KELAN AVO- JA LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI

Transkriptio

1 KANSANELÄKELAITOS Terveysosasto Kuntoutusryhmä KELAN AVO- JA LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI KUULONÄKÖVAMMAISTEN AIKUISTEN, LASTEN JA NUORTEN SOPEUTUMISVALMENNUSKURSSIEN PALVELULINJA Kuulonäkövammaisten aikuisten sopeutumisvalmennuskurssit, osittaiset perhekurssit Voimassa alkaen

2 SISÄLLYS 1 Kuulonäkövammaisten aikuisten sopeutumisvalmennuskurssit, osittaiset perhekurssit Yleistä Tavoite Kuntoutuja Omaiset ja läheiset Henkilöstö Kurssin rakenne Toteutus Alkuvaihe Aloitusjakson toteutus Ohjelman sisältö Arviointi ja mittaaminen Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät... 12

3 1 1 Kuulonäkövammaisten aikuisten sopeutumisvalmennuskurssit, osittaiset perhekurssit Avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardit ovat kaksiosaisia: kaikkia palvelulinjoja ja niiden eri linjoja koskeva yleinen osa ja palvelulinjakohtaiset osat. Nämä osat täydentävät toisiaan, eikä niitä voi soveltaa erillisinä Kelan kuntoutusta toteutettaessa. Tämä standardi on kuulonäkövammaisten aikuisten sopeutumisvalmennuskursseja koskeva palvelulinjakohtainen osa, jossa on tarkemmin määritelty palvelulinja toteutus, rakenne ja henkilöstö. Kuulonäkövammaisten kurssit ovat tarkoitettu henkilöille, jotka sairastavat silmän ja sen apuelinten sekä korvan ja kartiolisäkkeen sairauksia. 1.1 Yleistä Esivalinta Sopeutumisvalmennuskursseilla kuntoutujaa ja hänen omaisiaan tai läheisiään sekä lähiyhteisöään tuetaan selviämään sairastumisen tai vammautumisen aiheuttamassa elämäntilanteessa ja jatkamaan mahdollisimman optimaalista elämää sairauden tai vamman muuttamassa arjessa. Osallistujia yhdistää sama tai samankaltainen vamma tai sairaus, mikä mahdollistaa kokemusten vaihdon vammaisten henkilöiden ja perhekursseille myös perheenjäsenten kesken. Kursseilla annetaan tietoa vammasta tai sairaudesta, sen hoidosta sekä kuntoutus- ja muiden tukitoimien mahdollisuuksista. Lisäksi kursseilla etsitään keinoja, joilla kuntoutuja voi itse vaikuttaa voimavarojensa vahvistumiseen ja elämäntilanteensa hallintaan sekä aktiiviseen osallistumiseen omassa elinympäristössään ja yhteiskunnassa. Kuulonäkövammaisten aikuisten sopeutumisvalmennuskurssit toteutetaan vaikeavammaisen lääkinnällisenä kuntoutuksena (KKRL 9 ja 10 ). Jos kuntoutuja tulee kuntoutuslaitokseen kurssia edeltävänä päivänä esimerkiksi hankalien kulkuyhteyksien vuoksi ja tarvitsee avustajaa päivittäisissä henkilökohtaisissa toiminnoissaan, palveluntuottaja järjestää avustavaa henkilökuntaa kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaisesti. Näissä kursseissa ei ole esivalintamenettelyä. Perusteet toistuvalle kuntoutukselle Kuntoutujan kuntoutustarve on tunnistettava terveydenhuollossa. Kuntoutuksen lähtökohtana ovat toimintakyvyn rajoitteet ja kuntoutujan voimavarat. Toistuvan kuntoutuksen perusteena voivat olla esimerkiksi toimintakyvyn muutos tai heikentyminen muu tilanne, jossa tarvitaan yksilön ja lähiympäristön kuntoutuksellista tukemista ja ohjausta sairauden aiheuttamassa uudessa tilanteessa uusi vaikea, etenevä tai tilanteeltaan vaihteleva sairaus, joka kuormittaa kuntoutujan ja perheen jaksamista työssä tai arkipäivässä, ja he tarvitsevat uutta tietoa ja lisätukea. Jos kuntoutuja tarvitsee ainoastaan vertaistukea, se ei ole riittävä peruste kurssin myöntämiselle toistamiseen.

