Liite 11 HYVINVOINTIA JA LAATUA PALVELUSUUNNITELMA Lahja Leinonen, Kainuun sote 1 1
Palvelusuunnitelma 2 2
3 3
4 4
2. Yhtenäiset käytännöt Suunnitelma on laadittava ilman aiheetonta viivytystä sen jälkeen, kun iäkkään henkilön palveluntarve on selvitetty, jollei kyseessä ole tilapäinen neuvonta ja ohjaus Palvelusuunnitelma laaditaan yhdessä asiakkaan ja omaisen kanssa Iäkkään henkilön ja tarvittaessa hänen omaisensa, läheisensä tai hänelle määrätyn edunvalvojan kanssa on neuvoteltava vaihtoehdoista kokonaisuuden muodostamiseksi. Iäkkään henkilön näkemykset vaihtoehdoista on kirjattava suunnitelmaan 5 5
2. Yhtenäiset käytännöt Asiakkaan tarpeet, toiveet, tavat ja tottumukset sekä hänelle merkittävät jokapäiväiset asiat ovat lähtökohtana hoito- ja palvelusuunnitelmia laadittaessa Vanhustyön kaikissa vaiheissa on erityisen tärkeää tunnistaa asiakkaan voimavarat ja toimintakyky Palvelusuunnitelman tavoitteena on tukea ja edistää asiakaslähtöistä ja kuntouttavaa työtä, ikäihmisten kotona asumista edistävää työotetta sekä palvelujen ja niiden arvioinnin kehittämistä paikallisesti ja kattavasti koko palvelujärjestelmässä Asiakkaan tarpeiden tai käytettävissä olevien voimavarojen muuttuessa suunnitelmaa tarkistetaan ja sitä muutetaan yhteistyössä asiakkaan kanssa 6 6
2. Yhtenäiset käytännöt Hoidon ja palvelun suunnitteluvaiheen sekä kirjallisen palvelusuunnitelman tavoite on luoda asiakkaalle saumaton, joustava, yksilöllinen ja yksilöllisiin tarpeisiin suunniteltu palvelukokonaisuus, jossa otetaan huomioon olemassa olevat voimavarat Asiakas on palveluja ja hoitoa tuottavissa yhteisöissä aina olennaisin oman mielipiteensä ilmaisevana työntekijän yhteistyökumppanina, oman elämänsä asiantuntijana Palvelusuunnitelmaan kirjautumisohje Effican kotihoito-opas 2.1 Toimintakyky ja sen arviointi-ohje (yhteinen ymmärrys toimintakyvystä ja arvioinnista) 7 7
2.1 Toimintakyky Voidaan määrittää joko voimavaralähtöisesti eli jäljellä olevan toimintakyvyn tasona tai todettuina toiminnan vajeina Henkilö selviytyy itselleen merkityksellisistä ja välttämättömistä jokapäiväisen elämän toiminnoista siinä ympäristössä, jossa hän elää Henkilön oma arvio omasta toimintakyvystään on yhteydessä hänen terveyteensä ja sairauksiinsa, toiveisiinsa, asenteisiinsa sekä tekijöihin, jotka haittaavat suoriutumista päivittäisissä perustoimissa ja arjen askareissa Fyysinen, kognitiivinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky Lisäksi asuinympäristöön liittyvät, toimintakykyyn vaikuttavat tekijät 8 8
2.1 Toimintakyky Kognitiivinen (älyllinen toimintakyky) käsittää mm: muistin, oppimisen, keskittymisen, tarkkaavuuden, hahmottamisen, orientaation, tiedon käsittelyn, ongelman ratkaisun, toiminnan ohjauksen ja kielellisen toiminnan oman terveydentilan tai toimintakyvyn realistinen ymmärtäminen on tärkeä osa kognitiivista toimintakykyä Psyykkinen toimintakyvyn käsite liittyy elämänhallintaan ja tyytyväisyyteen, mielenterveyteen ja psyykkiseen hyvinvointiin. Käsittää mm: Itsearvostuksen, mielialan, omat voimavarat ja erilaisista haasteista selviytymiseen 9 9
3. RAI -mittaritiedot RAI- mittaritietojen auki purkaminen lisää merkinnän avulla Muisti: esim. miten muistamattomuus ilmenee, ei muista missä on tai ei muista juuri syöneensä Päätöksiin liittyvät kognitiiviset taidot: 0 = ITSENÄINEN, kaikki päivittäiset päätökset OK 1 = USEIMMITEN ITSENÄINEN, vain uusissa tilanteissa vaikeuksia 2 = KOHTALAISESTI HEIKENTYNYT, tarvitsee ohjausta (esim. Alzheimer asiakasta kehotetaan, muistutetaan syömään. Laittaa suun kiinni kesken syöttämisen = epäsuotuisa päätös) 3 = MERKITTÄVÄSTI HEIKENTYNYT, ei tee enää päätöksiä missään tilanteessa 10 10 10
3. RAI - mittaritiedot Kognitiivisen tilan muutos: mitkä kyvyt ja taidot ovat parantuneet/huonontuneet ja miten se näkyy Ymmärretyksi tuleminen: miten tulee ymmärretyksi (esim. elekieli, kuvataulut. Aloittaa lauseen ymmärrettävästi, mutta kadottaa asiayhteyden/sanat, ei saa sanottua lausetta loppuun) Masennus, ahdistus, surullisuus: miten ja missä tilanteissa tulee esille (esim. tulee ikävä, kun omaiset lähtevät) Fyysinen pahoinpitely: ei tarkoita hoitojen vastustamista, vaan selkeää pahoinpitelyä 11 11 11
