Korvaushoidossa olevat kuntoutujat Tervalammen kartano kuntoutuskeskuksessa

Korvaushoidossa olevat kuntoutujat Tervalammen kartano kuntoutuskeskuksessa Riikka Kristiina Kautiainen Helsingin yliopisto Valtiotieteellinen tiedekunta Sosiaalityö Pro gradu-tutkielma Joulukuu 2012

Tiedekunta/Osasto-Fakultet/Sektion Faculty Valtiotieteellinen tiedekunta Laitos- Institution Department Sosiaalitieteiden laitos - Arbetets titel Title Korvaushoidossa olevat kuntoutujat Tervalammen kartano kuntoutuskeskuksessa Oppiaine -Läroämne Subject Sosiaalityö Työn laji- Arbetets art Level Pro gradu Aika- Datum Month and year Joulukuu 2012 Sivumäärä-Sidoantal Number of pages 94 + 2 liitesivua Tiivistelmä- Referat Abstract Huumeiden ongelmakäyttö on lisääntynyt 1990-luvulta lähtien ja erityisesti huumeriippuvuuteen kohdistettuja hoitoja on alettu kehittää. Yksi tällainen hoitomuoto on korvaushoito, joka on viime vuosina vakiinnuttanut paikkansa osana suomalaista päihdehoitojärjestelmää. Korvaushoidon lisäksi huumeriippuvaisia voidaan auttaa erilaisin lääkkeettömin hoidoin kuten laitoskuntoutuksen avulla. Viime vuosien trendi on kuitenkin ollut, että lääkkeellisiä hoitoja suositaan ja laitoshoitoa pidetään viimesijaisena vaihtoehtona. Tutkimukseni tarkoituksena on kuvata haastateltavien kokemuksia sekä korvaushoidosta että laitoskuntoutuksesta. Tutkimukseni tavoitteena on selvittää, miksi korvaushoito ei hoitomuotona ole ollut riittävä hoitomuoto vaan kuntoutujat ovat tarvinneet laitoshoitoa korvaushoitonsa rinnalle. Tutkimukseni tarkoituksena on saada tietoa siitä, millaisia kokemuksia korvaushoidossa olevalla kuntoutujalla on laitoskuntoutuksesta. Tutkimukseni on kvalitatiivinen eli laadullinen tutkimus. Tutkimuksessa olen hyödyntänyt fenomenologista näkökulmaa, koska fenomenologisessa tutkimuksessa tutkitaan ihmisten kokemuksia ja sen tarkoitus on lisätä ymmärrystämme jostain inhimillisen elämän ilmiöstä. Tutkimustani varten olen haastatellut kahdeksaa korvaushoidossa olevaa kuntoutujaa Tervalammen kartanon kuntoutuskeskuksessa. Korvaushoitoon on päädytty, koska entinen elämäntapa on alkanut kyllästyttää ja huumeriippuvuudesta on haluttu päästä irti. Korvaushoito ei ole kuitenkaan onnistunut tavoitteiden saavuttamisessa ja pysyvämpää elämänmuutosta on lähdetty hakemaan laitoskuntoutuksen kautta. Haastateltavilla oli korvaushoitolääkkeen ohella muiden päihteiden oheiskäyttöä, jonka vuoksi he olivat tulleet laitoskuntoutukseen Tervalammen kartanolle. Oheiskäyttöä oli lisännyt erityisesti haastateltavien asunnottomuus. Myös vahva sidos huumemaailmaan lisäsi huumeiden käyttöä. Korvaushoitoa ei koettu riittäväksi tueksi, koska haastateltavien kohdalla se sisälsi pelkästään lääkkeen haun eikä psykososiaalista tukea ollut tarjolla. Päihteettä koettiin pystyä olemaan jos elämän muut rakenteet ovat kunnossa ja hoidossa tarjotaan monipuolista tukea. Tervalammen kartanolle on tultu omasta halusta ja motivaatio päihteettömyyteen koettiin vahvaksi. Itselle asetetut tulevaisuuden tavoitteet ja oma lapsi olivat keskeisiä motivaation lähteitä. Tulevaisuudessa toivottiin voivan elää täysin tavallista elämää, johon kuuluisi perhe, koti ja mielekäs vapaa-ajan tekeminen. Tervalammen kartanon kuntoutuksen koettiin olevan väylä tavoitteisiin pääsemiselle ja varsinaisesti kritiikkiä ei kuntoutuksesta annettu. Avainsanat Nyckelord Keywords Huumeriippuvuus, korvaushoito, yhteisökuntoutus

SISÄLLYS 1 JOHDANTO... 1 2 HUUMETILANNE SUOMESSA... 6 2.1 Suomen huumausainepolitiikka... 6 2.2 Suomen huumehistoria... 8 2.3 Huumeiden ongelmakäyttö Suomessa... 9 2.4 Huumeriippuvuus... 11 2.5 Huumeriippuvuudesta toipuminen... 13 3 PÄIHDEHOITO SUOMESSA... 16 3.1 Korvaushoito... 16 3.1.1 Haittojen vähentämisen ideologia... 17 3.1.2 Korvaushoidon laajentuminen... 18 3.1.3 Korvaushoidon sisältö... 22 3.1.4 Korvaushoidon tuloksellisuus... 24 3.2 Yhteisöhoito... 25 3.2.1 Yhteisöhoidon periaatteet ja perustehtävä... 26 3.2.2 Yhteisöhoidon tuloksellisuus... 28 3.2.3 Tervalammen kartano yhteisöllisen kuntoutuksen toteuttajana... 29 4 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS... 33 4.1 Laadullinen tutkimus ja fenomenologinen tutkimusperinne... 33 4.2 Aineiston kuvaus... 35 4.3 Aineiston hankinnan vaiheet... 36 4.4 Aineiston analyysin vaiheet... 41 4.5 Eettiset kysymykset... 42 5 MENNEISYYDEN HAASTAVAT ELÄMÄNTILANTEET... 45

6 KORVAUSHOIDOSSA OLEMISEN RISTIRIITAISUUS... 53 6.1 Korvaushoidon avulla irti huumeista ja elämä kuntoon... 53 6.2 Arjen rakentuminen korvaushoidossa... 56 6.3 Korvaushoidon monet puolet... 62 7 TERVALAMMEN KARTANON YHTEISÖKUNTOUTUS IRTIOTTONA HUUMEMAAILMAAN... 67 7.1 Uuden alun toivo laitoskuntoutukseen lähdön motivaationa... 67 7.2 Elämää yhteisökuntoutuksessa... 73 7.3 Tavallinen elämä tavoitteena kuntoutuksen jälkeen... 81 8 JOHTOPÄÄTÖKSET JA POHDINTA... 87 LÄHTEET... 95 LIITTEET

1 1 JOHDANTO Huumeriippuvaisten hoito on jaettu karkeasti kahteen osa-alueeseen; lääkkeelliseen ja lääkkeettömään hoitoon. Lääkkeellisissä hoitomuodoissa pyritään vaikuttamaan henkilöiden opiaattien käyttöön lääkkeen avulla, kun taas lääkkeettömissä hoidoissa tavoitteena on henkilön päihteettömyys esimerkiksi erilaisia yhteisöllisiä menetelmiä käyttäen (Harju- Koskelin 2006, 16). Tässä tutkimuksessa tarkastelen näiden kahden erilaisen hoitomuodon suhdetta toisiinsa palveluiden käyttäjien kokemusten pohjalta. Huumeiden käyttäjien osuus päihdehoitoon hakeutuneista on lähtenyt kasvuun 1990- luvulta lähtien, minkä myötä on alettu kehitellä erityisesti huumeriippuvuuden hoitoon tarkoitettuja hoitomalleja. Nämä uudet lääkehoitopainotteiset huumehoitomallit alkoivatkin vähitellen haastaa perinteiset lääkkeettömät hoitomallit. Viime vuosien kehityksen seurausta on se, että lääkkeellisten hoitojen imu on niin vahva, että lääkkeettömissä hoidoissa on jopa koettu asiakaspulaa ja lääkkeellisissä hoidoissa taas lääkäripulaa. (Murto 2002, 167; Kananoja et al. 2010, 271.) Lääkkeellinen korvaushoito on laajentunut ja vakiinnuttanut paikkansa osana suomalaista huumehoitojärjestelmää. Sekä asiakkaiden että hoitopaikkojen määrä on kasvanut voimakkaasti 2000-luvun aikana. Vuonna 2000 korvaushoidossa oli asiakkaita arviolta 200 ja hoitopaikkoja noin 35, kun viisi vuotta myöhemmin vuonna 2005 hoitoa annettiin jo arviolta 72 paikassa ja asiakkaiden määrä oli noin 800. Vuonna 2009 korvaushoidossa arvioitiin olevan jo 1 800 henkilöä. (Harju-Koskelin 2006, 16; Tanhua et al. 2011, 72.) Suhtautuminen korvaushoitoon on ollut aina hyvin ristiriitaista ja se herättää edelleen voimakkaita mielipiteitä sekä puolesta että vastaan (Harju-Koskelin 2007, 75). Korvaushoidon toteuttaminen on herättänyt kriittisiä mielipiteitä, koska hoidossa käytetyillä lääkkeillä on myös huumaavia vaikutuksia, niihin voi kehittyä riippuvuus ja lääkkeitä esiintyy katumarkkinoilla. Korvaushoidon puolustajat taas ovat korostaneet potilaan oikeuksia hoitoon, käytöstä aiheutuvien haittojen minimoimista ja eroa lääkkeen käytön ja huumeiden käytön välillä. (Tourunen & Pitkänen 2010, 151; Weckroth 2006, 188.)

