Sydän ja suuret suonet - makroanatomiaa HEIKKI HERVONEN Sobotta. Atlas of Human Anatomy Elsevier Urban & Fischer
LUKU 1 Sydämen makroanatomiaa* Sydämen muoto, asento ja sijainti rintakehässä. Moore 6p. s135-8; Gray2p. s180-4 Sydämen muoto ja asento: Sydämen kärjen, apex cordis, muodostaa vasemman kammion kärki. Sydämen tyvi, basis cordis, on kärkeä vastapäätä ja sitä muodostavat eteiset ja suurten suonien lähtö/ tuloaukot. Se muodostaa samalla sydämen takapinnan. Kärjen ja basiksen välinen akseli on vinossa eli noin 45 asteen kulmassa anterior-posterior (ap)-akseliin nähden. Sydämen pinnat: Facies diaphragmatica (alapinta) lepää palleaa vasten, facies pulmonalis dx. et sin. (sivupinnat) keuhkoja vasten ja facies sternocostalis (etupinta) rintakehän etuseinämää vasten. Sydämen muoto Oikea sydänkorvake Facies pulmonalis dexter VCS Aorta OE Sulcus atrioventricularis (coronarius) Facies sternocostalis OK Tr.p. EDESTÄ Sulcus interventricularis anterior Sulcus atrioventricularis ja sinus coronarius Vasen sydänkorvake Facies pulmonalis sin. VK Apex cordis VK VE ALTA OK Sulcus interventricularis posterior Basis cordis OE Facies diphragmatica Sydämen pinnoilla erottuvat kolme uurretta: 1) Sydämen ympäri kulkee eteisten ja kammioiden välissä sulcus atrioventricularis (coronarius) sekä 2) oikean ja vasemman kammion välissä etupinnalla sulcus interventricularis anterior ja ja 3) oikean ja vasemman kammion välissa alapinnalla sulcus interventricularis posterior. Sepelvaltimot ja niiden päähaarat kulkevat näissä uurteissa. Eteisten ylimmät osat, sydänkorvakkeet (auricula dx. et sin.) kääntyvät läppämäisesti eteen ja ylös. *Tämä moniste on tarkoitettu yksinomaan Helsingin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan opiskelijoiden ja opettajien käyttöön ja jaettavaksi ainostaan Terkon digitaalisen kurssikirjaston kautta. Teoksen osittainenkin kopiointi, muuttaminen ja edelleen jakaminen on tekijänoikeuslain nojalla ehdottomasti kielletty. 1
Sydämen suhteet ympäröiviin elimiin. Sydänpussi verhoaa sydäntä tiiviisti (ks. tarkemmin alla). Sydämen edessä on rintalasta ja kylkirustot. Edessä sydänpussin ja rintakehän välissä on vielä keuhkopussin sopukka ja tähän väliin siis keuhkokin liukuu inspiraatiossa. Sydämen sivuilla ovat keuhkot, välissä kuitenkin vielä keuhkopussi ja keuhkopussin ja sydänpussin välissä kulkevat suonet ja hermot: nervus phrenicus ja a.,v. pericardiacophrenica. Takana lateraalisesti sijaitsevat keuhkohilukset verisuonineen, imusolmukkeineen ja keuhkoputkineen osittain sydämen takaosan sivuilla. Suoraan takana on takamediastinum, erityisesti mainittakoon ruokatorvi ja rinta-aortta. Sydämen yläpuolella sijaitsevat isot verisuonet sekä etukraniaalisesti kateenkorva. Alapuolella (kaudaalisesti) on pallea, johon sydänpussi on kiinnittynyt. Sydän sijaitsee etumediastinumissa Ductus Sympaattinen thoracicus hermorunko V. azygos Aortta Ruokatorvi Oikea Vasen Vena pulmonalis Vena keuhko T8 keuhko pulmonalis Keuhkoputkia Keuhkovaltimohaara Keuhkopussin VASEN ETEINEN ontelo V6 VASEN Sydänpussin KAMMIO OIKEA ETEINEN Sydän ontelo VÄLI- Mitraaliläppä SEINÄ Vena cava OIKEA V5 inferior KAMMIO Sydämen kärki, Tricuspi- apex cordis osoitdaaliäppä Sternum taa vasemmalle