Psykososiaalisen päihdehoidon tutkimus

1 Pekka Saarnio Psykososiaalisen päihdehoidon tutkimus Vuonna 1962 ilmestyi artikkeli, josta tuli yksi päihdetutkimuksen siteeratuimmista julkaisuista: brittiläisen D.L. Daviesin Normal drinking in recovered alcohol addicts. Artikkelin seurantatulokset (N = 93) osoittivat, että osa alkoholisteista (N = 7) kykeni kontrolloituun juomiseen. Artikkeli sai aikaan kriittisten kommenttien tulvan (QJSA 1963). Kritiikki on ymmärrettävää, koska Daviesin tulokset olivat jyrkästi ristiriidassa E.M. Jellinekin (1952) kehittämän, laajasti hyväksytyn sairausmallin 1 kanssa. Jellinekin mallissa alkoholismi on asteittain paheneva sairaus eikä alkoholisti kykene kontrolloimaan juomistaan. Ainoa keino selvitä alkoholismista on lopettaa juominen kokonaan. Sairausmallia kutsutaan Jellinekin hevosenkengäksi : alkoholisoitumalla joutuu vaiheittain alas, sitten tulee pohjakosketus, minkä jälkeen tapahtuu vaiheittainen nousu raittiuden myötä (Halonen 1980). Daviesin artikkeli oli lähtölaukaus laajalle vuosikymmeniä kestäneelle keskustelulle kontrolloidusta juomisesta (BJA 1987; Marlatt 1983; Sobell & Sobell 1995). Griffith Edwards (1985) jatkoi Daviesin tutkimusta toteuttamalla vuoteen 1983 ulottuneen seurannan, jossa olivat mukana alkuperäisessä tutkimuksessa kontrolloituun juomiseen pystyneet tutkimushenkilöt. Heistä siis seitsemästä kaksi oli pysynyt kohtuukäytössä, muilla puolestaan oli esiintynyt ongelmajuomista. Tämän perusteella kontrolloitu juominen ei ole täysin mahdotonta niille, joilla on ollut vakavia alkoholiongelmia, mutta harvinaista se on. Keille se sitten nykykäsityksen mukaan näyttäisi olevan mahdollista? Nähtävästi sellaisille henkilöille, joiden riippuvuus ei ole ollut kovin voimakas ja jotka uskovat kontrolloidun juomisen olevan mahdollista (Rosenberg 1993). 14 Pekka Saarnio

Riippuvuuden voimakkuus ja käytön intensiteetti ovat sekä alkoholin että muiden aineiden osalta parhaita toipumista ennustavia tekijöitä (Adamson, Sellman & Frampton 2009; McLellan ym. 1994). Tämä tuo mieleen kasvatustieteen kenties tunnetuimman tutkimustuloksen: paras yksittäinen oppimista ennustava tekijä on aihepiiriä koskeva aikaisempi tietämys. Samaa ilmiötä hyödynnetään myös rikostutkinnassa: toiset murtomiehet ovat tottuneet käyttämään sorkkarautaa, toiset tiirikkaa. Riippuvuuden voimakkuuden ja käytön intensiteetin lisäksi myös sosiaalisten verkostojen laatu on pätevä toipumisen yleinen ennustaja (Saarnio ym. 1998; Walton ym. 2003). Kontrolloitua juomista koskevat kielteiset uskomukset kiteytyvät niin sanotussa yhden ryypyn myytissä: Yksi ryyppy on liikaa ja kymmenen liian vähän. Onko yhdellä ryypyllä todella noin kohtalokas vaikutus alkoholisteilla? Kenneth Engle ja Thomas Williams (1972) hakivat vastausta kysymykseen tutkimuksellaan Effect of an ounce of vodka on alcoholics desire for alcohol. Siinä kokeiltiin pienehkön alkoholiannoksen vaikutusta juomishimoon. Alkoholistit olivat koehenkilöinä (N = 40). Tutkimusasetelmaan sisältyi lumekontrolli. Tekijät tiivistävät tutkimustulokset näin: Yhden alkoholiannoksen jälkeinen juomishimo perustuu ennemmin psyykkisiin kuin fysiologisiin tekijöihin. Juomishimo oli sidoksissa siihen, mitä koehenkilölle kerrottiin juoman koostumuksesta. G. Alan Marlatt, Barbara Demming ja John Reid (1973) päätyivät vastaavanlaisessa tutkimuksessaan samaan tulokseen. Uskomuksilla näyttää siis olevan keskeinen merkitys juomisen alkumetreillä. Suuret alkoholiannokset ovat asia erikseen. Samoihin aikoihin tehtiin tutkimuksia myös siitä, voidaanko alkoholisteja opettaa erilaisten ehdollistamistekniikoiden avulla säätelemään juomistaan (Cohen, Liebson & Faillace 1972, 1973; Cohen ym. 1971). Se onnistui laboratoriossa, mutta säätelyn jatkuvuudesta ei ole takeita, koska seurantoja ei tehty. Kaikesta päätellen alkoholin ongelmakäytön vahvasti sisäistynyt muoto ei ole sentyyppinen pulma, joka tulee ja menee. Sitä pitää tarkastella pitkällä aikavälillä, mieluummin koko elämänkaaren osalta. 1 Psykososiaalisen päihdehoidon tutkimus 15