2 Riitta Hakala ja kumppanit (2011, 13) toteavat viime vuosien trendinä olleen enemmänkin se, että päihdeongelmaisten on ollut entistä vaikeampi päästä kuntouttavaan laitoshoitoon, sillä päihdepalvelujen kustannuksissa on haluttu säästää. Laitoshoitoon pääsee usein vasta siinä vaiheessa, kun mikään muu ei enää auta eli laitoshoidosta on tullut viimesijainen hoitovaihtoehto (mt., 13). Laitoksessa tapahtuvaa huumehoitoa on kuitenkin totuttu pitämään intensiivisenä vaiheena asiakkaan hoitoprosessissa, jossa voidaan antaa tehokasta apua ja vaikuttaa asiakkaan huonoina pidettyihin toimintatapoihin (Weckroth 2006, 173). Keskustelu huumeiden käytöstä on ajankohtaista ja se on säännöllisesti esillä myös julkisessa keskustelussa. Olen ollut jo vuosien ajan hyvin kiinnostunut huumeriippuvuudesta ja siihen liittyvistä eri ilmiöistä ja hoitomuodoista. Viime vuosina olen huomannut seuranneeni erityisellä mielenkiinnolla etenkin korvaushoidosta käytyä keskustelua. Sosiaalityön opinnoissani olen perehtynyt päihdeproblematiikkaan esimerkiksi erilaisten kurssien ja käytäntötutkimukseni (Kautiainen 2011) kautta. Kiinnostustani päihderiippuvuuteen vahvisti kolmen kuukauden pituinen työharjoitteluni Tervalammen kartanolla päihderiippuvaisten keskuudessa vuonna 2009. Myös työkokemukseni lastensuojelussa on vaikuttanut mielenkiintooni, sillä päihdeongelmat ovat osa lastensuojelun arkea. Juha Perttula (2008, 155) toteaakin tutkijan usein päätyvän tutkimaan sellaisia kokemuksia, joiden aihe on hänelle omakohtaisesti tuttu, sillä ihmisen tarkkaavaisuus kiinnittyy luonnostaan niihin asioihin, jotka hän elämisensä perusteella mieltää kiinnostaviksi ja joita hän haluaa ymmärtää lisää. Huumeriippuvuudesta ja siitä toipumisesta on tehty useita tutkimuksia eri viitekehyksistä. Ulla Knuuti (2007) on tutkinut huumeiden käytön lopettaneiden elämäntapaa ja toipumista ja Sanna Väyrynen (2007) taas nuorten naisten elämää huumekuvioissa ja siitä irtautumista. Yhteisökuntoutusta päihderiippuvuudesta toipumisesta on tutkinut Arja Ruisniemi (2006) sekä Anna-Liisa Hännikäinen-Uutela (2004). Tervalammen kartanon toimintaa on aikaisemmin tutkinut muun muassa Maria Ahmaoja (2006) opinnäytetyössään. Valtaa ja merkitysten tuottamista korvaushoidossa on tutkinut Antti Weckroth (2006). Myös muun muassa Ari Baas & Tuula Seppänen-Leiman (2002) sekä Jouni Tourunen (2009), Teemu Kaskela (2011) ja Outi Harju-Koskelin (2007) ovat tehneet tutkimuksia korvaushoidosta.

3 Yllä olevassa listassa olen maininnut vain osan aiheeseen liittyvistä keskeisistä tutkimuksista. Tutkimukseni aineiston keräsin ja analysoin laadullisia tutkimusmenetelmiä hyödyntäen. Tutkimustani varten toteutin kahdeksan teemahaastattelua korvaushoidossa oleville kuntoutujille, jotka olivat laitoshoidossa Tervalammen kartanolla. Näkökulmassani olen hyödyntänyt fenomenologista erityistiedettä, koska fenomenologisessa tutkimuksessa ollaan kiinnostuneita nimenomaan ihmisten kokemuksista. Fenomenologisen tutkimuksen tarkoituksena on lisätä ymmärrystämme jostain inhimillisen elämän ilmiöstä (Laine 2001, 26 27). Tervalammen kartano on Helsingin kaupungin omistama päihdehuoltolaitos, joka on tarkoitettu päihdeongelmaisille henkilöille. Fyysisesti Tervalammen kartano sijaitsee Vihdissä ja se on tällä hetkellä 73 paikkainen. Tervalammen kartanon pääasiallisin kuntoutusmuoto on yhteisökuntoutus ja sen tavoitteena on ensisijaisesti tukea asiakkaiden edellytyksiä päihderiippuvuudesta vapaaseen elämäntapaan. Käytännössä yhteisökuntoutus Tervalammen kartanolla tarkoittaa sitä, että asiakkaat ja työntekijät sopivat yhdessä laitoksen asioista ja toimintatavoista. (Tervalammen kartanon esite 2009; <www.hel.fi> [Viittauspäivä 9.12.2012.]) Tutkimuksessani olen kiinnostunut niistä kokemuksista ja merkityksistä, joita tutkimukseeni osallistuneilla on korvaushoidosta sekä kuntoutuksesta Tervalammen kartanolla. Tutkimuksessani pyrin kuvaamaan molempia päihdekuntoutuksen muotoja siten, kuinka haastateltavat ovat siitä minulle kertoneet. Tutkimukseni tavoitteena on erityisesti selvittää, miksi korvaushoito ei hoitomuotona ole ollut riittävä hoitomuoto vaan kuntoutujat ovat tarvinneet laitoshoitoa korvaushoitonsa rinnalle. Tämä tarkoittaa siis sitä, että yhdellä henkilöllä on kaksi päihdehoitoa samanaikaisesti. Tutkimukseni tavoitteena on tuottaa tietoa siitä, millaisesta tilanteesta korvaushoidossa olevat henkilöt päätyvät laitoshoitoon ja mikä on heidän oma motivaationsa kuntoutukseen. Tervalammen kartanolla on pitkät perinteet alkoholiriippuvaisten kuntoutujien hoidossa ja huumeiden käyttäjät, etenkin korvaushoidossa olevat, ovat marginaalinen kuntoutujaryhmä. Tervalammen kuntoutuskeskus on päihteetön paikka ja kuntoutujan päihteidenkäytöstä

