15.12.2017 Lappeenranta Siedätyshoidon tulevaisuus Erkka Valovirta, Prof. Filha, asiantuntijalääkäri Kliinisen allergologian dosentti Keuhkosairauksien ja kliinisen allergologian yksikkö, Turun yliopisto Lastentautien ja lasten allergisten sairauksien erikoislääkäri
Allergian siedätyshoito Hoffmann HJ, Valovirta E, Pfaar O, Moingeon P, Schmid JM, Skaarup SH, Cardell L-O, Simonsen K, Larche M, Durham SR, Sørensen P. Novel approaches and perspectives in allergen immunotherapy. Allergy 2017;
Allergiaohjelma muuttaa suunnan Siedätyshoito on tärkein immunologisesti vaikuttava allergisen nuhan ja allergisten silmäoireiden, allergisen astman, ampiais- ja mehiläisallergian sekä tiettyjen IgE-välitteisen ruoka-allergioiden hoito. On tärkeää, että myös pth:n lääkärit ja hoitajat, opiskelijasekä työterveyshuolto ja apteekkihenkilökunta tuntevat siedätyshoidon ja kertovat potilaille siedätyshoidon mahdollisuudesta. Näin yhä useampi potilas alkaa saada siedätyshoitoa. Kielenalussiedätyshoitoa voi käyttää hoidon osaavassa pth:n yksikössä, jossa tarvitaan vastuulääkäri ja vastuuhoitaja.
Siedätyshoidon yleisyys sairaanhoitopiireittäin Suomessa /10 000 as. (Alutard ja GRAZAX vuonna 2016)
Siedätyshoitoa saavien potilaiden määrä Suomessa 2007 2016 Vuosi SCIT Grazax Koivuliuos TOTAL 2007 3028 0 3028 2008 3408 276 3684 2009 3594 587 4181 2010 3438 915 4353 2011 3824 1079 4903 2012 3788 1121 4909 2013 4495 1099 0 5594 2014 4198 996 270 5464 2015 4351 1004 967 6322 2016 3640 1128 1177 5945
Siedätyshoitoa saavien potilaiden määrä Suomessa 2007 2016 Vuosi SCIT Grazax Koivuliuos TOTAL 2007 3028 0 3028 2008 3408 276 3684 2009 3594 587 4181 2010 3438 915 4353 2011 3824 1079 4903 2012 3788 1121 4909 2013 4495 1099 0 5594 2014 4198 996 270 5464 2015 4351 1004 967 6322 2016 3640 1128 1177 5945
Siedätyshoitoa saavien potilaiden kokonaismäärä Pohjoismaissa 2016 14601 12135 13775 4766 Suomen väestö 5,5milj, Norja 5,2milj, Tanska 5,7milj, Ruotsi 10milj
Siedätyshoidon tavoite Hyvä elämänlaatu hyvä allergiaterveys! Oireet vähenevät Oireenmukaisten lääkkeiden tarve vähenee Hoidon jälkeen tehon säilyminen vuosia Allergisen nuhan siedätyshoito astman kehittymisen ehkäisy Spesifisen immunologisen sietokyvyn aikaansaaminen
Pistos- ja kielenalussiedätyshoidon teho aikuisilla ja lapsilla eri allergeeneilla AIKUISET LAPSET Pistos All.nuha Pistiäisall All.nuha Astma Pistiäisall Astma koivu A B B B timotei A A A A pujo NPP B B D D hevonen C C D D kissa A A A A koira B B B B hpp A A A A amp A A meh A A
Pistos- ja kielenalussiedätyshoidon teho aikuisilla ja lapsilla eri allergeeneilla AIKUISET LAPSET Pistos SV korv.: EI All.nuha Astma Pistiäisall All.nuha Astma Pistiä isall koivu A B B B timotei A A A A pujo NPP B B D D hevonen C C D D kissa A A A A koira B B B B hpp A A A A amp A A meh A A Kielenalus timoteitabl SV+ A A A A koivuliuos NPP SV+ A B B/C D 5-heinäliuos NPP SV+ A A A A hpptabl SV+ A A
Paras lyhyen ja pitkän aikavälin teho allergiseen nuhaan on osoitettu siitepölyallergian siedätyshoidosta
Valovirta E et al. Results from the 5-year SQ grass SLIT-tablet asthma prevention (GAP) trial in children with grass pollen allergy. J Allergy Clin Immunol July, 2017 GAP (asthma Prevention) Trial Design: DBPC study Key inclusion criteria: Children aged 5-12 years with diagnosed grass pollen AR requiring symptomatic treatment during GPS 2009 and 2010 No medical history of asthma and/or wheezing and no use of asthma medication within the last 2 years Randomisation End of treatment End of trial Pan EU trial n=398 GRAZAX Norway Finland Sweden n=414 Placebo United Denmark Kingdom Poland Germany Austria France Switzerland 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Spain Screening Treatment period (3 years) Follow-up (2 years) Valovirta E et al. Clin Therapeutics 2011; 33(10):1537-46