PITKÄ SEURANTA George Vaillant (1983/1995) osoitti tutkimuksessaan The natural history of alcoholism, että aaltoviiva tai sarja peräkkäisiä hevosenkenkiä kuvaa alkoholismin kehittymistä huomattavasti osuvammin kuin yksi hevosenkenkä. Aaltoviivaa voisi nimittää Vaillantin yleiseksi vaaramerkiksi. Alkoholismin korostuneesti hevosenkenkämäistä tyyppiä tavataan ennen kaikkea laitospopulaatiossa, johon vain pieni osa alkoholin ongelmakäyttäjistä lukeutuu. Laitospopulaatio on kuitenkin saanut lukumääräänsä nähden runsaasti huomiota, mikä värittää yleisiä mielikuvia alkoholismista. Vaillantin (2003) viimeksi julkaisemat seurantatiedot koskevat peräti 60 vuoden jaksoa. Tiedot ovat peräisin kahdesta otoksesta: korkeakouluopiskelijat (N = 268) ja kaupunkinuoret (N = 456). Tutkimukseen osallistuneista korkeakouluopiskelijoista 20 prosentilla oli jossakin seurannan vaiheessa ollut alkoholiongelmia. Kaupunkinuorten ryhmässä osuus oli 31 %. Voimakas alkoholiriippuvuus oli siihen liittyvän korkean kuolleisuuden sekä raitistumisen vuoksi harvinaista tutkimushenkilöiden ollessa 70 vuoden iässä. Toisaalta runsas käyttö oli saattanut jatkua pitkäänkin voimakkaan riippuvuuden kehittymättä. Alkoholiriippuvuus ja AA-toimintaan osallistuminen ennustivat parhaiten kummassakin ryhmässä vakaata täysrait tiutta. Alkoholin käyttöön liittyvien vakavien elinikäisten ongelmien puuttuminen ennusti parhaiten siirtymistä ongelmajuomisesta kontrolloituun käyttöön. Tulokset sisälsivät paradoksin. Parhaiten toipuneet nimittäin olivat vaikeimmista ja lievimmistä alkoholiongelmista kärsineitä henkilöitä. Heidän toipumisensa vaikuttimet olivat kuitenkin erilaiset: edellisten oli ollut pakko raitistua, jälkimmäisillä ongelmajuominen ei ollut suuri pulma ollutkaan. Ongelmallisella alkoholin käytöllä on tapana ajoittua elämän murroskohtiin, mikä on ymmärrettävää, kun ajatellaan alkoholin roolia tajunnan säätelyssä; alkoholi on ongelmanratkaisun työkalu. Tämä tulee esille Anja Koski-Jänneksen (1992) kuvaamassa alkoholistin ansassa (kuvio 1.1). Ansa tarkoittaa eräänlaista juomisen ketjua. Vaara piilee ketjun automatisoitumisessa, joka samalla merkitsee tietoisen kontrollin heikkenemistä. Kyse on oppimisprosessista, joka ennen 16 Pekka Saarnio

Kielteinen tunne Nopean ratkaisun etsiminen Usko juomisella saavutettavaan helpotukseen Alkoholin käyttö Mielialan väliaikainen koheneminen Kielteisen tunteen voimistuminen pitkällä tähtäimellä Kuvio 1.1 Esimerkki alkoholistin ansasta (Koski-Jännes 1992). pitkää johtaa sujuvaan toimintaan eli holtittomaan juomiseen. Hyvät oppimistulokset ovat riski myös jo raitistuneille, joita uhkaa retkahtaminen. Oppimisprosessi on pitkään ollut myös neurotutkijoiden mielenkiinnon kohteena, minkä tuloksena on laadittu riippuvuuden biologisia selitysmalleja (Robinson & Berridge 2003). Nykytiedon valossa voi sanoa, että Davies (1962) ja Jellinek (1952) eivät kumpikaan olleet väärässä vaan osittain oikeassa. Heidän tutkimuksensa olivat puutteineenkin tärkeitä edistysaskeleita tieteelle. Alkoholismi on krooninen, monesti sangen polveileva sairaus (Mc- Lellan 2002). TOIPUMISEN KUOPPAINEN TIE Ongelmakäytön nopea uusiminen on tavallista päihdehoitopopulaatioissa (Kirshenbaum, Olsen & Bickel 2009). Lauri Keson (1988) tutkimuksesta lainattu kuvio havainnollistaa ilmiötä alkoholistien osalta (kuvio 1.2). Kahden hoitoryhmän kehitys on pitkälti identtinen: raittiiden osuudet suorastaan romahtivat neljän ensimmäisen seurantakuukauden aikana. Vuoden kuluttua hoidon päättymisestä raittiiden osuudet olivat niin sanotussa maagisessa vaihteluvälissä eli 10 20 prosentin haarukassa, joka on ollut yleinen tulos laitoshoitoa 1 Psykososiaalisen päihdehoidon tutkimus 17

100 80 Kalliolan kuntoutuskeskus (N = 74) Järvenpään sosiaalisairaala (N = 67) 60 40 20 0 0 2 4 6 8 10 12 kuukausia Kuvio 1.2 Raittiiden prosenttiosuudet alkoholistien vuoden pituisessa hoitoseurannassa (Keso 1988). koskevissa tutkimuksissa (Bruun & Markkanen 1961; Koski-Jännes 1992; Saarnio ym. 1998). Keson analyysimenetelmä ei valitettavasti tuo esille märkien ja kuivien kausien vaihtelua. Epälineaaristen menetelmien 2 käyttö onkin lisääntynyt aihepiirin tutkimuksessa (Hufford ym. 2003; Warren, Hawkins & Sprott 2003). Erityisesti Katie Witkiewitz tutkimusryhmineen on toiminut aktiivisesti tällä saralla (Witkiewitz 2008; Witkiewitz & Marlatt 2007; Witkiewitz & Masyn 2008; Witkiewitz ym. 2007). Tutkimukset vahvistavat Vaillantin (1983/1995) näkemyksen alkoholismin polveilevasta luonteesta. Kun pohditaan päihteiden käyttöä, hoitopopulaatiot eivät aina ole hyviä viiteryhmiä, koska ne poikkeavat oleellisesti käyttäjien enemmistöstä. Hoitopopulaatiot ovat syntyneet pitkän valikoitumisprosessin tuloksena, ja ne ovat eräänlaisia etujoukkoja, joille on kasaantunut monenlaisia ongelmia. Valitettavasti seikka pääsääntöisesti unohdetaan julkisessa keskustelussa, jolloin hoidossa olevia ongelmakäyttäjiä koskevat, monesti sangen stereotyyppiset käsitykset saavat suhteettoman suuren painon. Pohjois-Amerikassa ja Euroopassa tehtyjen epidemiologisten tutkimusten perusteella noin 70 % alkoholin ongelmakäyttäjistä toipuu ilman ammattiapua (Rumpf ym. 2000; Watson & Sher 1998). Ilmiötä 18 Pekka Saarnio

