https://helda.helsinki.fi Nivelpsoriaasi - monimuotoinen nivelsairaus Eklund, Kari K. 2016 Eklund, K K, Mykkänen, K & Peltomaa, R 2016, ' Nivelpsoriaasi - monimuotoinen nivelsairaus ' Suomen lääkärilehti, Vuosikerta. 71, Nro 49, Sivut 3164-3169. http://hdl.handle.net/10138/231607 Downloaded from Helda, University of Helsinki institutional repository. This is an electronic reprint of the original article. This reprint may differ from the original in pagination and typographic detail. Please cite the original version.
Tieteessä katsaus Kari K. Eklund professori, osastonylilääkäri kari.eklund@hus.fi Kati Mykkänen reumatologiaan erikoistuva lääkäri Ritva Peltomaa LT, osastonylilääkäri HYKS Tulehduskeskus, reumatologian klinikka Nivelpsoriaasi monimuotoinen nivelsairaus Nivelpsoriaasi on spondylartropatioiden ryhmään kuuluva tulehduksellinen nivelsairaus, jonka patogeneesiä ei täysin tunneta. Patogeneesiin tiedetään liittyvän liiallisen TNF-a:n tuotannon sekä luontaisen immuunijärjestelmän, erityisesti IL-23/IL-17-sytokiiniakselin aktivaation. Nivelpsoriaasin tyypillisiä kliinisiä ilmentymiä ovat asymmetrinen oligoartriitti, entesiitit, kynsimuutokset ja inflammatorinen selkäsairaus. Nivelpsoriaasiin liittyy myös selvästi suurentunut sydän- ja verisuonisairauksien riski. Hoidossa pyritään oireettomuuteen. Tulehduskipulääkkeet sekä synteettiset antireumaattiset lääkkeet, kuten metotreksaatti, ovat ensilinjan lääkkeitä. Sekä psoriaasin että nivelporiaasin hoitoon on viime vuosina saatu useita uusia biologisia lääkkeitä. Jos synteettiset lääkkeet eivät tehoa voidaan aloittaa biologinen lääkehoito, ensisijaisesti TNF:n salpaaja. Näiden lääkkeiden on osoitettu tehoavan hyvin moniin nivelpsoriaasin oireisiin. Vertaisarvioitu Nivelpsoriaasi kulkee melko vahvasti suvussa. Nivelpsoriaasi on spondylartropatioiden ryhmään kuuluva krooninen tulehduksellinen nivelsairaus, jota esiintyy määritelmän mukaisesti psoriaasia sairastavilla. Psoriaasin yhteydessä esiintyvän artriitin kuvasi ensimmäisenä Verna Wright jo 1956 (1), mutta vasta 1970-luvulla kuvattiin kliinisen nivelpsoriaasin taudinkuva, johon kuuluvat epäsymmetrinen oligoartriitti, entesiitit, daktyliitti ja kynsimuutokset (2). Nivelpsoriaasin perimmäinen syy on tuntematon. Nivelpsoriaasia esiintyy psoriaasia sairastavilla, mutta osalla niveloireita voi esiintyä jopa vuosia ennen psoriaasin puhkeamista, joten niveloireet eivät suoraan liity ihottumaan. Psoriaasia sairastavista 15 30 %:lle kehittyy nivelpsoriaasi. Lisäksi niistäkin psoriaasia sairastavista, joilla ei ole nivelpsoriaasidiagnoosia, noin puolella voidaan todeta magneettikuvauksessa subkliinistä inflammaatiota nivelissä, luissa tai jänteissä (3). Nivelpsoriaasin kliininen kuva on hyvin monimuotoinen, sillä nivelten lisäksi tauti voi aiheuttaa oireita jänteiden kiinnityskohdissa ja siihen voi liittyä selkärankareuman kaltainen tulehduksellinen selkäsairaus. Taudin vaikeusaste vaihtelee myös suuresti. Lievän ja hyvänlaatuisen taudin hoidoksi voivat riittää tarvittaessa otettavat tulehduskipulääkekuurit. Pahimmillaan taas nivelpsoriaasi voi olla niveliä voimakkaasti tuhoava ja johtaa vaikeaan invaliditeettiin (ns. mutilans-muoto). Viime aikoina on kiinnitetty yhä enemmän huomiota myös siihen, että nivelpsoriaasia sairastavilla on lisääntynyt metabolisen oireyhtymän ja sydän- ja verisuonisairauksien riski (4). Patogeneesi Nivelpsoriaasin immunopatogeneesi tunnetaan huonosti. Toisin kuin