Marja Mäkinen, Leila Saari ja Leila Niemi-Murola TUTKIMUS JA OPETUS Elvytystä koskevan Käypä hoito suosituksen keskeinen tavoite on neuvoa maallikoille ja ammattilaisille sydämenpysähdyspotilaiden tehokas elvytys. Terveydenhuoltoalan peruskoulutus ei takaa riittävää osaamista. Elvytysmenetelmien yksinkertaistamisesta huolimatta ongelmia ilmenee elvytyksen kaikissa vaiheissa. Käyttämättöminä taidot unohtuvat. Jokaisen terveydenhuoltoalan ammattilaisen pitäisi käydä elvytysvastuuhenkilöiden järjestämässä täydennyskoulutuksessa vähintään kerran vuodessa. Koulutusta edeltävä arviointi auttaa tuomaan esiin osallistujien yksilölliset oppimistarpeet, ja palautteen saaminen on tärkeä osa oppimista. Uudet tekniset apuvälineet mahdollistavat palautteen saamisen sekä harjoituksista että todellisista elvytystilanteista. Perustaitojen kertaus on aina tarpeellista, ja tilanteiden harjoittelu moniammatillisessa ryhmässä on työyhteisössä motivoivin oppimismuoto. Johtamisharjoittelu parantaa ryhmän suoriutumista ja elvytysten tulosta. Tehokas peruselvytys parantaa potilaan ennustetta (Abella ym. 2005, Wik ym. 2005, Edelson ym. 2006). Tärkeintä sydämenpysähdyspotilaan selviytymisen kannalta on se, miten nopeasti verenkierto saadaan palautettua. Elvytyksen laadun osatekijät ovat elottomuuden nopea toteaminen, elvytyksen ripeä aloitus, oikeassa tahdissa suoritettu riittävän syvä ja keskeytyksetön painelu, potilaan happeutus ja nopea defibrillaatio (Abella ym. 2005, Wik ym. 2005). Kaikkien terveydenhuollon ammattilaisten tulisi pystyä toteamaan elottomuus kymmenessä sekunnissa, aloittamaan tehokas peruselvytys, kutsumaan apua ja tarvittaessa defibrilloimaan. Lääkärien pitää lisäksi kyetä varmistamaan avoin hengitystie, huolehtimaan suoniyhteyden avaamisesta ja elvytyslääkkeiden annosta sekä johtamaan elvytystä ja tarvittaessa tekemään päätös elvytyksen jatkamisesta tai lopettamisesta. Tapahtumien kirjaaminen Ut steinin kokouksen suositteleman kansainvälisesti yhtenäisen ja vertailun mahdollistavan tiedonkeräysmallin mukaan on myös tärkeä osa elvytystä (Baskett ym. 2005, Elvytys: Käypä hoito suositus 2006). Valitettavasti elvytys ei aina ole riittävän tehokasta sen enempää sairaalassa kuin muuallakaan (Abella ym. 2005, Wik ym. 2005). Tuoreissa tutkimuksissa on osoitettu, että elvytysopetuksen tuntimäärät maamme terveydenhuoltoalan oppilaitosten peruskoulutuksessa eivät täytä Euroopan elvytysneuvoston (ERC) suosituksia (Baskett ym. 2005, Niemi-Murola ym. 2007, Jäntti ym. 2009, Mäkinen ym. 2010). Suosituksen mukaan elvytyksen peruskoulutusta tulisi järjestää 4 6 hengen pienryhmissä ja osallistujien ja ohjaajien suhteen pitäisi olla 3 6:1 (Baskett ym. 2005) (taulukko 1). Opetusmenetelmiksi suositellaan vuorovaikutteisia keskusteluja, käytännön harjoituksia, kliinisiä ongelmanratkaisutilanteita ja johtamisen harjoittelua. Sisällöltään perustutkintojen edellyttämä elvytyskoulutus noudattaa suositusta (Baskett ym. 2005, Jäntti ym. 2009). Käytännön tenttiä ei kaikissa oppilaitoksissa kuitenkaan järjestetä, joten valmistuvien terveydenhuollon ammattilaisten elvytystaidoista ei ole varmaa tietoa ( Jäntti ym. 2009). Koulutuksen osalta Käypä hoito suositus elvytyksestä on toteutunut kohtalaisen hyvin, yksiköihin on nimetty elvytyksestä vastaavia henkilöitä, ja välineistöä on uusittu suosituksen mukaan (Nurmi ym. 2006). Vain harvat 8 Katso myös Sanna Hopun ja Marko Sainion pääkirjoitus s. 424. 473 Duodecim 2011;127:473 9
