Lasten oraalisen antikoagulanttihoidon kotiseuranta

Alkuperäistutkimus SAARA MÄHÖNEN, PEKKA RIIKONEN, RITVA-LIISA VÄÄTÄINEN JA TERO TIKANOJA Lasten oraalisen antikoagulanttihoidon kotiseuranta Selvitimme lasten oraalisen antikoagulanttihoidon kotiseurannan toimivuutta. Yhteensä 19 oraalista antikoagulanttihoitoa saavaa potilasta seurasi hoitoaan kotimittarilla. Perheiden pitämistä kirjanpidoista kerättiin kotona mitatut INR-arvot (INR = International normalized ratio), ja niitä verrattiin sairaalassa mitattuihin INR-arvoihin. Potilaiden perheille lähetettiin myös kyselylomake. Yhtään tromboottista tai verenvuotokomplikaatiota ei ilmaantunut 44,7 potilasvuoden aikana. Kotona mitatuista INR-arvoista hoitoalueelle osui 33 86 % (mediaani 69 %). Kaikki kyselyyn vastanneet olivat tyytyväisiä kotiseurantaan, ja 63 %:n mukaan iso etu kotiseurannassa oli se, ettei verinäytettä tarvinnut ottaa laskimopunktiolla vaan kapillaariverinäyte sormenpäästä oli riittävä. Vastanneista 47 % oli sitä, ettei kotiseurannassa ollut mitään huonoja puolia, kun taas 42 % koki ajoittain epävarmuutta. Oraalisen antikoagulanttihoidon kotiseuranta on luotettava menetelmä lapsipotilailla. On kuitenkin tärkeää, että terveydenhuollon ammattilaiset valvovat kotiseurantaa ja hoitoa, ja että perheille annetaan täsmälliset ohjeet siitä, miten toimia erilaisissa kliinisissä tilanteissa. O raalista antikoagulanttihoitoa tarvitsevien lapsipotilaiden määrä on kasvamassa. Tämä johtuu osittain siitä, että vaikeiden synnynnäisten sydänvikojen leikkaushoito on nykyään varsin menestyksekästä. Potilas, jolla on yksikammioinen sydän, leikataan usein kaksi tai kolme kertaa, jotta saavutetaan nk. Fontanin verenkierto sydämessä. Tällöin systeeminen laskimokierto johdetaan pulmonaalisuoniin ilman ventrikulaarista pumppaustoimintaa. Hidas verenkierto altistaa tromboembolisille komplikaatioille, ja tämän vuoksi antikoagulanttihoito on aiheellinen. Näiden potilaiden antikoagulaation kesto vaihtelee muutamista kuukausista koko eliniän mittaiseen. Tekoläppäpotilailla tromboembolisten komplikaatioiden riski on suurentunut elimistössä olevan vierasmateriaalin vuoksi. Tämän vuoksi he tarvitsevat profylaktista Duodecim 2005;121:385 91 antikoagulanttihoitoa. Antikoagulantin käyttö on aiheellista eräissä muissakin kardiologisissa sairauksissa ja potilailla, joilla on synnynnäisiä häiriöitä verenhyytymisjärjestelmässä (Monagle ym. 2001). Suomessa pitkäaikaista antikoagulaatiota tarvitsevat potilaat käyttävät oraalisena antikoagulanttina pelkästään varfariinia. Veren hyytymisastetta on seurattava tarkasti, jotta tromboottiset ja verenvuotokomplikaatiot voitaisiin välttää. Tärkein laboratoriotesti, jolla veren hyytymisjärjestelmää mitataan, on tromboplastiiniaika (P-TT). International Committee of Standardization in Hematology (ICSH) antoi vuonna 1985 suosituksen, jonka mukaan P-TT ilmaistaan ns. international normalized ratio -yksiköinä (INR). INR määritetään mitatun P-TT:n ja laboratorion ns. normaalin P-TT:n suhteena, joka standardoidaan käytetyn reagens- 385