nivelreumassa, nivelpsoriaasissa ei yleensä todeta veressä reumatekijää, vasta-aineita sitrullinoituneita proteiiineja vastaan (anti-ccp-vasta-aineet) tai muitakaan autovasta-aineita. Nivelpsoriaasin patogeneesi eroaa merkittävästi nivelreuman patogeneesisistä, ja se onkin immunologisesti lähempänä muiden spondylartropatioiden patogeneesiä (5). Nivelpsoriaasi kulkee melko vahvasti suvussa (6). Toisin kuin nivelreumassa, jossa esiintyy merkittävä assosiaatio HLA II -alleelien kanssa, nivelpsoriaasi liittyy enemmän tiettyihin HLA I -tyyppeihin (5). TNF:n salpaajat ovat perinteisesti tehonneet melko hyvin nivelpsoriaasin oireisiin, ja siksi TNF-a:aa onkin pidetty keskeisenä sytokiinina 3164 Suomen Lääkärilehti 49/2016 vsk 71
Kirjallisuutta 1 Wright V. Psoriasis and arthritis. Ann Rheum Dis 1956;15:348 56. 2 Wright V, Moll JM. Psoriatic arthritis. Bull Rheum Dis 1971;21:627 32. 3 Faustini F, Simon D, Oliveira I ym. Subclinical joint inflammation in patients with psoriasis without concomitant psoriatic arthritis: a cross-sectional and longitudinal analysis. Ann Rheum Dis, verkossa ensin 25.2.2016, doi: 10.1136/ annrheumdis-2015-208821 4 Tobin AM, Veale DJ, Fitzgerald O ym. Cardiovascular disease and risk factors in patients with psoriasis and psoriatic arthritis. J Rheumatol 2010;37:1386 94. 5 Barnas JL ja Ritchlin CT. Etiology and pathogenesis of psoriatic arthritis. Rheum Dis Clin N Am 2015;41:643 63. 6 Chandran V, Schentag CT, Brockbank JE ym. Familial aggregation of psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2009;68:664 7. 7 Lubrano E, Perrotta FM. Beyond TNF inhibitors: new pathways and emerging treatments for psoriatic arthritis. Drugs 2016;76:663 73. 8 Castillo-Gallego C, Aydin SZ, Emery P ym. Magnetic resonance imaging assessment of axial psoriatic arthritis: extent of disease relates to HLA-B27. Arthritis Rheum 2013;65:2274 8. 9 Gladman DD. Clinical features and diagnostic considerations in psoriatic arthritis. Rheum Dis Clin North Am 2015;41:569 79. 10 Suomalaisen lääkäriseura Duodecimin ja Suomen ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. Psoriaasi (iho ja nivelet). Käypä hoito -suositus 26.6.2012. www.kaypahoito.fi 11 Smolen JS, Braun J, Dougados M ym. Treating spondyloarthritis, including ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis, to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2014;73:6 16. 12 Schoels MM, Braun J, Dougados M ym. Treating axial and peripheral spondyloarthritis, including psoriatic arthritis, to target: results of a systematic literature search to support an international treat-to-target recommendation in spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2014;73:238 42. 13 Coates LC. Treating to target in psoriatic arthritis. Curr Opin Rheumatol 2015;27:107 10. 14 Schmitt J, Rosumeck S, Thomaschewski G ym. Efficacy and safety of systemic treatments for moderate-to-severe psoriasis: meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Dermatol 2014;170:274 303. Taulukko 1. Nivelpsoriaasin tautimuodot. Epäsymmetrinen, erityisesti isoihin niveliin painottuva muutaman nivelen tulehdus (tavallisin) Moniniveltulehdus Puhtaasti kärkiniveliin painottuva niveltulehdus (liittyy tyypillisimmin nimenomaan nivelpsoriaasiin) Selkärankareumaa muistuttava tauti nivelpsoriaasin patogeneesissä. Viimeaikaiset havainnot viittaavat siihen, että interleukiinien IL-23/IL-17-akseli ja sen aktivaatio ovat merkittävässä asemassa psoriaasin ja nivelpsoriaasin