Sydämen vajaatoiminnan lääkkeet Professori Eero Mervaala Farmakologian osasto Lääketieteellinen tdk Helsingin yliopisto
CARDIOVASCULAR CONTINUUM Ravinto Elintavat Perimä Dyslipidemia Hypertensio Lihavuus/ Diabetes Sepelvaltimotauti Angina Pectoris Sydämen hypertrofia Rytmihäiriöt Sydäninfarkti Sydämen vajaatoiminta TIA, dementia, aivohalvaus, aivoverenvuodot Ennenaikainen kuolema
Sydämen vajaatoiminta Sydämen vajaatoiminta on oireyhtymä, jonka syynä on elimistön tarpeisiin nähden riittämätön verenkierto sydämen pumppaustoiminnan vajauksen takia. Taustalla on useita erilaisia sydän- ja verenkiertoelimistön sairauksia.
Sydämen vajaatoiminnan esiintyvyys Heikkilä ym., 2008
Sydämen vajaatoiminnan ennuste
Sydämen vajaatoiminnan syyt
Systolinen ja diastolinen sydämen vajaatoiminta Sydämen vajaatoiminta, Käypä Hoito-suositus 2017
Sydämen vajaatoiminnan luonnollinen kulku Sydämen vajaatoiminta, Käypä Hoito-suositus 2017
Akuutti vajaatoiminta - laukaisevia tekijöitä q q q q q q q q q q Sepelvaltimotautikohtaus ja sen komplikaatiot Hoitamaton tai huonossa hoitotasapainossa oleva verenpainetauti Rytmihäiriöt (nopeat ja hitaat rytmihäiriöt) Akuutti mitraalivuoto Keuhkoveritulppa (embolia) Infektio Anemia, kilpirauhasen toimintahäiriöt Munuaisten vajaatoiminta Leikkaukset Huono hoitomyöntyvyys
Sydämen vajaatoiminta, Käypä Hoito-suositus 2017
Sydämen vajaatoiminta, Käypä Hoito-suositus 2017
Iskutilavuus sydämen vajaatoiminnassa
Sydänlihasvaurio Supistusvireys Inotroopit Pumppaustoiminta RAS ACEI, ARB, Aldosteroniantagonistit Vasodilataattorit Beetasalpaaja Verisuonivastus Nesteretentio Sympatikotonia Diureetit
Lääkehoidon tavoitteet Kuolleisuuden vähentäminen Oireiden lievittäminen ja elämänlaadun parantaminen Ennaltaehkäisy Sydänlihasvaurion etenemisen ehkäisy Oireiden vaikeutumisen ehkäisy Sairaalahoidon tarpeen vähentäminen
Chronic Congestive Heart Failure ACEI SURVIVAL PROBABILITY OF DEATH 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 p< 0.002 Placebo p< 0.001 Enalapril CONSENSUS N E ngl J Med 1987;;316:1429 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 MONTHS 9 10 11 12
ACE estäjät sydämen vajaatoiminnassa Peruslääke Lievittävät oireita Parantavat ennustetta Aloitus pienellä annoksella Seurattava Verenpainetta Munuaisfunktioita Elektrolyyttejä Jos yskää AT1-reseptorin salpaaja
Kaplan Meier Analysis of Time to Death or First Hospitalization for Any Reason in the Placebo Group and the Carvedilol Group. Packer M et al. N Engl J Med 2001;;344:1651-1658.
Beetasalpaajat sydämen vajaatoiminnan hoidossa Liitetään nykyään usein hoitoon Aloitetaan kun sydän kompensaatiossa Aloitus pienillä annoksilla Metoprololi, bisoprololi, karvediloli Parantavat vajaatoimintapotilaiden ennustetta Vähentävät työmäärää Vähentävät hapenkulutusta Vähentävät iskemiaa Parantavat myös infarktipotilaan ennustetta
Kaplan Meier Analysis of the Probability of Survival among Patients in the Placebo Group and Patients in the Spironolactone Group. Pitt B et al. N Engl J Med 1999;;341:709-717.
Diureetit sydämen vajaatoiminnan hoidossa Tehokas ja nopea tapa lievittää oireita Diureesi hengenahdistus ja turvotus lievittyvät Tiatsidit lievässä furosemidi vaikeassa Eivät vaikuta ennusteeseen Pyritään pienimpään mahdolliseen annokseen Elektrolyyttien seuranta Aldosteroni-antagonistit (spironolaktoni ja eplerenoni)(raas-antagonisteja!!) Vähentävät kuolleisuutta n. 30 %!
Inotroopit sydämen vajaatoiminnassa Suotuisa vaikutus oireisiin Ongelmana useilla lääkkeillä kuolleisuuden lisääntyminen pitkäaikaiskäytössä Akuuteissa tilanteissa voivat olla tarpeen
RR: noradrenaliini Inotropia: Levosimendaani, dobutamiini, milrinoni Sydämen vajaatoiminta Käypä Hoito 2017
Sydänlihaksen supistusvoimaan vaikuttavia mekanismeja DIGOKSIINI MILRINONI LEVOSIMENDAANI DOBUTAMIINI
Inotrooppiset lääkkeet Digoksiini (eteisvärinään liittyvä vajaatoiminta) Dobutamiini, dopamiini b 1-reseptori stimulaatio (è campè Ca2+é ) Akuutissa vajaatoiminnassa Levosimendaani Kalsiuminherkistäjä ATP-herkän kalium-kanavan avaaja=vasodilataattori ATP-herkän kalium-kanavan avaaja mitokondrioissa (=kardioprotektio?) PDE III estäjä Akuutissa vajaatoiminnassa Inotrooppien pitkäaikaiskäytössä usein ongelmana kuolleisuuden lisääntyminen!
