Näin hoidan E. Juulia Paavonen, Anu-Katriina Pesonen, Kati Heinonen, Fredrik Almqvist ja Katri Räikkönen Positiivisten rutiinien menetelmä lasten unihäiriöiden hoidossa Erilaiset unihäiriöt ovat yleisimpiä lapsuusiän ongelmia. Unihäiriöiden varhainen hoito kannattaa, koska ne kroonistuvat suhteellisen helposti ja niiden tiedetään olevan yhteydessä esimerkiksi huonompaan neurokognitiiviseen suoriutumiseen, psyykkisiin oireisiin ja äidin masennusoireisiin. Leikki-ikäisten unihäiriöiden hoitoon on aiemmin tarjottu lähinnä vuorovaikutuksen torjuntaan perustuvia menetelmiä, joihin kuitenkin liittyy merkittäviä ongelmia. Viimeaikaisten tutkimusten mukaan ns. positiivisten rutiinien menetelmä näyttää olevan erinomaisen vaikuttava interventio lasten unihäiriöissä. Duodecim 2007;123:2487 93 L apsen vuorokausirytmi kehittyy ensimmäisen ikävuoden aikana huimasti (Ferber ja Kryger 1995). Aluksi vastasyntyneen uni jakaantuu tasaisesti ympäri vuorokauden, mutta vähitellen pisimmät unijaksot alkavat sijoittua yöaikaan. Esimerkiksi kuuden kuukauden iässä lapset nukkuvat keskimäärin 14 tuntia vuorokaudessa, ja siitä lähes 80 % ajoittuu yöhön. Yksilöllinen vaihtelu on kuitenkin hyvin suurta sekä unen tarpeessa että rytmisyyden kehitystahdissa. Videotutkimusten perusteella on havaittu, että kuuden kuukauden iässä lapset heräävät keskimäärin 1 3 kertaa yössä mutta vain osalla herääminen on täydellistä ja osa jatkaa havahtumisen jälkeen suoraan uuteen univaiheeseen (Anders 1991, Burnham ym. 1992). Kun lapsi ei osaa nukahtaa uudelleen, hän usein herättää myös vanhempansa, jolloin yöheräilystä voi muodostua interventiota vaativa ongelma. Vaikka yli 90 % vastasyntyneistä tarvitsee vanhemman apua pystyäkseen nukahtamaan, uni-valverytmin vakiintumisen kannalta näyttää olevan edullista, että lapsi oppii vähitellen vaipumaan iltaisin itsekseen uneen (Dahl 1998). Burnhamin ym. (2002) aineistossa ne lapset, jotka nukkuivat läpi yön herättämättä vanhempiaan, laitettiin muita useammin iltaisin hereillä omaan sänkyyn. Useimmat lapset pystyvät oppimaan itsekseen nukahtamisen taidon 5 6 kuukauden iästä lähtien (Dahl 1998). Ensimmäisen ikävuoden jälkeen unen määrän ja rakenteen muutokset ovat enimmäkseen pieniä ja asteittaisia (Ferber ja Kryger 1995, Dahl 1998). Yöheräilyt ovat tavallisia vielä kahden vuoden iässä: yli puolet kaksivuotiaista herää ainakin kerran yössä ja useampi kuin joka kymmenes kolme kertaa tai useammin (Armstrong ym. 1994). Alle 1 2-vuotiaiden lasten tyypillisin uniongelma on yöheräily, kun taas leikki-iässä korostuvat nukkumaan menemiseen ja nukahtamiseen liittyvät vaikeudet, jotka usein yhdistyvät yöheräilytaipumukseen (Anders ja Eiben 1997, Dahl 1998). Leikki-ikäisillä lapsilla esiintyy myös parasomnioita. DSM-IV:n ja ICD-10:n kriteerit soveltuvat varsin huonosti lasten nukahtamisvaikeuksien diagnostiikkaan. DSM-IV:n mukaan unihäiriöt jaotellaan dyssomnioihin ja parasomnioihin, joista ensin mainittu tarkoittaa häiriöitä unen pituudessa, laadussa tai ajoittumisessa ja jälkimmäinen unenaikaisia erityisilmiöitä. ICD-10:ssä luokka F51 käsittää ei-elimelliset unihäiriöt ja sisältää esimerkiksi unettomuuden ja erilaiset parasomniat. Vaikka parasomniat voidaan helposti 2487
