KTSUS TEEM Irina Rinta-Kiikka FST-kaikukuvaus FST kaikukuvaus on vakiinnuttanut asemansa osana traumapotilaan ensiarviota. FST:ssa selvitetään nopeasti, onko sydänpussissa tai vatsaontelossa vapaata nestettä (verta). Yleensä käytännön työssä kysymyksenasetteluun ja tutkimukseen sisällytetään myös pleurojen eli keuhkopussien tarkastelu. Niistä voidaan hakea vapaan nesteen lisäksi myös ilmarintaan viittaavia löydöksiä. K aikukuvaus soveltuu ensiarvion tekemiseen hyvin. Liikuteltava laite voidaan tuoda potilaan vierelle ja tutkimus tarvittaessa tehdä yhtä aikaa muiden hoitotoimenpiteiden aikana. Traumapotilaan ensiarviossa on varsinaisen lääketieteellisen osaamisen ja kaikukuvauksen teknisen suorittamisen lisäksi tärkeää, että yhteistyö eri ammattiryhmien välillä toimii sujuvasti ja työnjako on selkeä. Mikä on FST? FST on lyhenne sanoista Focused ssessment with Sonography for Trauma. Nimensä mukaisesti kyseessä on traumapotilaan ensiarviossa tehtävä suunnattu akuutti kaikukuvaus. Koska kyseessä on nimenomaan ensiarvion tutkimus, se on luonteeltaan nopea seulontatutkimus, jonka tarkoituksena on vastata vain tiettyihin akuutin traumapotilaan kannalta kriittisiin kysymyksiin. FST:n kysymyksenasettelu on seuraava: Onko sydänpussissa vapaata nestettä (verta)? Onko vatsaontelossa vapaata nestettä (verta)? Onko keuhkopussin ontelossa vapaata nestettä (verta)? Keuhkot kuvataan traumapotilaan ensi arviossa yleensä myös tavallisella keuhko kuvauk sella. Pleuratilassa on oltava vähintään 200 ml nestettä, että se erottuisi keuhkokuvassa, kun taas kaiku kuvauksella voidaan erottaa jo tätä pienemmätkin nestekertymät (1,2). Extended FST:ssa (efst) tarkastellaan pleuraalisten nestekertymien lisäksi mahdollista ilmarinnan kehittymistä. Ensiarvion tavallinen keuhkokuva otetaan potilaan ollessa makuulla, jolloin jopa yli puolet ilma rinta tapauksista jää toteamatta (3). Etenkin anterioriset ilmarinnat saattavat erottua kaikukuvauksella jopa paremmin kuin totunnaisessa keuhkokuvassa (3). FST traumapotilaan ensivaiheen kuvantamismenetelmänä Monilla traumapotilailla on vammoja, jotka eivät tule välttämättä esiin kliinisessä tutkimuksessa. Esimerkiksi rintakehän alueen vammat voivat aiheuttaa sydänpussiin vuodon, joka voi kehittyä hengenvaaralliseksi sydänpussin tamponaatioksi vasta minuuttien, jopa tuntien kuluessa. Myös vatsaonteloon tai pleuraan voi kehittyä merkittävä verenvuoto ilman, että potilaalle aiheutuu heti primaaritilanteessa varoittavia kliinisiä oireita. Toisaalta juuri monet vakavat, henkeä uhkaavat vammat aiheuttavat verenvuotoa. FST on avainasemassa silloin, kun traumapotilaan tila on epävakaa. Tutkimuksessa pyritään selvittämään syy potilaan tilan epävakaudelle sekä mahdollinen vuotokohta. Se ei kuitenkaan sovellu sisäelinten vammojen ar viointiin; vaikka FST:ssa todettaisiinkin sisä elimen 791 Duodecim 2016;132:791 5
KUV 1. ) Kaikukuvausanturin asento, kun tutkitaan sydänpussia miekkalisäkkeen vierestä. ) Kaikukuva sydämestä nelikammiosuunnassa. Sydänpussissa ei ole nestettä. todennäköinen vuoto, ei kuvauksessa kannata tuhlata aikaa tarkan vuotokohdan selvittelyyn, vaan tarkempi diagnostiikka tehdään tietokonetomografialla. Vaikka kaikukuvaus ei ole sataprosenttisen luotettava kaikkien vuotokohtien löytämisessä, se on lähes täydellinen menetelmä vapaan nesteen löytämisessä sydänpussista, vatsaontelosta ja pleuroista. Kaikukuvauksen heikkoutena on huono näkyvyys