4 2 1.2 Tavoite Kelan kuulonäkövammaisten aikuisten sopeutumisvalmennuskursseilla tuetaan terveydenhuollossa kuntoutujan kanssa yhteistyössä asetettujen konkreettisten tavoitteiden saavuttamista kuntoutujan työ- ja toimintakyvyn turvaamiseksi tai parantamiseksi. Kuntoutus toteutetaan moniammatillisesti ja hyödyntäen palveluntuottajan kuulonäkövammaisten kuntoutuksen erityisosaamista. Työ- ja toimintakyvyn säilyttämisen ja parantamisen lisäksi kurssilla on seuraavia tavoitteita omien voimavarojen ja vahvuuksien tunnistaminen valmiuksien ja rohkeuden löytäminen mahdollisimman täysipainoiseen osallistumiseen omassa elinympäristössä ja yhteiskunnassa elämänhallinnan vahvistaminen itsehoidon omaksuminen kuntoutuksen ja terveiden elintapojen merkityksen ymmärtäminen työssä/arjessa selviytymiskeinojen löytäminen keinojen löytäminen ympäristössä olevien fyysisten ja sosiaalisten esteiden vähentämiseksi toimivan tukiverkoston luominen kotipaikkakunnalle jne. Kurssijakson yksilölliset tavoitteet perustuvat hoitavan tahon B-lääkärinlausuntoon tai vastaavaan lääketieteelliseen selvitykseen tai kuntoutujan kuntoutussuunnitelmaan (lomake KU207). Palveluntuottaja kysyy ennakkokyselyssä kuntoutujan alustavia tavoitteita kurssille. Kuntoutujalle ei lähetetä GAS-lomaketta (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja) ennakkokyselyn yhteydessä. Ennakkokysely voidaan toteuttaa tarvittaessa myös tulkattuna puheluna. Kuntoutussuunnitelman lisäksi tavoitteen asettelussa käytetään tietoja, joita on saatu palveluntuottajan tekemistä alkuvaiheen haastatteluista ja arvioinneista. Lisäksi otetaan huomioon kuntoutujan ja omaisten tai läheisten asiantuntemus kuntoutujan elämäntilanteesta, yksilö- ja ympäristötekijöistä, voimavaroista ja tarpeista. Vaikka vamma tai sairaus on sama, vamman tai sairauden vaikutus elämäntilanteeseen sekä kuntoutujan tavoitteet ja tarpeet ovat yksilölliset, mikä huomioidaan kurssin yksilöllistä osuutta suunniteltaessa. Myös ei-näkyvät oireet, kuten käyttäytymisen, tunne-elämän, tiedonkäsittelyn, kielen, hahmottamisen, toiminnallisen näön tai kuulon oireet tulee huomioida kuntoutuksen toteutuksessa. Hyvässä tavoitekeskustelussa päästään molemminpuolisen ymmärryksen lisääntymiseen. Kuntoutumisen toteutumisen kannalta on tärkeää, että kuntoutujalle syntyy käsitys kuntoutuksen mahdollisuuksista, jolloin hän motivoituu kuntoutukseen ja kokee oman toiminta- ja työkykynsä parantamisen tärkeäksi. Kuntoutujan muutokseen sitoutumisen vaihe tunnistetaan ja tarvittaessa häntä tuetaan motivaation kehittymisessä tiedon, ohjauksen ja harjoitteilla saadun kokemuksen avulla. Terveydenhuollolla on vastuu kuntoutustarpeiden havaitsemisesta sekä kuntoutumisen seurannasta ja tarvittavista jatkotoimista. Ehjään hoito- ja kuntoutuspolkuun kuuluu riittävä verkostoyhteistyö asiakkaan tarpeiden mukaisesti ja hyvä tiedonkulku kaikkien kuntoutumista edistävään toimintaan osallistuvien kesken. 1.3 Kuntoutuja Kohderyhmänä ovat kuulonäkövammaiset aikuiset, jotka ovat opiskelemassa, työelämässä, palaamassa työhön, kuntoutustuella tai poissa työelämästä. Sairaudesta aiheutuu moniamma-