luokitella em. kriteerien perusteella ikäryhmästä riippumatta, unettomuuden osalta tilanne on toinen. ICD-10:n mukaan unettomuudella tarkoitetaan unen epätyydyttävää määrää tai laatua, mutta lapsen subjektiivisen arvion käyttö on ongelmallista, koska pieni lapsi ei pysty itse arvioimaan, onko uni määrällisesti ja laadullisesti riittävää. Univaikeuksista kärsivä lapsi nukkuu myös usein sinänsä riittävästi, mutta nukahtamistapa tai unirytmi on vanhemman näkökulmasta hankala: siinä missä uneton aikuinen ei nukahda parhaista yrityksistään huolimatta, uniongelmainen lapsi ei nukahda vanhemman parhaista yrityksistä huolimatta. Sanaa unettomuus ei juuri käytetäkään lasten univaikeuksia kuvattaessa (Martikainen ja Saarenpää-Heikkilä 2003). American Academy of Sleep Medicine (2005) on laatinut unihäiriötä varten diagnostisen luokittelun, jonka perusteella monet lasten unihäiriöstä voidaan luokitella osuvammin. Ne liittyvät useimmiten joko rajojen asettamiseen (limit-setting sleep disorder) tai uniassosiaatioongelmiin (sleep-onset association-disorder). Ensimmäiseen ryhmään kuuluvat ne unihäiriöt, joissa tärkein nukahtamisvaikeuksia aiheuttava tekijä on se, ettei lapsen hoitajalla ole kykyä tai halua huolehtia riittävässä määrin lapselle sopivista nukkumaanmenoajoista. Uniassosiaatio-ongelmalla tarkoitetaan puolestaan sitä, että yösyöttämisestä, tutin imemisestä, sylissäpidosta tai mistä tahansa muusta toistuvasta nukuttamiseen liittyvästä menettelystä on muodostunut tekijä, joka ylläpitää lapsen yöheräilytaipumusta: aina kun lapsi herää yöllä, hän herättää vanhempansa ja vaatii kyseistä menettelyä. Myös lastenpsykiatrinen diagnoosikriteeristö DC:0-3R (2005) jakaa unihäiriöt samankaltaisella tavalla. Luokka nukkumiskäyttäytymisen häiriöt sisältää ryhmät nukahtamisvaikeudet ja yöheräily. Unihäiriöiden selvittelyt Taulukko 1. Lasten unihäiriöiden selvittelyt. Oireet Oireiden yksityiskohtainen kuvaus Kuorsaaminen, yölliset hengityskatkokset Lapsen vuorokausirytmi Muut oireet päivisin tai yöllä Olosuhteet, joissa oireet ilmenevät Oireiden alkamisajankohta Vertailu ikänormeihin Lapsen oma käsitys ongelman luonteesta (kun kehitystaso sallii) Uniongelman vaikeusaste Taajuus ja intensiteetti, todellinen vaikeusaste (unipäiväkirjan avulla) Miten paljon ongelma haittaa lasta Miten paljon ongelma haittaa muuta perhettä Ketkä perheenjäsenet kärsivät eniten Perheen odotukset Unihäiriöön liittyvät tekijät Nukkumisolosuhteet ja nukuttamiseen liittyvät käytännöt Tekijät, jotka pahentavat tai lievittävät oiretta Miten on yritetty hoitaa, ja miten lapsi reagoi näihin yrityksiin Unihäiriölle altistavat taustatekijät Lapsen temperamentti, millainen hän yleensä on Neurologinen ja neurokognitiivinen kehitys ja kompetenssi Sukuanamneesi Perheolosuhteet, perheväkivalta Vanhempien ja lapsen välinen vuorovaikutus Vanhempien keskinäinen vuorovaikutus Vanhempien hyvinvointi ja mahdolliset sairaudet Lasten unihäiriöiden diagnostiikka perustuu anamneesiin ja kliiniseen tutkimukseen (Ferber ja Kryger 1995, Wiggs ja Stores 1995, Stores 1996, Anders ja Eiben 1997). Ongelman luonteesta, esiintyvyystaajuudesta ja intensiteetistä muodostetaan kattava kokonaiskuva (taulukko 1). Unipäiväkirja on siinä usein suureksi avuksi. Obstruktiiviseen uniapneaan viittaavia oireita (kuorsaaminen, epäsäännöllinen hengitys, suuhengitys ja hengityskatkokset) tulee tiedustella erikseen. Uniongelman vaikeusasteen kartoittamiseksi selvitetään, miten paljon ongelma haittaa toisaalta lasta itseään ja toisaalta muuta perhettä. Erityisen tärkeää on arvioida, miten lapsi nukkuu ikänormeihin nähden ja millaisia odotuksia vanhemmilla on lapsen nukkumisen suhteen. On hyvä huomata, ettei ikätasoon nähden lyhytkään yöuni ole välttämättä epänormaali, ellei siihen liity muita oireita. Ellei lapsi ole valveillaoloaikanaan väsynyt, huonotuulinen, levoton tai keskittymiskyvytön, unen määrä on todennäköisesti riittävä. Epäselvissä tapauksissa yöunen kokeiluluonteinen pidentäminen on paikallaan. Lisäksi on tärkeää selvittää, kenen ongelmasta pohjimmiltaan on kyse. Joskus lapsen sinänsä 2488 E. J. Paavonen ym.