retroperitoneaalitilaan. Vartalon alueel la vammat voivat lokalisoitua myös retroperitoneaalisesti, ja silloin FST:n löydös on aina suhteuttava tutkittavan kliiniseen tilaan. Vaikka kaikukuvausta pidetään tavallista keuhkokuvaa tarkempana pleuratilojen ar vioinnissa, on tavallinen keuhkokuvaus edelleen tärkeässä roolissa välikarsinan, keuhko parenkyymin ja muiden anatomisten rakenteiden ensiarviossa. Ydinasiat FST on osa traumapotilaan ensiarviota. FST kertoo, onko akuutilla traumapotilaalla nestettä (verta) sydänpussissa, vatsa ontelossa tai pleuroissa. FST:lla ei pyritä selvittämään tarkempaa vuotokohtaa, vaan tarkempi diagnostiikka tehdään TT:llä. Kaikukuvauksen vahvuus akuutissa traumatilanteessa on myös se, että se voidaan tehdä yhtä aikaa muiden hoitotoimenpiteiden kanssa, sillä se on luonteeltaan kajoamaton eikä potilasta tai ympäristöä tarvitse altistaa esimerkiksi ionisoivalle säteilylle. FST:n suoritus käytännössä ja löydöksen tulkinta FST tehdään vatsan kaikukuvausohjelmalla 3,5 5 MHz konveksianturia käyttäen. Syvyysasetus säädetään vähintään 20 cm:iin. Löydösten peruslogiikka on yksinkertainen: etsitään vapaata nestettä, joka siis kaiku kuvauksessa kuvautuu joko kaiuttomana tai tuoreen veren tapaan runsaskaikuisena. Vapaa neste eli veri löytyy yleensä niiden rakenteiden läheltä, jotka vuotavat. Sydänpussin ja pleurojen osalta on helppo arvioida, mihin neste hakeutuu potilaan maatessa selällään. Vatsaontelon alueella vähäisemmät nestekertymät löytyvät yleensä niistä anatomisista alueista, jotka sijaitsevat lähellä vuotokohtaa alimpana tai muuten anatomisesti syvimmällä potilaan maatessa selällään. Yleensä vatsaontelossa on oltava vähintään 200 ml vapaata nestettä, jotta sen voi todeta kaikukuvauksella, mutta huolellisesti tutkimalla voi löytää pienempiäkin määriä (4). Trendelenburgin asento voi helpottaa vatsaontelon vapaan nesteen arviointia, mutta käytännössä I. Rinta-Kiikka 792
tämä ei ole useinkaan mahdollista muiden toimenpiteiden vuoksi. Kuvaus kannattaa aloittaa sydänpussista. Rintalastan alta, miekkälisäkkeen vierestä suunnataan anturin kärki kohti tutkittavan vasenta hartiaa (KUV 1). Tästä tarjoutuu yleensä hyvä näkyvyys sydämeen nelikammiosuunnassa siten, että sydämen oikea kammio sijaitsee vasten maksan vasenta lohkoa (KUV 1), ja mahdollinen sydänpussin neste erottuu nestevyöhykkeenä sydämen ja maksan vasemman lohkon välissä. Jos tästä kohdasta ei saa hyvää näkyvyyttä, toinen vaihtoehto tarkastella sydänpussia on 4. 5. kylkiluun mediaalipäiden välistä parasternaalisesti. Sydänpussia tarkastellessa on hyvä liu uttaa anturia rintalasta vierestä kohti sydämen kärkeä eli noin kello neljään päin. Kaikukuvausanturi on tässä tutkimuksessa sydämen keskivaiheilla, ja siksi sydäntä ei tarvitse tarkastella syvyyssuunnassa niin pitkälle kuin tarkastellessa miekkalisäkkeen vierestä. Tästä syystä tämä jälkimmäinen tapa palvelee usein myös tilanteissa, joissa on ongelmia potilaan yhteistyön kanssa. Toisaalta tarkasteltaessa sydänpussia parasternaalisesti kylkiluiden välistä pienet paikalliset posterioriset nestemäärät voivat jäädä havaitsematta, ja siksi havainnointi kannattaa aloittaa aina ensisijaisesti miekkalisäkkeen vierestä. Molemmat vaihtoehtoiset tavat on hyvä opetella toisiaan korvaavina erilaisissa potilastilanteissa. Sydänpussin jälkeen katsotaan pleuratilat, koska tutkimuskohteet ovat hyvin lähekkäin, ja mieluummin vasen KUV 2. Kaikukuvausanturin asento oikeaa