KANSANELÄKELAITOS Terveysosasto Kuntoutusryhmä KELAN AVO- JA LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI HARKINNANVARAISEN YKSILÖLLISEN KUNTOUTUSJAKSON PALVELULINJA Voimassa 1.1.2012 alkaen
Sisällys 1 Harkinnanvaraisen yksilöllisen kuntoutusjakson palvelulinja... 1 1.1 Yleistä... 1 2 Harkinnanvarainen aikuisen aistivammojen linja... 3 2.1 Tavoite... 3 2.2 Kuntoutuja... 3 2.3 Henkilöstö... 3 2.4 Rakenne... 5 2.5 Toteutus... 6 2.5.1 Alkuvaihe... 6 2.5.2 Alkuvaiheen tapaamiset... 6 2.5.3 Ohjelman sisältö... 7 2.5.4 Jatkojaksojen toteutus ja päätösvaiheen haastattelut ja tapaamiset... 10 2.6 Arviointi ja mittaaminen... 11 2.6.1 Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät... 11 2.6.2 Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät... 12 3 Harkinnanvarainen aikuisen neurologinen linja... 13 3.1 Tavoite... 13 3.2 Kuntoutuja... 13 3.3 Henkilöstö... 13 3.4 Rakenne... 15 3.5 Toteutus... 15 3.5.1 Alkuvaihe... 15 3.5.2 Alkuvaiheen tapaamiset... 16 3.5.3 Ohjelman sisältö... 17 3.5.4 Jatkojaksojen toteutus ja päätösvaiheen haastattelut ja tapaamiset... 21 3.6 Arviointi ja mittaaminen... 22 3.6.1 Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät... 22 3.6.2 Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät... 23 4 Harkinnanvarainen aikuisen tules- ja reumalinja... 24 4.1 Tavoite... 24 4.2 Kuntoutuja... 24 4.3 Henkilöstö... 24 4.4 Rakenne... 26 4.5 Toteutus... 26 4.5.1 Alkuvaihe... 26 4.5.2 Alkuvaiheen tapaamiset... 27 4.5.3 Ohjelman sisältö... 28 4.5.4 Jatkojaksojen toteutus ja päätösvaiheen haastattelut ja tapaamiset... 31 4.6 Arviointi ja mittaaminen... 32 4.6.1 Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät... 32 4.6.2 Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät... 33 5 Harkinnanvarainen aikuisen yleislinja... 34 5.1 Tavoite... 34 5.2 Kuntoutuja... 34 5.3 Henkilöstö... 34 5.4 Rakenne... 36 5.5 Toteutus... 36 5.5.1 Alkuvaihe... 36 5.5.2 Alkuvaiheen tapaamiset... 37 5.5.3 Ohjelman sisältö... 38 5.5.4 Jatkojaksojen toteutus ja päätösvaiheen haastattelut ja tapaamiset... 41
5.6 Arviointi ja mittaaminen... 42 5.6.1 Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät... 42 5.6.2 Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät... 43 6 Harkinnanvarainen lapsen ja nuoren aistivammojen linja... 44 6.1 Tavoite... 44 6.2 Kuntoutuja... 44 6.3 Henkilöstö... 44 6.4 Rakenne... 46 6.5 Toteutus... 47 6.5.1 Alkuvaihe... 47 6.5.2 Alkuvaiheen tapaamiset... 47 6.5.3 Ohjelman sisältö... 48 6.6 Jatkojaksojen toteutus ja päätösvaiheen haastattelut ja tapaamiset... 54 6.7 Arviointi ja mittaaminen... 54 6.7.1 Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät... 55 6.7.2 Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät... 55 7 Harkinnanvarainen lapsen ja nuoren tules- ja reumalinja... 56 7.1 Tavoite... 56 7.2 Kuntoutuja... 56 7.3 Tulehduksellisia tuki- ja liikuntaelinsairauksia sairastavat... 57 7.4 Toimintakyvyn vajautta aiheuttavia ei-tulehduksellisia tuki- ja liikuntaelinsairauksia ja kroonista kipua sairastavat... 57 7.5 Omaiset... 57 7.6 Henkilöstö... 57 7.7 Rakenne... 59 7.8 Toteutus... 60 7.8.1 Alkuvaihe... 60 7.8.2 Alkuvaiheen tapaamiset... 60 7.8.3 Ohjelman sisältö... 61 7.8.4 Jatkojaksojen toteutus ja päätösvaiheen haastattelut ja tapaamiset... 66 7.9 Perusteet toistuvalle kuntoutukselle... 67 7.10 Arviointi ja mittaaminen... 67 7.10.1 Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät... 68 8 Harkinnanvarainen lapsen ja nuoren yleislinja... 69 8.1 Tavoite... 69 8.2 Kuntoutuja... 69 8.3 Henkilöstö... 69 8.4 Rakenne... 71 8.5 Toteutus... 72 8.5.1 Alkuvaihe... 72 8.5.2 Alkuvaiheen tapaamiset... 72 8.5.3 Ohjelman sisältö... 73 8.6 Jatkojaksojen ja päätösvaiheen haastattelut ja tapaamiset... 78 8.7 Arviointi ja mittaaminen... 79 8.7.1 Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät... 79 8.7.2 Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät... 79
1 1 Harkinnanvaraisen yksilöllisen kuntoutusjakson palvelulinja Avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardit ovat kaksiosaisia: kaikkia palvelulinjoja ja niiden eri linjoja koskeva yleinen osa ja palvelulinjakohtaiset osat. Nämä osat täydentävät toisiaan eikä niitä voi soveltaa erillisinä Kelan kuntoutusta toteutettaessa. Tämä standardi on harkinnanvaraista yksilöllistä kuntoutusjaksoa koskeva palvelulinjakohtainen osa, jossa on tarkemmin määritelty sen eri linjojen toteutus, rakenne ja henkilöstö. 1.1 Yleistä Kela voi järjestää harkinnanvaraista lääkinnällistä kuntoutusta Kelan kuntoutuslaissa säädettyjen myöntämisedellytysten täyttyessä ja eduskunnan Kelan harkinnanvaraiselle kuntoutukselle myöntämien määrärahojen mukaan. Kuntoutujalle järjestetään tarpeelliset harkinnanvaraisen lääkinnällisen kuntoutuksen toimenpiteet, kun niillä voidaan tukea hänen itsenäistä toimintakykyään arjen toiminnoissa. Kelan järjestämät kuntoutusjaksot ovat hyvän kuntoutuskäytännön mukaisia, tehostettuja ja yksilöllisesti suunniteltuja. Ne muodostavat kokonaisuuden, jonka järjestäminen edellyttää erityisasiantuntemusta ja -osaamista. Kelan harkinnanvaraisessa lääkinnällisessä kuntoutuksessa sitoudutaan ICF-luokituksen viitekehykseen. Kuntoutus toteutetaan asiakas- ja perhelähtöisesti sekä holistisesti. Kuntoutuksessa otetaan huomioon yhteistyö ja tiedonvälitys kaikkien toimijoiden kesken. Yksilöllinen avo- tai laitosmuotoinen kuntoutusjakso on ensisijainen kuntoutusmuoto silloin, kun kuntoutujilla on laaja-alaisempi, moniongelmaisempi oireisto ja heidän tilanteensa vaatii jakson ohjelman yksilökohtaisempaa suunnittelua kuin kurssimuotoisessa kuntoutuksessa. Yksilöllisellä jaksolla voidaan ottaa kursseja paremmin huomioon kuntoutujan yksilölliset erityistarpeet, vaikka kuntoutusohjelmassa on myös ryhmätoimintoja. Harkinnanvaraisen yksilöllisen kuntoutusjakson sisällön suunnittelussa otetaan laaja-alaisesti huomioon kuntoutujan fyysisen, kognitiivisen, psyykkisen, sosiaalisen ja kasvatuksellisen kuntoutuksen tarve. Kaikilla kuntoutusjakson toteutukseen osallistuvilla työntekijöillä on kokonaisvaltainen näkemys kuntoutujasta ja hänen tavoitteistaan, joiden mukaisesti he tekevät vuorovaikutuksessa suunnitelmallista työtä keskenään ja kuntoutujan sekä hänen omaistensa kanssa. Yksilöllisen kuntoutusjakson tavoitteena on turvata tai parantaa kuntoutujan työ- tai toimintakykyä tukemalla ICF-luokituksen viitekehyksen mukaisesti eri osa-alueille asettuvien henkilökohtaisten tavoitteiden saavuttamista sekä voimaantumista itselle tärkeiden päämäärien tavoitteluun. Yhteistyössä asetetut tavoitteet ottavat huomioon kuntoutujan yksilöllisen elämäntilanteen, voimavarat, elinympäristön ja ajankohtaiset tarpeet sekä muutos- ja siirtymävaiheet. Yksilöllisen kuntoutusjakson keskeiset tavoitteet on esitetty linjakohtaisesti. Kuntoutuja voi valita harkinnanvaraisen yksilöllisen kuntoutusjakson toteuttajaksi palveluntuottajan, jolla on sopimus sellaisesta linjasta, jonka sisältö ja asiantuntemus ensisijaisesti vastaavat hänen sairautensa aiheuttamaan ajankohtaiseen kuntoutustarpeeseen ja -tavoitteisiin. Soveltuva linja arvioidaan kuntoutujan ja hänen hoidostaan vastaavan B-lääkärinlausunnon laatineen lääkärin tai tiimin kanssa yhteistyössä. Kela ohjaa ja antaa tietoa linjojen sisällöistä ja kohderyhmistä.