Keuhko ja keuhkopussi V1 V2 V3 V4 Kun tarkastellaan sydämen pintaa suhteessa lokeroihin nähdään sydämen vinon perusasennon vaikutus: Oikea kammio suuntautuu eteenpäin ja muodostaa pääosan sydämen etupinnasta. Vastaavasti sydämen takimmaisin osa on vasen eteinen. Katso kuvia ja päättele: Sydämen projektio rintakehälle M6p s171-3, 176-180; Gray 2p. 224-8 Sydämen sijainti rintakehän suhteen riippuu hieman pallean asennosta. Sisäänhengityksessä pallea vetäytyy kaudaalisuuntaan, perikardiumpussi seuraa sitä ja sydän kääntyy enemmän pystyasentoon. Uloshangityksessä vastaavasti sydän kääntyy enemmän poikittain. Sydämen oikeaa reunaa muodostaa oikea eteinen, joka sijaitsee hieman (sormenleveys) rintalastan reunasta lateraalisesti 3:sta 6:nteen kylkirustoon 2
Sydämen alareunaa muodostaa edessä oikea kammio. Se sijaitsee pallean päällä processus xiphoideuksen tyven tasolla ja ulottuu apeksiin. Sydämen taas kärki (apex cordis) sijaitsee 5. kylkiluu-välissä noin keskiklavikulaarilinjassa. - Sydämen yläreuna sijaitsee noin toisen kylkiluuvälin-kolmannen kylkiruston tasolla. Vitosväli ja keskiklavikulaarilinja maamerkkinä: Sydämen projektio rintakehälle Ensimmäinen kylkiluu on usein vaikea tunnustella (jää solisluun alle) Toinen kylkirusto kiinnittyy rintalastan kulman (angulus stern) kohdalle. 1. Sydämen oikea reuna sijaitsee hieman rintalastan reunasta lateraalisesti Rintalastan processus xiphoideus 2. Sydämen alareuna sijaitsee processus xiphoideuksen tyven tasalla Kylkikaari Manubrium sterni Solisluun keskilinja 3. Sydämen yläreuna ulottuu 2. kylkivälin tasalle 4.Sydämen kärki sijaitsee viidennessä kylkiluuvälissä Sydämen vasenta reunaa muodostavat vasen kammio ja vasen eteiskorvake. Linja kulkee vinosti ja kaarevasti apeksista sydämen yläreunaan. Sydänpussi, pericardium M6p s128-132, 133-4; Gray 2p. s177-180 Sydänpussissa on kaksi osaa: ulompi, sidekudoksinen kerros (P. fibrosum) ja sisempi, sydänpussin onteloa aukottomasti ympäröivä seröösi kerros (P. serosum). Sidekudoksinen kerros kiinnittyy kaudaalisesti palleaan (syyt jatkuvat pallean sidekudokseen) ja anteriorisesti rintalastaan (ligamentum sternopericardiaca). Sidekudoksinen kerros jatkuu suurten suonien ulkokerroksena, adventitiana. Seroosin kerroksen ulko(parietaali)lehti verhoaa sidekudoksista pericardiumia sisältä, kun taas sisempi (viskeraali) lehti verhoaa sydämen pintaa (=epicardium). Sydänpussi sulkee sisäänsä myös isojen suonten alkuosat. Tällä on merkitystä koska aortan tyveltä puuttuu pericardiumin sidekudososan adventitiaan tuoma lisätuki. Aortan tyvi antaa periksi helpommin kuin muut osat. Sydänpussin ontelossa tuovien ja lähtevien suonien välistä kulkee sinus transversus pericardii, kun taas sinus obliquus pricardii on vain umpipussi keuhkolaskimoiden välissä. 3
