Teematutkinta 2016-2017 Asumiseen liittyvät tulipalot Timo Kouki - valvonta Pasi Paloluoma - palovaroittimet Harri Salonen - ikäihmiset Hannu Helander - rakennukset Petteri Haverinen - pelastustoiminta PELASTUSLAITOSTEN KUMPPANUUSVERKOSTO www.pelastuslaitokset.fi
Kohta 1 Pelastusviranomaisen valvonta ja sen vaikutus Timo Kouki
Kohta 1 Pelastusviranomaisen valvonta ja sen vaikutus Onko ollut jo omavalvontakohteena? Onko kohteella aikaisempaa palotarkastus- tai valvontahistoriaa? Onko kohteesta ollut mitään huomauttavaa? Miten tulipalo huomioidaan jatkossa kohteen palotarkastuksilla tai muussa valvonnassa?
Kohta 1 Pelastusviranomaisen valvonta ja sen vaikutus Vastauksia 196 kappaletta. Pääosin vastaukset olivat selviä ja niistä oli todettavissa tarvittavat tiedot, joiden perusteella saa käsityksen pelastusviranomaisen suorittamasta valvonnasta palaneessa kohteessa ennen onnettomuutta. Noin 15 % kohteista on varmuudella ollut omavalvonnan piirissä ennen onnettomuutta. Kuitenkin joka viidennessä tapauksessa ei vastauksissa ole otettu kantaa siihen, onko kohde omavalvottu. Nyt saatujen tulosten perusteella onkin vielä kovin hankala arvioida omavalvonnan vaikutusta. Palotarkastushistoria on selvitetty 3/4 tapauksista ja tulosta voidaan pitää sangen kohtuullisensa. Palotarkastus oli suoritettu joka kolmannessa kohteessa kaikista vastauksista ja huomautettavaa oli ollut 18 % tapauksista. Voidaan katsoa, että palaneissa kohteissa, joihin aikaisemmin on suoritettu palotarkastus, on ollut palotarkastuksella huomautettavaa useammassa kuin joka toisessa. Hankalin kohta oli kysymys, miten tulipalo huomioidaan valvonnassa jatkossa. Tässä kysymyksen asettelu oli epäonnistunut tai ohje ei ole ollut riittävän selkeä. Tarkoituksena oli ohjata palontutkintaa kiinnittämään huomiota tulipalon kirjaamiseen kohteen valvontatietoihin. Tällöin tapahtunut onnettomuus voidaan huomioida seuraavalla valvontatapahtumassa.
Kohta 1 Pelastusviranomaisen valvonta ja sen vaikutus Onko ollut jo omavalvontakohteena? Omavalvonta suoritettu Kyllä Ei Ei tietoa 29 125 42 14,8 % 63,8 % 21,4 % Onko kohteella aikaisempaa palotarkastus- tai valvontahistoriaa? Palotarkastus suoritettu Kyllä Ei Ei tietoa 67 79 50 34,2 % 40,3 % 25,5 % Onko kohteesta ollut mitään huomauttavaa? Kohteessa puutteita Kyllä Ei Ei tietoa 35 44 117 17,9 % 22,4 % 59,7 % Miten tulipalo huomioidaan jatkossa kohteen palotarkastuksilla tai muussa valvonnassa? Palo kirjattu valvontarek. Kyllä Ei Ei tietoa 13 3 180 6,6 % 1,5 % 91,8 %
Kohta 2 Palovaroittimien toiminta Pasi Paloluoma
Kohta 2 Palovaroittimien toiminta Aineisto ja tutkittavat asiat Palon nopea havaitseminen on tärkeää mm. Alkusammutuksen Pelastautumisen Palovahinkojen pelastuslaitoksen toiminnan kannalta Palovaroittimen toiminnan tarkastelu valikoitui aiheeksi myös, koska palovaroittimen toimintaa oli tarkasteltu jo aiemmassa teematutkinnassa* ja tämä olisi luonnollista jatkoa sille. Tuon teematutkinnan mukaan pelastettavista lähes puolet pelastettiin tilasta, joissa palovaroitin hälytti. Kaikista pelastettavista noin 60 prosentilla arvioitiin olleen alentunut toimintakyky. Toisin sanoen toimivakaan palovaroitin ei riittänyt herättämään useimmiten alentuneessa tajunnan tilassa ollutta pelastettavaa. Lisäksi palovaroittimien toimintavarmuuden jatkuva tarkastelu on välttämätöntä * Pelastuslaitosten teematutkinta v. 2014-2015. Palot, joissa pelastuslaitos pelastaa ihmisiä.
