Oikeuspsykiatria Marika Suontaka, Nina Lindberg ja Hanna Putkonen Kriminaalipotilaille harkitaan velvoitteista avohoitoa Kriminaalipotilaaksi on kutsuttu henkilöä, joka on ollut rikoksesta syytettynä mutta on todettu syyntakeettomaksi ja määrätty tahdosta riippumattomaan sairaalahoitoon. Tästä Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen määräämästä sairaalahoidosta potilas siirretään valvottuun avohoitoon ennen lopullista sairaalasta poistamista. Kriminaalipotilaiden jatkohoidon on todettu olleen puutteellista ja hoitokontaktien loppuneen usein valvonta-ajan päätyttyä. Sosiaali- ja terveysministeriön asettama työryhmä on ehdottanut mielenterveyslakiin lisättäväksi säädökset kriminaalipotilaita koskevasta velvoitteisesta avohoidosta. Työryhmän näkemyksen mukaan velvoitteinen avohoito lyhentäisi kriminaalipotilaiden sairaalahoidon kestoa sekä vähentäisi uusintarikollisuutta ja psyykkisen voinnin huononemisesta aiheutuvia raskaita hoitoja. Velvoitteisen avohoidon hyötyjä on arvioitu muutamissa tutkimuksissa, ja tulokset ovat olleet osin ristiriitaisia. S uomessa tuomioistuin päättää rikoksesta syytetyn henkilön syyntakeisuudesta. Tarvittaessa se voi määrätä syytetyn mielentilatutkimukseen tai pyytää mielentilalausunnon pelkästään asiakirjojen perusteella. Toisinaan päätös syyntakeisuudesta tehdään jo aikaisemmin tehdyn mielentilatutkimuksen perusteella. Syyntakeisuusluokkia on kolme: syyntakeinen, alentuneesti syyntakeinen ja syyntakeeton. Syksyllä 2006 muuttuneen lainsäädännön myötä tuomioistuimen tulee ratkaista syytetyn syyllisyys välituomiossa ennen mielentilatutkimukseen lähettämistä. Mielentilatutkimuksia tehdään useimmiten vain vakavissa rikostapauksissa, kuten vakavia väkivaltarikoksia käsiteltäessä (Terveydenhuollon oikeusturvakeskus 2005). Mielentilatutkimus Duodecim 2007;123:2391 7 Mielentilatutkimus tehdään sairaalassa, ja sen keskimääräinen kestoaika on viime vuosina ollut kuusi viikkoa (Terveydenhuollon oikeusturvakeskus 2004). Mielentilatutkimuksen yhteydessä tutkittavasta kerätään kirjallisesti laajat esitiedot. Tutkivan lääkärin psykiatrisen tutkimuksen ohella siihen kuuluvat moniammatilliset haastattelut sekä perusteelliset psykologiset ja somaattiset tutkimukset. Mielentilalausunnossa otetaan kantaa tutkittavan syyntakeisuuteen, diagnoosiin, hoidontarpeeseen ja siihen, voidaanko tutkittavaa kuulla oikeudessa. Rikoslaissa todetaan, että tekijä on syyntakeeton, jos hän ei tekohetkellä kykene mielisairauden, syvän vajaamielisyyden taikka vakavan mielenterveyden tai tajunnan häiriön vuoksi ymmärtämään tekonsa tosiasiallista luonnetta tai oikeudenvastaisuutta taikka hänen kykynsä säädellä käyttäytymistään on sellaisesta syystä ratkaisevasti heikentynyt. Mielentilalausuntoja on annettu viime aikoina hieman alle 200 vuosittain. Terveydenhuollon oikeusturvakeskus (TEO) antaa asiasta oman lausuntonsa ja arvioi tutkittavan hoidontarpeen. Lopullisen ratkaisun syyntakeisuudesta 2391