patogeneesissä (5). Niiden merkittävää roolia patogeneesissä puoltaa myös IL-23:n ja IL-17:n estäjälääkkeiden hyvä teho sekä psoriaasin että nivelpsoriaasin hoidossa (7). Kliiniset oireet ja löydökset Oirekuva Niveloireet ilmaantuvat joko samanaikaisesti iho-oireiden kanssa, iho-oireiden jälkeen tai pienellä osalla potilaista jopa ennen iho-oireita. Nivelpsoriaasin oireita ovat nivelten arkuus, aamu jäykkyys ja turvotus sekä jänteiden kiinnityskohtien kipu. Tyypillisimpiä ovat alaraajapainotteiset, muutaman nivelen tai sormien kärkinivelten tulehdukset (taulukko 1). Oireena voi olla myös aamuyöstä herättävä alaselkäkipu, selkärangan jäykkyys ja liikearkuus. Monet potilaat kärsivät kynsimuutosten aiheuttamasta kivusta sekä kosmeettisesta haitasta. Kuva 1. Nivelpsoriaasille tyypillisiä kynsimuutoksia. A. Keskisormen kynnessä nähdään tyypillisiä kuoppia. B. Kynsimuutokset voivat olla myös varsin vaikeita. Löydökset Nivelturvotuksen toteaminen voi olla haasteellista sekä taudin alkuvaiheessa, kun turvotus voi olla lievää, että pidemmälle edenneessä taudissa, jossa uudisluunmuodostuksen aiheuttamat luiset paksunnokset vaikeuttavat turvotuksen toteamista. Nivelturvotuksen tulisi olla reumatologin toteamaa. Psoriaasiin voi liittyä voimakkaitakin nivelkipuja ilman nivelten turvotusta. Jos ainoana oireena ovat nivelkivut, ei nivelpsoriaasin diagnoosia voida tehdä. Niveltulehdus voi esiintyä saman sormen tai varpaan kaikissa nivelissä samanaikaisesti. Kynsimuutokset voivat olla ainoa viite siitä, että kyseessä on psoriaasi. Niitä liittyy usein kärkinivelten tulehduksiin. Psoriaasille ominaisia kynsimuutoksia ovat mm. kynnen irtoaminen, kynnessä todettavat kuopat tai kynnen paksuntuminen (kuva 1). Suomen Lääkärilehti 49/2016 vsk 71 3165
15 Ash Z, Gaujoux-Viala C, Gossec L ym. A systematic literature review of drug therapies for the treatment of psoriatic arthritis: current evidence and metaanalysis informing the EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2012;71:319 26. 16 Tillett W, Jadon D, Shaddick G ym. Smoking and delay to diagnosis are associated with poorer functional outcome in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2013;72:1358 61. 17 Hojgaard P, Glintborg B, Hetland ML ym. Association between tobacco smoking and response to tumour necrosis factor alpha inhibitor treatment in psoriatic arthritis: results from the DANBIO registry. Ann Rheum Dis 2015;74:2130 6. 18 Li W, Han J, Qureshi AA. Smoking and risk of incident psoriatic arthritis in US women. Ann Rheum Dis 2012;71:804 8. 19 Eder L, Thavaneswaran A, Chandran V, Cook RJ, Gladman DD. Obesity is associated with a lower probability of achieving sustained minimal disease activity state among patients with psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2015;74:813 7. 20 Di Minno MN Peluso R Iervolino S ym. Obesity and the prediction of minimal disease activity: a prospective study in psoriatic arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2013;65:141 7. 21 Di Minno MN, Peluso R, Iervolino S ym. CaRRDs Study Group. Weight loss and achievement of minimal disease activity in patients with psoriatic arthritis starting treatment with tumour necrosis factor alpha blockers. Ann Rheum Dis 2014;73:1157 62. 