Potilaskertomuksen ydintiedot Versio 4.0 18.5.2009 tietotaulukkoon liittyvää ohjeistusta ja luokituksia on käyty tarkemmin läpi oppaassa Taulukossa on pyritty yksilöimään käytettävä luokitus. Joissakin yhteyksissä on käytettävissä vaihtoehtoisia luokituksia, jolloin on listattu useampia luokituksia. Koodistot käyvät ennen koodistopalveluun vientiä läpi koodistopalvelun hyväksyntämenettelyn ja niihin voi tässä prosessissa tulla vielä muutoksia. Tutkimustuloksen yhteydessä on aina mainittava myös käytetty luokitus ja sen versio (vuosi) Tarvittaessa päiväykseen kirjataan myös kellonaika minuuttitarkkuudella (yyyymmddhhmm) Muutokset ydintietotaulukon 28.2.2006 versioon: Henkilötietolomakkeen kenttätunnukset (OID) poistettu selkeyden vuoksi Henkilötunnuksen ISO OID tunnus muutettu JHS 159 mukaiseksi Lisätty potilaan yhteystietoihin osoitteen tyyppi Korvattu yhteyshenkilön yksilöintitiedot (henkilötunnus) nimitiedoilla Poistettu lisätieto alle 18 vuotiaasta Selkiytetty useassa kohdassa "ISO OID koodin" tarkoittavan OID yksilöintitunnusta Poistettu th ammattilainen kohdasta varmennetunnus, yksilöinnissä noudatetaan Stakesin ohjeita Hoitojakson ja tapahtuman muutettu palvelutapahtumaksi ja palvelukokonaisuudeksi (vastaamaan uutta lainsäädäntöä), molemmilla on OID yksilöintitunnukset, luokitukselle varattu paikka. Poistettu hoitokokonaisuus, yhteystapa, palvelutapahtuman luonne ja avohoitotoiminto Riskitietokokonaisuus on uusittu Ongelmat ja diagnoosit kohdassa, kts. tarkemmin opas Diagnoosikohtaan on lisätty tiedon lähde Terveyteen vaikuttaviin tekijöihin on lisätty mittareita ja näiden indeksejä Hoitotyön luokituksia on muokattu Hoidok hankkeen määritysten mukaisesti Rokotustietoja on täsmennetty KTL:n palautteen ja asetuksen (421/2004) vaatimuksen mukaisesti Hoitojakson yhteenveto on muutettu palvelutapahtuman yhteenvedoksi ja samalla kohdasta on poistettu yksilöintitunnus (hoidetaan asiakirjan kuvailutiedoissa ja objekteissa) Fysiologisten mittausten listaa on täydennetty lämpötilan mittaamisella Elinluovutuskortti ja hoitotahto on poistettu. Niiden olemassaolo mainitaan Riskitietojen Hoidossa huomioitavissa tiedoissa ja ovat lomakkeita kuten muutkin
Muutokset ydintietotaulukkon 31.1.2007 versioon: Koodiston OID yksilöintitunnukset on poistettu sillä ne löytyvät koodistopalvelimelta Koodistoissa käytetään koodistopalvelimella olevaa virallista nimeä. Potilaan perustiedot: Yhteystietoihin lisätty Tulkin tarve Yhteyshenkilön etunimen tyyppi ja sukunimen tyyppi kentät on lisätty taulukkoon Yhteyshenkilötietoihin on lisätty laillinen edustaja/ huoltaja potilasasiakirja asetusluonnoksen perusteella. Huoltajista lisätietoina huoltajien välinen tehtävien jako ja huoltajuussuhteen voimassaolo. Yhteyshenkilötietoihin on lisätty myös edunvalvoja, edunvalvonnan alkamispäivämäärä, edunvalvonnan loppumispäivämäärä, edunvalvonnan tehtävien jako, edunvalvontatieto nantajan vakuutusyhtiö lisätty potilasasiakirja asetuksen perusteella. Turvakielto lisätty Pokasessa ilmenneen tarpeen perusteella Palvelun antaja on muutettu palvelun toteuttajaksi Hoidon antajan tunnistetiedoissa terveydenhuollossa toimiva henkilö on muutettu terveydenhuoltoa toteuttavaksi henkilöksi Palvelutapahtuman ja kokonaisuuden tunnistetiedoista on poistettu Palvelutapahtuman nimi ydindokumentin mukaisesti Palvelutapahtuman tyyppi ilmaistaan earkisto Palvelutapahtuman laji koodistolla Palvelutapahtuman ja kokonaisuuden tunnistetietoihin on lisätty palvelukokonaisuuden ajankohta Terveydenhuollon ammattihenkilö, organisaatio ja päiväys kentät ovat tiettyjen ydintietojen osalta päällekkäisiä merkinnän kuvailutietojen kanssa, joten ne on poistettu taulukosta Riskin vakavuus poistettu Diagnoosin tarkenne kenttä lisätty taulukkoon. Terveyteen vaikuttaviin tekijöihin on lisätty tupakoinnin määrä ja status Fysiologiset mittaukset: FinLOINC sekä lisätty