Sepelvaltimot ja laskimot M6p s144-8, 155-7; Gray 2p. s192-9 Sepelvaltimoiden lähtökohta on sinus aorticus (Valsalva), aortan hienonhieno avartuma aorttaläpän kuppien vierestä. Sepelvaltimot kulkevat epicardiumin rasvakudoksessa ja suonittavat sekä sydämen kammiot että eteiset. Vasen sepelvaltimo kulkee aluksi piilossa trucus pulmonaliksen takana ja vasemman eteiskorvakkeen alla. Näiden välistä suoni tulee näkyviin jo haarautuneena ramus interventricularis anterioriksi (saman nimisessä sulcuksessa) (engl. left anterior descending, LAD) ja ramus circumflexus (LCx). Vasemman sepelvaltimon muita haaroja: LAD:sta vinot haarat rami diagonales (LD) vasempaan kammioon. Rami septales (LS) väliseinään, septumiin. LCx:sta ramus marginalis (LOM), vasempaan reunaan ja ramus posterior ventriculi sinistri (LPL) viimeinen iso haara vasemman kammion takaosaan. Oikea sepelvaltimo ja vasemman kiertävä haara (LCx) kulkevat, eteisten ja kammioiden välissä, sulcus coronariuksessa. Oikean sepelvaltimon päätehaara, ramus interventrikulaaris posterior kulkee saman nimisessä uurteessa, sulcus interventricularis posterior. Oikean sepelvaltimon haaroja: Ramus marginalis dexter (RAM) oikeaan reunaan. Ramus interventricularis posterior (RIVP, RPD) sydämen alapinnalle. Ramus nodi sinuatrialis (RSN) Aorttaläppä ja sepelvaltimoiden lähtökohdat sinus Valsalvassa Aorta ascendens Sinus aortae (Valsalva) Septum interventriculare, pars membranacea Septum interventriculare, pars muscularis = sepelvaltimon lähtökohta 8. Ramus nodi sinuatrialis 7. A. coronaria dexter V. cardiaca parva 9. Ramus marginalis dexter Mitraaliläppä Nodulus valvulae semilunaris Lunula Vasen, post- ja oikea läppäkuppi Papilaarilihas Sepelvaltimot ja sydämen laskimot Vena cava superior Näkymä edestä ylhäältä Aortta Truncus pulmonalis Oikea kammio 5. Septalihaaroja 1. A coronaria sinister 2. Ramus circumflexus 3. Ramus interventricularis anterior Vena cardiaca magna 4. Diagonaali- Vasen haaroja kammio Sepelvaltimot ja sydämen laskimot alta 2. Ramus circumflexus (a coronaria sinistran haara) Sinus coronarius 6. Ramus posterior ventriculi sinistri Vena cardiaca media Vasen kammio Vasen eteinen Vena cava inferior Oikea kammio Vena cardiaca parva 7. A coronaria dextra 10. Ramus interventricularis posterior 11. Septaalihaaroja 4
SA-solmukkeeseen, ramus coni arteriosi (RCo) oikean kammion yläosaan ja ramus nodi atrioventricularis AV-solmukkeeseen. Sepelvaltimoiden haarat Kliinikoiden käyttämiä termejä OIKEA SEPELVALTIMO Sinus-nodushaara (RSN) Oikea konushaara (RCo) Oikean kammion haara (RV) Vasen eteishaara (LA) Kiertävä haara (LCx) Posterolateraalinen haara (RPL) VASEN SEPELVALTIMO Eteen laskeva haara (LAD) Diagonaalihaarat (LD) Septaalihaaroja (LS) Kiertävä haara Marginaalihaara (RAM) Interventrikulaarihaara (RIVP, RPD) Posterolateraalinen haara (LPL) Marginaalihaara (LOM) Hannu Leinonen: Sydämen verenkierto. Duodecim 1998, 114, sivut 1753-62 Sydämen lokerot M6p s138-144; Gray 2p. s185-191 Oikea eteinen: Seinämässä on erotettavissa sileä osa ja juosteinen osa (musculi pectinati) embryonaalisen alkuperän mukaan. Näiden välissä on harjanne, crista terminalis. Sydänkorvake (auricula dextra) on eteisen kraniaalisin ulokemainen osa. Oikeaan eteiseen laskevat vena cava superior, vena cava inferior (huomaa läppä!) ja sinus coronarius (huomaa läppä!). Eteisten väliseinässä erottuu kuoppa, fossa ovalis, ja lähellä eteiskammioaukkoa sidekudoksinen osa (pars membranacea). Aorta ascendens V. cava superior A. pulmonalis dx. V. pulmonalis superior dextra V. pulmonalis inferior dextra Oikea eteinen avattuna Septum interatriale Fossa ovalis Valvula venae cavae inferioris