kutsutaan spontaaniksi toipumiseksi. Sitä edesauttavat monenlaiset tekijät, esimerkiksi halu välttää alkoholin aiheuttamia sosiaalisia, taloudellisia ja terveydellisiä haittoja, muutokset sosiaalisessa verkostossa sekä hengellinen tai henkinen herääminen (Laudet, Savage & Mahmood 2002; Sobell, Ellingstad & Sobell 2000). Spontaanitoipujilla on yleensä ollut vähemmän vakavia alkoholiongelmia kuin ammatilliseen hoitoon hakeutuvilla henkilöillä, samoin vähemmän ongelmakäytön aiheuttamia sekundaarisia haittoja (Blomqvist 2004). Tämä ei tarkoita sitä, että spontaani toipuminen olisi mahdotonta hoitopopulaatioissa. Anne Moyer ja John Finney (2002) tutkivat satunnaistettujen hoitotutkimusten kontrolliryhmissä mukana olleita alkoholiongelmaisia. Kahdeksassa tutkimuksessa kontrolliryhmä jäi kokonaan hoidotta. Seurannan päätyttyä näissä ryhmissä raittiita oli keskimäärin 14 prosenttia (seurannan pituus oli vaihteleva: toisissa tutkimuksissa se oli 12 kuukautta, toisissa sitä lyhyempi). Tulos osuu, yllättävää kyllä, edellä mainittuun maagiseen vaihteluväliin. Sitä ei kuitenkaan pidä suoraan verrata mainittujen suomalaisten hoitotutkimusten tuloksiin. Hoidolla voi olla muitakin tuloksia kuin täysraittius, esimerkiksi juomisen huomattava väheneminen. Spontaania toipumista on tutkittu eniten ja siitä on vahvin näyttö alkoholin ongelmakäytön osalta (Blomqvist 2004). Spontaania toipumista kuitenkin esiintyy myös muiden päihteiden ongelmakäyttäjillä. Esimerkiksi Vietnamin veteraaneja koskevat tutkimustulokset osoittivat, että jopa heroiiniriippuvuudesta on mahdollista päästä irti ilman ammattiapua (Robins, Davis & Nurco 1974). Heroiiniriippuvuuden syntymisen nopeudessakin on suuria yksilöllisiä eroja, vaikka yleisen käsityksen mukaan jo muutama käyttökerta johtaa riippuvuuteen (Coomber & Sutton 2006). HOIDON INTENSITEETTI Päihdeongelmien hoito on ennen kaikkea perusteltavissa haittojen vähentämisellä, vaikka populaatiotason vaikutuksista ei olekaan suoranaista näyttöä (Reuter & Pollack 2006). Tuottaako psykososiaalisten ongelmien hoito sitten parempia tuloksia kuin hoitamatta jättäminen? Psykoterapiatutkimuksen vastaus kysymykseen on ollut myönteinen: 1 Psykososiaalisen päihdehoidon tutkimus 19

hoito on tuloksellisempaa (Lambert & Barley 2002; Wampold 2001). Eri terapiamuotojen tuloksellisuudessa ei kuitenkaan ole suuria eroja. Myös päihdeongelmien osalta on päädytty hoidon paremmuuteen (Timko ym. 2000; Weisner, Matzger & Kaskutas 2003). Tämä ei tee tyhjäksi spontaania toipumista koskevia tutkimustuloksia. Hoidon avulla toipuneiden määrä jää spontaanisti toipuneiden määrää huomattavasti pienemmäksi, koska niiden peruspopulaatioiden välillä on suuri kokoero. William Millerin (1998) näkemyksen mukaan kaikenlainen päihdeongelmasta toipumiseen tähtäävä toiminta on hyödyllistä, oli se sitten mitä tahansa. Väittämä on sangen epäsovinnainen, eikä se liene niiden mieleen, jotka ovat vakuuttuneita oman hoitomenetelmänsä paremmuudesta. Millainen merkitys hoidon intensiteetillä on tuloksellisuuden kannalta? Edwards tutkijakollegoineen (1977) haki vastausta kysymykseen tutkimuksellaan Alcoholism: A controlled trial of treatment and advice. Tutkimuksessa oli mukana sata alkoholiongelmaista miestä, jotka sijoitettiin satunnaistetusti kahteen ryhmään. Ensimmäisen ryhmän tutkimushenkilöt osallistuivat ainoastaan yhteen, lähinnä neuvontaa sisältävään istuntoon. Toisen ryhmän tutkimushenkilöt ohjattiin ensiksi intensiiviseen avohoitoon ja osa tarpeen tullen edelleen laitoshoitoon. Ryhmien toipumistuloksissa ei ollut eroja vuoden kuluttua hoidon päättymisestä. Esimerkiksi raittiiden osuus oli kummassakin ryhmässä noin 20 %. Tulokset herättivät aikoinaan suurta huomiota, koska ne olivat vastoin yleistä käsitystä hoidon intensiteetin merkityksestä. Miten ne ovat selitettävissä? Tutkimushenkilöjoukon tietyillä ominaisuuksilla saattoi olla merkitystä. Vaikka psykiatrisen tutkimuksen perusteella kaikilla tutkimushenkilöillä oli alkoholiongelmia, ne eivät välttämättä olleet vakavia. Tutkimushenkilöt nimittäin olivat parisuhteessa, mikä yleensä on merkki kohtuullisesta sosiaalisesta stabiliteetista. Toisin sanoen ongelmallisen alkoholin käytön sekundaariset haitat olivat heillä pysyneet hallinnassa. Meta-analyysin (SBU 2001) mukaan hoidon pituudella ei ole merkitystä sen tuloksellisuudelle, kun kyseessä ovat vähemmän vakavat alkoholiongelmat. Vakavissa alkoholiongelmissa pitkä hoito on lyhyttä hoitoa tehokkaampaa. Hoidon asianmukaisesti päättäneillä puolestaan on parempi toipumisennuste kuin keskeyttäjillä (Connors, Walitzer & Dermen 2002). 20 Pekka Saarnio

