Jarkko Pajarinen NÄIN HOIDAN Olkanivelen sijoiltaanmenon hoito Olkanivelen rakenne mahdollistaa laajan liikeradan, mutta nivel on myös altis sijoiltaanmenolle. Tämä tapahtuu tyypillisesti nuorelle miehelle, useimmiten urheiluun tai harrastuksiin liittyvän tapaturman yhteydessä. Diagnoosi tulee varmistaa röntgenkuvauksella, ja akuutin sijoiltaanmenon repositioon tulee ryhtyä ilman turhia viiveitä. Toimenpiteen onnistumisen lähtökohta on hyvä lihasrelaksaatio ja kivun hallinta, joka on saavutettavissa joko systeemisellä tai paikallisella lääkityksellä. Reposition yhteydessä tulee välttää liiallista voiman käyttöä ja toimenpiteen onnistuminen tulee aina varmistaa röntgenku vauksella. Reposition jälkeen on vältettävä liiallista immobilisaatiota ja kuntoutuksen tulee olla ohjattua. Vamman yhteydessä saattaa syntyä pehmytkudosten vaurioita, jotka voivat myöhemmin aiheut taa merkittävää vajavuutta nivelen toiminnassa joko lisääntyneenä väljyytenä muodossa tai jännevaurion seurauksena. Olkanivelen rakenne luo normaalissa tilanteessa edellytykset lähes rajoituksettomaan nivelen liikerataan. Samalla nivel on kuitenkin altis voimakkaiden isku-, vääntö- ja kiertoliikkeiden aiheuttamalle sijoiltaanmenolle. Lapaluun ja olkaluun rustopintojen kokoero on merkittävä eivätkä nivelpintojen muodot edistä nivelen stabiliteettia. Nivelen stabiliteetti perustuukin suurelta osin pehmytkudosten toimintaan, ja tärkeimmässä asemessa ovat niveltä ympäröivä nivelkapseli sekä kiertäjäkalvosin. Kapselissa on useita nivelsiteitä, joiden merkitys nivelen stabiliteetin kannalta on oleellinen (Steinbeck ym. 1998), osittain proprioseptisen mekanismin kautta. Nivelsiteiden asennot muuttuvat nivelen liikkuessa, jolloin kiertäjäkalvosimen lihakset kiristyvät tai löystyvät. Tämän seurauksena olkaluun kupera nivelpinta keskittyy lapaluun koveraa nivelpintaa vasten ja nivel pysyy stabiilina liikkeenkin aikana. Lapaluun nivelpintaa kiertää rustoinen reunus (labrum glenoidale), jonka läheisyyteen nivelsiteet ja -kapseli kiinnittyvät. Tämä rakenne myös syventää lapaluun nivelpinnan koveraa muotoa. Olkanivelen sijoiltaanmeno Tapaturman aiheuttaman olkanivelen sijoiltaanmenon ilmaantuvuus on noin 15 20/100 000/v (Kroner ym. 1989). Se on läheisesti sidoksissa ikään ja sukupuoleen. Miehillä luksaatiot liittyvät yleensä harrastuksiin ja ilmaantuvuuden huippu ajoittuu 15 ja 25 ikävuoden väliin. Naisilla sijoiltaanmenot tapahtuvat usein vanhemmalla iällä ja liittyvät usein kaatumisiin ja muihin vähäenergiaisiin tapahtumiin. Sijoiltaanmenossa olkaluu siirtyy useimmiten eteen ja alas. Tämä johtuu suurelta osin nivelen rakenteesta ja tapaturmien mekanismeista, joista tyypillisin on loitonnetun ja ojennetun raajan varaan kaatuminen. Paljon edellä mainittua harvinaisempi on taakse suuntautuva sijoiltaanmeno, jonka syy voi olla mm. voimakas kouristus. Tila on joskus molemminpuolinen. Harvinaisin muoto on luxatio erecta, jossa olkaluu on siirtynyt suoraan lapaluun nivelpinnan alapuolelle. Tä- 2441 Duodecim 2009;125:2441 7