tekee tuomioistuin. Syyntakeettomaksi todettu jätetään tuomitsematta rangaistukseen. Mielentilatutkimuksessa syyntakeettomiksi todetut määrätään useimmiten tahdosta riippumattomaan sairaalahoitoon, kunhan mielenterveyslain mukaiset edellytykset sille täyttyvät. Valtaosa syyntakeettomiksi todetuista on mielisairaita. Suurin osa sairastaa skitsofreniaa, etenkin sen paranoidista muotoa (Repo ja Hellbom 1995). Monella alkoholismi tai muu päihdeongelma on merkittävä lisädiagnoosi. Pieni osa syyntakeettomista Mielentilatutkimuksen keskimääräinen kestoaika on viime vuosina ollut kuusi viikkoa sairastaa mm. dementiaa tai on kehitysvammaisia. Tällöin heitä ei määrätä tahdosta riippumattomaan psykiatriseen sairaalahoitoon vaan esimerkiksi kehitysvammaisten erityishuoltoon. TEO tekee päätöksen hoitoon määräämisestä. Mielentilatutkimuksen jälkeen hoitoon määrättyjä on viime vuosina ollut vuosittain 33 46 (Terveydenhuollon oikeusturvakeskus 2004, 2005). Tuomioistuin voi pyytää hoidontarpeen arvion TEO:lta myös ilman mielentilatutkimusta tai -lausuntoa. Tällaisia potilaita on määrätty hoitoon muutama vuosittain. Kriminaalipotilaiden hoito Syyntakeettomana rangaistukseen tuomitsematta jätettyä ja tahdosta riippumattomaan psykiatriseen sairaalahoitoon määrättyä potilasta on kutsuttu kriminaalipotilaaksi. Vuosina 2004 ja 2005 Suomessa oli 420 430 kriminaalipotilasta (Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita 2005:20). Kriminaalipotilaita hoidetaan valtion mielisairaaloissa ja sairaanhoitopiirien psykiatrian yksiköissä. Tahdosta riippumattomaan sairaalahoitoon määrätyn kriminaalipotilaan hoidontarve arvioidaan kuuden kuukauden välein. Jatkamista koskeva päätös alistetaan hallinto-oikeuden vahvistettavaksi. Hoidon lopettamisesta päättää TEO. Tahdosta riippumattomassa hoidossa oleva siirretään yleensä valvottuun avohoitoon eli ns. valvonta-ajalle ennen lopullista poistamista sairaalasta. Tänä aikana potilas voidaan tarvittaessa palauttaa sairaalaan. Nykyisen lainsäädännön puitteissa valvonta-aikaa ei voida jatkaa, elleivät edellytykset tahdosta riippumattomalle sairaalahoidolle enää täyty. Vuosina 1980 2000 päättyneiden hoitojen keskimääräinen kesto oli 9,4 vuotta (Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita 2005:20). Kriminaalipotilaiden avohoidon toteutumista ja sairaalahoidon jälkeen ilmenevää uusintarikollisuutta on Suomessa selvitetty useassa tutkimuksessa. Vuosina 1955 59 hoitoon määrätyistä 110 kriminaalipotilaasta yksikään ei syyllistynyt väkivalta- tai henkirikokseen vuoden 1971 loppuun mennessä (Tuovinen 1973). Myöhemmässä tutkimuksessa seurattiin Niuvanniemen sairaalasta vuosina 1978 87 avohoitoon siirtyneitä kriminaalipotilaita, joiden vuosittainen määrä oli keskimäärin 21,5 (Hakola ja Vartiainen 1988). Seuranta-aikana ilmeni ainakin 14 vakavaa uusittua väkivaltarikosta, joista kuusi oli henkirikoksia. Uusintarikokset tehtiin keskimäärin puolentoista vuoden kuluttua eli pian avohoitoon siirtymisen jälkeen. Suurimmassa osassa tapauksista avohoitosuhde katkesi hyvin nopeasti. Hakolan ja Vartiaisen mukaan vakavien uusintarikosten lisääntyminen liittyi kriminaalipotilaiden avohoitojärjestelmän muutokseen vuonna 1978. Aiemman asetuksen mukaan sairaalasta koevapauteen siirretyn kriminaalipotilaan oli noudatettava lääkintöhallituksen määräämiä ehtoja, mutta vuodesta 1978 alkaen sairaalahoidon jälkeinen määräaikaisvalvonta muuttui vapaaehtoisemmaksi. Myös 1990-luvulla havaittiin vakavia puutteita kriminaalipotilaiden jatkohoidossa sairaalasta kotiutumisen jälkeen (Repo ja Hellbom 1995). Ongelmia avohoidon toteutumisessa esiintyi etenkin silloin, kun potilas kotiutui sairaanhoitopiirin sairaalasta eikä valtion mielisairaalasta. Toisinaan potilaita ohjattiin suoraan perusterveydenhuoltoon, vaikka kriminaalipotilaiden avohoidon tulisi ehdottomasti olla psykiatrista erikoissairaanhoitoa myös valvonta-ajan päätyttyä. Avohoito näytti keskeytyvän liian nopeasti, ja syyt tähän johtuivat sekä potilaista että hoitojärjestelmästä. Tutkimuksen 37 potilaan otoksesta 24:llä avohoidon katsottiin joko keskeytyneen täysin tai olleen hyvin puutteellista sairaa- 2392 M. Suontaka ym.