mittalaite. Hoitotyön osuus on päivitetty Hoidata hankkeen mukaiseksi Tutkimuksiin on lisätty tiedon lähde ja säteilyannos Toimenpiteisiin lisätty pää/sivutoimenpide sekä lausunto löydöksistä on muutettu toimenpidekertomukseksi Lääkehoito: Lääkkeen nimi ja vahvuus kokonaisuus on vaihdettu lääkemääräys kokonaisuudeksi Lääkemääräys tietoihin on lisätty seuraavat kentät: lääkevalmisteen kauppanimi, vahvuus, vahvuuden yksikkö, lääkemuoto, pakkauskoko, pakkauskoon yksikkö, lääkepakkauksen yksilöintinumero (VNR), määrääjä, määräämisajankohta Lääkityksen aloittamis tai muuttamispäiväykseen on yhdistetty lopettamispäiväys Lääkehoidon aloituksen ja muutoksen syyhyn on yhdistetty lopettamisen syy Lääkkeen antoon liittyvät tiedot on lisätty: lääkevalmisteen kauppanimi, lääkekoodi, vahvuus, vahvuuden yksikkö, lääkemuoto, annostelutapa,infuusionopeus, kokonaisvolyymi, kokonaisaika, lääkityksen aloittamis,muuttamis tai lopettamispäiväys, lääkityksen antopäiväys ja terveydenhuoltoa toteuttavan henkilön ja organisaation tiedot Lääkkeen vaihdettavuus ilmaistaan AR/YDIN Kyllä/EI/Ei tietoa koodistolla Tiedon lähde on lisätty taulukkoon Rokotukset: rokotepakkauksen yksilöintinumero lisätty (VNR) Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot:palveluala poistettu, koska terveysalan palveluluokituksen mukaan ilmaistaan ainoastaan palvelut
Tietokentät Koodaus ja ohjeistus Potilaan perustiedot Potilaan yksilöintitiedot Etunimet Etunimen tyyppi HL7 nimitietotyyppi ja koodistot Sukunimet Sukunimen tyyppi HL7 nimitietotyyppi ja koodistot Nimihistoria Henkilötunnus ISO OID Väliaikainen henkilötunnus ISO OID Syntymäaika yyyymmddhhmm Kuolinaika yyyymmddhhmm Sukupuoli AR/YDIN Sukupuoli Potilaan yhteystiedot Osoite Osoitteen tyyppi HL7 osoite tietotyyppi ja koodistot Kotikunta VRK/Stakes Kuntakoodit 2003 Puhelin, faksi, sähköposti Ammatti TK Ammattiluokitus 2001 Äidinkieli SFS Kielikoodisto Asiointikieli SFS Kielikoodisto Tulkin tarve Yhteyshenkilö Etunimet Etunimen tyyppi HL7 nimitietotyyppi ja koodistot Sukunimet Sukunimen tyyppi HL7 nimitietotyyppi ja koodistot Sukulaisuus AR/YDIN Sukulaisuus Huoltaja/laillinen edustaja Huoltajien välinen tehtävien jako AR/YDIN Kyllä/EI/Ei tietoa Huoltajuussuhteen voimassaolo voimassa/päättynyt Edunvalvoja Edunvalvonnan alkamispäivämäärä yyyymmdd Edunvalvonnan loppumispäivämäärä yyyymmdd Edunvalvonnan tehtävien jako AR/YDIN Kyllä/EI/Ei tietoa Edunvalvontatieto Toimikelpoisuutta ei ole rajoitettu/ Henkilön toimikelpoisuutta on rajoitettu osittain/ Henkilö on julistettu vajaavaltaiseksi Yhteyshenkilön ensisijaisuus AR/YDIN Yhteyshenkilön ensisijaisuus Yhteyshenkilön osoite Yhteyshenkilön Puhelin Turvakielto Alkupvm yyyymmdd Päättymispäivä yyyymmdd nantajan vakuutusyhtiö
Hoidon antajan tunnistetiedot Palvelun toteuttaja Organisaation yksilöintitunnus ISO OID Nimi Erikoisala Hilmo Terveydenhuollon erikoisalat Terveydenhuoltoa toteuttava henkilö Nimi SV koodi / muun terveydenhuollon ammattilaisen yksilöinti ISO OID Ammattikoodi ja luokitus TK Ammattiluokitus 2001 Palvelutapahtuman ja palvelukokonaisuuden tunnistetiedot Palvelutapahtuman tunnistetiedot Palvelutapahtuman tyyppi earkisto Palvelutapahtuman laji Palvelutapahtuman yksilöintitunnus ISO OID Ajankohta yyyymmdd yyyymmdd Palvelukokonaisuuden tunnistetiedot Palvelukokonaisuuden nimi Palvelukokonaisuuden luokitus Palvelukokonaisuuden yksilöintitunnus ISO OID Palvelukokonaisuuden ajankohta yyyymmdd yyyymmdd
