Nivelpsorin erityispiirteet

Transkriptio

1 Nivelpsorin erityispiirteet Tuomas Rannio, vt. oyl, reumatologi Yleistä Kuuluu spondyloartropatia -kirjon sairauksiin Selkärankareuma Reaktiivinen artriitti Kroonisiin suolistosairauksiin (Crohnin tauti, haavainen paksusuolen tulehdus) liittyvät ns. enteropaattiset artriitit Osa lastenreumataudeista 1

2 MISTÄ NIVELPSORI JOHTUU? Tarkkaa syytä ei tiedetä Immuunivälitteinen tulehdussairaus: IMID (immune -mediated inflammatory disease) Perinnöllinen alttius, useita geenejä, erot ihopsoriasiksen kanssa Entesiittiteoria: tulehdus käynnistyy nivelsiteiden/jänteiden kiinnittymisalueella pienistä vaurioista geneettisesti alttiilla potilailla In psoriasis, CD8+ T cells recognize ADAMTSL5 as an autoantigen presented by melanocytes in HLA-C*06:02 molecules. James G. Krueger J Exp Med 2015;212:2186 Copyright 2015 by The Rockefeller University Press 2

3 Yleistä Epidemiologiaa Suomessa arviolta n ihmistä sairastaa nivelpsoriaasia ( ) -26 % (*) ihopsoriaatikoista sairastaa myös niveltulehdusta Osuus kasvaa keskivaikeaa/vaikeaa ihopsoriaasista sairastavilla (vaikeassa ihopsoriaasiksessa niveltulehduksia n %:lla) Ilmaantuvuus n. 10/ /v Ilmaantuvuus seurannassa kasvussa Naisilla ja miehillä yhtä yleinen Aksiaalista = selkätulehdusta enemmän miehillä Lähisuvussa yleensä spondyloartropatia ryhmän tauteja 75-84% potilaista ihopsoriasis edeltää nivelpsoriasista Niveloireiden viive 7-12 vuotta *Prey S.et al J Eur Acad Dermatol Venereol 2010 Villani et al Journal of the American Academy of Dermatology

4 Taudinkuvan piirteitä Niveltulehdusten ilmiasut (Moll & Wright 1973): Nivelten arkuutta ja aamupainotteista jäykkyyttä Muutaman nivelen tulehdus Yleensä suurten nivelten tulehdukset Pikkunivelissä käsissä ja jaloissa yleensä kärkinivel painotteisesti Eroaa nivelreumasta, voidaan sekoittaa nivelrikkoon Röntgenkuvissa tyypillistä nivelen seudun uudisluumuodostus ja kynä kupissa muutokset Selkärankareuman kaltainen ns. aksiaalinen tauti, tulehdus selässä Nivelreumaa muistuttava usean nivelen tulehdus Artritis mutilans vaikein, mutta erittäin harvinainen muoto Psoriatic arthritis: joint inflammation. A, Distal interphalangeal synovitis. B, Proximal interphalangeal and distal interphalangealsynovitis. C, Asymmetrical oligoarthritis. D, Dactylitis with nail changes. Overview of Psoriatic Arthritis Solomon, Gary E., Insall & Scott Surgery of the Knee, Chapter 69, Copyright 2012 Copyright 2012 by Churchill Livingstone, an imprint of Elsevier Inc. Swelling of the right knee in psoriatic arthritis. Swelling of larger joints such as the knee may be appreciated by visual inspection. Recognizing psoriatic arthritis in the dermatology clinic Garg, Amit, MD, Journal of the American Academy of Dermatology, Volume 63, Issue 5, Copyright 2010 American Academy of Dermatology, Inc. 4

5 Nivelpsorille altistavia psorin ilmentymiä 5

6 Kliinisiä piirteitä Daktyliitit Sormen tai varpaan makkaramainen tulehdus 6

7 Kliinisiä piirteitä Insertiitit eli entesiitit Jänteiden, nivelsiteiden ja lihas- tai jännekalvojen kiinnityskohtien tulehduksia Tyyppiesimerkkeinä Akillesjänteen insertiitti, plantaarifaskiitti, lateraali- tai mediaaliepikondyliitti (tennis- tai golfkyynärpää), trokanterinsertiitti Tenosynoviitit eli jännetuppitulehdukset 7

8 Kliinisiä piirteitä Aksiaalinen tulehdusoireisto Yleensä kudostyypiltään HLAB27 - positiivisia Selässä lepokipu mikä helpottuu selän liikuttelulla Herättelee aamuyöstä Levon ja istumisen jälkeinen selän jäykkyys Sakroiliittikipu Levossa pakaran seudussa tuntuva usein toispuoleinen kipu Kipu vastaa yleensä hyvin tulehduskipulääkkeelle 8

