Lihavuuden leikkaushoitoon liittyviä eettisiä näkökohtia

SAIRAALLOISEN LIHAVUUDEN LEIKKAUSHOITO Samuli I. Saarni, Heidi Anttila, Suoma E. Saarni, Pertti Mustajoki, Vesa Koivukangas, Tuija S. Ikonen ja Antti Malmivaara Lihavuuden leikkaushoitoon liittyviä eettisiä näkökohtia Lihavuuskirurgian keskeiset eettiset haasteet eivät liity leikkaustoimenpiteeseen vaan lihavuuden hoitoon yleensä. Suhtautuminen lihavuuteen määrää suhtautumisen lihavuuskirurgiaan: onko lihavuus julkiseen terveydenhuoltoon kuuluva sairaus muiden joukossa vai elämäntavoista seuraava, ihmisen omalle vastuulle jäävä ominaisuus? Lihavuuden medikalisoinnilla voi olla monitahoisia yhteiskunnallisia vaikutuksia. Lihavuuskirurgia edellyttää potilaiden itsemääräämisoikeuden tukemista. Muitakin lihavuuden hoitoja tulisi olla tarjolla, ja peruuttamaton, pysyviä elintapamuutoksia edellyttävä toimenpide vaatii riittävää ennakkovalmennusta. Oikeudenmukaisuuden kannalta lihavuuden hoitoja tulisi olla tarvitse vien saatavilla. Lihavuuden hoitoa kokonaisuutena säätelevä hoitotakuu vaikuttaa aiheelliselta. Leikkaustarpeen arviointi on kuitenkin vaikeaa, ja hoitojen hyödyt ja haitat kohdistuvat eri tahoille, joten tarvittavista resurssien siirroista olisi päätettävä avoimesti. 2280 Lihavuuden leikkaushoito herättää ristiriitaisia mielipiteitä ja tunteita niin kansalaisten, median kuin terveydenhuollon ammattilaistenkin keskuudessa. Keskustelu lihavuuden syistä ja niiden merkityksestä puhuttaa asiantuntijoita lihavuudentutkijoista yhteiskuntafilosofeihin. Onko lihavuus sairaus, tai milloin siihen pitäisi suhtautua kuin sairauteen? Sairaalloisen lihavuuden leikkaushoito on vaikuttavaa hoitoa (Victorzon ym. tässä numerossa) mutta ei poista lihavuuden yhteiskunnallisia syitä eikä ratkaise lihavuusongelmaa kansanterveyden tasolla. Leikkausmäärät kasvavat nopeasti, mutta potentiaalisia lihavuusleikkauksesta hyötyviä on moninkertaisesti leikkausmahdollisuuksiin nähden. Tämä katsaus pohjautuu eurooppalaiseen terveydenhuollon menetelmien arvioinnin ydinmalliin ja sen mukaiseen eettisten kysymysten arvioon. Malli on kuvattu yksityiskohtaisesti toisaalla (Lampe ja Mäkelä 2007, Saarni ym. 2008, Ikonen ym. 2009). Arvion tavoitteena on selvittää lihavuuden leikkaushoitoon liittyviä eettisiä periaatekysymyksiä ja lihavuusleikkausten eettisesti merkittäviä seurauksia. Lihavuuskirurgian ja lihavuuden eettisiä periaatekysymyksiä Lihavuusleikkaukset eivät vaadi uusia mullistavia menetelmiä, jotka luovat uudenlaisia ongelmia, vaan samankaltaisia toimenpiteitä tehdään rutiinimaisesti muista syistä. Näin ollen kirurgisen hoidon yleiset eettiset kysymykset on jätetty tämän artikkelin ulkopuolelle. Lihavuuskirurgian eettiset erityiskysymykset liittyvät enemmän siihen, miten lihavuuteen ja lihavuuden hoitoon yleensä suhtaudutaan, kuin itse leikkaustoimenpiteeseen. Kysymys siitä, miten lihavuuskirurgiaan pitäisi suhtautua, ei myöskään ratkea vaikuttavuuden perusteella. Onko lihavuus sairaus? Käsitykset lihavuuden syistä ja siitä, onko kyseessä sairaus, vaikuttavat käsityksiin lihavuu Duodecim 2009;125:2280 6