sin ISI-arvolla (international sensitivity index). Ilmaistaessa tromboplastiiniaika INR-yksiköinä ovat eri tulokset vertailukelpoisia, vaikka reagensseina käytettäisiin eri tromboplastiineja (Kitchen ja Preston 1999). Kansainvälisten suositusten mukaan INR:n tavoitealue on aikuisilla tekoläppäpotilailla 2,5 3,5 ja muilla potilailla 2,0 3,0 (Ezekowitz 2002). Näiden suositusten perusteella on johdettu tavoitealueet myös lapsipotilaille (Monagle ym. 2001). Sairaalassamme tekoläppäpotilaiden tavoitearvo on 3,0 (2,5 4,0), ja muiden oraalista antikoagulanttihotoa saavien 2,5 (2,0 3,0). Varfariinin aktiivisuutta on vaikeampi seurata lapsilla kuin aikuisilla. Laskimoverinäytteen saaminen on usein teknisesti vaikeaa ja myös epämiellyttävää lapselle. Lisäksi INR-arvot vaihtelevat nopeammin ja enemmän infektioiden takia (Andrew ym. 1994). Tämän vuoksi seurantamääritys pitää tehdä useammin kuin aikuispotilaille. Oraalisen antikoagulanttihoidon kotiseurannassa INR-arvon määrittäminen tehdään kapillaarikokoverinäytteestä. Näytteen ottamiseen ja INR:n pikamittaukseen liittyvät seikat on esitetty tarkasti kirjallisuudessa (Atterman ym. 1998). Pikamittarilla saatujen INR-arvojen tarkkuus on osoitettu hyväksi, mutta laboratoriomittausten katsotaan olevan yleensä tarkkuudeltaan hieman parempia. Aikuispotilaiden kotiseurantalaitteella tehdyt seurantatutkimukset ovat antaneet viitteitä siitä, että oraalisen antikoagulanttihoidon komplikaatiot olisivat vähäisempiä kotiseurannassa oleville verrattuna tavanomaiseen laboratorioseurantaan (Cromheecke ym. 2000, Watzke ym. 2000, Christensen ym. 2001a). Tämän vuoksi pikamittareiden käyttö tulee yleistymään lapsipotilaiden seurannassa. Toistaiseksi on kuitenkin vain hyvin vähän tuloksia kotiseurannan toimivuudesta lapsipotilailla (Marzinotto ym. 2000, Christensen ym. 2001a). Aineisto ja menetelmät Kaikkien KYS:n sairaanhoitopiirissä synnynnäisistä sydänvioista kärsivien ja leikattujen lapsipotilaiden seuranta on keskitetty lastentautien poliklinikkaan. Kaikki oraalista antikoagulanttihoitoa tarvitsevat lapsipotilaat käyvät säännöllisesti polikliinisessä seurannassa. Marraskuusta 1996 lähtien kaikille 23:lle oraalista antikoagulanttihoitoa saavalle potilaalle tarjottiin mahdollisuus INR:n kotiseurantaan. Tähän tutkimukseen keräsimme maaliskuuhun 2002 asti kertyneet tiedot. Sairaalan laboratoriossa mitatut INR-arvot keräsimme sairaalan tiedostosta ja kotona mitatut arvot saimme perheiden tekemistä muistiinpanoista. Aineistoon otettiin tiedot yhteensä 19 potilaasta (taulukko 1). Yhdeltä potilaalta emme saaneet mitään tietoa kotiseurannasta, ja