Kelan rooli sosiaali- ja terveydenhuollossa; ajankohtaista Kelassa 28.03.2014 Jorma Kiuttu, dosentti Vakuutusalueen ylilääkäri Kelan Itä- ja Pohjois-Suomen aluekeskus 1
Kelan aiheita päivälle Kelan etuudet sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuudessa Työterveyshuollon lausunto työssäjatkamismahdollisuuksista Kelan kuntoutuksesta Työkykyneuvonta Kelassa Kelan neuvontatyö Sairaanhoitokorvauksista Lääkekorvauksista Ulkomaalaisten terveydenhoito Suomessa ja suomalaisten terveydenhoito ulkomailla 2
Kelan toiminta-ajatus Elämässä mukana muutoksissa tukena Turvaamme väestön toimeentuloa, edistämme terveyttä ja tuemme itsenäistä selviytymistä. 3
Kelan tehtävien muuttuminen Kelan rooli yhteiskunnallisena toimijana korostuu -> mahdollisesti ainoa palvelujen tuottaja pienillä paikkakunnilla Kelalle uusia tehtäviä Asioiden ja tehtävien keskittäminen jatkuu Yhteistyö muiden toimijoiden kanssa lisääntyy 4
Elämässä mukana muutoksissa tukena Raskaus, synnytys ja lastenhoito Sairaus, vamma, työkyvyttömyys Eläkkeet Työttömyys Kela Asevelvolliset ja veteraanit 5 Opiskelu Asuminen
Kelan hoitamia etuuksia Peruseläketurva Sairausvakuutus Kuntoutus ja sairauksien ehkäisy Vammaisetuudet Perhe-etuudet Työttömyysturva Asumistuet Opintotuki ja koulumatkatuki Sotilasavustus 6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Asiakaspalvelun kanavat
Kelan palveluverkko 1.1.2014 186 toimis -toa
Lakiviidakko
Ammatillisen kuntoutuksen lakimuutos 1.1.2014 alkaen
Ammatillisen lakimuutoksen taustaa
Laki Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain 6 ja 7 :n muuttamisesta
Laki Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain 6 ja 7 :n muuttamisesta
Mikä muuttui Myöntöedellytysten lieventyminen ja kuntoutuksen varhaisempi aloittaminen Työkyvyttömyyden uhka-kriteeri poistui Opiskelukyvyn heikentyminen kirjattu lakimuutokseen Korostetaan kokonaisvaltaista arviota, sairauden lisäksi arvioidaan kokonaistilanne, fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky Viittaus lakiin julkisista työvoima- ja yrityspalveluista poistuu
Ammatillisen kuntoutuksen sisältö
Kelan ammatillinen kuntoutus >< Työeläkelaitosten ammatillinen kuntoutus 1/4 Uusi KKRL 6 :n 2 mom: Kansaneläkelaitoksella ei ole velvollisuutta järjestää ammatillista kuntoutusta, jos ammatillinen kuntoutus on työeläkelakien tai erityisopetusta koskevien säännösten perusteella. Lainmuutoksen myötä muutosta ei tapahdu Kelan ja työeläkelaitosten välisessä vastuunjaossa.
Kelan ammatillinen kuntoutus >< Työeläkelaitosten ammatillinen kuntoutus 2/4 Lainmuutos koskee ainoastaan Kelan ammatillisen kuntoutuksen myöntöedellytyksiä. Kelan ja työeläkelaitosten yhteistyö asiakkaiden kuntoutusasioissa jatkuu kuten ennenkin.
Kelan ammatillinen kuntoutus >< Työeläkelaitosten ammatillinen kuntoutus 3/4 Kela vastaa yhä joidenkin kuntoutustoimenpiteiden järjestämisestä niille asiakkaille, jotka muuten kuuluvat työeläkelaitosten vastuulle. Näitä ovat seuraavat: Opiskelun ja työn apuvälineet Näkövammaisten asiakkaiden kuntoutustutkimukset MT-työhönvalmennus Ryhmämuotoinen kunoutus, kuten kurssit Tyk-kuntoutus
Kelan ammatillinen kuntoutus >< Työeläkelaitosten ammatillinen kuntoutus 4/4 Jos työeläkelaitos hylkää asiakkaan hakemuksen voidaan asian käsittelyä jatkaa Kelassa ammatillisen kuntoutuksen hakemuslomakkeen KU 101 perusteella. Asiakas voi saada ammatillisen kuntoutuksen Kelasta vaikka on saanut työeläkelaitokselta hylkäävän päätöksen.