Kohta 2 Palovaroittimien toiminta Aineisto ja tutkittavat asiat Aineisto kerättiin pelastusopiston toimesta Käsiteltävä aineisto kattoi ainoastaan vuoden 2016 loppupuoliskon onko palon uhkaama rakennus varustettu palovaroittimilla onko palovaroitin toiminut ovatko palovaroittimet ionisoivia, optisia tai yhdistelmävaroittimia ovatko palovaroittimet paristo- vai verkkokäyttöisiä onko palovaroittimet asennettu oikein onko palovaroittimia riittävä määrä onko palovaroittimen toiminnalla ollut merkitystä palovaroittimen toiminnan testaus ja paristonvaihto
Kohta 2 Palovaroittimien toiminta kaavio 1: Palovaroittimen toiminta, koko vuosi (onnettomuusseloste, rakennuspalot ja vaarat)
Kohta 2 Palovaroittimien toiminta 172 riviä (paloa) Palovaroittimen asennus Palovaroitin oli asennettu noin 70% tutkituista paloista. Näistä 13 tapauksessa on raportoitu olleen asennusvirheitä tai puutteita, kuten palovaroitin seinällä, kaapin päällä jne. tai liian vähäinen palovaroittimien määrä. Neljässä virheellisessä asennuksessakin palovaroitin oli usein toiminut ja sen toiminnalla oli ollut positiivinen vaikutus palon havaitsemisessa. Asennettu 107 Asennettu, puutteita 13 Puuttui 31 Ei tietoa 25 Ei vastausta 3 (Paloilmoitin) 6
Kohta 2 Palovaroittimien toiminta Palovaroittimen toiminta Palovaroittimen katsottiin toimineen 55 palossa. Ensimmäisenä palovaroittimen katsottiin havainneen palon 27 tapauksessa. Asennettu palovaroitin ei toiminut 25 tulipalossa. Syinä katsottiin olleen palovaroittimen ikä tai puutteet paristossa. Mikäli palo syttyi rakennuksen osassa, missä ei palovaroitinta vaadita, katsottiin palovaroittimen toiminta merkityksettömäksi. Palovaroitin toimi 55 Palovaroitin havaitsi ensimmäisenä 27 Palovaroitin toimi, mutta havaittiin ennen toimintaa 22 Mikään palovaroitin ei hälyttänyt 25 Oli, mutta ei tietoa toiminnasta 22 Ei vastausta 64
Kohta 2 Palovaroittimien toiminta Palovaroittimen toiminta Palovaroittimen katsottiin toimineen 55 palossa. Ensimmäisenä palovaroittimen katsottiin havainneen palon 27 tapauksessa. Asennettu palovaroitin ei toiminut 25 tulipalossa. Syinä katsottiin olleen palovaroittimen ikä tai puutteet paristossa. Mikäli palo syttyi rakennuksen osassa, missä ei palovaroitinta vaadita, katsottiin palovaroittimen toiminta merkityksettömäksi. Palovaroitin toimi 55 Palovaroitin havaitsi ensimmäisenä 27 Palovaroitin toimi, mutta havaittiin ennen toimintaa 22 Mikään palovaroitin ei hälyttänyt 25 Oli, mutta ei tietoa toiminnasta 22 Ei vastausta 64
