) Muistipkl GAK (24/7) Terveysasema Muistikoordinaattorit (5 kpl) LÄHETE KKT (3 kpl) Sairaalan vuodeos. Gerpkl TKS sis.pkl Laura Viikari

60 Kotihoito Päiväkuntoutus KOTIINKUNTOUTUS- TIIMIT Lääkinnällinen kuntoutus GERIATRINEN ARVIOINTIKESKUS GERPKL (arkisin klo 8-18) geriatri erikoistuva lääkäri oh 6 sh 1 lh 2 kotiutushoitajaa 1 fysioterap. 50 % farmaseutti 1 osastonsiht. KOTISAIRAALA Y H T E I S T Y Ö. GAK (24/7) geriatri aoh 7 sh 3 lähihoitajaa 1 osastonsiht. 3 sairaala-ap. 50 % fysioterap. yhteinen. sostt GER MUISTIPKL geriatrit erikoistuvat lääk. lähihoitaja Kolmas sektori (Löytävä) Sairaalapastori Konsultoiva geropsyk sh ja Geropsyk. muistitiimi Muistikoordinaattorit (5 kpl)

61 Palaute Potilaiden ja omaisten palaute on ollut erinomaisen hyvää. Kotihoito raportoi potilaiden paremmasta selviytymisestä kotona poliklinikkakäynnin jälkeen Tukikohta, jossa saa tsekattua tiettyjä asioita

62 lääkäri lennonjohto