Työelämään kiinnittymättömät asiakkaat - Jos henkilö ei ole vielä ollut työelämässä, kuntoutusta harkittaessa riittää, että henkilön kokonaisvaltainen tilanne aiheuttaa olennaisia rajoituksia ammatin tai työn valinnassa. - Ammatillinen kuntoutus voidaan aloittaa, kun on arvioitavissa, että työ- tai opiskelukyky ja ansiomahdollisuudet tulisivat henkilön lähivuosina olennaisesti heikentymään - Esimerkiksi etenevissä sairauksissa tulisi huomioida sairauden ennuste ja sairauden vaikutus työkykyyn riittävän varhaisessa vaiheessa.
Opiskelukyvyn tukeminen ammatillisella kuntoutuksella - Kokonaistilanteen aiheuttamat rajoitteet opiskelussa suoriutumiseksi - Edellytyksenä opiskelukyvyn olennainen heikentyminen vähäinen opintojen viivästyminen tai jälkeen jääminen ei vielä täytä edellytyksiä - Opintoihin pääseminen, opintojen suorittaminen tai niiden loppuun saattamiseksi
Ammatillisen kuntoutuksen järjestelmä Suomessa Kuntoutuksen tarve Kuntoutusmuoto Korvausjärjestelmä Ammattitauti Liikennetapaturma Työtapaturma Työsuhteiset henkilöt tai henkilöt, joilla on yhteys työelämään sairaus aiheuttaa työkyvyttömyyden uhkan Ammatillinen kuntoutus Lääkinnällinen kuntoutus Apuvälineet Ammatillinen kuntoutus työkokeilu, työhönvalmennus, oppisopimuskoulutus, ammatillinen koulutus, elinkeinotuki yritystoimintaan, työhönpaluusuunnitelma -palvelu Liikenne- ja tapaturmavakuutusyhtiö aina ensisijainen Työeläkelaitos Vajaakuntoiset, vaikeavammaiset, nuoret, työttömät, ei ammatillista koulutusta sairaus tai vamma, joka aiheuttaa työkyvyn olennaista heikentymistä tai sen uhkaa Työsuhteiset Ammatillinen kuntoutus kuntoutustarveselvitys, kuntoutustutkimus työkokeilu, työhönvalmennus, MTtyöhönvalmennus ammatilliset kurssit aikuisille ja nuorille ammatillinen koulutus apuvälineet opiskeluun ja työhön elinkeinotuki Kela
Osasairauspäivärahan lainmuutos 1.1.2014
Laki muuttuu miten? Osasairauspäivärahan maksamisen enimmäisaikaa pidennetään aiemmasta 72 arkipäivästä 120 arkipäivään Osasairauspäivärahan myöntämisen edellytyksenä oleva kokoaikatyö määritellään laissa Kahta tai useampaa osa-aikatyötä kokoaikaisesti tekevä voi sopia työnantajiensa kanssa kokonaistyöaikansa vähentämisestä 40 60% 12 arkipäivän vähimmäisaika muuttuu myöntämisen edellytykseksi
Lainmuutoksen taustalla Hallitusohjelman painotus työurien pidentämiseen Työkyvyttömyys on merkittävin työuraa lyhentävä tekijä Uudistuksen tarkoituksena on lisätä osasairauspäivärahan soveltuvuutta ja käyttömahdollisuuksia Lisäisi osasairauspäivärahan käyttökelpoisuutta, kun työterveyshuolto selvittää työssä jatkamismahdollisuuksia 72 arkipäivän enimmäiskesto saattanut olla liian lyhyt tavoitteisiin nähden pitkäaikaisista sairauksista toivuttaessa