3. RAI - mittaritiedot Aloitekyky ja osallistuminen: onko seurustelu asiallista, käyttäytyykö asiallisesti suunnitelluissa ja ohjatuissa toiminnoissa, asettaako itselleen realistisia tavoitteita (esim. suunnittelee menevänsä huoneeseensa lukemaan), ymmärtääkö mihin tilaisuuteen osallistuu, onko kykyä/halukkuutta osallistua Fyysinen toimintakyky: missä ja minkälaista apua tarvitsee (esim. apua vain ylösnousemisessa, kävelee itsenäisesti rollaattorin avulla), mitä pystyy itse tekemään (pukee itse osittain ylävartalonsa, alavartalon pukemiseen tarvitsee apua. Juo itse juomat, muuten syötettävä) 12 12 12
3. RAI mittaritiedot Kuntoutumismahdollisuus: fyysisen toimintakyvyn paraneminen joissakin asioissa (esim. pystyy itse juomaan tavallisesta lasista nokkamukin sijaan, lihasvoiman parantuessa jaksaa kävellä autettuna sängystä WC:hen) Muutos toiminnoissa: miten muutos parempaan/huonompaan ilmenee Kivun oireet ja sijainti: missä kipua on, miten ja missä tilanteissa kivut ilmenevät (esim. polvet kipeät yön jälkeen, liikkuminen auttaa) 13 13 13
4. Voimavarojen kartoittaminen Elämänhistoria: Mitä on tehnyt elämänsä aikana ja missä asunut? Elämän ilot ja surut: tapa selviytyä, ongelmanratkaisut. Perhe. Koulutus, työelämä (mitä on tehnyt?) Omaiset, sosiaaliset suhteet, hengellisyys Elämän tärkeät asiat, mielekäs tekeminen/harrastukset, elämän merkityksellisyys, elämisen turvallisuus (tunteeko itsensä unohdetuksi, yksinäiseksi?), mieliala, muisti 14 14 14
4. Voimavarojen kartoittaminen Asuminen ja elämänympäristö: asunto (oma, vuokra), turvallisuus: millainen talo? (hissi, portaat parveke, naapurit), asunnon varustetaso ja huoneratkaisut, etäisyys palveluihin ja kulkuyhteydet, oma mielipide asumisestaan, asunnon muutostyöt Koettu terveys, aistit, apuvälineet, sairaudet ja lääkehoito, miten selviytyy päivittäisistä toiminnoista, fyysinen toimintakyky, elämäntavat (liikuntatottumukset, ravinto, uni, alkoholi) Asiakkaan oma arvio taloudellisesta tilanteestaan, rahaasioiden hoito (edunvalvoja), onko B-todistus, C-todistus?, onko maksukattokorttia, milloin seuranta-aika alkanut? 15 15 15
4. Voimavarojen kartoittaminen Nykyiset palvelut (omaisten, ystävien antama apu, yksityiset palvelut, palvelujen riittävyys) Asiakkaan lähitulevaisuuden toiveet, Missä asuisi mieluiten? Miksi haluaa asua kotona? Missä olosuhteissa haluaisi hoivakotiin? Kenen haluaisi osallistuvan hoitoonsa? Kenen haluaisi puhuvan puolestaan sitten kun ei enää itse kykene ilmaisemaan tahtoaan? 16 16 16
5. Yhteenveto voimavaroista ja hoidon tarve Tiivistetty yhteenveto voimavarakartoituksesta Mihin asiakas pystyy itse, missä tarvitsee apua? Minkälaista apua tarvitsee? Omat voimavarat: esim. liikkuu itsenäisesti sisällä kepin kanssa. Syö tarjolle laitetun aterian. Hoidon tarve: tarvitsee yhden henkilön apua ulkona liikkumisessa rollaattorilla/pyörätuolilla sekä aterioiden valmistamisessa 17 17 17
6. Asiakasta koskevat tärkeät tiedot Diagnoosit, ER/DNR,elämän loppuvaiheen hoito,aistitoimnnot mm. AK-hoito, lääkeallergiat, MRSA, sydämen tahdistin Läheinen, asianhoitaja, omalääkäri, omahoitaja + puh.nrot Omaishoitajuus, omaishoidettava, henkilökohtainen avustaja (vastuut/tehtävät, sopimusaika/työaika), avaimet (missä, kenellä), apuvälineet, turvapuhelin/ovihälytin (minne hälytys menee/kuka vastaa toimivuudesta) Poikkeustilanteet (myrsky), mm. happirikastin Kotihoidon asiakas (hoitajan puh.nro, kuka vastaa ja milloin) Muut edut: kuljetuspalvelu, veteraanit, sotainvalidit Lääkkeenjako (itse, omaiset, kotihoito, annosjakelu) Turvallinen ympäristö (sängynlaidat, vyöt) 18 18 18
7. Tavoitteet Tavoitteen tulee olla tarkkaan määritelty, konkreettinen, mitattava, hyväksyttävissä, realistinen ja aikataulutettu Asiakkaan tavoite, omaisen ja hoitajan näkemys => yhteinen tavoite, johon sitoudutaan Esim. Asiakkaan tavoitteena on säilyttää liikuntakykynsä niin, että selviää kotona mahdollisimman vähällä avulla. Yhteinen tavoite: Lihaskunnon vahvistaminen koko kehossa ryhdin ja kävelytasapainon parantamiseksi 19 19 19
8. Auttamismenetelmät Päivittäisissä toimissa tuolilta ylösnousua reisilihasten vahvistamiseksi 5-10 x 3 sarjoja. Selkälihaksille etukumarassa istuminen ja siitä käsien liu uttaminen eteenpäin, esim. pitkin pöytäpintaa, ei käsien tukemista polviin. 20 20 20
9. Arviointi ½ vuoden välein ja voinnin muuttuessa Seurantajakso, väliarvio 21 21 21