5 3 tillisesti toteutettavan kurssimuotoisen kuntoutuksen tarve. Edellytyksenä on, että työ- ja toimintakykyä voidaan turvata tai parantaa suunnitellulla kuntoutuksella. Lisäksi edellytetään, että kuntoutukseen osallistuvien henkilöiden kunto on riittävä mahdollistamaan aktiivisen kodin ulkopuolisen toiminnan sekä osallistumisen kurssille, ja että kuntoutuksella tähdätään kodin ulkopuolisen toiminnan ja osallistumisen ylläpitämiseen. Kuntoutujalla voi olla myös muita sairauksia tai vammoja, mutta hänen ajankohtaisesti tarvitsemansa kuntoutus ja sen tavoitteet vaativat sisällöllisesti kuulonäkövammoihin liittyvän kuntoutuksen erityisosaamista Kuntoutustarpeen tulee olla todettu julkisessa terveydenhuollossa (KKRL 9 ja 10 ) Omaiset ja läheiset Kuntoutujan ja omaisen tai läheisen asiantuntemusta kuullaan ja hyödynnetään kuntoutuksessa. Kohderyhmänä on myös kuntoutujan aikuinen omainen tai läheinen. Kuntoutujan omaista tai läheistä tuetaan ja ohjataan, jotta kuntoutujan arki sisältäisi kuntoutumista edistäviä toimintoja. Hän osallistuu kuntoutukseen kuntoutussuunnitelman, Kelan kuntoutuspäätöksen sekä kurssin ohjelman edellyttämällä tavalla. 1.4 Henkilöstö Moniammatillinen työryhmä Kelan järjestämä laitosmuotoinen kuntoutus on aina moniammatillista. Moniammatillisen työryhmän työskentelyssä on keskeistä vuorovaikutuksessa syntyvä yhteisymmärrys, joka on enemmän kuin yksittäisen henkilön näkökulma ja osaamisalue. Moniammatillinen työryhmä vastaa keskeisesti kuntoutuksen suunnittelusta ja toteutuksesta sekä kuntoutujien yksilöllisten tarpeiden huomioon ottamisesta. Työryhmän jäsenet pitävät kurssijaksoilla keskenään omia kokouksiaan, joissa käydään läpi kurssin ja kuntoutujien tilannetta ja kuntoutusmenetelmien toimivuutta sekä kuntoutustarpeita. Kaikki kokoukset dokumentoidaan kuntoutujakohtaisesti. Moniammatilliseen työryhmään kuuluu kolme jäsentä, jotka kaikki ovat eri henkilöitä. Työryhmään kuuluvat: erikoislääkäri (silmälääkäri tai korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri tai puheja äänihäiriöiden erikoislääkäri), jonka osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 2 tuntia sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja sosiaalityöntekijä tai sosionomi (AMK) kuntoutuksen ohjaaja (AMK) tai näkövammaisten kuntoutusohjaaja Moniammatillisen työryhmän yksilö- ja ryhmätunteja kuntoutujille ja omaisille on oltava yhteensä vähintään 35 tuntia. Tähän tuntimäärään sisältyvät erikoislääkärin tunnit, jotka on mää- Henkilöstön käsitemäärittely ja pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet ja Liite 2 Käsitteet).

6 4 ritelty erikseen. Kaikkien moniammatillisen työryhmän jäsenten, paitsi erikoislääkärin, osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 5 tuntia/työntekijä. Erikoislääkärillä ja vähintään yhdellä muulla moniammatillisen työryhmän jäsenellä on vähintään kolmen vuoden kokemus aistivammaisten kuntoutuksesta ja/tai hoidosta. Ryhmäohjaaja* Omaohjaaja* Kurssin ryhmäohjaaja on yksi moniammatillisen työryhmän jäsenistä. Ryhmäohjaaja huolehtii kurssin kokonaisuudesta ja neuvoo kuntoutujia kurssin aikana sekä huolehtii kurssin tavoitteiden ja sisällön toteutumisesta. Ryhmäohjaajan tehtävänä on huolehtia myös siitä, että eri toimijatahoihin on luotu toimivat yhteydet. Yksi moniammatillisen työryhmän jäsenistä toimii kuntoutujan ja omaisten omaohjaajana koko kuntoutuksen ajan. Omaohjaaja neuvoo ja ohjaa kuntoutujaa ja omaisia. Kuntoutuja ja omaiset tai läheiset voivat yksilöllisen tarpeen mukaan olla yhteydessä omaohjaajaan välijaksojen aikana. Erityistyöntekijät Erityistyöntekijät ovat eri henkilöitä ja edustavat eri ammattinimikkeitä eivätkä he kuulu moniammatilliseen työryhmään. Kuulonäkövammaisten kurssin toteutukseen tulee osallistua vähintään kaksi erityistyöntekijää seuraavista. näönkäytönohjaaja kommunikaatio-ohjaaja kuurosokeuskuntouttaja audionomi psykologi tai neuropsykologi fysioterapeutti IT-ohjaaja liikkumistaidon ohjaaja ravitsemusterapeutti musiikkiterapeutti puheterapeutti toimintaterapeutti erikoislääkäri tai erikoistuva lääkäri. Kurssin toteutukseen ei osallistu muita erityistyöntekijöitä. Erityistyöntekijöiden yksilö- ja ryhmätunteja kuntoutujille ja omaisille on oltava yhteensä vähintään 24 tuntia. Kaikkien erityistyöntekijöiden osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 4 tuntia/työntekijä. Henkilöstön käsitemäärittely ja pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet ja Liite 2 Käsitteet).

