Potilasturvallisuuden mittaaminen KYSissä Teemaseminaari 4: Kuopio tutkii ja kehittää Miten potilasturvallisuutta tulisi mitata? Kaisa Haatainen Potilasturvallisuuspäällikkö, KYS 7.4.2014 Kaisa Haatainen 1
KYS lukuina ja muutoksessa 4 300 työntekijää 90 000 hoidettua potilasta / vuosi 360 000 pkl-käyntiä / vuosi 2 500 synnytystä / vuosi 22 000 leikkausta / vuosi Tuottavuusohjelma 2013-2016: Tavoitteena on hillitä jäsenkuntamyyntiä ja laskutusta hoitopäivien vähentäminen hoitojaksojen lyhentäminen avohoitotoiminnan uudistaminen osastojen käyttöasteen nostaminen hoitoketjuja kehitetään yhdessä perusterveydenhuollon ja alueen sairaaloiden kanssa 7.4.2014 Kaisa Haatainen 2
Peruskorjaus kestää 10 vuotta 7.4.2014 Kaisa Haatainen 3
Uudet tilat uudet tavat toimia 7.4.2014 Kaisa Haatainen 4
Uusi leikkausyksikkö Euroopan suurimpia 7.4.2014 Kaisa Haatainen 5
Näkökulmat potilasturvallisuuden mittaamiseen tässä esityksessä 1. Tieteellinen tutkimus HSOPSC 2008, 2011, 2014 2. Käytännön kehittäminen Tiimityön kehittäminen Käsihuuhteen oikea käyttö Leikkaustiimin tarkistuslistan käyttö 3. Johtaminen Potilasturvallisuuskatsaus BSC 4. Mitä tulevaisuudessa? 7.4.2014 Kaisa Haatainen 6
1. Tieteellinen tutkimus Potilasturvallisuuskulttuuri Tutkimus KYSin ERVA-alueen sairaaloissa 2008 ja 2011 gradut ja väitöskirjat tulokset pääasiassa sairaalatasolla ja toiminnoittain (päivystys, teho, vuodeosasto, pkl, ) 7.4.2014 Kaisa Haatainen 7
HSOPSC 2008 (n=283) ja 2011 (n=657) Kehittämistarpeet: TIIMITYÖ JA KOMMUNIKAATIO Yksiköiden välinen tiimityö Työvuorojen vaihdot ja siirtymiset VAARATAPAHTUMIEN KÄSITTELY aktiivinen toiminta potilasturvallisuuden parantamiseksi palautteen saaminen johtaminen potilasturvallisuuden taso 7.4.2014 Kaisa Haatainen 8
HSOPSC 2014 KYS (N= 4300), Servica (N= 650) ja Islab (N=180) Kysely 27.3.-10.4.2014 + muistutus Palaute organisaation kaikilla tasoilla Interventioiden suunnittelu tulosten pohjalta Kysely uusitaan jatkossa joka 2. vuosi Potilasturvallisuusbarometri 7.4.2014 Kaisa Haatainen 9
2. Mittaaminen käytännön kehittämisen tueksi Tiimityön kehittäminen Käsihygienian parantaminen Leikkausturvallisuuden parantaminen 7.4.2014 Kaisa Haatainen 10
Arvioimme tiimityön toimivuutta 7.4.2014 Kaisa Haatainen 11
Sinun äänesi -kysely Kyselyn osa-alueet: 1. Tiimin tavoitteet ja päämäärä 2. Tiimityö, -taidot ja resurssit 3. Johtaminen 4. Innostus ja motivaatio 5. Vuorovaikutus 6. Arvostus ja kunnioitus Myös avoimia kysymyksiä Hyvä vastaus-% (60-70%) Tulosten käsittely yhdessä Mihin halutaan muutos? Miten se tehdään? 7.4.2014 Kaisa Haatainen 12
Havainnoimme käsihuuhteen oikeaa käyttöä Käsihuuhdekulutus L/1000 Hp Suomen yliopistosairaaloissa 2012 100 80 60 40 20 0 HYKS TYKS OYKS KYS TAYS L/1000hp 46 50 63 50 63 Käs.des.kerrat/pot/hp 15 17 21 17 21 7.4.2014 Kaisa Haatainen 13
Käsihygienian toteutumisen seuranta Käsihygieniakäytännöt vaihtelevat yksiköissä. Tieto oikeista toimintatavoista ei ole välttämättä käytössä. Systemaattisen havainnoinnin avulla tieto ongelmakohdista. Käytäntöihin voidaan puuttua ja niitä muuttaa säännöllisen seurannan ja palautteen avulla. Suojakäsineiden käytön seuranta. Asenteet!!!