Ongelmat ja diagnoosit Riskitiedon aste (Kriittiset tiedot / Keskeiset hoidossa huomioitavat tiedot) AR/YDIN Riskitiedon aste Riskitiedon tyyppi AR/YDIN Riskitiedon tyyppi Riskin nimi tai kuvaus (luokituksen virallinen teksti + vapaamuotoinen teksti/käyttönimi) Riskin koodiarvo ja käytetty koodisto/luokitus Stakes Tautiluokitus ICD 10, Stakes Toimenpideluokitus, AR/YDIN ABO Veriryhmä Selite, riskin huomiointi potilaan hoidossa vapaamuotoinen teksti Riskitietoon liittyvä tieto (esim lääkeaine) luokituksen virallinen teksti + vapaamuotoinen teksti Riskitietoon liittyvän tiedon koodaus ja koodisto (esim. lääkeaine) Lääkelaitos ATC Luokitus, RhD veriryhmä Pysyvyys AR/YDIN Pysyvyys Varmuusaste AR/YDIN Varmuusaste Linkki kertomustekstiin jossa riski on todettu CDA linkkirakenne Tiedon lähde AR/YDIN Tiedon lähde Terveydenhuoltoa toteuttava henkilö ja organisaatio Ammattilaisen ja organisaatio OID tunnus Päiväys, riskitiedon anto minimitarkkuus yyyy, voi olla tarkempi yyyymmdd Terveydenhuoltoa toteuttava henkilö ja organisaatio Ammattilaisen ja organisaatio OID tunnus Päiväys, riskitiedon poisto minimitarkkuus yyyy, voi olla tarkempi yyyymmdd Hoidon syy Pää ja sivu (0 n) Nimi, hoidon syyn kuvaus Hoidon syyn koodi ja luokitus Stakes Tautiluokitus ICD 10 / Kuntaliitto ICPC Perusterveydenhuollon luokitus Diagnoosi Pää ja sivudiagnoosit (0 n) AR/YDIN Diagnoosin ja toimenpiteen ensisijaisuus Diagnoosin nimi Diagnoosikoodi ja luokitus Stakes Tautiluokitus ICD 10 / Kuntaliitto ICPC Perusterveydenhuollon luokitus Diagnoosin tarkenne Diagnoosin tila Koodi, varmuusaste AR/YDIN Varmuusaste Koodi, pysyvyys AR/YDIN Pysyvyys Koodi, diagnoosin tyyppi AR/YDIN Diagnoosin tyyppi Diagnoosin episoditunnus Tiedon lähde AR/YDIN Tiedon lähde Terveydenhuoltoa toteuttava henkilö ja organisaatio ks. Hoidon antajan tunnistetiedot Päiväys, diagnoosin anto minimitarkkuus yyyy, voi olla myös tarkempi yyyymmdd Terveydenhuoltoa toteuttava henkilö ja organisaatio ks. Hoidon antajan tunnistetiedot Päiväys, diagnoosin päättyminen yyyymmdd Terveyteen vaikuttavat tekijät Tupakointi Tupakointistatus Tupakoinnin määrä askivuosina tai savuketta vuorokaudessa (LOINC 8664 5, LOINC: 8663 7) Nikotiiniriippuvuus Fagerström 2 kohdan nikotiiniriippuvuustestin indeksiluku Päihteet AUDIT Liikunta UKK liikkumisresepti Raskaus AR/YDIN Kyllä/EI/Ei tietoa Ravitsemus Fysiologiset mittaukset Mittauksen nimi Mittauskoodi ja luokitus FinLOINC Mittaustapa Mittaustulos Mittalaite
Hoitotyö Hoidon tarve (kirjatun hoidon kannalta merkittävä hoidon tarve) Nimi Koodi ja luokitus Hoitotyö Tarveluokitus (SHTaL)/muiden ammattiryhmien luokitukset Hoidon tarpeen tila ks. diagnoosin tila, varmuusaste Koodi ja luokitus AR/YDIN Varmuusaste Toiminto (kirjatun hoidon kannalta merkittävä toiminto) Nimi Koodi ja luokitus Hoitotyö Toimintoluokitus (SHToL)/ muiden ammattiryhmien luokitukset Hoidon tulokset (hoidon vaikutus arvioituun hoidon tarpeeseen ja toteutuneeseen hoitoon) Nimi Koodi ja luokitus Hoitotyö SHTaL/SHToL Tilanne Koodi ja luokitus Hoitotyö Tulosluokitus (SHTuL) Hoitoisuus Hoitoisuus Koodi ja luokitus OPCq Hoitotyön yhteenveto ks. Palvelutapahtuman yhteenveto Tutkimukset Tutkimuksen nimi Tutkimuskoodi ja luokitus Kuntaliitto Laboratoriotutkimusnimikkeistö Kuntaliitto Radiologinen tutkimus ja toimenpideluokitus Lausunto löydöksistä Tutkimustulos Tekstimuoto mukana CDA dokumentissa, kuviin linkki Tiedon lähde AR/YDIN Tiedon lähde laboratoriotutkimuksissa Säteilyannos msv/vapaamuotoinen Toimenpiteet Toimenpiteen nimi Pää ja sivu toimenpiteet (0 n) AR/YDIN Diagnoosin ja toimenpiteen ensisijaisuus Toimenpidekoodi ja luokitus Stakes Toimenpideluokitus Toimenpidekertomus Toimenpiteen komplikaatio ja sen kuvaus Komplikaation diagnoosi Komplikaation koodi Stakes Tautiluokitus ICD 10