Kohta 2 Palovaroittimien toiminta Palovaroittimen merkitys Palovaroittimella tai sen puuttumisella ei katsottu olleen merkitystä 64 tapauksessa. Näistä 20:ssä ei palovaroitinta ollut lainkaan. Palovaroitin koettiin tarpeettomaksi, kun paikalla ei ollut ihmisiä, palo syttyi vesikatossa tai ulkoseinässä tai palo havaittiin ennen palovaroittimen toimintaa. Palo havaittiin ennen 18 Ihmisiä ei paikalla 20 Palo paikassa, jossa ei vaadita 11 Muu 15
Kohta 2 Palovaroittimien toiminta Palovaroittimen toiminta Kun rakennus oli kirjattu asunnoksi tai vapaa-ajan asunnoksi, oli palontutkintaselosteelle kirjattu tietoa palovaroittimen toiminnasta 120 selosteelle. Näistä 115 oli kirjattu onnettomuustyypiltään rakennuspaloiksi (koko vuoden 2016 tilastot). Kyseinen tieto ei ollut teematutkinnan lisätieto, vaan palontutkintaselosteen ns. perustieto. Palovaroittimen virtalähteeksi oli kirjattu useimmiten paristokäyttöinen. Valitettavasti myös näiden toiminta jäi osin selvittämättä. Paristokäyttöinen 98 Sähköverkkoon kytketty 6 Ei voida arvioida 16
Kohta 2 Palovaroittimien toiminta Optinen ilmaisutapa oli kirjattu useimmiten palovaroittimen tyypiksi, mutta valitettavasti yhtä usein ilmaisutapaa ei ollut selvitetty tai saatu selville. Optinen 45 Ionisoiva 28 Ei voida arvioida 46 Tyhjä 1 Palovaroittimen testauksesta ja paristonvaihdosta oli niin vähän kirjauksia, ettei yhteenvetoa ole järkevää tehdä.
Kohta 2 Palovaroittimien toiminta Kotitalouksien näkökulmasta Palovaroittimien markkinat kaipaavat selkeyttä
Kohta 2 Palovaroittimien toiminta Kotitalouksien näkökulmasta Kotitalouksissa on oltava molemmat ilmaisutavat
Kohta 2 Palovaroittimien toiminta Kotitalouksien näkökulmasta Ilmaisuun joko kahden tyyppistä ilmaisua tai yhdistelmäilmaisua + =
Kohta 2 Palovaroittimien toiminta OTKES: Kahden lapsen kuolemaan johtanut rivitalopalo Raahessa 13.9.2016 2.8.8 Katsaus palovaroittimiin heräämiseen liittyviin tutkimuksiin Palovaroittimiin heräämistä tutkittaessa on havaittu, että normaalikuntoiset aikuiset heräävät varsin hyvin palovaroittimiin. Toinen selkeä tulos on, että lasten herääminen palovaroittimiin on huomattavasti epävarmempaa kuin aikuisten. Aikuisilla puolestaan päihtymys vähentää merkittävästi varoittimen ääneen heräämisen todennäköisyyttä. Jo alle promillen veren alkoholipitoisuus heikentää heräämistä merkittävästi. Naiset heräävät palovaroittimeen helpommin kuin miehet myös päihtyneinä. Edelleen iäkkäiden henkilöiden herääminen on epävarmempaa kuin nuorten aikuisten. BBC:n julkaiseman artikkelin mukaan Dundeen yliopistossa Skotlannissa on tekeillä laaja tutkimus, jossa testataan puheääneen perustuvaa palovaroitinta. Esitutkimuksissa todettiin, että valtaosa lapsista ei herää palovaroittimiin, mutta naisääneen perustuva hälytys herätti lapset paremmin. Myös matalampi hälytysääni paransi lasten heräämistä.