4 saattaa seurata kuntoutuksen keskeytyminen ja uloskirjoitus laitoksesta. Korvaushoidossa olevat huumeiden käyttäjät taas saavat laillisesti käyttää päivittäin päihdettä, sillä se on heidän lääkkeensä. Kun korvaushoidossa oleva henkilö tulee päihteettömään laitokseen, se saattaa aiheuttaa sekä kuntoutujissa itsessään että muissa kuntoutujissa ristiriitaisia ajatuksia. Korvaushoidossa olevilla kuntoutujilla ei ole omaa kuntoutusohjelmaa Tervalammen kartanolla, vaan he ovat samassa kuntoutusohjelmassa yhdessä muiden kuntoutujien kanssa. Vuosina 2010 ja 2011 Tervalammen kartanolla on ollut yhteensä 101 korvaushoidossa olevaa kuntoutujaa. Vuonna 2010 luku oli 49 ja seuraavana vuonna määrä oli kasvanut 52 henkilöön. Kuntoutukseen on pääosin tultu muiden päihteiden käytön vuoksi ja kuntoutus on päättynyt useimmiten päihteiden käytön tai muun sääntörikkeen vuoksi. Vuonna 2010 kuntoutuksen on sovitusti päättänyt 28 prosenttia ja seuraavana vuonna 40 prosenttia korvaushoitokuntoutujista. (Tervalammen kartanon tilasto 2010.) Tutkimukseni tarkoituksena on saada tietoa siitä, millaisia kokemuksia korvaushoidossa olevalla kuntoutujalla on yhteisökuntoutuksesta ja miten mahdollisesti toimintaa voitaisiin kehittää vastaamaan paremmin korvaushoitokuntoutujien tarpeita, ettei kuntoutuksen keskeytyksiä olisi niin paljoa. Tutkimuskysymykseni ovat: 1. Millaisessa elämäntilanteessa korvaushoidossa oleva hakeutuu laitoskuntoutukseen? 2. Millaisia kokemuksia korvaushoidossa olevalla kuntoutujalla on yhteisö kuntoutuksesta? Tämä tutkimus on rakentunut perinteiseen tapaan. Luvuissa kaksi ja kolme esittelen tutkimukseni teoreettista taustaa. Luku kaksi koostuu huumetilanteen kuvaamisesta Suomessa sekä huumeriippuvuuden ja siitä toipumisen määrittelystä. Luku kolme keskittyy korvaushoidon sekä yhteisökuntoutuksen esittelyyn. Luvussa neljä teen läpinäkyväksi tutkimusprosessini eri vaiheet tutkimuksen suunnittelusta aineiston hankintaan ja analyysiin. Luvussa esittelen lisäksi laadullisen tutkimuksen ja fenomenologisen erityistieteen perusläh-

5 tökohtia ja pohdin eettisiä kysymyksiä. Luvut viidestä seitsemään kertovat mahdollisimman moniäänisesti haastateltavieni kokemuksia ja ajatuksia. Luku viisi kuvaa haastateltavien rankkoja elämäntilanteita ja luku kuusi kokemuksia korvaushoidon monista puolista. Luku seitsemän koostuu kokemuksista Tervalammen kartanolla. Tutkimukseni päätän lukuun kahdeksan, joka sisältää tutkimukseni keskeiset johtopäätökset ja pohdintaa tutkimuksesta.

6 2 HUUMETILANNE SUOMESSA Nils Christie ja Kettil Bruun (1986, 12) ovat nimenneet huumekysymyksen hyväksi viholliseksi. Christie ja Bruun perustelevat tätä sillä, että huumeet ovat sopiva yhteiskunnallinen ongelma, koska huumekysymyksessä kukaan ei puolusta uhreja, hyökkääjät saavat taistelusta kunniaa, heikot ryhmät kantavat suuren osan sodan kustannuksista ja enemmistön elämäntapaa ei häiritä. Huumeet vastustajana ovat todella ihanteellinen yhteiskunnallinen ongelma, sillä se voidaan käsittää selitykseksi muille ei-toivotuille asioille kuten nuorisoongelmille, rikollisuudelle ja köyhyydelle. Se myös jättää suuren enemmistön rauhaan viemällä huomion pois muista, vaarallisemmista yhteiskunnallisista ongelmista. (Mt., 12.) Tässä luvussa tarkoituksenani on kuvata Suomen huumetilannetta mahdollisimman laajaalaisesti. Luvun aluksi tarkastelen Suomen huumausainepolitiikan peruspilareita, huumehistoriaa ja huumeiden ongelmakäytön ominaispiirteitä suomalaisessa yhteiskunnassa. Tämän jälkeen siirryn käsittelemään huumeriippuvuutta ja siitä toipumista. 2.1 Suomen huumausainepolitiikka Huumeongelma koetaan ensisijaisesti paikallisella ja kansallisella tasolla, mutta se on samanaikaisesti myös maailmanlaajuinen asia, jota on käsiteltävä kansainvälisessä yhteydessä (EU:n huumausainestrategia 2005 2012, 3). Suomen huumausainepolitiikka perustuu sekä kansainvälisiin yleissopimuksiin että kansalliseen lainsäädäntöön. Huumausainepolitiikan tavoitteena on huumausaineiden käytön ja levittämisen ehkäiseminen siten, että niiden käytöstä ja torjunnasta aiheutuvat taloudelliset, sosiaaliset ja yksilölliset haitat sekä kustannukset jäävät mahdollisimman pieniksi. (Soikkeli 2001, 9, 16.) Suomen huumausainepolitiikan kansainvälisen perustan muodostavat YK:n huumausaineita koskevat yleissopimukset. Vuosien 1961 ja 1971 yleissopimukset ovat tiettyjen aineiden kontrolloimista varten tehtyjä sopimuksia ja niillä pyritään rajoittamaan huumeiden laitonta tuotantoa, kauppaa ja käyttöä. Vuoden 1961 yleissopimuksessa luokitellaan kaikkiaan 93

7 eri ainetta huumausaineeksi (muun muassa kokaiini, kannabis ja heroiini) ja vuonna 1971 luetteloon lisättiin amfetamiini sekä LSD ja muut hallusinogeenit. Vuoden 1988 yleissopimus on tarkoitettu tehostamaan kansainvälistä yhteistyötä laitonta huumausainekauppaa vastaan. YK:n julistuksessa vuonna 1998 nostetaan ensimmäistä kertaa kysynnän vähentäminen yhtä tärkeäksi huumausainepolitiikan osaksi kuin tarjonnan vähentäminen, johon YK:n aiemmat huumeasiakirjat ovat valtaosin keskittyneet. (Hakkarainen 1992, 15; Soikkeli 2001, 9-13.) YK:n sopimusten ja julistusten ohella Suomen huumepolitiikkaa määrittää myös EU:n huumestrategia vuosille 2005 2012. Huumestrategian tavoitteet liittyvät kysynnän ja tarjonnan vähentämiseen sekä kansainvälisen yhteistyön ja tutkimuksen kehittämiseen. (EU:n huumausainestrategia 2005 2012.) Kansallisella tasolla Suomen huumausainepolitiikkaa määrittelee pääasiallisesti päihdehuoltolaki sekä huumausainelaki. Päihdehuoltolain (17.1.1986/41) tavoitteena on ehkäistä ja vähentää päihteiden ongelmakäyttöä sekä siihen liittyviä sosiaalisia ja terveydellisiä haittoja sekä edistää päihteiden ongelmakäyttäjän ja hänen läheistensä toimintakykyä ja turvallisuutta. Huumausainelain (30.5.2008/373) tavoitteena on huumausaineiden laittoman Suomeen tuonnin, Suomesta viennin, valmistuksen, levittämisen ja käytön ehkäiseminen. Huumausainelain mukaisesti huumausaineen tuotanto, valmistus, tuonti Suomen alueelle, vienti Suomen alueelta, kuljetus, kauttakuljetus, jakelu, kauppa, käsittely, hallussapito ja käyttö on kielletty. Ensimmäinen valtioneuvoston periaatepäätös huumausainepolitiikasta tehtiin vuonna 1998 ja sen jälkeen niitä on tehty vuosina 2000, 2004, 2007 ja 2012. Uusin periaatepäätös on voimassa ajalla 2012 2015. Valtioneuvoston periaatepäätöksellä vahvistetaan kansallista huumausainepolitiikkaa ja esitetään valtioneuvoston linjaukset hallituskaudelle toimenpiteiksi huumausainehaittojen vähentämiseksi. Uusimman periaatepäätöksen tavoitteena on tehostaa toimia koko väestön sekä erityisesti lasten ja nuorten suojelemiseksi päihteiden aiheuttamilta haitoilta. Tavoitteena on arvioida huumausainelainsäädännön kehittämistarpeet huumeriippuvuuden hoidon monipuolisen tarjonnan parantamiseksi, lisätä huumausaineiden käyttäjien matalan kynnyksen palveluja, terveysneuvontaa ja etsivää työtä, tehostaa poliisin tekemää hoitoonohjausta ja lisätä mahdollisuuksia päihdeongelmien hoitoon vankeuden aikana. (Valtioneuvoston periaatepäätös 2012.)