Lääkehoito Lääkemääräys Lääkevalmisteen kauppanimi Lääkekoodi Lääkelaitos ATC Luokitus Vahvuus Vahvuuden yksikkö Lääkemuoto Pakkauskoko Pakkauskoon yksikkö Lääkkeen rooli pysyvä/tilapäinen Lääkeannostus Lääkepakkauksen yksilöintinumero (tuotenumero) VNR Terveydenhuoltoa toteuttava henkilö, Määrääjä ks. Hoidon antajan tunnistetiedot Päiväys, määräämisajankohta yyyymmddhhmm Terveydenhuoltoa toteuttava henkilö ja organisaatio ks. Hoidon antajan tunnistetiedot Päiväys, lääkityksen aloittaminen tai muuttaminen /lopettaminen yyyymmddhhmm Lääkehoidon aloituksen tai muutoksen/lopettamisen syy Lääkeindikaation nimi Lääkeindikaation koodi Stakes Tautiluokitus ICD 10 / Kuntaliitto ICPC Perusterveydenhuollon luokitus Lääkkeen anto Lääkevalmisteen kauppanimi Lääkekoodi Lääkelaitos ATC Luokitus Vahvuus Vahvuuden yksikkö Lääkemuoto Annostelutapa AR/LÄÄKITYS Lääkkeenanto reitti Infuusionopeus Kokonaisaika Kokonaisvolyymi Terveydenhuoltoa toteuttava henkilö ja organisaatio ks. Hoidon antajan tunnistetiedot Päiväys, lääkityksen aloittaminen tai muuttaminen /lopettaminen yyyymmddhhmm Terveydenhuoltoa toteuttava henkilö ja organisaatio ks. Hoidon antajan tunnistetiedot Päiväys, lääkityksen anto yyyymmddhhmm Lääkkeen vaihdettavuus AR/YDIN Kyllä/EI/Ei tietoa Lääkitysohjeistuksen antaminen Tiedon lähde AR/YDIN Tiedon lähde Preventio Rokotteen nimi Rokotekoodi Lääkelaitos ATC Luokitus Rokotteen kauppanimi Eränumero Rokotepakkauksen yksilöintinumero VNR Annoksen järjestysluku Rokotustapa Pistokohta Terveydenhuoltoa toteuttava henkilö ja organisaatio Päiväys, rokotteen anto yyyymmddhhmm Rokotusreaktio Rokotusreaktion diagnoosi Rokotusreaktion koodi Stakes Tautiluokitus ICD 10
Lausunnot Todistukset ja lausunnot Koodi ja luokitus Toimintakyky Kuvaus Koodi ja luokitus Apuvälineet Kuvaus Koodi ja luokitus Palvelutapahtuman yhteenveto Hoitoprosessin vaihe Koodi ja luokitus SFS/Stakes Apuväline luokitus 2008 AR/YDIN Hoitoprosessin vaihe Otsikko Koodi ja luokitus AR/YDIN Otsikot Teksti Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot Jatkohoidon syy Nimi Koodi ja luokitus Stakes Tautiluokitus ICD 10 / Kuntaliitto ICPC Perusterveydenhuollon luokitus Jatkohoitopaikka Organisaatio, toimipaikka ks. Hoidon antajan tunnistetiedot Terveydenhuoltoa toteuttava henkilö ks. Hoidon antajan tunnistetiedot Palvelu (0 n) Nimi Koodi ja luokitus Stakes Terveysalan palveluluokitus Varauksen tila Koodi ja luokitus HL7 v3 (Mood code) Päivämäärä yyyymmddhhmm Suostumus Tullaan täsmentämään potilastietojärjestelmien käyttötapauksissa
Ensihoito ja päivystys tiedot kuuluvat myös erikoisala tai toimintokohtaisiin rakenteisiin tietoihin. Rakenteista tietoa voidaan aina täydentää vapaamuotoisella tekstillä. Koodistot käyvät ennen koodistopalveluun vientiä läpi koodistopalvelun hyväksyntämenettelyn ja niihin voi tässä prosessissa tulla vielä muutoksia. Tietokentät Koodaus ja ohjeistus Ensi/Päiv Yhteydenotto muihin viranomaisiin Ensi/Päiv Kuvaus Ensi/Päiv Koodi ja luokitus 1 sosiaalitoimi 2 poliisi 3 muu Päiv Saapumistapa Päiv Kuvaus Päiv Koodi ja luokitus A) ambulanssi B) taksi C) oma auto D) linja auto E) kävellen F) muu Ensi/Päiv Ensi/Päiv Ongelmat ja diagnoosit Hoidon syy Ensi/Päiv Ensi/Päiv Ensi/Päiv Pää ja sivu (0 n) Nimi, hoidon syyn kuvaus Triage tehty AR/YDIN Kyllä/EI/Ei tietoa Ensi/Päiv Koodi ja luokitus ABCDE triage Ensi/Päiv Hoidon syyn koodi ja luokitus Stakes Tautiluokitus ICD 10 / Kuntaliitto ICPC Perusterveydenhuollon luokitus / oireperusteinenluokitus
terveyshuolto tiedot kuuluvat myös erikoisala tai toimintokohtaisiin rakenteisiin tietoihin.rakenteista tietoa voidaan aina täydentää vapaamuotoisella tekstillä. Koodistot käyvät ennen koodistopalveluun vientiä läpi koodistopalvelun hyväksyntämenettelyn ja niihin voi tässä prosessissa tulla vielä muutoksia. Tietokentät Koodaus/ohjeistus Potilaan perustiedot Potilaan yksilöintitiedot tehtävä vapaamuotoinen suhteen voimassaolo yyyymmdd yyyymmdd Potilaan yhteystiedot Siviilisääty Siviilisääty 2002 (Tilastokeskus) Vakuutus Vakuutusnumero Sairauskassan nimi Hoidon antajan tunnistetiedot Terveydenhuoltoa toteuttava henkilö terveyshuollon ammattihenkilö tai asiantuntija Nimi SV koodi / muun terveydenhuollon ammattilaisen yksilöinti ISO OID Ammattikoodi ja luokitus TK Ammattiluokitus 2001 Palvelutapahtuman ja palvelukokonaisuuden tunnistetiedot Palvelutapahtuman tunnistetiedot Palvelumuoto PTH AVO Palvelumuoto