KATSAUS Botuliini liikuntavammaisten lasten kuntoutuksessa Ilona Autti-Rämö, Jaana Nopola-Hemmi, Andreo Larsen ja Kirsi Siltanen Botuliini A on Clostridium botulinum -bakteerin tuottama toksinen proteiini, joka lihakseen ruiskutettuna kulkeutuu hermopäätteeseen ja estää asetyylikoliinin vapautumisen hermo-lihasliitokseen, jolloin tapahtuu kemiallinen denervaatio. Botuliini A on tuonut hyvin merkittävän mahdollisuuden liikuntavammaisten lasten kuntoutukseen. Vähentämällä spastisen tai dystonisen lihaksen toimintaa voidaan lapsen liikemallia tai asentoa muuttaa normaalimpaan suuntaan ja lisätä liikevariaatiota. Dystonisilla potilailla hoitovaste on ennalta vaikeasti arvioitavissa, ja annoksen valinta edellyttää hoitavalta lastenneurologilta paitsi kokemusta myös näkemystä potilaan lihastoiminnan voimasuhteista. Spastisilla potilailla hoitovasteen suunta on ennakoitavissa, mutta vasteen suuruus on hyvin yksilöllinen. Spastisilla potilailla vaste on parempi, kun hoito aloitetaan nuorella iällä, mutta myös vanhemmat lapset hyötyvät erityisesti liikkeellelähdön helpottumisesta. Botuliini eli botulinumtoksiinit ovat anaerobisen Clostridium botulinum -bakteerin tuottamia proteiineja, joita on kahdeksaa eri serotyyppiä. Botuliinin molekyylipaino on noin 150 kd, ja tämä aine koostuu raskaasta ja kevyestä ketjusta, jotka liittyvät toisiinsa disulfidisidoksella. Toksiinin rakenne tunnetaan täysin. Hoidossa käytetään toistaiseksi vain tyypin A toksiinia. Lihaksen sisään ruiskutettuna botuliini A kulkeutuu hermopäätteeseen mikropinosytoosin avulla. Hermon sisällä toksiini sitoutuu asetyylikoliiniin ja estää sen vapautumisen solusta, jolloin tapahtuu kemiallinen denervaatio (Blasi ym. 1993). Seurauksena on lihaksen aktiivisuuden merkittävä heikkeneminen. Hermo reagoi botuliiniin kehittämällä uudet synapsit lihakseen, ja näiden uusien hermo-lihasliitosten myötä toksiinin kliininen vaikutus häviää 2 vk 6 kk:n aikana. Toksiinin on todettu leviävän myös proksimaalisuuntaan aksonaalisen kuljetuksen avulla (Lange ym. 1991), mutta sen epäillään menettävän aktiivisuutensa kuljetuksen aikana. Botuliini A:ta on saatavissa kahtena lääkevalmisteena, joiden kauppanimet ovat Botox (Allergan) ja Dysport (Speywood Chemicals). Näiden valmisteiden annokset eivät ole suoraan vertailukelpoisia; käytännössä yksi Botox-yksikkö vastannee noin kolmea Dysport-yksikköä, mikä on otettava huomioon vertailtaessa eri tutkimusryhmien tuloksia. Botuliini A:ta on käytetty neurologisten potilaiden hoidossa jo yli 15 vuoden ajan. Ensimmäinen käyttöalue oli karsastuksen ja blefarospasmin hoito (Scott 1980). Muiksi käyttöaiheiksi on todettu erityisesti paikalliset dystoniat, kuten kasvojen dystoniat, spasmodinen dysfonia sekä servikaalinen dystonia (Sotaniemi 1992, Vilkman ym. 1995, Erjanti ja Marttila 1996). Das ja Park julkaisivat vuonna 1989 ensimmäisinä kokemuksiaan botuliinin käytöstä spastisuuden hoidossa. Tuloksia lapsipotilaiden 1238 Duodecim 113: 1238 1244, 1997 I. Autti-Rämö ym.
hoidosta saatiin vasta 1990-luvulla (Koman ym. 1993 ja 1994, Wall ym. 1993, Calderon-Gonzalez ym. 1994, Cosgrove ym. 1994, Corry ym. 1995, Denislic ja Meh 1995). Pääosa lapsiin kohdistuvista tutkimuksista on tehty spastisissa liikehäiriöissä, erityisesti hemiplegiaa ja diplegiaa potevilla lapsilla, mutta hoitotuloksia on raportoitu myös dystonisten potilaiden osalta. Lastenlinnan sairaalassa botuliinihoidot (Botox) aloitettiin huhtikuussa 1994 (Jaana Nopola- Hemmi), ja hoidettuja lapsipotilaita on kertynyt joulukuuhun 1996 mennessä 38 (taulukko 1). Injektioiden kokonaismäärä on 67, eli kullekin lapselle on annettu botuliinihoito 1 4 kertaa. Botuliinia on annettu hyvin erilaisissa liikehäiriöissä tarkoituksena kartoittaa hoidon mahdollisuuksia osana liikuntavammaisten lasten kuntoutusta. Botuliinia on annettu