ASIAKKAAN JA HOIDON YHTEENSOPIVUUS Päihdetyöntekijöitä ja tutkijoita on aina kiinnostanut kysymys asiakkaan ja hoitomenetelmän yhteensovittamisen hyödyllisyydestä. Sen selvittämiseksi toteutettiin 1990-luvulla yksi suurimmista alkoholiongelmien hoitotutkimuksista kautta aikojen, Project MATCH (Matching Alcoholism Treatments to Client Heterogeneity). Aikaisemmat tutkimustulokset olivat olleet erisuuntaisia: toiset puhuivat yhteensovittamisen puolesta, toiset sitä vastaan (Mattson ym. 1994). Projektin tutkimushenkilöistä (N = 1726) noin puolet oli avohoidossa ja puolet jatkohoidossa. Heidät sijoitettiin satunnaistetusti johonkin kolmesta hoitomuodosta, joita olivat 12 askelen terapia, kognitiivinen käyttäytymisterapia ja motivoiva haastattelu 3. Niiden tuloksellisuudessa ei ilmennyt oleellisia eroja (Project 1998a). Asiakkaiden ja hoitomenetelmien yhteensovittaminen sai sekin hyvin vähän tukea. Terapeutin vaikutus hoitotulokseen sen sijaan osoittautui merkitseväksi, mikä oli seurausta muutaman terapeutin poikkeuksellisen huonoista hoitotuloksista (Project... 1998b). Asiakkaan ja terapeutin yhteistyösuhteella oli niin ikään merkitsevä vaikutus hoidon tuloksellisuuteen (Connors ym. 1997). Avohoitoasiakkaiden hoitotyytyväisyys puolestaan oli johdonmukaisesti yhteydessä heidän tilanteeseensa hoidon lopussa: tyytyväisimmistä asiakkaista noin puolella tilanne arvioitiin hyväksi, kun tyytymättömimmistä vain runsaan viidenneksen tilanne määriteltiin hyväksi Tutkimushenkilöt (%) 60 50 40 30 20 10 hyvä huono Kuvio 1.3 Avohoitoasiakkaiden (N = 952) hoitotyytyväisyyden ja hoidon lopussa tehdyn tilannearvion suhde (Donovan ym. 2002). 0 matala keskitaso korkea Hoitotyytyväisyys 1 Psykososiaalisen päihdehoidon tutkimus 21

(kuvio 1.3). Keskeinen kriteeri tilanteen arvioimisessa hyväksi oli hoidon ajan kestänyt raittius tai vähäinen alkoholin käyttö (Donovan ym. 2002). MATCH-projektin tulokset veivät pohjaa asiakkaan ja hoitomenetelmän yhteensovittamiselta. Projektin tuloksista on keskusteltu vilkkaasti (Addiction 1999). Epäluulo niin sanottua suurta eli kokonaisilla hoitomenetelmillä operoivaa yhteensovittamista kohtaan on itse asiassa kytenyt pitkään. Esimerkiksi Edwards ja Colin Taylor (1994) eivät löytäneet oman, epäilemättä hyvin toteutetun tutkimuksensa (Edwards ym. 1977) aineiston uusioanalyysissa tukea yhteensovittamiselle. Project MATCHin jälkeen on tehty samantyyppisiä tutkimuksia samanlaisin tuloksin. Niistä tunnetuimmat lienevät COMBINE (Combined Pharmacotherapies and Behavioral Interventions Study; Anton ym. 2006) ja UKATT (UK Alcohol Treatment Trial; UKATT Research Team 2008). Projektien kaiketi suurinta opetusta on pohdittu psykoterapiatutkimuksessa jo pitkään: yleisillä tekijöillä on huomattavasti suurempi vaikutus hoidon tuloksellisuuteen kuin spesifisillä, erityisillä, tekijöillä (Wampold 2001). Yleisiä tekijöitä ovat terapeutin toimintatapa, asiakkaan ja terapeutin välinen yhteistyösuhde sekä hoitoa koskevat uskomukset ja odotukset. Spesifisillä tekijöillä puolestaan tarkoitetaan terapiamenetelmiä ja niiden komponentteja. Yhteensovittamisesta ei kuitenkaan ole syytä luopua kokonaan. Niin sanotun pienen yhteensovittamisen eli asiakkaan yksilöllisten tarpeiden mukaan räätälöidyn hoidon toimivuudesta nimittäin on näyttöä (McLellan ym. 1997; 1999). Menettely muistuttaa yksilökohtaista palveluohjausta (engl. case management). Lisäksi terapeutin toimintatavan ja asiakkaan ominaisuuksien välillä on löydetty lupaavia interaktioita, yhteisvaikutuksia, suhteessa hoidon tuloksellisuuteen (Karno & Longabaugh 2007). Esimerkiksi terapeutin ohjaavuuden tulisi vaihdella asiakkaan vastahankaisuuden mukaan, samoin tunteiden käsittelyn intensiteetin asiakkaan mielialan kanssa. Tämä tarkoittaa, että vältetään vastahankaisten asiakkaiden ohjailua eikä liioin tarpeettomasti käsitellä masennusta potevien asiakkaiden tunteita. 22 Pekka Saarnio