Asthma symptoms or asthma medication use OR=0.59 p=0.041 OR=0.51 p=0.015 OR=0.48 p=0.0061 OR=0.44 p=0.0026 OR=0.81 p=0.41 72/ 398 61/ 377 94/ 359 66/ 330 79/ 344 50/ 315 87/ 325 57/ 304 86/ 314 55/ 303 TREATMENT PERIOD FOLLOW-UP PERIOD
Odds Ratio for asthma symptoms or use of asthma medication
Asthma symptoms and asthma medication use Asthma symptoms Prevention of asthma symptoms and asthma medication use in children during the two year follow-up period A) Predicted probability B) NNT Placebo 50% Grazax 25 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 5 6 7 8 9 10 11 12 Age at treatment-start (years) 5 6 7 8 9 10 11 12 Age at treatment-start (years) 20 15 10 25 20 15 10 5 0 5 0 5 6 7 8 9 10 11 12 Age at treatment-start (years) 5 6 7 8 9 10 11 12 Age at treatment-start (years) NNT to prevent asthma symptoms with GRAZAX is much less in the youngest children at randomisation
EAACI:n uudet siedätyshoitosuositukset: Lapsille ja nuorille, joilla indikaatio allergisen nuhan siedätyshoidolle täytyy, voidaan suositella kielenalusja pistossiedätystä myös ehkäisevän vaikutuksen vuoksi
Taudinmääritys IgE-välitteinen allergia todettu varmasti ja oireet ovat potilasta haittaavia IgE-välitteisen allergian taudinmääritys: 1) Haastattelu (allergiaoireiden esiintyvyys, lääkkeiden tarve, ympäristötekijät) 2) Ihopistokoe tai seerumin spesifisen IgE:nmääritys 3) Epäselvissä tapauksissa kohde-elimenallergeenialtistus
Potilasvalinta Siedätyshoitoa on syytä harkita, kun potilaalla oireenmukaisesta hoidosta huolimatta esiintyy toistuvasti tai jatkuvasti oireita, jotka hän kokee hankaliksi tai jotka heikentävät elämänlaatua.
Siedätyshoidon vasta-aiheita ovat Epätasapainossa oleva astma (FEV1 <80%) Muu vaikea sairaus (esim. pahanlaatuinen kasvain, sydän- tai keuhkosairaus) Aktiivinen immunologinen sairaus (esim. tuore tyypin 1 diabetes, MS-tauti, kilpirauhasen autoimmuunitulehdus) Beetasalpaajahoito Raskaus ja imetys Kielenalushoidossa suuontelon krooninen tulehdussairaus
Allergeenin valinta Mitkä allergiat ovat kliinisesti merkityksellisiä potilaan oireissa? Millä allergeeneilla siedätyshoidossa todennäköisesti vähennetään potilaan oireita, ja parannetaan elämänlaatua?
Kielenalussiedätyshoito (SV+) - Timotei tabletti Grazax - HPP tabletti Acarizax SIEDÄTYSHOITOVALMISTEET ja SIEDÄTYSHOITOTAVAT
SIEDÄTYSHOITOVALMISTEET Kielenalussiedätyshoito (SV+) - Timotei tabletti Grazax - HPP tabletti Acarizax Pistos- Siedätyshoito (SV-) - Alutard : koivu, timotei, kissa, koira, hevonen, cladosporium, hpp, ampiainen, mehiläinen
SIEDÄTYSHOITOVALMISTEET Kielenalussiedätyshoito (SV+) - Timotei tabletti Grazax - HPP tabletti Acarizax - Koivu-liuos Staloral (npp) - Erityislupa FIMEAlle, - Paperiresepti, - Erik.lääk B-tod Pistos- Siedätyshoito (SV-) - Alutard : koivu, timotei, kissa, koira, hevonen, cladosporium, hpp, ampiainen, mehiläinen
Pistossiedätyshoito
PISTIÄISMYRKYT Allerginen yleisreaktio pistosta
ELÄINEPITEELIT Sekundaarialtistuksessa Työperäinen altistuminen (eläinlääkäri, eläintenhoitaja, koirapoliisi, opettaja, ompelija) Opaskoira
HUONEPÖLYPUNKKI Altistus kohde-elimeen positiivinen Allergeenin osoitus kotipölystä positiivinen Ympärivuotiset oireet SPT/IgEpositiivinen
Kielenalussiedätyshoito
Hoidon aloitus Siitepölykauden loputtua, elokuun loppu, syyskuun alku Lehtipuuallergikot viimeistään tammikuun puolivälissä Heinäallergikot, ei lehtipuuallergiaa, viimeistään helmikuun puolivälissä Ei siitepölyallergiaa, aloitus vapaasti ympäri vuoden Staloral-aloitus tammikuussa Grazax-aloitus tammikuussa
Tehon seuranta vuosittain Siitepölykauden: Nuhaoireet Silmäoireet Astmaoireet Lääkityksen tarve Oireiden seuraamisessa apuna esim. VAS 0 10: X
ALLERGIAPÄIVÄKIRJA - yhteistyössä Kansallisen allergiaohjelman kanssa Tallenna allergiaoireet Katso tulos 1. Potilas saa paremman kuvan allegiaoireistaan seuraamalla niitä säännöllisesti. 2. Lääkäri voi määrätä optimaalisen lääkityksen. 3. Potilas osaa optimoida ja aloittaa lääkityksen ajoissa. Ladattavissa ilmaiseksi Google Play-kaupasta ja Apple Stor esta.