NÄIN HOIDAN mäkin vamma voi syntyä voimakkaan kouristuksen yhteydessä, myös molemminpuolisena. Olkanivelen sijoiltaanmenon aiheuttama tyypillisin kudosvaurio on nivelkapselin ja rustorenkaan etuosan irtoaminen lapaluun nivelpinnan ja kaulan reunasta eli ns. Bankartin vaurio. Tämä vamma voi myöhemmin aiheuttaa toistuvaa instabiliteettia, erityisesti nuorille, joilla nivelen mekaniikka häiriintyy usein merkittävästi (te Slaa ym. 2004). Iäkkäämmillä potilailla esiintyy usein kiertäjäkalvosimen repeämiä sijoiltaanmenon yhteydessä. Ison olkakyhmyn murtuma, joka syntyy supraspinatusjänteen repäistessä luukappaleen irti olkaluusta, on tyypillinen sijoiltaanmenoon liittyvä luuvamma. Hill Sachsin impressiomurtumassa olkaluun yläosan posterolateraaliseen osaan syntyy painauma lapaluun reunan aiheuttamana. Verisuoni- ja hermovammat ovat tyypillisissä luksaatioissa harvinaisia mutta toki tunnettuja lisävammoja. Potilaan tutkiminen Olkapäänsä loukanneen potilaan ylävartalo riisutaan. Jo inspektio saattaa viitata sijoiltaanmenoon, sillä yläraaja on tyypillisessä pakkoasennossa. Olka-hartialinja on usein myös deformoitunut, koska nivelkuoppa on tyhjä ja hartian kaareva muoto on muuttunut. Sijoiltaanmeno on helppo todeta myös vertaamalla palpaatiolöydöstä toiseen raajaan, jolloin usein tunnetaan tyhjä nivelkuoppa ja sijoiltaan mennyt olkaluun pää epänormaalissa paikassa nivelen edessä. Luxatio erecta on helposti tunnistettavissa, sillä raaja on pakkoasennossa ojentuneena suoraan ylös. Sen sijaan taakse suuntautunutta sijoiltaanmenoa on joskus vaikea epäillä kliinisen ilmenemän perusteella. Vammautuneen raajan verenkierto ja hermojen toiminta tutkitaan normaalin traumatologisen käytännön mukaisesti. Erityisesti tulee huomioida kainalohermon (n. axillaris) toiminta. Tämä hermo vaurioituu tyypillisesti venymisen seurauksena sijoiltaanmenon yhteydessä (Perlmutter 1999). Toiminta tutkitaan toteamalla hartialihaksen tahdonalainen jännittyminen ja ihotunto hartialihaksen alueella. Olkapäästä tulee ottaa tavanomainen röntgenkuva ennen toimenpiteisiin ryhtymistä, jotta diagnoosi varmistuu ja mahdolliset murtumalisävammat todetaan. Poikkeuksena on potilaan tunnettu ja toistuva luksaatiotaipumus, jolloin repositio voidaan harkiten suorittaa ilman röntgenkuvausta. Näin sopii toimia erityisesti, jos tutkimuksen tekeminen aiheuttaa kohtuuttoman viiveen repositiolle. Kattava kuvantamistutkimus sisältää PA- ja Kuva 1. Olkanivelen anteriorinen sijoiltaanmeno AP- ja aksillaarisessa projektiossa. Lisävammoina ovat todettavissa ison olkakyhmyn murtuma ja lapaluun nivelpinnan etuosan murtuma, ns. luinen Bankartin vaurio. 2442 J. Pajarinen
aksillaarisen projektion (kuva 1), joiden avulla pystytään diagnosoimaan riittävän tarkasti kaikki olkaluun sijoiltaanmenot ja niihin liittyvät mahdolliset luuston lisävammat. Tietokonetomografian avulla on usein mahdollista saada tarkka kuvaus luurakenteiden vaurioista, ja tutkimus onkin aiheellinen ennen kaikkea leikkaushoidon suunnittelussa. Kaikukuvauksella ei sijoiltaanmenon kuvantamistutkimuksena ole sijaa, ellei tutkimukseen liity erityisiä aiheita kuten dopplerkaikukuvaukselle verenkierron selvittämiseksi epäiltäessä verisuonivammoja. Magneettikuvaus saattaa olla aiheellinen jo subakuutissa vaiheessa, kun halutaan selvittää mahdollisia merkittäviä pehmytkudosvammoja nivelen rakenteissa, mm. nivelkapselin ja kiertäjäkalvosimen vaurioita. Tyypillisesti tutkimus tulee kuitenkin