lasta kotiutumisen jälkeen puolentoista vuoden seuranta-aikana. Avohoidon epäonnistumiseen vaikuttavina keskeisinä tekijöinä arvioitiin olevan potilaan alkoholismi ja sairaudentunnottomuus, hoitavan sairaalan kokemattomuus sekä hoitojärjestelmän välinpitämätön suhtautuminen potilaan jättäytymiseen hoidosta. Rikosten uusimisen osuus oli rikosrekisterin perusteella 5,4 % puolentoista vuoden seuranta-aikana. Vuonna 1996 Eronen ym. totesivat henkirikoksen tehneillä miehillä alkoholismin lisäävän riskiä syyllistyä uuteen henkirikokseen 13-kertaiseksi ja skitsofrenian 25-kertaiseksi koko väestöön verrattuna. Etenkin väkivaltainen ja rikollinen tausta yhdessä skitsofrenian ja päihderiippuvuuden kanssa lisää henkirikoksiin syyllistymisen riskiä. Vuosina 1978 1991 sairaalasta poistettujen mieskriminaalipotilaiden riski tehdä henkirikos oli yli 50-kertainen koko väestöön verrattuna keskimäärin kahdeksan vuoden seuranta-aikana (Tiihonen ym. 1996). Riski oli jopa lähes 300-kertainen ensimmäisen vuoden aikana avohoitoon siirtymisen jälkeen. Juuri sairaalasta kotiutumista seuraavan vuoden on siis todettu olevan kriittisintä aikaa rikosten uusinnan kannalta. Kaikki tutkimuksen seuranta-aikana henkirikokseen syyllistyneet olivat skitsofreniapotilaita, jotka olivat lopettaneet lääkityksensä ja jättäytyneet pois psykiatrisesta avohoidosta. Vuosituhannen vaihteesta alkaen Suomi on osallistunut kansainväliseen tutkimukseen, jossa on mukana skitsofreniaa tai skitsoaffektiivista häiriötä sairastavia kriminaalipotilaita ja muita psykiatrisia potilaita Kanadasta, Saksasta, Ruotsista ja Suomesta. Tutkimuksessa on pyritty selvittämään mm. millä tavoin sairaalasta poistettavien potilaiden väkivaltaista ja aggressiivista käyttäytymistä voitaisiin ennustaa (Hodgins ym. 2003). Erityisesti psykoosisairauden lisänä olevan epäsosiaalisen persoonallisuuden ja vaikeiden positiivisten psykoosioireiden on todettu lisäävän aggressiivista käyttäytymistä. Vaikean oirekuvan vakioimisen jälkeen velvoitteinen avohoito tai depot-lääkitys eivät vähentäneet aggressiivista käytöstä tutkimusaineistossa. Tutkijoiden mukaan juuri oirekuvan hallinta avohoidossa olisi tärkeää, ja tällöin velvoitteinen avohoito voisi olla tarpeen mm. lääkitysmyöntyvyyden parantamiseksi. Viimeisimmän tiedon mukaan maaliskuuhun 2007 mennessä tutkimuksessa mukana olleiden suomalaisten kriminaalipotilaiden ei ole todettu syyllistyneen yhteenkään henkirikokseen viiden vuoden seuranta-aikana avohoitoon siirtymisen jälkeen (Markku Eronen ja Aija Räsänen, suullinen tiedonanto). Erosen mukaan tämä saattaa olla yhteydessä siihen, että tutkimusasetelman vaikutuksesta kriminaalipotilaiden avohoito on muuttunut Suomessa paremmaksi viime vuosina. Hodgins ym. (2007) ovat todenneet kriminaalipotilaiden avohoidon kehittämisen olevan tärkeää, koska avohoito on inhimillisempää ja ehkäisee toimintakyvyn heikentymistä verrattuna pitkiin sairaalahoitojaksoihin. Suomessa oikeuspsykiatrian asiantuntijoiden keskuudessa on jo pitkään nähty tarvetta kriminaalipotilaiden avohoidon tehostamiseen mm. velvoitteisen avohoidon keinoin (Hakola ja Vartiainen 1988, Eronen 2000). Vaikka tuoreimpien tutkimusten mukaan vakavien väkivaltarikosten uusiminen on ainakin Suomessa vähentynyt, kriminaalipotilaiden kohdalla avohoidon epäonnistumiseen liittyy vaara siitä, että aiemman rikoksen aiheuttanut asetelma toistuu. Kriminaalipotilaille harkitaan velvoitteista avohoitoa 2393