Miten hyvin siedätyshoito auttaa? Kuinka moni hyötyy riippuu potilasvalinnasta ---80 90 % Miten suuri teho on ---noin 30 40 % vähemmän oireita Miten pitkäkestoinen teho on ---useita vuosia Miten arvioida tehoa potilaskohtaisesti ---oireet ja lääkitystarve, VAS-asteikko Ehkäiseekö hoito sairauden vaikeutumista Astman kehittymisen ehkäisy? on tutkimusnäyttöä Uusien herkistymisten ehkäisy? tutkimusnäyttö ei riittävää
Mitä voisimme tehdä käytännössä siedätyshoidon lisäämiseksi Suomessa? Asennemuutoksen aikaansaaminen siedätyshoitoon ei siis viimeinen hoitovaihtoehto Tieto-taidon lisääminen erityisesti kielenalussiedätyshoidosta PTH:oon, TTH:oon ja Opisk.th:oon koulutuksella, sekä käytännön taitojen opettamisella omassa ks:ssa. PTH:n, TTH:n ja Opisk.thuollon osuuden lisääminen allergisen nuhan diagnostiikassa ja siedätyshoidossa SÄÄNNÖLLISEN ALUEELLISEN MOMIAMMATILLISEN SIEDÄSTYSHOITOKOULUTUKSEN JÄRJESTÄMINEN VUOSITTAIN
Siedätyshoitopotilaan valinta, ohje PTH:lle Potilaalla häiritseviä allergiaoireita (allerginen nuha, allerginen sidekalvon tulehdus tai allerginen astma) todettu (S-IgE tai Pricktestillä) herkistyminen: koivu, timotei, kissa, koira, hevonen, huonepölypunkki, ampiaisen tai mehiläisen myrkky ikä 5-vuotta HUOM! ampiaisen tai mehiläisen pistosta saatu vaikea yleisreaktio ehdoton siedätyshoidon aihe astmaatikon astma hyvässä hallinnassa (aikuiset FEV1 70%, lapset FEV1 80%) Oireiden vaikeusaste Potilaalla oirelääkekokeilusta huolimatta: yöuni häiriintyy päivittäiset toiminnot, liikuntaa, vapaa-ajanvietto häiriintyvät työteho heikkenee tai koulussa keskittyminen vaikeutuu liikenneturvallisuus heikkenee (mm. aivastelu, silmien vuotaminen ja kutina) elämänlaatua heikkenee oireilun takia - Edellä olevia asioita voi arvioida visual analoque scale-lla (VAS) - Kun VAS > 5, siedätyshoidolla tehostetaan oireiden hallintaa
Kielenalussiedätyshoito Grazax hoidon aloittaminen heinän siitepölykauden aikana vs ennen siitepölykautta Reich et al Clin Ther 2011 samanlainen siedettävyys samanlainen immunologinen vaste Samanaikainen hoito 2:lla SLIT tabletilla Heinä ja tuoksukki Aamulla ja illalla 5min välein aamulla > hyvä turvallisuus Maloney et al J All Clin Immunol Pract 2016
Siedätyshoito tulevaisuudessa: allergeenisyys vähenee ja immunogeenisyys lisääntyy Kombinaatiohoito: anti-ige + siedätyshoito astma ja pistiäisallergia Uudet annostelureitit: intralymfaattinen (ILIT) epikutaaninen (EPIT) intradermaalinen (IDIT) SLIT+anhistamiinitabletti? ALLERGEENIMÄÄRÄT koko hoidon aikana: SLIT: 82 000 000 SQ-U, 330 000 IR SCIT: 4 000 000 SQ-U ILIT: 3 000 SQ-U tai One-shot ILIT (muokattu allergeegi+adjuvantti) EPIT: 3 000 IR
Siedätyshoito keskeiset viestit Allergian hoidossa pyritään siirtymään pelkästä oireiden hoidosta pitkäkestoisiin tuloksiin siedätyshoidon avulla Kielenalussiedätyshoidon lisääminen SIEDÄTYSHOIDON MAHDOLLISUUDESTA PITÄÄ KESKUSTELLA ENTISTÄ AKTIIVISEMMIN POTILAIDEN KANSSA! V 2011 KH-suositus päivitys alkamassa, Pj. Prof Johannes Savolainen