TERAPEUTIN JA YHTEISTYÖSUHTEEN MERKITYS Stephen Vallen (1981) tutkimus Interpersonal functioning of alcoholism counselors and treatment outcome on klassikko. Siinä selvitettiin, missä määrin terapeuttien vuorovaikutustaidot ovat yhteydessä asiakkaiden hoidon jälkeisiin retkahduksiin. Terapeutit (N = 8) tutkittiin ensiksi neljän ominaisuuden suhteen: (1) empaattisuus, (2) aitous, (3) asiakkaan kunnioittaminen ja (4) konkreettisuus. Terapeutit jaettiin vuorovaikutustaidokkuuden perusteella kolmeen ryhmään, minkä jälkeen seurattiin heille satunnaistetusti ohjattujen asiakkaiden (N = 247) selviytymistä kahden vuoden ajan (taulukko 1.1). Retkahdusten prosentuaalinen osuus kasvoi jokaisessa ryhmässä seurannan aikana, mutta sen suuruus oli johdonmukaisesti yhteydessä terapeuttien ominaisuuksien kanssa. Samanlaisiin tuloksiin on sittemmin päädytty muissakin tutkimuksissa: terapeutin vuorovaikutustaidoilla ja yhteistyösuhteen ominaisuuksilla on keskeinen merkitys päihdehoidossa (Connors ym. 1997; Najavits, Crits-Christoph & Dierberger 2000). Aihepiiri on kiinnostanut pitkään myös psykoterapiatutkijoita. Johtopäätökset ovat olleet samanlaisia kuin päihdeongelmien hoitotutkimuksessa: terapeutin toiminnalla (Ackerman & Hilsenroth 2003; Beutler ym. 2004) ja yhteistyösuhteella (Horvath & Bedi 2002; Martin, Garske & Davis 2000) on oleellinen merkitys hoidon tuloksellisuudelle. Lisäksi hoitoa koskevilla odotuksilla ja uskomuksilla on merkitystä (Greenberg, Constantino & Bruce 2006). Taulukko 1.1 Retkahtaneiden tutkimushenkilöiden prosentuaaliset osuudet hoitoseurannan eri ajankohtina terapeutin vuorovaikutustaidokkuuden mukaan (sulkeissa asiak kaiden lukumäärä) (Valle 1981). Seurannan ajankohta Terapeutin vuorovaikutustaidokkuus Matala (N = 92) Keskitaso (N = 90) Korkea (N = 65) χ 2 6 kk 20 13 5 7.35* 12 kk 29 19 11 8.29* 18 kk 35 23 15 7.89* 24 kk 38 24 18 8.11* *p <.05. 1 Psykososiaalisen päihdehoidon tutkimus 23

TUTKIMUKSEN KRITIIKKI Satunnaistetun hoitotutkimuksen (RCT, Randomized Clinical Trial) kritiikki on lisääntynyt sekä psykoterapiassa (Lambert & Ogles 2004; Wampold 2001) että päihdeongelmien hoidossa (Bergmark 2008a; Orford 2008). Samalla on vaadittu painopisteen siirtämistä spesifisistä tekijöistä yleisiin tekijöihin. Paradigmaattiset muutokset tapahtuvat kuitenkin hitaasti. Niinpä olisi ennenaikaista sanoa, että RCT:tä ei enää tulevaisuudessa käytettäisi: valtaosa hoitotutkimuksesta ponnistaa edelleen samalta pohjalta. Lisäksi sen puutteita pyritään korjaamaan (Del Boca & Darkes 2007a; 2007b; 2007c). Kuinka hyvin muualla tehtyjen hoitotutkimusten tulokset pätevät Suomessa? Kehottaisin varovaisuuteen; ei esimerkiksi pidä pelkästään katsoa päätuloksia vaan on myös selvitettävä, millaisesta hoitopopulaatiosta kulloinkin on kyse. Project MATCHia koskeva kritiikki tuo tähän lisävalaistusta (Addiction 1999). Sen yksi pääjuonne on kohdistunut tutkimushenkilöiden valikointiin ja sitä kautta tulosten yleistettävyyteen. Projektia on kritisoitu myös siitä, että siinä tutkittiin enemmän tutkimuksen kuin hoidon vaikutuksia: aineiston keräämiseen käytettiin tutkimushenkilöä kohden yhtä paljon aikaa kuin itse hoitoon. Tutkimuksen tekeminen vaikuttaa päihteiden käyttöön, joskin sen erottaminen hoidon vaikutuksista ei ole yksinkertaista (Kypri ym. 2007). On myös otettava huomioon tutkijan suhtautuminen tutkimiinsa hoitomenetelmiin. Tuoreen meta-analyysin mukaan sillä oli merkitsevä vaikutus alkoholismin hoitoa koskevissa tutkimuksissa (Imel ym. 2008). Tutkijoiden suosimat hoitomenetelmät olivat tehokkaampia kuin menetelmät, joihin niitä verrattiin. Kun tutkijavaikutus kontrolloitiin, menetelmien tuloksellisuudessa ei ollut eroja. Asiakkaan muutosvalmiudella oli Project MATCHissa merkitsevä vaikutus alkoholin käyttöön jopa kolmannen seurantavuoden loppuun asti: mitä parempi muutosvalmius, sitä vähemmän juomista (DiClemente ym. 2001). Mielenkiintoisena seikkana on pidettävä sitä, että vaikutus oli nimenomaan hoidon alussa mitatulla muutosvalmiudella, ei myöhemmissä vaiheissa mitatuilla valmiuksilla. Vaikutus ilmenikin pelkästään projektin avohoitoasiakkailla, ei jatkohoidossa, johon osallistuneet asiakkaat olivat jo olleet erilaisissa hoidoissa. 24 Pekka Saarnio

Mitä tämä tarkoittaa? Anders Bergmark (2008b) on kiinnittänyt huomiota siihen, että toipuminen Project MATCHissa oli voimakkainta ennen hoitoa ja sen alkumetreillä, jolloin hoidon vaikutukset eivät vielä voineet olla merkittäviä. Tämä sopii yhteen edellisen kanssa: asiakkaan valmius muutokseen on oleellinen tekijä tulosten kannalta. Myös tutkimustiedot asiakkaan odotuksista ja uskomuksista sekä lumevaikutuksesta tukevat huomiota (Greenberg, Constantino & Bruce 2006; Wampold ym. 2005; Weiss ym. 2008). Saarnion ja tutkijakumppaneiden (1998) seurannassa hoitoa edeltäneellä, mutta ei sitä seuranneella, vapaa-ajan harrastusten intensiteetillä oli yhteys alkoholin käyttöön. Hoitoa edeltänyt, nähtävästi pitkälti spontaanisti kehittynyt harrastustoiminta ennakoi vähäisempää juomista hoidon jälkeen. Tulos on kiusallinen hoidon kannalta. Se tuo mieleen sananparren Ei kannettu vesi kaivossa pysy. *** Suomessa on tehty vähänlaisesti päihdeongelmien hoitoa koskevaa kunnollista tutkimusta itse asiassa hämmästyttävän niukasti, kun ajatellaan aihepiirin yhteiskunnallista merkitystä 4. Puutteellinen perinne näkyy muun muassa vaikeuksissa löytää taitavia tutkijoita ja tutkimusjärjestelyt hallitsevia hoitoyksiköitä. Jo olemassa olevan tutkimustiedon hyödyntämisessä olisi niin ikään parantamisen varaa. Päihdeongelmien hoitoa tutkitaan maailmalla runsaasti, minkä vuoksi kaikkea ei ole tarpeen selvittää alusta lähtien itse. Toisinaan tuntuu, että hallinnollinen perinne kuorrutettuna kulloinkin muodissa olevalla retoriikalla on vahvin voima täkäläisessä päihdetyössä. Siinäkin on kyse yhdenlaisesta paradigmasta. Erot hoitomenetelmien tuloksellisuudessa selittyvät usein muilla syillä kuin itse menetelmien eroilla. Asiakkaan ja hoitomenetelmän yhteensovittaminen ei pääsääntöisesti paranna hoitotuloksia. Terapeutin toimintatavalla, yhteistyösuhteella sekä asiakkaan hoitoa koskevilla odotuksilla ja uskomuksilla on usein suuri merkitys hoidon tuloksellisuudelle. 1 Psykososiaalisen päihdehoidon tutkimus 25