Osasairauspäivärahan tavoite Osasairauspäiväraha on ansionmenetyskorvaus, jolla tuetaan työhön paluuta kokeiluluontoisesti ennen sairauspoissaolon päättymistä Mahdollisuus selvittää, riittääkö työkyky oman työn tekemiseen Taustalla ajatus, että osittainen työskentely sairauspoissaolon aikana edistäisi henkilön kuntoutumista ja nopeuttaisi hänen toimintakykynsä palautumista
Osasairauspäivärahassa ennallaan 16 67-vuotias Työntekijä tai yrittäjä Kokoaikainen työ ennen työkyvyttömyyttä Työkyvytön Terveys ja toipuminen eivät vaarannu osaaikatyön tekemisestä Sopimus työnantajan kanssa työn vähentämisestä 40 60 % B-lausunto yleensä työterveyslääkäriltä
Muutos 1: Enimmäisaika 120 arkipäivää Enimmäisaika pitenee 72 arkipäivästä 120 arkipäivään Jos 72 arkipäivän enimmäisaika ei ole täyttynyt ennen 31.12.2013, saa uuden enimmäisajan hyväkseen Jos 72 arkipäivän enimmäisaika on täyttynyt ennen 31.12.2013, henkilön täytyy tulla uudelleen oikeutetuksi osasairauspäivärahaan joko 12 kk työkykyisyyden tai uuden sairauden perusteella
Muutos 2: Kokoaikatyön määritelmä laissa Osasairauspäivärahan myöntämisen edellytys on edelleen, että henkilön työaika on ennen osasairauspäivärahakautta tai sitä välittömästi edeltänyttä sairauspäiväraha- tai kuntoutusrahakautta ollut kokoaikatyön mukainen tai henkilö on YEL-/MYEL-vakuuttamisvelvollinen yrittäjä Kokoaikatyö määritellään laissa (SVL 8 luku 11 ): 1) Alalla sovellettavan TES:n mukainen kokoaikatyö 2) 40 tuntia / viikko työaikalain mukaan 3) 35 tuntia / viikko samanaikaisesti 2 tai useammassa osaaikatyössä
Muutos 3: kaksi tai useampi osa-aikatyö osa-aikatyöstä sopiminen 2 tai useampaa osa-aikatyötä samanaikaisesti tekevä voi sopia työnantajiensa kanssa työn tekemisestä osaaikaisena siten, että kokonaistyöaika vähentyy yhteensä 40-60 % Työajan vähentämisen tapaa eri työsuhteiden suhteen ei ole laissa rajoitettu Tarvitaan kaikkien työnantajien selvitys työajan vähentämisestä ja siitä, että on tietoinen osasairauspäivärahajärjestelystä (SV28).
Muutos 4: Sopimus vähintään 12 arkipäiväksi Edellytyksenä on, että osa-aikatyöskentely on suunniteltu kestämään yhdenjaksoisesti vähintään 12 arkipäivää Ei koske jatkohakemuksiin toimitettavia sopimuksia Aikaisemmin yhdenjaksoinen 12 arkipäivän vähimmäisaika oli maksamisen edellytys Muutoksen tavoitteena on vähentää puutteellisesta informaatiosta tai huolimattomasta menettelystä aiheutuvia tarpeettomia taloudellisia menetyksiä
Lääkekorvausmuutokset vuonna 2014
Uusi lääketaksa voimaan 1.1.2014 Valtioneuvoston antama lääketaksaasetuslääkkeiden vähittäismyyntihintojen perusteiden muuttamiseksi. Lääketaksa säätelee lääkkeiden vähittäismyyntihintoja ja apteekkien lääkkeiden myynnistä saamaa myyntikatetta.