Lastenlinnan sairaalassa pääasiassa seuraavin aihein: 1) preoperatiivinen arvio (14 lasta), 2) toiminnallisen tilanteen parantaminen (19 lasta) ja 3) hoitoyritys vaikeassa, konservatiivisiin keinoihin reagoimattomassa staattisessa tai etenevässä liikehäiriössä (viisi lasta). Seuraavassa esitämme Lastenlinnan sairaalan hoitokäytännön ja hoidon tuloksia erityyppisten potilasesimerkkien valossa. Hoitokäytäntö Lastenlinnan sairaalassa Taulukko 1. Lastenlinnassa botuliinilla hoidettujen 38 potilaan diagnoosit (joulukuuhun 1996 mennessä). Diplegia spastica 17 Hemiplegia 11 Tetraplegia spastica 2 Dystonia tetraplegica 2 Dystonia torsionis 1 St. post contusio cerebri cum tetraplegia 1 St. post submersio 1 Tumor cerebri cum hemiplegia 1 Meningomyeloseele ja liekaantunut selkäydin 1 Hallenworden Spatzin oireyhtymä 1 Päätös botuliinitoksiinihoitoon valittavista potilaista tehdään kuntoutustyöryhmässä, johon kuuluvat lastenneurologi, fysioterapeutti ja tarvittaessa ortopedi sekä toimintaterapeutti. Vanhemmille selitetään, että kyseessä on uusi hoitomuoto, jonka mahdolliset pitkäaikaisvaikutukset eivät ole tunnettuja. Preoperatiivisessa arviossa ortopedi määrittää hoidettavat lihakset; muissa tilanteissa tämän tekee hoitava lastenneurologi yhteistyössä fysioterapeutin tai toimintaterapeutin kanssa. Vastaisuudessa käytetään myös dynaamista EMG-rekisteröintiä lihasten valinnassa. Ennen ruiskutusta sekä 4 6 viikon kuluttua sen jälkeen tehtävällä seurantakäynnillä potilaille tehdään soveltuvin osin seuraavat tutkimukset: lihasten spastisuuden arvio modifioidulla Ashworth Bohannon asteikolla (Bohannon ja Smith 1986), lihaskireyksien mittaaminen goniometrilla, hoidettavien lihasten osallistumista edellyttävän toiminnan videointi (esim. hemiplegisen käden eri toiminnat) ja toiminnan tason kirjaaminen sekä itsenäisesti tai apuvälineen avulla kävelevien lasten alaraajoja hoidettaessa myös Mac- Reflex-kävelyanalyysi (von Wendt ym. 1996). Vanhemmat täyttävät oman arviointilomakkeensa seurantakäynnille tullessaan. Annamme Botox-valmistetta 4 6 yksikköä/kg; yleensä ensimmäinen hoitoannos on 4 yks./kg. Ileopsoaslihakseen on annettu 75 100 yksikköä (yli 40 kg painavia potilaita). Hoidettaessa ns. isoja lihasryhmiä (»hamstring»-lihakset) on kokonaisannos jaettu neljään yleensä yhtä suureen annokseen. Hoidettaessa pieniä, esimerkiksi käden lihaksia ovat hoitoannokset vaihdelleet viidestä yksiköstä (peukalon lähentäjälihas) 30 yksikköön (hauislihas). Periaatteena on, että yhdellä kerralla hoidetaan korkeintaan kuutta eri lihasta. Ennen ruiskutusta lapsi saa esilääkityksenä diatsepaamia 5 7.5 mg tai midatsolaamia 0.5 mg/kg. Injektiokohta puudutetaan lidokaiinisalvalla. Pistettäessä botuliinia ileopsoaslihakseen paikannettiin ensimmäisten potilaiden lihas kaikukuvauksella. Neurofysiologi paikantaa EMGlaitteen avulla lihaksen aktiivisimman alueen eli motorisen päätelevyn seudun, ja hoitava lastenneurologi ruiskuttaa botuliinin onton EMG-neulan kautta lihakseen. Injektion jälkeen lapsi on lääkärin valvonnassa 30 minuuttia ja siirtyy sitten osastolle. Ruiskutettaessa botuliinia yläraajaan injektioon yhdistetään aina myös lastahoito, jolla joko pyritään venyttämään injisoitua lihasta tai ohjaamaan käsi parempaan toimintamalliin. Käsilastaa on tar- Botuliini liikuntavammaisten lasten kuntoutuksessa 1239