Havainnointilomake 15
Seuraamme leikkaustiimin tarkistuslistan täyttöastetta Käyttöön KYSissä 2010, paperisesta sähköiseen (Orbitissa, jokainen vaihe omanaan) Kehittäminen alkoi 5/2013 Seuranta erikoisaloittain ja vaiheittain ennen anestesian aloittamista (vastuu: anestesialääkäri ja hoitaja) ennen toimenpidettä (vastuu: passari ja kirurgi) lopputarkistus (vastuu: passari ja kirurgi) Raportti viikoittain 1/2014 (tmp. yht., täytetty, puuttuu, täyttöaste%) Vaihtelua yllättävän paljon Vähimmäisvaatimusten määrittäminen (80%???) Kaksoistarkistus kommunikaatiohyöty jää saavuttamatta, ellei lueta ääneen Oikea käyttö vaatii opettamista ja muistuttamista teemme videon HAASTE: 2015 suurin osa anestesia- ja leikkaustoimintaa muuttaa uusiin tiloihin toimintamallit muuttuvat ja työkaveri vaihtuvat 7.4.2014 Kaisa Haatainen 16
3. Mitä et mittaa, sitä et voi johtaa Potilasturvallisuuskatsaus, ensimmäinen 1-4/2014 Tuloskorttiin v. 2015 7.4.2014 Kaisa Haatainen 17
Potilasturvallisuuskatsaus 7.4.2014 Kaisa Haatainen 18
7.4.2014 Kaisa Haatainen 19
4. Mitä tulevaisuudessa? Clearly, much more investment in patient safety research is needed. Hopefully, countries will be able to use these priorities as a starting place and will carry out their own priorisation process. Bates et al. (2009) Global priorities for patient safety research. BMJ 23 May 2009 Volume 338. Yhteistyötapaamisessa 25.2.2014 esitetty tarve / idea koota Pohjois-Savossa tehdyt ja meneillä olevat potilasturvallisuustutkimukset ja hankkeet kyselylomake WHOn tutkimusprioriteettien perusteella kysely Itä-Suomen yliopiston, Kuopion kaupungin ja Kuopion yliopistollisen sairaalan potilasturvallisuus-/tutkimuksista vastaaville henkilöille kirjallisuushaun perusteella katsaus 7.4.2014 Kaisa Haatainen 20
Tutkimusprioriteetit (WHO) 1. Lack of communication and coordination 2. Latent organizational failures 3. Poor safety culture and blame oriented processes 4. Cost effectiveness of risk reducing strategies 5. Developing better safety indicators 6. Procedures that lack human factors consideration built into design and operation 7. Health information technology/information systems (including computerized physician order entry CPOE) 8. Patients' role in shaping the research agenda 9. Devices that lack human factors consideration built into design and operation 10. Adverse drug events/drug errors 11. Care of frail and elderly people 12. Patient adherence 13. Misdiagnosis 14. Identification, development, and testing of locally effective solutions 15. Healthcare associated infections 16. Lack of adequate test follow-up 17. Inadequate competences, training, and skills 18. Lack of appropriate knowledge and transfer of knowledge 19. Lack of recognition of adverse events 20. Adverse medical device events 7.4.2014 Kaisa Haatainen 21 Bates et al. (2009) Global priorities for patient safety research. BMJ 23 May 2009 Volume 338.
Kiitos! 7.4.2014 Kaisa Haatainen 22