Päihdeongelmaisen työkyvyn arviointi Tiina Kaarne Tanja Laukkala Työterveyslaitos 30.10.2015
Sidonnaisuudet Tiina Kaarne Asiantuntijalääkäri, Kela Helsingin vakuutuspiiri, Keva Käypähoitotyöryhmä Alkoholiongelmaisen hoito Sidonnaisuudet, luentopalkkio Lundbäck Tanja Laukkala Asiantuntijalääkäri, Kelan Terveysosasto Käypä hoito toimittaja, Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, yksityislääkäri, Mehiläinen Sidonnaisuudet kolmen vuoden ajalta: Apuraha (Suomen psykiatriyhdistys), asiantuntijapalkkioita (Upseeriliitto, Lääkärilehti), luentopalkkioita (Farmasian oppimiskeskus, Lääkäripäivät (Tre, Turku, Helsinki), Professio Finland Oy), tekijänpalkkio (Duodecim/Lääkärin käsikirja), koulutus- tai kongressikuluja yrityksen tuella (Poliisi), muita palkkioita (Puolustusvoimat) 2
Päihdeongelmien yleisyys työikäisillä (Käypä hoito suositus 2011, päivitettävänä) Alkoholinkulutus on Suomessa eurooppalaista keskitasoa, mutta keskeinen ongelma on runsas kertakulutus eli humalajuominen On arvioitu, että alkoholin riskikäyttäjiä (henkilöitä, joille alkoholinkäyttö muodostaa terveysriskin) on Suomessa 300 000 500 000 3
Lisäksi 4 Eniten juova 10 % väestöstä juo puolet kaikesta alkoholista. Näiden suurkuluttajien (n. 300 000 500 000) keskimääräinen alkoholinkulutus vastaa neljää pulloa kirkasta viinaa viikossa tai 7 8 pulloa olutta päivässä Arviolta jopa 20 % työikäisistä miehistä ja n. 10 % naisista on alkoholin suurkuluttajia. Suurin osa alkoholin ongelmakäyttäjistä on työelämässä Alkoholin ongelmakäytön ryhmittely Riskikulutus (tarkemmin seuraavat diat) Haitallinen käyttö (F10.1) Alkoholiriippuvuus (F10.2) Alkoholin riskikuluttajan lyhytneuvonta. Lääkärin käsikirja Viimeisin muutos 4.4.2013.Tiina Kaarne
Työterveyshuollon puuttumisen mahdollisuus on merkittävä Vuonna 2013 alkoholiperäisiin kuolemansyihin kuoli runsaat 1 900 henkeä, heistä kolme neljästä oli miehiä ja noin 70 % työikäisiä (http://www.stat.fi/til/ksyyt/2013/ksyyt_2013_2014-12-30_tie_001_fi.html) 5
CASE RISKIKÄYTTÄJÄ 6 Kolmivuorotyötä tekevä keski-ikäinen sairaanhoitajanainen, pitkään parisuhde kuormittunut, tilanne kriisiytyy eroratkaisuun, kaksi kouluikäistä lasta. Muuttaa omakotitalosta kerrostaloon, lasten ollessa isällä vanhassa kodissa joka toinen viikko vaikea nukkua, oma ulkoilu ja liikunta vähenee, murehtii tilannetta ja univaikeuksia. Viikon lomamatkalla ystävättären kanssa päivällisellä parannetaan maailmaa ja jaetaan pari pulloa viiniä iltaisin, kotiinpaluun jälkeen nukkuu vielä huonommin, ja alkaa ennen aamutyövuoroakin juoda illalla useamman ravintola-annoksen saadakseen nukuttua. Töissä on ärtyisä ja kiukkuinen, lapsille väsynyt ja poissaoleva. Ystäviin ei jaksa pitää yhteyttä Riskikäyttö voi tulla TTH tietoon terveystarkastuksen yhteydessä, sattumalöydöksenä, ellei tva hae itse apua (esim. univaikeuksiin). Riskikäyttäjän spesifi interventio (seuraava slide). Harkinnan mukaan psykososiaalisen tuen tarjoaminen erokriisin vuoksi ja masennusoireiden kartoitus
Puuttuminen- lyhytneuvonta Lyhytneuvonnan periaatteet: RAAMIT (FRAMES): Rohkeus (Self-efficacy) Alkoholitietous (Feedback) Apu (Advice) Myötätunto (Empathy) Itsemääräämisvastuu (Responsibility) Toimintaohjeet (Menu) 7
Alkoholinkäytön riskirajat miehillä ja naisilla Lähde: Aalto M. Alkoholin riskikäytön rajat. Kirjassa: Seppä K, Alho H, Kiianmaa K (toim.). Alkoholiriippuvuus. 1. painos, Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2010:10. 8