koitus pitää mahdollisimman paljon, usein 12 24 tuntia vuorokaudessa hoidon tavoitteiden mukaan. Alaraajaa hoidettaessa tulee potilaalla olla toimiva alaraajaortoosi. Kun»hamstring»- lihakset ovat erittäin spastiset, voidaan hoitoon yhdistää myös polven ojennusta ohjaava ortoosi, jota tulisi käyttää kyseisten lihasten venytysten helpottamiseksi, seisomisharjoituksissa, ennen fysioterapiaa sekä myös yön aikana, mikäli lapsi sen sietää. Injektion jälkeisen kuntoutuksen taajuutta ei yleensä lisätä, mutta se kohdistuu erityisesti hoidettujen lihasten vastavaikuttajien aktiivisuutta lisääviin harjoituksiin sekä hoidettujen lihasten venytyksiin. Vanhemmat sitoutuvat hoitoon suostuessaan vähintään kuuden viikon pituiseen päivittäiseen kotona tehtävään lyhyeen harjoitusohjelmaan, jota sairaalamme terapeutit opettavat vanhemmille. Hoitotulokset Taulukko 2. Hoitotulokset eri aiheryhmissä. Aihe Tulos Selvä Vähäinen Ei Preoperatiivinen arvio 9 4 1 Toiminnan parantaminen 13 4 2 Tonuksen kontrolloiminen 3 0 2 Selvä = yli kuukauden kestänyt lihaskireyden väheneminen ja/tai liikelaajuuden kasvu, joka johti liikemallin/-mallien parantumiseen Vähäinen = lihaskireyden lyhytaikainen väheneminen ja/tai liikelaajuuden kasvu mutta ei muutosta itse suoritetuissa liikemalleissa Lastenlinnan sairaalan kokemukset botuliinin tehosta valikoidussa potilasryhmässä ovat olleet pääasiassa myönteisiä (taulukko 2). Kaikki preoperatiiviset hoidot ovat helpottaneet leikkauspäätöksen tekemistä. Hoitovasteen osoittaessa lihasten pidennyksestä olevan hyötyä on päädytty leikkauksen suosittamiseen (kahdeksan lasta). Kun vaste on ollut hyvin vähäinen tai odotusten vastainen (esim. virhemalli korostuu dystonisen komponentin takia), on leikkauksesta pidättäydytty (kuusi lasta). Hoidon tavoitteen ollessa toiminnallinen ovat yksilölliset erot vasteissa olleet huomattavat. Hoitotulos on näkynyt toiminnallisten taitojen lisääntymisenä, liikevariaatioiden lisääntymisenä, liikkumisen helpottumisena, hoidettujen lihasten rentoutumisena, liikelaajuuden lisääntymisenä tai fysioterapiassa uuden liikemallin helpompana omaksumisena. Kun botuliinihoidolla pyrittiin estämään spastisuuden paheneminen, sillä oli lihaksia rentouttava ja liikelaajuutta lisäävä vaikutus kolmella lapsella viidestä, mutta kyseisen raajan parempaa toimintaa ei kuitenkaan saavutettu, joskin tila helpottui. Kolmella potilaalla ruiskeesta voidaan katsoa koituneen tilapäistä toiminnallista haittaa. Yhdellä hemiplegiaa ja yhdellä diplegiaa potevalla lapsella, joiden varvaskävelymallia yritettiin korjata, jalkaterä ja nilkka tulivat m. gastrocnemiukseen annetun ruiskeen jälkeen tilapäisesti jäykemmiksi. Nämä tytöt eivät olleet itse motivoituneet varvaskävelystä luopumiseen. Torsiodystoniaa sairastavalla tytöllä vaste kahteen ensimmäiseen injektioon oli erinomainen, mutta kolmannella kerralla hoidettiin liian useaa lihasta ja käden hallinta huononi tilapäisesti. Vasta noin kahden kuukauden kuluttua injektiosta vaikutuksen osittain väistyessä käden toiminta parani selvästi. Pohjelihaksen ruiskehoito on aiheuttanut usein tilapäistä, korkeintaan viikon kestävää lihaskipua. Kuvaamme seuraavassa viisi potilasta, joilla hoidon aiheet ja tulokset ovat olleet erilaiset. Omat potilaat P o t i l a s 1 on kymmenvuotias poika, jolle kehittyi ennenaikaisuuden ja vastasyntyneisyysvaiheen ongelmien pohjalta diplegia spastica -oireisto. Fysioterapiaa hän on saanut imeväisiästä säännöllisesti kaksi kertaa viikossa. Hän oppi kävelemään itsenäisesti noin seitsemän vuoden iässä diplegialapselle tyypillisellä kävelymallilla (varvastustaipumus, alaraajat lievässä sisäkierrossa, polvet ja lonkat semifleksiossa). Lapsi käy normaalia ala-astetta ja on selviytynyt liikuntatunnilla mukana ja harrastanut uintia, laskettelua ja pyöräilyä. Kesällä 1995 hän sai lahjaksi maastopyörän, johon asennettiin teleskooppiapupyörät. Pyöräilymäärät ja matkat lisääntyivät huomattavasti. Pyöräillessä valgus ja sisäkiertomalli lisääntyivät vasemmassa polvessa. Mahdollisesti tämän provosoimana lapselle kehittyi hankala polvien kiputila, ja hän alkoi aristaa alaraajojen ojentamista. Lapsen kävelymalli huonontui nopeasti fleksiovoittoiseksi, ja itsenäinen kävelymatka lyheni noin 500 metristä 100 200 metriin, joten hän ei enää selviytynyt koulumatkasta itsenäisesti. Vastaanotolla pojan todettiin kävelevän polvet koukussa, 1240 I. Autti-Rämö ym.