lisäksi jätimme analyysistämme pois kaksi nuorta, joiden kotiseuranta oli kestänyt alle kaksi kuukautta, ja yhden, joka oli lähes koko ajan sairaalassa. Yhdeksästätoista potilaasta yhdeksän oli tyttöjä ja kymmenen poikaa, iältään 1,5 18-vuotiaita (keskiarvo 7,3 v, mediaani 6 v). Potilaista kymmenellä oli yksikammioinen eli univentrikulaarinen sydän, neljällä tekoläppä, kahdella laajentava kardiomyopatia, yhdellä pulmonaarihypertensio, yhdellä sydämen oikean puolen restriktio, johon liittyi eteislepatusepisodeja, ja yhdellä potilaalla proteiini C:n vajaus, jota komplisoivat useat tromboottiset tapahtumat. Seuranta-ajan kuluessa ei ilmaantunut laskimotukoksia. Kotiseurannan aika vaihteli kolmesta kuukaudesta 65 kuukauteen (mediaani 28 kk). Potilasvuosia kertyi seurannassa yhteensä 44,7. Kotimittaukset tehtiin Coaguchek-laitteella (Boehringer Mannheim GmbH)(Atterman ym. 1998). Hoidon aloituksesta ja potilaiden opetuksesta vastasi kardiologi. Alkuun perheet keskustelivat lääkärin kanssa oraalisen antikoagulanttihoidon yleisistä periaatteista ja kotiseurannasta. Sen jälkeen sairaanhoitaja opetti perusteellisesti laitteen käytön perheille. Saman päivän aikana lääkäri järjesti uuden opetuskerran seurannasta ja varfariinin annostelusta. Tämän jälkeen perheet aloittivat päivittäisen INR-seurannan kotona ja olivat yhteydessä joko hoitavaan lääkäriin tai sairaanhoitajaan viikoittain, osassa tapauksista jopa päivittäin. Viikon kotiseuranta-ajan jälkeen perheet tulivat poliklinikkaan seurantakäynnille. Tämän jälkeen INR-mittaukset suoritettiin asteittain pitenevin aikavälein. Mittaus suositeltiin tehtäväksi kerran viikossa. Lisämittauksia tehtiin, jos lapsi sairastui akuutisti tai sai antibioottikuurin. Puhelinkonsultaatiota hoitohenkilökunnan kanssa suositeltiin, jos epävarmuutta ilmenisi. Kotiseurannan toteutuminen tarkistettiin aina lastenkardiologisen poliklinikkakäynnin yhteydessä. Perheille annettiin myös kirjalliset ohjeet pikamittarin käytöstä ja yleisohjeet varfariiniannoksen muuttamisesta mittattujen INR-arvojen mukaan. Ne potilaat, joiden tavoitearvo oli 2,0 3,0 saivat seuraavanlaiset ohjeet: Jos INR on toistetuissa mittauksissa (kaksi mittausta tai enemmän) alle 2,0, annosta suurennetaan noin 10 20 %. Jos INR on toistetusti yli 3,0 mutta alle 4,0, annosta pienennetään noin 10 20 %. Jos INR on toistetusti yli 4,0, ei samana päivänä anneta lääkettä ollenkaan, ja INR tarkistetaan seuraavana päivänä. Mikäli INR on yli 6,0, pyydetään ottamaan yhteyttä hoitohenkilökuntaan. Niille potilaille, joiden tavoitearvo oli 2,5 4,0 annettiin seuraavat ohjeet: Jos INR on toistetusti alle 2,5, annosta lisätään noin 10 20 %. Jos arvo on toistetusti yli 3,5, annosta vähennetään noin 10 20 %. Jos se on yli 4,0, ei samana päivänä anneta lääkettä ollenkaan, ja arvo tar- 386 S. Mähönen ym.