VIITTEET 1 Kyseessä on Jellinekin ensimmäinen sairausmalli. Sitä ei pidä sekoittaa toiseen sairausmalliin, joka on typologia alkoholismin lajeista (Jellinek 1960). Alkoholistit ovat sen mukaan jaettavissa viiteen tyyppiin: alfa, beta, gamma, delta ja epsilon. Typologialla on tänä päivänä lähinnä historiallista merkitystä. Uudemmat luokittelut, kuten esimerkiksi jako A- ja B-tyypin alkoholisteihin, ovat pitkälti syrjäyttäneet sen (Babor ym. 1992). 2 Epälineaarisissa tilastollisissa menetelmissä ilmiön kehityskaarta ei oleteta yhtä lailla suoraviivaiseksi kuin li neaarisissa menetelmissä. Tämän vuoksi epälineaariset menetelmät ovat päteviä tutkittaessa päihdeongelmia, jotka ovat luonteeltaan polveilevia. Niiden käytön yleistymistä hidastaa tilastomatemaattinen mutkikkuus verrattuna perinteisiin lineaarisiin menetelmiin. 3 12 askelen terapia perustuu samoihin periaatteisiin kuin AA-liike. Niitä ei kuitenkaan pidä samastaa, koska edellinen on ammatillista päihdehoitoa, jälkimmäinen puolestaan oma-aputoimintaa. Kognitiivisessa käyttäytymisterapiassa tunnistetaan ja muutetaan päihteiden käyttöä synnyttäviä ajatuksia ja tunteita. Retkahduksen ehkäisy on yksi sen tunnetuimmista menetelmistä. Motivoiva haastattelu on hoitomenetelmä, jonka tavoitteena on voimistaa asiakkaan sisäistä motivaatiota muutokseen selvittämällä ongelmakäyttöön liittyvää ambivalenssia eli ristiriitaa. 4 Kettil Bruunin ja Touko Markkasen (1961) tutkimus Onko alkoholismi parannettavissa? oli ensimmäinen päihdehoitoa koskeva kunnollinen tutkimus Suomessa. Siihen liittyi kymmenen vuoden seuranta, joka on nykyisenkin mittapuun mukaan harvinaisen pitkä (Tuominen 1966). Alku oli lupaava, mutta sen jälkeen tasokkaita, kansainvälisen vertailun kestäviä tutkimuksia on ilmestynyt vähän, yksi tai kaksi vuosikymmenessä. KIRJALLISUUS Ackerman, S. & Hilsenroth, M. (2003) A review of therapist characteristics and techniques positively impacting the therapeutic alliance. Clinical Psychology Review 23, 1 33. Adamson, S., Sellman, J. & Frampton, C. (2009) Patient predictors of alcohol treatment outcome: A systematic review. Journal of Substance Abuse Treatment 36, 75 86. Addiction (1999) Comments on Project MATCH: Matching alcohol treatments to client heterogeneity. Addiction 94, 31 69. Anton, R., O Malley, S., Ciraulo, D., Cisler, R., Couper, D., Donovan, D. ym. (2006) Combined pharmacotherapies and behavioral interventions for alcohol dependence. The COMBINE study: A randomized controlled trial. JAMA 295, 2003 2017. 26 Pekka Saarnio

Babor, T., Hofmann, M., DelBoca, F., Hesselbrock, V., Meyer, R., Dolinsky, Z. ym. (1992) Types of alcoholics, I. Evidence for an empirically derived typology based on indicators of vulnerability and severity. Archives of General Psychiatry 49, 599 608. Bergmark, A. (2008a) On treatment mechanisms -- what can we learn from the COMBINE study? Addiction 103, 703 705. Bergmark, A. (2008b) Specific and contextual treatment mechanisms. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift 25, 285 293. Beutler, L., Malik, M., Alimohamed, S., Harwood, T., Talebi, H., Noble, S. ym. (2004) Therapist variables. Teoksessa Lambert, M. (toim.) Handbook of psychotherapy and behavior change. New York: Wiley, 227 306. BJA (1987) Is controlled drinking possible for the person who has been severely alcohol dependent? British Journal of Addiction 82, 841 847. Blomqvist, J. (2004) Pohdintoja riippuvuuden spontaaniparantumisesta. Teoksessa Hänninen, V. & Ylijoki, O.-H. (toim.): Muuttuuko ihminen? Tampere: Tampere University Press, 157 184. Bruun, K. & Markkanen, T. (1961) Onko alkoholismi parannettavissa? Kokeellinen tutkimus nykyaikaisen alkoholistipoliklinikan hoitotuloksista. Helsinki: Väkijuomakysymyksen tutkimussäätiö. Cohen, M., Liebson, I. & Faillace, L. (1972) A technique for establishing controlled drinking in chronic alcoholics. Diseases of Nervous System 33, 46 49. Cohen, M., Liebson, I. & Faillace, L. (1973) Controlled drinking by chronic alcoholics over extended periods of free access. Psychological Reports 32, 1107 1110. Cohen, M., Liebson, I., Faillace, L. & Speers, W. (1971) Alcoholism: Controlled drinking and incentives for abstinence. Psychological Reports 28, 575 580. Connors, G., Carroll, K., DiClemente, C., Longabaugh, R. & Donovan, D. (1997) The therapeutic alliance and its relationship to alcoholism treatment participation and outcome. Journal of Consulting and Clinical Psychology 65, 588 598. Connors, G., Walitzer, K. & Dermen, K. (2002) Preparing clients for alcoholism treatment: Effects on treatment participation and outcomes. Journal of Consulting and Clinical Psychology 70, 1161 1169. Coomber, R. & Sutton, C. (2006) How quick to heroin dependence? Drug and Alcohol Review 25, 463 471. Davies, D. (1962) Normal drinking in recovered alcohol addicts. Quarterly Journal of Studies on Alcohol 23, 94 104. Del Boca, F. & Darkes, J. (2007a) Enhancing the validity and utility of randomized clinical trials in addictions treatment research: I. Treatment implementation and research design. Addiction 102, 1047 1056. Del Boca, F. & Darkes, J. (2007b) Enhancing the validity and utility of randomized clinical trials in addictions treatment research: II. Participant samples and assessment. Addiction 102, 1194 1203. Del Boca, F. & Darkes, J. (2007c) Enhancing the validity and utility of randomized clinical trials in addictions treatment research: III. Data processing and statistical analysis. Addiction 102, 1356 1364. DiClemente, C., Carbonari, J., Zweben, A., Morrell, T. & Lee, R. (2001) Motivation hypothesis causal chain analysis. Teoksessa Longabaugh, R. & Wirtz, P. (toim.): Project MATCH 1 Psykososiaalisen päihdehoidon tutkimus 27