Lakisääteinen (ehkäisevä toiminta) Terveystarkastus, terveysneuvonta, työ ja toimintakykyä palauttava toiminta, terveystapaaminen Ei lakisääteinen Sairaanhoito/muut terveydenhuollon palvelut Ongelmat ja diagnoosit Keskeiset hoidossa huomioitavat tiedot AR/YDIN Riskitiedon aste Lääkitykseen ja hoitoon vaikuttavat muut asiat AR/YDIN Riskitiedon tyyppi peräinen terveysvaara (peräinen riski) Vaaran kuvaus (laatu, määrä ja kesto) Vaaran koodi ja luokitus työn fysikaaliset, kemialliset ja biologiset altisteet, työn fyysinen ja psyykkinen kuormittavuus, väkivallan vaara ja uhka Selite, työperäisen vaaran huomioiminen potilaan hoidossa
Potilaan hoidossa huomoitavat tiedot työterveyshuollossa peräisen vaaran arviointi historia aikaisemmat työsuhteet; työnkuvaus, ja työolosuhteet vrt. työperäisen vaaran kuvaus, kuinka pitkä seuranta aika Selite, milloin ja millä menetelmällä arvioitu STM:n riskin arviointi oma käsitys työoloista, havainnointi, kyselyt, haastattelu, mittaukset, tilastot Lisääntymisterveys Tapaturmavaara n tapaturmavaara Elinympäristön tapaturmavaarat Ammattitauti Ammatti Ammattikoodi ja luokitus TK Ammattiluokitus 2001 nantaja nimi Altiste vrt. työperäisen vaaran kuvaus Altistumisen ajankohta yyyymmdd Altistumisen kesto vrt. työperäisen vaaran kuvaus Terveyteen vaikuttavat tekijät Oma hoito; omasta terveydestä huolehtiminen Sosiaaliset suhteet Sairauspoissaolot sl päivien lukumäärä
Fysiologiset mittaukset Mittauksen nimi Näkö Näön tarkkuus Mittauksen tyyppi kaukonäkö/lähinäkö/akkomodaatio/ikänäkö Mittaustapa oikea silmä ilman laseja, oikea silmä lasikorjauksella,vasen silmä ilman laseja, vasen silmä lasikorjauksella Mittaustulos Kaukonäkö/lähinäkö: desimaaliluku (2 desimaalin tarkkuus), Akkomodaatio/ikänäkö: Dioptria, senttimetrit Mittalaite Kaukonäkö: Näkötaulut (logaritminen näkötaulu, E taulu, numerotaulu, kirjaintaulu), Lähinäkö/Ikänäkö: Lähi/lukutaulut, Sanomalehtipalsta teksti, Akkomodaatio: RAF mittari Näkökenttä Mittaustapa yhteisnäkö/oikea silmä/vasen silmä Mittaustulos aste Mittalaite Konfrontaatio perimetria / Vice Versa perimetria Värinäkö Mittauksen tyyppi perinnöllinen värinäkövika / muut värinäköviat Mittaustapa yhteisnäkö Mittaustulos normaali/poikkeava Mittalaite Seulonta (Ishihara 38 (tai 24)/Lanthony Tritan Album) / Panel D 15 nappulatesti Kontrastinäkö Mittaustapa yhteisnäkö ilman laseja / lasikorjauksella Mittaustulos normaali/poikkeava Mittalaite Cambridge low contrast gratings testi (juovia) FACT (Functional Acuity Contrast Test) (juovia) GoodLite/Leatest (numeroita) Pelli Robson taulu (kirjaimia) Regan testi (kirjaimia) Vistech testi (juovia) Kuulo Mittauksen tyyppi kynnysmittaus Mittaustapa oikea korva/vasen korva Voimakkuus (db) (seulonnassa käytetty) 20 Taajuus (Hz) 125, 250, ( 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000) Taajuus (khz) 0.5, 1, 2, 3, 4, 6, 8 Mittalaite pienoisaudiometri, joku muu Mittaustulos kokonaisluku desibeleinä Kuulo tutkittu äänieriössä AR/YDIN Kyllä/EI/Ei tietoa
Preventio (Terveyden edistäminen ja sairauksien ehkäisy) ja toimintakyvyn edistämiseen liittyvät tekijät vapaamuotoinen Lausunnot työkelpoisuus ja kuntoutuslausunto kelpoisuuslausunto sopiva/ sopiva seuraavin rajoituksin / ei sopiva ko työhön Toimintakyky (työikäisen) ja toimintakykymittaukset TKI, BBI, BBI 15, työstressikysely, DEPS Muut mittaukset kuntotestit (UKK testit), NYHA, potilaan oma käsitys työkyvystä ja työssäselviytymisestä nyt ja 2 v. päästä Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot Jatkotoimet työpaikalla tehtävät toimenpiteet, uudelleen koulutus Seuranta ja palaute hoito tai kuntoutuspalaute nantaja asiakirjat nantajatiedot Päätyönantaja nimi nantajan toimialaluokitus Toimialaluokitus 2008 (Tilastokeskus) nantajan Y tunnus Toimipaikka VRK/Stakes Kuntakoodit nantajan osoite Puhelin, faxi, sähköposti Muu työnantaja terveyshuoltosopimus (laajuus) lakisääteinen/kokonaisvaltainen terveyshuoltosopimus tehty yyyymmdd terveyshuollon yhteyshenkilö yrityksessä Nimi Osoite Puhelin, sähköposti paikkaselvitys tehty yyyymmdd terveyshuollon toimintasuunnitelma suunnitelman tavoitteet ja sisältö terveyshuollon toimintasuunnitelma tehty yyyymmdd terveyshuollon toimintasuunnitelma tarkastettu yyyymmdd