TAULUKKO 1. Tietoa potilaista, jotka sisällytettiin analyyseihin. Sukupuoli Ikä Perussairaus Antikoagulanttihoidon kesto INR:n tavoitealue Poika 14 v 2 kk Yksikammioinen sydän 2 v 6 kk 2,0 3,0 Tyttö 1 v 9 kk Laajentava kardiomyopatia 3 kk 2,0 3,0 Tyttö 14 v 7 kk Tekoläppä 4 v 10 kk 2,5 4,0 Poika 5 v Yksikammioinen sydän 3 kk,0 3,0 Tyttö 12 v 3 kk Tekoläppä 5 v 2 kk 2,5 4,0 Poika 9 v 7 kk Tekoläppä 9,5 kk 2,5 4,0 Poika 4 v 8 kk Yksikammioinen sydän 2 v 11 kk 2,0 3,0 Tyttö 7 v 9 kk Yksikammioinen sydän 4 v 4 kk 2,0 3,0 Poika 5 v 5 kk Yksikammioinen sydän 2 v 10 kk 2,0 3,0 Poika 3 v 8 kk Laajentava kardiomyopatia 5 kk 2,0 3,0 Tyttö 3 v 3 kk Yksikammioinen sydän 1 v 2 kk 2,0 3,0 Tyttö 17 v 10 kk Oikean puolen restriktio, eteislepatusepisodit 3 v 5 kk 2,0 3,0 Poika 3 v 3 kk Yksikammioinen sydän 2 v 2,0 3,0 Tyttö 7 v 6 kk Yksikammioinen sydän 3 v 5 kk 2,0 3,0 Poika 3 v 9 kk Pulmonaalihypertensio 1 v 8 kk 2,0 3,0 Tyttö 2 v 10 kk Proteiini C:n puutos 2 v 5 kk 2,0 3,0 Poika 2 v 5 kk Yksikammioinen sydän 8 kk 2,0 3,0 Poika 17 v Tekoläppä 5 v 3 kk 2,5 4,0 Tyttö 9 v 6 kk Yksikammioinen sydän 13 kk 2,0 3,0 kistetaan seuraavana päivänä. Mikäli INR on yli 6, pyydetään ottamaan yhteyttä hoitohenkilökuntaan. INR mitattiin KYS:n laboratoriossa vähintään kerran kolmessa kuukaudessa, jotta voitiin varmistua siitä, ettei kotimittauksissa tapahtunut virheitä. Perheiden kirjanpito kotimittauksista kerättiin. Samana päivänä kotona mitattuja arvoja verrattiin sairaalalaboratoriossa saatuihin. Kunkin potilaan kotiarvojen ja laboratoriossa samana päivänä mitattujen arvojen erotus laskettiin, ja näiden erotusten mediaani määritettiin jokaiselle potilaalle. Lisäksi määritettiin koko aineistolle yhteinen erotusten mediaani. Helmikuussa 2002 lähettiin kysely kaikille 23 perheelle, jotka olivat aikanaan aloittaneet kotiseurannan. Näistä perheistä 19 vastasi kyselyyn. Kyselyn tarkoitus oli kartoittaa perheiden kokemuksia INR-kotiseurannasta. Kysymykset, joissa oli viisi vaihtoehtoa, skaalattiin Likertin asteikkoa käyttäen. Vaihtoehtojen ääripäissä olivat»täysin samaa» ja»täysin eri» (Cummings ym. 2001). Lisäksi lomakkeessa oli muutamia avoimia kysymyksiä, jotka antoivat mahdollisuuden kertoa seurantaan liittyvistä ongelmista, eduista ja haitoista omin sanoin. Samanaikaisesti keräsimme kotiseurannassa kertyneet INRarvot. Tulokset Lähes 45 potilasvuoden aikana ei ilmaantunut yhtään kliinisesti merkittävää tromboottista tai verenvuotokomplikaatiota. Vanhempien kirjanpidosta kävi ilmi, että perheet tai potilaat itse mittasivat INR-arvon keskimäärin 4,8 kertaa kuukaudessa (minimi kaksi, maksimi 12 kertaa). Perheen äiti suoritti mittaukset 78 %:ssa tapauksista, perheen isä 39 %:ssa ja potilas itse 17 %:ssa. Sairaalan laboratoriossa potilaiden INR mitattiin keskimäärin 5,4 kertaa vuodessa (minimi kaksi, maksimi 12 kertaa). INR osui kotimittauksissa hoitoalueelle 33 86 %:ssa tapauksista (mediaani 69 %). Jos parillisia mittauksia (määritys samana päivänä pikamittarilla ja sairaalan laboratoriossa) tehtiin neljä tai enemmän, laskettiin jokaiselle näistä parimittauksista myös erotus. Yksitoista potilasta Lasten oraalisen antikoagulanttihoidon kotiseuranta 387