Uusi lääketaksa voimaan 1.1.2014 Lääketaksamuutos - vähentää sairausvakuutuksen lääkekorvausmenoja arviolta n.15,8 milj euroa/vuosi - pyritään turvaamaan lääkkeiden saatavuus koko maassa - taataan apteekkien riittävät resurssit asiantuntijatyöhön ja lakisääteiseen lääkeneuvontaan
Uusi lääketaksa voimaan 1.1.2014 - muutos reseptilääkkeiden vähittäishintojen laskentaperusteisiin -> kalliimpien reseptilääkkeiden hinnat laskevat -> halvempien reseptilääkkeiden hinnat nousevat - reseptilääkkeiden hinnoittelussa muutos: lääkekohtainen toimitusmaksu 2,39 (sis.alv), (aiemmin reseptin toimitusmaksu oli 0,43 )
Vuotuinen omavastuu eli lääkekatto Sairausvakuutuksen lääkekorvausmenojen pienentyessä -> lääkekustannusten vuotuinen omavastuuosuus alennettu 610 euroon vuonna 2014 v. 2013: 670 euroa v. 2012: 700,92 Jos kustannukset korvattavista lääkkeistä kalenterivuoden aikana ylittävät lääkekaton -> asiakkaalle jää maksettavaksi 1,50 euron lääkekohtainen omavastuu
Kela-kortin sähköinen kyselypalvelu Apteekki tarkistaa oikeuden korvaukseen jokaisen lääkeoston yhteydessä Kelan suorakorvaustietojen kyselypalvelusta Kela-kortin kyselypalvelun kautta apteekki saa ajantasaiset tiedot - myönnetyistä korvausoikeuksista - vuotuisen omavastuun täyttymisestä (lääkekatto)
Eurooppalainen lääkemääräys EU:n potilasdirektiivi velvoittaa hyväksymään toisessa EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä kirjoitetun lääkemääräyksen. Kelassa on laadittu direktiivin vaatimukset täyttävä eurooppalainen lääkemääräyslomake, joka otettu käyttöön 1.1.2014 alkaen mikäli on tarkoitus ostaa reseptilääkkeitä myös muualta Euroopasta, tulee asiakkaan pyytää lääkäriltä tähän tarkoitukseen oleva lääkemääräys
Eurooppalainen lääkemääräys Jos asiakas aikoo ostaa lääkkeitä toisessa EU-, Eta-valtiossa tai Sveitsissä Eurooppalainen lääkemääräys on kirjoitettava vaikuttavan aineen nimellä.
Lääkekorvausjärjestelmään tulossa 40 euron alkuomavastuu aikuisille? Lääkekorvausten maksu alkaisi jatkossa vasta, kun potilaan lääkekustannukset ylittävät 40 euroa kalenterivuonna. Tämä alkuomavastuu ei koskisi alle 18- vuotiaita, jotta lapsiperheiden lääkekustannukset eivät nouse kohtuuttomasti. Sosiaali- ja terveyspoliittinen ministerityöryhmä päätti lääkekorvausjärjestelmän uudistamisesta. Alkuomavastuun tuomat säästöt käytettäisiin peruskorvausprosentin nostamiseen nykyisestä 35:stä 45 prosenttiin sekä lääkeostojen vuotuisen omavastuukaton (lääkekatto) laskemiseen. Uudistuksen tarkoituksena on vähentää hallitusohjelman mukaisesti paljon lääkkeitä käyttävien potilaiden kustannuksia. Lääkekatto laskisi 599 euroon vuonna 2015. Ilman uudistusta lääkekatto olisi ensi vuonna 623 euroa. 57
Henkilökohtaista neuvontaa ja ohjausta Kela-neuvonta ja työkykyneuvonta
Asiointi Kelassa Sähköisen asiointipalvelun käyttö, www.kela.fi Puhelinpalvelu keskitetty yhteyskeskuksiin Ajanvarausmahdollisuus netissä Toimistoon tai puhelinpalveluun Tarvittaessa tulkin tilaaminen etukäteen Edelleen mahdollisuus toimistoasiointiin Palvelu infossa Vuoronumerolla asiakaspalvelupaikalla Erityistä tukea vaativien asiakkaiden palvelu on keskitetty Kela-neuvojille Työkykyneuvonta sairauspäiväraha-asiakkaalle
Kela-neuvonta Uusi palvelu, jolla tuetaan erityistä tukea tarvitsevan sairaan ja vammaisen lapsen, nuoren ja aikuisen asioiden etenemistä Henkilökohtaiset Kela-neuvojat ottavat kokonaisvaltaisesti vastuuta asiakkaan neuvonnasta ja etuuksista, silloin kun perheen tilanne on sairauteen liittyen kuormittava eivätkä tavanomaiset palvelukanavat ole riittäviä. Varmistetaan, että asiakas saa itselleen ja perheelleen kuuluvat tuet ja palvelut oikea-aikaisesti