Taulukko 2. Erotusdiagnostiikka. Somaattiset sairaudet Astma, allergia, atopia Anemia Infektiot esim. virtsatieinfektio, otiitti, kihomadot Sydänsairaudet Refluksitauti, muut suolistosairaudet Kivut, esimerkiksi migreeni Diabetes Kilpirauhasongelmat Ylirasitus Perheväkivalta Stressi, fyysinen ylirasitus Neuropsykiatriset häiriöt Vuorovaikutussuhteen ongelmat Depressio Neurologiset häiriöt, ADHD, autismiryhmän sairaudet Posttraumaattinen stressihäiriö Ahdistuneisuushäiriö Levottomat jalat Yöllinen epilepsia Taulukko 3. Unta edistäviä tekijöitä. Säännöllinen vuorokausirytmi Runsaasti seurustelua, aktiivista vuorovaikutusta ja hellyyttä päivällä Vähäinen virikemäärä riittävän pitkään ennen nukkumaanmenoaikaa Positiiviset ja säännölliset iltarutiinit Hämärä, hiljainen ja viileä huone, ei negatiivisia assosiaatioita (omaa huonetta ei tulisi käyttää esimerkiksi rangaistustarkoituksissa) Tarvittaessa rentoutumista edistäviä harjoituksia Tuttu unilelu, siirtymäobjekti Reagoi lapsen käyttäytymiseen rauhallisesti ja hillitysti Reagoi johdonmukaisesti lapsen yrityksiin pysyä hereillä Ole kärsivällinen mutta päättäväinen Sovi pelisäännöistä (esim. kerran lisää vettä, kerran WC:hen, yksi iltasatu) Asteittaiset muutokset Opeta lapsi nukahtamaan itsekseen eli anna lapselle tilaa oppia nukahtamaan itsekseen Yöllä lasta ei itketetä, vaan häntä lohdutetaan ja ollaan lähellä, mutta ei kuitenkaan mennä mukaan lapsen aloitteisiin alkaa puuhastella. Lapselle voi sanoa»on yö, nyt nukutaan» normaali ikätasoa vastaava uni-valverytmi sotkee muun perheen elämänrytmiä ja haittaa muiden perheenjäsenten nukkumista, vaikka lapsi itse nukkuu riittävästi oman sisäisen kellonsa tahdittamassa rytmissä. Etiologian selvittämiseksi kartoitetaan, milloin uniongelma alkoi ja minkälaisiin tekijöihin oireet liittyvät. Taustalla olevat tekijät voidaan jakaa sisäsyntyisiin (esimerkiksi somaattiset sairaudet, lapsen temperamentti) ja ulkoisiin (vanhemmuus ja muut ympäristötekijät). Eri tekijät ovat usein monimutkaisessa vuorovaikutuksessa keskenään. Uni-valverytmin kehityksessä oleellista on hyvä varhainen vuorovaikutus vanhemman ja lapsen välillä. Sellainen vuorovaikutus, jossa vanhempi on sensitiivinen vauvan viesteille ja tarpeille (Pajulo 2004), kehittää vauvan kykyä säädellä vireystilaansa ja auttaa häntä muovaamaan myös vuorokausirytmiään. Epäsensitiivisten hoivakokemusten myötä kehittynyt turvaton kiintymyssuhde (Sinkkonen 2004) puolestaan lisää lasten unihäiriöiden esiintyvyyttä ja niiden pysyvyyttä (Benoit ym. 1992, Morrell ja Steele 2003). Vuorovaikutuksen lisäksi myös perheen kokonaistilanteeseen on syytä kiinnittää huomioita, sillä esimerkiksi yölliset kauhukohtaukset on yhdistetty lapsen stressiin ja yliväsymykseen (Dahl 1998) ja nukahtamisvaikeudet äidin eroahdistukseen (Scher ja Blumberg 1999) ja masentuneisuuteen (Armstrong ym. 1998, Hiscock ja Wake 2001, Lam ym. 2003). Unihäiriöt voivat olla myös sekundaarisia, joten taustalla olevat somaattiset sairaudet ja psykiatriset häiriöt tulee sulkea pois. Erotusdiagnostisia vaihtoehtoja on esitetty taulukossa 2. Unihäiriöiden hoito Unihäiriöiden hoidossa keskeinen tavoite on ohjata ja auttaa lasta rauhoittumaan yöunille sopivana ajankohtana sekä vieroittaa lapsi yöheräilyä ylläpitävistä tottumuksista. Yksinkertaisimmillaan tämä tarkoittaa sitä, että unen laatuun vaikuttavien ympäristötekijöiden välillä vallitsevaa tasapainoa muokataan nukahtamisen kannalta edulliseen suuntaan, siis vähennetään unta haittaavia tekijöitä ja lisätään unta edistäviä (taulukko 3). Joskus unihäiriön korjaamiseksi kuitenkin vaaditaan systemaattisempaa interventiota, unikoulua. 2489