2,5 1,5 0,5 0,5 1,5 2,5 2,0 2,5 3,0 TAULUKKO 2. Tietoja potilaista, joiden kotimittaustulosten osuvuus tavoitealueelle (INR 2 3) oli maksimissaan 50 %. Sukupuoli Kotiseurannan kesto Mittauksista tavoitealueella (%) Mittauksia yhteensä Poika 14 kk 48 25 Tyttö 3,5 v 48 138 Tyttö 3,5 v 38 83 Tyttö 2,5 v 50 61 KUVA. Laboratoriomittausten ja kotimittausten välinen korrelaatio. Pikamittarilla (Coaguchek) mitattujen INR-arvojen ja laboratoriossa samana päivänä mitattujen INR-arvojen välinen erotus y-akselilla. Jokaisen potilaan pikamittarilla mitattujen INR-arvojen mediaanit x-akselilla. täytti ehdon. Erotusten mediaani vaihteli välillä 0,1 0,6 INR-yksikköä, ja kaikkien yhdentoista potilaan yhteinen erotusten mediaani oli 0,3. Parimittauksista 70 %:ssa ero oli alle 0,5 yksikköä. Kuvassa on esitetty pikamittarilla ja sairaalalaboratoriossa saatujen INR-arvojen välinen korrelaatio ja pikamittausarvojen mediaani. Aineistossamme oli viisi potilasta, joilla kotona mitattujen arvojen osuvuus tavoite alueelle vaihteli välillä 33 50 % (taulukko 2). Kyselylomakkeista kerättyjen tietojen perusteella arvioimme, että yhdellä potilaalla syynä huonoon osuvuuteen saattoi olla laitteen käytön opetuksen puutteellisuus ja kahdella potilaalla verinäytteen ottoon liittyvät ongelmat. Kuitenkin kaikkien näiden potilaiden kotiseuranta oli kestänyt jo suhteellisen pitkään, ja saamiemme tulosten perusteella on vaikea arvioida täsmällisesti, mitkä olivat syinä heikompaan osuvuuteen. Kyselylomakkeen täytti äiti kuudessatoista tapauksessa, isä kahdessa ja lapsi itse yhdessä. Kyselyn tuloksista on esitetty tiedot taulukossa 3. Tyypillinen tilanne, joka johtaa komplikaatioihin lapsipotilaan pitkäkestoisen oraalisen antikoagulanttihoidon aikana, on infektio. Ripuli aiheuttaa usein INR-arvon nopean kasvun. Anti bioottikuuri saattaa vaikuttaa suoliston bakteerikantaan, varfariinin imeytymiseen ja jopa siihen, miten varfariini sitoutuu kantajaproteiiniin. Kotiseurannan muistiinpanot osoittivat aineistossamme useita infektioiden aikaisia tilanteita, joissa varfariiniannoksen pienentäminen tai jopa lääkityksen hetkellinen lopettaminen oli tarpeen, jotta voitiin välttyä verenvuotokomplikaatiolta (INR yli 4). K-vitamiinia annettiin, jos kotona mitattu INR oli yli 6 ja samana päivänä sairaalalaboratoriossa tehty mittaus vahvisti löydöksen. Näin tapahtui kolme kertaa tämän tutkimuksen aikana. Y D I N A S I A T Oraalista antikoagulanttihoitoa tarvitsevien lasten määrä on lisääntymässä. Tämä johtuu osittain siitä, että vaikeiden synnynnäisten sydänvikojen leikkaushoito on nykyään varsin menestyksekästä. Oraalisen antikoagulanttihoidon kotiseuranta on erityisen hyödyllistä lapsilla, joilla hoitoon liittyy monia vaikeuksia. On äärimmäisen tärkeää, että perheet saavat tarkat ohjeet kotiseurannan toteuttamisesta ja että heillä on aina tarvittaessa mahdollisuus konsultoida hoidosta vastaavaa lääkäriä tai sairaanhoitajaa. 388 S. Mähönen ym.

