Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin riskienhallinnan politiikka

Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin riskienhallinnan politiikka

1. Johdanto Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirissä noudatetaan hyvää johtamis- ja hallintotapaa. Siihen kuuluu sisäinen valvonta sekä riskienhallinta, riskien tunnistaminen ja arviointi jo toimintasuunnitelmien ja tavoitteiden asettamisvaiheessa. Kokonaisvaltainen riskienhallinta on olennainen osa hyvää johtamis- ja hallintojärjestelmää ja se on prosessi, joka toteutuu osana toiminnan suunnittelua, päätöksentekoa, toteutusta ja seurantaa. Hallitus vastaa siitä, että riskienhallintajärjestelmät ovat kunnossa ja operatiivinen johto puolestaan riskienhallinnan toteuttamisesta. Riskien arviointi on tavoitteiden saavuttamista uhkaavien riskien tunnistamista ja analysointia, jotka luovat perustan koko riskienhallinnalle. (VSSHP Johtamisen käsikirja 2017). Sisäinen valvonta on osa johtamisjärjestelmää sekä johdon ja hallinnon työväline, jonka avulla arvioidaan asetettujen tavoitteiden toteutumista, toimintaprosesseja ja riskejä. Sisäinen valvonta on organisaation itsensä johtajien ja esimiesten toteuttamaa valvontaa. VSSHP:n hallintosäännön mukaan hallitus vastaa kokonaisvaltaisen sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan järjestämisestä sekä hyväksyy sisäistä valvontaa ja riskienhallintaa koskevat ohjeet ja menettelytavat, ja valvoo, että sisäinen valvonta ja riskienhallinta toimeenpannaan ohjeistuksen mukaisesti ja tuloksellisesti. Toimintasäännössä todetaan lisäksi, että sairaanhoitopiirin johtaja huolehtii sairaanhoitopiirin riskienhallinnan kokonaisuudesta. Riskienhallintaa suoritetaan jo toiminta- ja työketjuihin sisällytettävissä päivittäisissä varmistuksissa. Toimintaketjuista tehdyt menetelmäkuvaukset edesauttavat riskien tunnistamista ja niiden hallintaa. Strategisista prosesseista ja muusta ydintoiminnasta on laadittava prosessikuvaukset, joissa kartoitetaan tavoitteiden saavuttamista uhkaavat riskit ja riskien lähteet. Prosessikuvausten ja menetelmäkuvausten laatimisesta vastaa jokaisen prosessin omistaja. Johdon vastuulla on nimetä jokaiselle prosessille omistaja. Johtavien viranhaltijoiden, erityisesti tilivelvollisten, velvollisuutena on toimeenpanna sisäinen valvonta ja riskienhallinta vastuualueillaan sekä raportoida siitä ohjeiden mukaisesti. Johtavien viranhaltijoiden velvollisuutena on siten ohjata ja seurata alaistaan toimintaa ja henkilöstöä asetettujen tavoitteiden mukaisesti. Viranhaltijoiden tulee toimeenpanna riittävät sisäistä ja riskienhallinta koskevat menettelytavat ja valvoa niiden toimivuutta. Henkilöstön velvollisuutena on toimia tavoitteiden ja annettujen ohjeiden mukaisesti sekä ylläpitää ja kehittää ammatillista osaamistaan sekä raportoida havaitsemistaan epäkohdista esimiehilleen. Tässä asiakirjassa on määritelty VSSHP:n tahtotila riskienhallinnan tavoitteista, periaatteista ja käytännön toteuttamisesta. Riskienhallintapolitiikka muodostaa yhdessä muiden VSSHP:n toimintaohjeiden kanssa kokonaisuuden riskien hallitsemiseksi. Riskienhallintaa tukevia ohjelmia ja suunnitelmia ovat mm. työsuojelun toimintaohjelma, valmiussuunnitelma ja potilasturvallisuussuunnitelma.