22 Love TJ, Zhu Y, Zhang Y ym. Obesity and the risk of psoriatic arthritis: a population-based study. Ann Rheum Dis 2012;71:1273 7. Sidonnaisuudet Kari K. Eklund: Konsultointipalkkiot (Abbvie, MSD, Pfizer), luentopalkkiot (Bristol-Myers-Squibb, Novartis, Pfizer). Kati Mykkänen: Matka-, majoitus- ja kokouskulut (Pfizer, UCB Pharma). Ritva Peltomaa: Ei sidonnaisuuksia. Entesiittejä eli jänteiden kiinnityskohdan tulehduksia todetaan jopa 35 %:lla nivelpsoriaasipotilaista taudin diagnoosi hetkellä, ja lähes 50 %:lla esiintyy entesiittejä jossain taudin vaiheessa. Tyypillisiä paikkoja ovat akillesjänteiden kiinnityskohdan tulehdukset sekä jalkapohjien plantaarifaskiitti. Entesiittejä voi esiintyä myös lantion alueella (esimerkiksi suoliluuharjanteen seudussa), istuinkyhmyn seudussa sekä reisiluun ison sarvennoisen jänteen kiinnityskohdassa (kliinisesti muistuttaa trokanterbursiittia). Entesiitit ovat usein hyvin invalidisoivia ja voivat heikentää potilaiden elämänlaatua. Sormien ja varpaiden makkaramaiset turvotukset eli daktyliitit (kuva 2) ovat niin ikään varsin tyypillisiä löydöksiä. Daktyliitissä tulehdusta on nivelissä, jänteissä sekä pehmytkudoksissa. Aktiivisessa daktyliitissä koko sormi tai varvas on kauttaaltaan punoittava, kivulias ja liike on rajoittunut. Hoitamattomana sormi tai varvas saattaa jäädä turvonneeksi ja liikerajoitteiseksi. Daktyliittejä todetaan jopa 30 %:lla potilaista nivelpsoriaasin alkuvaiheessa ja lähes joka toisella jossain vaiheessa. Laboratoriolöydökset Nivelpsoriaasipotilailla tulehdusarvot voivat olla täysin normaalit. Nivelpsoriaasipotilailla reumatekijä- ja sitrulliinivasta-ainetulokset ovat yleensä negatiiviset. HLA-B27-antigeeni assosioituu diagnoosivaiheessa selkärankalöydöksiin, mutta sillä ei ole yhteyttä myöhäisemmässä vaiheessa kehittyvään aksiaaliseen tautiin (8). Radiologiset löydökset Radiologisesti nivelpsoriaasimuutokset voidaan erottaa nivelreuman aiheuttamista muutoksista. Nivelpsoriaasissa voidaan todeta eroosioiden lisäksi uudisluunmuodostusta, luukalvon tulehduksia sekä ns. pencil in cup -muutoksia pienissä nivelissä (9) (kuva 3). Harvinaisessa ns. arthritis mutilans -muodossa sormien pieniä luita saattaa syöpyä kokonaan pois. Selkärangan alueen muutokset voivat muistuttaa selkärankareuman aiheuttamia muutoksia. Nivelpsoriaasissa nikamien väliset syndesmofyytit eli luusangat ovat kuitenkin usein jykevämpiä, epäsymmetrisiä ja muutosalueiden välissä voi esiintyä normaaleja nikamia. Sakroiliittimuutokset voivat nivelpsoriaasissa olla toispuolisia. Entesiitit voivat näkyä röntgenkuvissa sekä kaikututkimuksessa. Kuva 2. Toisen varpaan daktyliitti. Erotusdiagnostiikka Pieniin niveliin painottuvassa nivelpsoriaasissa oirekuva voi muistuttaa nivelreumaa, mutta artriitteja todetaan usein sormien ja varpaiden kärkinivelissä, toisin kuin nivelreumassa. Lisäksi nivelreumalle tyypillinen niveloireiden symmetrisyys puuttuu. Kärkinivelmuutosten vuoksi nivelpsoriaasin erottaminen nivelrikosta voi olla vaikeaa. Nivelrikossa aamujäykkyyden kesto on yleensä lyhempi, nivelturvotus vähäisempää ja radiologisesti muutokset eroavat toisistaan. Erotusdiagnostiikassa on syytä pitää mielessä trauman, sarkoidoosin, kihdin tai reaktiivisen artriitin mahdollisuus. Kliinikon voi olla vaikea erottaa psoriaasikynttä sienikynnestä. Negatiivinen sieniviljely viittaa psoriaasiin. Kynsimuutokset voivat heikentää käsien toimintakykyä, koska kivun lisäksi sormista tulee kömpelöt ja lisäksi kynsimuutokset altistavat infektioille. Hoito Nivelpsoriaasin hoito kehittyy jatkuvasti. Kuten nivelreumassakin, tavoitteena on remissio tai mahdollisimman vähäinen taudin aktiivisuus. Käypä hoito -suosituksen mukaisesti sekä psoriaasin että nivelpsoriaasin hoidon tavoitteena on oireiden minimointi, elämänlaadun parantaminen ja työ- ja toimintakyvyn säilyttäminen (10). Euroopan reumatologian kattojärjestö EU- LAR (European League Against Rheumatism) 3166 Suomen Lääkärilehti 49/2016 vsk 71