TAULUKKO 3. Vastausten jakaumat (%) lomakekyselyssä. Väittämä Täysin eri Osin eri Ei osaa sanoa Osin samaa Täysin samaa Kotiseuranta Coaguchekilla on helppoa Saimme tarpeeksi opetusta laitteen käytöstä 32 68 10 37 53 Laitetta on helppo käyttää 21 79 Verinäyte on helppo ottaa 1 6 22 72 Luotan omiin mittaustuloksiini Kotiseuranta aiheuttaa ylimääräistä stressiä Lääkeannoksen muuttaminen aiheuttaa ylimääräistä stressiä Samme tarpeeksi tukea hoitohenkilökunnalta 5 16 47 32 58 26 11 5 37 37 11 5 11 11 89 Olemme tyytyväisiä kotiseurantaan 22 78 1 Seuranta sairaalassa esim. 2 viikon välein ajaisi saman asian kuin kotiseuranta 1 Yksi vastaus puuttuu 79 5 11 5 Pohdinta Tutkimuksemme päähavainto oli, että lasten oraalisen antikoagulanttihoidon kotiseuranta onnistui. Kaikki kyselyyn vastanneet perheet olivat tyytyväisiä kotiseurantamahdollisuuteen. Tulokset osoittavat myös, että INR:n kotiseuranta pikamittarilla on suhteellisen turvallinen ja mahdollistaa varfariinihoidon ilman komplikaatioita. Tulokset ovat yhdenmukaisia aikuisaineistoista aiemmin julkaistujen tulosten kanssa (Cromheecke ym. 2000, Watzke ym. 2000, Christensen ym. 2001). Tutkimuksemme päävahvuus on, että tulokset ovat väestöpohjaisia. Heikkouksia ovat potilaiden pieni määrä ja se, että aineisto kerättiin laadultaan vaihtelevien muistiinpanojen pohjalta, mikä estää tarkemman analysoinnin. Aineistomme kuvaa kuitenkin suhteellisen hyvin lapsipotilaiden kotiseurannan toteutettavuutta ja luotettavuutta. Huolimatta yleisestä tyytyväisyydestä kotiseurantaa kohtaan 42 % vastanneista oli sitä, etteivät he voineet täysin luottaa omaan kykyynsä suoriutua kotiseurannasta tarpeeksi hyvin. Kuitenkin vain 10 % vastanneista koki saaneensa liian vähän opetusta. Joka tapauksessa nämä tulokset korostavat, että potilaalla tai perheellä on oltava täydellinen varmuus mahdollisuudesta konsultoida aina tarvittaessa hoidosta vastaavaa henkilökuntaa. Kolmannes vastanneista piti kirjanpitoa INR-arvoista ja varfariiniannoksista ongelmallisena. Varfariini voi vaikuttaa lapsipotilailla veren hyytymisjärjestelmään nopeammin kuin aikuisilla. INR-arvo saattaa suurentua varsin nopeasti infektioiden aikana. Lasten primaarisairauksien mutkikas ja labiili luonne yhdistettynä pitkäkestoiseen oraaliseen antikoagulaatioon altistavat potilaat INR:n vaihtelulle (Andrew ym. 1994). Lisäksi hoidon toteuttamisessa saattaa olla ongelmia varfariiniannosten, komplikaatioiden ja ruokavalion suhteen (Monagle 2004). Potentiaalisesti henkeä uhkaavat verenvuotokomplikaatiot ovat ehkäistävissä, jos INR voidaan määrittää normaalia useammin. Arvojen tiheämpi Lasten oraalisen antikoagulanttihoidon kotiseuranta 389