kyseeseen vasta, jos kuntoutuminen vamman jälkeen ei tapahdu normaalissa aikataulussa. Akuuttihoito Kuva 2. Luksoituneen olkanivelen puudutus ylälateraalisuunnasta siten, että olkalisäkkeen reuna on paikannettu ja merkitty iholle (nuoli). Olkanivelen tuoreen sijoiltaanmenon hoito on aina päivystyksellistä, ja sulkeinen repositio tulisi tehdä ilman ylimääräisiä viiveitä. Toimenpide kuuluu jokaisen lääkärin taitoihin ja on yleensä tehtävissä kaikissa terveydenhoitoyksiköissä. Oleellista toimenpiteessä on mahdollisimman hyvä kivun hallinta, joka luo edellytykset lihasten relaksaatiolle ja täten myös nivelen repositiolle. Ilman lihasten suojajännityksen laukeamista toimenpide on hyvin vaikea ja kivulias ja edellyttää usein suuren voiman käyttöä, joka saattaa aiheuttaa lisävammojakin. Valvotuissa olosuhteissa, joissa on mahdollista tukea tarvittaessa esimerkiksi hengitystoimintaa, voidaan potilasta lääkitä tehokkaasti antamalla esimerkiksi oksikodonihydrokloridia 2 4 mg suoneen tai 6 10 mg lihakseen ja diatsepaamia 2,5 5 mg suoneen. Tehokas kivunhallinta voidaan toteuttaa myös paikallispuudutuksella (Fitch ja Kuhn 2008), jolloin niveleen ruiskutetaan esimerkiksi 20 ml 1-prosenttista lidokaiinia. Puudutus on usein helppo suorittaa, koska nivelontelo on tyhjä ja neula voidaan viedä turvallisesti oikeaan asemaan suoraan ylälateraalisuuntaan hartialihaksen läpi lapaluun nivelpintaa kohden (kuva 2). Tarvittaessa kipua hallitaan tehokkaasti yhdistämällä systeeminen ja paikallinen kipulääkitys. Hyvällä kivun hallinnalla, potilaan rauhoittamisella ja relaksaatiolla on mahdollista saavuttaa repositio ilman manipulaatiotakin kuvan 3 osoittamalla tavalla riiputtamalla raajaa vapaasti. Onnistunut repositio tapahtuu usein noin 15 20 minuutin kuluessa. Vedon tehostamiseksi voidaan raajaan asettaa noin 2 3 kg:n lisäpaino, ja tarvittaessa voidaan raajaa kevyesti myös manipuloida painamalla sitä alaspäin tehden samalla kiertoliikkeitä, ellei repositio ole muutoin tapahtunut. Ellei olkanivel reponoidu edellä mainitulla tavalla, käytetään ns. Hippokraten menetelmää. Tätäkään toimenpidettä ei tule tehdä ilman asianmukaista kivun hoitoa. Toimenpide on yksinkertaisinta suorittaa kaksin, jolloin toinen henkilö reponoi raajaa kuvan 4 osoittamalla tavalla ja toinen vetää vastaan. Toimenpidettä suorittavan jalkaa voidaan käyttää vastaavaan tarkoitukseen, ellei avustajaa ole käytettävissä. Rauhallisella vedolla, jossa reposition suorittajan vartalon paino muodostaa sopivan voiman, kun asento on hieman takakenoinen, saavutetaan usein tulos noin 5 10 minuutissa, jos lihasrelaksaatio on riittävä. Ellei nivel tässä ajassa reponoidu, on lisättävä lihasrelaksaatiota ja kipulääkitystä ei repositioon käytettävää voimaa. Tarvittaessa on käytettävä yleisanestesiaa, jolloin repositio 2443 Olkanivelen sijoiltaanmenon hoito