Vuorovaikutuksen torjuminen hoitomenetelmänä Unihäiriöiden hoitoon on tarjolla useita eri menetelmiä, joiden vaikuttavuudesta on äskettäin julkaistu katsaus (Mindell ym. 2006, Morgenthaler ym. 2006). Vuorovaikutuksen torjumiseen perustuvia menetelmiä on useita (extinction, gradual extinction ja extinction with parental presence), ja ne kaikki perustuvat siihen teoreettiseen oletukseen, että vanhemman reaktio lapsen yölliseen heräämiseen (esim. syliin ottaminen) on tärkein heräilytaipumusta ylläpitävä tekijä. Tämän vuoksi hoito perustetaan lapsen vuorovaikutusyritysten systemaattiseen torjumiseen. Tähän ajatukseen perustuvat unikoulumenettelyt eroavat toistaan sen suhteen, missä määrin lapsen reaktioon saa vastata. Kaikkein jyrkimmässä 1950-luvulla kehitetyssä menetelmässä lapsi peitellään illalla vuoteeseen ja lapsen itku ja muut vuorovaikutusyritykset sivuutetaan kokonaan aina aamuun saakka. Asteittaisessa vieroituksessa lähtökohta on sama mutta vanhempi saa käydä tarkistamassa tilanteen ja rauhoittamassa lapsen vähitellen pitenevin välein (esim. viisi minuuttia, kymmenen minuuttia jne.). Vanhemman läsnä ollessa tapahtuvassa vierotuksessa vanhempi saa olla lapsen vuoteen vieressä, mutta hänen ei pidä olla lapsen kanssa vuorovaikutuksessa. Vuorovaikutuksen torjumiseen perustuvat unikoulut ovat osoittautuneet tehokkaiksi: unikoulusta hyötyy keskimäärin 82 % lapsista (vaihteluväli 10 100 %). Monissa interventiotutkimuksissa on kuitenkin ollut merkittäviä metodologisia ongelmia. Otoskoot ovat olleet pieniä, sekoittavien tekijöiden vakiointi on usein ollut vähäistä, ja pitkään seurantaan perustuvia tutkimuksia on vain muutamia (Mindell ym. 2006, Morgenthaler ym. 2006). Vaikka vuorovaikutuksen torjumiseen perustuvat menetelmät ovat osoittautuneet tehokkaiksi, niitä on alettu kritisoida myös teoreettisista syistä. Kiintymyssuhteiden näkökulmasta vuorovaikutuksen torjuminen hoitomenetelmänä onkin ongelmallista. Turvallisen kiintymyssuhteen kehittyminen ja säilyminen edellyttää, että lapsen tarpeisiin ja tunteisiin vastataan ymmärtäen ja johdonmukaisesti (Sinkkonen 2004). Erityisen tärkeää on olla sensitiivinen lapsen kiintymyskäyttäytymiselle. Sillä tarkoitetaan sellaista biologisevolutionaarista käyttäytymismallia, jonka avulla lapsi yrittää ylläpitää läheisyyden ja turvallisuuden tunnetta tilanteissa, joissa hän kokee hätää tai olonsa uhatuksi, kuten väsyneenä ja stressaantuneena tai kun hän herää kesken unien. Yöheräämistä seuraava itku voi perimmäiseltä alkuperältään edustaa lapsen kiintymyskäyttäytymistä, tai herääminen saattaa pohjautua biologiseen mekanismiin, jolla lapsi varmistaa turvallisuutensa myös yöaikaan. Vuorovaikutuksen torjumiseen perustuvissa menetelmissä ei huomioida tätä näkökulmaa. Kun lapsen yöllinen itku torjutaan, lapselle välittyy sanoma turvattomasta ympäristöstä. Tämä voi johtaa joko oman hädän liioitteluun tilanteessa, jossa ei voi olla varma vanhemman saatavilla olosta (ristiriitainen kiintymys), tai sen tukah- y d i n a s i a t Unihäiriöiden hoidossa keskeinen tavoite on ohjata ja auttaa lasta rauhoittumaan yöunille sopivana ajankohtana sekä vieroittaa lapsi yöheräilyä ylläpitävistä tottumuksista. Vuorovaikutuksen torjuminen hoitomenetelmänä on kiintymyssuhdenäkökulmasta ongelmallista. Positiivisten rutiinien menetelmän ensisijaisena tavoitteena on tukea ja lisätä toivottua käyttäytymistä eikä suoranaisesti vähentää negatiivista toimintaa. Positiivisten rutiinien menetelmä on osoittautunut nopeaksi ja tehokkaaksi keinoksi vähentää lasten nukahtamisvaikeuksia. 2490 E. J. Paavonen ym.
