Kiireettömän hoidon kriteerit ortopediassa Juhana Leppilahti ortop dos,oyl 08.10.09
OYS ortopedian osaamisalueet Johtoryhmä Prof, oyl, hayl Trauma Tekonivel Reuma Selkä Olka Jalka Endo
LETE:n organisaatio LETE Anestesia-vastuualue Kirurgian vastuualue Tutkimusyksikkö Neurokirurgian klinikka Kirurgian klinikka Välinehuolto Ortopedia Gastrokirurgia Käsikirurgia Plastiikkakirurgia Thoraxkirurgia Verisuonikirurgia Urologia
Kaikista kir.lähetteistä (8554 kpl) ortopedian (5688 kpl) osuus 66% v. 2008 Tk Privaatti TTH Muu Sama Yhteensä Sair. Sair. 3174 1117 669 436 285 5688 56% 20% 12% 7% 5%
Ortop.pkl- lähetteiden kiireellisyys v. 2008 R III RII RI Päiv Yhteensä >30 pv 8-30 pv 1-7 pv 2846 2098 721 23 5688 50% 37% 12.6% 0.4%
Hoidon järjestämisen enimmäisajat- hoitotakuu 1.3.2005 alkaen Aloitetaan 3 vk kuluessa siitä, kun lähete on saapunut sairaalaan. Hoito on järjestettävä ja aloitettava 6kk kuluessa siitä kun hoidon tarve on arvioitu Tavoitteet: Yhtenäiset kriteerit Alueellisten erojen vähentäminen
Waiting times and surgical activity: knee replacement. Year 2000 Lähde: Explaining Waiting-times Variations for Elective Surgery across OECD Countries Mean waiting time (days) 300 250 200 150 100 50 not reported England Norway Spain Denmark France Netherlands Finland Australia Luxembourg US Austria Germany 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Procedures per 100000 population
Polven tekonivelkirurgia alueittain 2004-2005 Perfect/Stakes Kaikki OA LKM/100.000 as/v Pohjois- Pohjanmaa 969 836 109.9 Kainuu 220 171 104.4 Länsi-Pohja 192 167 125.4 Lappi 395 313 130.9 Keski-Pohjanmaa 239 209 135.0 Varsinais-Suomi 1786 1591 173.0 Pirkanmaa 1574 1401 151.3 Pohjois-Savo 1170 1046 208.7 Hki-Uusimaa 2431 2143 74.4 Koko Maa 15378 13607 130.5
Lonkan tekonivelkirurgia alueittain 2004-2005 Perfect/Stakes Kaikki OA LKM/100.000 as/v Pohjois- Pohjanmaa 899 689 90.6 Kainuu 216 165 100.7 Länsi-Pohja 166 141 105.9 Lappi 313 262 109.6 Keski-Pohjanmaa 231 203 131.2 Varsinais-Suomi 1295 1072 116.6 Pirkanmaa 1253 1057 114.1 Pohjois-Savo 796 690 137.7 Hki-Uusimaa 2412 1971 68.4 Koko Maa 12851 10685 102.4
Lonkan ja polven TEP-leikkausten tarve Nevalainen ym Lääkelaitos 1/2005 Tarve kasvava: 300-400 leikkausta/100.000/v. 3-4 kertainen 10-v. sitten esitettyihin arvioihin syyt: ikääntyvä väestö, TEP-kirurgian kehittyminen, anestesian kehittyminen, entistä sairaampia hoidetaan, hoitoindikaatiossakin muutosta.
Kiireettömän hoidon kriteerit ortopediassa Lonkka- ja polviartroosi Lannerankakanavan ahtauma, lannerangan välilevytyrä, lanneselän yliliikkuvuus Vaivaisenluu, jäykkä isovarvas Kiertäjäkalvosimen rappeuma Reumapotilaan kiireetön leikkaushoito
Lonkka-artroosi Perusterveydenhuolto / Lähetteessä edellytettävät tiedot Potilaalla on kliinisesti ja radiologisesti todettu selkeä primaarinen tai sekundaarinen nivelrikko Kiireettömän leikkaushoidon perusteet erikoissairaanhoidossa ( pist. 0-100) kipu (0-30p) 0 pistettä kivuton 10 pistettä Lievä kipu, rasituksen aikana 20 pistettä Kohtalainen kipu, usein särkylääkettä 30 pistettä Kova, lepokipu tai voimakas liikekipu Kävelymatka (0-10p) 5 pistettä 100-1000 metriä 10 pistettä Alle 100 metriä 0 pistettä Yli 1000 metriä Muut toiminnalliset rajoitukset (0-30p) (seisomaan nousu, porraskävely,kenkien laitto, jalkojen hoito, peseytyminen ym.) 0 pistettä Ei rajoittuneet 5 pistettä Lievästi rajoittuneet 15 pistettä Kohtalaisesti rajoittuneet 30 pistettä Uhkaa selviytymistä jokapäiväisessä elämässä