Suun terveydenhuolto tiedot kuuluvat myös erikoisala tai toimintokohtaisiin rakenteisiin tietoihin. Rakenteista tietoa voidaan aina täydentää vapaamuotoisella tekstillä. Koodistot käyvät ennen koodistopalveluun vientiä läpi koodistopalvelun hyväksyntämenettelyn ja niihin voi tässä prosessissa tulla vielä muutoksia. Tietokentät Koodaus ja ohjeistus Suu Potilaan perustiedot Suu Veteraanitunnus AR/YDIN Kyllä/EI/Ei tietoa Suu Suu Suu Palvelutapahtuman ja palvelukokonaisuuden tunnistetiedot Palvelutapahtuman tunnistetiedot Palvelutapahtuman palvelumuoto PTH AVO Suu Tarkenne Palvelumuoto suun terveydenhuollossa Suu Hoidon kiireellisyys Suu Kiireellisen hoidon tarve AR/YDIN Kyllä/EI/Ei tietoa Suu Ei kiireellisen hoidon tarve 3 vrk, 3 vk, 3 6 kk, muu Suu Terveyteen vaikuttavat tekijät Suu Oma hoito: suun terveydestä huolehtiminen Suu Fysiologiset mittaukset Suu Suu Mittauksen nimi Syljen mittaus Tehty / ei tehty Suu Hampaiden ja suun alueen nykytila Suun terveydenhuollon statustiedot (Erillinen liite 10) Suu Suun ulkoinen tila Suu Kasvojen ja kaulan alue Suu Leukanivelet ja purentalihakset Suu Suun sisäinen ja hampaiden tila Suu Suuontelo ja limakalvot Suu Purentaelin ja hammaskaaret Suu Proteesit Suu Materiaalit ja hammastäytteet Suu Hammas Suu Hammassairaudet Suu Hampaan kehityshäiriö ja puutos Suu Iensairaudet Suu Hoitovälit Suu Suu Preventio Juomaveden fluoripitoisuus Suu Arvo Suu Yksikkö mg/l Suu Palvelutapahtuman päättäminen Suu Hoitosuunnitelman mukainen hoito tehty AR/YDIN Kyllä/EI/Ei tietoa Suu Hoito keskeytynyt / peruuntunut PTHAVO Palvelutapahtuman peruuntumisen syy
hkosairaudet tiedot kuuluvat myös erikoisala tai toimintokohtaisiin rakenteisiin tietoihin. Rakenteista tietoa voidaan aina täydentää vapaamuotoisella tekstillä. Koodistot käyvät ennen koodistopalveluun vientiä läpi koodistopalvelun hyväksyntämenettelyn ja niihin voi tässä prosessissa tulla vielä muutoksia. Tietokentät Koodaus ja ohjeistus Hoidon antajan tunnistetiedot Palvelun antaja (terveydenhuollon toimintayksikkö) Organisaation yksilöintitunnus Nimi Erikoisala Hoitavat palvelun antajat Organisaation yksilöintitunnus Nimi Tarkenne erikoissairaanhoidon poliklinikka, oma terveyskeskus, sovittu ensiapupaikka, laitoshoito, kotipalvelu, kotisairaanhoito Osoite Puhelinnumero Terveydenhuoltoa toteuttava henkilö Nimi SV koodi / muun terveydenhuollon ammattilaisen yksilöinti Ammattikoodi ja luokitus Tarkenne omalääkäri, unihoitaja, kuntoutusohjaaja, hengityshoitaja, astmahoitaja Terveyteen vaikuttavat tekijät Tupakointi Aloitusikä ikä vuosina Tupakoinnin lopettaminen kk, vuosi Lopetusikä ikä vuosina Lopettamismotivaatio esiharkinta, harkintavaihe, suunnitteluvaihe, toimintavaihe, ylläpitovaihe Suunnitelma vieroitushoidosta ei hoitoa, lyhytohjaus, toistuva yksilöohjaus, ryhmäohjaus, nikotiinin korvaushoito, muu lääkehoito (bubropioni, varenikliini) Toteutunut yyyymmdd Altistuminen tupakansavulle kotona, töissä
Fysiologiset mittaukset Mittauksen nimi Kaulan ympärys Näkö Näön tarkkuus Mittauksen tyyppi lähinäkö/kaukonäkö Mittaustapa oikea silmä ilman laseja, oikea silmä lasikorjauksella,vasen silmä ilman laseja, vasen silmä lasikorjauksella Mittaustulos desimaaliluku (2 desimaalin tarkkuus) Mittalaite Kaukonäkö: Näkötaulut (logaritminen näkötaulu, E taulu, numerotaulu, kirjaintaulu), Lähinäkö: Lähi/lukutaulut, Sanomalehtipalsta teksti Värinäkö Mittauksen tyyppi muut värinäköviat Mittaustapa yhteisnäkö Mittaustulos normaali/poikkeava Mittalaite Seulonta (Ishihara 38 (tai 24)/Lanthony Tritan Album) / Panel D 15 nappulatesti Häkämittaus Mittaustapa Mittaustulos ppm tai % Mittalaite Tutkimukset Mittausmenetelmä Lääkehoito Voimassa olevat erityiskorvausoikeudet AR/YDIN Kyllä/EI/Ei tietoa Ajankohta yyyymmdd yyyymmdd Toimintakyky Kuvaus Koodi ja luokitus Kuntoutustarvearvio, WHO (0 4), Karnofsky (100 10%), BODE indeksi
