VUODEN 2015 ONGELMAT JA RATKAISUT LIITE: KOTIHOIDON SAP-TYÖSKENTELY (LUONNOS )

Transkriptio

1 SASsiirrossa ja miten se ratkaistaan VUODEN 2015 ONGELMAT JA RATKAISUT LIITE: KOTIHOIDON SAP-TYÖSKENTELY (LUONNOS ) Etelän sosiaali- ja lähityön GeroMetro-kehittämisryhmä HELSINGIN SOSIAALI- JA TERVEYSVIRASTO

2 1 On tarpeen tehdä kiireellisesti arvio ympärivuorokautisen hoidon tarpeesta. Tapausesimerkkejä As: Asiakas As on joutunut kriisiosastolle harhailun vuoksi. Avohoidossa on aloitettu arviointi, mutta se on jäänyt kesken. Asiaa ei ole käsitelty kotihoidon SAP-kokouksessa, mutta kotihoito on tehnyt omat lausuntonsa (lääkärin ja hoitajan lausunnon). 1: Työntekijät pitää perehdyttää SAP- ja SAStoimintaan, jotta he tietävät, että päätös SAPprosessin käynnistämisestä tehdään ensisijaisesti SAP-kokouksessa ja että kiireellisissä tapauksissa alueen sosiaalityöntekijä ja SAS-sosiaalityöntekijä neuvottelevat tilanteesta. SAS-toiminnasta on olemassa pysy- ohje ja esitteitä, mutta SAP-toiminnasta ei. Pyydetään esimiehiä huolehtimaan, että SAP-toiminta lisätään kotihoidon työntekijöiden ja sosiaalityöntekijöiden perehdytykseen ja että sitä varten tehdään materiaalia. Annetaan esimiesten käyttöön jo olemassa olevaa alustavaa materiaalia (liite). Ds: Kotihoidon SAP-kokouksessa on todettu, että asiakas Ds ei enää pärjää kotona ja että hänelle lähdetään hakemaan pitkäaikaispaikkaa. SAStoimiston sosiaalityöntekijä osallistuu kokoukseen ja varautuu tekemään kotikäynnin sosiaalityöntekijän lausunnon tekoa varten. Asiakkaan tilanne kotona on todettu niin vaikeaksi, että arviointi pitäisi tehdä kiireellisesti. SAP-tiimin terveydenhoitaja pyytää alueen uutta sosiaalityöntekijää menemään kiireellisesti kotikäynnille, ja sosiaalityöntekijä varaa ajan kotikäyntiä varten. 2: Käsitellään asiakkaiden tilanteita SAP-kokouksissa riittävän varhaisessa vaiheessa, jotta eri ammattilaiset ehtivät tekemään oman osuutensa asiakkaan kotona asumisen tukemiseksi. Kotihoito voi ilmoittaa alueen sosiaalityöntekijälle asiakkaan sosiaalityön tarpeesta myös muulla tavalla kuin SAP-kokouksessa. 3: Ei ole tarkoituksenmukaista, että alueen sosiaalityöntekijä lähtee kotikäynnille enää siinä vaiheessa, kun SAP-prosessi on päätetty käynnistää. SAS-toimiston sosiaalityöntekijä hoitaa asiaa sen jälkeen. Milloin alueen sosiaalityöntekijä hoitaa asiakkaan asioita ja milloin SAS-sosiaalityöntekijä? 4: Asiakkuus siirtyy alueelta SAS-sosiaalityöntekijälle, kun asiakkaalle on tehty myönteinen hoitotasoratkaisu, ja hän odottaa pitkäaikaispaikkaa.

3 2 Kotihoidon vastuuhoitajat eivät osallistu SAPkokouksiin. Tapausesimerkkejä: Bs ja Cs: SAP-kokoukseen osallistuneet kotihoidon työntekijät, sairaanhoitaja, terveydenhoitaja ja kotihoidon ohjaaja, eivät tienneet riittävästi asiakkaan Bs ja Cs tämänhetkisestä toimintakyvystä ja pärjäämisestä kotona. 5: Pyydetään esimiehiä olemaan kotihoidon esimiehiin yhteydessä, jotta kotihoidon ohjaajat ottaisivat aiempien sopimusten mukaisesti kokonaisvastuun omien tiimiensä SAP-toiminnasta, johtaisivat SAP-toimintaa alueellaan, kokoaisivat listat, tiedottaisivat ajankohdasta työntekijöilleen ja toimisivat kokousten kokoonkutsujina ja vetäjinä. 6: Sisällytetään SAP-toiminnan esitteen luonnokseen kotihoidon ohjaajan osuus. SAP-ryhmän jäsenet ovat eri mieltä asiakkaan tilanteesta sekä siitä, miten tilanteessa pitäisi toimia. 7: Alueen sosiaalityöntekijän kuuluu olla yhteydessä SAS-sosiaalityöntekijään ja neuvotella hänen kanssaan asiakkaan tilanteesta ja siitä, miten tilanteessa toimitaan. Es: Asiakas Es:llä on psyykkisiä oireita, ja hänet ohjataan SAS-prosessiin psykiatrian puolelta. Asiaa käsitellään kotihoidon SAP-kokouksessa, jossa SASsosiaalityöntekijä ei ole mukana. Alueen sosiaalityöntekijä tekee SAP-kokouksen jälkeen kotikäynnin, jolla asiakas Es kertoo haluavansa asua kotona. Lääkäri kirjoittaa SAP-kokouksen jälkeen oman SAP-lausuntonsa, jossa hän toteaa, ettei Es voi toimia hakijana eikä ymmärrä hakemuksen merkitystä. Sairaanhoitaja ottaa yhteyttä jonkin ajan kuluttua yhteyttä arviointisosiaalityöntekijään ja kysyy, missä vaiheessa SAS-prosessi on. Arviointisosiaalityöntekijä kuulee tällöin ensimmäisen kerran asiakkaasta.