seuranta on helpommin toteutettavissa kotona pikamittarilla. Tämän lehden pääkirjoituksessa (Virjo 2000) on aiemmin pohdittu antikoagulanttihoidon kotiseurannan mahdollisuuksia. Iän ja antikoagulanttihoidon suhdetta on käsitelty Halisen (2001) katsausartikkelissa lähinnä iäkkäämmän väestön osalta. Valitettavasti aineistomme perusteella on vaikea arvioida kotiseurannan toimivuutta imeväisikäisillä lapsilla. Teknisesti kotiseuranta on mahdollista tässäkin ryhmässä, mutta kokemuksemme mukaan se voi olla hyvin vaikea toteuttaa. Samanaikaisesti pikamittarilla ja sairaalalaboratoriossa määritetyt INR-arvot ovat korreloineet hyvin huolimatta eroista näytteenottotekniikassa ja tromboplastiiniajan määrittämisessä (Atterman ym. 1998, Cromheecke ym. 2000, Marzinotto ym. 2000, van der Besselar 2001). Tutkimukset aikuispotilailla ovat osoittaneet, että pitkäaikaisen oraalisen antikoagulanttihoidon komplikaatiot ovat kotiseurannan aikana vähäisempiä kuin tavanomaisessa seurannassa (Cromheecke ym. 2000, Christensen ym. 2001a). Näiden tulosten perusteella Yhdysvaltojen Food and Drug Administration on hyväksynyt kotiseurannan pikamittarilla huolimatta siihen mahdollisesti liittyvistä virhelähteistä. Lapsille ei ole tehty yhtään tutkimusta, jossa olisi verrattu näiden kahden menetelmän turvallisuutta ja laatua. Christensenin ym. (2001a) 14 lapsipotilaan aineistossa ei ilmaantunut oraalisen antikoagulanttihoidon kotiseurannassa keskimäärin 547 päivän seuranta-aikana yhtään tromboembolista tai vuotokomplikaatiota. Samansuuntaiset tulokset saatiin myös omassa tutkimuksessamme, jossa keskimääräinen seuranta-aika oli 860 päivää. Aikuispotilailla tehdyissä tutkimuksissa keskimäärin 55 78 % kotimittausarvoista osui hoitoalueelle. Terveillä verrokeilla osuus oli 49 61 % (Cromheecke ym. 2000, Christensen ym. 2001b). Eräässä lapsitutkimuksessa vastaava osuus oli kotiseurannassa 66 %. Omat tuloksemme (69 % kotimittausarvoista hoitoalueella) ovat samankaltaisia. On arveltu, että joillakin potilailla pikamittarit antaisivat järjestelmällisesti suurempia tai pienempiä INR-arvoja verrattuna laboratoriossa mitattuihin. Omat tuloksemme (kuva) eivät suoraan tue tätä oletusta. Aineistossamme oli kuitenkin kaksi lasta, joilla pikamittaus antoi järjestelmällisesti suurempia arvoja kuin laboratoriomittaus. Eri metodeilla samana päivänä mitatut arvot erosivat toisistaan enimmillään 0,5 yksikköä 30 %:ssa määrityksistä. Näin iso ero saattaa vaikuttaa varfariinihoitoon. Tämän vuoksi perheitä kehotetaan toistamaan kotimittaus, jos tulos poikkeaa huomattavasti odotetusta, ja muuttamaan varfariiniannosta vasta, kun uusintamittaus vahvistaa tuloksen. Valitettavasti emme pystyneet laskemaan ja analysoimaan kotiseurannan kustannuksia. On selvää, että yhden mittauksen suoritus on halvempaa laboratoriossa, jossa määrityksiä tehdään isoissa sarjoissa. Kuitenkin mittauksien hinta nousee huomattavasti, jos mukaan lasketaan myös kustannukset, jotka aiheutuvat potilaan tulosta laboratorioon. Luonnollisesti isoja säästöjä koituu siitä, että luotettavan ja tehokkaan seurantajärjestelmän avulla voidaan ehkäistä vakavia komplikaatioita. Turvallisuuden kannalta on äärimmäisen tärkeää, että perheille annetaan tarkat ohjeet pikamittarin käytöstä ja toiminnasta ongelmien ilmetessä. Perheillä pitää myös olla mahdollisuus aina konsultoida hoidosta vastaavaa lääkäriä tai sairaanhoitajaa mittaustuloksista ja