Päihteidenkäytön suora osoittaminen Alkoholi voidaan todeta hengityksen hajusta, alkometrillä tai määrittämällä veren alkoholipitoisuus Muut päihteet todetaan virtsan kvalitatiivisella huumeseulalla. Lääkepäihtymys- tai väärinkäyttöepäilyissä virtsan perusteellinen toksikologinen analyysi tehdään THL:n päihdeanalytiikan yksikössä Työpaikan huumetestauksista on säädökset laissa yksityisyyden suojasta työelämässä (759/2004, 3. luku 3). Virtsan päihdemääritykseen tarvitaan potilaan lupa Päihteiden käytön tunnistaminen. Lääkärin käsikirja16.6.2013. Antti Holopainen 9
Alkoholiongelman tunnistamisesta AUDIT kyselyn (esim. Terveysportti) sensitiivisyys ja spesifisyys ovat lähes 90 % Lisäksi alkoholimäärän arvioinnissa auttaa kysely laaduittain (olut, siideri, viini, väkevät). Sama koskee kaikkia päihteitä, kysyttävä eritellysti CAVE sekakäyttö Laboratoriokokeiden sensitiivisyys on riskikäyttäjällä huono (30 40 %), ja varhaisvaiheen riskikulutus ei näy kliinisessä tutkimuksessa. Laboratoriokokeista eniten käytettyjä MCV, gt ja CDT 10
CASE HAITTAKÄYTTÖ Edellisen esimerkin eronnut terveydenhuollon ammattilainen alkaa jäädä pois töistä yksittäisiksi päiviksi, joista kertyykin puolen vuoden aikana runsaasti poissaoloja, ja eri syistä johtavat muutamiin työterveyshuoltokontakteihin. Väsymyksen vuoksi otettu PVK ja kilpirauhaskokeet, työuupumusta ja masennustakin pohdittu, verikokeissa MCV reilusti koholla. TTH: Mini-interventio, maksakokeet, muun tarvittavan tuen kartoitus (Esim. työterveyshoitaja, työterveyspsykologi, nettiterapia https://www.mielenterveystalo.fi/nettiterapiat/terapiaohjelmat/alkoholin _liikakaytto/pages/default.aspx). Päihdelääkärin tai psykiatrin konsultaatioharkinta saattaa tulla kyseeseen paikallisen käytännön mukaan ja kiireettömän hoidon kriteerit huomioiden, jos toipuminen ei käynnisty (mm. samanaikainen muu päihteidenkäyttö ja muu psykiatrinen samanaikaissairastavuus tulevat tällöin tarkemmin arvioitaviksi) 11
Alkoholin haitallinen käyttö (F10.1) Terveydelle haitallinen psykoaktiivisen aineen käyttötapa. Haitta voi olla ruumiillinen (esim. aineen suonensisäisestä annostelusta seuraava maksatulehdus) tai mielenterveydellinen (esim. runsaasta alkoholinkäytöstä johtuvat masennusjaksot). Diagnoosin asettamiseksi vaaditaan, että käyttäjälle on aiheutunut todellinen mielenterveyden tai ruumiillisen terveyden vaurio. Lähipiiri arvostele usein haitallisia käyttötapoja ja niihin liittyy monesti erilaisia haitallisia sosiaalisia seuraamuksia. Se, että kyseessä olevan aineen käyttötapa ei ole muiden ihmisten hyväksymää tai kulttuuriin sopivaa tai että se on johtanut negatiivisiin sosiaalisiin seuraamuksiin kuten pidätyksiin tai aviollisiin ristiriitoihin, ei sinänsä ole haitallista käyttöä. Äkillinen päihtymystila tai krapula eivät sinänsä ole haitalliseen käyttöön liittyviä terveydentilan vaurioita. Diagnostiset kriteerit: A. Selvä näyttö siitä, että aineen käyttö on aiheuttanut (tai oleellisesti myötävaikuttanut) ruumiilliseen tai psyykkiseen haittaan mukaan lukien heikentyneen arvostelukyvyn tai häiriintyneen käyttäytymisen, joka voi johtaa kyvyttömyyteen ihmissuhteissa tai aiheuttaa haitallisia seuraamuksia niissä. B. Haitan luonne tulee olla selvästi todettavissa (ja määriteltävissä) C. Aineen käyttöä on kestänyt vähintään kuukauden ajan tai sitä on tapahtunut toistuvasti 12 kuukauden aikana D. Häiriö ei täytä minkään muun samaan päihteeseen liittyvän samaan aikaan esiintyvän mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriön kriteerejä (poikkeuksena äkillinen päihtymystila F1x.0) Haitallista käyttöä ei pidä diagnosoida, jos todetaan riippuvuusoireyhtymä (F1x.2), psykoottinen häiriö (F1x.5) tai muu määritelty päihteisiin tai alkoholiin liittyvä häiriö. 12