duttamiseen tilanteessa, jossa lapsi on oppinut välttelemään hädän osoittamista, koska siihen ei ole vastattu (välttelevä kiintymys) (Ainsworth ym. 1978, Sinkkonen 2004). Torjuntaan perustuva menetelmä voi johtaa ei-toivottuun kierteeseen, jossa itkevän lapsen torjuminen aiheuttaa lapsessa entistä suuremman hädän. Turvallisen ja integroituneen kiintymyksen muodostuksen kannalta keskeistä on havaita lapsen tarve riittävän nopeasti ja vastata siihen oikein ja niin nopeasti, että lapsi ymmärtää yhteyden tarpeen ja sen tyydyttämisen välillä. Kun tämä toistuu kerta toisensa jälkeen suunnilleen samalla tavalla, se auttaa lasta ennakoimaan, että myöhemminkin käy hyvin, vaikka mitä tapahtuisi. Vuorovaikutuksen torjumiseen perustuvia unikouluja on kritisoitu myös siksi, että ne eivät opeta lapselle korvaavia nukahtamisrituaaleja (Kuhn ja Elliott 2003). Koska uneen vaipuminen on prosessi, joka edellyttää rauhoittumista, nukahtamiseen liittyvät positiiviset emotionaaliset lataukset ovat välttämättömiä, jotta lapsi voi omaksua mielekkään toimintamallin nukkumaanmenotilanteessa ja taidon nukahtaa itse. Vuorovaikutuksen torjumiseen perustuvien unikoulujen jälkeen relapsit ovatkin tavallisia. Vaikka lapsi yksin jätettynä ehdollistuisikin nopeasti pois ilta- ja yöitkemisestä, kohdatessaan uuden kehityshaasteen hän on jälleen keinoton, ja uniongelmat palaavat. Kirjallisuudessa vuorovaikutuksen torjumiseen perustuvien unikoulujen tärkeimmäksi puutteeksi mainitaan se, että vanhempien hoitomyöntyvyys on usein huono. Monet vanhemmat eivät kestä lapsen itkua riittävässä määrin, ja jos vanhempien reaktiot lapsen viestiin ovat epäjohdonmukaisia, uuden uni-valverytmin oppiminen on vaikeampaa. Vanhempien uupumusta on helppo ymmärtää, sillä käytäntö on osoittanut, että temperamentiltaan»haastavat» lapset jaksavat usein protestoida»loputtomasti». Toisaalta myös lapsen protestia on helppo ymmärtää, sillä mitä pienemmästä lapsesta on kyse, sitä vaikeampi hänen on ymmärtää, mikä itkettämisen tavoite oikeastaan on. Esimerkiksi Rickert ja Johnson (1988) raportoivat, että ensimmäisinä hoitopäivinä itkun määrä kaksinkertaistui 35 minuutista 70 minuuttiin ja vaikka yöheräilyjen määrä samalla vähentyi, se heijasteli lähinnä yksittäisten itkujaksojen keston pidentymistä. Positiiviset rutiinit avuksi Positiivisten rutiinien menetelmässä ensisijainen tavoite on tukea ja lisätä toivottua käyttäytymistä eikä suoranaisesti vähentää negatiivista toimintaa. Sitä sovellettiin ensin vaikeasti kehitysvammaisten lasten nukahtamisvaikeuksien hoitoon (Piazza ja Fisher 1991a), mutta jo tätä aiemmin saman perusidean muunnelmia oli kokeiltu erilaisissa potilasryhmissä (esim. Milan ym. 1981, Adams ja Vaughn 1989). Positiivisten rutiinien menetelmän perusta on nukahtamista edistävä rauhallinen 4 7 osasta koostuva noin 20 minuutin pituinen unirituaali, josta lapsi nauttii. Unirituaalin tarkoitus on valmistaa lapsi nukkumaanmenoa varten. Nukkumaanmenotilanteesta pyritään luomaan miellyttävä ja ennustettava tapahtuma, joten unirituaali tulee suorittaa samalla tavalla joka ilta. Se, millainen tämä rituaali käytännössä on, suunnitellaan yhdessä perheen kanssa. Unirituaaliin tulee kuitenkin yhdistyä myönteinen vuorovaikutus lapsen ja vanhemman kanssa, joten esimerkiksi 2491