den hoidoista. Lihavuuden sairausluonnetta voidaan tarkastella eri tavoin. Käsiteanalyysillä voidaan tutkia sairauden ominaispiirteitä. Terveydenhuollon menetelmien arvioinnin kannalta tärkeämpää on kysymys, mitä seuraa, jos pidämme lihavuutta sairautena (medikalisaatio) ja hoidamme sitä leikkauksilla. Medikalisaatio sinänsä on neutraali asia, jonka arvo riippuu hoitokeinoista. Jos ongelmaan kehitetään terveydenhuollossa uusi, vaikuttava hoito, voi aiemmin haitallinen medikalisointi muuttua yhtäkkiä oikeutetuksi. Kysymykset voi yksinkertaistaa esimerkiksi seuraavasti: Onko lihavuus yksilön valinnoista seuraava ominaisuus, josta yksilö on vastuussa? Jos on, niin pitäisikö tämän vaikuttaa lihavuuden hoitojen tarjontaan ja rahoitukseen? Mitä lihavuuden sairausluonteen korostamisesta seuraa? Kysymysten taustalla on sellainen oikeudenmukaisuusajattelu, jonka mukaan ihmisen omista valinnoista (elintavoista) seuraavaa (terveyden) eriarvoisuutta pidetään vähemmän ongelmallisena kuin sattumasta tai yhteiskunnallisista epäkohdista johtuvaa, jota yhteiskunnan tulisi pyrkiä korjaamaan. Pitäisikö siis kirurgisesti ja julkisin varoin hoitaa ongelmaa, joka periaatteessa ratkeaisi, jos yksilö söisi vähemmän ja liikkuisi enemmän? Kysymykset ovat tärkeitä myös lihavien ihmisarvon kunnioituksen ja yhteiskunnallisen kohtelun kannalta. Onko lihavuus yksilön vastuulla? Vaikka lihavuus liittyy keskeisesti ihmisen elämäntapoihin, on kyseenalaista, paljonko ihmiset voivat käytännössä vaikuttaa elintapoihinsa ja kuinka oikeudenmukaisessa ympäristössä he elintapojaan valitsevat. Normaalipainossa pysyminen voi olla huonossa sosioekonomisessa asemassa vaikeampaa kuin hyvässä (Pomeranz 2008). Ihmisten perinnöllinen alttius lihomiseen vaihtelee (Uusitupa 2006). Toisaalta vastuu lihavuuden ehkäisystä on eri asia kuin vastuu laihduttamisesta. Pysyvä huomattava painonlasku laihduttamalla ei useimmiten enää onnistu sairaalloisen lihavilta. Painon hallinnan puute voidaan nähdä yhtenä lihavuussairauden oireista. Johtopäätöksenä on, että elintavat ovat monimutkaisesti yksilön perimän, sosioekonomisen tilanteen, ympäröivän yhteiskunnan ja valintojen seurauksia. Puhtaasti yksilön vastuulle kuuluvia elintapasairauksia ei voi selkeästi erottaa muista terveysongelmista. Lihavuusleikkaus vähentää ihmisen valinnanvapautta syömisen ja elämäntapojen suhteen, mutta voi juuri tästä syystä lisätä hänen mahdollisuuksiaan kontrolloida syömistä ja elämänhallintaa (Ogden ym. 2006, Saarni SE ym. tässä numerossa). Vastuusta syömisen kontrolloinnista leikkaus ei kuitenkaan vapauta, koska painonlaskun ylläpito edellyttää elinikäistä sitoutumista uudenlaisiin ruokailutottumuksiin. Miten yksilön vastuulla olevia sairauksia tulisi hoitaa? Leikkaus ei vapauta yksilöä vastuusta kontrolloida syömistään Terveydenhuollon etiikan tärkeä periaate on, ettei ihmisiä hoideta eri tavoin terveysongelman syiden mukaan. Elintavat ovat vaikuttava tekijä useimmissa kansantaudeissa, ja erilaisten onnettomuuksien uhritkin hoidetaan turman syystä riippumatta. Omaa vastuuta korostavan oikeudenmukaisuusajattelun merkitys voidaan kyseenalaistaa pitämällä terveyttä välttämättömänä