Apuvälineet Hengitysapuväline Nimi Myöntöpäivämäärä yyyymmdd Paineet I/E eli sisään ja uloshengityksessä cmh2o Happivirtaus l/min, happimaskin % luku Käyttöaika h/vrk Kontrolliväli vuosia/kuukausia Seuraava kontrolli yyyymmdd Lääkesumuttimet Käsikäyttöinen/koneellinen Huolto yyyymmdd Ensitietopäivä yyyymmdd Sopeutumisvalmennus yyyymmdd Syövän levinneisyysaste Stage
Psykiatria tiedot kuuluvat myös erikoisala tai toimintokohtaisiin rakenteisiin tietoihin. Rakenteista tietoa voidaan aina täydentää vapaamuotoisella tekstillä. Koodistot käyvät ennen koodistopalveluun vientiä läpi koodistopalvelun hyväksyntämenettelyn ja niihin voi tässä prosessissa tulla vielä muutoksia. Tietokentät Koodaus ja ohjeistus Psyk Potilaan perustiedot Psyk Potilaan alaikäiset lapset Psyk Potilaalla alaikäisiä lapsia AR/YDIN Kyllä/EI/Ei tietoa Psyk Lapset ovat potilaan huollossa AR/YDIN Kyllä/EI/Ei tietoa Psyk Lasten hoidon ja tuen tarve on otettu huomioon AR/YDIN Kyllä/EI/Ei tietoa Psyk Yhteydenotto muihin viranomaisiin Psyk Kuvaus Psyk Koodi ja luokitus 1. sosiaalitoimi, 2. poliisi, 3. muu Psyk Tulotapa psykiatriseen sairaalahoitoon Psyk Tulotavan kuvaus Psyk Koodi ja luokitus Tulotavan kuvaus koodisto Psyk Alaikäisen hoitaminen aikuisten psykiatrisella osastolla
Psyk Potilaan perusoikeuksien rajoittaminen tahdosta riippumattoman psykiatrisen hoidon ja tutkimuksen aikana Psyk Tahdosta riippumattomaan psykiatriseen tarkkailuun ottamisen päätöksen kuvaus Psyk Koodi ja luokitus Tarkkailuun ottamisen päätöksen kuvaus koodisto Psyk Tarkkailuun ottamisen aika yyyymmddhhmm Psyk Tarkkailulausunnon kuvaus (M2) Psyk Tarkkailulausunnon kuvaus Psyk Koodi ja luokitus Tarkkailulausunnon kuvaus koodisto Psyk Psykiatriseen hoitoon määrääminen/jatkaminen tahdosta riippumatta Psyk Psykiatriseen hoitoon määrääminen/jatkaminen tahdosta riippumatta Psyk Koodi ja luokitus Psykiatriseen hoitoon määrääminen/jatkaminen tahdostaan riippumatta koodisto Psyk Tahdosta riippumattoman psykiatrisen hoidon päättyminen Psyk Terveydenhuoltoa toteuttava henkilö ja organisaatio Ammattilaisen ja organisaatio OID tunnus Psyk Päiväys, milloin päättyy yyyymmdd Psyk Psykiatrisesta sairaalahoidosta tehtävät ilmoitukset Psyk Ilmoitukset Psyk Koodi ja luokitus Psykiatrisesta sairaalahoidosta tehtävät ilmoitukset koodisto Psyk Terveydenhuoltoa toteuttava henkilö ja organisaatio Ammattilaisen ja organisaatio OID tunnus Psyk Päiväys, milloin ilmoitus tehty yyyymmdd Psyk Päiväys, milloin vahvistamispäätös saatu yyyymmdd Psyk Rajoitustoimenpiteen kuvaus Psyk Rajoitustoimenpiteen kuvaus Psyk Koodi ja luokitus Rajoitustoimenpiteen kuvaus koodisto Psyk Rajoitustoimenpiteen perusteen kuvaus Psyk Rajoitustoimenpiteen perusteen kuvaus Psyk Koodi ja luokitus Rajoitustoimenpiteen perusteen kuvaus koodisto Psyk Toimenpiteen alkamisaika yyyymmddhhmm Psyk Toimenpiteen päättymisaika yyyymmddhhmm Psyk Toimenpiteen ajallinen kesto (laskennallinen tieto) hhmm Psyk Palautekeskustelu potilaan kanssa käyty (eristämisen ja sitomisen jälkeen)? AR/YDIN Kyllä/EI/Ei tietoa Psyk Keskustelun ajankohta yyyymmddhhmm