8 2.2 Suomen huumehistoria Suomessa ja yleisemminkin maailmalla on katsottu olevan kaksi huumeaaltoa: ensimmäinen huumeaalto oli 1960-luvulla ja toinen kolmekymmentä vuotta myöhemmin 1990- luvulla. Huumeiden käyttö lisääntyi voimakkaasti 1960-luvulla, jolloin maailmanlaajuinen nuorison kapina levisi myös Suomeen ja huumeet yleistyivät etenkin tavallisten nuorten keskuudessa. Kokeiluissa painotettiin tajunnallisia vaikutuksia sekä huumeiden symbolisia merkityksiä. (Partanen 2002, 22 25; Hakkarainen 1992, 60.) Ensimmäinen aalto synnytti nuorison keskuuteen alakulttuurin, jossa huumeiden, erityisesti kannabiksen käyttö oli keskeisessä asemassa. Uudessa alakulttuurissa oli useita yhdistäviä tekijöitä kuten musiikki, muoti ja nuorten uusi arvomaailma. (Salasuo 2004, 83.) 1960-luvun lopulla ja 1970-luvun alussa tapahtunut huumeiden käytön yleistyminen loivat perustan uudenlaiselle huumeongelman esiin nostamiselle. 1960-luvulla huumekysymystä oli pakko alkaa pohtia, jolloin se määriteltiin lähinnä järjestys- ja turvallisuusongelmaksi, jonka hoitamiseen omaksuttiin rikosoikeudellinen näkökulma. Laajan keskustelun pohjalta päädyttiin huumausainelakiin, joka astui voimaan vuonna 1972. Keskeisenä kysymyksenä huumausainelakia säädettäessä oli huumeiden käytön rangaitsevuus, joka sisällytettiin lakiin niukalla enemmistöllä. Huumausainelaki määrittelee huumeiden käyttäjät rikollisiksi, mikä siirsi kaikki huumeiden käyttäjät yhteiskunnalliseen marginaaliin. (Hakkarainen 1992, 164 165; Partanen 2002, 26.) Ensimmäinen huumeaalto menetti voimansa 1970-luvun puolivälissä, kun näkemykset huumeista kiristyivät ja otteet kovenivat muun muassa huumausainelain vuoksi. Suurimmalle osalle huumeiden käyttäjistä uusien aineiden kokeilu jäi ohimeneväksi vaiheeksi elämässä. Kokonaisuutena huumeiden käyttö pysyi verraten vähäisenä 1970- ja 1980-luvun ajan. (Salasuo 2004, 99; Partanen 2002, 22 25.) Tilanne muuttui kuitenkin uudelleen 1990-luvun toisen huumeaallon myötä (Partanen 2002, 22 25). Huumeiden käyttö levisi kaikkiin yhteiskunnan kerrostumiin syrjäytyneistä trendinuoriin. Merkittävää oli huumeiden käytön voimakas lisääntyminen tavallisten opiskelevien ja työssä käyvien keskuudessa. Ainevalikoiman laajentuminen oli yksi huumetilanteen muutoksen oleellisista tunnusmerkeistä. Tilanne muuttui perusteellisesti, kun

9 Neuvostoliiton hajoaminen ja sen mukanaan tuomat muutokset toivat heroiinin Suomeen. Erityisen merkittävä käänne tapahtui vuonna 1998, jolloin Afganistanista tuotu valkoinen heroiini valtasi Venäjän kasvavat huumemarkkinat ja levisi sitä kautta nopeasti myös Suomeen. (Salasuo 2004, 147 148; Hakkarainen 2002, 110 112.) 2.3 Huumeiden ongelmakäyttö Suomessa Huumausaineiden ongelmakäyttäjien määrää arvioidaan Suomessa amfetamiinien ja opiaattien ongelmakäyttäjien määrällä. Viimeisin tilastoitu lukumäärä on vuodelta 2005, jolloin ongelmakäyttäjien määräksi arvioitiin 14 500 19 100 eli koko maan osalta 0,5 0,7 % maan 15 54-vuotiaasta väestöstä. (Partanen et al. 2007, 555.) Päihdehuollon huumeasiakkaita tutkittaessa on huomattu, että asiakkaat olivat pääosin miehiä ja valtaosin nuoria aikuisia (20 35-vuotiaita, keski-ikä 31v). Päihdehuollon huumeasiakkaiden koulutustaso oli matala ja työttömyys oli yleistä. Asunnottomina oli 10 prosenttia huumeasiakkaista. (Forsell 2011, 1-2.) Koska huumeiden käyttö on rikosoikeudellisesti rangaistavaa, monet olivat rikos- ja vankilakierteessä (Forsell et al. 2010, 103). Hoitoon hakeutuneiden huumeiden käyttäjien keskuudessa opiaattien käyttäjien osuus on kasvanut voimakkaasti koko 2000-luvun ajan ja esimerkiksi vuonna 2011 opiaatit olivat yleisin (59 %) ensisijainen ongelmapäihde. Merkittävää oli opiaatteihin kuuluvan buprenorfiinin osuus (74 %). Päihteiden sekakäyttö oli yleistä, sillä 61 % huumehoidon asiakkaista mainitsi käyttäneensä ainakin kolmea ongelmapäihdettä. Voi todeta, että huumehoidon asiakkaat ovat suurilta osin huumeiden ongelmakäyttäjiä, joille tyypillistä on opiaattien ja muiden päihteiden sekakäyttö, huumeiden käyttäminen pistämällä ja toistuvat hoitojaksot päihdepalveluissa. (Forssell 2011, 1-3.) Tuukka Tammi kumppaneineen (2011) on tutkinut helsinkiläisiä huono-osaisia huumeidenkäyttäjiä. Heidän tutkimusaineistonsa perusteella buprenorfiini ja amfetamiinit ovat eniten käytettyjä laittomia päihdeaineita, mutta myös bentsodiatsepiineja ja erilaisia lääkekäyttöön tarkoitettuja opioideja käytetään erittäin yleisesti. Myös Tammen ja kumppanei-

10 den tutkimustulokset voimistavat huolta päihteiden sekakäytöstä, sillä opioidien, bentsodiatsepiinien ja alkoholin yhteiskäyttö näyttää olevan keskeinen osa nykyistä yhteiskunnan marginaalissa elävien huumeongelmaisten käyttökulttuuria Helsingissä. (Tammi 2011.) Toistaiseksi ei ole tietoa, miksi Suomesta on tullut buprenorfiinin eli Subutexin väärinkäytön johtava maa. Subutex otettiin kliiniseen käyttöön korvaushoitotarkoituksessa ensimmäisen kerran Ranskassa vuonna 1996, jonka jälkeen se on yleistynyt maailmalla. Ranskaa ja Suomea lukuun ottamatta havainnot laajasta buprenorfiinin katukäyttöilmiöstä ovat olleet vähäisiä. Katja Malinin ja kumppaneiden (2006) tutkimuksen haastatellut huumeiden käyttäjät korostivat buprenorfiinin käyttöä ensisijaisesti itselääkityksenä ja terveenä pysymisen edellytyksenä, sillä käyttäjän toimintakyky ja selviytyminen yhdistettiin vahvasti buprenorfiiniin. Viimeisten vuosien aikana tilastoitu huumausainerikollisuus on ollut nousussa. Vuonna 2010 kirjattiin lähes 20 000 huumausainerikosta, mikä on seitsemän prosenttia edellisvuotta enemmän. Yksi huumausainerikoksen määrän kasvua selittävä tekijä on kannabiksen kotikasvatuksen yleistyminen. Törkeitä huumausainerikoksia paljastettiin enemmän (1100 kappaletta) vuonna 2010 kuin kertaakaan aiemmin viimeisen kymmenen vuoden aikana. (Kainulainen 2011a, ref. Tanhua et al. 2011, 111 112.) Ruiskuhuumevälitteiset hiv-tartunnat ja hepatiittitapaukset ovat selkeästi vähentyneet viimeisen vuosikymmenen aikana. Suuri merkitys huumeisiin liittyvien tartuntatautien vähenemisessä on ollut terveysneuvontapisteiden toiminnalla ja ruiskuhuumeiden käyttäjien rokotuksilla. Pistoskäytöstä aiheutuvia hiv-tartuntoja ilmoitettiin vuonna 2012 vain 8 tapausta. Ruiskuhuumeiden käyttäjien keskuudessa c-hepatiitin esiintyvyys on noin 55 prosenttia. Huumausainekuolemien torjunnassa ei ole onnistuttu yhtä hyvin kuin muiden huumehaittojen torjunnassa, sillä huumeisiin liittyvien kuolemien määrä on ollut nousussa. Ongelmakäyttöä epäsuorasti heijastavissa huumausainekuolematilastoissa silmiinpistävintä on kuolemiin liittyvien buprenorfiini-löydösten määrän kasvaminen vuosittain 2000-luvulla vuoden 2000 alle 10 tapauksesta yli 110 tapaukseen vuonna 2009. (Tanhua et al. 2011, 87 88, 93.)