TUTKIMUS JA OPETUS Taulukko 1. Terveydenhuollon eri ammattiryhmiltä edellytettävät elvytystaidot eurooppalaisen suosituksen (Baskett ym. 2005) mukaan. Suositus koskee elvytyksen peruskoulutusta eri ammattiryhmille. Vuosittaista täydennyskoulutusta ei erikseen ole määritetty. Kurssi Kohde ryhmä Ryhmän koko Koulutuksen kesto Tavoitteet Opetus menetelmät Arviointi Peruselvytyskurssi Koko terveydenhuoltohenkilöstö Alan opiskelijat Opettajat, vartijat ym. Opettaja (defibrillaattori + nukke) ja kuusi koulutettavaa Puoli päivää (4 h) Peruselvytys ja defibrillaatio Puoliautomaattinen defibrillaattori (AED) Käytännön harjoituksia Minimimäärä luentoja Yksilöllinen palaute suorituksesta Elvytyskurssi Koko terveydenhuoltohenkilöstö Kuten edellä (enintään 30 osallistujaa) Varustelu kuten edellä Koko päivä Elvytyksen teoria Peruselvytys Defibrillaatio (AED tai manuaalinen) Hengitystien hallinta (naamariventilaatio, kurkunpäänaamari) Osatehtävien käytännön harjoituksia Elvytystilanteiden harjoitusta Ryhmässä toimimisen harjoittelua Luentoja Ohjaava arviointi Hoitoelvytyskurssi Usein elvytystilanteeseen joutuvat lääkärit ja hoitohenkilökunta Yksi ohjaaja ja kolme kurssilaista, ryhmässä 6 8 henkeä, enintään 32 osallistujaa Yksi nukke kolmea kurssilaista kohti Tilat: neljä harjoitushuonetta, luentosali 2 2,5 päivää Elvytyksen teoria Elvytystilanteen ennakointi Peruselvytys Defibrillaatio (AED tai manuaalinen) EKG:n tulkinta, elvytystä edeltävien rytmien tulkinta, happo-emästasapainon hoito Hengitystien hallinta (naamariventilaatio, kurkunpäänaamari, lääkäreillä myös intubaatio) Elvytystilanteen jälkeinen hoito Elvytyksen etiikka Ohjaaja toimii mentorina Enintään neljä luentoa Käytännön harjoituksia Tilanteiden harjoituksia Johtajuuden harjoitusta Mentorikeskusteluja, palautetta Yhteistapaaminen päivän lopuksi, sosiaalista ohjelmaa yhdessä Ohjaava arviointi päivittäin Kurssin lopuksi monivalintatentti sekä käytännön koe, josta yksilöllinen arviointi ja palaute Läpäisyvaatimus 75 % 474 yksiköt supistavat toimintaa henkilökunnan elvytyskoulutuksen ajaksi, joten koulutus joudutaan järjestämään muun työn ohessa. Terveyskeskuksissa tai ajanvarauspoliklinikoissa elvytystilanteita ei esiinny usein, joten vain harvoille kertyy riittävästi kokemusta akuuttien tilanteiden hoidosta, ja käyttämättöminä taidot unohtuvat. Elvytyksenjälkeisen purkutilaisuuden järjestämiseen ei juuri ole mahdollisuuksia, joten tositilanteista oppiminen saattaa jäädä vähäiseksi (Dine ym. 2008). Tämä kaikki asettaa suuria odotuksia terveydenhuollon ammattilaisten täydennyskoulutukselle, mutta tähän tarvittavat voimavarat ovat rajalliset. Tehokas elvytyskoulutus on ajankohtainen asia juuri nyt, sillä uusi kansainvälinen elvytyssuositus julkaistiin syksyllä 2010. Jokainen terveydenhuoltoalan koulutuksen saanut joutuu päivittämään osaamisensa joko kouluttajan tai koulutettavan roolissa. Käypä hoito -suositus elvytyksestä Elvytystä koskevan Käypä hoito suosituksen (2006) keskeisenä tarkoituksena on neuvoa maallikoille ja ammattilaisille sydämenpysähdyspotilaiden tehokas elvytys. Vuonna 2005 julkaistun kansainvälisen elvytyssuosituksen (Handley ym.) mukaan reagoimattoman henkilön hengitystiet avataan, rintakehää painellaan 30 kertaa ja painelua ja puhalluksia jatketaan suosituksen mukaan suhteessa 30:2 rytmillä sata painallusta minuutissa. Painelun tulisi olla mahdollisimman keskeytyksetöntä (Edelson ym. 2006). ERC (European Resuscitation Council) painottaa suosituksessaan, M. Mäkinen ym.