perustarpeena, jonka epätasaista jakoa ei pitäisi hyväksyä, vaikka taustalla olisikin ihmisten omia valintoja (Daniels 2001). Johtopäätöksenä on, että vaikka lihavuus olisikin yksilön valintojen seurausta, ei tämän pitäisi vaikuttaa siihen, miten lihavia hoidetaan terveydenhuollossa. Kysymys lihavuuden itse aiheutetusta luonteesta ei siis analyysin jälkeen vaikuta lihavuuskirurgian etiikan kannalta kovin painavalta. Medikalisaatio ja lihavien kohtelu yhteiskunnassa Mitä seuraa lihavuuden sairausluonteen korostumisesta? Paino ilmiönä jatkumo, jonka 2281 Lihavuuden leikkaushoitoon liittyviä eettisiä kysymyksiä

SAIRAALLOISEN LIHAVUUDEN LEIKKAUSHOITO 2282 Medikalisaatio tekee sairaita myös niistä lihavista, joilla ei ole terveyshaittoja ääripäätä sairaalloista lihavuutta pidettäneen laajasti sairautena. Lihavuuden medikalisaatio sairausluonteen korostuminen tarkoittaa siis käytännössä sairauden kaltaisena pidettävän lihavuuden rajan laskemista, mikä lisää sairaiksi katsottavien määrää. Mitä pienempi ylipaino nähdään sairautena, sitä suurempi hoitovelvoite terveydenhuollolle syntyy. Sairausluonteesta riippumatta lihavuus on joka tapauksessa sairauksien riskitekijä. Nykyiset leikkausaiheet korostavat liitännäissairauksia ja suurta painoindeksiä (Mustajoki ym. tässä numerossa), joten leikkaus on perusteltavissa yhtä lailla hoitona tai ehkäisynä. Teoreettinen kysymys siitä, hoidetaanko leikkauk silla lihavuussairautta vai lihavuuden terveyshaittoja, ei siis vaikuta terveydenhuollon kannalta kovin tärkeältä. Yksilöiden kannalta lihavuuden sairausluonteen korostumisen vaikutuksia on vaikea arvioida. Medikalisaatio tekee sairaita myös niistä lihavista, joilla ei ole terveyshaittoja, jotka eivät koe lihavuuttaan ongelmaksi tai jotka eivät ylitä virallista sairaalloisen lihavuuden rajaa. Tähän sairaan rooliin liittyy yhteiskunnallisia odotuksia ja velvollisuuksia: toisaalta vapautus vastuusta sairastumisen suhteen, toisaalta odotus siitä, että potilas haluaa ja yrittää parantua (Parsons 1951). Vastuun pieneneminen voi helpottaa lihavien asemaa vähentäen lihavien syyllistämistä tilanteestaan (Throsby 2007). Tämä saattaa olla hyväksi niille, jotka haluavat laihtua mutta eivät yrityksistään huolimatta ole siinä onnistuneet (Allison ym. 2008). Toisaalta sairaan rooliin liittyvä paranemisen velvoite voi syyllistää ne lihavat, jotka eivät koe tilannettaan ongelmaksi, eivät yritä laihtua tai eivät halua leikkaushoitoa. Tämä saattaa lisätä paineita hakeutua leikkaukseen (de Vries 2007). Lihavuus, etenkin sairaalloinen lihavuus, ei ole pelkkä fyysisen terveyden ongelma, vaan siihen liittyy myös psykososiaalisia haittoja ( Joanisse 2003, Ogden ym. 2006). Ihmisarvon ja ihmisoikeuksien kannalta ongelmia ovat leimaaminen (stigmatisaatio), negatiiviset ennakkoluulot ja syrjintä (Saarni SE ym. tässä numerossa). Leimaaminen tapahtuu mm. niin, että pelkän lihavuuden perusteella oletetaan virheellisesti ihmisellä olevan muita negatiivisia ominaisuuksia (laiskuus, saamattomuus, huono hoitomyöntyvyys tai heikko luonne). Oletuksena voi olla, että painonhallinnan pitäisi olla yksilön