11 2.4 Huumeriippuvuus Huumeiden käyttöä voi olla eriasteista. Mikko Salasuo (2004) on jakanut huumeiden käytön muodot kolmeen tasoon: kokeilukäyttöön, viihdekäyttöön sekä ongelmakäyttöön. Suurin osa huumeiden käytöstä on kokeilukäyttöä, valtaosin kannabiksen kokeilua. Kokeilujen syyksi mainitaan muun muassa kaveripiiri, uteliaisuus, pyrkimys päihtymykseen sekä normien vastustaminen. Huumeiden viihdekäyttö taas tarkoittaa tyypillisesti sitä, että huumeiden käyttö tapahtuu vapaa-aikana eli käyttäjä opiskelee tai käy töissä. Käytön motiivit liittyvät usein juhlimiseen, yhdessäoloon kavereiden kanssa, rentoutumiseen sekä itsensä henkiseen kehittämiseen. Viihdekäyttöön liittyy aina oletus siitä, että käyttö on hallittua ja että käytöllä on myönteisiä vaikutuksia. (Salasuo 2004, 151 154.) Huumeiden käytön kolmantena tasona on huumeiden ongelmakäyttö, johon myös tutkimukseni perustuu. Salasuon (2004, 152) näkemyksen mukaan huumeiden käyttö on ongelmallista silloin, kun käyttöön on voimakas riippuvuus, kun käytetään erittäin vaarallisia aineita, kun käyttö on suonensisäistä tai kun käytöstä aiheutuu käyttäjälle vakavia haittoja. Nämä käyttäjät edustavat juuri selkeimmin stereotyyppistä käsitystä huumeiden käyttäjistä (mt., 152). Ongelmakäyttöön ajautuneiden henkilöiden psyykkinen ja sosiaalinen elämäntilanne on usein niin vaikea, että henkilö kokee elämäntilanteensa aiheuttaman tuskan hankalampana kuin huumeisiin liittyvät vaarat. Huumeiden tarjoama nautinto saa heidän mielissään korostuneemman merkityksen kuin huumeiden aiheuttamat haitat. (Pylkkänen 1992, 40.) Lääketieteellinen tautiluokitus ICD-10 määrittelee diagnostiset kriteerit riippuvuudelle seuraavasti: voimakas halu tai pakonomainen tarve, heikentynyt käytön kontrolloimisen kyky, vieroitusoireet, sietokyvyn kasvu, keskittyminen aineen käyttöön ja jatkuva käyttö haitoista huolimatta. Näistä tulee esiintyä kolme kriteeriä yhtäaikaisesti kuukauden ajan tai toistuvasti vuoden ajan, jotta kriteerit riippuvuudelle täyttyvät. (Lappalainen-Lehto et al. 2008, 20.) Päihderiippuvuutta on tutkittu paljon ja riippuvuuden synnystä on esitetty erilaisia teorioita. Esimerkiksi lääketieteen kiinnostus suuntautuu terveyshaittoihin ja sairauksiin, kun taas psykiatrinen näkemys tarkastelee päihderiippuvuutta persoonallisuushäiriönä. Farmalogi-

12 nen näkemys painottaa fysiologista ja fyysistä riippuvuutta, sosiaalipsykologia ja oppimispsykologia puolestaan pyrkivät ymmärtämään päihderiippuvuutta ihmisen ja hänen ympäristönsä välisen vuorovaikutuksen, opitun elämäntavan ja selviytymisstrategian kautta. (Havio et al. 2008, 43.) Riippuvuuden kehittymiseen on todettu vaikuttavan monet tekijät, kuten esimerkiksi aineiden saatavuus, sosialisaatio, vertaisryhmän paine, yksilön persoonallisuuden kehitysmahdollisuudet, perinnölliset tekijät sekä perheolot (Ahtiala & Ruohonen 1998, 144 145). Huumeriippuvuus jaetaan usein fyysiseen, psyykkiseen ja sosiaaliseen riippuvuuteen. Fyysisessä riippuvuudessa huumeiden käyttäjän keho on tottunut aineeseen, jolloin käytön lopettaminen saa aikaan fyysiset vieroitusoireet. (Dahl & Hirschovits 2005, 267.) Kun fyysinen riippuvuus on syntynyt, elämä ilman elimistön vaatimaa ainetta käy mahdottomaksi ja käyttäjä toimii normaalisti vain, kun ainetta on elimistössä. Keho pyrkii säilyttämään normaalitilan mukautumalla huumaavien aineiden käyttöön. (Ahtiala & Ruohonen 1998, 158.) Psyykkisessä riippuvuudessa keskeistä on, että huumausaineella pyritään vaikuttamaan omaan mielentilaan nopeasti, sillä päihteiden käyttäjä on riippuvainen tunnetilasta, jonka päihde aiheuttaa. Psyykkisen riippuvuuden juuret ovat ihmisen yksilöllisessä historiassa, persoonallisuudessa ja hänen elämäntilanteessaan. (Dahl & Hirschovits 2005, 265.) Huumeiden käytöllä voi olla pyrkimys saada esiin voimakkaita ja myönteisiä tunne-elämyksiä, pyrkimys saada itseluottamusta ja apua ujouteen, pyrkimys selviytyä lapsuudenajan traumaattisista kokemuksista, pyrkimys hakea apua psyykkisiin ongelmiin ja pyrkimys selviytyä tunne-elämän kriisistä muiden keinojen puuttuessa sekä seikkailunhalun ja jännityksen vuoksi (Ahtiala & Ruohonen 1998, 153 154). Sosiaalisessa riippuvuudessa päihderiippuvaisen käyttäjän sosiaalinen verkosto ja elämäntapa ovat sidoksissa päihteen käyttämiseen, sillä sosiaaliset suhteet valikoituvat päihteidenkäyttöön liittyvän elämäntavan mukaan. Monet käyttäjät ovatkin riippuvaisia tavoista ja käyttöön liittyvistä yhteisistä kokemuksista. (Dahl & Hirschovits 2005, 266.) Huumeyhteisö tarjoaa huumeiden käyttäjälle oman maailman, jossa huumeriippuvuus on normaalia ja arvot ja asenteet toimivat käyttäjiä yhdistävinä tekijöinä (Ahtiala & Ruohonen 1998, 156).

13 Opiaattiriippuvuus on yksi huumeriippuvuuden ilmentymä. Opiaateiksi kutsutaan huumeita, joita saadaan Oopiumunikosta. Suomessa huumetarkoitukseen käytettyjä opiaatteja ovat muun muassa oopiumi, heroiini, morfiini, metadoni, sekä buprenorfiini. Opiaateista haetaan päihtymystarkoituksessa passiivista, euforista hyvänolontunnetta sekä tuskaisuuden ja kivun lievitystä. Opiaatteihin on todettu syntyvän voimakas riippuvuus erittäin nopeasti. (Dahl & Hirschovits 2005, 61 65; Käypä hoito 2006.) Opiaattiriippuvaisella on pakonomainen tarve käyttää ainetta erityisesti silloin, kun hän yrittää vähentää käyttöä tai lopettaa sitä. Huumeita käytetään pitkälti vieroitusoireiden ehkäisytarkoituksessa ja vieroituksen jälkeen voi tapahtua usein nopea retkahdus. (Holopainen et al. 2003, 471; käypä hoito 2006.) Opiaattien käytön lopettamista seuraa ruumiillisia vieroitusoireita kuten hikoilua, kiihottuneisuutta, vapinaa, vatsaoireita, vilunväristyksiä ja kipuja (Pylkkänen 1992, 19 20). Mia-Veera Koiviston (2007, 70) tutkimukseen osallistuneet korvaushoitopotilaat määrittelivät opiaattiriippuvuuden pääasiassa fyysiseksi sairaudeksi, erityisesti aivosairaudeksi. Myös psyykkisiä vaikutuksia korostettiin, mutta niistä ei puhuttu psyykkisenä sairautena. Jotkut potilaat määrittelivät opiaattiriippuvuuden myös yhteiskuntaan kuulumattomuutena tai sopimattomuutena. Riippuvuus koettiin pääosin vain normaalin olotilan tavoitteluksi, sillä opiaateista ei yleensä enää haettu mielihyvää. Haastateltavien mukaan opiaattiriippuvuus poikkeaa muista riippuvuuksista, sillä opiaattiriippuvuus koettiin muita huumeita voimakkaammaksi riippuvuudeksi. (Mt., 57.) 2.5 Huumeriippuvuudesta toipuminen Jim Orford (2004, 206) näkee muutoksen monien, usein pitkäkestoisten prosessien ja erilaisten tapahtumaketjujen tuloksena. Joillakin ihmisillä muutokseen liittyy paljon ajattelua ja muutosta on pohdittu pitkään, kun taas joillakin ihmisillä muutos voi olla äkillinen ja ajattelua ehtii olla melko vähän. Muutoksessa perheellä ja ystävillä on usein keskeinen merkitys. Joskus muutokseen saattaa liittyä hengelliset elementit, joskus tarvitaan hoitoa ja joskus riittää pelkkä neuvonta. Muutos voi tapahtua myös ilman minkäänlaista ammatillista apua. (Mt., 206.) Saarnio ja Knuuttila (2003) ovat todenneet tutkimuksessaan, että pi-