CASE ALKOHOLIRIIPPUVUUS 48 vuotias IT alan ammattilainen, mies, motto raskas työ -raskaat huvit. Työpaikalla YT neuvottelut, firman juhlia aiemmin useana iltana viikossa, nykyisin juo kotona yksin tai työttömän kaverin kanssa. Väkeviä menee useampikin pullo viikonloppuna, krapularyyppyjä myös. Käyttömäärän kartoitus haastavaa. Tehnyt runsaasti etätöitä, kunnes esimies alkanut epäillä alkoholiongelmaa tvan humalluttua epäsopivalla tavalla työhön liittyvässä iltatilaisuudessa. Esimies ohjannut työterveyshuoltoon. TTH: Tutkimuksen jälkeen kolmikantapalaveri, hoitoonohjaussopimus ja A- klinikkaohjaus, osana hoitoa valvottu Antabushoito. Tutkittava sitoutuu hoitoon työterveyshuollon seurannassa. Tulee kuitenkin irtisanotuksi YT prosessissa. JATKOHOITOON OHJAUKSESTA HUOLEHDITTAVA 13
Alkoholiriippuvuus (F10.2) 14 A. Vähintään kolme seuraavista on todettu yhtäaikaisesti vähintään kuukauden ajan tai, mikäli yhtämittaiset ajanjaksot ovat kuukautta lyhyempiä, toistuvasti viimeksi kuluneen vuoden aikana: (1). Voimakas halu tai pakonomainen tarve käyttää ainetta (2). Kyky kontrolloida aineen käytön aloittamista ja lopettamista tai käytettävän annoksen määrää on heikentynyt. Tällöin ainetta käytetään usein suurempia määriä, tai pidemmän ajan kuin oli tarkoitus, tai todetaan jatkuva halu aineenkäyttöön, tai yritykset vähentää tai kontrolloida aineen käyttöä epäonnistuvat (3). Fysiologinen vieroitusoireisto, kun aineen käyttö loppuu tai vähenee, mistä on osoituksena aineelle tyypilliset vieroitusoireet tai saman tai läheisesti sukua olevan aineen käyttö vieroitusoireiden vähentämiseksi tai välttämiseksi. (4). Osoitus sietokyvyn kasvusta: tarvitaan esimerkiksi selvästi aikaisempaa suurempia annoksia päihtymystilan tai toivotun vaikutuksen saavuttamiseksi, tai aineen käyttöä seuraa selvästi aiempaa heikompi vaikutus, kun käytetään ainetta jatkuvasti samalla annoksella. Esimerkiksi alkoholi- tai opiaattiriippuvaiset henkilöt voivat käyttää niin suuria päiväannoksia, että ne voisivat lamaannuttaa tai tappaa sietokyvyltään normaalin henkilön. (5). Keskittyminen aineen käyttöön, mikä ilmenee muiden tärkeiden mielihyvän lähteiden tai kiinnostuksen kohteiden laiminlyöntinä tai siten, että aikaa kuluu runsaasti aineen hankkimiseen, käyttämiseen tai sen vaikutuksista toipumiseen. (6). Aineen jatkuva käyttö huolimatta sen selvästi haitallisista seurauksista, mistä osoituksena on käytön jatkuminen, vaikka henkilö on tietoinen haitan luonteesta ja suuruudesta. Hän on esimerkiksi tietoinen siitä, että liika alkoholinkäyttö aiheuttaa maksavaurioita, runsasta aineidenkäyttöä seuraa masennustila tai, että päihteisiin liittyy älyllisten toimintojen heikkeneminen. On syytä varmistaa, että käyttäjällä todella on tietoa haitan luonteesta ja laajuudesta. Psykoaktiivisten aineiden käyttötapojen kapeutumista pidetään myös tyypillisenä piirteenä. (Esim. henkilö juo alkoholijuomia samalla tavalla arkipäivisin ja viikonloppuisin välittämättä sosiaalisista säännöistä, jotka yleensä säätelevät juomiskäyttäytymistä). Viidennen merkin avulla kuvataan tarkemmin riippuvuuden vaihetta ja luonnetta (F1x.20-F1x.26). Mikäli tähän jakoon ei voida tai haluta ottaa kantaa tulee käyttää desimaalia 9. Psykiatrian luokituskäsikirja 2012 THL
Työkyvyttömyys Päihderiippuvuus tai päihtymystila ei ole työkyvyttömyyden peruste. Alkoholiriippuvainen henkilö voidaan katsoa sairauden vuoksi työkyvyttömäksi mikäli hänellä on alkoholista aiheutuvia työkykyyn merkittävällä tavalla vaikuttavia elinvaurioita tai mielenterveyden häiriöitä tai hoitoa vaativia vakavia vieroitusoireita. Tai alkoholiongelmaisella on jokin muu sairaus työkyvyttömyyttä aiheuttamassa. 15