Yhteenveto: Kohta 2 Palovaroittimien toiminta Asumisympäristössämme on merkittäviä puutteita palovaroittimien osalta Palovaroittimien toimintaan liittyy epävarmuustekijöitä Palovaroittimien hankintaa / valintaa tulisi helpottaa Kotitalouksien palokuorma ja tilankäyttö on muuttunut Useimmille riittää kun kotona on palovaroitin Yhdistelmävaroitinta on kotimaan markkinoilla hyvin vähän https://www.youtube.com/watch?v=o9hmq29pydm Palontutkinnassa (kaikki tasot!) tulee tehdä tarkempaa työtä ja huolellisempaa kirjaamista
Kohta 2 Palovaroittimien toiminta Kiitos
Kohta 3 Ikäihmiset ja liikuntarajoitteiset sekä erityisasuminen Harri Salonen
Kohta 3 Ikäihmiset ja liikuntarajoitteiset sekä erityisasuminen aineistoa vastauksia yhteensä yhteensä kyllä ei Tarvitsiko asukas/asukkaat apuvälineitä päivittäiseen liikkumiseen 165 81 9 72 Oliko kohteesta toista rakenteellista poistumisreittiä 165 72 65 7 Oliko asukkaalla mahdollisuus poistua palosta liikuntakyky huomioiden 165 46 41 5 Oliko asukkailla toimintakykynsä perusteella realistista mahdollisuutta käyttää hätäpoistumiseen tarvittavaa reittiä 165 42 36 8
Kohta 3 Ikäihmiset ja liikuntarajoitteiset sekä erityisasuminen Oliko ikäihmisillä muita rajoittavia tekijöitä: kuulo 2 muisti 2 lääkitys 4 sairaus(?) 5 alkoholi 4 Tosi huonosti vastattu, mutta suurimmassa osassa ei ollut asunnossa ikäihmisiä eikä huonokuntoisia.
Kohta 4 Rakennuksen kunto Hannu Helander
Kohta 4 Rakennuksen kunto - Oliko kohde voimassa olevan rakennusluvan mukaisessa kunnossa? - Onko kohteessa suoritettu remontteja tai sähköasennuksia rakentamisen jälkeen ja kuka/ketkä ne ovat suorittaneet? - Onko korjaus- ja asennustöistä laadittu pöytäkirjoja tai tehty tarkastusmerkintöjä tai vastaavia asiakirjoja? - Mikä rakennuksessa syttyi ensimmäisenä ja mikä tapahtumaketju palon leviämisessä oli?
Kohta 4 Rakennuksen kunto Aineisto on koottu Pronto-tietokannan ajosta saadusta vastausten tulkinnoista. Vastaukset olivat osaltaan hyvin informatiivisia, mutta oli paljon vastauksia, jotka eivät antaneet haluttua tietoa. Jos vastauksissa ei ole mainintaa kysymystä koskevasta asiasta, se on tulkittu siten, ettei ole tietoa tai vastausta kysymykseen. Vastauksesta päätellen todella huonokuntoiset on kirjattu ei rakennusluvan mukaisessa kunnossa. Mikäli rakennus on todella huonokuntoinen, se ei mitä todennäköisimmin täytä rakennusluvan ehtoja, tai ei täytä ainakaan käytön turvallisuutta. Osa kysymysten asettelua on vaikeasti käsiteltäviä tilastollisesti. Esimerkiksi, Mikä rakennuksessa syttyi ensin ja mikä tapahtumaketju palon leviämisessä oli. Teemavastauksissa ei ollut montakaan vastausta tähän kysymykseen. Sinänsä erinomainen kysymys, johon saatu vastaus palvelee asumisen turvallisuuden edistämistä.
Kohta 4 Rakennuksen kunto Yhteenvetoa Prontossa merkintöjä 4. kohdan osalta 172 eri palontutkintaselosteessa. Oliko kohde voimassa olevan rakennusluvan mukaisessa kunnossa? Oletetaan, että rakennusluvan edellytyksenä on vallitsevien määräysten noudattaminen. Rakennusluvan mukaisessa kunnossa Kyllä Ei Ei tietoa 129 20 22 75,58% 12% 12,79% 1
Kohta 4 Rakennuksen kunto Onko kohteessa suoritettu remontteja tai sähköasennuksia rakentamisen jälkeen ja kuka/ketkä ne ovat suorittaneet? Tätä kolmen kysymyksen kysymystä on käsitelty osakysymysten tuomien vastausten perusteella siten että, on kirjattu kyllä tai ei, jos jokin osa vastaa kysymykseen. Remontit, sähköasennukset, tekijät Kyllä Ei Ei tietoa 54 20 98 31,4 % 12% 56,97%
Kohta 4 Rakennuksen kunto Onko korjaus- ja asennustöistä laadittu pöytäkirjoja tai tehty tarkastusmerkintöjä tai vastaavia asiakirjoja? Mikä rakennuksessa syttyi ensimmäisenä ja mikä tapahtumaketju palon leviämisessä oli? Asiakirjat ja dokumentit Kyllä Ei Ei tietoa 6 30 136 3,4% 17% 79,06% Teemavastauksien 172:sta 41:een oli vastattu syttymisen ja leviämisen kulkua kuvaavaa tekstiä. Näistä 41:stä sähkölaitteita, tai asennuksia koskevia tapauksia oli 13 kpl. Sytytettyjä paloja 5 kpl. Ruoan valmistamiseen liittyviä paloja 6 kpl. Riittämätön suoja etäisyys oli 3:ssa tapauksessa. Loput 14 kpl oli epämääräisiä tapahtumien kulkuja. Ilmeisesti ei ole ymmärretty kysymystä riittävässä laajuudessa.