14 dempi koulutus, naissukupuoli, lasten kanssa asuminen ja parisuhteessa eläminen olivat johdonmukaisesti yhteydessä parempaan muutosvalmiuteen. Tärkein muutoksen mahdollistava tekijä riippuvuudesta toipumisessa on motivaation herääminen. Motivaation synnyssä on tärkeää ottaa vastuu omasta tilanteesta ja huumeiden käytöstä. (Ahtiala & Ruohonen 1998, 179.) Motivaation synnystä on esitetty erilaisia teorioita. Motivaatio voidaan yhdistää esimerkiksi tarpeisiin eli kun ihminen havaitsee, että ympäristössä on jokin asia, joka tyydyttäisi tietyn tarpeen, ihmisessä käynnistyy motivoitunut käyttäytyminen. Nämä tarpeet vaikuttavat yksilön sisäiseen ja ulkoiseen motivaatioon. Sisäisesti motivoituneen ihmisen tavoitteet ovat sellaisia, joita hän itse haluaa, kun taas ulkoisesti motivoitunut henkilö toimii sen perusteella, mitä muut haluavat. Tällöin tärkeitä asioita ovat esimerkiksi palkkiot, hyväksyntä tai rangaistuksen välttäminen. (Nurmi & Salmela-Aro 2002,128 129) Pystyvyyden tunne on keskeinen käsite riippuvuudesta irtautumisessa ja sillä on tärkeä motivoiva vaikutus. Se viittaa yksilön käsitykseen siitä, että hän voi itse vaikuttaa tapahtumiin, joilla on merkitystä hänen elämässään. Jos yksilö kokee, että hän pystyy johonkin, hän yrittää tavoitella sitä. Jos hän taas kokee, ettei hän pysty siihen, jättää hän kokonaan yrittämättä. Pystyvyyden tunteeseen vaikuttaa tieto aikaisemmista suorituksista, sillä onnistumiset vahvistavat pystyvyyden tunnetta, kun taas epäonnistumiset heikentävät sitä. Pystyvyyden tunteeseen vaikuttaa myös yksilön tieto itsensä kaltaisten yksilöiden suorituksista samassa tilanteessa ja sanallinen vaikuttaminen, etenkin jos puhuja on asiantunteva ja luotettava. (Helkama et al. 1998, 93 94.) Niemelän (1998) tutkimuksessa tarkastellaan sellaista päihteiden käytöstä toipumista, johon liittyy kristillinen kääntymys. Uskonnollisen kääntymyksen kokeneiden kohdalla uusi malli on saavutettu uskonnollisen sanoman kautta ja siitä on muodostunut tulkintakykyinen kieli hahmottamaan elämää ja sen ongelmia. Päihteistä vapautuneet ja uskoon tulleet kokivat moraalinsa muuttuneen sisäisen uudistumisen kautta. Hengellisestä elämästä löytyi selviytymisstrategia, joka voidaan eritellä konkreettisiksi retkahduksentorjuntakeinoiksi. (Mt., 294 295.)

15 Prochaskan ja DiClementen (1986, ref. Knuuti 2007, 36 37) muutoksen vaiheet addiktiivisen käyttäytymisen lopettamisessa on yksi tunnetuimmista muutosta kuvaavista malleista. Mallissa on viisi vaihetta ja yksilöt liikkuvat usein edestakaisin näiden vaiheiden välillä. Tässä mallissa ongelman uusiutuminen on normaali tapahtuma, koska monet kiertävät ympyrän useita kertoja ennen kuin päätyvät vakaaseen muutokseen. Jotkut voivat edetä vaiheesta toiseen nopeasti, kun taas jotkut voivat viipyä pitkäänkin varhaisvaiheissa. (Mt., 36-37.) Esiharkintavaiheessa päihteiden käyttäjät eivät vielä harkitse muutosta eivätkä aio muuttaa käyttäytymistään lähitulevaisuudessa. He saattavat olla epätietoisia koko ongelmastaan ja he saattavat tarvita apua muutoksen tekemiseen. He voivat myös olla haluttomia tai heiltä voi puuttua rohkeutta muuttaa käytöstään. Harkintavaiheessa yksilöt alkavat tiedostaa ongelman olemassaolon ja he alkavat huomata joitakin syitä muutokseen. Yksilöt vielä käyttävät päihteitä, mutta he harkitsevat käytön lopettamista tai vähentämistä lähitulevaisuudessa. On melko tavallista, että ihmiset jäävät tähän vaiheeseen pitkäksikin aikaa. Valmistautumisvaiheessa ihminen havaitsee, että päihteiden käytön kielteiset seuraukset ovat painoarvoltaan suurempia kuin käytön jatkamisen myönteiset puolet, jolloin päätöksenteon painopiste siirtyy muutoksen puolelle. Tässä vaiheessa olevat käyttävät edelleen päihteitä, mutta tyypillisesti he aikovat luopua siitä hyvin pian. He alkavat asettaa itselleen tavoitteita ja sitoutua käytön lopettamiseen. (Prochaska &DiClemente 1986, ref. Knuuti 2007, 36 37.) Toimintavaiheessa ihmiset muuttavat aktiivisesti tapojaan ja ympäristöään, he tekevät suuria elämäntyylimuutoksia ja saattavat joutua hyvinkin haasteellisiin tilanteisiin ja kokea vaikeita vieroitusoireita. Usein toimintavaihe voi kestää 3-6 kuukautta päihteiden käytön lopettamisen jälkeen. Ylläpitovaiheessa ihmiset pyrkivät säilyttämään saavutetut edut. Tällöin opitaan tunnistamaan ja karttamaan vaarallisia tilanteita, jotka voivat saada heidät käyttämään jälleen päihteitä. Ylläpito vaatii pitkäaikaista käyttäytymisen muutosta ja raittiina pysymistä. (Prochaska &DiClemente 1986, ref. Knuuti 2007, 36 37.)