keuhkopussia tutkittaessa. keuhko pussi ensin. Jos potilaalle tehdään samaan aikaan muita toimenpiteitä, asennetaan arteria kanyyliä tai muuta sellaista, voi kaikukuvauksen tekijä jatkaa pleurojen tarkastelun samoilta jalansijoilta, eikä turha liikkuminen haittaa muita potilaan kanssa työskenteleviä. Sydänpussin tarkastelun jälkeen liu utetaan anturi tutkittavan vasempaan kylkeen palleatasoon, kohtisuoraan kylkiluita vasten. Vasemmalla puolella heti pallean alla näkyy tavallisimmin perna ja oikealla maksa. Pleuraalinen veri erottuu nestevyöhykkeenä vasten palleaa, heti sen yläpuolella. Jos halutaan erityisesti hakea ilmarintaa rintakehän etuosasta, kannattaa vähentää syvyysasetusta enintään noin 4 cm:iin ja sijoittaa anturi keskisolislinjassa noin neljännen kylkiluun KUV 3. ) Morrisonin tasku oikean munuaisen ja maksan välissä. Tällä potilaalla ei ole nestettä Morrisonin taskussa. ) Kaiutonta nestettä Morrisonin taskussa. 793 FST-kaikukuvaus
KUV 4. ) nturin pitkittäinen asento lantion alueen nestekertymiä tutkittaessa. ) Miespotilaan normaali rektovesikaalinen fossa (musta tähti) virtsarakon takana. tasolle liu uttaen anturia siitä molempiin suuntiin. Ilmarinta erottuu yleensä kaikuisuuden muutoksena, mutta joskus sen saattaa erottaa siitä, että viskeraalinen ja parietaalinen pleura eivät liu u tavalliseen tapaan toisiaan vasten. 3 4 6 1b 1a 2 7 KUV 5. Ehdotus tutkimusjärjestyksestä. 1a aloituspiste, josta arvioidaan sydänpussin nesteily. Jollei miekkalisäkkeen vierestä saada näkyvyyttä, vaihtoehtoinen tutkimuskohta sydänpussille on rintakehällä vasemmalla 4. 5. kylkiluiden tasolla rintalastan vieressä (1b). Keuhkopusseista kannattaa tutkia ensin vasen (2) ja sitten oikea (3), ja siirtyä oikean pleuran tarkastelusta suoraan maksan ympäristön ja Morrisonin taskun (4) arvioimiseen. nturi kannattaa liu uttaa ylävatsan kautta vasemmalle ylävatsalle (5), jossa perna ja vasen munuainen toimivat hyvinä maamerkkeinä. Para-aortaalitila kannattaa katsoa läpi liu uttamalla anturi keskivatsan kautta (6) lantion alueelle (7), jossa anturi kannattaa kääntää pitkittäiseen asentoon. 5 Vasenta ja oikeaa puolta kannattaa verrata toisiinsa. Viimeisenä katsotaan vatsaontelo. Oikeaa pleuraa tarkastellessa (KUV 2) saattaa erottua nestettä pallean alla, maksan yläpuolella. Morrisonin tasku, eli anatominen vatsaontelon tila oikean munuaisen ja maksan välissä (KUV 3) kannattaa katsoa heti oikean pleuran jälkeen. KUVSS 3 nähdään Morrisonin tasku normaalitilanteessa ja silloin (KUV 3), kun vatsaontelossa on nestettä. Vatsan alueella vaikeimpia alueita on vasemmanpuoleisen ylävatsan arvioiminen. Se kannattaa aloittaa hieman kainalolinjan posterioripuolelta kyljestä noin kahdeksannen ja yhdeksännen kylkiluun korkeudelta. Usein tällä alueella voidaan maamerkiksi identifioida pernan ja vasemman munuaisen välinen tila, jossa ei yleensä ole nestettä, mutta tätä kohtaa ympäröiviä rakenteita on hyvä tarkastella, sillä mahdollinen vapaa neste asettuu yleensä näiden rakenteiden ympärille ja erityisesti pernan ja vasemman pallean väliin. Vatsaontelossa todennäköisin sijainti vapaalle nesteelle on lantion alue. Jos virtsarakossa on luontaista täyttöä, se toimii hyvänä selkeyttävänä anatomisena merkkinä tutkimusta tehdessä, muuten lantion alueen arvioiminen on vaikeampaa. Tutkimuksen aloittaminen aivan keskilinjasta häpyluun yläpuolelta helpottaa anatomisten rakenteiden tunnistamista. nturin pitkittäinen asento (KUV 4) helpottaa virtsarakon takana olevien rakenteiden, myös nesteen, arvioimista. Jos miespotilaalla on nestettä I. Rinta-Kiikka 794