NÄIN HOIDAN Leikkaushoito on aiheellinen, jos iso olkakyhmy on reposition jälkeen dislokoitunut ja jos Hill Sachsin painauma aiheuttaa merkittävän instabiliteetin luun puutoksen johdosta. Verisuonivaurio on aina leikkaushoidon aihe. Hermovauriot syntyvät usein venytyksen seurauksena, joten niiden leikkaushoito ei yleensä ole aiheellista. Jos luksaatioon liittyy hyvin suuri vammaenergia, ovat leikkaushoitoa edellyttävät hermovauriotkin mahdollisia. 2444 Kuva 3. Luksoituneen olkanivelen spontaani paikalleen meno on mahdollista potilaan ollessa vatsallaan ja käsivarren riippuessa vapaasti. Potilaan pitää tällöin olla relaksoitu ja kivun hyvin hoidettu. tapahtuu yleensä hyvin helposti. Ellei tämäkään tuota tulosta, on epäiltävä, että nivelpintojen välissä on pehmytkudoksia, jotka estävät reposition. Tyypillisimmät rakenteet ovat hauis lihaksen pitkän pään jänne, sisäänkiertäjälihaksen revennyt jänne tai dislokoitunut nivelkapseli. Myös olkaluun murtuma voi estää reposition, joten toimenpiteisiin ei tule ryhtyä ilman edeltävää röntgenkuvausta, mikäli se on mahdollista tehdä. Taakse suuntautunut sijoiltaanmeno edellyttää usein leikkaushoitoa, vaikka nivel reponoituisikin sulkeisesti. Kokemuksen mukaan nivel jää usein instabiiliksi vamman yhteydessä syntyneen olkaluun etuosan luudefektin vuoksi. Reposition jälkeen Riippumatta siitä, onko sijoiltaanmeno ensimmäinen vai uusiutunut, reposition onnistuminen varmistetaan aina röntgenkuvauksella. Onnistuneen reposition jälkeen raaja asetetaan vartalosidokseen tai vastaavaan kantositeeseen, jossa nivel pysyy sisäänkierrossa. Pitkän immobilisaation hyödyllisistä vaikutuksista ei ole olemassa selkeää näyttöä (Chalidis ym. 2007), joten immobilisaation tarkoituksena on lähinnä rauhoittaa tilanne ja hoitaa vammaan liittyvää kipua, ei niinkään mahdollistaa kudosten paranemista. Jos nivel tuntuu heti reposition jälkeen huomattavan instabiililta ja pyrkii menemään uudelleen sijoiltaan, on taustalla todennäköisesti merkittävä pehmytkudosvaurio, jonka vuoksi leikkaushoito voi olla aiheellinen. Reposition jälkeen voidaan yläraajan kevyet heiluri- ja pyörittelyharjoitukset aloittaa ensimmäisen viikon aikana, kuitenkin välttäen voimakasta ja laajaa uloskiertoa noin kuukauden ajan. Olka-hartiaseudun lihasten aktiivinen kuntoutus aloitetaan noin kahden kolmen viikon kuluttua vammasta keskittyen kiertäjäkalvosimen lihasten vahvistamiseen ja hallittuun nivelen asentotunnon palauttamiseen. Näitä harjoituksia tulee tapauskohtaisesti jatkaa jopa usean kuukauden ajan. Vapaaseen mobilisaatioon päästään yleensä noin 4 6 viikon kuluessa vammasta. Kamppailu-urheiluun tai vastaaviin riskialttiisiin harrastuksiin potilas voi palata noin 2 3 kuukauden kuluttua vammasta, kunhan kuntoutuminen on tapahtunut hyvin ja olkanivel on stabiili. Joissakin tutkimuksissa on havaittu uloskiertoon suoritettavan immobilisaation edistävän vammanjälkeistä toipumista ja vä- J. Pajarinen
Kuva 4. Sijoiltaan menneen olkanivelen repositio Hippokrateen menetelmällä. Avustaja saa aikaan vastavedon esimerkiksi pyyhkeen avulla toimenpiteen suorittajan vetäessä raajaa noin 45 asteen abduktiossa ja noin 20 asteen fleksiossa sekä käyttäen oman vartalon painoa saadakseen aikaan tasaisen voiman. Avustajan suorittama veto voi suuntautua joko vartalon suuntaisesti tai sen poikki (katkoviiva). hentävän uusintaluksaatioiden ilmaantuvuutta (Itoi ym. 2007). Jos potilaan fyysinen kuormitus ja vaatimukset fyysisen oireettomuuden osalta ovat erittäin suuret, kuten. huippu-urheilijoilla, tulee harkita varhaista leikkaushoitoa ensimmäisen sijoiltaanmenon jälkeen. Näin meneteltäessä on jossakin määrin mahdollista