7 5 Muu kuntoutushenkilöstö* Kuntoutuksen ja vapaa-ajan ohjelman toteutukseen voi osallistua kuntoutujien tarpeiden ja tavoitteiden mukaisesti myös muita oman ammattialansa tehtävissä toimivia henkilöitä, kuten esimerkiksi lähihoitaja, kuntohoitaja, ravitsemusneuvoja, liikunnanohjaaja, vapaa-ajanohjaaja ja vertaistukihenkilö. Avustava henkilöstö Kurssilla tulee olla avustavaa henkilöstöä, joka avustaa, tukee ja ohjaa kuntoutujaa päivittäisissä toiminnoissa hänen tarpeittensa mukaisesti kuntouttavan hoitotyön periaatteita noudattaen. Avustavan henkilöstön tunteja on varattuna yhteensä vähintään 450 tuntia/kurssi. 1.5 Kurssin rakenne Avo- ja laitosmuotoiset kurssit Kurssi toteutetaan avo- tai laitosmuotoisena asiakkaan yksilöllisen tarpeen mukaan. Kurssi kestää yhteensä 10 vuorokautta ja se toteutetaan yhdessä jaksossa. Kun kurssi toteutetaan yhdessä jaksossa, saa jaksoon sisältyä vain yksi viikonloppu. Avo- ja laitosmuotoisten kurssien kuntoutujan kuntoutuspäivän pituus on vähintään 6 tuntia. Tähän sisältyvät siirtymiset tiloista toiseen, ohjelman mukaiset tauot sekä lounas- ja välipalatauot. Moniammatillisen työryhmän ja/tai erityistyöntekijöiden toteuttaman kuntoutuksen osuus sekä avo- että laitosmuotoisesta kuntoutuspäivästä on vähintään 5 tuntia. Omaisen kuntoutuspäivän ohjelmassa on myös moniammatillisen työryhmän ja/tai erityistyöntekijöiden ohjaamaa kuntoutusta vähintään 5 tuntia. Tästä ohjelmasta vähintään puolet on omaisten tai läheisten erillistä tai ryhmämuotoista ohjelmaa, ja loppuosa voi toteutua siten, että omainen tai läheinen osallistuu kuntoutujan ohjelmaan. Haastattelujen, tapaamisten ja loppukeskustelujen keskimääräinen kesto on noin 60 minuuttia. Kuntoutuksen ohjattuun ohjelmaan voi sisältyä kaikille kuntoutuslaitoksen asiakkaille tarkoitettuja yleisluentoja ja yleisliikuntaosuuksia, jos ne tukevat kuntoutusta ja liittyvät kurssin tavoitteisiin ja sisältöön sekä soveltuvat kyseessä oleville kuntoutujille, esimerkiksi liikuntavammaisille. Näitä osuuksia on enintään 4 tuntia kurssin ohjelmasta. Tämä yleisohjelma sisältyy kuntoutujan ja omaisen tai läheisen kuntoutuspäivän 5 tunnin ohjelmaan, vaikka sen toteuttaisivat muut kuntoutustyöntekijät kuin kyseisen palvelulinjan moniammatillisen työryhmän jäsenet tai erityistyöntekijät. Lauantaina kuntoutusohjelma vastaa sisällöltään ja kestoltaan arkipäivänä järjestettävää ohjelmaa. Kuntoutuspäivän pituuteen sisältyvät vaikeavammaisten kuntoutujien tarpeelliset lepotauot. Henkilöstön käsitemäärittely ja pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet ja Liite 2 Käsitteet).

8 6 Osallistujat Kurssille osallistuu 4 kuntoutujaa sekä 4 aikuista omaista tai läheistä. Kuntoutujan aikuinen omainen osallistuu kuntoutukseen osan aikaa yhteensä 2 vuorokautta kurssin alussa. 1.6 Toteutus Alkuvaihe Saatuaan kuntoutuspäätöksen palveluntuottaja lähettää kuntoutujalle kutsukirjeen ja ennakkokyselylomakkeen standardin yleisessä osassa annettujen ohjeiden mukaisesti (ks. Standardin yleinen osa, luku Kuntoutusta edeltävät toimenpiteet ja tämän standardin luku 1.2 Tavoite). Kurssin alussa kuntoutujat saavat palveluntuottajalta alkuinformaation standardin yleisessä osassa annettujen ohjeiden mukaisesti. (Ks. Standardin yleinen osa, luku Kuntoutuksen alku- ja päätösvaihe.) Samassa tilaisuudessa käsitellään tavoitteen asettaminen GASmenetelmän avulla (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Kurssin alkuvaiheessa luodaan edellytykset aktiivisen ryhmän syntymiselle sekä käydään läpi sairastumiskokemuksia elämäntilannetta ja henkilökohtaisen elämän muutostarpeita sekä vahvuuksia ja keinoja, joiden avulla muutos mahdollistuu Aloitusjakson toteutus Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Kuntoutuksen aloitusjaksolla seuraavat moniammatillisen työryhmän jäsenet haastattelevat kuntoutujan ja tämän omaiset tai läheiset sekä arvioivat heidän tilannettaan. Ensimmäisenä tai toisena kurssipäivänä: omaohjaaja tekee kuntoutujalle tulohaastattelun. Lisäksi muut moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät tekevät kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan haastattelut ja arvioinnit mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Näiden perusteella tarpeelliseksi katsotut tapaamiset sijoitetaan kurssijakson ohjelmaan tarkoituksenmukaisesti. Kuntoutujan tavoitteiden ja kurssisuunnitelman täsmentyminen Kuntoutujille ja moniammatilliselle työryhmälle sekä erityistyöntekijöille tulee varata riittävästi aikaa kuntoutujien kuntoutustarpeen ja kokonaistilanteen arvioimista varten. Moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät tekevät moniammatillisesti yhdessä työtä, jotta kuntoutujien kokonaistilanteesta syntyy hyvä kokonaisnäkemys. Näin saadaan aikaan yhteisymmärrys ja tasaveroinen vuorovaikutussuhde kuntoutujien kanssa.