lantion alueella, sen erottuu yleensä rektovesikaalisessa fossassa eli virtsarakon takapuolella vatsaontelon sisällä vasten virtsarakon seinää (KUV 4). Jos virtsarakko on tyhjä, nesteen havaitseminen vatsaontelossa on todella vaikeaa. Naispotilaalla vatsaontelon vapaa neste näkyy eri tavalla. Koska virtsarakon takana on yleensä kohdun runko-osa, sijaitsee vapaan vatsaontelon neste vasta kohdun takapuolella, eli niin kutsutussa fossa Douglasissa eikä virtsarakon täyttöaste vaikuta niin paljon nesteen havaitsemiseen. KUVSS 5 on kertausmaisesti vielä ehdotukseni tutkimusjärjestyksestä, toki riippuen siitä, miltä alueelta potilas on vammautunut ja mille alueelle primaarivaiheen hoitotoimenpiteet painottuvat. Lopuksi Ensivaiheen traumadiagnostiikassa tarvitaan myös muuta kuin lääketieteellistä osaamista. Traumahälytyksen jälkeen työnjaon on oltava selkeä, ja jollei ryhmä tunne toisiaan ulkonäöltä, on yleensä selkiinnyttävää, että kaikki ammattiryhmät käyttävät tunnisteita, kuten liivejä. Kaikukuvauslaitteen on oltava valmiiksi virta kytkettynä huoneessa, johon traumapotilas tuodaan, ettei laitteen käynnistyksestä tule viivettä. FST:n tekijän on sijoituttava kaikukuvauslaitteen kanssa siten, ettei seiso laitteineen muiden potilasta hoitavien tiellä. Yleensä käytännössä on hyvä odottaa valmiin laitteen kanssa potilaan päätypuolella sivussa niin, että jos tarvitaan hengitysteiden imua tai esimerkiksi intubaatiota, ei sille ole estettä. Traumajohtaja ilmaisee selkeästi sanoen, kun FST on tarpeen ja mahdollista suorittaa muiden toimenpiteiden puolesta. FST:n tekijän on ilmaistava riittävän kuuluvalla äänellä kaikukuvauksen löydös mieluummin kaikille potilaan kanssa työskenteleville, mutta vähintäänkin traumajohtajalle. Geelit on hyvä pyyhkiä saman tien pois potilaan iholta. Ja kaikessa toiminnassa on hyvä muistaa, että vaikka FST ei lyhenteenä viittaakaan nopeuteen, on nopeus tässä tutkimuksessa valttia eikä FST-kaikukuvaukseen saa käyttää aikaa kuin yhteensä noin minuutin verran. IRIN RINT-KIIKK, LT, radiologian dosentti, vastuualuejohtaja Radiologian vastuualue Kuvantamiskeskus- ja apteekkiliikelaitos TYS SIDONNISUUDET Kirjoittajalla ei ole sidonnaisuuksia KIRJLLISUUTT 1. Juhl J. Diseases of the pleura, mediastinum and diaphragm. Kirjassa: Juhl J, Crummy, toim. Essentials of radiologic imaging. Philadelphia: J Lippincott 1993, s. 1026. 2. Röthlin M, Näf R, mgwerd M, Candinas D, Frick T, Trentz O. Ultrasound in blunt abdominal and thoracic trauma. J Trauma 1993;34:4 95. 3. all CG, Kirkpatrick W, Laupland K, ym. Factors related to the failure of radiographic recognition of occult posttraumatic pneumothoraces. m J Surg 2005;189:541 6. 4. Ma OJ, Kefer MP, Mateer JR, Thoma. Evaluation of hemoperitoneum using a single- vs multiple-view ultrasonographic examination. cad Emerg Med 1995;2:581 6. SUMMRY FST ultrasonography FST ultrasonography has established its status as part of the initial evaluation of a trauma patient. FST allows for the rapid identification of the presence of free fluid (blood) in the pericardium or in the abdominal cavity. In practical work, examination of the pleurae is usually included in the approach and examination. In addition to free fluid, findings indicating pneumothorax can be searched from them. 795 FST-kaikukuvaus