Työkyky Suomalaisen tutkimuksen mukaan alkoholin ongelmakäyttäjillä on todettu olevan eniten sairauspoissaoloja verrattuna muihin alkoholinkäyttäjäryhmiin (Vahtera). Runsaasti alkoholia käyttävillä (yli kolme annosta päivässä) ja täysin raittiilla on kohonnut työkyvyttömyyseläkeriski verrattuna kohtuukäyttäjiin (Harkonmäki). 16
Tiedot alkoholin käytöstä 17 Sairauspäivärahan käsittelyä varten tulisi alkoholia käyttävän potilaan ajankohtaisesta tilanteesta antaa selkeä kuvaus B-lausunnossa sisältäen alkoholin käyttömäärät ja laboratorioseuranta sekä kliininen tila. Vakuutuslaitoksessa usein on potilaasta muita asiakirjoja käytettävissä, missä ilmenee mahdollinen alkoholiongelma. Alkoholiongelmainen henkilö voi tietysti eri aikoina olla raitis tai juova. Mikäli ajankohtaista kuvausta ei hakemuksen yhteydessä saada, joudutaan pyytämään lisäselvitystä, jolloin asian käsittelyaika pitenee. Vakuutuslaitos ei voi tehdä päätöstä puutteellisin tiedoin.
Toimia suositus 1. Kun päihderiippuvuutta on syytä epäillä, tulisi potilaan/tutkittavan neurologista tai neuropsykologista toimintakyvyn arviota välittömästi edeltää hengitysilman alkoholin mittaus ja virtsan lääkeaineja huumepitoisuuden seulontakoe 18
Toimia suositus 2 2. Todettaessa ajankohtainen alkoholiriippuvuus tulee neuropsykologista työ- ja toimintakykyarviota varten tehtävää tutkimusta edeltää riittävän pitkä, vähintään kahden kuukauden pituinen todistetusti raitis jakso. Alkoholivieroitus tai vaihtoehtoisesti huume- ja lääkevieroitus on syytä varmentaa laboratoriokokein tai vaihtoehtoisesti sekä vaikeimman päihderiippuvuuden ollessa kyseessä - myös laitoshoitojakson avulla. 19
20 Toimintakyvyn arviointi esim. DSM-IV SOFAS
Hoito ja kuntoutusjärjestelmä ja hoidonporrastus Työterveyshuolto: Varhaisvaiheen ja keskivaikean alkoholiriippuvuuden hoito silloin, kun neuvonta, alkoholin kulutuksen seuranta ja siihen yhdistetty nalmefeeni-, naltreksoni- tai disulfiraamihoito ovat riittävän tehokkaita hoitomuotoja A-klinikat kun tarvitaan muita päihdehoitomuotoja Psykiatrinen erikoissairaanhoito kun merkittävää psykiatrista samanaikaissairastavuutta Päihdekuntoutukseen ohjaus yksilöllisen tarpeen mukaan, usein päihdeongelma pyrittävä saamaan ensin hallintaan ennen mielenterveyskuntoutusta 21
22 Päihde- ja mielenterveyskuntoutuksen rajapinnat
Kuntoutusinterventioista 23 Neuropsykologisen kuntoutuksen hyödyistä alkoholin aiheuttamissa aivo-oireyhtymissä on alustavaa tutkimusnäyttöä. Kognitiivinen kuntoutus saattaa edistää päihdeongelman hoitoa kognitiivisten puutteiden korjautumisen kautta. On kuitenkin vielä epäselvää, hyödyttääkö kognitiivinen kuntoutus kaikkia päihdeongelmaisia vai ainoastaan henkilöitä, joilla on selkeitä kognitiivisia häiriöitä Svanberg J, Evans JJ.Neuropsychological rehabilitation in alcohol-related brain damage: A systematic review. Alcohol and Alcoholism 2013;48:704 11 Bates ME, Buckman JF, Nguyen TT. A role for cognitive rehabilitation in increasing the effectiveness of treatment for alcohol use disorders. Neuropsychol Rev2013;23:27 47
Kela ja päihdekuntoutus Kela maksaa päihdekuntoutuksen ajalta kuntoutusrahaa, jos kuntoutus toteutuu KELAn hyväksymässä laitoksessa. Vuonna 2014 kuntoutusrahaa tämän vuoksi sai yhteensä 1 784 kuntoutujaa. PäihdeKURAn kustannukset olivat 2,2 milj. euroa. Lisätietoa ja linkki hyväksyttyihin laitoksiin http://www.kela.fi/paihdekuntoutuslaitokset 24
25 Kiitos, keskustelua?