2. Riskienhallinnan periaatteet Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin riskien hallinnan politiikka Riskienhallinnan tulee olla kokonaisvaltaista. Riskienhallinnan tulee ulottua kaikkiin riskiluokkiin, sekä sisäisiin että ulkoisiin riskeihin. Vastuutahojen velvollisuutena on analysoida toimintaympäristön muutoksia ja tunnistaa talousarvion valmistelun yhteydessä tavoitteita uhkaavia riskejä, arvioida riskien vaikutuksia ja laatia tarvittavat suunnitelmat riskien hallitsemiseksi. Riskiarviointi tulisi suorittaa myös jokaisen merkittävän päätöksen valmistelun sekä tilinpäätöksen laadinnan yhteydessä, jolloin arvioidaan riskienhallinnan tuloksellisuutta. Riskienhallinnan lähtökohtana ovat kuntayhtymän strategia ja kansallinen lainsäädäntö. Riskienhallinta tukee VSSHP:n tavoitteiden toteutumista. Riskienhallinnalla tarkoitetaan järjestelmällisiä menettelyjä, joiden avulla tunnistetaan ja arvioidaan kuntayhtymän toimintaan liittyviä riskejä sekä määritellään toimintatavat riskien hallitsemiseksi, valvomiseksi ja säännönmukaiseksi raportoimiseksi. Riskien arviointiin ja hallintaan velvoittavia lakeja ovat mm. terveydenhuoltolaki, kuntalaki, työturvallisuuslaki, erikoissairaanhoitolaki, valmiuslaki, pelastuslaki, kemikaalilaki sekä laki potilaan asemasta ja oikeuksista. Riskienhallintatyö on jatkuvaa. Riskienhallintaprosessi perustuu riskin tunnistamiseen ja kuvaamiseen, riskin toteutumisen vaikutusarviointiin (merkittävyyteen) ja riskin toteutumisen todennäköisyyteen mahdollisuuteen hallita riskiä eri menetelmillä (valvonta) riskeistä raportoimiseen ja riskien seurantaan Sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan järjestämisestä ja keskeisistä johtopäätöksistä on raportoitava toimintakertomuksessa. Selonteon tulee pohjautua dokumentoituun tietoon. Mikäli tilikaudella havaitaan uusia ja merkittäviä riskejä, tulee niistä ja niiden hallintakeinoista raportoida välittömästi valvontavastuussa olevalle. Lisäksi tulee varmistaa, että raportoinnin perusteella ryhdytään tarvittaviin toimenpiteisiin. Riski Riski on asia tai tapahtuma, joka uhkaa Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin ja sen toimintayksiköiden toiminnan jatkuvuutta tai tavoitteiden saavuttamista. Riskinsietokyky Riskinsietokykyä kuvaa, kuinka suuria poikkeamia tehdyistä suunnitelmista Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri ja sen toimintayksiköt voivat kestää ja kuinka paljon riskiä voidaan ja halutaan pitää omalla vastuulla kuitenkaan organisaation tavoitteita vaarantamatta. Riskinotosta ei saa aiheutua olennaista vaaraa toiminnan onnistumisen ja jatkuvuuden kannalta lyhyellä tai pitkällä aikavälillä. Riskinsietokyky voi vaihdella ajan kuluessa mm. sairaanhoitopiirin ja sen jäsenkuntien taloudellisen tilanteen ja yleisten taloudellisten suhdanteiden muuttumisen myötä.

VSSHP:n riskinsiedon ylärajat ylittäviä, suuriksi luokiteltuja riskitoteutumia ovat asiat ja tilanteet, joista voi aiheutua esimerkiksi potilasturvallisuuden vakava pettäminen, aiheutetaan potilaan kuolema tai vakava vahingoittuminen työntekijän kuolema tai pysyvä työkyvyttömyys potilaan välitöntä hoitoa vaativan toiminnan häiriintyminen keskeisen osaamisen menettäminen pysyvästi toiminnan jatkuvuutta uhkaava taloudellinen menetys maineen tai luottamuksen menetys niin, että merkittäviä asiakkuuksia lähtee tai sidosryhmien luottamus sairaanhoitopiirin johtoon tai toimintakykyyn järkkyy. Riskinsietokyvyn määrittäminen antaa suuntaviivat riskien suuruuden