Kela-neuvonta Asiakkaat tulevat esim. hoitavan tahon, kuten sairaalan sosiaalityöntekijöiden ja kuntoutusohjaajien lähettäminä Palvelujen tarvetta arvioidaan yhdessä asiakkaan sekä muiden asiantuntijoiden kanssa Tarpeelliset yhteistyökumppanit sovitaan asiakkaan kanssa. Kela-neuvoja huolehtii asiakkaan kanssa yhteydenpidosta asiakkaan, Kelan ja kumppanin välillä
Työkykyneuvonta Työkykyneuvonta on Kelan palvelu sairauspäivärahaa hakeneille ja kuntoutusta tarvitseville asiakkaille Työkykyneuvoja ottaa yhteyttä asiakkaaseen, jonka työkyvyttömyys uhkaa pitkittyä ja jonka arvioidaan hyötyvän henkilökohtaisesta ohjauksesta ja kuntoutuksesta Neuvonnalla tehostetaan asiakkaan kuntoutustarpeen selvittämistä ja kuntoutukseen ohjaamista, jotta asiakas voisi mahdollisimman nopeasti ja joustavasti palata työhön tai siirtyä työkyvyttömyyseläkkeelle ilman katkoksia toimeentulossa
Työkykyneuvonta Kartoitetaan asiakkaan kokonaistilanne. Annetaan tietoa sairauspäivärahasta, osasairauspäivärahasta ja kuntoutuksesta sekä muista työhön paluuta tukevista toimista Keskustellaan tarvittaessa yhteistyökumppaneiden kanssa asiakkaan tilanteesta ja työhön paluuta tukevien toimenpiteiden tarpeesta ja toteutuksesta Yhteistyötahoja ovat esim. terveydenhuolto, TEtoimistot, oppilaitokset, työeläkelaitokset ja muut kuntoutuksen järjestäjät.
Työkyvyn tukiprosessi Sairauspäiväraha 30 60 90 Työpaikka Työpaikan toimintakäytännöt työkyvyn ylläpitämiseksi Varhainen tuki Sairauspoissolojen seuranta Työnantaja- työntekijä keskustelu Työpaikka ja työterveyshuolto Työterveysneuvottelu Työn kuormituksen selvittelyt Sosiaalivakuutuksen ja kuntoutuksen mahdollisuuksien selvittely
Työterveydenhuollon uusi asetus 1.1.2014 Asetus hyvän työterveyshuoltokäytännön periaatteista, työterveyshuollon sisällöstä sekä ammattihenkilöiden ja asiantuntijoiden koulutuksesta. Myös sosiaalialan asiantuntija voi toimia työterveyshuollon asiantuntijana.
Kelan kuntoutustoiminnan perusta ja tavoite (KKRL 15.7.2005/566) Kuntoutus Kuntoutusraha Työ- ja toimintakyvyn turvaaminen tai parantaminen, Toimeentuloturva kuntoutuksen aikana Laki kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä Eri kuntoutustahojen yhteistyö
68
69
72
Kuntoutuksen lähivuosien haasteina ovat mm. Väestön ikääntyminen Globalisaatio Työelämän muutokset Työttömyyden pitkäaikaistuminen Työllistymisen esteet, etenkin nuorilla Monisairastavuuden lisääntyminen
Käypä hoito suositus kuntoutukseen
Uusittavat sähköiset lomakkeet ohjaavat lääkäriä Kuntoutussuunnitelma D-todistus C-lausunto B-lausunto A-todistus Nopeuttavat päätöksen antamista. Mahdollistavat automaattipäätökset.
Aktiivinen ja tavoitteellinen yhteistyö kumppaneiden kanssa Työkykyneuvojat tekevät tiivistä yhteistyötä sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden, työterveyshuoltojen, TEtoimistojen, työeläkevakuutuslaitosten ja muiden kumppaneiden kanssa. Työkykyneuvonta on yhteistyötä myös Kelan sisällä. Työkykyneuvoja tekee yhteistyötä mm. sairauspäivärahan ja kuntoutusasioiden käsittelijöiden sekä asiantuntijalääkäreiden kanssa.
Sidosryhmäyhteistyöllä on keskeinen rooli Sidosryhmäyhteistyön tavoitteena on: Luoda yhteinen palveluprosessi, jossa lähtökohtana on asiakkaan asian hoitaminen mahdollisimman sujuvasti, työn arjen näkökulmasta katsottuna. Rakentaa paikallinen yhteistyön tapa asiakaslähtöiselle toimintatavalle yhdessä kumppaneiden kanssa ja luoda asiakkaan näkökulmasta käsin toteutettava yhtenäinen palveluketju. varmistaa asiakkaan palveluprosessin toimivuus ja sen jatkuva kehittäminen.
Puhelinpalvelu yhteistyökumppaneille 25.3.2014 79
Lääkärilinjat
K I I T O S