2 Aikuisen yksilöllisen kuntoutusjakson linjat ovat seuraavat: Aistivammojen linja Neurologinen linja Tules- ja reumalinja Yleislinja. Lapsen ja nuoren yksilöjakson linjat ovat seuraavat: Aistivammojen linja Tules- ja reumalinja Yleislinja. Vaativuusluokitus Harkinnanvaraisissa yksilöllisissä kuntoutusjaksoissa on kaksi vaativuusluokkaa. Vaativuusluokituksen arvioinnin perustana ovat kuntoutussuunnitelman sisältävä B-lääkärinlausunto tai muu vastaava lääketieteellinen selvitys, muut kuntoutujan kokonaistilanteesta saadut asiakirjat sekä ennakkokyselystä saadut tiedot. Vaativuusluokan määräytymiseen vaikuttavat kuntoutujan tarvitsema henkilökohtaisen avun määrä, kuntoutustoimenpiteiden laatu ja määrä sekä kuntoutushenkilöstön ja -tilojen monipuolisuus. Kun kuntoutus on toteutettu vaativan kuntoutuksen vaativuusluokan mukaisesti, kirjataan sen perusteet kuntoutusselosteen alkuun. Peruskuntoutus Kuntoutujan toimintakyvyssä on rajoitteita, mutta hän selviää pääasiassa omatoimisesti tai vähäisen avun turvin kaikista päivittäisistä toimistaan joko apuvälineiden kanssa tai ilman niitä. Vaativa kuntoutus Kuntoutuja tarvitsee vaikean sairauden tai intensiivisen taikka laaja-alaisen kuntoutustarpeen vuoksi kuntoutusjakson aikana peruskuntoutusta merkittävästi enemmän moniammatillisen työryhmän toteuttamaa kuntoutusta ja/tai hänellä on avustavan henkilökunnan antaman henkilökohtaisen avun tarvetta useissa päivittäisissä toimissa, kuten ruokailussa, henkilökohtaisen hygienian hoitamisessa ja eri kuntoutustilanteissa, toimenpiteiden toteutuksessa ja siirtymisessä kuntoutustiloihin. Avuntarvetta voi ilmetä myös yöaikaan. Jos vaativaa kuntoutusta tarvitseva kuntoutuja saapuu kuntoutuslaitokseen kuntoutusta edeltävänä päivänä esimerkiksi hankalien kulkuyhteyksien vuoksi, järjestää palveluntuottaja avustavaa henkilökuntaa kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaisesti.
3 2 Harkinnanvarainen aikuisen aistivammojen linja 2.1 Tavoite Harkinnanvaraisen yksilöllisen kuntoutusjakson aistivammojen linjan tavoitteena on tukea moniammatillisesti ja aistivammojen kuntoutuksen erityisosaamista hyödyntäen kuntoutujan ja mahdollisuuksien mukaan hänen omaisensa kanssa yhteistyössä asetettujen konkreettisten tavoitteiden saavuttamista kuntoutujan työ- tai toimintakyvyn turvaamiseksi tai parantamiseksi. Kuntoutusjakson tavoitteet perustuvat kuntoutujan lääkärinlausunnossa olevan kuntoutussuunnitelman tavoitteisiin, palveluntuottajan tekemään ennakkokyselyyn sekä alkuvaiheen haastatteluihin ja arviointeihin. Tavoitteena on vuorovaikutuksessa ja kokonaistilannetta laaja-alaisesti tarkastellen auttaa kuntoutujaa ja omaista hyödyntämään omia voimavarojaan sekä vaikuttaa heidän mahdollisuuksiinsa selviytyä arkipäivän tilanteissa parhaalla mahdollisella tavalla. Kuntoutujan kanssa opetellaan sellaisia taitoja ja tehdään sellaisia harjoitteita, joita hyödyntäen ja soveltaen kuntoutuja voi itse tai lähiverkoston tuella vaikuttaa omaan työ- ja toimintakykyynsä. Kuntoutuja saa valmiuksia ja rohkeutta osallistua toimintaan työssä, elinympäristössään ja yhteiskunnassa mahdollisimman täysipainoisesti. Häntä tuetaan havaitsemaan keinoja ympäristössä olevien fyysisten ja sosiaalisten esteiden vähentämiseksi. Kuntoutuja saa innostusta toimia oman elämänsä tavoitteiden asettamiseksi ja niiden saavuttamiseksi. 2.2 Kuntoutuja Omaiset Kohderyhmänä ovat kuntoutujat, joilla on kuulo-, näkö- tai kuulonäkövammaisuuteen liittyvä tehostetusti ja moniammatillisesti toteutettavan harkinnanvaraisen yksilöllisen avo- tai laitosmuotoisen kuntoutuksen tarve. Edellytyksenä on, että työ- tai toimintakykyä voidaan suunnitellulla kuntoutuksella turvata tai parantaa. Kuntoutujalla voi olla myös muita sairauksia tai vammoja, mutta hänen ajankohtaisesti tarvitsemansa kuntoutus ja sen tavoitteet vaativat sisällöllisesti ja ammatillisesti aistivammoihin liittyvän kuntoutuksen erityisosaamista. Kuntoutujaan kohdistuvien kuntoutustoimenpiteiden rinnalla tuetaan ja ohjataan omaisia ja läheisiä, jotta kuntoutujan arkeen saadaan luotua kuntoutumista edistäviä toimintatapoja. Omaisen osallistuminen ei ole pakollista, mutta jos se on tarpeen, omaiset osallistuvat kuntoutukseen lääkärinlausunnossa olevan kuntoutussuunnitelman, kuntoutuspäätöksen sekä jakson ohjelman edellyttämällä tavalla. 2.3 Henkilöstö Moniammatillinen työryhmä Moniammatilliseen työryhmään kuuluu aina yksi tai useampi erikoislääkäri (silmätaudit tai foniatria tai korva-, nenä- ja kurkkutaudit tai yleislääketiede) ja lisäksi kuntoutuksen ohjaaja (AMK) tai näkövammaisten kuntoutusohjaaja Moniammatillisen työryhmän, erityistyöntekijöiden sekä muun henkilöstön pätevyysvaatimukset ovat standardin Yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti ja tehtävänimikkeet).