että puhallukset aloitetaan vasta painelun jälkeen, sillä keuhkoihin jää happea sydämen pysähtyessä (Handley ym. 2005). ERC:n ehdottama järjestys myös nopeuttaa elvytyksen aloittamista, sillä sydämenpysähdyksen nähneillä maallikoilla kynnys elvytyksen aloittamiseen painelulla on matalampi kuin kynnys puhaltamiseen (Abella ym. 2008). Myös sairaaloissa saattaa syntyä viivettä etsittäessä hengityksen avustamiseen tarvittavia välineitä. Hengitystien pikaista turvaamista joko hengitysputken tai kurkunpäänaamarin avulla suositellaan happeuttamisen ja keskeytyksettömän painelun mahdollistamiseksi (Elvytys: Käypä hoito suositus 2006). Mikä elvytyksessä on vaikeaa? Vaikka elvytysmenettelyä on pyritty yksinkertaistamaan, ongelmia tulee elvytyksen kaikissa vaiheissa. Vuodeosastolla sydämenpysähdystilanteet ovat harvinaisia ja hoitohenkilökunta saattaa epäröidä elvytyksen aloittamista, ja tiedot ja taidot tuntuvat riittämättömiltä. Hoitotoimien vaikutuksesta sydämenpysähdyspotilaan ennusteeseen ollaan epävarmoja, ja haitallisten toimenpiteiden saatetaan pelätä tuottavan aiheetonta kärsimystä (Dwyer ja Williams 2002, Mäkinen ym. 2009). Terveydenhuoltoalan elvytysopetus painottuu algoritmin hallintaan ja osatehtävien harjoitteluun, sillä painelu, puhallus ja defibrillaatio ovat vaikeasti opittavia taitoja (Mäkinen ym. 2007b). Tehokas ja riittävän syvä painelu on nykyisen suosituksen mukaan keskeistä, mutta ammattilaistenkin suorittamissa elvytyksissä painelu keskeytyy pitkiksi ajoiksi ja on liian pinnallista (Abella ym. 2005, Wik ym. 2005, Edelson ym. 2006, Jäntti ym. 2007). Oikean painelusyvyyden oppiminen ei ole helppoa, sillä harjoitukset järjestetään nuken avulla ja oikeissa tilanteissa paineluvoima joudutaan sovittamaan potilaan koon mukaiseksi. Todellisissa tilanteissa puhalluksista huolehtiva henkilö voi seurata kaulavaltimon sykettä paineluelvytyksen tehon mittarina, mutta nuken kanssa harjoiteltaessa tämä ei onnistu. Defibrillaatiolla pyritään poistamaan sydämen kammiovärinä ja palauttamaan normaali verenkierto. Käypä hoito suosituksen (2006) mukaan defibrillaation suorittaa ensimmäinen paikalle saapunut terveydenhuoltoalan ammattilainen. Toimenpiteeseen perehdytettyjen maallikoidenkin suorittamista defibrillaatioista on saatu hyviä tuloksia (Valenzuela ym. 2000), mutta kokemattomat ammattilaiset saattavat epäröidä defibrillaatiota pelätessään vahingoittavansa potilasta (Niemi-Murola ym. 2007, Mäkinen ym. 2009). Pidättäytyminen defibrilloinnista voi johtua yksilöllisistä tai työyhteisön asenteista tai defibrillaattorin käytön pitämisestä vaikeana (Mäkinen ym. 2009). Terveydenhuollon peruskoulutuksessa keskitytään peruselvytykseen ja erilaisten elvytystilanteiden harjoittelu jää ajan puutteessa vähäiseksi ( Jäntti ym. 2009). Niemi-Murolan ym. (2007) tutkimuksessa alle puolet valmistuvista lääkäreistä ja viidennes valmistuvista sairaanhoitajista katsoi osaavansa toimia elvytysryhmän jäsenenä. Elvytyksen Käypä hoito suosituksessa (2006) on ohjeet yhden, kahden tai useamman henkilön suorittaman elvytyksen työnjaosta. Johtajuutta ei suomalaisessa suosituksessa ole määritetty, mutta se selviää luontevasti elvytysryhmän saapuessa paikalle. Ongelmia saattaa kuitenkin ilmetä tilanteessa, jossa harvoin elvytystilanteisiin joutuvat terveydenhuollon ammattilaiset joutuvat toimimaan yhdessä. Huonosti toimivassa ryhmässä elvyttäjät saattavat keskittyä tekemään samaa asiaa, työskennellä toisistaan täysin erillään tai pyrkiä erilaisiin päämääriin (Mäkinen ym. 2007a). Elvytyskoulutuksen ongelmat Käytännön elvytysopetukseen liittyy useita ongelmia, joita ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) on listannut katsauksessaan (Chamberlain ja Hazinski 2003). Elvytysmenettelyn ymmärtäminen edellyttää suurta tietomäärää, jonka ydinaineksen hallinta suositellaan testattavaksi ennen koulutuksen alkua (Baskett ym. 2005). Koulutuksen tuntimäärät jäävät vähäisiksi eikä sisältökään aina ole suositusten mukaista, sillä opettajilla on taipumus muokata sitä mieltymystensä mukaisesti ( Jäntti ym. 2009, Cham 475