vastuulla, joten lihavuus osoittaa puutteita luonteessa ja itsekontrollissa (Throsby 2007). Syrjintä lisää yhteiskunnan velvoitetta puuttua asiaan; käytännössä se puoltaa lihavuuden hoitojen riittävää tarjontaa ja keskustelua lihavuuteen liittyvistä ennakkoluuloista (Puhl ja Brownell 2001, Puhl ja Heuer 2009). Medikalisaation ja leikkaushoidon lisäämisen seurauksia lihavuuden ehkäisyn ja muiden hoitojen kannalta on vaikea ennakoida. Hoidon ihanteena on usein pyrkimys poistaa sairauden syyt (Ogden ja Flanagan 2008). Hoidon kannalta ei kuitenkaan ole teoriassa merkitystä sillä, mistä lihavuus johtuu ja onko se sairaus merkityksellistä on hoidon vaikuttavuus. Ehkäisyn osalta asia on erilainen: lihavuuden ehkäisy edellyttää syihin puuttumista, ja medikalisaatio voi vaikuttaa käsitykseen syistä. Johtopäätöksenä on, että yhteiskunnallisen arvovalinnan kohteena ovat toisaalta lihavuusleikkausten seuraukset sairaalloisesta lihavuudesta kärsiville ja toisaalta leikkaustoiminnan laajentamisen ja lihavuuden medikalisaation seuraukset muille. Medikalisaation riskit koskevat erityisesti niitä lihavia, jotka eivät kärsi tilanteestaan tai jotka eivät halua (kirurgista) hoitoa. Medikalisaation haittoja on tasapainotettava suhteessa lihavuuskirurgian vaikuttavuuteen ja siihen, ettei lihavuuden ehkäisyssä ole toistaiseksi saavutettu paljoa menestystä (McKinnon ym. 2009) eikä ehkäisy kuitenkaan auta jo sairastuneita. Lihavuuskirurgian toteuttaminen Kustannusvaikuttavuus ei yksin riitä takaamaan, että menetelmän soveltaminen käytäntöön on eettisesti hyväksyttävää. On huomioitava myös muut yhteiskunnassa tärkeät arvot, S.I. Saarni ym.

kuten itsemääräämisoikeus, ihmisarvo ja oikeudenmukaisuus. Itsemääräämisoikeudella on sekä itseisarvo että välinearvoa terveydenhuollossa. Itsemääräämisen (autonomian) edellytyksenä on riittävä tieto toimenpiteen seurauksista ja kyky ymmärtää, mitä tämä omalta kannalta merkitsee. Ymmärtämisen merkitys korostuu lihavuuskirurgiassa, koska kyse on pääosin peruuttamattomista toimenpiteistä, joiden onnistuminen edellyttää pysyvää elintapojen muutosta (Oakley 2007). Pelkkä tiedon jakaminen ei riitä. On varmistettava, että potilas todella ymmärtää, mitä leikkauksesta seuraa, ja sitoutuu hoitoon (Madan ym. 2007). Tämä puoltaa perusteellisen ennakkoarvion tekoa leikkausta harkitseville. Kohtuullinen odotusaika leikkaukseen ei välttämättä ole haitaksi perusteellisesti harkitun päätöksen varmistamiseksi. Potilaiden itsemääräämisoikeuden kannalta on tärkeää, että lihavuusleikkaus tehdään osana lihavuuden kokonaishoitoa: potilaan ongelmana on lihavuus, ei kirurgisen hoidon puute. Potilas voi valita leikkauksen vapaasti vain, jos lääketieteellisesti perusteltuja hoitovaihtoehtoja on todella saatavilla. Psykiatriset sairaudet ja psyykenlääkkeet voivat myötävaikuttaa lihavuuden kehittymiseen. Käytännössä vaikeita mielenterveyden häiriöitä pidetään usein leikkaushoidon vasta-aiheena, vaikka näyttö tämän käytännön taustalla on epäselvää (Herpertz ym. 2003, Mustajoki ym. tässä numerossa). Riskinä on psykiatrisesti sairaiden perusteeton syrjintä. Diagnoosi- ja yksilökohtaiset erot