Lonkka-artroosi Kliiniset löydökset (0-10p) (liikerajoitus, raajan eripituisuus, ontuminen) 0 pistettä Ei löydöksiä 5 pistettä Lievät löydökset 10 pistettä Vakavat löydökset Mahdollinen sairauden eteneminen röntgen-kuvan perusteella (0-20p) (nivelmaljan sisään-työntyminen eli protruusio, murtumariski, luupuutos, kasaanpainuma) 0 pistettä Ei uhkaa 10 pistettä Kohtalainen uhka 20 pistettä Selkeä riski Leikkaushoidon aiheellisuus perustuu aina yksilölliseen arvioon. Hoitoonpääsyn perusteena on 50 pisteen raja, josta poikkeavat hoitopäätökset on perusteltava kirjallisesti. Vaikka pisteraja ylittyy, leikkausta ei tehdä, jos siitä ei ole odotettavissa hyötyä potilaan liitännäissairaudet ja muut tekijät huomioiden Käypä hoito -suositus: Ei
Tekonivel-ortopedien mielipiteitä 50 pistettä varsin helppo saada Pisteytys keinotekoinen Ongelmia: liian nuori, liian vanha, liian sairas, dementia, obesiteetti, oireet epäsuhteessa löydöksiin Pisteytystä ei juurikaan käytetä Suomessa Strukturoitu lähete parempi, jolla osa potilaista voitaisiin ohjata suoraan TEP-leikkausjonoon odotusaika lyhenisi merkittävästi
Lonkan ja polven nivelrikkopotilaan sairaalalähetteessä vaadittavat tiedot Anamneesi: Perussairaudet ja niiden hoitotasapaino Paino ja pituus (tai BMI) Muut leikkauskelpoisuuteen vaikuttavat tekijät (esim. ihon sairaudet) Lääkitys Nivelrikon oirehistoria Oireiden kesto Rasitus- ja lepokipu Kävelykyky
Lonkan ja polven nivelrikkopotilaan sairaalalähetteessä vaadittavat tiedot Aikaisemmin toteutettu hoito Lääkitys, fysioterapia, apuvälineet Status Oireisen nivelen liikeala, stabiliteetti ja kivuliaisuus tutkittaessa Polvi: Ekstensio-fleksio liikeala, varus/valgusvirheasento Lonkka: Ekstensio-fleksio ja rotaatio-liikealat Ihon kunto (erityisesti varvasvälit, taipeet ym.)
Lonkan ja polven nivelrikkopotilaan sairaalalähetteessä vaadittavat tiedot Kuvantaminen Oireisen nivelen röntgenkuvat liitteeksi lähetteeseen (alle 12 kk vanhat kuvat) Polvi: Molempien polvien seisten otettu kuormituskuva (tai PA-fleksio) Lonkka: Seisten otettu lonkkien AP-kuva ja oireisen lonkan suora sivukuva Maininta potilaan omasta halukkuudesta leikkaushoitoon (tekonivelleikkaus)
Odotusaika leikkaukseen lyhenisi 6kk Prepkl + Leiko Fast recovery - sairaalasta suoraan kotiin Implant-DB- tekonivelseurantajärjestelmähajutus tk:iin. Oulu-pilotointi.
Suoraan vs. kuntoutuslaitoksen kautta kotiutuminen Lavernia ym 2006 J Arthroplasty: 144-150 Sairaalasta suoraan kotiutuneilla merkittävästi vähemmän kustannuksia (2405 $ vs 13435 $) Elämänlaadun paraneminen sama molemmissa ryhmissä.
Selkäortopedian kriteereistä Spinaalistenoosin pisteytys lepokipu harvoin, krooninen neuropatia vasta-aihe Lanneselän instabiliteetin kiireetön leikkaushoito Normalielämän estävä vaiva, joka ei ole hyötynyt konservatiivisesta hoidosta Välilevytyrän kiireetön leikkaushoito Mikäli leikkaukseen päädytään, se tehdään yhden kk sisällä leikkauspäätöksestä OYS selkäortopedian konsultaatioista: etu, jos selän MRI käytettävissä jo konsultaatio-hetkellä.
Yhteenveto Kriteeripisteet suosituksia, ei määräyksiä Koettu keinotekoisina, joissa epäloogisuuksia Oberonissa ei kenttää, onko käytetty pisteitä Ehdotuksia: Strukturoitu lähetekäytäntö tekonivelkirurgiaan Selkäortopediassa MRI liitettynä konsultaatioon?
Leikkauksella saavutetut laatupainotteiset elinvuodet (QALY) Vähemmän etua revisiosta Räsänen Pirjo. Routine Measurement of Health-Related Quality of Life in Assessing Cost-effectiveness in Secondary Health Care. STAKES, Research Report 163. Helsinki, Finland, 2007. ISBN 978-951-33-1981-6
Laatupainotteisten elinvuosien (QALY) kustannus Revision kustannustehokkuus huonompi! 52.270-6.710 45.560 Räsänen Pirjo. Routine Measurement of Health-Related Quality of Life in Assessing Cost-effectiveness in Secondary Health Care. STAKES, Research Report 163. Helsinki, Finland, 2007. ISBN 978-951-33-1981-6
Leikkauskustannukset Suorat kulut 28% korkeammat Räsänen Pirjo. Routine Measurement of Health-Related Quality of Life in Assessing Cost-effectiveness in Secondary Health Care. STAKES, Research Report 163. Helsinki, Finland, 2007. ISBN 978-951-33-1981-6