Eteiskammio väliseinän sidekudoksinen osa Oikea eteiskorvake Crista terminalis Sinus coronariuksen aukko ja läppä Tricuspidaaliläppä Mm. pectinati Nodus sino-atrialis sijaitsee vena cava superiorin laskukohdan etupuolella. Nodus atrioventricularis sijaitsee sinus coronariuksen ja eteisväliseinän sidekudoksisen osan välisellä alueella. Oikea kammio ja trikuspidaaliläppä: Oikean kammion seinämässä on voimakkaita juosteita, trabeculae carnae-muodostumia. Yksi Oikea kammio avattuna Tricuspidaaliläppä Chordae tendinae Papillaarilihas Trabeculae carnae Pulmonaaliläppä Conus arteriosus Trabecula septomarginalis = moderator band 5
kookkaampi lihasjuoste oikaisee kammion kärjen läpi septumista papillaarilihakseen ja sivuseinään. Se on trabecula septomarginalis (moderator band). Myös osa johtoradasta kulkee tätä juostetta pitkin ja oikaisee siis sydämen kärjen ohi nopeuttaen impulssin kulkua. Oikeassa kammiossa on kolme papillaarilihasta ja vastaavat jännemäiset chordae tendinaet sekä kolmipurjeinen tricuspidaaliläppä. Kammioiden väliseinässä on sidekudoksinen osa (septum interventricularis, pars mambranacea). Oikean kammion yläosan seinämä on muuta osaa sileämpää. Tämä on conus artreriosus (ks. sikiönkehitys). Conus arteriosuksen kraniaaliosassa on kolmitaskuinen pulmonaaliläppä. Vasen eteinen Sydämen vasen eteinen on sydämen takimmaisin osa. Siihen laskee kummaltakin puolelat keuhkohiluksesta kaksi keuhkolaskimoa, venae pulmonales. Vasempaan eteiseen laskee siis neljä isoa keuhkolaskimoa. Sydänkorvake liittyy vasemman eteisen yläosaan vastaavasi kuin oikella puolella. Eteisten väliseinässä tällä puolella näkyvissä kaareva, sidekudoksinen soikean aukon läppä, valvula foraminis ovalis Aorttaläpän kupit, vasen, oikea ja posteriorinen Kammioväliseinän kalvoinen osa Mitraaliläpän leikkausreuna Vasen eteinen ja kammio avattuna Vasen sydänkorvake Vasen eteinen Foramen ovalen läppä Vasen kammio Vasemman kammion seinämä on huomattavasti paksumpi (2-3x) kuin oikean kammion seinämä, johtuen paksummasta myocardium-kerroksesta. Vasemman kammion ontelo on pidempi kuin oikean kammion. Sinä on kaksi papillaarilihasta, jotka nekin ovagt oikean puolen lihaksia kookkaampia. Vasen sydänkorvake Mitraaliläppä M. papillaris anterior Chordae tendinae Mitraaliaukko johtaa vasempaan kammioon M. papillaris posterior Arcus aortae Ligamentum arteriosum Aa. pulmonales Vv. pulm. sin. Vv. pulm. dx. Atrium sinistrum Sinus coronarius V. cava inferior 6
Vasemman eteisen ja kammion välillä on kaksipurjeinen läppä, mitraaliläppä (bicuspidaali-läppä). Aorttaläppä on kolmiliuskainen taskuläppä, rakenteeltaan vastaava kuin pulmonaaliläppä. Sydämen sidekudoksinen tukiranka M6p s136-7; Gray 2p. s192 Kukin läppä kiinnittyy ao. aukkoa tukevaan sidekudosrenkaaseen. Sidekudosrenkaiden kolmiomaisissa väleissä on myös sidekudosta. Eteisten ja kammioiden lihaksisto kiinnittyy kumpikin omalta puoleltaan tähän sidekudokseen. Sydämen sidekudoksinen tukiranka samalla erottaa ao. lihasosat täysin toisistaan sähköisesti, joten ärsyke voi normaalisti johtua ainoastaan Hisin kimppua pitkin eteisten puolelta kammion puolelle. Sydämen tukiranka Tr.p. Mitraaliaukko Aortta Truncus pulmonalen läppä Aorttaläppä Tricuspidaaliaukko