vähentää uusintaluksaatioita ja olkanivelen vammanjälkeistä merkittävää instabiliteettia (Kirkley ym. 2005). Varhainen leikkaushoito tulee nykytiedon mukaan kuitenkin rajata vain suurelle fyysiselle kuormitukselle altistuviin potilaisiin, sillä suuri osa potilaista, erityisesti yli 25 30-vuotiaat, parantuu asianmukaisella konservatiivisella hoidolla oireettomiksi (Hovelius ym. 2008). Seuranta Sijoiltaanmenon jälkeen kuntoutuminen saattaa kestää useita viikkoja, joskus 2 3 kuukautta. Olkanivel toipuu yleensä kuitenkin liikeradoiltaan ja toiminnaltaan aikaisemmalle tasolle. Ellei näin tapahdu, on epäiltävä merkittävää ja mahdollisesti kirurgista hoitoa edellyttävää pehmytkudosvauriota. Nuorilla potilailla tyypillisin kroonista oireilua aiheuttava syy on nivelkapselin puutteellinen paraneminen, jonka seurauksena olkanivel jää väljäksi. Tila johtaa pahimmillaan olkanivelen toistuvaan sijoiltaanmenoon, mutta tyypillisin oire on toistuva ja nivelen asentoon ja kuormitukseen liittyvä subluksaatio. Tämän potilas kuvaa usein nivelen muljahteluksi. Potilasta haittaava oire edellyttää lisätutkimuksia, joista varjoainetehosteinen magneettikuvaus on informatiivisin. Nivelen väljyyttä aiheuttava kudosvaurio on usein korjattavissa tähystysleikkauksella. Iäkkäämpien potilaiden tyypillisin sijoiltaanmenoon liittyvä vaurio on kiertäjäkalvosimen repeämä, joka ilmenee usein liikeradan rajoituksena, kipuna ja lihasheikkoutena. Myös tämä vamma todetaan parhaiten magneettikuvauksella, ja sen hoito on usein myös operatiivinen. Diagnoosin viivästyminen Olkanivelen sijoiltaanmenon diagnostiikka viivästyy toisinaan useallakin kuukaudella hoitoon hakeutumisen viiveen (päihteiden väärinkäyttäjät) tai puutteellisen diagnostiikan vuoksi. Sulkeista repositiota ei yleensä ole Olkanivelen sijoiltaanmenon hoito
NÄIN HOIDAN YDINASIAT 88Olkanivelen sijoiltaanmenon repositio on päivystyksellistä hoitoa, jonka osaaminen kuuluu jokaisen lääkärin taitoihin. 88Sulkeisen reposition onnistuminen edellyttää tavallisesti hyvää lihasrelaksaatiota ja kivun hoitoa. 88Toimenpiteessä tulee käyttää maltillista voimaa, ja onnistuminen on aina varmistettava röntgenkuvauksella. 88Reposition jälkeen olkaniveltä tulee kuntouttaa, eikä sitä pidä immobilisoida tarpeettoman pitkäksi aikaa. 88Vamman yhteydessä syntyneet kapseli- ja jännevauriot saattavat aiheuttaa myöhempää haittaa nivelen toiminnassa. mahdollista suorittaa, kun sijoiltaanmenosta on kulunut enemmän kuin 1 2 viikkoa. Ainoa keino saada nivel paikoilleen on tällöin usein laajan pehmytkudosvapautuksen, nivelen avoimen reposition ja pehmytkudosten uudelleen kiinnityksen sisältävä leikkaushoito. Usein tarvitaan myös luusiirteitä korvaamaan olka- ja lapaluun vaurioita. Vaikka olkanivel on näin menetellen mahdollista saada paikoilleen, ei toiminta yleensä palaudu täysin normaaliksi. Sen sijaan krooniseen sijoiltaanmenoon liittyvä kivuliaisuus on mahdollista saada hallintaan. Jos krooninen luksaatio on kivuton ja potilaan yleistila huono, voidaan tilanne hyväksyä ja luopua leikkaushoidosta. Lopuksi Olkanivelen sijoiltaanmenon repositiomenetelmät ovat säilyneet lähes muuttumattomina vuosisatojen ajan, ja niiden tulee kuulua nykyisinkin jokaisen kliinistä työtä tekevän