television katselu ei sovi unirituaaliksi. Jos lapsi protestoi, hänet otetaan rauhoittavasti syliin ja kerrotaan, että iltatoimet ovat päättyneet ja on aika käydä nukkumaan. Jotta positiivisen uniassosiaation luominen helpottuisi, nukkumaanmenoaikaa viivästytetään tilapäisesti niin, että lapsi nukahtaa nopeasti. On tärkeää huomata, että vaikka uniongelma liittyisikin pohjimmiltaan rajojen asettamiseen, rajoilla on merkitystä vain, jos lapsi on psykologisesti ja fysiologisesti kykenevä nukahtamaan ehdotettuna ajankohtana. Ennen unikoulun aloittamista tuleekin arvioida lapsen unentarve ja vuorokausirytmi esimerkiksi unipäiväkirjaseurannan avulla. Tavoitteena olevat nukkumaanmeno- ja heräämisajat asetetaan yksilöllisesti huomioiden mm. ikätaso, aiempi yöunen pituus ja taipumus aamu- tai iltaunisuuteen. Ellei lapsi saa unen päästä kiinni 15 minuutin kuluessa, hänen annetaan nousta vuoteesta pois 30 60 minuutiksi ennen kuin nukahtamista yritetään uudelleen (response-cost). Jos lapsi ei edellisenä iltana ole nukahtanut 15 minuutin kuluessa, seuraavana iltana nukkumaanmenoaikaa myöhäistetään 30 minuuttia. Kun behavioraalinen ketju on onnistuneesti luotu, nukkumaanmenoaikaa siirretään hitaasti (yleensä 15 30 min/vrk, joskus vain 5 10 minuuttia viikossa) kohti toivottua ajankohtaa. Tavoitteena on löytää juuri sopiva nukkumaanmenoaika eli hetki, jolloin lapsi on tarpeeksi väsynyt nukahtaakseen mutta ei kuitenkaan yliväsynyt. Jos lapsi on yliväsynyt, nukahtaminen voi vaikeutua. Uniongelmia hoidettaessa on tärkeää huolehtia siitä, että lapsen vuorokausirytmi on selkeä. Aktiivista toimintaa ja tapahtumia tulee päivisin olla sopivasti tarjolla. Sen lisäksi lapsen tulee saada riittävästi myönteistä vuorovaikutusta vanhempien ja muiden aikuisten sekä ikätovereiden kanssa. Päiväaikaisen nukkumisen määrää ja ajankohtaa kontrolloidaan ennalta sovitun suunnitelman mukaisesti. Heräämisajat pidetään vakiona päivästä toiseen viikonloput mukaan luettuina. Yöllä itkevää lasta ei jätetä yksin, vaan hänen luokseen mennään, kun näyttää siltä, ettei lapsi rauhoitu itsekseen. Jos lapsi on tottunut tulemaan yöllä vanhempien vuoteeseen, hänet joko palautetaan sovitun suunnitelman mukaisesti omaan vuoteeseen nukahtamaan (Ashbaugh ja Peck 1998) tai hänen annetaan jäädä vanhempien viereen (Piazza ja Fisher 1991a). Keskustelut vanhempien kanssa ovat oleellinen osa uniongelmien hoitoa (Dahl 1998). Niiden tavoitteena on vanhempien tukeminen, voimavarojen vahvistaminen ja ahdistuneisuuden vähentäminen. Unihäiriöissä se on erityisen tärkeää, koska vanhemmat ovat usein itsekin varsin uupuneita siinä vaiheessa, kun apua haetaan, eikä hoito onnistu parhaalla mahdollisella tavalla, elleivät vanhemmat ole johdonmukaisia hoitoperiaatteiden suhteen. Vanhempien hoitomyöntyvyydestä on syytä varmistua: hoitoa ei pidä aloittaa, elleivät molemmat vanhemmat hyväksy ehdotettua menettelyä, koska vanhemman epävarmuus lisää lapsen ahdistuneisuutta ja voi vaikeuttaa lapsen nukahtamista entisestään (Mäkelä, Rantala). Positiivisten rutiinien menetelmä on osoittautunut nopeaksi ja tehokkaaksi tavaksi vähentää lasten nukahtamisvaikeuksia (Adams ja Vaughn 1989, Piazza ja Fisher 1991a ja b, Piazza ym. 1991 ja 1997, Galbrath ja Hewitt 1993, Ashbaugh ja Peck 1998). Kahdessa tuoreessa katsauksessa se arvioidaan lupaavaksi uudeksi menettelyksi lasten unihäiriöiden hoidossa (Kuhn ja Elliott 2003, Mindell ym. 2006). Menetelmän arvoa lisää se, että aikuisten unettomuuden käypä hoito perustuu samaan periaatteeseen (Morin ym. 1994). Vanhaa ja uutta menettelyä on verrattu yhdessä tutkimuksessa. Adams ja Vaughn (1989) raportoivat, että molemmissa interventioryhmissä lapset nukkuivat kahden viikon kuluttua paremmin kuin verrokkiryhmässä ja kuuden viikon kuluessa nukahtamiseen kulunut aika oli lyhentynyt 45 minuutista 10 15 minuuttiin. Verrokkiryhmässä ei tapahtunut muutosta. Vaikka uuden ja vanhan menetelmän välillä ei havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa, tutkijat totesivat, että positiivisten rutiinien menetelmä tuotti nopeampia tuloksia kuin vuorovaikutuksen torjumiseen perustuva menettely. Sen sijaan perheen stressi ja tyytyväisyys parisuhteeseen paranivat merkitsevästi vain positiivisten rutiinien ryhmässä (Rickert ja Johnson 1988, Adams ja Vaughn 1989). 2492 E. J. Paavonen ym.
