Käypä hoito -suositus

Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) 24.11.2010 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisissä versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. VASTUUN RAJAUS Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä. 2769 1

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) Keskeinen sanoma Obstruktiivinen uniapnea tarkoittaa hengitysilmavirtauksen rajoittumista tai estymistä, joka johtuu ylähengitysteiden unenaikaisesta ahtautumisesta. Jos toistuviin apneajaksoihin liittyy unen häiriintyminen ja päiväväsymys, puhutaan obstruktiivisesta uniapneaoireyhtymästä. Hoitamaton uniapnea lisää sympaattisen hermoston aktiivisuutta, sydän- ja verisuonitautien vaaraa, tapaturmavaaraa, terveydenhuoltopalveluiden tarvetta sekä ennenaikaista kuolleisuutta. Kognitiivisen toiminnan ja muistin häiriöt ovat uniapneapotilailla yleisiä. Hoitamaton uniapnea näyttääkin lisäävän vaaraa joutua liikenneonnettomuuteen riippumatta siitä, kokeeko potilas olevansa väsynyt vai ei. Obstruktiivinen uniapneaoireyhtymä tulisi todeta ja hoitaa nykyistä varhemmin varsinkin nuorilla ja keski-ikäisillä. Oireyhtymän diagnoosi perustuu anamneesiin, kliiniseen tutkimukseen ja unirekisteröintiin. Vä- symyksen aiheuttajina tulee erityisesti ottaa huomioon myös masennus, muut unihäiriöt ja kilpirauhasen vajaatoiminta. n oire voi olla myös unettomuus. Liikapainoisen uniapneapotilaan hoitoon kuuluvat aina painonhallinta ja elämäntapaohjaus. Lievässä uniapneassa laihdutus voi olla riittävä hoito. Keskivaikea tai vaikea uniapneaoireyhtymä hoidetaan ensisijaisesti unen aikana käytettävän ylipainehengityslaitteen (CPAP-laite) avulla. Valikoiduilla potilailla uniapneaa voidaan hoitaa uniapneakiskolla tai kirurgisin toimenpitein. Hoidon tavoitteena on oireiden lievittyminen, työkyvyn säilyttäminen, elämänlaadun parantaminen, liitännäissairauksien ehkäisy ja lievittäminen sekä ennenaikaisen kuolleisuuden estäminen. a voidaan ehkäistä painonhallinnalla sekä korjaamalla kasvuiässä uniapnean kannalta epäsuotuisan purennan ja leukasuhteiden kehittymistä oikomishoidolla. 2 Aiheen rajaus Hoitosuosituksessa käsitellään aikuisten obstruktiivista uniapneaoireyhtymää (jäljempänä uniapnea) sen eri muodoissa. Sentraalista uniapneaa ei tässä suosituksessa käsitellä. Tavoitteet Parantaa uniapnean tunnistamista, huomioon ottamista, hoitoa ja seurantaa. Kohderyhmät potilaita tutkivat ja hoitavat terveydenhuollon ammattilaiset. Määritelmiä Aikuisen obstruktiivisella uniapnealla tarkoitetaan toistuvia vähintään kymmenen sekunnin mittaisia hengityskatkoksia (apnea) tai hengityksen vaimentumia (hypopnea), jotka johtuvat ylähengitysteiden ahtautumisesta unen aikana. Apneoiden ja hypopneoiden keskimääräinen esiintyvyys Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä

tuntia kohden ilmaistaan apnea-hypopneaindeksinä (AHI). Osittaisella unenaikaisella ylähengitystieahtaumalla tarkoitetaan pitkiä, yli minuutin kestäviä jaksoja, joissa sisäänhengitysvirtauksen rajoittuminen ei johda hengityskatkokseen tai välittömään havahtumiseen, vaan hengitysyritykset, kovaääninen kuorsaus ja hiilidioksidipitoisuus lisääntyvät vähitellen. Hengityskatkoksiin liittyy veren happikyllästeisyyden pieneneminen, ja ne päättyvät tavallisesti lyhyisiin tiedostamattomiin havahtumisiin unesta. Kun uniapneaan liittyy oireita (taulukko 1), puhutaan obstruktiivisesta uniapneaoireyhtymästä. Suosituksessa käytetyt lyhenteet on esitelty sähköisessä tausta-aineistossa. Epidemiologia Vähintään 4 % aikuisista miehistä ja 2 % naisista sairastaa oireista uniapneaa [1 8]. Osittaisen unenaikaisen ylähengitystieahtauman ilmaantuvuudesta ja esiintyvyydestä ei ole väestötason epidemiologisia tutkimuksia, mutta tämä häiriö lienee vähintään yhtä yleinen kuin varsinainen uniapnea [9 11]. on yleisintä 40 65-vuotiailla [7]. Raskaan ajoneuvon kuljettajilla uniapnea on keskimääräistä yleisempi [12 14]. Vaihdevuosien jälkeen uniapneaa esiintyy naisilla useammin kuin tätä ennen ja lähes yhtä usein kuin miehillä [4, 5, 15]. Hormonikorvaushoitoa käyttävillä menopaussin ohittaneilla naisilla uniapneaa näyttäisi kuitenkin esiintyvän yhtä vähän kuin premenopausaalisilla [4, 16]. Kohonnutta verenpainetta sairastavista yli 25 %:lla esiintyy uniapneaa [17 26]. AHI:n perusteella keskivaikeaksi tai vaikeaksi määritetyn uniapnean ilmaantuvuus viiden vuoden seurannassa on keskimäärin noin 7.5 % ja lievän tai sitä vaikeamman uniapnean noin 16 % aikuisilla, joilla ei ole ollut aikaisemmin uniapneaa [27]. Hoitamaton uniapnea lisää kuolleisuutta erityisesti sydän- ja verisuonisairauksiin 3 6-kertaisesti [28 31]. Ennenaikaisen kuoleman riski näyttää suurentuneen erityisesti alle 50-vuotialla miehillä [28 30] ja niillä, joilla AHI on suuri [30, 32]. Joissakin tutkimuksissa havaittu naisten suurempi kuolleisuus uniapneaan miehiin verrattuna saattaa selittyä runsaalla liitännäissairastavuudella [33]. Lisätietoa on sähköisessä tausta-aineistossa. Hoidetuilla uniapneapotilailla ennenaikaisen kuoleman riski ei ole suurentunut [28, 29]. Patofysiologia Nukahdettaessa ylähengitysteitä tukevat lihakset rentoutuvat. Rakenteellisesti ahtaissa ylähengitysteissä lihasten unenaikainen rentoutuminen voi johtaa hengitysilman virtauksen estymiseen