4 Omaohjaaja* psykologi näönkäytönohjaaja tai kommunikaatio-ohjaaja tai kuulontutkija. Edellytyksenä on, että nämä moniammatillisen työryhmän jäsenet ovat eri henkilöitä. Moniammatillisen työryhmän erikoislääkärillä on vähintään kolmen vuoden työkokemus ja kahdella muulla jäsenellä on vähintään kahden vuoden työkokemus kyseisen palvelulinjan kohderyhmän kuntoutuksesta tai hoitotyöstä. Yksi moniammatillisen työryhmän jäsenistä toimii kuntoutujan omaohjaajana koko yksilöllisen kuntoutusjakson ajan. Omaohjaaja neuvoo ja ohjaa kuntoutujaa ja jaksolle osallistuvia omaisia. Hän myös osaltaan ohjaa kuntouttavan hoitotyön toteuttajia. Hän tiedottaa moniammatillisessa työryhmässä sovituista, kuntoutujan tavoitteita tukevista toimintaperiaatteista sekä varmistaa kuntoutujan fyysisten ja henkisten voimavarojen huomioon ottamisen. Kuntoutuja voi tarvittaessa olla yhteydessä omaohjaajaan välijaksojen aikana. Erityistyöntekijät* Kuntoutujan yksilöllisen tarpeen perusteella kuntoutuksen toteutukseen osallistuu myös vähintään kaksi erityistyöntekijää seuraavista: puheterapeutti fysioterapeutti musiikkiterapeutti toimintaterapeutti sosiaalityöntekijä tai sosionomi (AMK) kuulon- tai näöntutkija liikkumistaidon ohjaaja IT-ohjaaja ravitsemusterapeutti erityisliikunnanohjaaja erikoislääkäri tai erikoistuva lääkäri sairaanhoitaja/ terveydenhoitaja ammatinvalintapsykologi. Edellytyksenä on, että nämä erityistyöntekijät ovat eri henkilöitä ja edustavat eri ammattinimikkeitä eivätkä kuulu moniammatilliseen työryhmään. Muu kuntoutushenkilöstö Kuntoutuksen toteutukseen voi osallistua myös muuta oman ammattialansa tehtävissä toimivaa henkilöstöä, kuten lähihoitaja, kuntohoitaja, ravitsemusneuvoja, liikunnanohjaaja ja vapaaajanohjaaja kuntoutujan tarpeiden ja tavoitteiden mukaisesti. Moniammatillisen työryhmän, erityistyöntekijöiden sekä muun henkilöstön pätevyysvaatimukset ovat standardin Yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti ja tehtävänimikkeet).
5 Avustava henkilökunta Kuntoutusjaksolla on riittävästi avustavaa henkilökuntaa, esimerkiksi lähihoitajia, jotka avustavat, tukevat ja ohjaavat kuntoutujaa päivittäisissä toiminnoissa hänen tarpeittensa mukaisesti kuntouttavan hoitotyön periaatteita noudattaen. 2.4 Rakenne Aistivammojen linjan yksilöllinen kuntoutusjakso toteutetaan laitos- tai avomuotoisesti. Kuntoutusjakso kestää enintään 18 vuorokautta. Kuntoutusjakso toteutetaan kahtena tai useampana jaksona. Kuntoutukseen kuuluu 4 5 vuorokauden aloitusjakso. Aloitusjakson jälkeinen osuus yksilöllisestä kuntoutusjaksosta toteutetaan kuntoutujan tarpeiden mukaisesti jaksotettuna. Jaksot toteutetaan siten, että kuntoutuskokonaisuuteen (enintään 18 vrk) sisältyy vain yksi tai ei yhtään viikonloppua. Yhden jakson pituus on vähintään 4 vuorokautta. Lyhyet jaksot toteutetaan arkipäivisin, eikä avomuotoisia jaksoja toteuteta viikonloppuisin. Sopeutumisvalmennukseen painottuva yksilöllinen avo- tai laitoskuntoutusjakso kestää enintään 12 vuorokautta. Yksilöllisen avo- tai laitoskuntoutusjakson toteuttaminen sopeutumisvalmennuksena perustellaan kuntoutujan lääkärinlausunnossa olevassa kuntoutussuunnitelmassa. Laitos- ja avomuotoinen kuntoutuspäivä kestää vähintään 6 tuntia. Kuntoutuksen ammattihenkilön ohjaaman kuntoutuksen osuus kuntoutuspäivästä on vähintään 5 tuntia, josta vähintään puolet toteutetaan yksilöllisesti. Lauantaina kuntoutusohjelma vastaa sisällöltään ja kestoltaan arkipäivinä järjestettävää ohjelmaa. Kuntouttavaa hoitotyötä ei lasketa kuntoutuspäivän kestoon eikä ohjatun ohjelman tuntimääriin. Palveluntuottaja voi toteuttaa enintään puolet kuntoutujan ohjelmasta ryhmämuotoisesti silloin, kun yksilöjaksolla on kuntoutujia, joiden kuntoutustavoitteet vastaavat toisiaan. Ryhmän koko on enintään 8 kuntoutujaa. Omaisen osallistuminen Omainen osallistuu kuntoutusjakson alku- ja/tai päätösvaiheeseen. Perustellusta syystä omaisen jakso voi toteutua palveluntuottajan, omaisen ja kuntoutujan sopimana muuna ajankohtana. Osallistuminen voi toteutua laitos- tai avomuotoisena. Aikuinen omainen voi osallistua enintään 5 vuorokautta. Silloin kun kuntoutus painottuu sopeutumisvaiheen tukemiseen, kuntoutukseen voivat osallistua kuntoutujan yli 7-vuotiaat lapset, jos se katsotaan tarpeelliseksi, ja lapsi kykenee osallistumaan ja hyötyy ohjelmasta kuntoutuksen tavoitteiden saavuttamiseksi. Lapset osallistuvat kuntoutukseen samanaikaisesti aikuisen omaisen kanssa. Omaisen kuntoutuspäivän ohjelmassa on kuntoutuksen ammattihenkilön ohjaamaa kuntoutusta vähintään 4 tuntia. Siitä osa voi toteutua siten, että omainen osallistuu kuntoutujan yksilölliseen kuntoutukseen, ja osa toteutuu omaisen yksilöllisenä tai ryhmämuotoisena ohjelmana. Kuntoutujan lapset osallistuvat sovitusti ja kykyjensä mukaisesti kuntoutujan tai omaisen ohjelman toimintaan. Moniammatillisen työryhmän, erityistyöntekijöiden sekä muun henkilöstön pätevyysvaatimukset ovat standardin Yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti ja tehtävänimikkeet).
6 2.5 Toteutus 2.5.1 Alkuvaihe Palveluntuottaja ottaa yhteyttä kuntoutujaan kolmen viikon kuluessa saatuaan päätöksen yksilöllisestä kuntoutusjaksosta. Palveluntuottaja sopii kuntoutuksen aloitusajankohdan sekä mahdollisten jaksojen ajankohdat lääkärinlausunnossa olevan kuntoutussuunnitelman perusteella yhdessä kuntoutujan kanssa. Kuntoutujan terveydentilasta tai muusta syystä johtuva kiireellisyys otetaan huomioon ajoitusta ja jaksotusta suunniteltaessa. Yksilöllinen kuntoutusjakso tulee aloittaa siten, että se ehditään toteuttaa kokonaisuudessaan kuntoutuspäätöksen voimassaoloaikana. Palveluntuottaja tiedottaa kuntoutujalle kuntoutuksen ajankohdasta, jaksotuksesta, omaisen osallistumisesta sekä alustavasta ohjelmasta. Tiedottaminen tehdään viimeistään 4 viikkoa ennen kuntoutusjakson alkua, ellei kuntoutujan kanssa sovita toisin. Ennen yksilöllisen kuntoutusjakson alkua työryhmän erikoislääkäri varmistaa kuntoutuksen sopivuuden kuntoutujalle ennakkotietojen perusteella. Saatujen tietojen perusteella moniammatillinen työryhmä arvioi alustavasti työryhmän jäsenten ja muiden erityistyöntekijöiden osuutta ohjelman toteutuksessa. 