Lopuksi Unihäiriöiden hoito on tärkeää, koska ne kroonistuvat helposti (Kataria ym. 1987) ja ovat yhteydessä esimerkiksi heikompaan neurokognitiiviseen suorituskykyyn (Scher 2005). Unihäiriöiden hoito edistää päiväaikaista hyvinvointia monella eri tavalla. Se esimerkiksi parantaa lapsen ja aikuisen välistä vuorovaikutussuhdetta sekä vanhemman mielialaa ja vanhempien parisuhdetta (Mindell ym. 2006). Positiivisten rutiinien menetelmä sopii kaikkien nukahtamisvaikeuksien ja katkonaisen yöunen hoitoon. Lapsen yksilölliset temperamenttipiirteet heijastuvat lapsen uni-valverytmiin ja vasteessa hoitoon. Siksi menetelmää tulee tarvittaessa muokata huomioiden tällaisia yksilöllisiä tekijöitä, jotta vuorovaikutusta voidaan tukea niin, että lapsi voi kokea tulleensa ymmärretyksi oikein. Olipa käytetty menettely mikä tahansa, on syytä huomata, että positiivinen vahvistaminen on aina tärkeämpää kuin kieltäminen tai torjuminen, koska nukahtaminen edellyttää rauhallista mielentilaa. Kirjallisuutta Adams LA, Vaughn IR. Reducing bedtime tantrums: comparison between positive routines and graduated extinction. Pediatrics 1989;84:756 61. Ainsworth MDS, Blehar MC, Waters E, Wall S. Patterns of attachment: a psychological study of the strange situation. Hillsdale NJ: Erlbaum, 1978. American Academy of Sleep Medicine. The international classification of sleep disorders, revised. Diagnostic and coding manual, 2005. www.absm.org/pdf/icsd.pdf Anders TF, Eiben LA. Pediatric sleep disorders: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:9 20. Anders TF. Sleep Disorders: Infancy through adolescence. Kirjassa: Wiener JM, toim. Textbook of Child & Adolescent Psychiatry. Washington: American Psychiatric Press, 1991. Armstrong KL, O Donnell H, McCallum R, Dadds M. Childhood sleep problems: association with prenatal factors and maternal distress/ depression. J Paediatr Child Health 1998;34:263 6. Armstrong KL, Quinn RA, Dadds MR. The sleep patterns of normal children. Med J Aust 1994;161:202 6. Ashbaugh R, Peck SM. Treatment of sleep problems in a toddler: a replication of the faded bedtime with response cost protocol. J Appl Behav Anal 1998;31:127 9. Benoit D, Zeanah CH, Boucher C, Minde KK. Sleep disorders in early childhood: association with insecure maternal attachment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992;31:86 93. Burnham MM, Goodlin-Jones BL, Gaylor EE, Anders TF. Nighttime sleep-wake patterns and self-soothing from birth to one year of age: a longitudinal intervention study. J Child Psychol Psychiatry 2002;43:713 25. Dahl RE. The development and disorders of sleep. Adv Pediatr 1998; 45:73 90 The DC:0-3R Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood 2005. Zero to Three. Ferber R, Kryger M, toim. Principles and practice of sleep medicine in the child. Phildelphia: W.B. Saunders, 1995. Galbrath L, Hewitt KE. Behavioral treatment for sleep disturbance. Health Visit 1993;66:169 71. Hiscock H, Wake M. Infant sleep problems and postnatal depression: a community-based study. Pediatrics 2001;107:1317 22. Kataria S, Swanson M, Trevarthin C. Persistence