Ehdotus kriminaalipotilaiden avohoidosta Sosiaali- ja terveysministeriö (STM) asetti kesällä 2004 työryhmän arvioimaan, miten asianmukaisia ovat mielenterveyslain säännökset, jotka koskevat rikoksesta syytetyn ja syyntakeettomana rangaistukseen tuomitsematta jätetyn hoitoa ja tutkimista. Työryhmä ehdotti mielenterveyslakiin lisättäväksi säädökset kriminaalipotilaiden velvoitteisesta avohoidosta (Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita 2005:20). Työryhmän ehdotuksen mukaan TEO päättäisi kriminaalipotilaan määräämisestä velvoitteiseen avohoitoon ja hoidon kesto määräytyisi hoidon tarpeen perusteella. Velvoitteisessa avohoidossa oleva potilas voitaisiin tarvittaessa lähettää sairaalahoitoon ilman erillistä tarkkailulähetettä Hoidontarpeen jatkuessa päätös uusittaisiin aina puolen vuoden välein ja alistettaisiin hallinto-oikeudelle. Hoidon kestäessä yli kolme vuotta tarve arvioitaisiin valtion mielisairaalassa tai yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian erikoisalalla. Näissä yksiköissä tehtäisiin myös arvio velvoitteisen avohoidon lopettamisesta. Päätös hoitoon määräämisestä alistettaisiin yli kolme vuotta jatkuneen hoidon jälkeen TEO:lle. Hoidon jatkamisesta ja lopettamisesta päättäisi TEO. Velvoitteinen avohoito ei poikkeaisi tavallisesta psykiatrisesta avohoidosta muuten kuin siihen sisältyvän velvoitteen osalta. Potilaalle laadittaisiin yksilöllinen hoitosuunnitelma, ja hoidon toteuttaisi sairaanhoitopiiri, jonka alueella potilaan kotipaikkakunta sijaitsee. Kriminaalipotilaiden velvoitteisen avohoidon järjestämisestä tulisi laatia sairaanhoitopiirikohtaiset mallit. Potilaan aiemmasta hoidosta vastannut sairaala toimisi mm. konsultoivana yksikkönä. Velvoitteisessa avohoidossa oleva potilas voitaisiin tarvittaessa lähettää sairaalahoitoon ilman erillistä tarkkailulähetettä. Jos hoidossa tarvittaisiin potilaan perusoikeuksien rajoittamista edellyttäviä toimia, kuten lääkityksen antamista tahdosta riippumatta, ne toteutettaisiin sairaalassa. Työryhmän näkemyksen mukaan velvoitteinen avohoito mahdollistaisi kriminaalipotilaiden sairaalahoidon lyhentämisen ja nopeamman siirtymisen avohoitoon. Velvoitteisen avohoidon on ajateltu myös vähentävän uusintarikollisuutta, psyykkisen voinnin huononemisesta aiheutuvia raskaita sairaalahoitoja sekä runsasta akuuttipalveluiden käyttöä. Velvoitteinen avohoito olisi tarpeen myös sellaisissa harvinaisissa tapauksissa, joissa rikoksesta syytetyn todettaisiin olleen syyntakeeton teon hetkellä muttei enää tahdosta riippumattoman sairaalahoidon tarpeessa. Hän voisi siirtyä suoraan avohoitoon. Muutaman vuoden takaisen rikoslain uudistuksen myötä rikoksesta syytetty voidaan todeta syyntakeettomaksi myös vakavan mielenterveyden häiriön perusteella. Näin ollen saatettaisiin päätyä tilanteeseen, jossa henkilö jätettäisiin rikoksesta tuomitsematta mutta häntä ei voitaisi määrätä tahdosta