Mitraaliläppä Tricuspidaaliläppä Trigonum fibrosum sinistrum Septum atrioventricularen kalvoinen osa Trigonum fibrosum dextrum Copyright 2086 - Ylimääräinen yhteys saattaa johtaa hengenvaarallisiin sydämen tiheälyöntisyyskohtauksiin (WPW-sdr) Sydämen läppien/sivuäänien kuuntelukohdat M6p s173 ; Gray 2p. s229 Sydänläppiä kuunnellaan sieltä mistä ao. läpän ääni kuuluu parhaiten ja/tai erottuu eniten muiden läppien äänistä. Sydänäänet ja niistä tulevat sivuäänet johtuvat voimakkaimpina veren virtaussuuntaan. Äänet kuuluvat parhaiten, jos sydän nojaa rintakehän etuseinää vasten (etukumara). Expiraatiossa myös vasemman keuhkon etureuna vetäytyy sivuun. Mitraaliläppää kuunnellaan sydämen kärjestä. Verenvirtaus kantaa sivuäänet Sydänläppien paikat ja kuuntelualueet Aorttaläppä 2. väli oikealla Trikuspidaaliläppä - 4. väli oikealla tai vasemmalla Lumley: Surface Anatomy Churchill Livingstone, 1996 Pulmonaaliläppä - 2. väli vasemmalla Mitraaliläppä - 5. väli keskisolislinjasta mediaalisesti Copyright 20068 7
(varsinkin ahtauma-äänen) kohti apeksia. Tricuspidaaliläpän paras kuuntelualue on neljäs kylkiluuväli rintalastan vasemmalta puolelta (veren virtausuuntaan) tai oikealta puolelta (kauempana mitraaliläpän äänestä). Aortaläppää kuunnellaan 2. kylkiluuvälistä rintalastan oikealta puolelta (veren virtausuunta). Pulmonaaliläppä: toinen kylkiluuväli rintalastan vasemmalla puolella (veren virtausuunta). Nämä suonethan risteävät kulkusuunnassaan! Katso kuvat! Sydämen johtorata M6p s148-9; 157-9; Gray 2p. s200-1 Nodus sinoatrialis (SA) sijaitsee vena cava superiorin tyvessä etupuolella. Tästä seuraavaan vaiheeseen ei ole erityistä rakenteellista johtorataa, vaan impulssi leviää AV-nodukseen eteisen lihaksistoa pikin. Nodus atrioventricularis (AV) sijaitsee oikean eteisen seinämässä kalvoisen väliseinä osan vieressä ja sinus coronariuksen laskuaukon kraniaalipuolella. Tästä sähköisen ärsykkeen johtaa eteenpäinsydämen sidekudoksisen tukirangan läpi kammion puolelle fasciculus atrioventricularis (Hisin kimppu). Nodus sinoatrialis, sinussolmuke Kammion septumin lihaksisen osan alussa Hisin kimppu jakautuu oikeaan ja vasempaan haaraan (RBB, LBB), jotka kulkevat subendokardiaalisessa sidekudoksessa. Johtoratahaarat jakaantuvat edelleen Purkinjen säikeiksi (rami subendocardiales) ja vielä edelleen päättyäkseen sydänlihakseen. Johtorata eteisestä kammioon Sinus coronariuksen (laskimo) laskuaukko Nodus atrioventricularis Sidekudoksinen eteiskammioväliseinä Sidekudoksinen kammioväliseinä Fasciculus atrioventricularis (His) Oikea johtoratahaara (RBB) Rami subendocardiales Trabecula septomarginalis = Moderator band Sydämen eri osien, erityisesti septumin ja johtoradan osien verisuonitus. M6s 149, 157-8 Oikea sepelvaltimon SA-haara suonittaa yleensä sinoatriaali solmuketta. Myös AV-nodusta suonittaa yleensä oikea sepelvaltimo. Niinpä oikean sepelvaltimon ahtaumat saattavat johtaa tätä kautta rytmihäiriöihin. 8