Kuva 3. Tyypillisiä nivelpsoriaasin aiheuttamia muutoksia PIP- ja DIP-nivelissä. Kuva: Antti Lamminen, HUS Kuvantaminen, Meilahden sairaala määrittelee vuoden 2015 suosituksessaan remission käsitteeksi nivelpsoriaasissa mahdollisimman vähäisen kliinisen sekä laboratoriokokein määritettävän tulehdusaktiivisuuden (11). Nivelpsoriaasin hoitoon ei ole vielä luotu selkeää treat-to-target-käytäntöä, jota voitaisiin käyttää pyrittäessä remissioon. Useimmissa tutkimuksissa hoidon tavoitteena on ollut turvonneiden ja arkojen nivelten lukumäärän väheneminen (12). Koska tautiin liittyy muitakin oireita kuin niveltulehdukset (entesiitit, daktyliitit, selkärangan oireet, ihopsoriaasi), pelkkää nivelten oireiden paranemista ei voida pitää riittävänä mittarina. Treat-to-target-konseptia nivelpsoriaasin hoitoon pyritään kuitenkin jatkuvasti kehittämään (13). Tulehduskipulääkkeet Jos potilaalla on nivelkipua ja entesiittejä ja korkeintaan yksi turvonnut nivel, voidaan lääkitys aloittaa NSAID-valmisteella ja seurata tilannetta. Turvonneisiin niveliin tulisi aina pyrkiä pistämään glukokortikoidia, sillä tämä on todennäköisesti nopein keino rauhoittaa niveltulehdus, vaikkei aiheesta varsinaisia tutkimuksia olekaan tehty. Eurooppalaisessa suosituksessa (10) suositellaan nivelpsoriaasin diagnoosin jälkeen aluksi 3 6 kuukauden ajaksi NSAID-valmisteita sekä turvonneiden nivelten hoitoa glukokortikoidi-injektioilla. Metotreksaatti ja muut perinteiset lääkkeet Jos ensilinjan hoidolla ei saada riittävää vastetta, voidaan lääkkeeksi aloittaa metotreksaatti. Toisaalta metotreksaattilääkitys voidaan aloittaa jo alkuvaiheessa, vaikka potilaalla ei olisi turvonneita niveliä, jos psoriaasin iho-oireet ovat vaikeat, koska metotreksaatti rauhoittaa niitä (14). Antireumaattisen lääkityksen eli käytännössä metotreksaatin aloittamista puoltaa myös se, että käsien tai jalkaterien röntgenkuvissa tai muiden nivelten kuvissa on todettavissa nivelpsoriaasille ominaisia eroosioita tai muita radiologisia muutoksia. Tällöin voidaan aloittaa lääkitys, vaikka vastaanottokäynnillä ei todettaisikaan nivelturvotuksia. Metotreksaattihoito aloitetaan annoksella 7,5 10 mg kerran viikossa ja annosta suurennetaan vähitellen pyrkien 20 25 mg:aan viikossa. Metotreksaattia on saatavilla myös pistoksina, joita annetaan ihon alle niin ikään kerran viikossa. Yleinen haittavaikutus on pahoinvointi. Potilaille voi kirjoittaa pahoinvointilääkettä, esimerkiksi metoklopramidia, tarvittaessa käytettäväksi. Siirtyminen pistosmuotoiseen metotreksaattiin saattaa vähentää pahoinvointia ja sitä kannattaa kokeilla, ennen kuin metotreksaatti vaihdetaan toiseen lääkkeeseen. On kuitenkin hyvä muistaa, että jos metotreksaatti on suun kautta otettuna imeytynyt huonosti, pahoinvointi saattaa pahentuakin siirryttäessä ihonalaiseen antoon, koska tällöin metotreksaatti imeytyy tehokkaammin. Metotreksaatin kanssa käytetään foolihappoa 5 10 mg viikossa. Se tulee ottaa aikaisintaan 3 tuntia metotreksaatin jälkeen, koska muutoin metotreksaatin teho saattaa heikentyä. Metotreksaatti on teratogeeninen, ja siksi naisen tulee tauottaa lääkitys 3 kuukautta ennen toivottua hedelmöittymistä. Nykykäsityksen mukaan miehille lääkityksen tauottaminen ei ole tarpeen. Metotreksaattia käyttävän potilaan tulee käydä säännöllisesti verikokeissa. Hoitoa aloitettaessa suositellaan otettavaksi kokeet Suomen Lääkärilehti 49/2016 vsk 71 3167