riippumattomaan sairaalahoitoon mielenterveyslain edellytysten jäädessä täyttymättä. STM:n asettama työryhmä esittikin mielenterveyslakia muutettavaksi siten, että kriminaalipotilas voitaisiin määrätä tahdosta riippumattomaan hoitoon myös tiettyjen muiden vakavien mielenterveyden häiriöiden kuin mielisairauksien perusteella. Kysymykseen tulisivat vaikeat, lähellä mielisairautta ja mahdollisesti esimerkiksi skitsofrenian esiasteita olevat persoonallisuushäiriöt eli psykoosipiirteinen, epäluuloinen ja eristäytyvä persoonallisuus. Näitä häiriöitä sairastavat henkilöt hyötyvät varsinaisia mielisairauksia potevien kanssa lähes samoista hoitomenetelmistä, kuten psykoosilääkityksestä. Lisäksi työryhmä esitti, että vankilasta vapautuville psyykkistä hoitoa tarvitseville laadittaisiin hoitojärjestelmien kuvaukset osana laajempia mielenterveyspalveluiden kokonaissuunnitelmia. Syksyllä 2006 voimaan tulleen ns. vankeuslakipaketin mukaan vankilasta voi siirtyä valvotun koevapauden piiriin psyykkisesti häiriintyneitä henkilöitä, jotka eivät ole psykiatrisen sairaalahoidon tarpeessa mutta joita voidaan hoitaa avohoidossa tiettyjen yhteistyössä tehtyjen sopimusten puitteissa. Tämä vankien avohoitomalli olisi verrattavissa kriminaalipotilaiden velvoitteiseen avohoitoon. Työryhmämuistio julkaistiin helmikuussa 2006, minkä jälkeen se oli lausuntokierroksel- 2394 M. Suontaka ym.
la. Lausunnoissa otettiin pääasiassa myönteinen tai neutraali kanta työryhmän ehdotuksiin (Sakari Lankinen, suullinen tiedonanto). Mahdollinen mielenterveyslain muutos on jäänyt uuden, tänä vuonna valitun eduskunnan käsiteltäväksi STM:ssä vuoden 2007 loppuun mennessä tehtävän virkamiesvalmistelun jälkeen. Kriminaalipotilaiden hoito ja velvoitteinen avohoito muissa maissa Kriminaalipotilaita koskevat säädökset ja hoitokäytännöt vaihtelevat suuresti eri maissa ja jopa EU:n sisällä. Useimmissa Euroopan maissa tuomioistuin päättää kriminaalipotilaiden hoitoon määräämisestä ja asiaa koskeva lainsäädäntö on kirjattu rikoslakiin (Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita 2005:20). Suomessa lainsäädäntö on osin rikoslaissa, osin mielenterveyslaissa ja hoitoon määräämisestä päättää TEO. Eräissä maissa on käytössä velvoitteinen avohoito. Erona meille suunniteltuun käytäntöön on kuitenkin se, että usein näissä maissa velvoitteisen avohoidon piiriin kuuluu kriminaalipotilaiden lisäksi muitakin psykiatrisia potilaita. Selvityksessä vuodelta 2005 on tarkasteltu käytäntöjä EU-maissa (Salize ja Dreßing 2005). Ruotsissa kriminaalipotilaiden hoitoseuraamus on kytketty rikoksen vakavuuteen. Henkilö voidaan määrätä sairaalahoitoon vain, jos rikos normaalisti johtaisi vankeustuomioon. Oikeuspsykiatriseen hoitoon voidaan määrätä vakavan mielenterveyden häiriön perusteella. Näihin häiriöihin kuuluvat varsinaisten psykoosien lisäksi mm. psykoottisin episodein ilmenevät vaikeat persoonallisuushäiriöt. Myös Ruotsissa on ehdotettu velvoitteisen avohoidon käyttöönottoa tilanteissa, joissa potilas on tahdosta riippumattoman hoidon muttei välttämättä sairaalahoidon tarpeessa (Öppen vård med särskilda villkor 2006). Tanskassa kriminaalipotilaiden hoito voidaan toteuttaa turvatoimien tarpeen mukaan joko avo- tai sairaalahoitona. Avohoidossa käymistä valvotaan. Norjassa syyntakeeton rikoksentekijä voidaan määrätä psykiatriseen sairaalahoitoon, jos kyseessä