Hisin kimppu saa suonitusta kummastakin sepelvaltimosta. Oikea ja vasen johtoratahaara kulkevat septumissa pääsääntöisesti vasemman sepelvaltimon ramus interventricularis anteriorin suonitusalueella. Valtimohaarojen ahtautuminen ja tukkeutuminen johtavat vastaavien johtoratajärjestelmän osien toiminnan häiriöön, jotka ilmenevät kliinisinä oirina tai löydöksinä, muutoksina sydämen rytmissä ja/tai EKG-löydöksinä. Sydämen johtoradan verisuonitus Verenkiertohäiriöt johtavat rytmihäiriöihin Oikea sepelvaltimo SA-nodushaara SEPTUMIN VALTIMOT AVkimppu LCA Septaali haaroja AVnodushaara AVnodus AVkimppu Post. IVhaara Oikea johtoratahaara Johtoratahaarat Vasen johtoratahaara Moore: Clinically Oriented Anatomy Isot valtimot M6p s93-5, 161-3, 167-8 ; Gray 2p. 151-3, 203-4, 209-10, 217-8 Välittömästi sydämen kraniaalipuolella aorta sijaitsee paradoksaalisesti truncus pulmonalen oikealla puolella, koska vasemman ja oikean kammion ulosvirtauskanavat risteävät (ks. embryologia). Aortan nouseva osa on lyhyt, sillä on kaksi haaraa: sepelvaltimot, jotka lähtevät aorttaläpän kuppien kohdalla olevasta aortan avartumasta, sinuksesta (aortae, Valsalva). Aortta alkaa kaartua heti sydänpussista poistuttuaan taaksepäin aortan kaari, arcus aortae. Aortan kaari sivuttaa henkitorven alaosan vasemmalta puolelta ja kiertää vasemman kauhkohiluksen yli ja taakse, jossa se jatkaa laskevana aorttana (descendens). Aortan kaaren alapinnalla sidekudoksinen ligamentum arteriosum yhdistää aortan truncus pulmonaleen (ks. embryologia). Aortan kaaren isot haarat ovat truncus brachiocephalicus ( a 9 A. thyroidea inferior Truncus thyrocervicalis A. vertebralis Rinta-aortan haaroja A. subclavia dx. A. carotis communis dx. A. subclavia sin. A. carotis communis sin. A. bronchialis dextra A. bronchialis sinistra Rami oesophageales Truncus brachiocephalicus Arcus aortae Aa. intercostales posteriores Aorta descendens Aa. intercostales posteriores Arteria phrenica inferior Truncus coeliacus Isot valtimot - yleiskuva A. carotis communis Truncus brachiocephalicus Sepelvaltimot ovat aortan ensimmäiset haarat A. subclavia Aa.intercostales posteriores Truncus coeliacus A. mesenterica superior A. renalis A. mesenterica inferior Aa. lumbales A. iliaca communis A. iliaca externa T.R. Olson: A.D.A.M Anatomie Atlas Mediscript Verlag/ LWW. 1999 A. iliaca interna T.R. Olson: A.D.A.M Anatomie Atlas Mediscript Verlag/ LWW. 1999
carotis communis dx. ja a subclavia dx.), arteria carotis communis sin. ja a subclavia sin. Näiden haarautumiskohdat sijaitsevat vena brachiocephalica sin. takana. Rinta-aortan muita haaroja aa. bronchiales keuhkoputkiin, aa. oesophagiales ruokatorveen, palleaan, mediastinumiin ja pericardiumiin. Arteria subclavioista haarautuvat a. thoracica internat, joista puolestaan aa. intercostales anteriores. Nämä anastomoivat kylkivälissä aa. intecostales posteriores kanssa rintakehän seinämän suonitus. Aa. intercostales posteriores ovat aortan segmentaaliset haarat kylkiväleihin Laskimot M6p s95-6, 161-3, 169-170 ; Gray2p. 153, 204, 206-9, 218-221 Rintakehän isoista suonista kaikkein anteriorisimmat ovat vena brachiocephalicat ja niiden yhdityessä muodostuva lyhyt vena cava superior. Intercostaalilaskimot laskevat takana H:n muotoiseen v. azygos-, hemiazygos-, hemiazygos accessoria- laskimo-järjestelmään ja edessä vastaavasti vena thoracica internaan. Azygosjärjestelmän veri kertyy vena azygokseen, joka kiertää oikean keuhkohiluksen takaa sen yli ja laskee vena cava superioriin