16 3 PÄIHDEHOITO SUOMESSA Suomessa huumeriippuvaisten hoito on jaettu karkeasti kahteen osa-alueeseen: lääkkeelliseen ja lääkkeettömään hoitoon. Molemmat ovat tärkeitä huumeongelman hoidossa ja yhdessä ne muodostavat laaja-alaisen huumehoidon kokonaisuuden. Huumeongelma ja siitä toipuminen koskettavat kaikkia elämänalueita, jolloin myös hoidon tarve on kokonaisvaltainen. Päihdeongelmasta toipuminen on pitkäkestoinen prosessi, jonka eri vaiheissa tarvitaan erilaisia hoito- ja tukimuotoja. Lääkkeellisissä hoitomuodoissa kuten korvaushoidossa pyritään vaikuttamaan asiakkaiden huumeiden käyttöön lääkkeen avulla erotuksena lääkkeettömistä hoidoista, joissa tavoitteena on asiakkaan päihteettömyys esimerkiksi erilaisia yhteisöllisiä menetelmiä käyttäen. (Harju-Koskelin 2006, 16.) Tässä luvussa esittelen molempia huumehoidon muotoja eli sekä korvaushoitoa että yhteisökuntoutusta. Luvun aloitan esittelemällä korvaushoitoa käsitteenä ja sen taustalla olevaa haittojen vähentämisen ideologiaa. Tämän jälkeen siirryn tarkastelemaan, miten korvaushoito on Suomessa kehittynyt ja mitä se pitää käytännössä sisällään. Lopuksi tarkastelen korvaushoidon tuloksellisuutta. Toisessa alaluvussa kuvaan aluksi yhteisökuntoutuksen kehittymistä sekä yhteisökuntoutuksen periaatteita ja perustehtävää. Yhteisökuntoutuksen määrittelystä siirryn kuvaamaan yhteisökuntoutuksen tuloksellisuutta. Lopuksi esittelen Tervalammen kartanon kuntoutusta, jossa keskeisimpänä kuntoutuksen muotona on yhteisökuntoutus. 3.1 Korvaushoito Korvaushoidolla tarkoitetaan hoitoa, jossa päihteenä käytetty opiaatti korvataan lääkeopiaatilla joko määräajaksi tai pysyvästi hoidon tavoitteen mukaan. Lääkeopiaatti estää vieroitusoireiden syntymisen, mutta ei itse aiheuta hoitoannoksina päihtymystilaa. (Käypä hoito 2006; Granström 1999, 144.) Korvaushoidot perustuvat kansainvälisiin tutkimuksiin ja kokemuksiin, joita on koottu muun muassa Duodecimin vuonna 2006 julkaisemiin huumehoidon käypä hoito-suosituksiin (Tourunen et al. 2009, 421).

17 Käypä hoito-suosituksen mukaisesti korvaushoidon keskeinen tavoite on potilaan kiinnittäminen hoitoon. Korvaushoidon tavoitteina on pysäyttää rikollisuus, syrjäytyminen ja muiden päihteiden käyttö. Tavoitteina on myös mahdollistaa psykososiaaliset hoidot, fyysinen ja psyykkinen kuntoutuminen, opiskelu ja työllistyminen. Samalla pyritään estämään infektiotautien kuten hiv:n ja c-hepatiitin leviäminen. (Käypä hoito 2006.) Korvaushoidot kohdistuvat yhteiskunnan marginaaliryhmään, jonka elinoloja pyritään hoidon avulla parantamaan (Harju-Koskelin 2007, 11). Korvaushoidon potilaita voidaankin pitää monella tavoin syrjäytyneenä tai ainakin syrjäytymisvaarassa olevana ryhmänä. Suurella osalla psykososiaalinen syrjäytyminen on alkanut jo lapsuudessa tai teini-iässä. Useimpien potilaiden yhteiskunnallinen asema on heikko ja heillä on monia sosiaalisia, taloudellisia ja terveydellisiä ongelmia. Suuri osa potilaista on hoitoon tullessaan alle 30- vuotiaita, työttömiä ja vailla vakituista asuntoa. He kärsivät usein sekä psyykkisistä että fyysisistä sairauksista. (Tourunen & Pitkänen 2010, 148, 156; Holopainen 2011, 101.) Korvaushoito jakautuu kahteen eri toteutusmuotoon hoidon ajallisen pituuden ja tavoitteen perusteella. Vieroituksella tarkoitetaan opioidiriippuvaisen päihteettömyyteen tähtäävää hoitoa, jossa käytetään apuna buprenorfiinia tai metadonia sisältäviä lääkevalmisteita. Korvaushoidolla tarkoitetaan opioidiriippuvaisen hoitoa, jossa käytetään apuna buprenorfiinia tai metadonia sisältäviä lääkevalmisteita ja jossa tavoitteena on joko kuntoutuminen ja päihteettömyys tai haittojen vähentäminen ja potilaan elämänlaadun parantaminen. (STM 33/2008, 2.) 3.1.1 Haittojen vähentämisen ideologia Lääkkeellinen korvaushoito on yksi keskeinen haittojen vähentämisen muoto. Huumeiden käytön haittojen vähentämisen keskeinen ajatus on, ettei huumeongelmaa voida kokonaan poistaa, mutta huumeisiin liittyviä haittoja voidaan rajoittaa eri tavoin. Huumeiden käyttöä ei moralisoida eikä ensisijaisena tavoitteena ole henkilön huumeiden käytön lopettaminen. (Ovaska 2008, 217.)

18 Jan Keene (2010, 86 88) määrittelee haittojen vähentämisen koskemaan strategioita, joiden tarkoituksena on vähentää huumeiden käytöstä aiheutuvia terveyteen liittyviä haittoja, mutta Keene kokee, ettei se ole kuitenkaan huumeriippuvuuden hoitoa. Haittojen vähentämisellä pyritään rajoittamaan vahinkoa, jota huumeiden käyttö aiheuttaa huumeiden käyttäjille. Tavoite ei ole muuttaa yksilöitä tai tehdä merkittäviä muutoksia heidän elämässään vaan yksinkertaisesti antaa tarvittavia tietoja ja keinoja, jotka mahdollistavat huumeiden käyttäjiä tekemään järkeviä päätöksiä ja käyttäytymään turvallisemmin. Haittojen vähentämisen tarkoituksena on tehdä mahdolliseksi huumeiden käyttäjille parantaa omaa elämänlaatuaan. (Mt., 86 88.) Toivo Hurmeen (2002) mukaan haittojen vähentäminen saa erilaisen sisällön riippuen siitä, mistä näkökulmasta sitä tarkastellaan. Kansanterveysnäkökulmasta katsottuna huumeiden ongelmakäyttäjä nähdään kansanterveydellisenä riskinä, jolloin haittojen vähentämisen nimissä vaaditaan väestöllisiä interventioita. Kansanterveydellinen riskinäkökulma ymmärtää huumeongelman väestöllisenä, ei yksilöllisenä ilmiönä. Tällöin huumehaitoiksi luokitellaan väestön yleistä terveyttä ja toimintakykyä uhkaavat epidemiat kuten hiv tai c- hepatiitti. Haittojen vähentäminen on näiden epidemioiden torjuntaa. (Mt., 417 418.) Toinen keskeinen näkökulma haittojen vähentämiseen on Hurmeen (2002, 417 418) mukaisesti ihmisoikeusnäkökulma. Tällainen näkökulma kiinnittää huomiota huumeiden ongelmakäyttäjien asemaan yhteiskunnassa kansalaisina. Näkökulma vaatii, että heidän ihmisoikeuksiaan kunnioitetaan ja he ansaitsevat oikeudenmukaista kohtelua. Huumeiden ongelmakäyttäjä nähdään ensisijaisesti kansalaisena, jonka tasa-arvoisuutta ja oikeuksia heikentävät käytännöt ovat haittoja siinä missä terveyshaitatkin. Haittojen vähentämisen sisällöksi muodostuu tällöin yksilön yhtäläisiin toimintamahdollisuuksiin ja oikeuksien toteutumiseen vaikuttaminen. (Mt., 417 418.) 3.1.2 Korvaushoidon laajentuminen Suomen huumepolitiikka lepäsi pitkään kahden jalan, huumeiden kokonaiskiellon ja yleisen hyvinvointipolitiikan varassa. Politiikan peruslinjana on ollut rajoittava huumausainepolitiikka, joka on näkynyt esimerkiksi melko ankarassa lainsäädännössä. Valittua perus-