on tietynlainen väkivaltarikos ja riski sen uusiutumiselle on selkeä. Velvoitteisen avohoidon englanninkielinen nimitys ei ole vakiintunut. Kirjallisuudessa on käytetty mm. nimityksiä community treatment orders (CTO), mandatory outpatient treatment, involuntary outpatient commitment/treatment ja compulsory community treatment. Lainsäädännön erojen takia velvoitteista avohoitoa toteutetaan eri tavoin eri maissa. CTO on käytössä Australiassa ja osassa Kanadaa. Sen puitteissa potilas voidaan siirtää velvoitteiseen avohoitoon sairaalasta tai suoraan avohoidosta eikä tahdosta riippumattoman sairaalahoidon edellytysten tarvitse täyttyä (Kisely ym. 2005). Australiassa voidaan avohoidossa antaa myös lääkitystä tahdonvastaisesti. Britanniassa sekä osassa Yhdysvaltoja ja Kanadaa velvoitteiseen avohoitoon tullaan vain sairaalasta poistamisen jälkeen (extended leave, supervised discharge). Tällöin potilas voidaan tarvittaessa palauttaa sairaalaan tahdonvastaisesti. Yhdysvalloissa esimerkiksi potilaan taloudellisten tukien, tuetun asumisen tai lievemmän rikostuomion ehdoksi voidaan asettaa, että potilas sitoutuu avohoitoon (Swanson ym. 2006). Velvoitteisesta avohoidosta on julkaistu melko paljon kirjallisuutta sekä puolesta että vastaan. y d i n a s i a t Suomeen on ehdotettu velvoitteista avohoitoa kriminaalipotilaille. Rikosten uusimisen riski on suurin pian sairaalasta kotiutumisen jälkeen. Velvoitteisen avohoidon on todettu vähentävän väkivaltaista käyttäytymistä. Velvoitteisen avohoidon uskotaan vähentävän rikosten uusimisen riskiä ja lyhentävän sairaalahoidon kestoa. Kriminaalipotilaille harkitaan velvoitteista avohoitoa 2395
Ongelmana on kuitenkin laadukkaiden satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten vähyys. Lisäksi vertailua Suomeen kaavaillun ratkaisun kannalta hankaloittaa se, että tutkimukset koskevat usein muitakin psykiatrisia potilaita kuin kriminaalipotilaita. Cochrane-katsaukseen velvoitteisesta avohoidosta hyväksyttiin vain kaksi tutkimusta (Kisely ym. 2005). Katsauksessa ei juuri saatu esiin merkitseviä eroja velvoitteisen avohoidon ja vapaaehtoisen psykiatrisen avohoidon tulosten välille. Kummassakin ryhmässä potilaat päätyivät uudelleen sairaalaan yhtä useasti ja lääkitysmyöntyvyys oli samanlaista. Eroa ei myöskään ilmennyt pidätetyksi joutumisen, väkivaltaisuuden tai kodittomuuden suhteen. Myös tyytyväisyys hoitoon oli jotakuinkin samanlaista. Ainoa merkitsevä ero näkyi siinä, että velvoitteisen avohoidon piirissä olleet joutuivat itse harvemmin rikoksen uhreiksi. Suomen kannalta kannattaa huomioida, että katsaukseen hyväksyttyjen tutkimusten aineistoista oli rajattu pois potilaat, joilla oli väkivaltainen tausta (Swartz ym. 1999, Steadman ym. 2001). Tuloksia ei siis voitane yleistää koskemaan kriminaalipotilaita. Tuloksia on muutenkin tulkittava varoen aineiston pienuuden vuoksi. Swansonin ym. (2000) mukaan velvoitteinen avohoito vähentää merkitsevästi vakavista mielenterveyden häiriöistä kärsivien väkivaltaista käyttäytymistä. Tutkimuksessa potilaat satunnaistettiin velvoitteisen avohoidon ryhmään ja vertailuryhmään. Tehokkaaksi havaittiin vähintään kuuden kuukauden velvoitteinen avohoito, johon sisältyi riittävän tiheä hoitokontakti (vähintään kolme tapaamista kuukausittain). Velvoitteisen avohoidon hyödyn nähtiin liittyvän lääkitysmyöntyvyyden paranemiseen ja päihteiden