TUTKIMUS JA OPETUS 476 berlain ja Hazinski 2003). Elvytyskoulutuksen tulosten arviointi on vaikeaa, sillä edes taitoja testaavissa tutkimuksissa ei ole määritetty toivottavaa suoritustasoa (Mäkinen ym. 2007b). Kaikki eivät osaa suorittaa riittävän tehokasta peruselvytystä edes heti elvytyskoulutuksen jälkeen (Wik ym. 2002, Chamberlain ja Hazinski 2003, Mäkinen ym. 2007b). Useiden tutkimusten mukaan elvytystaidot unohtuvat pian, joten koulutusta suositellaan järjestettäväksi vuosittain (Woollard ym. 2006, Mäkinen ym. 2007b). Vireä elvytystutkimus tuottaa jatkuvasti uutta tietoa, joten suosituksia joudutaan päivittämään muutaman vuoden välein. Uusien suositusten käyttöönotto edellyttää vanhoista suosituksista pois oppimista, ja siihen päästään vain tiedon ja intensiivisen harjoittelun avulla. Eurooppalainen elvytyssuositus pitää tärkeänä käytännön suorituksen jatkuvaa arviointia, mutta kurssin päätteeksi tehtävä muodollinen arviointi on mainittu vain osana elvytyskurssia (Baskett ym. 2005). Elvytyksen vastuuhenkilö takaa säännöllisen harjoittelun Käypä hoito suosituksen (2006) mukaan jokaisen sairaalan ja muun terveydenhuollon yksikön työntekijän tulisi saada elvytyskoulutusta vähintään kerran vuodessa. Vaikka taitojen ylläpitäminen on jokaisen terveydenhuollon ammattilaisen velvollisuus, vain harvat päivittävät tietojaan aktiivisesti (Nurmi ym. 2006, Mäkinen ym. 2009). Elvytyksen vastuuhenkilön nimeämisen on todettu lisäävän säännöllisen elvytyskoulutuksen järjestämistä (Nurmi ym. 2006). Tästä huolimatta erityisesti lääkärit pitävät elvytyskoulutuksen määrää riittämättömänä (Skrifvars ym. 2002). Elvytystaitojen ylläpitämiseen tarvitaan myös työyhteisön rohkaisua (Mäkinen ym. 2009). Harjoittelukertojen vähäisyys ei välttämättä johdu huonosta motivaatiosta vaan ennemminkin ajan ja helposti saatavilla olevan ohjauksen puutteesta. Vasta valmistuneet lääkärit ja sairaanhoitajat ovat hyvin epävarmoja osaamisestaan (Niemi-Murola ym. 2007, Andersen ym. 2010). Täydennyskoulutuksessa olisi hyvä tunnistaa tekijät, jotka vaikuttavat asenteisiin, taitojen säilymiseen ja itsetuntoon (Dwyer ja Williams 2002). Akuuttiin tilanteeseen liittyvä stressi ja epävarmuus heikentävät toimintakykyä, kun taas luottamus omiin kykyihin ja tietoisuus omasta roolista auttavat suoriutumaan elvytystilanteissa (Dwyer ja Williams 2002, Niemi-Murola ym. 2007, Mäkinen ym. 2009). Säännöllinen harjoittelu tuo varmuutta ja luottamusta oman työyhteisön tukeen (Castrén ym. 2004, Mäkinen ym. 2007b, Niemi-Murola ym. 2007). Kurinalaisella ja säännöllisellä harjoittelulla Punaisen Ristin ensivasteryhmäläiset ovat saaneet parhaat tulokset taitojen testauksessa (Castrén ym. 2004). ILCOR vaatii elvytyskoulutuksen standardoimista suosituksen mukaiseksi mutta samalla korostaa aikuiskoulutuksen periaatteiden soveltamista (Chamberlain ja Hazinski 2003). Ammatissa toimivilla on kokemusta erilaisista elvytystilanteista, ja heillä on usein selkeä käsitys siitä, mitä he haluavat oppia. Ammattitaitoinen elvytyskouluttaja pystyy yhdistämään koulutettavien toiveet standardoituun koulutukseen esimerkiksi ottamalla harjoiteltavat tapaukset osallistujien omasta arjesta tai järjestämällä koulutustilaisuuden yksikön tiloissa. Moniammatillinen elvytysharjoitus motivoi Klassinen elvytystaitojen harjoitus järjestetään peruskoulutuksessa siten, että saman ammattiryhmän opiskelijat harjoittelevat nuken avulla painelua, puhalluksia ja defibrillaatiota eli yksittäisiä käden taitoja. Elvytystilanteen