2.5.2 Alkuvaiheen tapaamiset Yksilöllisen kuntoutusjakson alkuvaiheessa tarpeelliset moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät haastattelevat ja arvioivat kuntoutujan kokonaistilannetta. Alkuvaiheen tapaamisiin omainen voi osallistua oman ohjelmansa mukaisesti. Ensimmäisenä tai toisena kuntoutuspäivänä: Erikoislääkäri haastattelee ja tutkii kuntoutujan ja arvioi hänen kokonaistilannettaan. Tapaamiseen varataan vähintään 45 min. Omaohjaaja tekee kuntoutujalle tulohaastattelun saapumispäivänä. Muut moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät tekevät kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaisesti haastattelut ja arvioinnit mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, jotta niiden perusteella tarpeelliseksi katsotut tapaamiset tai esim. terapiat saadaan sijoitettua jakson ohjelmaan tarkoituksenmukaisesti. Erikoislääkäri varmistaa tarvittaessa kuntoutujan tapaamisella ja/tai tutkimuksella, että kuntoutujan muiden sairauksien asianmukainen hoito jatkuu ja tilanne pysyy vakaana kuntoutusjakson aikana. Kuntoutujan tavoitteiden ja suunnitelman täsmentyminen Kuntoutujalle ja moniammatilliselle työryhmälle sekä muille erityistyöntekijöille tulee varata riittävästi aikaa kuntoutujan kuntoutustarpeen ja kokonaistilanteen arvioimista varten. Työntekijät tekevät moniammatillisesti yhdessä työtä, jotta kuntoutujan kokonaistilanteesta syntyy hyvä kokonaisnäkemys sekä yhteisymmärrys myös kuntoutujan kanssa. Kuntoutuja ja vähintään kaksi keskeistä moniammatillisen työryhmän jäsentä tai erityistyöntekijää käyvät alkuhaastattelujen ja arviointien jälkeen tavoitekeskustelun. Työryhmän tehtävänä on asiakaslähtöisesti tukea kuntoutujaa tunnistamaan hänelle tärkeät tarpeet ja teemat. Kuntoutuja määrittelee kuntoutustyöntekijöiden kanssa omat konkreettiset tavoitteensa, jotka otetaan huomioon kuntoutusjakson ohjelmassa. Tavoitteiden määrittelyn lähtökohtana ovat lääkä-
7 rinlausunnossa oleva kuntoutussuunnitelma sekä ennakkokyselyssä saadut tiedot ja alkuvaiheen tapaamisissa esille nousseet ajankohtaiset haasteet. Tavoitteet määritellään GASmenetelmää hyväksi käyttäen (Goal Attainment Scaling, www.kela.fi, GAS-käsikirja). Heti tavoitteiden asettamisen jälkeen laaditaan kuntoutujan tavoitteiden saavuttamista tukeva monipuolinen ohjelma. Suunnittelussa kuntoutujalla on aktiivinen rooli ja vaikutusmahdollisuus. Kuntoutujan asiakirjoihin kirjataan ohjelman lisäksi kuntoutujan tavoitteet ja odotukset sekä muiden tarpeellisten moniammatillisen työryhmän jäsenten ja erityistyöntekijöiden osuudet. Samalla moniammatillinen työryhmä varmistaa eri terapioiden toteuttajien, erityistyöntekijöiden ja kuntouttavan hoitotyön keskinäisen, tavoitteiden suuntaisen hyvän koordinaation. Kuntoutuksen toteutukseen osallistuvat ammattihenkilöt toimivat kaikki samojen asetettujen tavoitteiden suuntaisesti omassa työssään kuntoutujan kanssa. Suunnitelmaa tarkistetaan tarvittaessa kuntoutuksen aikana, esimerkiksi erityistyöntekijöiden osalta. 2.5.3 Ohjelman sisältö Yksilöllinen avo- tai laitosmuotoinen kuntoutus toteutetaan moniammatillisesti suunnitellun ohjelman mukaisesti. Siihen kuuluu arkipäivinä kuntoutujan tarpeiden mukaisesti erilaista yksilöllistä toimintaa, yksilöterapiaa, yksilötapaamisia sekä moniammatillisen työryhmän ja erityistyöntekijöiden haastatteluja ja/tai arviointeja. Kuntoutujan ohjelmaan voi kuulua myös ryhmäterapiaa ja muuta ryhmätoimintaa. Yksilöllisellä kuntoutusjaksolla moniammatillisen työryhmän erikoislääkärin osuus kuntoutuksen toteutuksesta on vähintään 3 tuntia/kuntoutuja, mikä sisältää sekä yksilö- että ryhmäohjelmaan käytetyn ajan. Moniammatillisen työryhmän kaikilla muilla jäsenillä on varattuna vähintään 8 tuntia/kuntoutuja yksilöllisen kuntoutusjakson kuntoutuksen toteuttamista varten. Yksilöllisen kuntoutusjakson ohjelma rakennetaan siten, että se sisältää teemoja, jotka tukevat kuntoutujalle asetettujen tavoitteiden toteutumista monialaisesti. Teemojen sisällöt ja toteutus suunnitellaan aistivammaisten kuntoutujien tarpeiden pohjalta. Valittujen teemojen ja niiden osien toteutuksesta syntyy tavoitteellisesti etenevä kokonaisuus. Kuntoutuja on aktiivisesti mukana yksilöllisesti toteutuvan toiminnan ja monipuolisten harjoitteiden suunnittelussa. Myös ryhmämuotoisesti toteutettavien teemojen sisällössä ja toteutuksessa otetaan huomioon siihen osallistuvien kuntoutujien yksilölliset tavoitteet sekä kommunikointiin ja ymmärtämiseen liittyvät vaikeudet. Toiminta toteutetaan ympäristössä, joka tukee kuntoutujan aktiivista harjoittelua ja toimintaa. Käytettävät harjoitteet ovat kuntoutujalle ymmärrettäviä, opittavissa olevia ja motivoivia, ja ne tukevat hänen kotiharjoitteluaan. Teemoja ja niiden mukaisia toimintoja ovat seuraavat: Kommunikoinnin ja vuorovaikutuksen ohjaus Kuntoutujan kanssa työstetään kommunikointiin, vuorovaikutukseen ja itsensä ilmaisuun liittyviä haasteita, joihin pyritään yhteistyössä löytämään ratkaisuja ja tukikeinoja kuntoutujan itsenäisen toimimisen edistämiseksi. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi vuorovaikutukseen liittyvien haasteiden kartoittamista ja ratkaisuvaihtoehtojen työstämistä aistien käytön harjoittamista ja soveltuvien harjoitteiden opettelua kommunikoinnin toiminnallisia harjoituksia itseilmaisun toiminnallisia harjoituksia soveltuvien tiedonsaantikeinojen kartoittamista ja niiden harjoittelua asiointiharjoituksia.
8 Sosiaalinen aktivointi ja neuvonta Kuntoutujan kanssa työstetään aktiiviseen sosiaaliseen vuorovaikutukseen, yhteiskunnalliseen osallistumiseen ja harrastustoimintaan liittyviä haasteita. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi Arjessa selviytyminen valmiuksia uusien ja erilaisten tilanteiden kohtaamiseen ja hallintaan soveltuvien tukiverkostojen kartoittamista ja niiden käyttämisen keinoja tietoa sosiaalietuuksista sekä kunnan terveys- ja sosiaalipalveluista tietoa kunnan liikunta-, kulttuuri-, harrastus- ja muista palveluista sekä kolmannen sektorin toiminnasta ja niiden esteettömyydestä keskustelua sosiaalisen tuen merkityksestä ja kanssakäymisen keinoista. Kuntoutujan kanssa vahvistetaan arjessa selviytymisen taitoja sekä etsitään keinoja myös ympäristötekijöihin vaikuttamiseksi. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi itsestä huolehtimisen, kodinhoidon ja vapaa-ajan toimintoja tietoa asumismuodon ja asunnon varustetason kartoituksen keinoista ja hakumenettelystä tietoa asioinnin ja arjen tueksi soveltuvista palveluista ohjausta apuvälineiden käyttöön ja harjoitteluun yksilöllistä ja ryhmämuotoista terapiaa. Fyysinen aktivointi ja ohjaus Kuntoutujan kanssa työstetään yksilöllisen tarpeen mukaisesti hänen fyysisen hyvinvointinsa ja liikkumisensa ylläpitämiseksi tai parantamiseksi soveltuvia harjoitteita ja itsehoidon merkitystä. Lisäksi laaditaan jatkosuunnitelma kotona huomioitavista seikoista ja kotiharjoittelusta sekä tuetaan ja kannustetaan kuntoutujaa sitoutumaan siihen. Asiakokonaisuus sisältää esimerkiksi arjen ympäristön fyysisten haasteiden kartoittamisen yksilöllistä ja ryhmämuotoista fysioterapiaa toiminnalliset fyysiset harjoitteet tasapainon ja vartalonhallinnan harjoitteita liikkuvuusharjoitteita aktiivista lihasvoiman ja aerobisen kestävyyden harjoittelua kehontuntemusta ja hahmottamista sekä oikeiden asentojen harjoittelemista venyttely- ja rentoutumisharjoituksia soveltuvien liikuntamuotojen kartoitusta ja niihin ohjausta, mm. lihaskuntoharjoittelun periaatteiden läpikäymistä ja soveltuvan ohjelman suunnittelemista. Psykososiaalinen ohjaus ja neuvonta Kuntoutujan kanssa selvitetään ja käsitellään yksilöllisen tarpeen mukaisesti hänen psyykkiseen hyvinvointiinsa, voimavaroihinsa ja elämänhallintaansa liittyviä asioita. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi mielialaan vaikuttavien tekijöiden kartoittamista elämäntilanteen ja yksilöllisten muutostavoitteiden jäsentämistä omien vahvuuksien löytämistä ja omien mahdollisuuksien hyödyntämistä
9 aktiivisen toimijuuden jatkumisen merkityksen ja siihen liittyvien psykososiaalisten haasteiden käsittelemistä vuorovaikutuksen ja vertaistuen edistämistä. Tietoa ja ohjausta terveyteen liittyvistä asioista Kuntoutujan kanssa käsitellään terveyteen ja hyvinvointiin liittyviä asioita, kuten Ravitsemusneuvonta sairauteen ja sen hoitomahdollisuuksiin sekä itsehoitoon liittyvää tietoutta terveellisten elämäntapojen ja liikunnan terveysvaikutuksia. Kuntoutujan kanssa työstetään yksilöllisen tarpeen mukaisesti terveelliseen ravintoon ja painonhallintaan liittyviä aiheita, kuten terveellisen ja hyvän ravinnon perusteita ja merkitystä omalle hyvinvoinnille painonhallinnan periaatteita hyvän ruokavalion mukaisen aterian toteutusta käytännössä. Opiskelussa tai työelämässä selviytyminen Opiskelevan tai työelämässä olevan tai sinne palaavan kuntoutujan kanssa selvitetään hänen tilannettaan ja etsitään opiskeluun ja työhön liittyviin haasteisiin ratkaisukeinoja sekä annetaan ohjausta muihin opiskeluun tai työhön liittyviin asioihin. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi opiskeluun tai työhön liittyvää ohjausta (työpiste, verkostoyhteistyö) ja harjoittelua opiskelun ja työssä selviytymisen keinoja ja tukiverkostoja opiskelun tai työn muutoksiin sopeutumisen keinojen ja voimavarojen kartoitusta ja tukea riittävän tavoiteaikataulun suunnitteluun ammatillisten kuntoutuskeinojen tarpeen kartoittamista. Sopeutumisvaiheen tukeminen Sairauden tai vamman aiheuttamassa uudessa elämäntilanteessa, muutostilanteessa tai elämän siirtymävaiheissa kuntoutujan kanssa työstetään hänen sairauteensa tai vammaansa liittyviä kysymyksiä. Samalla etsitään keinoja, joilla hän voi itse vaikuttaa voimavarojensa löytymiseen, saada tukea elämäntilanteensa hallintaan ja osallistua aktiivisesti omassa elinympäristössään ja yhteiskunnassa. Teeman käsittelyssä hyödynnetään mahdollisuuksien mukaan ryhmätyöskentelyä ja vertaistukea. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi Omaisen ohjelma tietoa sairauden tai vamman vaikutuksista elämäntilanteen muutosten kartoittamista ja tarvittavien tukikeinojen etsimistä keskustelua tukiverkoston rakentamisen keinoista ja tukiverkoston merkityksestä itsenäistä soveltuvien tukiverkostojen kartoittamista ja niihin tutustumista keskustelua oman asennoitumisen merkityksestä sellaisten keinojen ja toimintatapojen työstämistä, joilla itse voi vaikuttaa ympäristössä oleviin fyysisiin ja sosiaalisiin esteisiin. Kuntoutujan omaisen kanssa kartoitetaan elämäntilannetta ja tarkastellaan keinoja, joilla hän voi tavoitteiden suuntaisesti tukea kuntoutujan arkea ja löytää itselleen voimavaroja. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi
10 tietoa vammasta tai sairaudesta ja sen vaikutuksista arkeen keskustelua oman arjen haasteista ja onnistumisista avun- ja tuentarpeen sekä tukikeinojen kartoitusta keskustelua oman jaksamisen ja hyvinvoinnista huolehtimisen keinoista ohjausta ja neuvontaa kuntoutujan kuntoutumista tukevista käytännöistä ergonomiatietoutta tietoa kommunikaatiossa tai kommunikaatiomenetelmien käytössä huomioitavista asioista. Kuntoutuksen työmenetelmiä Verkostotyö Kuntoutusjakson aikana tehdään kuntoutujan luvalla tarpeellista verkostotyötä. Jos omainen tai läheinen ei osallistu jaksolle, huolehtivat sovitut moniammatillisen työryhmän jäsenet tai erityistyöntekijät hänen tiedottamisestaan, ohjauksestaan ja konsultoinnistaan. Myös muihin tarvittaviin tahoihin ollaan yhteydessä. Kuntoutuspäiväkirja Välitehtävät Kuntoutujan kanssa aletaan pitää jakson alkuvaiheessa kuntoutuspäiväkirjaa, jos se on mahdollista. Päiväkirjan avulla kuntoutuja seuraa kuntoutumisensa toteutumista kuntoutusjaksolla kirjaamalla havaintojaan, mieleensä tulevia kysymyksiä ja kehittämisajatuksiaan sekä toiveitaan. Kuntoutuja kirjaa mainittuja asioita kuntoutuspäiväkirjaan jaksojen väliaikana. Jaksotetun kuntoutuksen väliaikana kuntoutuja työstää hänen tavoitteitaan tukevia teemoja tehtävien avulla. Niiden toteutuminen kirjataan mahdollisuuksien mukaan kuntoutuspäiväkirjaan. Välitehtävät käydään läpi seuraavalla jaksolla. Välitehtävät suunnitellaan kuntoutujan kanssa yhteistyössä, ja hän saa niistä kirjalliset ohjeet. Välitehtäviä voivat olla esimerkiksi - arjen toimintojen harjoittelu jaksolla opittujen keinojen avulla - fyysinen harjoittelu, esim. jaksolla opittujen harjoitteiden tekeminen tai liikunta - jaksolla aloitettujen elintapamuutosten työstäminen ja itsearviointi - opiskeluun, työhön tai arkiympäristöön liittyvä kokeilu tai selvitystyö - kotipaikkakunnalla osallistumista tai kuntoutusta tukevien mahdollisuuksien selvittäminen ja kokeilu, esimerkiksi harrastus- tai järjestötoimintaan tutustuminen - sosiaalisen toiminnan lisäämiseen liittyvien ilonaiheiden ja haasteiden seuranta. 2.5.4 Jatkojaksojen toteutus ja päätösvaiheen haastattelut ja tapaamiset Jaksotetun kuntoutuksen toteutus Jatko- tai välijaksojen ensimmäisenä päivänä omaohjaaja kartoittaa kuntoutujan terveydentilan mahdolliset kuntoutuksen toteutukseen vaikuttavat muutokset siten kuin moniammatillisen työryhmän erikoislääkäri on katsonut tarpeelliseksi. Tarvittaessa omaohjaaja ohjaa kuntoutujan lääkärin tutkittavaksi. Kuntoutus toteutuu jaksolle aiemmin tehdyn ohjelman tai siihen yhteistyössä tehtyjen tarkistusten mukaisesti. Ensimmäisen jakson ja välijaksojen lopussa tehdään lyhyt tilannearvio kuluneesta jaksosta ja arvioidaan mahdolliset ohjelman muutostarpeet kuten edellä.