käytön vähenemiseen. Tässäkään tutkimuksessa ei saatu näyttöä velvoitteisen avohoidon tehosta niillä potilailla, joilla oli vakava väkivaltatausta, koska heitä ei voitu satunnaistaa vertailuryhmään. He olivat kaikki velvoitteisen avohoidon piirissä. Kuka hyötyy uudesta säädöksestä? Jos mielenterveyslakia muutetaan niin, että kriminaalipotilaille mahdollistetaan velvoitteinen avohoito, tulisi sille varmistaa resurssit. Velvoitteisesta avohoidosta on todettu olevan hyötyä silloin, kun potilasta tavataan riittävän usein. Toisaalta velvoitteisen avohoidon myötä kriminaalipotilaita voitaisiin mahdollisesti poistaa nykyistä aiemmin sairaaloista, koska avohoidon palvelut olisivat tällöin riittävät. Nykyinen käytäntö siirtää potilaat ensin ns. valvonta-ajalle on osittain keinotekoinen, koska potilaan pitää tällöin jo selviytyä sairaalan ulkopuolella mutta toisaalta edellytysten tahdosta riippumattomalle sairaalahoidolle on oltava samanaikaisesti voimassa. Kriminaalipotilaat myös tarvitsevat pidempää avohoitoa verrattuna nykyiseen valvonta-aikakäytäntöön. Velvoitteinen avohoito loisi velvoitteen asianmukaisen avohoidon järjestämiseksi myös terveydenhuolto-organisaatioille. Sairaanhoitopiirikohtaiset mallit loisivat mahdollisuuden myös erikoistuneiden poliklinikoiden perustamiselle. Näin voitaisiin taata riittävä asiantuntemus. Tieteellinen näyttö nimenomaan kriminaalipotilaiden velvoitteisen avohoidon hyödyistä puuttuu, mutta STM:n asettaman työryhmänkin mukaan velvoitteisen avohoidon käyttämisellä voitaisiin todennäköisesti lyhentää kriminaalipotilaiden sairaalahoidon kestoa sekä vähentää uusintarikollisuutta ja psyykkisen voinnin huononemisesta aiheutuvia raskaita hoitoja. Kaikki tämä parantaisi potilaiden elämänlaatua, suojaisi yhteiskuntaa rikollisuudelta ja toisi myös rahallisia säästöjä niin suoraan kuin epäsuorastikin. Lopuksi Velvoitteista avohoitoa esitetään Suomessa vain kriminaalipotilaille. Tämän voisi ajatella johtavan eriarvoisuuteen psykiatristen avohoitopotilaiden joukossa. Kuitenkin kriminaalipotilaiden tilanne on jo nyt erilainen verrattuna muihin psykiatrisiin potilaisiin. Kriminaalipotilaiden riski syyllistyä rikoksiin ja jäädä hoitojärjestelmän ulkopuolelle on todettu suureksi. Lisäksi kriminaalipotilaiden sairaalahoito eroaa nykyisinkin muiden psykiatristen potilaiden tahdosta riippumattomasta hoidosta. Kriminaalipotilaiden oikeusturvan ja hoidon kehittämisen puolesta otettiin tämän lehden 2396 M. Suontaka ym.
sivuilla kantaa jo 90 vuotta sitten (Therman 1917). Tuolloin kriminaalipotilaiden sairaalahoidon jatkumisesta ja päättymisestä sai päättää yksinään kyseisen laitoksen johtaja. Therman ehdotti mm. sairaalasta kotiutumista muutettavaksi aluksi ehdolliseksi. Nyt 90 vuotta myöhemmin kriminaalipotilaiden hoito vaatii yhä kehittämistä. Suomessa avohoitoon on perinteisesti liitetty keskeisenä arvona vapaaehtoisuus. Potilaan luottamuksen terveydenhuoltojärjestelmään on pelätty heikkenevän velvoitteisuuden takia, jos luodaan potilasta kontrolloiva järjestelmä ilman varsinaisen avun lisäämistä. Kuitenkin potilaan motivaatio ja luottamus saattavat parantuakin, jos hän pääsee avohoitoon aiempaa aikaisemmin ja huomaa saavansa hoitoa oireisiinsa sekä tukea ongelmiinsa. Velvoitteisen avohoidon tarkoitus on varmistaa potilaan hoito ja tukea hänen selviytymistään laitosten ulkopuolella. Tavoitteena