voivat olla suuria, mikä korostaa psykiatrisen ennakkoarvion tarvetta. Potilaiden autonomiseen päätöksentekoon saattavat vaikuttaa myös lihavuusleikkausten kritiikitön markkinointi ja terveydenhuollon henkilökunnan negatiiviset asenteet (Brown 2006, Salant ja Santry 2006, Ogden ja Flanagan 2008). Nämä seikat tukevat leikkausaiheiden ja leikkausta edeltävän arviointi- ja valmennusprosessin selkeätä määrittämistä. Oikeudenmukaisuus ja tasa-arvo. On tärkeää ennakoida, miten uusien menetelmien käyttöönotto voi vaikuttaa terveydenhuoltojärjestelmän oikeudenmukaisuuteen ja tasaarvoon. Edellyttääkö oikeudenmukaisuus erityistoimia juuri tämän menetelmän osalta? Lihavuuden esiintyvyydestä seuraa, että lihavuuden hoidoilla tai hoitamatta jättämisellä voi olla vaikutuksia sosioekonomisiin terveyseroihin (Pomeranz 2008). Tasa-arvon näkökulmasta potilaan varallisuus ei saisi ratkaista vaikuttavaan hoitoon pääsyä, mikä puoltaa käytännössä julkisin varoin toteuttavaa lihavuuden hoitoa (Ruger 2004). Lihavuusleikkauksen jälkihoidon (esim. ravintolisät, plastiikkakirurgia) kustantajista tulisi myös sopia ennen leikkausta. Johdonmukaisuus suhtautumisessa toisiinsa verrannollisiin terveydenhuollon toimenpiteisiin on yhteiskunnan oikeudenmukaisuuden kannalta arvokasta. Lihavuusleikkauksiin verrannollisia asioita voivat olla esimerkiksi muut lihavuuden hoidot (laihdutuslääkkeet ja ravitsemusterapia), muut itse aiheutettuina pidetyt terveysriskit ja sairaudet (päihdeongelmat, tupakointi, hyperkolesterolemia) tai muut negatiivisesti leimaavat ja syrjintään johtavat tilat (monet psykiatriset häiriöt). Lihavuuden lääkehoitoihin saa Kelan peruskorvauksia tietyin ehdoin mutta ravitsemusterapiaan ei. Esteettinen kirurgia (rasvaimu) on julkisen rahoituksen ulkopuolella. Itse aiheutettua etiologiaa ei suomalaisessa terveydenhuollossa juuri huomioida, ellei se vaikuta ennusteeseen (maksakirroosi ja jatkuva juominen). Sairauden hoidoksi tai ehkäisyksi katsottuna sairaalloisen lihavuuden leikkaushoito kuuluu siis julkiseen terveydenhuoltoon. Ensisijaisesti psykososiaalista pahoinvointia vähentäväksi tai elämänlaatua parantavaksi toimenpiteeksi katsottuna asia on epäselvempi, ja esteettisenä kirurgiana se tuskin kuuluisi julkiseen terveydenhuoltoon. Lihavuuskirurgian lisääminen, priorisointi ja hoitotakuu Lihavuusleikkauksen onnistuminen edellyttää pysyvää elintapojen muutosta Lihavuusleikkausten tarpeen arviointi on vaikeaa. Leikkausmäärät ovat maailmalla jatku 2283 Lihavuuden leikkaushoitoon liittyviä eettisiä kysymyksiä

SAIRAALLOISEN LIHAVUUDEN LEIKKAUSHOITO 2284 YDINASIAT 88Suhtautuminen lihavuuteen ohjaa suhtautumista lihavuuskirurgiaan. 88Lihavuuden medikalisaation ja leikkaushoidon lisäämisen yhteiskunnallisia vaikutuksia tai seurauksia lihavuuden ehkäisylle ja muille hoidoille on vaikea ennakoida. 88Perusteellinen arviointi- ja valmennusprosessi tukee leikkausta harkitsevien autonomista päätöksentekoa. 