of sleep disturbances in preschool children. J Pediatr 1987;110:642 6. Kuhn BR, Elliott AJ. Treatment efficacy in behavioral pediatric sleep medicine. J Psychosom Res 2003;54:587 97. Lam P, Hiscock H, Wake M. Outcomes of infant sleep problems: a longitudinal study of sleep, behavior and maternal wellbeing. Pediatrics 2003;111:e203 e7. Martikainen K, Saarenpää-Heikkilä O. Jatkuuko lapsuuden unihäiriö aikuisiällä? Suom Lääkäril 2003;58:4693 7. Milan MA, Mitchell ZP, Berger MI, Pierson D. Positive routines: a rapid alternative to extinction for elimination of bedtime tantrum behavior. Child Behavior Therapy 1981;3:13 25. Mindell JA, Kuhn B, Lewin DS, ym. Behavioral treatment of bedtime problems and night wakings in infants and young children. Sleep 2006;29:1263 76. Morgenthaler TI, Owens J, Alessi C, ym. Practice parameters for behavioral treatment of bedtime problems and night wakings in infants and young children. Sleep 2006;29:1277 81. Morin CM, Culbert JP, Schwartz SM. Nonpharmacological interventions of insomnia: a meta analysis of treatment efficacy. Am J Psychiatry 1994;151:1172 80. Morrell J, Steele H. The role of attachment security, temperament, maternal perception, and care-giving behavior in persistent infant sleeping problems. Infant Mental Health 2003;24:447 68. Mäkelä J. Vauvojen unihäiriöt. www.hus.fi/default.asp?path=1,28,824,2 547,6444,6445,7649 Pajulo M. Vauvan tunnetila ja sen säätely äidin reflektiivinen kyky ja sen merkitys turvallisessa kiintymyssuhteessa. Duodecim 2004;47:2543 9. Piazza CC, Fisher W. A faded bedtime with response cost protocol for treatment of multiple sleep problems in children. J Appl Behav Anal 1991a;24:129 40. Piazza CC, Fisher WW. Bedtime fading in the treatment of pediatric insomnia. J Behav Ther Exp Psychology 1991b;22:53 6. Piazza CC, Fisher WW, Moser H. Behavioral treatment of sleep dysfunction in patients with the Rett syndrome. Brain Dev 1991;13:232 7. Piazza CC, Fisher WW, Sherer M. Treatment of multiple sleep problems in children with developmental disabilities: faded bedtime with response cost versus bedtime scheduling. Dev Med Child Neurol 1997;39:414 8. Rantala K. Kotiunikoulu lastenneuvolan tuella. www.hus.fi/default. asp?path=1,28,824,2547,6444,6445,7649,7650,7651 Rickert VI, Johnson CM. Reducing nocturnal awakenings and crying episodes in infants and young children: a comparison between scheduled awakenings and systematic ignoring. Pediatrics 1988;81: 203 12. Sinkkonen J. Kiintymyssuhdeteoria tutkimuslöydöksistä käytännön sovelluksiin. Duodecim 2004;120:1859 65. Scher A, Blumberg O. Night waking among 1-year olds: a study of maternal separation anxiety. Child Care Health Dev 1999;25:324 34. Scher A. Infant sleep at 10 months of age as a window to cognitive development. Early Hum Dev 2005;81:289 92. Stores G. Practitioner review: assessment and treatment of sleep disorders in children and adolescents. J Child Psychol Psychiatry 1996;37:907 25. Wiggs L, Stores G. Children s sleep: how should it be assessed? ACPP Review & Newsletter 1995;17:153 7. E. JUULIA PAAVONEN, LT, VTK, tutkija juulia.paavonen@helsinki.fi Helsingin yliopiston lastenpsykiatrian laitos PL 22, 00014 Helsingin yliopisto ja Helsingin yliopiston psykologian laitos PL 9, 00014 Helsingin yliopisto ANU-KATRIINA PESONEN, PsT, dosentti, yliopiston lehtori KATI HEINONEN, PsT, dosentti, yliopiston lehtori KATRI RÄIKKÖNEN, PsT, professori Helsingin yliopiston psykologian laitos PL 9, 00014 Helsingin yliopisto FREDRIK ALMQVIST, LKT, professori Helsingin yliopiston lastenpsykiatrian laitos PL 22, 00014 Helsingin yliopisto 2493