on, että potilas pystyy huolehtimaan hyvinvoinnistaan ja terveydestään mahdollisimman hyvin. Velvoitteisen avohoidon paradoksaaliselta kuulostava perimmäinen tavoite on oman elämän hallinta. Kirjallisuutta Eronen M. Velvoitteellinen avohoitojärjestelmä vähentäisi skitsofreniapotilaiden väkivaltariskiä. Duodecim 2000;116:693 4. Eronen M, Hakola P, Tiihonen J. Factors associated with homicide recidivism in a 13-year sample of homicide offenders in Finland. Psychiatr Serv 1996;47:403 6. Hakola P, Vartiainen H. Kriminaalipotilaiden vakavat rikosresidiivit. Suom Lääkäril 1988;43:827 32. Hodgins S, Hiscoke UL, Freese R. The antecedents of aggressive behavior among men with schizophrenia: a prospective investigation of patients in community treatment. Behav Sci Law 2003;21:523 46. Hodgins S, Tengström A, Eriksson A, ym. A multisite study of community treatment programs for mentally ill offenders with major mental disorders. Crim Justice Behav 2007;34:211 28. Kisely S, Campbell LA, Preston N. Compulsory community and involuntary outpatient treatment for people with severe mental disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; Issue 3. No.: CD004408. Repo E, Hellbom E. Kriminaalipotilaiden avohoito keskeytyy liian nopeasti. Suom Lääkäril 1995;50:2340 4. Salize HJ, Dreßing H. Placement and treatment of mentally disordered offenders legislation and practice in the European Union. Dustri, 2005. Steadman HJ, Gounis K, Dennis D, ym. Assessing the New York City involuntary outpatient commitment pilot program. Psychiatr Serv 2001;52:330 6. Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita 2005:20. Rikos- ja mielenterveyslain yhteensovittaminen. Kriminaalipotilaita koskevat säännökset. Sosiaali- ja terveysministeriö, 2005. http://www.stm. fi Swanson JW, Swartz MS, Borum R, Hiday VA, Wagner HR, Burns BJ. Involuntary out-patient commitment and reduction of violent behaviour in persons with severe mental illness. Br J Psychiatry 2000;176:324 31. Swanson JW, Van Dorn RA, Monahan J, Swartz MS. Violence and leveraged community treatment for persons with mental disorders. Am J Psychiatry 2006;163:1404 11. Swartz MS, Swanson JW, Wagner HR, Burns BJ, Hiday VA, Borum R. Can involuntary outpatient commitment reduce hospital recidivism?: Findings from a randomized trial with severely mentally ill individuals. Am J Psychiatry 1999;156:1968 75. Terveydenhuollon oikeusturvakeskus. Toimintakertomus 2005. http:// www.teo.fi Terveydenhuollon oikeusturvakeskus. Toimintakertomus 2004. http:// www.teo.fi Therman E. Kriminaalipotilaiden säilyttämisestä mielisairaaloissa. Duodecim 1917;33:499 521. Tiihonen J, Hakola P, Eronen M, Vartiainen H, Ryynänen O-P. Risk of homicidal behavior among discharged forensic psychiatric patients. Forensic Sci Int 1996;79:123 9. Tuovinen M. Kriminaalipotilaat. Duodecim 1973;89:950 4. Öppen vård med särskilda villkor. PM från nationell psykiatrisamordning. Ruotsi 2006. Saatavilla: www.sou.gov.se/psykiatri/z_pdf/ oppenvard-hela.pdf MARIKA SUONTAKA, LK marika.suontaka@helsinki.fi NINA LINDBERG, dosentti, erikoislääkäri, kliininen opettaja Helsingin yliopisto, kliininen laitos, psykiatrian klinikka HYKS Psykiatriakeskus, PL 590, 00029 HUS HANNA PUTKONEN, LT, erikoislääkäri, vastuualuejohtaja HYKS psykiatriakeskus, PL 590, 00029 HUS ja Vanhan Vaasan sairaala PL 13, 65831 Vaasa 2397