hypotheses: Results and causal chain analyses. Project MATCH Monograph Series Vol. 8. Bethesda, MD: NIAAA, 206 222. Donovan, D., Kadden, R., DiClemente, C. & Carroll, K. (2002) Client satisfaction with three therapies in the treatment of alcohol dependence: Results from Project MATCH. American Journal on Addictions 11, 291 307. Edwards, G. (1985) A later follow-up of a classic case series: D. L. Davies s 1962 report and its significance for the present. Journal of Studies on Alcohol 46, 181 190. Edwards, G., Orford, J., Egert, S., Guthrie, S., Hawker, A., Hensman, C. ym. (1977) Alcoholism: A controlled trial of treatment and advice. Journal of Studies on Alcohol 38, 1004 1031. Edwards, G. & Taylor, C. (1994) A test of the matching hypothesis: Alcohol dependence, intensity of treatment and 12-month outcome. Addiction 89, 553 561. Engle, K. & Williams, T. (1972) Effect of an ounce of vodka on alcoholics desire for alcohol. Quarterly Journal of Studies on Alcohol 33, 1099 1105. Greenberg, R., Constantino, M. & Bruce, N. (2006) Are patient expectations still relevant for psychotherapy process and outcome? Clinical Psychology Review 26, 657 678. Halonen, I. (1980) Jellinekin hevosenkenkä. Alkoholipolitiikka 45, 165 172. Horvath, A., & Bedi, R. (2002) The alliance. Teoksessa Norcross, J. (toim.): Psychotherapy relationships that work. Therapist contributions and responsiveness to patients. Oxford: OUP, 37 69. Hufford, M., Witkiewitz, K., Shields, A., Kodya, S. & Caruso, J. (2003) Relapse as a nonlinear dynamic system: Application to patients with alcohol use disorder. Journal of Abnormal Psychology 112, 219 227. Imel, Z., Wampold, B., Miller, S. & Fleming, R. (2008) Distinctions without a difference: Direct comparisons of psychotherapies for alcohol use disorders. Psychology of Addictive Behaviors 22, 533 543. Jellinek, E. (1952) Phases of alcohol addiction. Quarterly Journal of Studies on Alcohol 13, 673 684. Jellinek, E. (1960) The disease concept of alcoholism. New Haven, CT: Hillhouse Press. Karno, M. & Longabaugh, R. (2007) Does matching matter? Examining matches and mismatches between patient attributes and therapy techniques in alcoholism treatment. Addiction 102, 587 596. Keso, L. (1988) Inpatient treatment of employed alcoholics: A randomized clinical trial on Hazelden and traditional treatment. Helsinki: Helsinki University Central Hospital. Kirshenbaum, A., Olsen, D. & Bickel, W. (2009) A quantitative review of the ubiquitous relapse curve. Journal of Substance Abuse Treatment 36, 8 17. Koski-Jännes, A. (1992) Alcohol addiction and self-regulation: A controlled trial of a relapse prevention program for Finnish inpatient alcoholics. Helsinki: Finnish Foundation for Alcohol Studies. Kypri, K., Langley, J., Saunders, J. & Cashell-Smith, M. (2007) Assessment may conceal therapeutic benefit: Findings from a randomized controlled trial for hazardous drinking. Addiction 102, 62 70. Lambert, M. & Barley, D. (2002) Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. Teoksessa Norcross, J. (toim.): Psychotherapy relationships that work: Therapist contributions and respon- 28 Pekka Saarnio