menestyksekäs suoritus edellyttää muutakin kuin teknistä osaamista, sillä tositilanteessa elvytyksen hoitaa moniammatillinen ryhmä. Sujuva ryhmätyöskentely näyttää parantavan elvytyssuoritusta (Mäkinen ym. 2007a). Andersenin ym. (2010) haastattelututkimuksessa todettiin, että hyvän elvytysryhmän toimintaedellytyksiä ovat selkeästi ilmaistu johtajuus, hyvät vuorovaikutustaidot, tehtävien tehokas jako ja valppaan tiedonkeruun kokonaisuuden hallinta (taulukko 2). Harva oppii nämä taidot itsekseen, mutta jo lyhyen ohjauksen avulla on saatu aikaan pysyviä tuloksia (Hunziker 2010). Johtajuusohjeiden on myös todettu M. Mäkinen ym.
Taulukko 2. Elvytyksessä tarvittavat muut kuin tekniset taidot (Andersen ym. 2005). Johtajuus Ilmaise johtajuus Jaa tehtävät Viesti tehokkaasti Kerää tietoa Vuorovaikutus Suunnittele ja priorisoi Varmista tiedon perillemeno Tarkista asiat kahdesti Arvioi uudelleen Ryhmän suorituksen tarkkailu Selkeät roolit ja vastuut Keskinäinen kunnioitus Vältä fiksaatiovirheitä Rakentava asioihin puuttuminen Tiedon jakaminen Suositusten ylläpito Käytä tiedollisia apuvälineitä Koordinoi tehtävät Huolehdi tehokkaasta viestinnästä Tehtävien jako Delegoi tehtävät Tunne toimintaympäristö Tue tiimin muita jäseniä olevan tehokas koulutusväline ja parantavan ryhmän toiminnan tulosta (Hunziker ym. 2010). Suomalaisessa Käypä hoito suosituksessa (2006) ei ole otettu kantaa elvytystilanteen johtajuuteen. Duodecimin Internetsivuilla julkaistuun elvytyksen verkkokurssiin on kuitenkin liitetty esimerkkivideoita elvytystilanteiden hyvästä ja epäonnistuneesta johtamisesta (www.duodecim.fi/koulutus). Totunnaista elvytysharjoittelua tarvitaan aina (Abella ym. 2005, Wik ym. 2005, Edelson ym. 2006), mutta opittuja taitoja saattaa olla vaikea siirtää omaan toimintaympäristöön. HYKS:ssa on menestyksellisesti kokeiltu moniammatillista elvytysharjoittelua omalla työpaikalla siten, että painopiste on selkeästi ryhmätyöskentelyssä Tällainen harjoittelu koetaan motivoivaksi, ja samalla tietysti hiotaan myös elvytyksen teknisiä taitoja eli painelua, puhallusta ja defibrillaattorin käyttöä. Toiveena on, että harjoituksen jälkipuinti (debriefing) tulisi tavaksi myös tositilanteiden jälkeen. Jälkipuinti tai palautteen anto täytetyn lomakkeen perusteella eivät yksinään paranna elvytysten laatua, mutta yhdessä toteutettuina niiden on osoitettu tehostavan selkeästi toimintaa simuloiduissa elvytystilanteissa. Säännölliset elvytysten jälkipuinnit voivat myös vähentää negatiivisia tunteita ja stressiä seuraavissa elvytyksissä (Dine ym. 2008). Uudet apuvälineet harjoittelun ja käytännön tukena Painelu-puhalluselvytyksen laadusta palautetta antavia nukkeja on käytetty elvytysopetuksessa vuosien ajan. Käypä hoito suosituksessa (2006) suositellaan käytettäväksi puoliautomaattisia defibrillaattoreita (AED), joiden avulla kouluttamatonkin henkilö voi tunnistaa sydämen kammiovärinän ja suorittaa varhaisen defibrillaation. Modernit laitteistot antavat suoraan palautetta elvytyksen laadusta harjoittelevalle henkilölle. Systemoidussa katsauksessaan Yeung ym. (2009) totesivat tällaisten harjoituslaitteistojen parantavan taitojen oppimista ja myös niiden säilymistä. Norminmukaisen elvytyssuorituksen siirtyminen tositilanteeseen on kuitenkin vielä selvittämättä. Useissa tutkimuksissa on selvitetty audiovisuaalisen ja verkko-opetuksen mahdollisuuksia elvytyksen täydennyskoulutuksessa (Mäkinen ym. 2006, Bjørshol 2009, Yeung ym. 2009, de Vries ym. 2010). Verkkokurssi ilman mahdollisuutta käytännön harjoitteluun auttaa päivittämään tietoja, mutta taitoihin sillä on vain vähäinen vaikutus (Mäkinen ym. 2006). Videotallenteen ohjaama itseopiskelu yhdistettynä käytännön harjoitteluun henkilökohtaisen nuken avulla (Mini-Anne, Laerdal, Norja) sen sijaan on parantanut osaamista merkitsevästi (Bjørshol ym. 2009). Toisessa tutkimuksessa kuitenkin todettiin, että tavanomaisen ryhmäkoulutuksen avulla opittiin paremmin kuin pelkän videon ja harjoitusnuken avulla (de Vries ym. 2010). Näyttää siis siltä, että ohjaajan valvoma elvytysharjoitus on edelleen paras tapa oppia käytännön taitoja. 477