Taulukko 2. Nivelpsoriaasin hoitoon Suomessa käytössä olevat biologiset lääkkeet. Lääkeaine (kauppanimi) Vaikutusmekanismi Antotapa Adalimumabi (Humira) TNF:n salpaaja s.c. Etanersepti (Enbrel) TNF:n salpaaja s.c. Golimumabi (Simponi) TNF:n salpaaja s.c. Infliksimabi (Remicade, Remsima, Inflectra) TNF:n salpaaja i.v. Sertolitsumabipegoli (Cimzia) TNF:n salpaaja s.c. Ustekinumabi (Stelara) vasta-aine, estää IL-12- ja s.c. IL-23-signalointia Sekukinumabi (Cosentyx) IL-17A:n estäjä s.c. (TVK ja ALAT) kahden kuukauden ajan joka toinen viikko ja sen jälkeen kolmen kuukauden välein. Kreatiniini suositellaan tarkistettavaksi kuuden kuukauden välein. Jos potilas sairastuu vakavaan infektioon, jonka hoitoon tarvitaan antibioottia, metotreksaattihoito tulee keskeyttää sairauden ajaksi. Kuitenkaan esimerkiksi tavallisen flunssan yhteydessä hoitoa ei tarvitse tauottaa. Sama pätee myös muihin synteettisiin reumalääkkeisiin. Jos metotreksaatti ei sovi, voidaan käyttää vaihtoehtoina sulfasalatsiinia tai leflunomidia (15). Myös siklosporiinia voidaan käyttää, mutta nykyään biologisten lääkkeiden aikakaudella sen käyttö on jäänyt melko vähäiseksi haittojen mahdollisuuden vuoksi. Leflunomidi ei ole ihanteellinen vaihtoehto fertiili-ikäisten naisten Tavoitteena on remissio tai mahdollisimman vähäinen taudin aktiivisuus. nivelpsoriaasin hoitoon, koska se on teratogeeninen ja lääkityksen lopettamisesta tulisi olla kulunut kaksi vuotta, ennen kuin raskautta voi yrittää. Tarvittaessa leflunomidi voidaan kuitenkin poistaa elimistöstä esimerkiksi kolestyramiinilla. Sulfasalatsiini ja leflunomidi otetaan päivittäin. Sulfa- tai ASA-allergia ovat vastaaiheita sulfasalatsiinin käytölle. Leflunomidia ja siklosporiinia käytettäessä tulisi verenpainetta seurata säännöllisesti, koska lääkkeet voivat nostaa verenpainetta. Myös sulfasalatsiinin, leflunomidin ja siklosporiinin käytön aikana tulee laboratoriokokeita seurata säännöllisesti. Alkuvaiheen jälkeen kokeet tarkistetaan kolmen kuukauden välein. Biologiset lääkkeet EULAR:in suositusten mukaan jos synteettisillä antireumaattisilla lääkkeillä ei 6 kuukauden seurannassa saavuteta riittävää vastetta, voidaan siirtyä biologisiin lääkkeisiin. Suomalaisessa Käypä hoito -suosituksessa ei anneta biologisen lääkkeen aloitukselle selkeitä aikamääreitä. Jos potilaalla ei todeta ennustetta heikentäviä tekijöitä, joita ovat vähintään 5 turvonnutta niveltä, radiologiset muutokset, koholla oleva lasko tai CRP ja daktyliitit, voidaan ennen biologista lääkettä kokeilla toista synteettistä antireumaattista lääkettä. Jos taas nivelpsoriaasi aiheuttaa magneettikuvauksella todennettua tulehdusta selkärangan alueella, ei synteettisillä antireumaattisilla lääkkeillä tutkimusten mukaan ole riittävää tehoa ja biologinen lääkitys voidaan aloittaa, jos NSAID:n tai mahdollisesti sulfasalatsiinin käyttö ei riittävästi rauhoita oireita. Seitsemällä biologisella lääkkeellä on Suomessa myyntilupa nivelpsoriaasin hoitoon ( tilanne 8/2016) (taulukko 2). Adalimumabi, etanersepti, golimumabi, infliksimabi ja sertolitsumabipegoli ovat TNF-a:n salpaajia, ja niillä kaikilla on rajoitettu erityiskorvattavuus. Ustekinumabi on IL-12/23:n estäjä, ja sillä on rajoitettu