9 7 Kurssisuunnitelma Kurssin alussa laaditaan kuntoutujille kurssisuunnitelma, joka on suhteessa henkilökohtaisiin tavoitteisiin. Suunnitelma sisältää yhteistä kurssiohjelmaa täydentävän yksilöllinen ohjelman, tarvittavat toimenpiteet sekä kunkin aihealueen vastuuhenkilöt. Haastattelujen ja tutkimusten yhteydessä kuntoutujan kanssa määritellään kuntoutujan yksilölliset konkreettiset tavoitteet GAS-tavoitelomakkeen avulla. Kuntoutuja ja moniammatillisen työryhmän jäsen tai jäsenet laativat kuntoutuksen keskeiset tavoitteet GAS-menetelmää hyväksi käyttäen (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Kuntoutuksen toteutukseen osallistuvat työntekijät toimivat kaikki samojen asetettujen tavoitteiden suuntaisesti omassa työssään kuntoutujan kanssa. Yksilölliset tavoitteet Kuntoutujan kuntoutuksen yksilöllisessä tavoiteasettelussa toimintakykyä tarkastellaan laajaalaisesti WHO:n toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälisen luokituksen (ICF) mukaisesti. Jokainen moniammatilliseen työryhmään kuuluva työntekijä tarkastelee omaa työtään kurssijaksolla ICF-luokituksen viitekehyksen kautta ja asettaa kuntoutujan kuntoutustavoitteet sen pohjalta yhteistyössä hänen kanssaan. Aloitusjaksolla moniammatillisen työryhmän jäsen vastaa vähintään yhden GAS -tavoitteen laatimisesta yhdessä kuntoutujan, perheen ja moniammatillisen työryhmän kanssa. Tavoitteita voidaan laatia ja käsitellä myös ryhmässä. GAS-tavoitelomakkeesta annetaan kopio kuntoutujalle. Vastuuhenkilöt, tavoitteet ja toimenpiteet kuvataan konkreettisesti ja kirjataan selkeästi kuntoutujan asiakirjoihin. Tavoitteet kirjaa kuntoutuja tai moniammatillisen työryhmän jäsen. Ryhmän tavoitteet Kuntoutujat ja moniammatillisen kaksi työryhmän jäsentä keskustelevat kurssijakson alussa ryhmässä kuntoutuksen tavoitteista ja ohjelmasta yksilöhaastattelujen jälkeen. Ryhmän yhteiset tavoitteet kirjataan kurssin suunnittelun pohjaksi. Nämä tavoitteet vaikuttavat myös lopulliseen kurssiohjelmaan. Ryhmän tavoitteet kootaan yksilöllisten tavoitteiden pohjalta Ohjelman sisältö Kurssin ohjelma määräytyy osallistujien tarpeiden ja tavoitteiden mukaan. Kuntoutujille ja heidän omaisilleen tai läheisilleen laaditaan kirjallinen kurssiohjelma, jota täydennetään yksilöllisen tarpeen mukaan yksilöohjauksella ja erityistyöntekijöiden tapaamisilla. Suurin osa toiminnasta tapahtuu ryhmissä mahdollistaen vertaistuen ja aktiivisen osallistumisen. Kuntoutuksen tavoitteisiin pyritään käytännön harjoittelujen, vuorovaikutusta edistävien keskustelujen ja tekemisen avulla ryhmäytymistä tukevin menetelmin. Ryhmän tuella kannustetaan itsenäiseen työskentelyyn sekä hallinnantunteen ja muutosprosessin vahvistamiseen. Jos ei ole näyttöä vaikuttavuudesta, kuulonäkövammaisten kuntoutuksessa otetaan huomioon yleisesti hyväksytty kokemusperäinen tieto sekä kuntoutujien ja heidän läheistensä kokemukset kuntoutuksen vaikutuksista arkeen. Kuntoutujaa ohjataan ja tuetaan kuntoutumisessa. Kuntoutujaa autetaan havaitsemaan oman käyttäytymisensä ja tietoisen sekä tiedostamattoman ajattelun malleja, joista osa voi olla kuntoutumisen kannalta epätarkoituksenmukaisia ja