TUTKIMUS JA OPETUS YDINASIAT todettiin, että testaukseen käytetyllä ajalla on ollut jopa suotuisampi vaikutus oppimistuloksiin kuin pelkällä harjoittelulla. 478 88Perusopetuksen elvytyskoulutus on riittämätöntä. 88Käyttämättöminä elvytystaidot unohtuvat, joten vuosittainen kertaus on suositeltavaa. 88Arviointi auttaa löytämään oppimistarpeet. 88Moniammatillinen tilanneharjoittelu ja uudet apuvälineet auttavat elvytysopetuksessa ja käytännön tilanteissa. Nykyisin on mahdollista saada palautetta painelun syvyydestä ja taajuudesta sekä puhalletun ilman perille menosta myös tositilanteessa. Meneillään olevissa kansainvälisissä tutkimuksissa on tarkoitus selvittää, pystytäänkö tällaisten laitteistojen avulla parantamaan sydämenpysähdyspotilaan ennustetta (Yeung 2009). Arviointi luo tavoitteita Teoriatiedon osaaminen on helppo osoittaa kirjallisessa kuulustelussa, mutta käytännön osaamista se ei ennusta (Wass ym. 2001). Suurin osa suomalaisista valmistuvista lääkäreistä on läpäissyt taitoja testaavan elvytystentin ( Jäntti ym. 2009), mutta käyttämättöminä taidot unohtuvat nopeasti (Wik ym. 2002, Woollard ym. 2006, Mäkinen ym. 2007b). Täydennyskoulutusta suositellaan järjestettäväksi vuosittain (Woollard ym. 2006), mutta vain harvoissa yksiköissä se on mahdollista. Elvytystaitojen säännöllinen arviointi tehostaisi voimavarojen suuntaamista koulutusta todella tarvitseviin (Mäkinen ym. 2007b). Monilla terveydenhuollon työntekijöillä on yksilöllisiä oppimistarpeita, joista he eivät välttämättä ole itse tietoisia. Koulutusta edeltävä arviointi auttaa elvytyskouluttajaa löytämään ILCOR:n suositteleman tasapainon standardoidun koulutuksen ja aikuisoppimisen periaatteen välillä (Chamberlain ja Hazinski 2003, Baskett ym. 2005, Mäkinen ym. 2007b). Kromannin ym. (2009) tuoreessa tutkimuksessa Lopuksi Tehokas elvytys parantaa potilaan ennustetta, vaikka tulosta saattavat huonontaa esimerkisi potilaan perussairauksien tai maallikkoelvytyksen viivästymisen kaltaiset syyt. Terveydenhuollon ammattilaisten hyvien taitojen avulla voitaisiin varmasti parantaa sydämenpysähdyspotilaiden hoidon kustannushyötysuhdetta. Tehokkaan elvytyskoulutuksen järjestämiseen tarvitaan riittävästi voimavaroja, sekä taloudellisia että inhimillisiä. Elvytyssuorituksesta palautetta antavien defibrillaattorien hankkiminen, elvytyksestä vastaavien henkilöiden palkkaaminen ja säännöllisen elvytyskoulutuksen järjestäminen vaativat terveydenhuollon yksikön johdon sitoutumista asiaan. Terveydenhuollon ammattilaiset ovat harvoin tietoisia osaamisensa puutteista, joten taitojen arviointi auttaa luomaan oppimistavoitteita sekä yksilöille että yhteisölle. Hyvä tavoite on, että kaikki uudet työntekijät pääsevät yksikön elvytyskoulutukseen ja kaikkien tulee osoittaa osaamisensa vuosittain. Kansainvälisen elvytyssuosituksen mukainen vakioitu koulutus vie paljon työaikaa, joten oppijoiden yksilöllisiin tarpeisiin kohdennettu täydennyskoulutus voisi parantaa koulutuksen kustannushyötysuhdetta. Perustaitojen kertaus on aina tarpeellista, ja tilanneharjoittelu moniammatillisessa ryhmässä on työyhteisölle motivoivin oppimismuoto. MARJA MÄKINEN, LT Helsingin yliopisto, kliininen laitos, anestesiologian ja tehohoidon yksikkö PL 20, 00014 Helsingin yliopisto LEILA SAARI, ESH, elvytyskoordinaattori HYKS, hoitotyön johto LEILA NIEMI-MUROLA, dosentti, kliininen opettaja, lääkärikouluttajan erityispätevyys Helsingin yliopisto, kliininen laitos, anestesiologian ja tehohoidon yksikkö ja HYKS, anestesiologian ja tehohoidon klinikka SIDONNAISUUDET Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia M. Mäkinen ym.