Levosimendaani on vasodilatoiva kalsiumherkistäjä
Sydänglykosidit - Digoksiini Positiivinen inotrooppinen vaikutus Negatiivinen kronotrooppinen vaikutus Lisää parasympaattista tonusta Vaikutusmekanismi: Na/K-ATPaasin esto T½ 40 h, eliminaatio pääasiassa munuaisten kautta muuttumattomana INDIKAATIO: Sydämen vajaatoiminta + eteisvärinä
OVERALL MORTALITY 50 40 % 30 20 Placebo n=3403 p = 0.8 10 DIGOXIN n=3397 0 0 12 24 36 Months DIG N Engl J Med 1997;;336:525 48
Ca 2+ Na + Ca 2+ 2K + 3Na + Na + digoksiini Na/Kvaihto estyy Na pitoisuus solun sisällä kasvaa Sarkoplasmaattinen verkosto [Na + ] i [Ca 2+ ] i Na/Ca-vaihto vähenee solunsisäinen Ca kasvaa Lihaksen supistuminen supistusvireys paranee
Digoksiinin terapeuttinen leveys on kapea!
Digoksiinin haittavaikutukset Kardiaaliset oireet Ekstasystoliat Takykardiat Eteis-kammiokatkos Ekstrakardiaaliset oireet Ruokahaluttomuus, pahoinvointi, oksentelu Keskushermosto-oireet Värinäön häiriöt Haittavaikutuksille herkistävät Munuaisten vajaatoiminta, hypoksia Hypokalemia, hypomagnesemia, hyperkalsemia Digoksiini vasta-aine myrkytyksissä
VASOPEPTIDAASIN ESTÄJÄT: CASE OMAPATRILAATTI Lääketieteellinen tiedekunta / Henkilön nimi / Esityksen nimi Lancet, 2001;;358:1525-32 34
OMAPATRILAATTI JA ANGIOÖDEEMA Endogenous vasoactive peptides (natriuretic peptides, adrenomedullin, bradykinin, substance P, calcitonin gene-related peptide) X Neprilysin Inactive metabolites OCTAVE-tutkimus 25 267 RR-potilasta, vs. enalapriili Angioödeema 2.17% vs 0.68% OVERTURE-tutkimus 5770 NYHA II-IV vs. enalapriili Angioödeema 0.8 % vs. 0.5 % HUOM! Sekä ACE-estäjä että NEPestäjä lisäävät angioödeeman riskiä!
VALSARTAANI SAKUBITRIILI LCZ696: Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibition LCZ696 Angiotensin receptor blocker Inhibition of neprilysin
PARADIGM-HF: Cardiovascular Death or Heart Failure Hospitalization (Primary Endpoint) Kaplan-Meier Estimate of Cumulative Rates (%) Patients at Risk LCZ696 Enalapril 40 32 24 16 8 0 Enalapril (n=4212) 0 180 360 540 720 900 1080 1260 4187 4212 3922 3883 3663 3579 Days After Randomization 3018 2922 2257 2123 1544 1488 LCZ696 (n=4187) HR = 0.80 (0.73-0.87) P = 0.0000002 Number needed to treat = 21 896 853 249 236 1117 914
PARADIGM-HF: Cardiovascular Death 32 Kaplan-Meier Estimate of Cumulative Rates (%) 24 16 8 HR = 0.80 (0.71-0.89) P = 0.00004 Number need to treat = 32 Enalapril (n=4212) LCZ696 (n=4187) 693 558 Patients at Risk 0 0 180 360 540 720 900 1080 1260 Days After Randomization LCZ696 Enalapril 4187 4212 4056 4051 3891 3860 3282 3231 2478 2410 1716 1726 1005 994 280 279
LCZ696: Turvallisuus
Muita lääkkeitä/hoitoja sydämen vajaatoiminnassa Rytmihäiriöiden lääkehoito Antikoagulantti-hoito Sydämen ja verenkierron mekaaninen tuki Sydämensiirto
Sydämen vajaatoiminta, Käypä Hoito-suositus 2017
LÄÄKERYHMÄ LÄÄKE VAIKUTUS OIREISIIN VAIKUTUS ENNUSTEESEEN DIUREETIT Suotuisa Ei vertailevia tutkimuksia Tiatsidi tai loopdiureetti Neurohumoraaliset antagonistit Vasodilatoivat lääkkeet ACE-estäjä AT1 reseptorisalpaaja Aldosteroniantagonisti Beetasalpaaja Alfa-salpaaja ARNI Suotuisa Suotuisa Suotuisa Suotuisa Ei vaikutusta Suotuisa Parantaa ennustetta Parantaa ennustetta Parantaa ennustetta Parantaa ennustetta Ei vaikutusta Parantaa ennustetta Nitraatti+hydralatsiini Mahdollisesti suotuisa Mahdollisesti hyödyllinen Kalsiumkanavan salpaajat Amlodipiini Felodipiini Suotuisa Suotuisa Ei vaikutusta Ei vaikutusta Inotroopit Digitalis Beeta-agonistit PDE-estäjät Levosimendaani Suotuisa Mahdollisesti suotuisa Mahdollisesti suotuisa Suotuisa Ei vaikutusta Haitallinen Haitallinen Mahdollisesti hyödyllinen
SYDÄMEN VAJAATOIMINTA JA KANTASOLUHOITO
KIITOS!
CARDIOREG http://www.helsinki.fi/science/cardioreg/