Kohta 5 Pelastustoiminta Petteri Haverinen
Kohta 5 Pelastustoiminta 41 Palontutkinta Pelastuslaitoksen on suoritettava palontutkinta. Palontutkinnan tavoitteena on vastaavien onnettomuuksien ehkäisy ja vahinkojen rajoittaminen sekä pelastustoiminnan ja toimintavalmiuksien kehittäminen. Perustelumuisto: Palontutkintaa koskevalla uudella säännöksellä ei ole tarkoitus laajentaa nykyisiä velvoitteita tulipalon syyn arvioimisessa ja selvittämisessä. Säännöksen uudistamisen tarkoituksena on sisällyttää käytännössä vakiintunut palontutkinta-käsite lainsäädäntöön ja korostaa säännöksessä tarkoitettujen toimenpiteiden merkitystä tulipalojen ehkäisyssä ja pelastustoiminnan kehittämisessä.
Kohta 5 Pelastustoiminta Saavutettiinko kohde riskiluokan edellyttämässä määräajassa? Aloittiko ensimmäinen yksikkö tehokkaan pelastustoiminnan? Jos ei, niin mikä oli syy tehokkaan toiminnan aloittamisen viivästymiselle? Mikäli tehokkaan pelastustoiminnan aloitus viivästyi, niin oliko sillä vaikutuksia vahinkojen suuruuteen? Vaikuttiko jokin muu seikka siihen, että pelastustoiminnassa ei päästy tavoiteltuun lopputulokseen? Esiintykö pelastustoiminnan johtamisessa viiveitä, häiriöitä tai ongelmia? Johdettiinko pelastustoimintaa muulta paikalta kuin kohteesta ja aiheutuiko etäjohtamisesta ongelmia? Esiintyikö pelastustoiminnassa työturvallisuuspoikkeamia tai läheltä-piti tilanteita?
Kohta 5 Pelastustoiminta Kaikkiaan on merkitty teematutkinnaksi yhteensä 168 tutkintaa: - pelastustoimintaa ei arvioitu ollenkaan 6 kpl - arviointitehty yleismaininnalla 12 kpl - ei huomautettavaa pelastustoiminnassa lauseella 17 kpl - ei ongelmia pelastustoiminnassa 127 kpl - syvällisempi arvio 12 kpl - kriittinen arvio 4 kpl Teeman kysymyksiin vastattiin: - 20 kpl
Kohta 5 Pelastustoiminta Yhteenvetoa Pääsääntöisesti arvioitiin kohteen saavuttamista, yksittäistä teknistä ongelmaa. Pääsääntöisesti ei ollut ongelmia pelastustoiminnassa. Vastauksia ympäri Suomen, mutta ei yhtään Helsingistä eikä Espoosta. Kiinnostavaa olisi tietää, käsiteltiinkö palotutkinnan tulokset sisäisesti pelastustoiminnan kehittämiseksi? 10 kyllä Loput ei 2016 palontutkinnat: 506 kpl palotutkintaselosteita 297 ei palautetta 209 kyllä
Palontutkinta 2020 työryhmä PELASTUSLAITOSTEN KUMPPANUUSVERKOSTO www.pelastuslaitokset.fi