peruskorvattavuus. Sekukinumabi on IL-17A-vasta-aine, ja sille on juuri myönnetty rajoitettu peruskorvattavuus. Apremilasti on fosfodiesteraasi 4:n estäjä. Se ei ole biologinen lääke, vaan kuuluu ryhmään kohdennetut synteettiset antireumaattiset lääkkeet. Lääke on tablettimuotoinen ja se otetaan päivittäin. Vertailevia tutkimuksia siitä, mikä biologinen lääkitys olisi nivelpsoriaasissa tehokkain, ei ole riittävästi. Kaikki markkinoilla olevat lääkkeet on kuitenkin todettu tehokkaiksi. Nivelpsoriaasipotilaita perusterveydenhuollossa kohtaavan lääkärin on ehkä tärkeintä muistaa, että tarjolla on useita tehokkaita vaihtoehtoja eikä potilaan lähettämisessä reumatologille kannata odottaa pitkään, jos tauti on aktiivinen synteettisestä reumalääkityksestä huolimatta. Riskitekijät ja liitännäissairaudet Nivelpsoriaasia sairastavien hoidossa tulisi kiinnittää huomiota myös lisääntyneeseen sydän- ja 3168 Suomen Lääkärilehti 49/2016 vsk 71
Metabolisen oireyhtymän hoitoon panostaminen on merkittävä osa hoitoa. verisuonitautien riskiin, kuten psoriaasipotilaidenkin hoidossa. Tupakoinnin lopettaminen on kenelle tahansa suositeltavaa, mutta nivelpsoriaasipotilailla tupakoinnin on lisäksi todettu johtavan huonompaan toiminnalliseen tulokseen (16). Tupakoivat nivelpsoriaasipotilaat saivat myös etanersepti- ja infliksimabihoitoon huonomman vasteen kuin tupakoimattomat (17). Nurses Health Studyn 94 874 potilaan aineistossa todettiin nivelpsoriaasin esiintyvyyden kumulatiivinen lisääntyminen tupakoinnin määrän kasvaessa ja tupakoinnin todettiin itsessään olevan riskitekijä nivelpsoriaasin puhkeamiselle (18). Ylipainoa tulisi myös välttää. Ylipainoisten nivelpsoriaasipotilaiden todettiin saavuttavan taudin minimaalisen aktiivisuuden harvemmin kuin muut (19,20). Kun ylipainoisten potilaiden paino putosi yli 5 % lähtöpainosta, he saavuttivat paremmin taudin minimaalisen aktiivisuuden TNF-a:n salpaajia käytettäessä (21). Toisessa tutkimuksessa 75 395 potilaan aineistossa todettiin ylipainon ennustavan nivelpso riaasin puhkeamista psoriaasipotilaille ja riski oli lineaarinen suhteessa ylipainon määrään (22). Nivelpsoriaasin hoidossa tavoitteena on remissio tai taudin mahdollisimman vähäinen aktiivisuuteen, mutta myös metabolisen oireyhtymän hoitoon panostaminen on merkittävä osa nivelpsoriaasipotilaiden hoitoa. English summary www.laakarilehti.fi in english Psoriatic arthritis a joint disease with many faces Suomen Lääkärilehti 49/2016 vsk 71 3169
English summary Kari Eklund Professor, Head of Department The Inflammation Center, Department of Rheumatology, Helsinki University Central Hospital E-mail: kari.eklund@hus.fi Kari K. Eklund, Kati Mykkänen, Ritva Peltomaa Psoriatic arthritis a joint disease with many faces Psoriatic arthritis (PsA) belongs to the group of the spondyloarthropathies. The pathogenesis of PsA is not known but recent studies suggest that activation of the innate immune system and in particular activation of the interleukin (IL)-23/IL-17 axis plays a key role in the pathogenesis. The typical clinical features of PsA include asymmetric oligoarthritis, enthesitis, inflammatory spine disease and nail changes. In the treatment of PsA non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and synthetic antirheumatic drugs such as methotrexate form the first line of treatment. If the conventional medication fails, biological drugs such as anti TNF-blockers can be started. 3169a Suomen Lääkärilehti 49/2016 vsk 71