88Lihavuusleikkausten määrän nopea kasvu edellyttäisi avointa keskustelua priorisoinnista ja leikkausten oikeudenmukaisesta kohdentamisesta. vassa kasvussa, joten kysynnän tasaantumista on vaikea ennakoida (Steinbrook 2004). Lihavuuden esiintyvyyden perusteella arvioiden leikkaushoidosta teoriassa hyötyvien määrä on niin suuri, ettei kaikkia voida ainakaan lyhyellä aikavälillä leikata. Sairaalloisen lihavuuden leikkaushoito kuuluu julkiseen terveydenhuoltoon Lisäksi leikkausaiheet voivat löystyä leikkausmäärien lisääntyessä niin ikä- kuin painorajojen suhteen (Wilde 2004, Inge ym. 2007, Uli ym. 2008). Leikkausmäärien lisääminen edellyttää resurssien lisäämistä tai siirtoja eli priorisointia. Vaikka lihavuuden leikkaushoito olisi kokonaisuutena kustannusvaikuttavaa tai kustannuksia säästävää, pitää resursseja todennäköisesti siirtää, koska säästöt ja kustannukset kohdistuvat eri organisaatioihin ja eri aikakausiin. Terveydenhuoltojärjestelmän kannalta haasteena on, että leikkauksien hyödyt, haitat ja resurssivaikutukset voivat kohdistua eri toimijoihin. Leikkaukset tehdään keskitetysti erikoissairaanhoidossa, mutta konservatiiviset hoidot, leikkausarvio ja jatkohoito kuuluvat usein eri tahoille. Yksityissektorille lihavuusleikkauksista voi tulla merkittävä tulonlähde. Myös laihtumisen terveyshyödyt kohdistuvat eri tavoin eri toimijoihin. Kansallisesti sovitut hoitokäytännöt vähentäisivät osaoptimointiriskiä eli sitä, että organisaatiot huolehtivat omista eduistaan kokonaisuuden kannalta haitallisilla tavoilla. Lihavuusleikkausten kysyntää on vaikea arvioida, ja tämä koskee myös kiireettömän hoidon kriteerien hoitotakuun vaikutuksia. Riskinä on leikkaustarpeen hallitsematon kasvu, johon julkinen sektori ei kykene vastaamaan. Toisaalta ilman hoitotakuuta riskinä on hoidon riittämätön tarjonta. Vain lihavuuden leikkaushoitoa koskeva hoitotakuu asettaisi leikkaukset eri asemaan lihavuuden muiden hoitojen kanssa. Hoitojen vaikuttavuuteen tai sairauden vakavuuteen perustuva hoitojärjestys on suhteellisen ongelmatonta priorisointia: hoidetaan ensin eniten hyötyvät tai eniten kärsivät. Tämä eroaa hoitotakuuajattelusta, jonka mukaan hoidon tarpeen oletetaan alkavan äkillisesti jossakin kohdassa. Lihavuusleikkausten hyödyt eivät kuitenkaan ala äkillisesti tietyllä painoindeksitasolla, vaan lihavuus ja lihavuusleikkauksista hyötyminen lienevät ilmiöinä jatkumoita. Tämä tukisi rajallisen hoitokapasiteetin suuntaamista ensin leikkauksista eniten hyötyville. Lopuksi Arviointityön aluksi keskeisenä eettisenä ongelmana pidettiin kysymystä lihavuuden itse aiheutetusta luonteesta, jonka vuoksi ongelman hoito tulisi jättää yksilön omalle vastuulle. Tästä käsityksestä kuitenkin luovuttiin arvioinnin perusteella nopeasti. Lihavuuden medikalisoinnin yhteiskunnalliset seuraukset voivat olla merkittäviä, mutta niiden arviointi on vaikeaa. Leikkauspotilaiden kannalta medikalisointi lienee positiivista, mutta mitä tapahtuu niille lihaville, jotka eivät vielä pidä itseään sairaina eivätkä halua hoitoa? Lihavuusleikkaus on periaatteessa vapaaehtoinen, ei-kiireellinen leikkaus, jonka seuraukset ovat pysyviä ja edellyttävät elinikäisiä elintapamuutoksia. Tästä syystä perusteellinen arviointiprosessi ja muiden hoitovaihtoehtojen tarjonta auttavat leikkausta harkitsevaa S.I. Saarni ym.