kokonaan tai osittain. Ylähengitysteiden ahtauma johtaa toistuviin obstruktiivisiin apnea- tai hypopneajaksoihin, joiden päättyminen edellyttää yleensä havahtumista ja lihasjänteyden palautumista. Osittaisessa ylähengitystieahtaumassa hengitysliikkeet voivat jatkua pitkään vähitellen voimistuen, jolloin potilas kuorsaa kovaäänisesti lisääntynyttä ylähengitystievastusta vastaan. Apnea voi kestää jopa yli minuutin. Vilkeeli REM-unen aikana apneat ja hypopneat ovat yleensä pitempiä kuin muissa univaiheissa ja happikyllästeisyys pienenee niiden yhteydessä enemmän. Apneat päättyvät tavallisesti äänekkääseen korahtamiseen, kuorsaukseen ja raskaaseen hengitykseen, kunnes ylähengitystiet taas tukkeutuvat henkilön vaipuessa uudelleen uneen. Toistuvat apna-hypopneajaksot ja niihin liittyvät havahtumiset häiritsevät unta. Univajetta ja unen rikkonaisuutta pidetään obstruktiivisesta uniapneasta kärsivän potilaan päiväväsymyksen syynä. Happikyllästeisyyden jaksoittaisen vaihtelun arvellaan lisäävän sydän- ja verisuonisairauksien sekä tyypin 2 diabeteksen vaaraa sympaattisen hermoston aktivaation, 3

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 1. Oireiden esiintyvyys uniapneapotilailla. Luvut perustuvat pääosin potilaiden itse ilmoittamiin oireisiin. Oireet Osuus (%) uniapneapotilaista Kirjallisuusviitteet Yöaikaiset Kuorsaus 70 95 [121] Unenaikaiset hengityskatkot 75 [121] Herääminen tukehtumisen tunteeseen 18 31 [121] Levoton yöuni 50 [121] Yöhikoilu 50 [121] Lisääntynyt yöllinen virtsaneritys 28 [121] Närästys 54 76 [122] Suun kuivuminen 74 [121] Kuolaaminen 36 [121] Unettomuus 28 59, naisilla yleisempi [64] Päiväaikaiset Päiväväsymys naisilla 23 42 [3, 121] miehillä 15 30 Pakkonukahtelu naisilla 29 [3] miehillä 23 Aamupäänsärky 18 29 [123, 124] Muistihäiriöt 66 [125, 126] Keskittymisvaikeudet 78 [125, 126] Mielialahäiriöt 7 70 [82] Impotenssi, heikentynyt libido 30 [121] Yskä 33 [127, 128] 4 endoteelin verisuonta laajentavan vaikutuksen heikkenemisen, vähäisen systeemisen tulehduksen, happiradikaalien lisääntyneen tuotannon, veren hyytymistaipumuksen lisääntymisen ja metabolisten häiriöiden välityksellä [34 40]. Apnea-hypopneajaksojen yhteydessä myös valtimoveren hiilidioksidin osapaine nousee ja hengitysyritysten voimistuminen johtaa rintakehänsisäisen paineen ja verenpaineen lisääntyneeseen vaihteluun [26]. Osittainen pitkäkestoinen ylähengitystieahtauma on tavallinen ilmiö syvässä unessa. Kun ylähengitysteiden kollapsi alkaa merkittävästi rajoittaa ilmavirtausta, muuttuu nenäpaineanturin sisäänhengityksen aikainen ilmavirtausprofiili normaalin pyöreästä tasanteeksi. Osittaista ahtaumaa ilmenee myös, jos CPAP-laitteen hoitopaine on riittämätön. lle altistavat tekijät Kaksi kolmesta uniapneapotilaasta on lihavia tai liikapainoisia. Liikapaino moninkertaistaa uniapnean esiintyvyyden. Henkilöistä, joiden painoindeksi on suurempi kuin 40 kg/m 2, keskimäärin yli 50 % sairastaa uniapneaa [41]. Lieväkin vyötärölihavuus liittyy uniapneaan [42, 43] B. Miesten vaara sairastua uniapneaan on kaksinkertainen premenopausaalisiin naisiin verrattuna [44]. Syinä saattavat olla muun muassa erot ylähengitysteiden lihasten toi- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä

minnassa, rasvan kertymisessä ylähengitysteihin, ylähengitysteiden pehmytkudosten rakenteessa ja hengityksen hormonaalisessa säätelyssä [45]. Kasvojen ja ylähengitysteiden rakenteelliset poikkeavuudet liittyvät uniapneaan, vaikka suoraa syy-yhteyttä kraniofasiaalisen morfologian ja obstruktiivisen uniapneaoireyhtymän välillä ei voida osoittaa [46 48] B. Jos alaleuan kasvu suuntautuu esimerkiksi pitkittyneen suuhengityksen tai risahypertrofian vuoksi kasvuiässä enemmän alas kuin eteen, ylähammaskaari jää kapeaksi ja kieli taakse ja hengitystiet ahtautuvat [49 51], jolloin unenaikaisten hengityshäiriöiden riski kasvaa [52 55]. Hypotyreoosia sairastavilla uniapnea on tavanomaista yleisempää, erityisesti jos potilaalla on muita uniapnean vaaratekijöitä [56, 57]. Hypotyreoosi heikentää hengityskeskuksen vasteita hypoksemiaan ja hyperkapniaan, mikä johtaa hypoventilaatioon [56]. Hypotyreoosin hoito saattaa parantaa uniapnean [56]. potilailla hypotyreoosia ei todennäköisesti esiinny tavanomaista enemmän [56]. Androgeenihoito tai testosteronia erittävä tuumori voi altistaa uniapnealle [58, 59]. Lastenreumaa sairastavilla uniapneaa esiintynee useammin kuin väestössä keskimäärin. Tämä liittyy alaleuan pienuuteen [60]. a esiintyy yli puolella akromegaliapotilaista [61]. Useat keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet, kuten bentsodiatsepiinit, sekä alkoholin nauttiminen ennen nukkumaanmenoa veltostuttavat ylähengitysteiden lihaksia ja nostavat havahtumiskynnystä. Alkoholin nauttimisen jälkeen apneoiden määrä ja kesto voivatkin lisääntyä [62]. Lisääntynyt alkoholin kokonaiskulutus sinänsä näyttää lisäävän uniapnean riskiä ainakin miehillä [63]. Bentsodiatsepiinijohdosten vaikutuksesta uniapneaan on ristiriitaisia tutkimustuloksia [64]. Osa psyykkisten häiriöiden hoidossa käytetyistä lääkkeistä lisää ruokahalua ja voi lihomisen kautta altistaa uniapnealle. Tupakointi lisännee uniapnean riskiä [65, 66] C. Lihavilla odottavilla äideillä uniapnean ilmaantuminen voi lisääntyä, mutta normaali monisikiöinenkään