siveness to patients. New York: OUP, 17 32. Lambert, M. & Ogles, B. (2004) The efficacy and effectiveness of psychotherapy. Teoksessa Lambert, M. (toim.): Handbook of psychotherapy and behavior change. New York: Wiley, 139 193. Laudet, A., Savage, R. & Mahmood, D. (2002) Pathways to long-term recovery: A preliminary investigation. Journal of Psychoactive Drugs 34, 305 311. Marlatt, G. (1983) The controlled-drinking controversy. American Psychologist 38, 1097 1110. Marlatt, G., Demming, B. & Reid, J. (1973) Loss of control drinking in alcoholics: An experimental analogue. Journal of Abnormal Psychology 81, 233 241. Martin, D., Garske, J. & Davis, M. (2000) Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology 68, 438 450. Mattson, M., Allen, J., Longabaugh, R., Nickless, C., Connors, G. & Kadden, R. (1994) A chronological review of empirical studies matching alcoholic clients to treatment. Journal of Studies on Alcohol (Suppl. 12), 16 29. McLellan, A. (2002) Have we evaluated addiction treatment correctly? Implications from a chronic care perspective. Addiction 97, 249 252. McLellan, A., Alterman, A., Metzger, D., Grissom, G., Woody, G., Luborsky, L. ym. (1994) Similarity of outcome predictors across opiate, cocaine and alcohol treatments: Role of treatment services. Journal of Consulting and Clinical Psychology 62, 1141 1158. McLellan, A., Grissom, G., Zanis, D., Randall, M., Brill, P. & O Brien C. (1997) Problem-service matching in addiction treatment. A prospective study in 4 programs. Archives of General Psychiatry 54, 730 735. McLellan, A., Hagan, T., Levine, M., Meyers, K., Gould, F. & Bencivengo, M. ym. (1999) Does clinical case management improve outpatient addiction treatment. Drug and Alcohol Dependence 55, 91 103. Miller, W. (1998) Why do people change addictive behavior? Addiction 93, 163 172. Moyer, A. & Finney, J. (2002) Outcomes for untreated individuals involved in randomized trials of alcohol treatment. Journal of Substance Abuse Treatment 23, 247 252. Najavits, L., Crits-Christoph, P. & Dierberger, A. (2000) Clinicians impact on the quality of substance use disorder treatment. Substance Use & Misuse 35, 2161 2190. Orford, J. (2008) Asking the right questions in the right way: The need for a shift in research on psychological treatments for addiction. Addiction 103, 875 885. Project MATCH Research Group (1998a) Matching clients with alcohol disorders to treatments: Clinical implications from Project MATCH. Journal of Mental Health 7, 589 602. Project MATCH Research Group (1998b) Therapist effects in three treatments for alcohol problems. Psychotherapy Research 8, 455 474. QJSA (1963) Comments on the article by D. L. Davies. Quarterly Journal of Studies on Alcohol 24, 109 121, 321 330, 727 735. Reuter, P. & Pollack, H. (2006) How much can treatment reduce national drug problems? Addiction 101, 341 347. Robins, L., Davis, D. & Nurco, D. (1974) How permanent was Vietnam drug 1 Psykososiaalisen päihdehoidon tutkimus 29

addiction? American Journal of Public Health 64, 38 43. Robinson, T. & Berridge, T. (2003) Addiction. Annual Review of Psychology 54, 25 53. Rosenberg, H. (1993) Prediction of controlled drinking by alcoholics and problem drinkers. Psychological Bulletin 113, 129 139. Rumpf, H.-J., Meyer, C., Hapke, U., Bischof, G. & John, U. (2000) Inanspruchnahme suchtspezifischer Hilfen von Alkoholabhängigen und -mißbrauchern: Ergebnisse der TA- COS-Bevölkerungsstudie. Sucht 46, 9 17. Saarnio, P., Tolonen, M., Heikkilä, K., Kangassalo, S., Mäkeläinen, M.-L., Niitty-Uotila, P. ym. (1998) Päihdeongelmaisten selviytyminen hoidon jälkeen. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti 35, 207 219. SBU (2001) Behandling av alkohol och narkotikaproblem. Stockholm: SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering). Sobell, L., Ellingstad, T. & Sobell, M. (2000) Natural recovery from alcohol and drug problems: Methodological review of the research with suggestions for future directions. Addiction 95, 749 764. Sobell, M. & Sobell, L. (1995) Controlled drinking after 25 years: How important was the great debate? Addiction 90, 1149 1153. Timko, C., Moos, R., Finney, J. & Lesar, M. (2000) Long-term outcomes of alcohol use disorders: Comparing untreated individuals with those in Alcoholics Anonymous and formal treatment. Journal of Studies on Alcohol 61, 529 540. Tuominen, E. (1966) Kymmenen vuotta hoitoontulon jälkeen. Alkoholipolitiikka 31, 183 187. UKATT Research Team (2008) UK Alcohol Treatment Trial: Client-treatment matching effects. Addiction 103, 228 238. Vaillant, G. (1983/1995) The natural history of alcoholism. Cambridge, MA: Harvard University Press. Vaillant, G. (2003) A 60-year followup of alcoholic men. Addiction 98, 1043 1051. Valle, S. (1981) Interpersonal functioning of alcoholism counselors and treatment outcome. Journal of Studies on Alcohol 42, 783 790. Walton, M., Blow, F., Bingham, C. & Chermack, S. (2003) Individual and social/environmental predictors of alcohol and drug use 2 years following substance abuse treatment. Addictive Behaviors 28, 627 642. Wampold, B. (2001) The great psychotherapy debate. Models, methods and findings. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum. Wampold, B., Minami, T., Tierney, S., Baskin, T. & Bhati, K. (2005) The placebo is powerful: Estimating placebo effects in medicine and psychotherapy from randomized clinical trials. Journal of Clinical Psychology 61, 835 854. Warren, K., Hawkins, R. & Sprott, J. (2003) Substance abuse as a dynamical disease: Evidence and clinical implications of nonlinearity in a time series of daily alcohol consumption. Addictive Behaviors 28, 369 374. Watson, A. & Sher, K. (1998) Resolution of alcohol problems without treatment: Methodological issues and future directions of natural recovery research. Clinical Psychology: Science and Practice 5, 1 18. Weisner, C., Matzger, H. & Kaskutas, L. (2003) How important is treatment? One-year outcomes of treated and 30 Pekka Saarnio

untreated alcohol-dependent individuals. Addiction 98, 901 911. Weiss, R., O Malley, S., Hosking, J., Lo- Castro, J. & Swift, R. (2008) Do patients with alcohol dependence respond to placebo? Results from the COMBINE study. Journal of Studies on Alcohol and Drugs 69, 878 884. Witkiewitz, K. (2008) Lapses following alcohol treatment: Modeling the falls from the wagon. Journal of Studies on Alcohol and Drugs 69, 594 604. Witkiewitz, K., van der Maas, H., Hufford, M. & Marlatt, G. (2007) Nonnormality and divergence in posttreatment alcohol use: Reexamining the Project MATCH data another way. Journal of Abnormal Psychology 116, 378 394. Witkiewitz, K. & Marlatt, G. (2007) Modeling the complexity of posttreatment drinking: It s a rocky road to relapse. Clinical Psychology Review 27, 724 738. Witkiewitz, K. & Masyn, K. (2008) Drinking trajectories following an initial lapse. Psychology of Addictive Behaviors 22, 157 167. 1 Psykososiaalisen päihdehoidon tutkimus 31