ja hän ei tahtonut löytää aktiivista alaraajojen ojennusta. Kun paino ohjattiin vasemmalle jalalle, lapsi lysähti heti kokoon. Polvessa ei esiintynyt turvotusta tai kuumotusta, mutta patellaligamentin kiinnityskohta polvilumpioon aristi.»hamstring»-lihasten kireys oli 40 ja spastisuus Ashwordin asteikolla 3/3. Ensihoitona oli anti-inflammatorinen lääkitys,»hamstring»-lihasten säännöllinen tehokas venyttäminen ja fysioterapian lisääminen kolmeen kertaan viikossa tehokkaiden ojennusharjoitusten toteuttamiseksi. Seurantakäynnillä kahden viikon kuluttua kipu oli hellittänyt ja kävely tullut helpommaksi mutta kävelymalli oli edelleen hyvin fleksiovoittoinen. Kävelyanalyysissä polvet olivat suorimmillaankin 70 asteen kulmassa. Ortopedin konsultaatiossa todettiin, että polvien tila ei estänyt aktiivista ojentamista mutta»hamstring»-lihasten kireyden lisääntyminen uhkasi itsenäistä kävelyä. Marraskuussa 1995 päädyttiin kokeilemaan botuliinihoitoa mediaalisiin»hamstring»-lihaksiin annoksella 4 yks./kg m. semimembranosukseen ja m. semitendinosukseen molemmin puolin. Tehostettu fysioterapia (kolmesti viikossa) ja kotiharjoittelu jatkuivat. Noin viiden viikon kuluttua injektiosta lapsi selvisi jälleen itsenäisesti koulumatkasta. Ashwordin asteikolla spastisuus»hamstring»-lihaksissa oli 2/2, ja kävelyanalyysissä polvien aktiivinen ojennus oli lisääntynyt 50 eli ojennusvaiheessa polvi jäi vain 16 asteen fleksioon. Noin kahden kuukauden kuluttua hoidosta tilanne palautui hyvin nopeasti aikaisemmaksi: kävelymatka lyheni ja polvet kipeytyivät. Tällöin päädyttiin mediaalisten»hamstring»- lihasten pidennykseen. Leikkausta seurasi erittäin intensiivinen kuntoutus. Lapsen ja vanhempien motivaatiota raskaaseen postoperatiiviseen kuntoutukseen auttoi botuliinihoidon erittäin hyvä tulos. Nyt vuoden kuluttua leikkauksesta lapsi kävelee hyvin ojentautuneena yli kilometrin ja osallistuu liikuntavammaisten lasten jalkapalloharjoituksiin. Intensiivistä fysioterapiaa on harvennettu kahteen kertaan viikossa. P o t i l a s 2 on viisivuotias tyttö, jolla on vasemmanpuoleinen alaraajapainotteinen hemiplegia. Hänen kognitiivinen kehityksensä on ollut normaalia. Lapsi käveli vasemmalla jalalla korkeaa päkiäkävelyä, ja usein myös oikea jalkaterä oli kompensatorisesti samassa asennossa ja paino oli enemmän oikealla. Pyydettäessä hän sai koko jalkapohjan alustalle, mutta silloin vasen polvi yliojentui. Vasen nilkka saatiin yli suoran kulman polvi koukussa ja ojennettuna. Lapsi sai lokakuussa 1996 botuliinia 4 yks./kg vasemmalle m. gastrocnemiukseen ja m. soleukseen. Seurantakäynnillä todettiin, että lapsi siirsi spontaaneissa tilanteissa painoa vasemmalle jalalle ja kantapää pysyi kontrolloidussa kävelyssä alustalla ilman polven yliojennusta. Yllättäen pikkuvarpaan voimakas abduktio oli kadonnut ja jalkaterä oli kokonaisuutena selvästi mobiilimpi. Konfuusiotestissä todettiin nyt selvä peroneuslihasten dominanssi ja nilkan valgus oli kyseiseen raajaan tukeutuessa korostunut verrattuna ennen hoitoa vallinneeseen tilanteeseen. Injektio uusittiin lopputalvesta 1997, ja tällöin hoidettiin myös m. peroneus brevistä. P o t i l a s 3 on yhdeksänvuotias poika, jolla on tuntemattomasta sikiöaikaisesta tekijästä johtuva vasemmanpuoleinen yläraajapainotteinen hemidystonia. Lapsi käy tavallista koulua ja on liikunnallisesti erittäin aktiivinen. Hänen käyttäessään oikeaa kättään vasemmassa kädessä esiintyi jatkuvaa atetoottista liikehdintää ja vasemmalla kädellä tarttuminen ja otteen irrottaminen eivät onnistuneet. Kyynärnivel oli välillä fleksiossa ja välillä ekstensiossa mutta ranne oli yleensä voimakkaassa fleksiossa, joskin myös välillä neutraaliasennossa. Lapselle annettiin lokakuussa 1995 