raskaus ei lisää uniapnean vaaraa [67, 68]. Äidin hoitamaton uniapnea on vaaratekijä syntymättömälle lapselle [69, 70]. Raskaana olevien uniapneaa hoidetaan samoin kuin muiden. Osittainen unenaikainen ylähengitystieahtauma lienee yleisempää pre-eklampsiapotilailla kuin terveillä raskaana olevilla [70 72]. Unenaikaista ylähengitystieahtaumaa esiintyy moninkertaisesti enemmän munasarjojen monirakkulatautia sairastavilla kuin premenopausaalisilla naisilla yleensä [73, 74]. Munasarjojen monirakkulatautia sairastavilta tulisikin kysyä uniapnean oireista. Vaihdevuosien jälkeen naisilla esiintyy uniapneaa enemmän kuin ennen vaihdevuosia; ks. sähköinen tausta-aineisto. a esiintyy suvuittain, mutta geneettinen perusta tunnetaan vielä huonosti [75]. Liitännäissairaudet a ja osittaista unenaikaista ylähengitystieahtaumaa sairastavilla esiintyy usein samanaikaisesti monia muita sairauksia. Tämä johtuu osittain samoista vaaratekijöistä, kuten liikapainosta, mutta osa sairauksista on seurausta unenaikaisesta hengityshäiriöstä. Tunnetut uniapnean liitännäissairaudet ja vaaratekijät on koottu sähköiseen taustaaineistoon. Sydän- ja verisuonitaudit Sydän- ja verisuonitautipotilailla esiintyy uniapneaa 2 3 kertaa enemmän kuin näitä sairastamattomilla, vaikka yhteiset riskitekijät otetaan huomioon. Kohonneen verenpaineen, tyypin 2 diabeteksen, iskeemisten sydänsairauksien ja aivoinfarktin esiintyvyys on uniapneapotilailla suurempi kuin uniapneaa sairastamattomilla [76]. Keski-ikäisillä ylipainoisilla henkilöillä jokaöiseen kuorsaukseen voi liittyä kohonnut verenpaine (ks. sähköinen tausta-aineisto), 5

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 ja uniapnea voi jopa kolminkertaistaa kohonneen verenpaineen ilmaantuvuuden. Alle 50-vuotiailla uniapneapotilailla on muita useammin kohonnut verenpaine tai krooninen eteisvärinä. Ennenaikaisen kuoleman vaara on heillä suurempi kuin vanhemmilla uniapneapotilailla [76]. voi moninkertaistaa sepelvaltimotaudin ilmaantuvuuden keski-ikäisillä sekä uuden sydäninfarktin ilmaantuvuuden tai ennenaikaisen kuoleman vaaran ennestään sepelvaltimotautia sairastavilla; ks. sähköinen tausta-aineisto. potilaiden riski saada sydäninfarkti nukkuessaan voi olla kuusinkertainen verrattuna muuhun vuorokauden aikaan ja yöllisen sydäninfarktin riski lähes viisinkertainen muihin sydäninfarktipotilaisiin verrattuna [77]. Sydämen vajaatoimintaan saattaa liittyä sentraalisen uniapnean lisäksi obstruktiivinen uniapnea; ks. sähköinen tausta-aineisto. saattaa lisätä eteisvärinän riskiä keski-ikäisillä; ks. sähköinen tausta-aineisto. voi lisätä aivoinfarktin ilmaantuvuutta keski-ikäisillä ja sitä vanhemmilla [78 80] C. saattaa altistaa keuhkovaltimopaineen kohoamiselle. Jos potilaalla on sekä uniapnea että krooninen keuhkosairaus, keuhkovaltimoverenpainetaudin riski on suurempi verrattuna siihen, että potilaalla on vain toinen näistä; ks. sähköinen taustaaineisto. Muut liitännäissairaudet Yhteiset vaaratekijät, kuten liikapaino ja tupakointi, saattavat selittää uniapnean ja kroonisten obstruktiivisten keuhkosairauksien yhteisesiintymistä [81], mutta kiistatonta tutkimustietoa uniapnean em. sairauksien esiintyvyyttä lisäävästä vaikutuksesta ei ole olemassa. Kuorsaus ja uniapnea voivat lisätä keskiikäisten riskiä sairastua tyypin 2 diabetekseen; ks. sähköinen tausta-aineisto. Depressiota esiintyy uniapneapotilaista 7 63 %:lla ja ahdistuneisuutta 11 70 %:lla [82 84]. n oireet, liikapaino ja liitännäissairaudet saattavat selittää uniapnean ja depression välillä havaitun yhteyden [82]. potilailla näyttäisi esiintyvän keskimääräistä enemmän psykooseja [83, 85]. Psykoosin ja uniapnean välillä voi olla kahdenlainen yhteys: uniapnea saattaa aiheuttaa aivojen otsalohkon kuorikerroksen muutoksia, jotka saattavat altistaa psykoosille [86], tai psykoosin hoitoon käytettävät lääkkeet altistavat lihomiselle ja siten uniapnealle. Gastroesofageaalista refluksia (GER) on havaittu joissakin tutkimuksissa keskimääräistä enemmän uniapneaa sairastavilla, mutta vahvana sekoittavana tekijänä on ollut liikapaino, eikä syy-yhteyttä GER:n ja uniapnean välillä ole pystytty osoittamaan. Ehkäisy n ehkäisykeinojen tehosta tiedetään vähän, koska ehkäisystä ei tiettävästi ole tehty pitkäaikaisseurantoja. Normaalipainon ylläpitäminen saattaa ehkäistä uniapnean ilmaantumista. Tupakoimattomuus saattaa ehkäistä uniapneaa, koska tupakointi lisää ylähengitysteiden limakalvojen turvotusta. Alkoholin ja bentsodiatsepiinijohdosten käytön välttäminen erityisesti iltaisin saattaa estää yöllisiä hengityskatkoja, koska nämä aineet lamaavat hengitystä ja rentouttavat lihaksia. Lasten leukasuhteiden ja purentavirheiden oikea-aikaisella oikomishoidolla voidaan usein ohjata leukojen kasvua uniapneaa ehkäisevään suuntaan. Diagnostiikka Diagnoosi perustuu anamneesiin, kliiniseen tutkimukseen ja uni- tai yöpolygrafian löydökseen. Yli 65-vuotiaiden oireisten uniapneapotilaiden diagnostiset kriteerit ovat samat kuin nuoremmillakin uniapneapotilailla [87, 88]. n oireiden lisäksi anamneesissa Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä

tulee jo perusterveydenhuollossa kiinnittää huomiota ammattiin ja työvuoroihin (työtapaturma- tai liikenneonnettomuusriskin arviointi), unen pituuteen, alkoholin käyttöön, tupakointiin, liikunnan määrään, ravitsemukseen, piristeiden (kuten kahvin ja energiajuomien) käyttöön, kognitiivisiin toimintoihin, mielialaoireisiin, allergioihin sekä liitännäissairauksiin. Masennuksen ja uniapnean oireet ovat usein varsin samankaltaisia, jolloin jommankumman sairauden oireet voidaan virheellisesti tulkita vain toisesta johtuviksi. Koska masennus ja uniapnea ovat yleisiä, ne esiintyvät usein samalla potilaalla. n kliininen vaikeusaste määräytyy kansainvälisen luokituksen mukaan kolmesta osatekijästä (uniapneasta johtuva uneliaisuus, AHI ja valtimoveren happikyllästeisyys) vaikeimman perusteella (taulukko 2), [89 91]. Uneliaisuuden vaikeuden arviointi perustuu siihen, miten uneliaisuus haittaa potilaan jokapäiväistä elämää, eikä esimerkiksi kyselylomakkeiden pisteisiin tai testien tuloksiin. Pieni AHI ei siis sulje pois vaikeaa uniapneaa, jos potilaan kokema uneliaisuus on voimakasta. Toisaalta uneliaisuuden puuttuminen ei tee uniapneasta lievää, jos hengityskatkoja esiintyy runsaasti ja potilaalla todetaan sympaattisen hermoston yliaktiivisuus. Oireet n oireet on lueteltu taulukossa 1. Keskeinen oire on päiväväsymys, joka ilmenee erityisesti uneliaisuutena tai pakonomaisena nukahtamistaipumuksena. Väsymyksen tunnistaminen on joskus potilaalle vaikeaa, koska oire on kehittynyt vähitellen tai hän liittää sen esimerkiksi suureen työmäärään, työstressiin tai vuorotyöhön. Pitkään jatkuneessa kroonisessa univajeessa koettu päiväväsymys tasaantuu kohtuulliseksi, mutta samaan aikaan kognitiivinen suorituskyky heikkenee merkittävästi, eli päiväväsymys ja suorituskyky eivät ole suoraan yhteydessä toisiinsa [92]. Osa potilaista kokee väsymyksen uneliaisuuden sijaan uupumuksena tai jopa unettomuutena, joiden syynä saattaa olla itse uniapneaan tai liitännäissairauksiin liittyvä lisääntynyt sympaattinen aktiivisuus. Muistihäiriöt, keskittymisvaikeudet ja mielialahäiriöt ovat uniapneapotilailla hyvin yleisiä. Erityisesti nuoren tai keski-ikäisen potilaan muistihäiriötä tutkittaessa myös uniapnea tulee pitää mielessä. Kaikki uniapneapotilaat eivät kuorsaa. Tähän ryhmään kuuluvat esimerkiksi nielunavarrusleikkauksella hoidetut. Kliininen tutkimus Kliinisessä tutkimuksessa kiinnitetään Taulukko 2. n kliinisen vaikeusasteen arvioiminen päiväaikaisen uneliaisuuden ja unirekisteröinnin perusteella [89, 90]. Vaikeusaste Uneliaisuus Happikyllästeisyys (%) Apnea-hypopneaindeksi Lievä Ilmenee vain paikallaan ollessa, ei välttämättä päivittäin, ja aiheuttaa vain vähäistä haittaa sosiaalisessa ja työelämässä SaO 2 keskimäärin 90 ja minimi 85 5 15 Kohtalainen Päivittäistä, kun aktiivisuus vähäistä ja tilanne vaatii kohtalaista keskittymistä (esimerkiksi autolla ajo, kokoukseen osallistuminen, elokuvien katselu) SaO 2 keskimäärin < 90 ja minimi 70 16 30 Vaikea Päivittäisissä tehtävissä, jotka vaativat aktiivisuutta tai selvää keskittymistä (esimerkiksi autolla ajo, keskustelu, syöminen, kävely). Aiheuttaa huomattavaa haittaa sosiaalisessa elämässä ja työssä SaO 2 keskimäärin < 90 ja minimi < 70 > 30 7

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 huomiota sydämen ja keuhkojen auskultaatiolöydöksiin, verenpaineeseen, painoindeksiin ja vyötärön ympärykseen (ks. Käypä hoito -suositus Aikuisten lihavuus; Lisätietoa aiheesta: Vyötärönympäryksen mittaminen ja artikkelin kuva 1). Lisäksi huomiota kiinnitetään erityisesti uniapnealle altistaviin rakenteisiin: nenän tukkoisuuteen (allerginen nuha, polyypit, väliseinän vinous, aikaisemmat traumat) kielen ja risojen kokoon pehmeän suulaen pituuteen ja velttouteen (kitakielekkeen venyttyminen, paksuuntuminen ja uurteisuus ovat usein kuorsauksen merkkejä) kasvojen ja leukojen sekä niiden suhteiden poikkeavuuksiin ja purentavirheisiin (erityisesti alaleuan pienuus tai retrognatia, alakasvojen hyvin pieni tai suurentunut korkeus, suuret ylipurennat, avopurenta) kaulan rakenteeseen. Kognitiivisen suorituskyvyn ja psyykkisen tilanteen arviointi on keskeistä potilaan työ- ja toimintakyvyn kannalta. Allergiset ylähengitysteiden tulehdukset voivat pahentaa uniapnean oireita. Epäilyt muista altistavista sairauksista, kuten kilpirauhasen vajaatoiminnasta, reumasta, akromegaliasta tai kyfoskolioosista, kirjataan. Erikoissairaanhoidossa selvitetään tarvittaessa muun muassa seuraavia asioita: Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin vastaanotolla nenän, nielun ja kurkunpään tutkimuksilla selvitetään ylähengitysteiden mahdolliset ahtaumakohdat. Nenän kautta tehtävä alanielun ja kurkunpään tähystys fiberoskoopin avulla voi antaa lisätietoa etenkin kielenkannan ja velton kurkunkannen (laryngomalasia) aiheuttamista ahtaumista. Fiberoskopiatutkimus on mahdollista tehdä myös sedatoidulle potilaalle makuulla (sleep endoscopy). Oikomishoidon erikoishammaslääkäri ja suu- ja leukakirurgi arvioivat tarvittaessa kallorakenteita, leukasuhteita ja purentaa. Normaalipainoisilla miespuolisilla uniapneapotilailla pieni alaleuka ja lyhyt kallonpohja liittynevät uniapneaan. Sen sijaan ylipainoisilla uniapneapotilailla pään ja leukojen alueen kefalometristen tasojen divergenssi, pään ekstensio sekä mahdollisesti kookas kieli ja pehmeä suulaki liittyvät uniapneaan. Lisätietoa sähköisessä tausta-aineistossa. Kieliluun alhainen