11 Päätösvaiheen haastattelut ja tapaamiset sekä loppupalaveri Yksilöllisen kuntoutusjakson päätösvaiheessa kuntoutujalla on tavoitteiden toteutumisen arvioinnin kannalta erikoislääkärin, omaohjaajan ja tarvittavien muiden moniammatillisen työryhmän jäsenten ja erityistyötekijöiden yksilölliset haastattelut ja/tai arvioinnit. loppupalaveri, joka toteutuu 3 viimeisen päivän aikana. Ajoituksessa otetaan huomioon omaisen mahdollinen osallistuminen. Palaveriin osallistuvat moniammatillisen työryhmän erikoislääkäri, omaohjaaja ja tarvittavat muut työntekijät. Palaverissa osallistujat yhdessä arvioivat kuntoutuksen etenemisen ja asetettujen tavoitteiden toteutumisen GAS-tavoitteen asettaminen -lomakkeen avulla ja tekevät jatkosuunnitelmat, joilla varmennetaan kuntoutujan kuntoutusprosessin jatkuminen. Lisäksi he käyvät läpi kuntoutusselosteeseen kirjattavat asiat. 2.6 Arviointi ja mittaaminen Työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät arvioivat yksilöllisen kuntoutusjakson tuloksellisuuden käyttämällä päteviä, perusteltuja ja luotettavia arviointeja ja arviointimenetelmiä. Arvioinnissa käytettävät mittarit ovat yleisesti käytössä olevia. Mittarit ilmaisevat lähinnä elämänlaadun, toiminta- ja työkyvyn ja oireiden muutoksia sekä tavoitteen saavuttamista. Arvioinnissa ja mittaamisessa huomioidaan kuntoutujan toimintakyvyn keskeiset alueet ICFluokituksen mukaisesti. Arvioinnissa otetaan huomioon sekä kuntoutujan itse kokema toimintakyky että kuntoutujan/omaisen arvio toimintakyvyn muutoksista. Testit ja mittaukset tulee tehdä terveys- ja turvallisuus- sekä tarkoituksenmukaisuus- ja asiakaslähtöisyysnäkökohdat huomioon ottaen. Erikoislääkäri tai moniammatillisen työryhmän jäsen arvioi, mitkä testit ovat tarpeen ja mitkä eivät sovi kuntoutujalle. Mittaajalla on oltava hyvä kokemus ja saatavilla oleva koulutus kyseisen mittaus- tai arviointimenetelmän käyttöön ja tulkintaan. Mittauslomake on hyvä laittaa liitteeksi kuntoutusselosteeseen (ks. Standardin Yleinen osa luku 3.2.9 Kuntoutusseloste). Terveydenhuollon lähettävän tai hoitavan tahon kanssa on hyvä sopia menettelytavoista esim. käytettäessä arviointimenetelmiä, joiden tiheä toistaminen ei ole järkevää. Vuodesta 2010 alkaen suositeltavia ja arvioituja mittareita on koottu TOIMIA-mittaripankkiin (www.toimia.fi). 2.6.1 Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät GAS-menetelmä Kuntoutuksen tavoitteiden laadinnan ja arvioinnin apuvälineenä käytetään aina GAS-menetelmää (Goal Attainment Scaling, www.kela.fi, GAS-käsikirja). Tavoitteet laaditaan kuntoutujan kanssa yksilöllisen kuntoutusjakson alussa ja niitä tarkennetaan ja arvioidaan kuntoutuksen aikana sekä kuntoutuksen päätösvaiheessa. Tavoitteen arviointi GAS-menetelmää käyttäen GAS-tavoitteen asettaminen -lomake.
12 Ennen yksilöllisen kuntoutusjakson alkua on aina tehtävä: DEPS Lomake lähetetään täytettäväksi ennakkokyselyn yhteydessä. Se voidaan täyttää myös puhelinhaastattelun yhteydessä. Kyselyn tulos ohjaa jakson sisällön suunnittelua. Kuntoutusjakson aikana on tehtävä: Elämänlaatukysely: RAND-36, 15-D, WHOQOL-BREF tai muu asianomaiselle ryhmälle soveltuva kysely. 2.6.2 Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät Mielialakysely: BDI II Videointi Toiminnallisen näön tai kuulon testit Muut pätevät ja tarkoituksenmukaiset testit COPM (Canadian Occupational Performance Measure) RPS (Rehabilitation Problem-Solving).
13 3 Harkinnanvarainen aikuisen neurologinen linja 3.1 Tavoite Harkinnanvaraisen yksilöllisen kuntoutusjakson neurologisen linjan tavoitteena on moniammatillisesti ja neurologisen kuntoutuksen erityisosaamista hyödyntäen tukea kuntoutujan ja mahdollisuuksien mukaan hänen omaisensa kanssa yhteistyössä asetettujen konkreettisten tavoitteiden saavuttamista kuntoutujan työ- tai toimintakyvyn turvaamiseksi tai parantamiseksi. Kuntoutusjakson tavoitteet perustuvat kuntoutujan lääkärinlausunnossa olevan kuntoutussuunnitelman tavoitteisiin, palveluntuottajan tekemään ennakkokyselyyn sekä alkuvaiheen haastatteluihin ja arviointeihin. Tavoitteena on vuorovaikutuksessa ja kokonaistilannetta laaja-alaisesti tarkastellen auttaa kuntoutujaa ja omaista hyödyntämään omia voimavarojaan sekä vaikuttaa heidän mahdollisuuksiinsa selviytyä arkipäivän tilanteissa parhaalla mahdollisella tavalla. Kuntoutujan kanssa opetellaan sellaisia taitoja ja tehdään sellaisia harjoitteita, joita hyödyntäen ja soveltaen kuntoutuja voi itse tai lähiverkoston tuella vaikuttaa omaan työ- ja toimintakykyynsä. Kuntoutuja saa valmiuksia ja rohkeutta osallistua toimintaan työssä, elinympäristössään ja yhteiskunnassa mahdollisimman täysipainoisesti. Häntä tuetaan havaitsemaan keinoja ympäristössä olevien fyysisten ja sosiaalisten esteiden vähentämiseksi. Kuntoutuja saa innostusta toimia oman elämänsä tavoitteiden asettamiseksi ja niiden saavuttamiseksi. 3.2 Kuntoutuja Omaiset Kohderyhmänä ovat kuntoutujat, joilla on neurologinen sairaus tai muu sairaus tai vamma, josta aiheutuu ajankohtainen tehostetun ja moniammatillisesti toteutettavan harkinnanvaraisen yksilöllisen avo- tai laitosmuotoisen kuntoutuksen tarve. Kuntoutuksen tavoitteet liittyvät erityisesti neurologisiin oireisiin ja edellyttävät sisällöllisesti ja ammatillisesti neurologisen kuntoutuksen erityisosaamista. Edellytyksenä on, että työ- tai toimintakykyä voidaan suunnitellulla kuntoutuksella turvata tai parantaa. Kuntoutujaan kohdistuvien kuntoutustoimenpiteiden rinnalla tuetaan ja ohjataan omaisia ja läheisiä, jotta kuntoutujan arkeen saadaan luotua kuntoutumista edistäviä toimintatapoja. Omaisen osallistuminen ei ole pakollista, mutta jos se on tarpeen, omaiset osallistuvat kuntoutukseen lääkärinlausunnossa olevan kuntoutussuunnitelman, kuntoutuspäätöksen sekä jakson ohjelman edellyttämällä tavalla. 3.3 Henkilöstö Moniammatillinen työryhmä Moniammatilliseen työryhmään kuuluu aina yksi tai useampi erikoislääkäri (neurologia tai fysiatria tai yleislääketiede tai liikuntalääketiede) ja lisäksi sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja Moniammatillisen työryhmän, erityistyöntekijöiden sekä muun henkilöstön pätevyysvaatimukset ovat standardin Yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti ja tehtävänimikkeet).
14 Omaohjaaja* psykologi fysioterapeutti toimintaterapeutti. Edellytyksenä on, että nämä moniammatillisen työryhmän jäsenet ovat eri henkilöitä. Moniammatillisen työryhmän erikoislääkärillä on vähintään kolmen vuoden työkokemus ja kahdella muulla jäsenellä on vähintään kahden vuoden työkokemus kyseisen palvelulinjan kohderyhmän kuntoutuksesta tai hoitotyöstä. Yksi moniammatillisen työryhmän jäsenistä toimii kuntoutujan omaohjaajana koko yksilöllisen kuntoutusjakson ajan. Omaohjaaja neuvoo ja ohjaa kuntoutujaa ja jaksolle osallistuvia omaisia. Hän myös osaltaan ohjaa kuntouttavan hoitotyön toteuttajia. Hän tiedottaa moniammatillisessa työryhmässä sovituista, kuntoutujan tavoitteita tukevista toimintaperiaatteista sekä varmistaa kuntoutujan fyysisten ja henkisten voimavarojen huomioon ottamisen. Kuntoutuja voi tarvittaessa olla yhteydessä omaohjaajaan välijaksojen aikana. Erityistyöntekijät* Kuntoutujan yksilöllisen tarpeen perusteella kuntoutuksen toteutukseen osallistuu myös vähintään kaksi erityistyöntekijää seuraavista: neuropsykologi puheterapeutti sosiaalityöntekijä tai sosionomi (AMK) kuntoutuksen ohjaaja (AMK) työterveyshoitaja työfysioterapeutti ravitsemusterapeutti ammatinvalintapsykologi uroterapeutti erikoislääkäri tai erikoistuva lääkäri. Edellytyksenä on, että nämä erityistyöntekijät ovat eri henkilöitä ja edustavat eri ammattinimikkeitä, eivätkä kuulu moniammatilliseen työryhmään. Muu kuntoutushenkilöstö* Kuntoutuksen toteutukseen voi osallistua myös muuta oman ammattialansa tehtävissä toimivaa henkilöstöä, kuten lähihoitaja, kuntohoitaja, ravitsemusneuvoja, liikunnanohjaaja, vapaaajanohjaaja ja jalkaterapeutti kuntoutujan tarpeiden ja tavoitteiden mukaisesti. Avustava henkilökunta Kuntoutusjaksolla on riittävästi avustavaa henkilökuntaa, esimerkiksi lähihoitajia, jotka avustavat, tukevat ja ohjaavat kuntoutujaa päivittäisissä toiminnoissa hänen tarpeittensa mukaisesti kuntouttavan hoitotyön periaatteita noudattaen. Moniammatillisen työryhmän, erityistyöntekijöiden sekä muun henkilöstön pätevyysvaatimukset ovat standardin Yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti ja tehtävänimikkeet).