10 8 Teemat hidastaa kuntoutumista. Kuntoutujan elämänhistoria, elämäntilanne sekä ympäristö huomioidaan toimintaan, kuntoutumiseen ja ohjaukseen vaikuttavina tekijöinä. ICF-luokituksen viitekehystä hyödynnetään hyvässä kuntoutuskäytännössä. Hyvä kuntoutuskäytäntö muodostuu konkreettisista työskentelytavoista ja -menetelmistä sekä ideologisista ja teoreettisista työtä ohjaavista periaatteista ja näkökulmista. Hyvä kuntoutuskäytäntö on asiakas- ja perhelähtöistä sekä kuntoutujan arjen tarpeista lähtevää ja niitä tukevaa toimintaa. Toiminta toteutetaan ympäristössä, joka tukee kuntoutujien aktiivista harjoittelua ja toimintaa. Käytettävät harjoitteet ovat kuntoutujille ymmärrettäviä ja opittavissa olevia sekä motivoivia. Harjoitteet tukevat heidän itsenäistä kotiharjoitteluaan ja ovat jatkettavissa kotiympäristössä. Kuntoutuksen sisältö tukee kuntoutujien tavoitteita, joita työstetään koko prosessin ajan. Teemojen sisältö ja painotus riippuvat kurssin osallistujista ja heidän tavoitteistaan. Ohjelma rakennetaan siten, että se sisältää teemoja, jotka tukevat kuntoutujalle ja omaisille asetettujen tavoitteiden toteutumista monialaisesti ja kuntoutujien aktiivista osallistumista tukien. Teemojen sisällöt ja toteutus suunnitellaan kuntoutujan tarpeiden pohjalta. Valittujen teemojen ja niiden osien toteutuksesta syntyy tavoitteellisesti etenevä kokonaisuus. Teemoja vetävät moniammatillisen työryhmän jäsenet ja/tai erityistyöntekijät. Muu kuntoutushenkilöstö voi osallistua moniammatillisen työryhmän jäsenen tai erityistyöntekijän kanssa teemojen toteuttamiseen. Kuntoutujien ja omaisten ohjelmassa teemoja käsitellään osittain yhteisesti ja osittain erikseen. Tässä kuntoutuksessa käsitellään seuraavia teemoja. Fyysinen aktivointi ja ohjaus Kuntoutujien ja omaisten tai muiden läheisten kanssa etsitään sellaisia menetelmiä tai toimintoja, jotka innostavat heitä aktiiviseen itsehoitoon, omatoimisuuteen ja yhdessä tekemiseen. Yhteistyössä kartoitetaan keinoja kunnon sekä liikkumistaidon ja -valmiuksien parantamiseksi, osallistumisen ja perheen toimintamahdollisuuksien lisäämiseksi sekä kuntoutujan oman mieluisan harrastustoiminnan löytymiseksi. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi Arjessa selviytyminen arjen ympäristön fyysisten haasteiden kartoittaminen kehon- ja liiketuntemusta lisääviä harjoitteita liikunta- ja harrastusmahdollisuuksien kartoittamista. Kuntoutujan ja omaisten tai läheisten kanssa yhteistyössä etsitään tukikeinoja ja toimintatapoja arkeen. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi taitojen harjoittamisen ja kompensaatiokeinojen merkitys arjessa arjen toimintoihin tarvittavien tukitoimien kartoittamista, mm. avustaja-, tulkkaus- ja kuljetuspalvelut kuntoutujan itsenäistä toimintakykyä ja itseluottamusta tukevia toiminnallisia harjoitteita.