sijainti liittyy uniapneaan painoindeksistä riippumatta [46 48, 93 95] B. Nielun pehmytosia ahtauttavia tekijöitä tutkitaan tarvittaessa tietokonetomografian ja magneettikuvan avulla. Kliinisneurofysiologiset tutkimukset Laboratoriossa suoritettava EEG:n sisältävä unipolygrafia on kallis ja raskas tutkimus ja jonot tutkimuksiin ovat usein pitkiä. Unirekisteröinti voidaan tehdä myös suppeampana rekisteröintinä eli yöpolygrafiana ilman EEG:tä joko laboratoriossa tai tutkittavan kotona, erityisesti jos uniapnea on todennäköinen. Obstruktiivinen apnea määritetään osoittamalla vähintään 90 %:n suuruinen, vähintään kymmenen sekuntia kestävä ilmavirtauksen vähenemä [96]. Samanaikaisesti mitataan hengitysliikkeitä esimerkiksi rintakehän ja vatsan ympäri asetettavin venymäanturein. Todettu hengityskatkos on obstruktiivinen, mikäli hengitysliikkeet jatkuvat apnean aikana. Hengityskatkos on sentraalinen, ellei hengitysliikkeitä esiinny sen aikana. Sekamuotoisessa hengityskatkoksessa todetaan yleensä aluksi sentraalinen hengityskatkos, jonka jälkeen hengitysyritykset alkavat ja katkos muuttuu obstruktiiviseksi. Sekamuotoiset hengityskatkokset ovat yleensä merkki ylähengitystieahtaumasta. Nenähengityksen paineanturi näyttää olevan ilmavirtauksen herkin mittari [97 102] C. Paineanturista laskettu AHI on suurempi ja luotettavampi kuin termistorista laskettu. Hypopneajakso voidaan määrittää kahdella vaihtoehtoisella tavalla [96]: Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä

Kymmenen sekuntia kestävän hengitystapahtuman yhteydessä paineanturin ilmavirtasignaali pienenee vähintään 30 % ja siihen liittyy valtimoveren happikyllästeisyyden (SaO 2 ) pieneneminen vähintään 4 %:n verran. Paineanturin ilmavirta vähenee vähintään 50 % ja hengitystapahtumaan liittyy lisäksi lyhyt havahtuminen tai SaO 2 :n pieneneminen vähintään 3 %:n verran. Paineanturilla pystytään rekisteröimään myös kuorsausta, suuhengitystä ja pitkäkestoista ilmavirran rajoittumista toisin kuin termistorilla [103]. Kun ylähengitysteiden kollapsi alkaa merkittävästi rajoittaa ilmavirtausta, muuttuu nenäpaineanturin sisäänhengityksen aikainen ilmavirtaussignaali normaalin pyöreästä tasanteeksi. Käytännössä apneat ja hypopneat esiintyvät yleensä kevyessä tai vilkeunessa. Syvässä unessa ahtauma ilmenee usein pitkäkestoisena osittaisena ylähengitystieahtaumana, jolloin nenäpaineanturin signaali siis tasaantuu pidemmäksi ajaksi. Vastaavaa osittaista ahtaumaa ilmenee CPAP-laitteen hoitopaineen ollessa riittämätön. Ruokatorvipainemittausta käytettäessä osittaisesta ahtaumasta käytetään nimitystä ylähengitysteiden vastusoireyhtymä (upper airway resistance syndrome, UARS) [104]. Unipatjoilla tutkittaessa osittaisessa ahtaumassa havaitaan hengitysliikesignaalin piikikkyyttä (increased respiratory resistance, IRR) [105 107]. Pelkällä koko yön kestävällä pulssioksimetrilla ei voida sulkea pois uniapneaa [108 114] C. Kliinisessä diagnostiikassa hypopnean mittaamiseen suositellaan aina nenähengityksen painevaihtelun mittausta. Paineanturin käyttö mahdollistaa myös pitkäkestoisen osittaisen ahtauman havaitsemisen, jolloin ilmavirtausta ja ylähengitysteiden dynamiikkaa voidaan arvioida tarkemmin. Laitteella, jossa on nenähengityksen paineanturi ja pulssioksimetri, saadaan kohtalaisen uniapnean (AHI 18/h) toteamisessa hyvä yhtenevyys unipolygrafian kanssa (sensitiivisyys 88 96 % ja spesifisyys 92 93 %) [115]. Tutkimuksen luotettavuutta voidaan parantaa mittaamalla hengitysyritysten voimakkuutta hengitysvöillä. Mikäli yöpolygrafiatutkimuksen löydös on lievä tai normaali, vaikka kliinisesti arvioiden potilaalla vaikuttaa olevan uniapnea, pitää tutkimus uusia yöpolygrafialla tai unipolygrafialla tai tehdä hoitokokeilu itsesäätyvällä CPAP-laitteella. Normaalin löydöksen saattaa selittää se, että potilas on nukkunut rekisteröintiyönä tavanomaista huonommin. Potilaalla saattaa myös esiintyä pitkäkestoista osittaista ahtaumaa, minkä vuoksi paineanturin ilmavirtasignaalin muoto pitää tuoda esiin lausunnossa. Neuropsykologinen tutkimus Kognitiivinen toimintakyky on huonontunut osalla uniapneapotilaista, ja se on yhteydessä työkyvyn heikentymiseen ja lisääntyneeseen onnettomuusriskiin. Kognitiivisia toimintoja arvioitaessa kliininen tutkimus ja anamneesi ovat ensisijaisia. Apuna voidaan käyttää myös kyselytestejä. Muutoksia esiintyy kognitiivisessa prosessointinopeudessa, tarkkaavuuden ylläpitämisessä, toiminnanohjauksessa, uuden oppimisessa ja muistissa, konstruktionaalisissa taidoissa sekä psykomotorisessa suoriutumisessa. potilaiden kognitiivista toimintakykyä arvioidaan tarvittaessa laajalla neuropsykologisella tutkimuksella osana työkyvyn arviointia ja erotusdiagnostiikkaa; ks. sähköinen tausta-aineisto. Erotusdiagnostiikka Väsymyksen erotusdiagnostiikassa tulee uniapnean lisäksi ottaa huomioon vapaaehtoinen valvominen, muut unihäiriöt ja väsymystä aiheuttavat sairaudet ja tilat, kuten masennus, työuupumus, kilpirauhasen vajaatoiminta ja vaihdevuodet; ks. sähköinen tausta-aineisto. Apuna voidaan käyttää erilaisia kyselylomakkeita. Uneliaisuuskysely Epworth Sleepiness Scale, ESS [116] (ks. kyselylomake) ei ole objektiivinen vireystilan mittari, eikä 9