10 yksikköä m. flexor carpi radialikseen ja sama määrä m. flexor carpi ulnarikseen. Neljän viikon kuluttua todettiin, että vasen yläraaja oli rennompi, mutta tahaton atetoottinen liikehdintä oli lisääntynyt dystonisen komponentin pienentyessä. Toiminnallisesti suurin hyöty tälle liikunnallisesti aktiiviselle pojalle oli se, että hän sai nyt jääkiekkomaalivahdin käsineen käteensä. Toiminnallisesti haittaavana tuloksena oli, että pöytätason työskentelyssä vasemman käden jatkuva pieni liikehdintä pyyhki helpommin kuin aiemmin pöydältä tavaroita. Noin yhdeksän kuukauden kuluttua hoidosta todettiin, että lapsi pystyi käyttämään vasemman yläraajan supinaatiota, mikä ei ollut hänelle ennen injektiota mahdollista. Hän pystyi selvästi paremmin sekä tarttumaan esineeseen että irrottamaan otteensa. Botuliinin vaikutus heikkeni osittain 10 12 kuukauden kuluttua. Hoito uusittiin marraskuussa 1996, jolloin ruiskutettiin lisäksi m. pronator terekseen 15 yksikköä. Kuuden viikon kuluttua seurantakäynnillä hoitotulos todettiin erinomaiseksi. P o t i l a s 4 on kolmen vuoden ikäinen tyttö, jolle oli ennenaikaisuuden pohjalta kehittynyt vaikea diplegia spastica -oireyhtymä. Kognitiivinen kehitys on iän mukaista. Lapsi tuli vuonna 1994 Lastenlinnan sairaalaan ritsotomia-arviota varten. Hän on hyvin arka ja intensiivistä kuntousta huonosti kestävä, minkä vuoksi ritsotomialeikkausta päädyttiin siirtämään siihen asti, kunnes lapsi on psyykkisesti vahvempi ja kestää ritsotomian jälkeisen intensiivisen kuntoutuksen. Lapsen alaraajat ovat huomattavan spastiset, mikä on selvä liikunnallisen kehityksen este ja aiheuttaa huomattavan kontraktuurariskin. Hänelle päätettiin aloittaa botuliinihoidot, jotta liikuntakyky paranisi ja kontraktuuravaara olisi hallittavissa. Ensimmäinen botuliinihoito (4 yks./kg) annettiin helmikuussa 1995 mediaalisiin»hamstring»-lihaksiin. Tästä oli selvää toiminnallista hyötyä; erityisesti istuma-asento parani.»hamstring»-lihasten kireyttä mittaava polvikulma väheni oikealla 40 asteesta 20 asteeseen ja vasemmalla 55 asteesta 25 asteeseen ja spastisuus Ashwordin asteikolla mitattuna arvosta 4+/4 arvoon 3/3. Toinen ruiske (4 yks./kg) annettiin syyskuussa 1995 kummankin alaraajan m. gastrogrocnemiuksen mediaaliseen ja lateraaliseen päähän. Tästä hoidosta vanhemmat eivät katsoneet olleen mitään toiminnallista hyötyä, eikä spastisuudella tai liikelaajuuksissa todettu muutosta. Kolmas ruiske (5 yks./kg) annettiin maaliskuussa 1996 mediaalisiin»hamstring»-lihaksiin. Toiminnallinen hyöty oli selvä, liikkuminen monipuolistui ja liikkuminen konttausasennossa, pystyyn pyrkiminen sekä pystasennon ja kävelyn hallinta paranivat. Liikeradoissa tai spastisuudessa sen sijaan ei tullut esille mitään eroja. Kesän 1996 aikana lisääntynyt pyöräily ja kävelyharjoitukset todennäköisesti johtivat adduktiospastisuuden nopeaan lisääntymiseen, abduktiorajoitus pieneni 25/20 asteesta 10/10 asteeseen. Lapselle annettiin syyskuussa 1996 neljäs botuliiniruiske (6 yks./kg) molempien alaraajojen m. adductor longukseen ja m. gracilikseen. Hyvä hoitovaste näkyi jo seuraavana päivänä siten, Botuliini liikuntavammaisten lasten kuntoutuksessa 1241
että abduktiokulma oli kasvanut 30/30 asteeseen. Ritsotomia päätettiin tehdä huhtikuussa 1997. P o t i l a s 5 on ykdeksänvuotias poika, jolla on ennenaikaisuuden pohjalta kehittynyt vaikea diplegia spastica -oireyhtymä. Hän tuli Lastenlinnan sairaalaan ritsotomiaharkintaan, mutta voimakkaan perushypotonian vuoksi leikkauksesta on luovuttu. Pojan itsenäinen liikkuminen on aikaavievää, ja siirtymisissä hän tarvitsee apua. Lapsi käy normaalia ala-astetta, ja syksystä 1995 hän ei ole enää saanut henkilökohtaista avustajaa. Tämän johdosta jatkuva istuminen lisääntyi ja koulupäivän aikaiset asennon vaihdot jäivät pois. Marraskuussa 1995 todettiin