arvioimiseen ja riskienhallintatoimien suunnitteluun. Organisaation eri tasojen, esim. toimintayksiköiden tai projektien, osalta riskinsietokyky määritellään ainakin taloudellisen määreen osalta erikseen. Jotkut esille nousevista riskeistä ovat luonteeltaan pysyviä, jolloin niiden kohdalla on keskeistä pienentämistoimenpiteiden lisäksi varautua riskin toteutumiseen. Riskialueet VSSHP:n tunnistetut riskit luokitellaan neljään pääryhmään, jotka ovat operatiiviset, strategiset, taloudelliset ja vahinkoriskit. Kaikkiin näihin luokkiin voi kuulua sisäisiä ja/tai ulkoisia riskejä. Strategiset riskit estävät organisaatiota saavuttamasta strategisia tavoitteitaan. Ne liittyvät usein ulkoisiin tapahtumiin ja muutoksiin, jotka voivat vaarantaa esim. tulostavoitteet ja koskevat esimerkiksi kysyntää, lainsäädäntöä tai maineenhallintaa. Ne käsitellään vuosisuunnitteluprosessissa tavoiteasetannan osana. Operatiiviset riskit ovat seurausta organisaation päivittäisistä toiminnoista. Ne aiheutuvat riittämättömistä tai epäonnistuneista sisäisistä prosesseista, henkilöstöstä, järjestelmistä tai ulkoisista tekijöistä. Operatiiviset riskit jaotellaan tarkemmin potilashoitoon, henkilöstöön ja tukipalveluihin liittyviin riskeihin. Ne käsitellään osana vuosittaisia riskikartoituksia. Taloudelliset riskit liittyvät sisäisiin tai ulkoisiin taloudellisiin ja rahoituksellisiin asioihin. Ne käsitellään tavoiteasetannan osana sekä määrävuosittain vakuutusyhtiön arvioimana. Vahinkoriskit aiheutuvat odottamattomista ja äkillisistä usein vakuuttamiskelpoisista tapahtumista, joista voi seurata onnettomuus, rikkoutuminen tai vahingonkorvausvelvollisuus. Ne käsitellään osana vuosittaisia riskikartoituksia sekä määrävuosittain vakuutusyhtiön arvioimana. Riskien hallinta on keskeinen osa järjestelmällistä toiminnan kehittämistä. Keräämällä aktiivisesti tietoa uhkatekijöistä pyritään määrittämään niihin liittyvät riskit ja riskien hallintaan vaadittavat toimet, jotta mahdolliset vaaratapahtumat voidaan ehkäistä ennalta. Riskien hallinta sisältää riskin aiheuttavien uhkatekijöiden tunnistamisen, niihin liittyvien riskien analysoinnin, riskien arvioinnin ja suuruuden määrittämisen sekä riskien hallinnan vaatimien toimien suunnittelun ja toteuttamisen. Riskien arviointia ja hallintaa tehdään sekä ennakoiden että reaktiivisesti (jälkikäteen).

Reaktiivinen riskien arviointi suoritetaan: Osana yksittäisen vaaratapahtuman käsittelyä Osana vaaratapahtumajoukon tarkastelusta esiin nousevan ongelman käsittelyä Ennakoiva riskien arviointi suoritetaan: Osana toimintaan kohdistuvan muutoksen suunnittelua Osana toiminnan normaalia kehittämistä erillisenä riskikartoituksena 3. Riskienhallinnan vastuut ja toimeenpano Vastuu riskienhallinnan periaatteiden luomisesta sekä sen käytännön toteuttamisen organisoinnista ja valvonnasta on kuntayhtymän hallituksella. Riskienhallinnan toteuttamisen onnistumisen kannalta VSSHP:n hallituksen, johdon ja lähiesimiestason sitoutuminen on ensiarvoisen tärkeää. Riskienhallinnan menettelytapojen arviointia suorittaa sisäinen tarkastaja. Strateginen taso Sairaanhoitopiirin johtaja vastaa riskienhallintapolitiikan mukaisten menettelytapojen luomisesta ja päättää riskienhallintaa koskevien asioiden organisoinnista. Johdon säännölliset riskiarvioinnit ja riskienhallintatoimenpiteet keskittyvät merkittävimpiin asioihin, jotka uhkaavat kuntayhtymän strategioiden toteuttamista ja tavoitteiden saavuttamista. Kullakin toimi/palvelualueen tai liikelaitoksen johdolla on