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 ESS-kyselyn vähäinen pistemäärä sulje pois kliinisesti merkittävää väsymystä ja vireystilan heikkenemistä. Potilaan väsymystä tulisikin aina ensisijaisesti kartoittaa haastattelulla. Psyykkisen kuormittuneisuuden seulontalomake General Health Questionnaire-12 [117]: ks. kyselylomake. Masennuksen seulontalomake DEPS [118]: ks. kyselylomake. Unihäiriöiden seulontalomake Basic Nordic Sleep Questionnaire [119, 120]: ks. kyselylomake. Muiden väsymystä aiheuttavien tekijöiden pois sulkemiseksi on syytä tutkia ainakin perusverenkuva, verenglukoosi, seerumin rasva-arvot, tyreotropiinipitoisuus ja EKG jo ennen potilaan lähettämistä erikoissairaanhoitoon. Liitännäissairauksien selvityksessä voidaan tarvita myös keuhkojen ja poskionteloiden röntgenkuvausta tai virtaustilavuusspirometriaa. Erikoissairaanhoidossa on syytä tehdä valtimoveren kaasuanalyysi herkästi ainakin niiltä potilailta, joilla on epäiltävissä kroonista ventilaatiovajausta (sairaalloisen lihavat potilaat, vaikeaa lihas-hermoperäistä tautia tai keuhkoahtaumatautia sairastavat). Lähete erikoissairaanhoitoon ja kiireettömän hoidon kriteerit Kiireettömän lähetteen edellytyksenä on vähintään kaksi alla luetelluista oireista [129] (www.terveysportti.fi > Kirjasto > Hoitoon pääsyn perusteet > Keuhkosairaudet ja > Korva-, nenä- ja kurkkutaudit www. terveysportti.fi/dtk/hpt/koti) päiväväsymys poikkeava nukahtelu pitkään jatkunut äänekäs kuorsaus hengityskatkoksia toisen henkilön toteamana aamupäänsärky toistuvat yölliset heräämiset tukehtumisen tunteeseen uniapneaan mahdollisesti liittyvä muistihäiriö tai mielialahäiriö epäily lihavuuteen liittyvästä ventilaatiovajauksesta. Seuraavissa tilanteissa uniapnean tutkimukset on syytä käynnistää kiireellisinä: oireinen potilas työskentelee ehdotonta valppautta vaativassa ammatissa (esimerkiksi ammattiautoilijat, veturinkuljettajat, lentäjät tai lennonjohdossa työskentelevät) potilaalla on vaikea sydän- ja verisuonisairaus uniapneaepäily raskaana olevalla naisella ennen anestesiassa tehtävää toimenpidettä. Esimerkki erikoissairaanhoidon lähetteeseen sisällytettävistä asioista on esitetty sähköisessä tausta-aineistossa. Erikoissairaanhoidon työnjako vaihtelee paikkakunnittain. Yleisperiaatteet lähetteen ohjaamisessa eri erikoisaloille ovat (tässä otettu huomioon, että yöpolygrafia on tehty ennen lähettämistä): Jos yöpolygrafian tulos ei selitä potilaan oireita, muiden sairauksien selvittely on aiheellista. Jos potilas on vähäoireinen ja yöpolygrafiassa havaitaan lievä uniapnea tai osittainen unenaikainen ylähengitystieahtauma, perusterveydenhuollossa ohjataan laihdutus- ja asentohoitoon. Ellei näihin saada riittävää vastetta, potilas lähetetään korva-, nenä- ja kurkkutautien tai suusairauksien klinikkaan (painoindeksi alle 30 kg/m 2 ) tai keuhkosairauksien klinikkaan (painoindeksi yli 30 kg/m 2 ). Mikäli yöpolygrafiassa havaitaan kohtalainen tai vaikea uniapnea tai potilas työskentelee erityistä vireyttä vaativassa ammatissa, hänet lähetetään ensisijaisesti keuhkosairauksien klinikkaan. Hoitomuodot ja hoitovaste Oireisia aikuisia uniapneapotilaita hoidetaan samoin periaattein iästä riippumatta [87, 88]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä

Elämäntapahoidot Elämäntapahoidon ohjauksessa päävastuu on perusterveydenhuollossa. Erikoissairaanhoitoa konsultoidaan tarvittaessa. Liikapainoisilla uniapneapotilailla (painoindeksi yli 25 kg/m 2 ) laihduttaminen ja painonhallinta on hoidon perusta. Erittäin niukkaenergiainen ruokavalio yhdistettynä intensiiviseen elämäntapaohjaukseen vähentää alle 65-vuotiaiden uniapneapotilaiden painoa ja parantaa AHI:tä paremmin kuin laihduttaminen tavanomaisen ohjauksen tukemana [130, 131] B. Liikapainoisilla diabetespotilailla tehostettu käyttäytymisterapeuttinen hoito vähentää painoa ja parantaa AHI:tä enemmän kuin tavanomainen elämäntapaohjaus [132] B. Elämäntapaohjaus, varsinkin jos siihen liittyy aktiivinen laihdutusohjelma, saattaa parantaa uniapneapotilaan elämänlaatua [130, 133 135] C. Univaje pahentaa uniapneaa [136], minkä vuoksi tulee huolehtia unen riittävyydestä. Liikunta näyttäisi parantavan painosta tai painon muutoksesta riippumatta AHI:tä niillä, joilla on todettu unirekisteröinnin perusteella lievä tai keskivaikea uniapnea [137, 138]. Lievää tai keskivaikeaa asennosta riippuvaista uniapneaa sairastavilla asentohoito saattaa parantaa AHI:tä, joskaan ei yhtä hyvin kuin CPAP-hoito. Se voi parantaa myös päiväväsymystä, mielialaa ja kognitiivisia toimintoja [139]. Asentohoito voidaan toteuttaa esimerkiksi kiinnittämällä yöpaidan selkämykseen kova pallo estämään nukkumista selällään. Koska bentsodiatsepiinijohdosten käyttö ja alkoholin nauttiminen ennen nukkumaanmenoa saattavat lisätä apneoiden määrää ja kestoa, suositellaan niiden välttämistä [64, 140]. Myös tupakoimattomuutta suositellaan limakalvoturvotuksen vähentämiseksi. CPAP-hoito CPAP (continuous positive airway pressure) tarkoittaa ilmateissä ylläpidettävää jatkuvaa ylipainetta, joka johdetaan ylähengitysteihin naamarin kautta ja jolla pidetään ylähengitystiet auki unen aikana. CPAP-hoito on uniapnean ensisijainen hoito erityisesti keskivaikeista tai vaikeista oireista kärsivillä ja niillä, joilla AHI on yli 15/h; ks. taulukko 2. CPAP-hoidon kriteerit on esitetty sähköisessä