11 9 Psykososiaalinen ohjaus ja neuvonta Kuntoutuksen aikana kartoitetaan kuntoutujan hyvinvointiin liittyviä asioita. Häntä tuetaan määrittämään ja jäsentämään omia yksilöllisiä tavoitteitaan ja työskentelemään niiden suuntaisesti. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi ryhmäkeskusteluja ja harjoitteita, joiden tavoitteena on lisätä kuntoutujan tunnetta omasta selviytymisestään sairauden kanssa keskusteluja sairauden vaikutuksesta kuntoutujaan ja perheeseen, lähisuhteisiin ja arkielämään elämäntilanteen ja yksilöllisten muutostavoitteiden jäsentämistä kuntoutujan itsetuntemuksen ja -tietoisuuden vahvistamista vuorovaikutuksen ja vertaistuen edistämistä kuntoutujan oman vastuullisen roolin tukemista hoito- ja kuntoutusprosessissa. Sosiaalinen aktivointi ja neuvonta Kuntoutujan ja hänen omaistensa kanssa etsitään keinoja ja mahdollisuuksia osallistumiseen, sosiaaliseen vuorovaikutukseen ja harrastustoimintaan. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi tietoa tarpeellisten sosiaalietuuksien myöntämisedellytyksistä ja hakemiseen liittyvistä asioista tietoa oman kunnan ja muiden soveltuvien tahojen tarjoamista palveluista, esimerkiksi terveys-, sosiaali-, liikunta- ja kulttuuripalveluista tai harrastustoiminnasta. Tietoja ja ohjausta terveyteen liittyvistä asioista Kuntoutujan ja hänen omaistensa tai läheistensä kanssa käsitellään terveyteen ja hyvinvointiin liittyviä asioita. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi sairauteen ja sen hoitomahdollisuuksiin sekä itsehoitoon liittyvää tietoutta terveellisten elämäntapojen ja liikunnan terveysvaikutuksia. Opiskelussa tai työelämässä selviytyminen Opiskelevan tai työelämässä mukana olevan kuntoutujan kanssa selvitetään hänen tilannettaan, etsitään tarvittavia ratkaisukeinoja, annetaan ohjausta ja tehdään yksilöllisen tarpeen mukaan verkostoyhteistyötä. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi opiskelua, oppimista ja työntekoa haittaavien ongelmien käsittely opiskelussa ja työssä jaksamista ja selviytymistä tukevat keinot ja tahot. Kommunikaatiokeinojen tukeminen ja parantaminen Kuntoutujien ja omaisten tai läheisten kanssa etsitään sellaisia menetelmiä tai toimintoja, jotka innostavat heitä aktiiviseen itsehoitoon, omatoimisuuteen ja yhdessä tekemiseen. Kuntoutujan kommunikaatiokeinoja tuetaan parityöskentelyn avulla. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi. puolison tai kommunikaatiokumppanin vuorovaikutteisen menetelmien käyttäminen kommunikaation toiminnallisia harjoituksia itseilmaisun toiminnallisia harjoituksia soveltuvien tiedonsaantikeinojen kartoittamista ja niiden harjoittelua.

12 10 Omaisen erillinen ohjelma Kuntoutujan ja omaisten tai läheisten kanssa kartoitetaan elämäntilannetta ja tarkastellaan keinoja, joilla he voivat tavoitteiden suuntaisesti tukea kuntoutujan arkea ja löytää itselleen voimavaroja. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi tietoa vammasta ja sairaudesta ja sen vaikutuksista arkeen keskustelua oman arjen haasteista ja onnistumisista avun- ja tuentarpeen sekä tukikeinojen kartoitusta keskustelua oman jaksamisen ja hyvinvoinnista huolehtimisen keinoista kuntoutujan ajankohtaisten tarpeiden mukaista ohjausta ja neuvontaa kuntoutujan kuntoutumista tukevista käytännöistä tietoa kommunikaatiossa tai kommunikaatiomenetelmien käytössä huomioitavista asioista. Kuntoutuksen työmenetelmät Kuntoutuksen toteutuksessa käytetään seuraavassa lueteltujen menetelmien lisäksi monipuolisesti erilaisia kuntoutuksen työmenetelmiä. Toteutuksessa painottuvat erilaiset kuntoutujaryhmälle soveltuvat toiminnalliset menetelmät. Kuntoutukseen sisältyy myös ohjattuja ryhmäkeskusteluja. Luentoja voidaan käyttää kuntoutuksen tukena vain tarkoin harkitusti. Toiminnalliset menetelmät Ryhmissä harjoitellaan mm. arjen hallintaa erilaisin toiminnallisin menetelmin. Toiminnalliset menetelmät perustuvat enemmän toimintaan ja vähemmän puhumiseen. Toiminnallisten menetelmien avulla voidaan saada asioihin uusia näkökulmia ja käsitellä myös asioita, joista on vaikea puhua. Näin voidaan auttaa kuntoutujaa ilmaisemaan itseään. Lisäksi kuntoutujan on mahdollista saada onnistumisen kokemuksia ja vahvistaa myönteistä minäkuvaa. Toiminnallisissa menetelmissä hyödynnetään erilaisia luontevia itseilmaisun keinoja. Menetelminä voivat olla esimerkiksi kuvataideterapia, musiikkiterapia, sosiodraama ja/tai liikunnalliset menetelmät. Menetelmien käyttö edellyttää, että ohjaajalla on koulutus käytettävään menetelmään. Kaikki toiminnalliset harjoitukset ja tehtävät tulee liittää kiinteästi ja ymmärrettävästi kuntoutuksen teemoihin ja varata riittävästi aikaa harjoituksissa opittujen asioiden ja kokemusten käsittelylle. Ohjelman tulisi olla kiireetön ja samalla osallistumismotivaatiota ylläpitävä vaihteleva kokonaisuus. Ryhmäohjelman sisällöt muokataan ryhmän tarpeiden ja kykyjen mukaan, niin että kuntoutus on mielekästä koko ryhmälle. Ryhmän alkuvaiheessa kuntoutujat tutustuvat toisiinsa ja kuntoutukseen. Ryhmäytymiseen on varattava aikaa, jotta työskentely on tehokasta. Sisällön suunnittelussa ja toteutuksessa otetaan huomioon kuntoutujan omat toivomukset ja tarpeet. Verkostotyö Verkostotyön tavoitteena on hyvä kuntoutus- ja hoitoketju sekä kuntoutuksen yhdistyminen kotipaikkakunnalla ja työterveyshuollossa ja/tai terveydenhuollossa tapahtuviin toimenpiteisiin.