KIRJALLISUUTTA Abella BS, Alvarado JP, Mykleburst H, ym. Quality of cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac arrest. JAMA 2005; 293:305 10. Abella BS, Aufderheide TP, Eigel B, ym. Reducing barriers for implementation of bystander-initiated cardiopulmonary resuscitation. A scientific statement from the American Heart Association for healthcare providers, policymakers, and community leaders regarding the effectiveness of cardiopulmonary resuscitation. Circulation 2008;117:704 9. Andersen PO, Jensen KM, Lippert A, Østergaard D. Identifying non-technical skills and barriers for improvement of teamwork in cardiac arrest teams. Resuscitation 2010;81:695 702. Baskett PJ, Nolan JP, Handley A, Soar J, Biarent D, Richmond S. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005: Section 9. Principles of training in resuscitation. Resuscitation 2005;67S1:S181 9. Bjørshol CA, Lindner TW, Søreide E, Moen L, Sunde K. Hospital employees improve basic life support skills and confidence with a personal resuscitation manikin and a 24-min video instruction. Resuscitation 2009;80:898 902. Castrén M, Nurmi J, Laakso JP, Kinnunen A, Backman R, Niemi-Murola L. Teaching public access defibrillation to lay volunteers a professional health care provider is not a more effective instructor than a trained lay person. Resuscitation 2004;63:305 10. Chamberlain DA, Hazinski MF; European Resuscitation Council; American Heart Association; Heart and Stroke Foundation of Canada; Australia and New Zealand Resuscitation Council; Resuscitation Council of Southern Africa; Consejo Latino-Americano de Resuscitación. ILCOR advisory statement: education in resuscitation. Resuscitation 2003;59:11 43. Dine CJ, Ronna EG, Leary M, Rieget BJ, Bellini LM, Abella BS. Improving cardiopulmonary resuscitation quality and resuscitation training by combining audiovisual feedback and debriefing. Crit Care Med 2008;36:2817 22. Dwyer T, Williams LM. Nurses behavior regarding CPR and the theories of reasoned action and planned behavior. Resuscitation 2002;52:85 90. Edelson DP, Abella BS, Kramer-Johansen J, ym. Effects of compression depth and pre-shock pauses predict defibrillation failure during cardiac arrests. Resuscitation 2006;71:137 45. Elvytys [verkkoversio]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Elvytysneuvoston, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Punaisen Ristin asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2006 [päivitetty 5.5.2006]. www.kaypahoito.fi. Handley AJ, Koster R, Monsieurs, Perkins GD, Davies S, Bossaert L. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 2: adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation 2005;67 suppl 1:S7 23. Hunziker S, Bühlmann C, Tschan F, ym. Brief leadership instructions improve cardiopulmonary resuscitation in a high-fidelity simulation: a randomized controlled trial. Crit Care Med 2010;38:1086 91. Jäntti H, Kuisma M, Uusaro A. The effects of changes to the ERC resuscitation guidelines on no flow time and cardiopulmonary resuscitation quality: a randomised controlled study on manikins. Resuscitation 2007;75:338 44. Jäntti