vastuualueensa puitteissa vastuu riskienhallinnan toteuttamisesta. Strategisen tason riskit arvioidaan vuosisuunnitteluprosessissa tavoiteasetannan osana. Operatiivinen taso Riskejä tunnistetaan, arvioidaan ja hallitaan toimialuetasolla eri turvallisuuden osa-alueilla. Toimi- ja palvelualuetasoinen vastuu käytännön riskienhallinnasta on toimialue- / palvelualueenjohtajalla sekä liikelaitoksella vastaava viranhaltija. Lisäksi jokainen vastuualue, työyksikkö ja työntekijä on vastuussa oman toimintansa riskien hallinnasta ja toiminnan aktiivisesta kehittämisestä. Riskien hallinta sairaanhoitopiirin tasolla Sairaanhoitopiirin johtaja huolehtii sairaanhoitopiirin riskienhallinnan kokonaisuudesta (VSSHP:n toimintasääntö 14 13. kohta). Lisäksi johtajaylilääkäri, hallintoylihoitaja ja muu johtoryhmä arvioivat omien toimintavaltuuksiensa puitteissa toiminnan riskejä, erityisesti muutostilanteissa. Turvallisuuden viranhaltijat (turvallisuuspäällikkö, työsuojelupäällikkö, potilasturvallisuuspäällikkö) arvioivat säännöllisesti toimintaan liittyvä riskejä seurantatietoon perustuen. Edellä mainitut turvallisuuden asiantuntijat osallistuvat riskien hallinnan menettelyjen kehittämiseen sairaanhoitopiirin tasolla. Lisäksi he voivat tarvittaessa osallistua myös laajemmin riskien hallinnan koordinointiin, menettelyjen kouluttamiseen sekä tulosalueiden tukemiseen.

Osana sairaanhoitopiiritason riskienhallintaa toteutetaan säännöllisesti määräajoin ulkopuolisen tahon (vakuutusyhtiö) suorittama riskienarviointi, joka käsitellään sairaanhoitopiirin johtoryhmässä. Johtoryhmä vastaa raportin pohjalta toteutettavien toimenpiteiden vastuutuksesta sekä toimenpiteiden tulosten seurannasta. Riskien hallinta tulos- ja toimi-/palvelualueilla Tulos- ja toimi-/palvelualueiden vastuuhenkilöt (toimialuejohtaja ja ylihoitaja, tai johtoryhmä) arvioivat järjestelmällisesti yksiköistä esille nousseita riskejä. Johto priorisoi ja tekee päätökset riskien hallinnasta ja antaa konkreettiset ohjeet riskien vähentämiseksi omalla vastuualueellaan. Nimetty henkilö vastaa kehittämistoimenpiteestä ja seuraa päätösten toteutumista sekä vaikutusta. Riskien hallinta yksikkö- / vastuualuetasolla Yksikön / vastuualueen vastuuhenkilöt arvioivat järjestelmällisesti yhdessä henkilöstön kanssa toimintaan sisältyviä riskejä sekä päättävät riskien hallintaan liittyvistä toimenpiteistä. Yksikön vastuuhenkilöt myös seuraavat toimenpiteiden toteutumista sekä arvioivat toimenpiteiden tuloksellisuutta omalla vastuualueellaan. 4. Riskien arviointi Toiminnan laadun varmistamiseen ja kehittämiseen liittyvät riskikartoitukset Riskien arviointi on osa jatkuvaa toiminnan kehittämistä. Ennakoivalla riskien arvioinnilla pyritään varmistamaan riittävä varautuminen mahdollisiin riskeihin siten, että vaaratapahtumat voidaan välttää ennalta. Riskienhallintaa suoritetaan jo toiminta- ja työketjuihin sisällytettävissä päivittäisissä varmistuksissa. Toimintaketjuista tehdyt menetelmäkuvaukset edesauttavat riskien tunnistamista ja niiden hallintaa. Strategisista prosesseista ja muusta ydintoiminnasta on laadittava prosessikuvaukset, joissa kartoitetaan tavoitteiden saavuttamista uhkaavat riskit ja riskien lähteet. (VSSHP Johtamisen käsikirja 2017) Yksikön esimies vastaa siitä että yksikössä suoritetaan säännöllisesti riskien arviointia osana toiminnan jatkuvaa kehittämistä. Riskianalyysit suoritetaan siten että kaikki oleelliset toiminnan osa-alueet tulevat varmistettua. Näitä ovat: - potilasturvallisuus - henkilöturvallisuus - palo- ja kemikaaliturvallisuus - valmiussuunnittelu - kiinteistö- ja ympäristöturvallisuus - tietoturvallisuus