9 Aistinvarainen nivelten tutkiminen välttämätöntä nivelpsorin löytämisessä potilaalta Testing for swelling. (a) The bulge sign in the knee. The back of the hand gently pushes the fluid from one side of the knee to the other, filling out the dimples o the patella. This is most helpful in detecting small knee effusions. (b) The patellar tap. One hand is used to cup the patella and compress the suprapatellar pouch, of the other hand press down on the patella to feel for cross-fluctuation. (c and d) Swelling/fluctuation of the small joints of the hand. Detect cross-fluctuation at t with the index fingers and thumbs, with the examiner's fingers squeezing and feeling each side of the joint (as illustrated) or one index finger/thumb squeezing a side to side and the other from the palmar to the dorsal aspect ( interlocking C ). History and physical examination Woolf, Anthony D., Rheumatology, 27, Copyright 2011 Copyright 2011, 2008, 2007, 2004, 2001, 1996 by Elsevier Ltd 9

10 Ultraäänitutkimus apuna diagnosoinissa ja tautiaktiivisuuden seuraamisessa 10

11 63-year-old female patient with known PsA of the hands reporting diffuse pain; suspected fibromyalgia. There is inflammatory activity seen in multiple joints/areas: (a) arthritis of the atlantoaxial joint (ce-vibe-image), (b) destructive changes of the left glenoid with mild joint effusion in left shoulder (STIR-image), (c) extensive synovitis in the right carpus, the right thumb (metacarpophalangealand interphalangealjoint), at the styloid process of the left ulnar and the left second digit (metacarpophalangealand proximal interphalangeal joint) (selected image of the TRCE-sequence), (d) facet joint arthritis in the segment L3/4 (ce-vibe-image), (e) trochanteric bursitis with enthesitis of the left hip joint (ce-vibe-image), (f) bilateral synovitis of the interphalangealjoint of the first digit (ce-vibe-image). A successful methotrexate therapy was initiated after the MR exam. Whole-body MR imaging in psoriatic arthritis: Additional value for therapeutic decision making Weckbach, Sabine, European Journal of Radiology, Volume 77, Issue 1, Copyright 2009 Elsevier Ireland Ltd Hoito Hoidon valinnan ratkaisevat tulehtuneitten nivelten lukumäärä, niveltenulkoiset taudin ilmentymät (entesiitit, daktyliitit, psorikynsimuutokset, ihopsori) ja yleisarvio oireiden vaikeudesta Hoidon tavoitteena ovat nivelpsoriaasin rauhoittuminen ja työ- ja toimintakyvyn ylläpitäminen n hoitoa suunniteltaessa huomioidaan myös ihopsoriaasin vaikeusaste 11

12 Hoito Nivelkipu (ilman objektiivista näyttöä niveltulehduksesta), entesiitit ja tenosynoviitit Tulehduskipulääkkeet Kortisonipistokset TNFα salpaaja(t) (infliksimabi) Aksiaalinen tulehdus = TULEHDUS SELÄSSÄ Tulehduskipulääkkeet Sulfasalatsiini (Salazopyrin ) Biologinen reumalääkitys (TNFα salpaaja) Hoito Artriitit=niveltulehdukset Yksittäisiä niveltulehduksia voi hoitaa nivelpistoksilla Jos mukana vaikea ihopsoriaasi, herkästi metotreksaatin aloitus Usean nivelen tulehdukset Reumalääkkeen (DMARD=disease modifying antirheumatic drug) aloitus Metotreksaatti (esim. Trexan, Metoject, Ebetrex, Methotrexate ) käytännössä tehokkain Tehoaa niveltulehdusten lisäksi myös ihoon Nykysin suosimme ihon alle pistettävää lääkeannostelua Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää leflunomidia (Arava ), sulfasalatsiinia (Salazopyrin ) tai siklosporiinia (Sandimmun ) Hydroksiklorokiini (Oxiklorin ) tai suun kautta otettu kortisoni voivat joskus pahentaa iho-oireita 12

13 Hoito Biologinen reumalääkitys Käytetään eniten TNFα salpaajaryhmän lääkkeitä Adalimumabi (Humira ) s.c. Etanersepti (Enbrel ) s.c. Infliksimabi (Remicade, Inflectra, Remsima ) i.v. Sertolitsumabipegoli (Cimzia ) s.c. Golimumabi (Simponi ) s.c. Jollei perinteiselle lääkitykselle saada riittävää vastetta Niveltulehdusten lisäksi tehoaa yleensä hyvin ihoon, entesiitteihin ja aksiaaliseen tulehdukseen Estää nivelvaurioiden syntyä Selviä tehoeroja ei vaikuttaisi olevan eri valmisteiden kesken Suoria vertailevia tutkimuksia ei ole tehty TNF inhibitors currently available in the United States. Inflixima chimeric antibody with murine amino acid sequences in the Fab region. Adalimumaband golimumabhave human amino acid sequences. Certolizumab pegol is a Fab humanized fragment chemically linked to polyethylene glycol. Etanerceptis a fusion protein between the TNF receptor extracellular domain and the F portion of a human IgG1. It binds not only to TNF, but also to members of the lymphotoxinfamily, including the soluble Lymphotoxin-α3. Ig, immunoglobulin; TNF, tumor necrosis facto Tumor necrosis factor inhibitors: clinical utility in autoimmune diseases Willrich, Maria A.V., Translational Research, Volume 165, Issue Copyright 2015 Elsevier Inc. Uusia hoitoja Ustekinumabi (Stelara ) - IL12/23 estäjä IL-17 estäjät - sekukinumabi (Cosentyx ) (- ixekizumabi - brodalumabi yms) Apremilasti (Otezla ) 13