sisäistämään, mitä leikkauksesta seuraa juuri hänen kannaltaan, ja turvaamaan hänen itsemääräämisoikeuttaan. Oikeudenmukaisuusnäkökulma tukee leikkaushoidon toteuttamista julkisin varoin ja yhteisesti sovittujen aiheiden pohjalta. Koska ihmisten ongelmana on lihavuus, ei lihavuusleikkausten puutteellinen saatavuus, tulisi mahdollisen hoitotakuun koskea lihavuuden hoitoa kokonaisuutena. Koska lihavuusleikkausten kysynnän arviointi on vaikeaa, hallitsemattomien resurssivaikutusten välttäminen edellyttäisi avointa priorisointikeskustelua ja ideaalitapauksessa resurssien kohdistamista ensisijaisesti niihin, jotka hyötyvät leikkauksesta eniten. SAMULI SAARNI, dosentti, LT, VTM, erikoislääkäri Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, mielenterveysongelmat ja päihdepalvelut ja menetelmien arviointiyksikkö Finohta PL 30, 00271 Helsinki ja HUS, psykiatrian toimiala HEIDI ANTTILA, FT, fysioterapeutti, erikoistutkija Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, menetelmien arviointiyksikkö Finohta ja Tapaturmat ja toimintakyky -yksikkö SUOMA E. SAARNI, LT, HuK, erikoistutkija Helsingin Yliopisto, kansanterveystieteen laitos ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, mielenterveysongelmat ja päihdepalvelut -yksikkö PERTTI MUSTAJOKI, LKT, professori VESA KOIVUKANGAS, vatsaelinkirurgian dosentti, erikoislääkäri OYS, kirurgian klinikka TUIJA S. IKONEN, dosentti, ylilääkäri Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, menetelmien arviointiyksikkö Finohta ANTTI MALMIVAARA, dosentti ylilääkäri Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, terveys- ja hyvinvointitalouden yksikkö CHESS Summary Ethical aspects of bariatric surgery Attitude to obesity determines the attitude to antiobesity surgery: is obesity a disease among other diseases belonging to the public health care, or a characteristic resulting from living habits, remaining under the person s own responsibility? Antiobesity surgery requires supporting the patients right to self-determination. Other treatments for obesity should be available, and this procedure necessitating permanent adjustments of living habits requires sufficient advance preparation. The patient s guarantee governing the treatment of obesity as a whole seems relevant. Assessment of the need for surgery is, however, difficult and the benefits and disadvantages differ among the various stakeholders. 2285 Lihavuuden leikkaushoitoon liittyviä eettisiä kysymyksiä

KIRJALLISUUTTA Allison DB, Downey M, Atkinson RL, ym. Obesity as a disease: a white paper on evidence and arguments commissioned by the Council of the Obesity Society. Obesity 2008;16:1161 77. Brown I. Nurses attitudes towards adult patients who are obese: literature review. J Adv Nurs 2006;53:221 32. Daniels N. Justice, health, and healthcare. Am J Bioeth 2001;1:2 16. de Vries J. The obesity epidemic: medical and ethical considerations. Sci Eng Ethics 2007;13:55 67. Herpertz S, Kielmann R, Wolf AM, ym. Does obesity surgery improve psychosocial functioning? A systematic review. Int J Obes Relat Metab Disord 2003;27:1300 14. Ikonen T, Anttila H, Gylling H, ym. Sairaalloisen lihavuuden leikkaushoito. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2009. Inge TH, Xanthakos SA, Zeller MH. Bariatric surgery for pediatric extreme obesity: now or later? Int J Obes 2007;31:1 14. Joanisse L. Reducing and revisioning the body: women s experiences of weight loss surgery. Hamilton, Ontario: McMaster University 2003. Lampe K, Mäkelä M, toim. HTA core model for medical and surgical interventions 1.0R 2008. www.eunethta.net/upload/wp4/final%20deliverables/hta%20 Core%20Model%20for%20Medical%20 and%20surgical%20interventions%20 1%200r.pdf Madan AK, Tichansky DS, Taddeucci RJ. Postoperative laparoscopic bariatric surgery patients do not remember potential complications. Obes Surg 2007;17:885 8. McKinnon RA, Orleans CT, Kumanyika SK, ym. Considerations for an obesity policy research agenda. Am J Prev Med 2009;36:351 7. Oakley J. Patients and disclosure of surgical risk. Kirjassa: Ashcroft RE, Dawson A, Draper H, McMillan JR, toim. Principles of health care ethics, second edition. Chichester: John Wiley & Sons 2007. Ogden J, Clementi C, Aylwin S. The impact of obesity surgery and the paradox of control: a qualitative study. Psychol Health 2006;21:273 93. Ogden J, Flanagan Z. Beliefs about the causes and solutions to obesity: a comparison of GPs and lay people. Patient Educ Couns 2008;71:72 8. Parsons T. The social system. Glencoe (IL): Free Press of Glencoe 1951. Pomeranz JL. A historical analysis of public health, the law, and stigmatized social groups: the need for both obesity and weight bias legislation. Obesity 2008;16 Suppl 2:93 103. Puhl RM, Heuer CA. The stigma of obesity: a review and update. Obesity 2009;17:941 64. Puhl R, Brownell KD. Bias, discrimination, and obesity. Obes Res 2001;9:788 805. Ruger JP. Ethics of the social determinants of health. Lancet 2004;364:1092 7. Saarni SI, Hofmann B, Lampe K, ym. Ethical analysis to improve decision-making on health technologies. Bull World Health Organ 2008;86:617 23. Salant T, Santry HP. Internet marketing of bariatric surgery: contemporary trends in the medicalization of obesity. Soc Sci Med 2006;62:2445 57. Steinbrook R. Surgery for severe obesity. N Engl J Med 2004;350:1075 9. Throsby K. How could you let yourself get like that? Stories of the origins of obesity in accounts of weight loss surgery. Soc Sci Med 2007;65:1561 71. Uli N, Sundararajan S, Cuttler L. Treatment of childhood obesity. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2008;15:37 47. Uusitupa M. Perimä ja lihavuus. Kirjassa: Mustajoki P, Fogelholm M, Rissanen A, Uusitupa M, toim. Lihavuus ongelma ja hoito. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2006. Wilde ML. Bioethical and legal implications of pediatric gastric bypass. Willamette Law Rev 2004;40:575 625. Sidonnaisuudet SAMULI I. SAARNI: Pitänyt toistuvia luentoja, toiminut asiantuntijana tai osallistunut kongressiin: Lundbeck, AstraZeneca, Jansen-Cilag, Pfizer, Servier, Sanofi-Aventis HEIDI ANTTILA: Käypä hoito -johtoryhmän jäsen v. 2006 alkaen SUOMA E. SAARNI: Ei sidonnaisuuksia PERTTI MUSTAJOKI: On Kustannus Oy Duodecimin palkkalistoilla VESA KOIVUKANGAS: Osallistunut Johnson&Johnsonin kustantamaan koulutusmatkaan (IFSO 2009) ja pitänyt kaksi luentoa Ely-Lillyn kustantamissa koulutustilaisuuksissa. TUIJA S. IKONEN: Suomen verisuonikirurgisen yhdistyksen puheenjohtaja, ei lihavuuskirurgiaan liittyviä sidonnaisuuksia. ANTTI MALMIVAARA: Ei sidonnaisuuksia