H, Silfvast T, Turpeinen A, Paakkonen H, Uusaro A. Nationwide survey of resuscitation education in Finland. Resuscitation 2009;80:1043 6. Mäkinen M, Castren M, Tolska T, Nurmi J, Niemi-Murola L. Teaching advanced life support to nurses. Eur J Anesth 2006;23:327 31. Kromann CB, Jensen ML, Ringsted C. The effect of testing on skills learning. Med Educ 2009;43:21 7. Mäkinen M, Aune S, Niemi-Murola L, ym. Assessment of CPR-D skills of nurses in Gothenburg Sweden and Espoo Finland: leadership makes a difference. Resuscitation 2007a;72:264 9. Mäkinen M, Niemi-Murola L, Mäkelä M, Castren M. Methods of assessing cardio pulmonary resuscitation skills a systematic review. Eur J Emerg Med 2007b;14:108 114. Mäkinen M, Niemi-Murola L, Kaila M, Castrén M. Nurses attitudes towards cardiopulmonary resuscitation and national resuscitation guidelines nurses hesitate to start CPR-D. Resuscitation 2009;80:1399 404. Mäkinen M, Axelsson Å, Castren M, ym. Assessment of CPR-D skills of nursing students in two specific institutions - reality versus recommendations in the guidelines. Eur J Emerg Med 2010;17:237 9. Niemi-Murola L, Mäkinen M, Castren M. Medical and nursing students attitudes toward resuscitation and Current Care Guidelines. Resuscitation 2007;72:257 63. Nurmi J, Skrifvars MB, Rosenberg PH, Castren M. Increase in rapid defibrillation programmes after publication of guidelines. Int J Qual Health Care 2006;18:446 51. Skrifvars MB, Castren M, Kurola J, Rosenberg PH. In-hospital cardiopulmonary resuscitation management: organisation, management and training in hospitals of different levels of care. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:458 63. Valenzuela TD, Roe DJ, Clark LL, Spaite DW, Hardman RG. Outcomes of rapid defibrillation by security officers after cardiac arrests in casinos. N Engl J Med 2000;343:1206 9. Wass V, Van der Vleuten C, Shatzer J, Jones R. Assessment of clinical competence. Lancet 2001;357:945 9. Wik L, Mykleburst H, Auestad BH, Steen PA. Retention of basic life support skills 6 months after training with an automated voice advisory manikin system without instructor involvement. Resuscitation 2002;52:273 9. Wik L, Kramer-Johansen J, Mykleburst H, ym. Quality of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2005;293:299 304. Woollard M, Whitfield R, Newcombe RG, Colquhoun M, Vetter N, Chamberlain D. Optimal refresher training intervals for AED and CPR skills: a randomised controlled trial. Resuscitation 2006;71:237 47. de Vries W, Turner NM, Monsieurs KG, Bierens JJ, Koster RW. Comparison of instructor-led automated external defibrillation training and three alternative DVD-training methods. Resuscitation 2010; 81:1004 9. Yeung J, Meeks R, Edelson D, Gao F, Soar J, Perkins GD. The use of CPR feedback / prompt devices during training and CPR performance: A systematic review. Resuscitation 2009;80: 743 51. Summary Towards effective resuscitation training The central aim of Current Care Guidelines for resuscitation is to guarantee effective resuscitation for all cardiac arrest patients as carried out by both laymen and professionals. Basic health care training does not guarantee sufficient competence. In spite of simplification of the resuscitation algorithm, problems appear at all stages of resuscitation. Unused skills will be forgotten without the person self recognizing it. Every health care professional should at least once a year attend the continuing education arranged by persons in charge of resuscitation. New technology will facilitate the reception of feedback from both training sessions and actual resuscitation situations.