13 11 Palveluntuottaja on kuntoutujien luvalla kurssin aikana yksilöllisen tarpeen mukaan yhteydessä kuntoutujien kuntoutumisen edistämisen kannalta tarpeelliseen yhteistyötahoon, esimerkiksi työterveyshuoltoon tai muuhun hoitotahoon. Kuntoutuja ja omaiset tai läheiset selvittävät työryhmän tuella kotipaikkakuntansa yhteistyöverkoston, joka edistää ja tukee kuntoutumista. Verkostoyhteistyön kehittymistä voidaan seurata verkostokartan avulla. Samalla varmistetaan yhdessä kuntoutujien kanssa, että kotipaikkakunnalla ja terveydenhuollossa on riittävä kuntoutujien yksilöllisen tarpeen mukainen verkosto kurssin aikana ja sen jälkeen. Loppukeskustelu Kurssin päätösvaiheessa kuntoutujilla on ryhmämuotoinen loppukeskustelu. Ajoituksessa otetaan huomioon omaisen mahdollinen osallistuminen. Keskusteluun osallistuu kaksi moniammatillisen työryhmän jäsentä. Loppukeskustelussa osallistujat yhdessä arvioivat asetettujen GAS-tavoitteiden toteutumisen ja tekevät jatkosuunnitelmat, joilla varmennetaan kuntoutujan kuntoutusprosessin jatkuminen. 1.7 Arviointi ja mittaaminen Moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät arvioivat kuntoutuksen tuloksellisuuden käyttämällä päteviä, perusteltuja ja luotettavia arviointeja ja arviointimenetelmiä. Arvioinnissa käytettävät mittarit ovat yleisesti käytössä olevia. Mittarit ilmaisevat lähinnä elämänlaadun, toiminta- ja työkyvyn ja oireiden muutoksia sekä tavoitteen saavuttamista. Arvioinnissa ja mittaamisessa huomioidaan kuntoutujan toimintakyvyn keskeiset alueet ICFluokituksen mukaisesti. Arvioinnissa otetaan huomioon sekä kuntoutujan itse kokema toimintakyky ja arvio toimintakyvyn muutoksista. Toimintakyvyn mittaustuloksia hyödynnetään kuntoutuksen suunnittelussa. Tämän vuoksi mittaukset tulee olla tehtynä ennen kuntoutuksen tavoitteen asettelua ja suunnittelua. Arviointi ja mittaustulokset käsitellään kuntoutujan kanssa kuntoutuksen aikana. Jos tuloksista ilmenee sellaisia oireita tai asioita, joita ei voida käsitellä kuntoutuksen aikana, kuntoutuja ohjataan jatkohoitoon terveydenhuoltoon. Testit ja mittaukset tulee tehdä terveys- ja turvallisuus- sekä tarkoituksenmukaisuus- ja asiakaslähtöisyysnäkökohdat huomioon ottaen. Erikoislääkäri tai moniammatillisen työryhmän jäsen arvioi, mitkä testit ovat tarpeen ja mitkä eivät sovi kuntoutujalle. Mittaajalla on oltava hyvä kokemus ja saatavilla oleva koulutus kyseisen mittaus- tai arviointimenetelmän käyttöön ja tulkintaan. GAS-lomake laitetaan liitteeksi kuntoutusselosteeseen ja muut mittaustulokset kuvataan kuntoutusselosteessa (ks. Standardin Yleinen osa luku Kuntoutusseloste). Terveydenhuollon lähettävän tai hoitavan tahon kanssa on hyvä sopia menettelytavoista esim. käytettäessä arviointimenetelmiä, joiden tiheä toistaminen ei ole järkevää. Vuodesta 2011 alkaen suositeltavia ja arvioituja mittareita on koottu TOIMIA-mittaripankkiin (

14 Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät GAS-menetelmä Kuntoutuksen tavoitteiden laadinnan ja arvioinnin apuvälineenä käytetään aina GAS-menetelmää (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Tavoitteet laaditaan kuntoutujan kanssa kurssin alussa ja niitä tarkennetaan ja arvioidaan kuntoutuksen aikana sekä kuntoutuksen päätösvaiheessa. Tavoitteen arviointi GAS-menetelmää käyttäen GAS-tavoitteen asettaminen -lomake Elämänlaatumittarit RAND 36 tai WHOQOL-BREF tai vastaava ruotsinkielinen Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät Palveluntuottaja voi käyttää kohderyhmälle soveltuvia vapaaehtoisia mittaus- ja arviointimenetelmiä kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan. Esimerkiksi COPM.