osastoseurannassa, että lapsen liikkuminen ja liikkeen aloitus olivat vaikeutuneet ja pystyasennon hallinta oli tullut huonommaksi. Liike jäi herkästi kesken, ja hän tarvitsi enemmän apua liikkeen loppuun suorittamiseksi (esimerkiksi siirtymistilanteet).»hamstring»-lihasten kireys oli huomattava: lonkka koukussa polvi jäi 90 asteeseen. Ortopedin konsultaation perusteella jäätiin harkitsemaan»hamstring»-lihasten pidennystä. Koska lapsen perushypotonia oli huomattava, ojennusvoima oli heikko ja lapsi oli lihava (+40 %), leikkauksen edellyttämän intensiivisen postoperatiivisen kuntoutuksen ei katsottu onnistuvan varmasti. Näin päädyttiin maaliskuussa 1996 antamaan Botoxia 4 yks./kg molempien alaraajojen m. semimembranosukseen ja m. semitendinosukseen (yhteensä 180 yks.). Seurantakäynnillä lapsi itse totesi, että»askel on kevyempi». Liikkeen aloitus ja siirtymiset olivat tulleet helpommiksi. Spastisuus ei ollut vähentynyt, mutta liikelaajuudet olivat lisääntyneet, ja»hamstring»-lihasten kireys oli vain 20/20. Hoidon vaikutus kesti noin 3 4 kuukautta, ja ruiskutus uusittiin marraskuussa 1996. Vaste oli jälleen erinomainen. Pohdinta Lastenlinnassa hoidettujen potilaiden ikä on vaihdellut välillä 2 v 7 kk 16 v 4 kk. Kirjallisuuden perusteella tulokset ovat spastisilla lapsilla sitä paremmat, mitä nuorempana hoito annetaan. Yli kuuden vuoden iässä hoitovaste ei yleensä ole toiminnallisesti merkityksellinen (Graham 1995). Irlantilaisen työryhmän näkemys on, että varhain, alle kahden vuoden iässä, aloitetulla botuliinihoidolla pystyttäisiin estämään hemiplegia- ja diplegiapotilaiden tyypilliseksi kehittyvä kävelyn virhemalli (Cosgrove, henkilökohtainen tiedonanto). Mikäli tämä voidaan kontrolloidulla tutkimuksella osoittaa, tarjoaa botuliini aivan uuden mahdollisuuden pysyvästi liikuntavammaisen kuntoutuksessa. Oman kokemuksemme mukaan hoitovaste on nuoremmilla lapsilla sekä liikelaajuuden että toiminnallisuuden kannalta parempi kuin vanhemmilla. Toisaalta mitä vanhempi lapsi on, sitä selkeämmin hän ilmaisee saaneensa subjektiivista hyötyä erityisesti liikkeelle lähdön hel- pottumisesta ja tätä kautta nopeammasta liikkumisesta. Oikeisiin lihaksiin annettu botuliini auttaa kokemuksemme mukaan erityisesti vanhempia lapsia harjoittelemaan eriytyneitä liikemalleja. Tällöin botuliinihoito toimii erinomaisena kuntoutuksen tukena ja motivoi lasta terapiaan ja itsenäiseen harjoitteluun. Botuliiniruiske ei sinänsä saa aikaan uutta toimintaa, mutta se mahdollistaa uuden liikemallin oppimisen, mikäli lapsi on siihen itse motivoitunut. Yhden pistoksen jälkeen lapset eivät ole pystyneet täysin säilyttämään opittuja liikemalleja, mutta toistetut pistokset ovat auttaneet motorista oppimista ja siirtymistä paremmalle toiminnan tasolle. Dystonisten potilaiden hoitovasteen ei ole raportoitu riippuvan iästä, ja tätä seikkaa vahvistavat myös aikuispotilaiden hyvät hoitovasteet. Omat kokemuksemme dystoniapotilaista ovat olleet erittäin hyviä, mutta annoksen määrittäminen ja lihasten valinta edellyttävät suurta tarkkuuttaa potilaan liikeongelman analysoinnissa. Dystoniapotilailla hoitovaste ei ole ennakoitavissa, ja toiminnallinen muutos on näkynyt aina laajemmissa toiminnoissa kuin vain hoidetun lihasryhmän alueella. Botuliini tarjoaa erittäin hyvän mahdollisuuden arvioida leikkaushoidon mielekkyyttä tilanteissa, joissa toimenpiteestä saatava hyöty ei ole ennalta kohtuudella arvioitavissa. Botuliini tarjoaa leikkaukseen varauksellisesti suhtautuvalle perheelle mahdollisuuden ymmärtää tavoiteltavaa toiminnallista hyötyä. Botuliinihoidon avulla voidaan myös siirtää leikkausta perheen kannalta parempaan ajankohtaan ilman, että lihaskontraktuura pääsee odotusaikana lisääntymään. Botuliinia annetaan eri tavoin eri hoitoyksiköissä: yhdestä neljään kohtaan lihasta, EMGkontrollissa ja ilman, paikallispuudutuksessa ja yleisanestesiassa. Lastenlinnan sairaalassa olemme päätyneet antamaan botuliinin aina EMG-kontrollissa. Tällöin voidaan varmistaa, että neula on oikeassa lihaksessa. Ruiskutuksen aikana lapsi voi liikkua joko pakkoliikkeiden tai jännityksen vuoksi, ja jatkuva EMG-rekisteröinti varmistaa neulan pysymisen lihaksessa koko ruiskutuksen ajan. Lisäksi EMG:llä voidaan pistostilanteessa varmistaa, että valittu lihas on ylitoimiva. Toistaiseksi ei ole olemassa selviä tuloksia siitä, 1242 I. Autti-Rämö ym.