4 3 Alueen sosiaalityöntekijä siirtää asiakkaan tilanteen käsittelyn SAS-sosiaalityöntekijälle sähköpostitse ilman, että asiaa on käsitelty SAP-kokouksessa ja omaisia on informoitu asiasta. Fs: Asiakkaan Fs kotona pärjääminen heikentyy, ja alueen sosiaalityöntekijä ilmoittaa SAS-sosiaalityöntekijälle sähköpostitse asiakaan tarvitsevan pitkäaikaispaikkaa. Tilannetta ei ole käsitelty SAPkokouksessa, päätöstä SAS-prosessin käynnistämisestä ei ole tehty eikä omaisia ole informoitu pitkäaikaispaikan hausta. 8: SAS-siirrot tehdään ensisijaisesti SAP-kokouksissa, toissijaisesti alueen sosiaalityöntekijä ja SASsosiaalityöntekijä neuvottelevat keskenään siirrosta. 9: SAP-kokouksessa sovitaan, kuka (kotihoito vai alueen sosiaalityöntekijä) ilmoittaa sen ratkaisusta asiakkaalle ja omaisille. Jos alueen sosiaalityöntekijä on tavannut heidät ja keskustellut pitkäaikaispaikan hausta heidän kanssaan, hän ilmoittaa SASprosessin käynnistymisestä ja kertoo, miten se etenee. Alueen sosiaalityöntekijä siirtää asiakkaan tilanteen käsittelyn SAS-sosiaalityöntekijälle SAP-kokoukseen jälkeen ilman, että SAS-sosiaalityöntekijää on kutsuttu kokoukseen. Tapausesimerkkejä: 10: Alueen sosiaalityöntekijän tehtävä on ilmoittaa SAP-kokousten ajankohdat SAS-sosiaalityöntekijälle, ellei hän ole osallistunut aikojen sopimiseen. Alueen sosiaalityöntekijä informoi häntä myös siitä, onko listalla asiakkaita, joille harkitaan pitkäaikaispaikan hakua. Gs ja Ms: Kotihoidon SAP-kokouksessa todetaan, etteivät asiakkaat Gs ja Ms enää pärjää kotona vaan heille pitää lähteä hakemaan pitkäaikaispaikkaa. Alueen sosiaalityöntekijä ilmoittaa asiasta SASsosiaalityöntekijälle SAP-kokouksen jälkeen. SASsosiaalityöntekijää ei kutsuttu SAP-kokoukseen.

5 4 Asiakkaalle on päätetty SAP-kokouksessa aloittaa SAS-prosessi, mutta kukaan ei ilmoita siitä SASsosiaalityöntekijälle ja prosessi pitkittyy. Ks. ratkaisu 9 ja 10. Is: Asiakkaan Is tilannetta käsitellään SAPkokouksessa, jonne ei ole kutsuttu SASsosiaalityöntekijää. SAP-ryhmä päättää, että asiakkaalle käynnistetään SAS-prosessi. Kukaan ei muista informoida SAS-sosiaalityöntekijää eikä omaisia asiasta. Kuka ilmoittaa asiakkaalle ja/tai omaisille SASsosiaalityöntekijän kotikäynnistä? Kuka informoi alueen sosiaalityöntekijää ja omaishoidon tuen ohjaajaa, että sairaalassa tai arviointi- ja kuntoutusosastolla käynnistetään SASprosessi? 11: SAS-sosiaalityöntekijä ilmoittaa kotikäyntinsä ajankohdan kotihoitoon ja pyytää kotihoitoa kertomaan sen asiakkaalle ja omaisille. 12: Ei kukaan. On sattumaa, jos tieto tulee heille. Saatetaan ongelma esimiesten tietoon. Kuka informoi alueen sosiaalityöntekijää, että asiakas on saanut pitkäaikaispaikan? Kuka varaa jaksohoidossa olevan asiakkaan jaksot hänen odottaessaan pitkäaikaispaikkaa? 13. SAS-sosiaalityöntekijä varaa jaksot, jos hoitotaso on myönteinen ja jaksohoito on myönnetty. Liite. Kotihoidon SAP-ryhmän tehtävät (luonnos ))