15 3.4 Rakenne Neurologisen linjan yksilöllinen kuntoutusjakso toteutetaan laitos- tai avomuotoisesti. Kuntoutusjakson pituus on enintään 18 vuorokautta. Kuntoutusjakso toteutetaan kahtena tai useampana jaksona. Kuntoutukseen kuuluu 4 5 vuorokauden aloitusjakso. Aloitusjakson jälkeinen osuus yksilöllisestä kuntoutusjaksosta toteutetaan kuntoutujan tarpeiden mukaisesti jaksotettuna. Jaksot toteutetaan siten, että kuntoutuskokonaisuuteen (enintään 18 vrk) sisältyy vain yksi tai ei yhtään viikonloppua. Yhden jakson pituus on vähintään 4 vuorokautta. Lyhyet jaksot toteutetaan arkipäivisin, eikä avomuotoisia jaksoja toteuteta viikonloppuisin. Sopeutumisvalmennukseen painottuva yksilöllinen avo- tai laitoskuntoutusjakso kestää enintään 12 vuorokautta. Yksilöllisen avo- tai laitoskuntoutusjakson toteuttaminen sopeutumisvalmennuksena perustellaan kuntoutujan lääkärinlausunnossa olevassa kuntoutussuunnitelmassa. Laitos- ja avomuotoinen kuntoutuspäivä kestää vähintään 6 tuntia. Kuntoutuksen ammattihenkilön ohjaaman kuntoutuksen osuus kuntoutuspäivästä on vähintään 5 tuntia, josta vähintään puolet toteutetaan yksilöllisesti. Lauantaina kuntoutusohjelma vastaa sisällöltään ja kestoltaan arkipäivinä järjestettävää ohjelmaa. Kuntouttavaa hoitotyötä ei lasketa kuntoutuspäivän kestoon eikä ohjatun ohjelman tuntimääriin. Palveluntuottaja voi toteuttaa enintään puolet kuntoutujan ohjelmasta ryhmämuotoisesti silloin, kun yksilöjaksolla on kuntoutujia, joiden kuntoutustavoitteet vastaavat toisiaan. Ryhmän koko on enintään 8 kuntoutujaa. Omaisen osallistuminen Omainen osallistuu kuntoutusjakson alku- ja/tai päätösvaiheeseen. Perustellusta syystä omaisen jakso voi toteutua palveluntuottajan, omaisen ja kuntoutujan sopimana muuna ajankohtana. Osallistuminen voi toteutua laitos- tai avomuotoisena. Aikuinen omainen voi osallistua enintään 5 vuorokautta. Silloin kun kuntoutus painottuu sopeutumisvaiheen tukemiseen, kuntoutukseen voivat osallistua kuntoutujan yli 7-vuotiaat lapset, jos se on tarpeellista ja lapsi kykenee osallistumaan ja hyötyy ohjelmasta kuntoutuksen tavoitteiden saavuttamiseksi. Lapset osallistuvat kuntoutukseen samanaikaisesti aikuisen omaisen kanssa. Omaisen kuntoutuspäivän ohjelmassa on kuntoutuksen ammattihenkilön ohjaamaa kuntoutusta vähintään 4 tuntia. Siitä osa voi toteutua siten, että omainen osallistuu kuntoutujan yksilölliseen kuntoutukseen, ja osa toteutuu omaisen yksilöllisenä tai ryhmämuotoisena ohjelmana. Kuntoutujan lapset osallistuvat sovitusti ja kykyjensä mukaisesti kuntoutujan tai omaisen ohjelman toimintaan. 3.5 Toteutus 3.5.1 Alkuvaihe Palveluntuottaja ottaa yhteyttä kuntoutujaan kolmen viikon kuluessa saatuaan päätöksen yksilöllisestä kuntoutusjaksosta. Palveluntuottaja sopii kuntoutuksen aloitusajankohdan sekä mah-
16 dollisten jaksojen ajankohdat lääkärinlausunnossa olevan kuntoutussuunnitelman perusteella yhdessä kuntoutujan kanssa. Kuntoutujan terveydentilasta tai muusta syystä johtuva kiireellisyys otetaan huomioon ajoitusta ja jaksotusta suunniteltaessa. Yksilöllinen kuntoutusjakso tulee aloittaa siten, että se ehditään toteuttaa kokonaisuudessaan kuntoutuspäätöksen voimassaoloaikana. Palveluntuottaja tiedottaa kuntoutujalle kuntoutuksen ajankohdasta, jaksotuksesta, omaisen osallistumisesta sekä alustavasta ohjelmasta. Tiedottaminen tehdään viimeistään 4 viikkoa ennen kuntoutusjakson alkua, ellei kuntoutujan kanssa sovita toisin. Ennen yksilöllisen kuntoutusjakson alkua työryhmän erikoislääkäri varmistaa kuntoutuksen sopivuuden kuntoutujalle ennakkotietojen perusteella. Saatujen tietojen perusteella moniammatillinen työryhmä arvioi alustavasti työryhmän jäsenten ja muiden erityistyöntekijöiden osuutta ohjelman toteutuksessa. 3.5.2 Alkuvaiheen tapaamiset Yksilöllisen kuntoutusjakson alkuvaiheessa tarpeelliset moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät haastattelevat ja arvioivat kuntoutujan kokonaistilannetta. Alkuvaiheen tapaamisiin omainen voi osallistua oman ohjelmansa mukaisesti. Ensimmäisenä tai toisena kuntoutuspäivänä: Erikoislääkäri haastattelee ja tutkii kuntoutujan ja arvioi hänen kokonaistilannettaan. Tapaamiseen varataan vähintään 45 min. Omaohjaaja tekee kuntoutujalle tulohaastattelun saapumispäivänä. Muut moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät tekevät kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaisesti haastattelut ja arvioinnit mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, jotta niiden perusteella tarpeelliseksi katsotut tapaamiset tai esim. terapiat saadaan sijoitettua jakson ohjelmaan tarkoituksenmukaisesti. Erikoislääkäri varmistaa tarvittaessa kuntoutujan tapaamisella ja/tai tutkimuksella, että kuntoutujan muiden sairauksien asianmukainen hoito jatkuu ja tilanne pysyy vakaana kuntoutusjakson aikana. Kuntoutujan tavoitteiden ja suunnitelman täsmentyminen Kuntoutujalle ja moniammatilliselle työryhmälle sekä muille erityistyöntekijöille tulee varata riittävästi aikaa kuntoutujan kuntoutustarpeen ja kokonaistilanteen arvioimista varten. Työntekijät tekevät moniammatillisesti yhdessä työtä, jotta kuntoutujan kokonaistilanteesta syntyy hyvä kokonaisnäkemys sekä yhteisymmärrys myös kuntoutujan kanssa. Kuntoutuja ja vähintään kaksi keskeistä moniammatillisen työryhmän jäsentä tai erityistyöntekijää käyvät alkuhaastattelujen ja arviointien jälkeen tavoitekeskustelun. Työryhmän tehtävänä on asiakaslähtöisesti tukea kuntoutujaa tunnistamaan hänelle tärkeät teemat ja tarpeet. Kuntoutuja määrittelee kuntoutustyöntekijöiden kanssa omat konkreettiset tavoitteensa, jotka otetaan huomioon kuntoutusjakson ohjelmassa. Tavoitteiden määrittelyn lähtökohtana ovat lääkärinlausunnossa oleva kuntoutussuunnitelma sekä ennakkokyselyssä saadut tiedot ja alkuvaiheen tapaamisissa esille nousseet ajankohtaiset haasteet. Tavoitteet määritellään GASmenetelmää hyväksi käyttäen (Goal Attainment Scaling, www.kela.fi, GAS-käsikirja). Heti tavoitteiden asettamisen jälkeen laaditaan kuntoutujan tavoitteiden saavuttamista tukeva monipuolinen ohjelma. Suunnittelussa kuntoutujalla on aktiivinen rooli ja vaikutusmahdollisuus. Kuntoutujan asiakirjoihin kirjataan ohjelman lisäksi kuntoutujan tavoitteet ja odotukset sekä