kuinka suuri botuliiniannos kutakin lihasta kohden on eri tilanteissa optimaalinen. Julkaistuissa tutkimuksissa annos/lihas vaihtelee niin huomattavasti, että niiden perusteella ei voida arvioida oikean annoksen suuruutta (Koman ym. 1993, Cosgrove ym. 1994, Graham 1995). Lapsipotilaille botuliinia annetaan yleisimmin korkeintaan 10 yks./kg, ja yleisin hoitoannos on 4 6 yks./ kg. Australiassa on tosin annettu jopa 16 yks./ kg (Graham, suullinen tiedonanto). Alaraajassa on yleensä hoidettava vähintään neljää lihasta, jotta voitaisiin saavuttaa toiminnallista hyötyä. Pienipainoisilla lapsilla annokset jäävät tällöin helposti liian pieniksi lihasta kohden. Botuliinin vaikutusta ei koskaan pystytä ennalta täysin arvioimaan, ja näin ollen oikean annoksen määrittäminen edellyttää paitsi kokemusta botuliinihoidosta myös potilaan liikeongelman tarkkaa ymmärtämistä. Jos tavoitteena on tarkan lihastoiminnan, esimerkiksi ranteen liikkeiden muuttaminen, on annos arvioitava huolellisesti, jotta ei aiheuteta toiminnallista huononemista. Jos sen sijaan tarkoitus on ison lihasryhmän kuten»hamstring»- lihasten spastisuuden vähentäminen, ei liiallisesta hoitoannoksesta aiheudu toiminnan huononemista. Lähtökohtana tulisi kuitenkin aina olla, että ensimmäisellä hoitokerralla annos arvioidaan mieluummin varovaisesti ja sitä suurennetaan tarvittaessa seuraavalla hoitokerralla. Botuliinin vaikutus on alkanut näkyä potilaillamme ajankohtana, joka on vaihdellut hoitopäivän illasta ensimmäiseen viikkoon hoidon jälkeen. Vaikutus on hävinnyt noin 2 vk 10 kk:n aikana, mutta dystonisilla potilailla tila ei ole koskaan palautunut täysin samanlaiseksi kuin ennen hoitoa. Hoidon kesto ei oman kokemuksemme mukaan näyttäisi riippuvan annoksen koosta, vaan lihaksen tonuksella, liikuntavamman vaikeusasteella ja lapsen kognitiivisella tasolla näyttäisi olevan suurempi merkitys. Mitä paremmin lapsi oppii hyödyntämään uutta liikemallia, sitä pidempi toksiinin vaikutusaika tuntuu olevan. Olemme uusineet hoidon aikaisintaan kolmen kuukauden kuluttua, emmekä ole havainneet vaikutuksen heikkenevän uusintainjektion jälkeen. Sen sijaan hoitovaste voi olla hyvin erilainen, jos ensimmäisellä kerralla on hoidettu mediaalisia»hamstring»-lihaksia ja toisella kerralla pohjelihaksia kuten potilaan 4 tapauksesta käy ilmi. Kun botuliinihoidot aloitettiin Lastenlinnan sairaalassa, päädyttiin antamaan lapsipotilaille korkeintaan kolme ruisketta. Irlannissa injektioita on annettu samalle lapselle jopa yhdeksän kertaa (Cosgrowe, henkilökohtainen tiedonanto). Aikuispotilailla hoitoja on uusittu yli 20 kertaa ilman sivuvaikutuksia (Kaakkola, henkilökohtainen tiedonanto). Pohjoismaisessa lastenneurologikongressissa kesäkuussa 1996 Ahvenanmaalla todettiin, että mitään absoluuttista ylärajaa lapsipotilaiden botuliinihoitojen määrälle ei voida asettaa. Jokaisen lapsen tapauksessa tulee aina tarkkaan harkita uusintainjektiosta saatava mahdollinen hyöty. Koska kyseessä on uusi ja kalliskin hoitomuoto (sairaalahinta noin 1 200 mk/ 100 yksikön ampulli), on hyvin tärkeää pyrkiä aina hoitovasteen mahdollisimman objektiiviseen selvittämiseen. Tämä helpottaa oikeiden potilaiden, oikeiden lihasten sekä oikeiden annosten valintaa. *** Kiitämme dosentti Lennart von Wendtiä ja