19 linjaa alettiin viimeistään vuonna 1997 tukevoittaa kolmannella jalalla: huumehaittojen vähentämiseen tähtäävällä toiminnalla. (Tammi 2002, 257.) Samalla, kun rajoittava huumepolitiikka säilyi ja vahvistui, sen rinnalle alkoi kehittyä haittojen vähentämiseen pyrkivän politiikan osa-alue. Näiden lähestymistapojen keskeisin näkökulmaero liittyy huumeiden käyttäjän asemaan eli siihen, määritelläänkö huumeiden käyttäjä rikolliseksi, jota tulee rangaista vai riskikäyttäytyjäksi, jota tulee tukea huolimatta siitä, jatkaako hän huumeiden käyttöä vai ei. Suomi pyrkii siis samanaikaisesti sekä rankaisemaan huumeiden käyttäjiä että vähentämään käytöstä aiheutuvia haittoja. (Tammi 2002, 263; Koivisto 2007, 26.) Ensimmäinen kansallinen huumausainestrategia valmistui Suomessa vuonna 1997, jonka tehtävänä oli luoda Suomeen ensimmäistä kertaa yhtenäinen ja kattava ohjelma, josta ilmenee selvästi Suomen linja huumeasioissa. Huumausainestrategian lähtötilannetta leimasivat erilaiset painotukset poliisin ja sosiaali- ja terveysviranomaisten välillä siitä, miten huumeongelma määritellään. Poliisit ajoivat huumeista vapaata yhteiskuntaa ja tiukempaa kontrollia. Sosiaali- ja terveysviranomaiset kannattivat haittojen vähentämisen politiikkaa. (Tammi 2007,ref. Forsell et al. 2010, 21.) Toimikunta päätyi kompromissiin, jossa osapuolet onnistuivat neuvottelemaan asiakirjaan omia painotuksiaan. Sen tekstissä on uudenlaisia korostuksia kuten sosiaali- ja hyvinvointinäkökulma ja periaatteellinen tuki haittojen vähentämiselle. (Soikkeli 2001, 23.) Valtioneuvoston periaatepäätös huumausainepolitiikasta vuonna 1998 vahvisti toimikunnan linjauksen. Päätöksessä viitataan erityisesti YK:n julistukseen samalta vuodelta, jossa kiinnitetään huomiota haittojen vähentämiseen. Näin valtioneuvosto torjui käsityksen, että huumeiden haittojen vähentämispolitiikka olisi ristiriidassa Suomen rajoittavan politiikan kanssa. Hoitoon pääsyä haluttiin helpottaa ja lääkehoitoa tarjota tarvetta vastaava määrä. (Soikkeli 2001, 18.) Huumeista vapaa yhteiskunta jäi sivuun ja perustavoitteeksi tuli huumausaineiden leviämisen ja käytön ehkäiseminen (Partanen 2002, 27). Suurimpana syynä korvaushoidon aloittamiseen Hakkarainen ja Tigerstedt (2005, 144) näkevät huumeongelmien merkittävän lisääntymisen 1990-luvulla, etenkin heroiinin käytön yleistymisen. Toinen huumeaalto oli lisännyt käyttöön liittyvien haittojen kuten huumekuolemien ja hiv-tartuntojen määrää. Kansainvälisesti korvaushoito oli vakiintunut jo paljon aikaisemmin opioidiriippuvuuden yhdeksi hoitomuodoksi ja kansainväliset vaikut-

20 teet korvaushoidon hyvistä puolista olivat yksi syy. Myös korvaushoidon pääseminen julkisuuteen Suomessa eräiden huumeriippuvaisten hoitoon liittyneiden oikeudenkäyntien sekä korvaushoitoa opioidiriippuvuuden lääketieteellisenä hoitona aktiivisesti tukeneiden päihdealan lääkärien kautta vaikuttivat korvaushoidon aloittamiseen. (Tourunen & Pitkänen 2010, 150 151; Hakkarainen & Tigerstedt 2005, 143 154.) Katukäyttäjien hyväksymiä hoitovaihtoehtoja ei virallisessa päihdehoitojärjestelmässä ollut tarjolla, joten he hakeutuivat yksityissektorin tarjoamaan matalan kynnyksen laittomaan buprenofiinihoitoon (Baas & Seppänen-Leiman 2002, 13). Ensimmäiset lääkkeelliset vieroitukset toteutettiin Suomessa vuosien 1992 1995 aikana. Kettutien A-poliklinikalla valittiin vaikeasti opiaattiriippuvaisia asiakkaita koepotilaiksi laitosolosuhteissa toteutettavaa lääkkeellistä vieroitusta varten. Vieroituskokeilu tapahtui Tervalammen kartanossa. Kokeilussa mukana olleita potilaita oli yhteensä 20. Kahdeksan potilaan vieroituksessa käytettiin metadonia ja kuudelle potilaalle annettiin buprenorfiinia. Vieroitushoitojen pituudet vaihtelivat vajaasta kuukaudesta useisiin kuukausiin. (Ahokas et al.1998, 53.) Nykymuotoinen korvaushoito on käynnistynyt Hesperian sairaalan poliklinikalla vuonna 1995, mutta korvaushoitoja on Suomessa laajemmin alettu toteuttaa vasta 2000-luvulla. (Tourunen et al. 2009, 421). Korvaushoito on virallistunut sosiaali- ja terveysministeriön ensimmäisten määräysten (28/1997) myötä vuonna 1997. Tämän jälkeen ministeriö on ohjeistanut korvaushoitoa määräyksin vuonna 1998 (42/1998) ja asetuksin vuosina 2000 (607/2000) ja 2002 (289/2002). Uusin korvaushoitoasetus on astunut voimaan 1.2.2008 (33/2008). (Tourunen et al., 421.) Uusimman asetuksen tavoitteiksi asetettiin hoidon kynnyksen madaltaminen, avohuollon painottaminen laitoshuollon sijasta, hoidon aloittamisen mahdollistaminen perustasolla ja kotiannostelun mahdollisuuksien lisääminen (Tourunen & Pitkänen 2010, 151 152). Korvaushoito on muokkaantunut vuosien kuluessa nykyisenlaiseksi. Korvaushoitoa alettiin aluksi toteuttaa kontrolloituna, kuntouttavana ja erityistason hoitona. Viime vuosien trendi on ollut, että korvaushoidon painopiste on siirtynyt avohoitoon, kohti sosiaali- ja terveyshuollon normaalipalveluita. Uusimman asetuksen keskeisenä tavoitteena oli helpottaa ja nopeuttaa hoitoon pääsyä siirtämällä vastuuta korvaushoidon tarpeen arvioinnista ja aloi-

21 tuksesta erityistasolta perusterveydenhuoltoon. Uusi asetus mahdollistaa myös Subuxonen apteekkijakelun tietyillä ehdoilla. (Tourunen & Pitkänen 2010, 151 152.) Apteekkisopimuksella tarkoitetaan sopimusta, jolla potilas sitoutuu noutamaan sopimuksen mukaiset lääkkeet vain yhdestä apteekista ja sitoutuu siihen, että apteekki voi välittää hoitoa koskevaa tietoa häntä hoitavalle lääkärille (STM 33/2008, 2 ). Korvaushoidon alkuvaiheessa korostuivat selkeämmin päihteettömyyden ja vieroittautumisen tavoitteet. Tavoite osoittautui kuitenkin nopeasti epärealistiseksi, sillä enemmistö hoitoihin hakeutuneista ei omannut edellytyksiä vieroittautua ilman varmaa retkahdusta korvaavista lääkkeistä kolmen kuukauden määräajassa. Jo vuonna 1998 määräaikaa jatkettiin yhteen vuoteen ja vuonna 2000 korvaushoidon ajallinen takaraja poistettiin. Uusi asetus sisällyttää haittojen vähentämisen tavoitteen entistä selvemmin korvaushoidon osaksi (Tourunen & Pitkänen 2010, 151 152; Holopainen et al. 2003, 478.) Korvaushoitoon pääsy on myös helpottunut siten, että esimerkiksi ennen vuotta 2003 hoitoon otettiin vain yli 20-vuotiaita, joiden opioidiriippuvuus oli kestänyt vähintään neljä vuotta. Vuonna 2003 hoitoa alettiin antaa myös 18 19-vuotiaille sekä niille, joiden riippuvuus oli kestänyt 1-3 vuotta. (Vorma et al. 2009, ref. Forsell 2010,71.) Uusin korvaushoitoasetus (33/2008, 3 ) määrittelee, että korvaushoito voidaan aloittaa sellaiselle opioidiriippuvaiselle, joka ei ole vieroittautunut opioideista. Haittojen vähentämisen tulee olla tavoitteena erityisesti henkilöillä, joita ei todennäköisesti saada lopettamaan kokonaan huumeiden käyttöä, mutta joiden kohdalla voidaan oletettavasti ehkäistä terveyshaittoja sekä tartuntatautien leviämistä ja joiden elämänlaatua voidaan hoidon avulla parantaa. Korvaushoidossa olevien asiakkaiden ja hoitopaikkojen määrä on kasvanut voimakkaasti viimeisten vuosien aikana. Vuonna 2000 korvaushoidossa oli asiakkaita arviolta noin 200 ja hoitopaikkoja noin 35, kun jo vuonna 2005 asiakkaiden määrä oli noin 800 ja hoitoa annettiin arviolta 72 paikassa. Korvaushoidossa arvioitiin vuonna 2010 olevan 1 800 henkilöä. (Harju-Koskelin 2006, 16; Tanhua et al. 2011, 72.)