lääkärin taitoihin. Nivelen väljyys tai jännevauriot ovat aina mahdollisia seurauksia, jotka tulee hoidossa huomioida. Nivelen väljyyden ja toistuvan sijoiltaanmenon hoitoon on kehitetty useita menetelmiä. Tähystyskirurgian kehittyminen on tarjonnut viimeisten vuosien aikana mahdollisuuden suorittaa anatomisia korjauksia, jotka aiheuttavat vain vähän lisätraumoja. Viimeisen vuosikymmenen aikana on lisäksi saatu merkittäviä viitteitä siitä, että tietyt potilaat saattavat hyötyä ensimmäisen luksaation jälkeen varhaisesta leikkaushoidosta. Tämän hoitolinjan kohdentaminen oikeisiin potilasryhmiin edellyttää vielä lisää hyvin suoritettuja satunnaistettuja tutkimuksia, joissa huomioidaan myös potilaan vaatimukset olkanivelen stabiliteetin osalta. JARKKO PAJARINEN, LT, dosentti, klinikkaylilääkäri HYKS, ortopedian ja traumatologian klinikka PL 266, 00029 HUS Summary 2446 Treatment of shoulder dislocation Dislocation of the shoulder joint occurs usually for a young man during a sports or leisure accident. The diagnosis should be confirmed by radiography, and reposition of an acute dislocation should be commenced without unnecessary delay. The starting point for a successful procedure is good muscle relaxation and pain management either with systemic or topical medication. Use of excessive power should be avoided during reposition and success of the procedure must always be verified by radiography. Excessive immobilization should be avoided after the reposition, and rehabilitation should be carried out in a controlled manner. J. Pajarinen
KIRJALLISUUTTA Chalidis B, Sachinis N, Dimitriou C, Papadopoulos P, Samoladas E, Pournaras J. Has the management of shoulder dislocation changed over time? Int Orthop 2007;31:385 9. Fitch RW, Kuhn JE. Intra-articular lidocaine versus intravenous procedural sedation with narcotics and benzodiazepines for reduction of the dislocated shoulder: a systematic review. Acad Emerg Med 2008;15:703 8. Hovelius L, Olofsson A, Sandstrom B, ym. Nonoperative treatment of primary anterior shoulder dislocation in patients forty years of age and younger. A prospective twenty-five-year follow-up. J Bone Joint Surg Am 2008;90:945 52. Itoi E, Hatakeyama Y, Sato T, ym. Immobilization in external rotation after shoulder dislocation reduces the risk of recurrence. A randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2007;89:2124 31. Kirkley A, Werstine R, Ratjek A, Griffin S. Prospective randomized clinical trial comparing the effectiveness of immediate arthroscopic stabilization versus immobilization and rehabilitation in first traumatic anterior dislocations of the shoulder: longterm evaluation. Arthroscopy 2005;21:55 63. Kroner K, Lind T, Jensen J. The epidemiology of shoulder dislocations. Arch Orthop Trauma Surg 1989;108:288 90. Perlmutter GS. Axillary nerve injury. Clin Orthop Relat Res 1999;368:28 36. Steinbeck J, Liljenqvist U, Jerosch J. The anatomy of the glenohumeral ligamentous complex and its contribution to anterior shoulder stability. J Shoulder Elbow Surg 1998;7:122 6. te Slaa RL, Wijffels MP, Brand R, Marti RK. The prognosis following acute primary glenohumeral dislocation. J Bone Joint Surg Br 2004;86:58 64. Sidonnaisuudet Ei ilmoitusta sidonnaisuuksista