Yksittäiseen vaaratapahtumaan liittyvän riskin arviointi Yksittäisen vaaratapahtuman riskianalyysin tavoitteena on arvioida tapahtumaan liittyvät riskit mahdollisia jatkotoimenpiteitä varten. Yksittäiseen vaaratapahtumaan liittyvän riskin suuruus arvioidaan osana vaaratapahtumailmoituksen käsittelyä. Riskin suuruus määritellään tapahtuman seurausten ja todennäköisyyden perusteella. Riskin todennäköisyyden arvioinnissa tulee ottaa huomioon olemassa olevat riskin hallintaan liittyvät käytännöt ja turvallisuuden hallintakeinot. Seurausten arvioinnissa tarkastellaan tapahtuman tyypillisiä seurauksia. Vaaratapahtumajoukon tarkasteluun perustuva riskien arviointi Vaaratapahtumajoukkoon perustuvan riskianalyysin tavoitteena on tunnistaa vaaratapahtumatietokannan käsittelyn avulla toimintaan liittyviä riskejä ja määritellä vaadittavia toimenpiteitä riskien hallintaan. Vaaratapahtumailmoituksiin perustuen seurataan tyypillisiä tapahtumatyyppejä ja trendejä, tarkastellaan mitkä tekijät ovat myötävaikuttaneet tapahtumiin, ja mihin seurauksiin tapahtumat ovat johtaneet. Tapahtumajoukon esiin tuomiin tietoihin perustuen arvioidaan toimintaan vaikuttavia uhkatekijöitä sekä riskejä. Tämän jälkeen arvioidaan mahdollisuuksia uhkien poistamiseksi tai vähentämiseksi, tapahtuman estämiseksi, sekä tapahtuman mahdollisten seurausten välttämiseksi ja haittojen minimoimiseksi. Muutostilanteiden suunnitteluun liittyvä riskien arviointi Riskienhallinnan näkökulma tulee huomioida kaikissa muutostilanteissa osana muutoksen suunnittelua. Merkittävästi toimintaan vaikuttavassa muutoksessa suoritetaan aina erillinen riskianalyysi, jonka tavoitteena on tunnistaa mahdolliset uhkatekijät, arvioida niihin liittyvät riskit ja varmistaa riittävä varautuminen niihin. Riskejä arvioidaan laaja-alaisesti ottaen huomioon mahdolliset vaikutukset sekä potilaiden, henkilöstön, ympäristön että organisaation kannalta. Riskianalyysin lopputuloksena saadaan lista kaikista tunnistetuista vaaratekijöistä ja niihin liittyvistä riskeistä. Riskianalyysissä määritellään myös tarvittavat toimenpiteet riskien hallintaan sekä niiden toteuttamisvastuut. Muutoksen suunnittelusta vastaavan henkilön vastuulla on varmistaa että riskit arvioidaan tarvittavassa laajuudessa osana muutoksen suunnittelua. Riskianalyysi voidaan tehdä erikseen nimetyn henkilön tai työryhmän toimesta. 5. Riskien hallintatoimenpiteiden suunnittelu, toteutus ja seuranta Riskeistä ja riskienhallinnasta raportoidaan sairaanhoitopiirin hallitukselle / johtoryhmälle osana vuotuista toiminnan ja talouden suunnittelua, tavoiteasetantaa ja seurantaa. Sairaanhoitopiirin johtoryhmä vastaa toimenpiteiden toteuttamisen vastuutuksesta sekä toimenpiteiden tuloksellisuuden seurannasta.

Lähteet: VSSHP Johtamisen käsikirja 2017 Korento, S., Ylitalo M-L: Kuntalain sisäistä valvontaa ja riskienhallintaa koskevien säännösten voimaantulo. Suositus. Kuntaliitto. 2014 Kuntalaki (410/2015) https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2015/20150410?search%5btype%5d=pika&search%5bpika %5D=kuntalaki%20riskienhallinta STM Riskienhallinta ja turvallisuussuunnittelu : opas sosiaali- ja terveydenhuollon johdolle ja turvallisuusasiantuntijoille. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2011:15 VSSHP Hallintosääntö VSSHP Potilasturvallisuussuunnitelma 2015 VSSHP Työsuojeluriskien arviointi ja hallinta 2014