vastaavalla tavalla kuin aortankaari kiertää vasemman keuhkohiluksen. Vatsan alueella mm. suolistosta tuleva veri kulkeutuu porttilaskimoa pitkin maksaan, josta taas maksalaskimot vv. hepticae laskevat vena cava inferioriin. Kuten valtimoissa myös laskimopuolella segmentaaliset suonet muodostavat yhteyksiä rintakehän ja vatsaontelon seinämän suonien kanssa (thoracica internae ja epigastrica-suonet) ja näiden kautta 10 V. jugularis interna V. subclavia V. brachiocephalica sin. Laskimot V. subclavia V. brachiocephalica dx. V. cava superior V. azygos Vv. intercostales postriores V. hemiazygos accessoria V. hemiazygos laskee vena azygokseen ruokatorven taitse V. hemiazygos Vv. intercostales posteriores Vv. hepaticae Vena cava inferior V. portae V. renalis dx. Isot laskimot V. jugularis interna ja externa V. subv. azygos clavia V. intercostales posteriores V. thoracica interna Vv. intercostales anteriores Vena hepatica Vena cava inferior Vena renalis Vena azygos kerää thoraxin segmentaaliset laskimot Vv. brachiocaphalicae Vena cava superior V. iliaca communis V. iliaca interna T.R. Olson: A.D.A.M Anatomie Atlas Mediscript Verlag/ LWW. 1999 V. iliaca externa V. femoralis V. saphena magna T.R. Olson: A.D.A.M Anatomie Atlas Mediscript Verlag/ LWW. 1999
edelleen yhdistävät vena cava superiorin ja inferiorin toisiinsa. Kaulan isot verisuonet M6p s992-5, 1001-5, 1014-5; Gray 2p. 950-2, 958-61 Kaulan laskimoista tarjoutuu helpoiten tarkasteltavaksi vena jugularis externa, joka kulkee subcutiksessa melko pystysuoraan, samalla viistosti musculus sternocleidomastoideuksen (SCM) yli. Vena jugularis externa Vena jugularis interna Lihaskerros Kilpirauhanen Sisäelinkalvo Kaulan kerrokset ja isot suonet Subcutis Platysma Iho Ruokatorvi M. sternocleidomastoideus Vena jugularis interna Arteria carotis communis Nervus vagus Vena jugularis interna kulkee yhdessä a. carotis communiksen kanssa SCM:n alla, taka-lateraalisesti sisäelimiin nähden (trachea, ruokatorvi ja kilpirauhanen). A. carotis communiksen bifurkaatio sijaitsee hieman kieliluun tason alapuolella. Arteria carotis communiksen pulssia tunnusteltaessa pyritään painamaan SCM hieman syrjään, jolloin valtimopulssi tuntuu selvästi. Mediastinumin rakenteita Yhteenvetokuvat M6p s160-170, kuvat 1.70-1 s 166-7 ; Gray 2p. s 204-223, kuvat 3.86 ja 3.87 Ruokatorvi tulee rintakehään trachean takana, tämän haarauduttua kulkee sydämen vasemman eteisen takana ja lopulta lävistää pallean. Nervus vagus kulkee trakean sivuitse ja päätyy kummallakin puolella ruokatorven pinnalle. Aortta kiertää vasemman hiluksen ympäri sivuten trakeaa. Mediastinum vasemmalta A. subclavia Ductus thoracicus Thymus Ligamentum arteriosum Keuhkohilus N. phrenicus Ruokatorvi DIAPHRAGMA Ruokatorvi N. vagus V. intercostalis superior sin. V. hemiazygos accessoria Arcus aortae A., v. intercostalis posterior Truncus sympathicus Aorta descendens 11