professori Matti Iivanaista kannustuksesta botuliinihoitojen aloittamiseen lapsipotilaille sekä fysioterapeutteja Riitta Jaakkola, Sinikka Jäntti, Eija Kauppinen, Sanna Kilpinen ja Pirjo Tornikoski sekä toimintaterapeutteja Anneli Lönnqvist, Minna Paltto ja Tuija Repo hoitojen järjestämisestä Lastenlinnan sairaalassa sekä dosentti Jari Peltosta ja LKT Pentti Kalliota (HYKS:n Lasten ja nuorten sairaala) yhteistyöstä potilaiden valinnoissa. Kirjallisuutta Blasi J, Chapman E, Link E, ym.: Botulinum neurotoxin A selectively cleaves the synaptic protein SNAP-25. Nature 365: 160 163, 1993 Bohannon R W, Smith M B: Interrater reliability of a modified Ashworth Scale of muscle spasticity. Phys Ther 67: 206 207, 1986 Calderon-Gonzales R, Calderon-Sepulveda, Rincon-Reyes M, ym.: Botulinum toxin A in management of cerebral palsy. Pediatr Neurol 10: 284 288, 1994 Corry I S, Cosgrove A P, Duffy C M, ym.: Botulinum toxin A as on alternative to serial casting in the conservative management of equinus in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 37 [Suppl 73]: 20 21, 1995 Cosgrove A P, Corry I S, Graham H K: Botulinum toxin in the management of the lower limb in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 36: 386 396, 1994 Cosgrove A P, Graham H K: Botulinum A prevents the development of contractures in the hereditary spastic mouse. Dev Botuliini liikuntavammaisten lasten kuntoutuksessa 1243
Med Child Neurol 36: 376 385, 1994 Das T K, Park D M: Botulinum in treating spasticity. Br J Clin Pharmacol 43: 401 403, 1989 Denislic M, Meh D: Botulinum toxin in the treatment of cerebral palsy. Neuropediatrics 26: 249 252, 1995 Erjanti H, Marttila R: Tortikollis eli servikaalinen dystonia. Duodecim 112: 393 400, 1996 Sotaniemi K: Botuliinitoksiinin käyttö neurologiassa. Duodecim 108: 467 472, 1992 Graham H K: Management of spasticity associated with cerebral palsy. Kongressijulkaisussa»Management of spasticity with botulinum toxin», s. 17 24. Toim. C O Brien, S Yablon. Postgraduate Institute for Medicine, Littleton, Colorado 1995 Greene P, Fahn S, Diamond B: Development of resistance to botulinum toxin type A in patients with torticollis. Mov Disord 9: 213 317, 1994 Koman L A, Mooney J F, Smith B, ym.: Management of cerebral palsy with botulinum-a toxin: preliminary investigation. J Pediatr Orthop 13: 489 495, 1993 Koman L A, Mooney J F, Smith B, ym.: Management of cerebral palsy with botulinum-a toxin: report from a preliminary, randomized, double-blind trial. J Pediatr Orthop14: 299 303, 1994 Lange D J, Rubin M, Greene P, ym.: Distant effects of locally injected botulinum toxin: a double blind study of single fiber EMG chances. Muscle Nerve 6: 672 675, 1991 O Brien C: Clinical issues in the management of spasticity with botulinum toxin. Kongressijulkaisussa: Management of spasticity with botulinum toxin, s. 25 33. Toim. C O Brien, S Yablon. Postgraduate Institute for Medicine, Littleton, Colorado 1995 Scott A B: Botulinum toxin injection into extra-ocular muscles as a alternative to strabismus surgery. Ophthalmology 87: 1044 1049, 1980 Wall S A, Chait L A, Temlett J A, ym.: Botulinum A chemodenervation: a new modality in cerebral palsied hands. Br J Plastic Surgery 46: 703 706, 1993 Vilkman E, Laurikainen E, Marttila R: Spasmodisen dysfonian hoito botuliinitoksiinilla. Duodecim 111: 1546 1551, 1995 Von Wendt L, Lehtonen K, Jäntti S, Tornikoski P, Jaakkola R: Liikeanalyysi dynaamisen nilkkatuen vaikutuksesta CP-lapsen kävelyyn. Suom Lääkäril 30: 3109 3113, 1996 ILONA AUTTI-RÄMÖ, LKT, erikoislääkäri JAANA NOPOLA-HEMMI, LL, erikoislääkäri ANDREO LARSEN, dosentti, apulaisylilääkäri KIRSI SILTANEN, fysioterapeutti HYKS Lasten ja nuorten sairaala Lastenlinnantie 2, 00250 Helsinki Jätetty toimitukselle 15. 10. 1996 Hyväksytty julkaistavaksi 17. 4. 1997 1244