14 Liitännäissairaudet Psoriaasia sairastavilla on muuta väestöä enemmän Sydän- ja aivoinfarkteja ja näiden riskitekijöitä Ylipaino, verenpainetauti, aikuisiän diabetes, rasvamaksa, hyperlipidemia, tupakointi Psoriaasiin liittyvä tulehdus lisää itsessään valtimotautiriskiä Alkoholin liikakäyttöä Masennusta ja ahdistuneisuutta Vaikeaan psoriaasiin liittyy suurentunut itsemurhakuolleisuus Liitännäissairaudet on huomioitava potilaan seurannassa Verenpaineen, painon, sokeri- ja kolesteroliarvojen seuranta Potilasta kannustetaan terveisiin elämäntapoihin normaalipainoisuus, säännöllinen liikunta, tupakoimattomuus ja alkoholin käytön rajoittaminen Pyritään löytämään ja ohjaamaan hoitoon masennuksesta tai ahdistuneisuudesta kärsivät Hoidon porrastus Perusterveydenhuollossa sten tunnistaminen ja hoito nivelten glukokortikoidipistokset Seuranta ESH-jakson jälkeen kun riittävä hoitotasapaino on saavutettu Reumalääkitykseen liittyvä turvakoeseuranta Liitännäissairauksien diagnostiikka ja hoito sekä valtimotautiriskitekijöiden kartoitus ja niihin puuttuminen ESH:ssa Tuoreen ja keskivaikean/vaikean nivelpsoriaasin hoito Lasten ja raskaana olevien/raskautta suunnittelevien hoito 14

15 TUOREEN NIVELPSORIN HOITOPOLKU, MITÄ/MIKSI? Rheum Dis 1976) (Roberts ME et al Ann - Tuoreemmat tutkimukset osoittaneet, että nivelpsoriasis on usein etenevä ja toimintakykyä selvästi heikentävä sairaus - Nivelpsoriaatikoilla toimintakyky ja elämänlaatu yhtälaiset kuin reumaatikoilla, mutta keski-ikä nuorempi (Sokoll KB, and Helliwell PS J Rheumatol 2001) - Osoitettu tiukalla kontrollilla, ja hoitamalla hoitotavoitteen mukaisesti saavutettavan selvästi parempi tulos kuin tavanomaisella hoidolla (Coates LC, Moverley AR, McParland L, et al: Results of a randomised controlled trial comparing tight control of early psoriatic arthritis (TICOPA) with standard care: tight control improves outcome. Arthritis Rheum 2013) - Professori Tuulikki Sokka-Isler kävi läpi aiemmin meillä hoidetut nivelpsoripotilaat, ja vertasi nivelreumapotilaiden tautiaktiivisuuteen havaiten, että keskimäärin nivelpsoripotilaat pärjäsivät heikommin kuin reumaatikot - Kokemukset, ja tieteellinen näyttö nivelreuman hoidon tehosta hoitopolullamme kannusti kopioimaan hoitopolkumallin myös tuoretta nivelpsoria sairastaville 2013: 20 potilasta, 2014: 19 potilasta, 2015: 36 potilasta, 8/ pot. images MANAGING YOUR PSORIATIC ARTHRITIS Copyright Copyright 2017 by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc. 15

16 Psoriatic arthritis, distal involvement. Management of Psoriatic Arthritis Gladman, Dafna D., Targeted Treatment of the Rheumatic Diseases, Chapter 6, Copyright 2010 Copyright 2010 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Tenosynovitis of index fingers accompanied by soft tissue swelling by HFU and color Doppler energy. HFU, high-frequency ultrasound. High-Frequency Ultrasound in the Evaluation of Psoriatic Arthritis: A Clinical Study Lin, Zhiguo, MM, American Journal of the Medical Sciences, The, Volume 350, Issue 1, Copyright 2015 Southern Society for Clinical Investigation Arthritis mutilans in a patient with psoriatic arthritis. Other seronegativespondyloarthropathies Jadon, Deepak R, Medicine, Volume 42, Issue 5, Copyright 2014 Elsevier Ltd 16