Oikea hilus jää vena cava superiorin taakse ja sen ympäri kiertää vena azygos. Thymus sijaitsee etu-ylämediastinumissa ja sen takana ylhäällä isot verisuonet, laskimot (v. brachiocephalicat) etummaisina. Mediastinum oikealta N. vagus Ruokatorvi V. azygos Oikea pääbronkus A., v. intercostalis posterior, Truncus sympathicus DIAPHRAGMA Plexus brachialis A., v. subclavia Trachea Thymus V. cava superior Keuhkohilus N. phrenicus, A.,v. pericardiacophrenica Oikea eteinen V. cava inferior Munuaiset Moore 6. painos ss. 292-4; Gray 2. painos ss. 355-9 Munuainen toimii erittävänä elimenä, jonka toimintoihin kuuluu osallistuminen happo-emäs-, vesi- ja elektrolyytti tasapainon ylläpitoon sekä kuona-aineiden erittäminen samalla kun se pyrkii säilyttämään elimistössä sille tarpeelliset yhdisteet. Munuainen toimii myös endokriinisena elimenä erittäen verenkiertoon mm. erytropoietiinia ja reniiniä, lisäksi se esim. muuntaa D-vitamiinin aktiiviseksi metaboliitiksi. Munuainen on punaruskean värinen, parillinen elin. Se painaa noin 150 g, on noin 10 cm pitkä, 5 cm leveä ja 2,5 cm paksu. Elimen lateraalireuna on kupera, kun taas mediaalireuna on kovera kohdassa, jota kautta rakenteet kulkevat munuai-seen ja siitä pois (=munuaisportti, hilum renale). Munuaiset sijaitsevat vatsaontelon takaseinämässä retroperitoneaalisesti, T12-L3 nikamarungon korkeudella, niiden lateraalipuolella. Oikean munuainen on hieman vasenta kaudaali-semmin (maksa ottaa tilansa). Munuaisten yläpoolit nojaavat palleaa vasten, lisämunuaiset sijaitsevat aivan niiden vieressä. Takaapäin katsoen 12 kylkiluun projektio kulkee munuaisten poikki ja Peritoneumin takana isot suonet, munuaiset ja ureterit A.,V. mesenterica superior Ureter Ureter Retroperitoneaali rasvaa A. ja V. mesenterica inferiorin haaroja Copyright 2009 12
oikean munuaisen alapooli on vain sormenleveyden suoliluun harjanteen kraniaalipuolella. Munuaiset sijaitsevat kuopissaan rasvakudoksen ympäröiminä Duodenum Munuaisen pinnalla on sidekudoksinen peitin-kalvo, kapseli sen ympärillä perirenaalirasva-kerros, sitten taas sidekudos-tiivistymä, fascia renalis, ja vielä sen ympärillä retroperitoneaalista rasvaa. Retroperitoneeali rasva Fascia renalis Copyright 2009 Vertebra M. psoas major M. quadratus lumborum Oikean munuaisen etupuolella on maksa, duodenum ja oikea paksusuolen mutka. Vasemman munuaisen edessä on haiman häntä ja vasen paksusuolen mutka. Perna nojaa yläpooliin. Munuaisportti johtaa taskumaiseen tilaan, munuaispoukamaan (sinus renalis), jossa sijaitsevat litteä munuaisallas (pelvis renalis), isot ja pienet munuaispikarit, veri- ja imusuonet, hermot sekä vaihteleva määrä rasvaa. Munuaiskudoksessa erottuu pinnallinen kuorikerros ja syvempi ydinkerros. Ytimessä näkyvät tummemmat pyramidit ja niiden väliin jäävät (histologisesti kuorikudoksesta koostuvat) pylväät. Munuaisallas kapenee suppilomaisesti munuaisportissa virtsanjohtimeksi (ureter). Ureter kulkee vatsakalvon takana (alla) kaudaalisuuntaan m. psoas majorin etupuolella, risteää sukurauhassuonten posterioripuolitse ja sukeltaa iliaca externa-suonten yli pikkulantioon. Munuaisen rakenne Pikkulapsen munuainen Munuaisen sidekudoskapseli Munuaisportti Arteria ja vena renalis Pelvis renalis Ureter Munuaisen poikkileikkaus munuaiskapseli virtsanjohdin munuaisallas munuaiskuori munuaisydin munuaispyramidi munuaisnysty munuaispylväät liuskavaltimot kaarivaltimo lohkovaltimo segmenttalivaltimo iso munuaispikari pieni munuaispikari Kuori, cortex Pyramidi Papilla Munuaispikarit Pelvis renalis Ureter Copyright 2009 13
14