Diabetes ja valtimotaudit tiedot kuuluvat myös erikoisala tai toimintokohtaisiin rakenteisiin tietoihin. Rakenteista tietoa voidaan aina täydentää vapaamuotoisella tekstillä. Koodistot käyvät ennen koodistopalveluun vientiä läpi koodistopalvelun hyväksyntämenettelyn ja niihin voi tässä prosessissa tulla vielä muutoksia. Tietokentät Koodaus ja ohjeistus DIA/VAL Ongelmat ja diagnoosit DIA/VAL DIA/VAL Diagnoosi Sairastumisvuosi yyyy DIA/VAL DIA/VAL DIA/VAL Terveyteen vaikuttavat tekijät Tupakointi Tupakoinnin vieroitusohjaus DIA/VAL Koodi ja luokitus DM Ohjaus koodisto, SHToL DIA/VAL Päihteet AUDIT, CRAFFT, ADSUME DIA/VAL Käytetty päihde koodisto DM Alkoholi koodisto DIA/VAL Alkoholiohjaus DIA/VAL Koodi ja luokitus DM Ohjaus koodisto, SHToL DIA/VAL Liikunta DIA/VAL Liikuntaohjaus DIA/VAL Koodi ja luokitus DM Ohjaus koodisto, SHToL DIA/VAL DIA/VAL Ravitsemus Kasvisten käyttö edeltäneellä viikolla Kasvikset ja hedelmät koodisto DIA/VAL Hedelmien ja marjojen käyttö edeltäneellä viikolla Kasvikset ja hedelmät koodisto DIA/VAL Leipärasvat Rasvalevite koodisto DIA/VAL Ravinto ohjaus DM Ohjaus koodisto, SHToL DIA/VAL Sukuanamneesi Perheen ja lähisuvun sairaudet koodisto DIA/VAL DIA/VAL DIA/VAL Fysiologiset mittaukset Mittauksen nimi Mittaustulos Mittaustulosten keskiarvo DIA/VAL DIA/VAL Tutkimukset Mittausmenetelmä Kotona mitattu/pikamittari ym. DIA/VAL DIA/VAL Toimenpiteet Silmänpohjatutkimus DIA/VAL Koodi ja luokitus DM Silmänpohjat koodisto DIA/VAL Omaseuranta DIA/VAL Vaikeat hypoglykemiat DIA/VAL Koodi ja luokitus DM Omaseuranta koodisto DIA/VAL Ketoasidoosit DIA/VAL Koodi ja luokitus DM Omaseuranta koodisto DIA/VAL Verensokerin kotimittaukset DIA/VAL Koodi ja luokitus DM Omaseuranta koodisto
DIA/VAL Status DIA/VAL Jalkastatus DIA/VAL Koodi ja luokitus DM Diabeetikon jalkojen riskiluokitus koodisto DIA/VAL Haava Wagnerin haavaluokittelu koodisto, DIA/VAL Koodi ja luokitus mahdollisesti Texas DIA/VAL Suustatus DM Diabeetikon suustatus koodisto DIA/VAL Koodi ja luokitus DIA/VAL Pistospaikat DIA/VAL Koodi ja luokitus DM Pistospaikat koodisto DIA/VAL DIA/VAL Lääkehoito Voimassa olevat erityiskorvausoikeudet AR/YDIN Kyllä/EI/Ei tietoa DIA/VAL Ajankohta yyyymmdd yyyymmdd DIA/VAL Ensitietopäivä yyyymmdd DIA/VAL Sopeutumisvalmennus yyyymmdd
Äitiyshuolto äiti tiedot kuuluvat myös erikoisala tai toimintokohtaisiin rakenteisiin tietoihin. Rakenteista tietoa voidaan aina täydentää vapaamuotoisella tekstillä. Koodistot käyvät ennen koodistopalveluun vientiä läpi koodistopalvelun hyväksyntämenettelyn ja niihin voi tässä prosessissa tulla vielä muutoksia. Tietokentät Koodaus ja ohjeistus Potilaan perustiedot Rekisteriviranomainen ev.lut, ortodoksinen, rekisteröity uskonnollinen yhdyskunta Hätäkaste AR/YDIN Kyllä/EI/Ei tietoa Samassa taloudessa asuvien lasten lukumäärä n Vastasyntyneen lapsen/sikiön yksilöintitiedot Lapsi syntynyt kuolleena kuollut ennen synnytystä, kuollut synnytyksen aikana, ei tietoa Hoidon antajan tunnistetiedot Synnytyksessä mukana olleet hoitajat Palvelutapahtuman ja palvelukokonaisuuden tunnistetiedot Potilas synnytyssalista yyyymmdd hhmm Ongelmat ja diagnoosit Keskeiset hoidossa huomioitavat tiedot Riskitiedon aste Lääkitykseen ja hoitoon vaikuttavat muut asiat Riskitiedon tyyppi peräinen riski (peräinen terveysvaara) Vaaran kuvaus (laatu, määrä ja kesto) Vaaran koodi ja luokitus työn fysikaaliset, kemialliset ja biologiset altisteet, työn fyysinen ja psyykkinen kuormittavuus, väkivallan vaara ja uhka Selite, työperäisen vaaran huomioiminen potilaan hoidossa Raskausviikot ww d Terveyteen vaikuttavat tekijät Tupakointi Äidin tupakointi raskauden aikana Tupakoinut 1.kolmanneksen aikana AR/YDIN Kyllä/EI/Ei tietoa Tupakoinut raskauden ensimmäisen kolmanneksen jälkeen AR/YDIN Kyllä/EI/Ei tietoa Tupakoi ennen raskautta AR/YDIN Kyllä/EI/Ei tietoa Tupakoinnin lopettamisen ajankohta raskausviikkoina yyyymmdd ja raskausviikot Päihteet Alkoholi Äidin alkoholin käyttö raskauden aikana ks. tiedot Huumeet Äidin huumeiden käyttö raskauden aikana ei / kyllä, mutta lopetti saatuaan tiedon raskaudesta/ kyllä, mutta lopetti myöhemmin raskauden aikana / kyllä, jatkoi huumeiden käyttöä raskauden loppuun, ei tietoa Huumeiden käytön lopettamisen ajankohta raskausviikkoina yyyymmdd ja raskausviikot Äidin huumeiden käyttö AR/YDIN Kyllä/EI/Ei tietoa Lopettanut yyyymmdd