lääkeannoksesta. Kirjallisuutta Andrew M, Marzinotto V, Brooker LA, ym. Oral anticoagulation therapy in pediatric patients: a prospective study. Thromb Haemost 1994;71:265 9. Atterman J, Kynde K, Hasenkam JM. Precision of patients measurements of the international normalized ratio (INR) using a patient operated whole blood home coagulometer. Thromb Res 1998;92:287 91. Christensen TD, Attermann J, Hjortdal VE, Maegaard M, Hasenkam JM. Self-management of oral anticoagulation in children with congenital heart disease. Cardiol Young 2001(a);11:269 76. Christensen TD, Attermann J, Pilegaard HK, Andersen NT, Maegaard M, Hasenkam JM. Self-management of oral anticoagulation therapy for mechanical heart valve patients. Scand Cardiovasc J 2001(b);35:107 13. 390 S. Mähönen ym.

Cromheecke ME, Levi M, Colly LP, ym. Oral anticoagulation self-management and management by a specialist anticoagulation clinic: a randomised cross-over comparison. Lancet 2000;356:97 102. Cummings SR, Stewart LA, Hulley SB. Designing questionnaires and data collection instruments. Kirjassa: Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady D, Hearst N, Newman TB, toim. Designing clinical research. Toinen painos. Philadelphia: Lippincot, Williams & Wilkins, 2001, s. 231 44. Ezekowitz MD. Anticoagulation management of valve replacement patients. J Heart Valve Dis 2002;11:Suppl 1:S56 60. Halinen MO. Ikä ja antikoagulanttihoito. Duodecim 2001;117(16):1656 62. International Committee for Standardization in Hematology, International Committee on Thrombosis and Haemostasis: ICSH/ICTH recommendations for reporting prothrombin time in oral anticoagulation control. Thromb Haemost 1985;53:155 6. Kitchen S, Preston FE. Standardization of prothrombin time for laboratory control of oral anticoagulant therapy. Semin Thromb Hemost 1999;25:17 25. Marzinotto V, Monagle P, Chan A, ym. Capillary whole blood monitoring of oral anticoagulants in children in outpatient clinics and the home settings. Pediatr Cardiol 2000;21:347 52. Monagle P, Michelson AD, Bovill E, Andrew M. Antithrombotic therapy in children. Chest 2001;119 Suppl 1:344S 70S. Monagle P. Anticoagulation in the young. Heart 2004;90:808 12. van der Besselar AMHP. Accuracy, precision, and quality control for pointof-care testing of oral anticoagulation. J Thromb Thrombolysis 2001;12:35 40. Virjo I. Antikoagulanttihoito potilaan haltuun? Duodecim 2000;116:111 2. Watzke HH, Forberg E, Svolba G, Jimenez-Boj E, Krinninger B. A prospective controlled trial comparing weekly self-testing and self-dosing with the standard management of patients on stable oral anticoagulation. Thromb Haemost 2000;83:661 5. SAARA MÄHÖNEN, LK smahonen@hytti.uku.fi Kuntokuja 2 C 37 70200 Kuopio PEKKA RIIKONEN, dosentti, erikoislääkäri KYS:n lastenklinikka ja Kuopion Yliopisto 70211 Kuopio RITVA-LIISA VÄÄTÄINEN, sairaanhoitaja KYS:n lastenklinikka 70211 Kuopio TERO TIKANOJA, dosentti, erikoislääkäri Menehtyi syksyllä 2003 Tämä tutkimus jäi yhdeksi hänen viimeisistään Lasten oraalisen antikoagulanttihoidon kotiseuranta 391