17 tarpeellisten moniammatillisen työryhmän jäsenten ja erityistyöntekijöiden osuudet. Samalla moniammatillinen työryhmä varmistaa eri terapioiden toteuttajien, erityistyöntekijöiden ja kuntouttavan hoitotyön keskinäisen, tavoitteiden suuntaisen hyvän koordinaation. Kuntoutuksen toteutukseen osallistuvat ammattihenkilöt toimivat kaikki samojen asetettujen tavoitteiden suuntaisesti omassa työssään kuntoutujan kanssa. Suunnitelmaa tarkistetaan tarvittaessa kuntoutuksen aikana, esimerkiksi erityistyöntekijöiden osalta. 3.5.3 Ohjelman sisältö Yksilöllinen avo- tai laitosmuotoinen kuntoutus toteutetaan moniammatillisesti suunnitellun ohjelman mukaisesti. Siihen kuuluu arkipäivinä kuntoutujan tarpeiden mukaisesti erilaista yksilöllistä toimintaa, yksilöterapiaa, yksilötapaamisia sekä moniammatillisen työryhmän ja erityistyöntekijöiden haastatteluja ja/tai arviointeja. Kuntoutujan ohjelmaan voi kuulua myös ryhmäterapiaa ja muuta ryhmätoimintaa.. Yksilöllisellä kuntoutusjaksolla moniammatillisen työryhmän erikoislääkärin osuus kuntoutuksen toteutuksesta on vähintään 3 tuntia/kuntoutuja, mikä sisältää sekä yksilö- että ryhmäohjelmaan käytetyn ajan. Moniammatillisen työryhmän kaikilla muilla jäsenillä on varattuna vähintään 8 tuntia/kuntoutuja yksilöllisen kuntoutusjakson kuntoutuksen toteuttamista varten. Yksilöllisen kuntoutusjakson ohjelma rakennetaan siten, että se sisältää teemoja, jotka tukevat kuntoutujalle asetettujen tavoitteiden toteutumista monialaisesti. Valittujen teemojen sisällöt ja toteutus suunnitellaan kuntoutujan neurologisista oireista aiheutuvien tarpeiden pohjalta. Teemojen ja niiden osien toteutuksesta syntyy tavoitteellisesti etenevä kokonaisuus. Kuntoutuja on aktiivisesti mukana yksilöllisesti toteutuvan toiminnan ja monipuolisten harjoitteiden suunnittelussa. Myös ryhmämuotoisesti toteutettavien teemojen sisällössä ja toteutuksessa otetaan huomioon siihen osallistuvien kuntoutujien yksilölliset tavoitteet sekä kommunikointiin ja ymmärtämiseen liittyvät vaikeudet. Toiminta toteutetaan ympäristössä, joka tukee kuntoutujan aktiivista harjoittelua ja toimintaa. Käytettävät harjoitteet ovat kuntoutujalle ymmärrettäviä, opittavissa olevia ja motivoivia, ja ne tukevat hänen kotiharjoitteluaan. Teemoja ja niiden mukaisia toimintoja ovat seuraavat: Fyysinen aktivointi ja ohjaus Fyysisessä aktivoinnissa ja ohjauksessa käytetään menetelmiä, jotka tukevat tai lisäävät kuntoutujan toimintaedellytyksiä, aktiivisuutta ja omatoimisuutta hänen arkiympäristössään. Kuntoutujan kanssa työstetään itsehoidon merkitystä ja voimavarojen käyttämistä hyvinvoinnin edistämiseksi. Kuntoutujan kanssa yhteistyössä laaditaan suunnitelma arjessa huomioitavista seikoista ja omasta kotiharjoittelusta sekä tuetaan ja kannustetaan kuntoutujaa. Asiakokonaisuus sisältää esimerkiksi arjen ympäristön fyysisten haasteiden kartoittamisen yksilöllistä ja ryhmämuotoista fysioterapiaa toiminnalliset fyysiset harjoitteet motoristen toimintojen opettelua kävelyharjoituksia hyödyntäen esim. kävelymattoa tasapainon ja vartalonhallinnan harjoitteita käden ja yläraajan harjoituksia liikkuvuusharjoitteita siirtymisharjoitteita aktiivista lihasvoiman ja aerobisen kestävyyden harjoittelua kehontuntemusta ja -hahmottamista sekä oikeiden asentojen harjoittelua ja keinoja venyttely- ja rentoutumisharjoituksia fyysisen uupumisen hallintakeinoja
18 osallistumista tukevien keinojen kartoittamista soveltuvien liikuntamuotojen kartoitusta ja niihin ohjausta, mm. kuntosaliharjoittelun periaatteiden läpikäymistä ja soveltuvan ohjelman suunnittelemista. Psykososiaalinen ohjaus ja neuvonta Kuntoutujan kanssa selvitetään ja käsitellään yksilöllisen tarpeen mukaisesti hänen psyykkiseen hyvinvointiinsa, voimavaroihinsa ja elämänhallintaansa liittyviä asioita. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi mielialaan ja omaan jaksamiseen vaikuttavien tekijöiden kartoittamista elämäntilanteen ja yksilöllisten muutostavoitteiden jäsentämistä omien vahvuuksien löytämistä ja omien mahdollisuuksien hyödyntämistä vuorovaikutuksen ja vertaistuen edistämistä minäkuvan, itsetunnon ja omanarvontunteen vahvistamista ja itsensä hyväksymisen tukemista aktiivisen toimijuuden jatkumisen merkityksen ja siihen liittyvien psykososiaalisten haasteiden käsittelemistä. Kognitiivisten toimintojen ohjaus ja harjoittaminen Kuntoutujan kanssa työskennellään yksilöllisen tarpeen mukaisesti kognitiivisten haittojen lieventämiseksi, uuteen tilanteeseen sopeutumiseksi ja arkea tukevien toimintatapojen löytämiseksi. Kuntoutujaa tuetaan itsenäiseen tai lähiverkoston tukemaan omaehtoiseen harjoitteluun motivoitumisessa. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi tietoa sairauden tai vamman vaikutuksista kognitiivisiin toimintoihin oiretiedostuksen lisäämistä tarkkaavaisuuden, ongelmanratkaisun ja muistitoimintojen sekä niitä tukevien toimintojen harjoittelua oman käyttäytymisen hallinnan ja toiminnanohjauksen sekä niitä tukevien toimintojen harjoittelua tietoa väsyvyyden tunnistamisesta ja sen hallintakeinoista kirjoittamisen ja laskemisen sekä niitä tukevien toimintojen harjoittamista havainto- ja aistitoimintojen sekä niitä tukevien toimintojen harjoittelua huomioimatta jättämisen (neglect) kuntoutusta arkiympäristöön ja osallistumiseen liittyvien haasteiden kartoittamista ja ratkaisukeinojen työstämistä yksilöllisen kotiharjoitteluohjelman tai muiden itsenäistä toimintakykyä ja osallistumista edistävien keinojen suunnittelua. Puheen, kielen ja kommunikoinnin sekä nielemistoiminnan ohjaus ja kuntoutus Kuntoutujan kanssa työstetään yksilöllisen tarpeen mukaisesti puheentuoton, kommunikoinnin tai nielemistoimintojen haasteita. Kuntoutuja saa tukea ja ohjausta niihin liittyvien taitojen harjoitteluun. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi äänifysiologista ohjausta, jossa hyödynnetään akustista palautetta ja puhehengityksen koordinaation harjoittelua nielemistoimintojen harjoittamista kielellis-kognitiivisten toimintojen harjoittamista kommunikaatiotaitojen tai vaihtoehtoisten kommunikaatiovälineiden harjoittelua ja ohjausta