tausta-aineistossa. Hoito voidaan toteuttaa sekä vakiopaineisella että itsesäätyvällä laitteella (auto-adjusting positive airway pressure, APAP). Vakiopaineinen CPAP-laite on vähintään yhtä tehokas kuin itsesäätyvä subjektiivisen päiväväsymyksen hoidossa [141 146] A, eikä käyttäjien sitoutumisessa hoitoon ole eroa [141 147] B. Uloshengityksen keventäminen CPAPhoidossa (esimerkiksi kaksoispaineventilaattorilla tai C-flex-toiminnolla) ei myöskään näytä parantavan hoitoon sitoutumista [148] B. Hoidolla on annos-vastesuhde: mitä enemmän laitetta nukkuessa käytetään, sitä parempi hoitovaste saadaan. Yleensä suositellaan vähintään neljän tunnin keskimääräistä käyttöä yössä [149 157] D. CPAP-hoidon vaikutukset CPAP-hoito vähentää uniapneapotilaiden kokemaa päiväväsymystä [158 161] A parantanee elämänlaatua kyselytutkimusten mukaan sekä objektiivisesti mitattua hereillä pysymistä ja nukahtamisalttiutta [158 160] C ; elämänlaadun koheneminen näyttää olevan yhteydessä päiväaikaisen väsymyksen vähenemiseen [91, 134, 135, 158, 162, 163] C pienentää AHI:tä ainakin keski-ikäisillä uniapneapotilailla [158] A lieventää etenkin tarkkaavuuden ja muistin muutoksia, mutta toiminnanohjauksen, konstruktiivisen toiminnan ja psykomotoriikan muutoksia voi jäädä huolimatta muuten hyvästä hoitovasteesta; ks. sähköinen tausta-aineisto saattaa vähentää yöllisiä virtsaamiskertoja ja virtsamäärää sekä eteispeptidin (atrial natriuretic peptide, ANP) pitoisuutta plasmassa [164 169]; ks. sähköinen 11

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 tausta-aineisto saattaa parantaa aamupäänsärkyä; ks. sähköinen tausta-aineisto parantaa systeemistä tulehdusta [170] korjaa endoteelin typpioksidituotantoa ainakin niin kauan kuin CPAP-hoitoa jatketaan [35]; ks. sähköinen tausta-aineisto saattaa vähentää sympaattista aktiivisuutta, erityisesti hypertensiivisillä uniapneapotilailla; ks. sähköinen tausta-aineisto vähintään neljä tuntia yössä käytettynä laskee kohonnutta verenpainetta kliinisesti merkitsevässä määrin ainakin päiväväsymyksestä kärsivillä liikapainoisilla miespotilailla [171] A saattaa vähentää yöllistä sydänlihasiskemiaa ja sepelvaltimotautitapahtumia ainakin miehillä [32, 172 174] C näyttäisi vaikuttavan edullisesti sydämen vasemman kammion toimintaan ja siten saattaa lieventää uniapneapotilaan sydämen vajaatoimintaa [175, 176, 177] estänee eteisvärinän uusiutumista uniapneasta ja toistuvasta eteisvärinästä kärsivillä potilailla [178] C sekä estänee sydämen hitaiden rytmihäiriöiden uusiutumista [179 183] C pienentänee keuhkovaltimopainetta vähintään keskivaikeaa obstruktiivista uniapneaa sairastavilla muuten terveillä miespotilailla [184 187] C saattaa vähentää aivoinfarktin uusiutumista [174, 188] saattaa parantaa erityisesti päiväväsymyksestä kärsivien glukoositasapainoa ja insuliiniresistenssiä, varsinkin jos käyttötunteja on vuorokaudessa enemmän kuin neljä [189 207] C voi lieventää yöllistä GER:ää vähentämällä rintakehän sisäisen paineen vaihtelua ja siten estämällä ruokatorven sulkijalihaksen toiminnan heikkenemistä [208] saattaa lieventää masennusta [209 211] C. CPAP-hoidon haittavaikutukset Käyttöön liittyviä haittoja on lueteltu taulukossa 3. Aloitusvaiheessa osalla potilaista naamarin asettaminen kasvoille aiheuttaa paniikin tunnetta. Tällöin nenänaamarin vaihtaminen kokokasvonaamariin saattaa helpottaa sopeutumista. Hoidon aloitus voi onnistua paremmin myös muutaman kuukauden paniikkihäiriölääkityksen jälkeen. Nenäoireet ovat uniapneapotilailla yleisiä ja saattavat vielä lisääntyä hoidon aikana [212, 213]. Nenän tukkoisuus yöllä johtuu yleensä nenän kuivumisesta, jos CPAPhoidon aikana tapahtuu merkittävää ilmavuotoa suun kautta. Nenän yöllistä tukkoisuutta voidaan vähentää erikoissairaanhoidosta saatavan lämminvesikostuttimen tai kokokasvonaamarin avulla [214]. Osalla potilaista CPAP-hoidon aloitusvaiheeseen liittyy vasomotorinen nuha (kirkkaan nesteen valuminen sieraimista). Oire vähenee yleensä CPAP-laitteen käytön vähittäisen lisäämisen myötä. Kliinisen kokemuksen perusteella nenän hoitoon käytettävistä paikallishoitovalmisteista (nenästeroidit, keittosuolatipat, nenän keittosuolahuuhtelut, A-vitamiinitipat, nenäöljyt, antikolinergisuihkeet) vaikuttaa olevan apua nenäoireiden vähentämisessä, mutta tutkimusnäyttö tästä puuttuu. Nenästeroidilääkitystä suositellaan aloitettavaksi herkästi [140, 154, 215], mutta vakuuttava näyttö tehosta puuttuu [216]. Kostuttimen käyttö ei ilmeisesti vaikuta hoidon hyväksyttävyyteen tai sen siedettävyyteen potilailla, joilla on vaikea uniapnea [217 220] C. Ylähengitysteiden oireista kärsivillä CPAPlaitteen käyttötunnit saattavat lisääntyä lämminvesikostutinta (mutta eivät kylmävesikostutinta) käytettäessä [221, 222] C. Kostuttimen käytön tarpeellisuutta arvioitaessa tulee ottaa huomioon nenäoireet ja nukkumistilan ilman kosteus. Nukuttaessa täysin ilmastoidussa tilassa, kuten laivan hytissä, CPAP-hoito ei juuri onnistu ilman lämminvesikostutinta. Hoitoon sitoutuminen CPAP-hoitoon sitoutuminen on samanveroista kuin esimerkiksi verenpainelääki- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä

Taulukko 3. CPAP-hoidon aiheuttamia haittoja ja hoidon onnistumiseen vaikuttavia tekijöitä. Haitta Kirjallisuusviitteet Aloitusvaiheessa Pitkäaikaisessa käytössä Maskiongelmat Ilmavuoto (konjunktiviitti, epämukavuus, melu) [226 228] [226 228] Iho-ongelmat [227] [227] Ilmavuoto suusta, suun kuivuminen [214, 227] [214, 227] Herääminen yöllä [229] [229] Klaustrofobia [155] Nenäongelmat Nuha tai nenän tukkoisuus [212, 227, 230] [212, 227, 230] Nenäverenvuoto, kipu nenässä [212, 231] [212, 231] Muut CPAP-laitteen korkea paine [215, 232, 233] [215, 232, 233] Ilman nieleminen, refluksi [229] [229] Motivaatio hoitoon [215] Hoidon aiheuttama epämukavuus [215] Yleinen sopeutumattomuus hoitoon [233 235] Ei vastetta hoitoon [213, 229, 236] Puolison häiriintyminen [227] Laitteen ääni [236] tykseen sitoutuminen ja vaihtelee välillä 50 84 % [11, 223, 224]. Hoitoon sitoutuminen on heikkoa vähäoireisilla potilailla [152, 225]. Huolellinen ohjaus on välttämätöntä hoidon onnistumiseksi. Tehostetulla potilasopetuksella ei todennäköisesti kuitenkaan ole mahdollista parantaa CPAP-hoitoon sitoutumista [141]. Sen sijaan käyttäytymisterapiaan perustuvalla potilasopetuksella voidaan parantaa vaikeaa uniapneaa sairastavan sitoutumista CPAP-hoitoon [141]. kisko Hammasteknisillä kojeilla (uniapneakisko) voidaan hoitaa erityisesti lieväoireisesta uniapneasta kärsiviä normaalipainoisia tai lievästi liikapainoisia potilaita (painoindeksi 25 30 kg/m 2 ) ja niitä, joilla CPAP-hoito ei onnistu. kiskoilla alaleukaa ja kielen lihaksistoa siirretään eteenpäin, mikä avartaa nielun ilmatilaa kielen kannan tasolla. Samalla nielun lihaksisto aktivoituu saaden aikaan paikallista kudosjännitystä; ks. sähköinen tausta-aineisto. Kudosjännityksen lisääntyminen estää myös pehmeän suulaen valahtamista hengitysteiden tukkeeksi. Yksilöllisesti valmistettu uniapneakisko on tehokkaampi kuin termoplastinen; ks. sähköinen tausta-aineisto. kiskon vaikuttavuus perustuu alaleuan siirtämiseen eteenpäin; ks. sähköinen tausta-aineisto. kiskojen käyttö ilmeisesti vähentää unenaikaisia apneoita sekä päiväaikaista uneliaisuutta obstruktiivista uniapneaa sairastavilla aikuisilla ainakin lyhytaikaisesti [237] B pienentää AHI:tä vähemmän kuin CPAP-hoito [237] B mutta pitkäaikaisesti enemmän kuin uvulopalatofaryngoplastia [237, 238] C saattaa laskea kohonnutta verenpainetta 13

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 ainakin miehillä [135, 239, 240] C parantanee uniapneapotilaan elämänlaatua ainakin lyhytaikaisesti, mutta vaikutus elämänlaatuun lienee kuitenkin vähäisempi kuin CPAP-hoidon [135, 162, 237, 241 243] C ei lievittäne uniapneaan liittyvää masennusta [244 246] C. kisko voi pahentaa tiettyjä purentavirheitä (esimerkkeinä voimakas avopurenta ja ns. avautuva kasvotyyppi). Huonokuntoinen hampaisto tulee hoitaa ennen uniapneakiskon valmistusta. Kiskoa ei tule tehdä potilaalle, jolla on vaikea hampaiden kiinnityskudossairaus. Myös hampaiston huomattava vajaalukuisuus vaikeuttaa uniapneakiskon valmistusta ja käyttöä. kiskoilla on lyhyt- ja pitkäaikaisia haittavaikutuksia, joiden määrä riippuu kojeen ominaisuuksista ja alaleuan protruusioasteesta; ks. sähköinen tausta-aineisto. Tavallisimpia lyhytaikaisia haittoja ovat lisääntynyt syljeneritys kojeen ollessa suussa sekä hampaiden ja leukanivelalueiden arkuus lähinnä aamuisin. Pitkäaikainen käyttö vaikuttaa lähinnä etuhampaiden ylipurentoihin hampaiden kallistumisen vuoksi; ks. sähköinen tausta-aineisto. Kirurginen hoito Ellei uniapnean konservatiivinen hoito (elämäntapojen muutos, uniapneakisko tai CPAP) ole riittävä, potilas ei siedä hoitoa tai hänellä on merkittäviä uniapnealle altistavia nielun tai kasvojen alueen rakenteellisia tekijöitä, tulee harkita ylähengitysteiden tai kasvojen alueen kirurgiaa. Leikkaus voidaan kohdistaa yhdelle tasolle (esimerkiksi nenä, pehmeä suulaki, kielen kanta) tai usealle eri tasolle samanaikaisesti (monitasokirurgia). Tutkimusnäyttö leikkauksen vaikutuksista uniapnean hoidossa on puutteellista ja ristiriitaista. Muita leikkaushoitoja kuin lihavuus- ja leukakirurgiaa voidaan käyttää ensisijaisesti normaalipainoisten tai lievästi ylipainoisten potilaiden (painoindeksi alle 30 kg/m 2 ) lieväoireisessa uniapneassa. Ylähengitysteiden alueen kirurgia n hoidossa voidaan käyttää seuraavanlaisia toimenpiteitä: avartavia (esimerkiksi risaleikkaus, uvulopalatofaryngoplastia, UPPP) avustavia (esimerkiksi nenäpolyyppien poisto) ylähengitystiet ohittavia (henkitorviavanne). Nenää avartava kirurgia vähentää uniapnean oireita mutta vain vähän objektiivisia löydöksiä [247 249] B. Avartavat nenäleikkaukset voivat parantaa potilaan sitoutumista CPAP-hoitoon [247 249] B. Nielurisojen merkittävä hypertrofia on aikuisilla, toisin kuin lapsilla, harvinaista mutta aiheuttaa usein unenaikaisia hengityshäiriöitä. Aikuisilta kuorsaajilta, joilla todetaan suuret nielurisat, on syytä rekisteröidä yöpolygrafia ja tehdä oirekysely uniapneaa silmällä pitäen. Tonsillektomialla voi olla suotuisa vaikutus uniapneaan [250] D. Pehmeän suulaen ja kitakielekkeen laseravusteisesta leikkauksesta ei ole merkittävää apua obstruktiivisen uniapnean hoidossa [251] C. Radiotaajuuskirurgialla (RFA) voidaan avartaa ylähengitysteiden ilmatilaa nenän kuorikkojen, pehmeän suulaen ja kielen kannan tasolla. Siinä viedään pehmeän kudoksen sisään neulaelektrodi, jonka kautta johdetaan suuritaajuista vaihtovirtaa kudokseen ja aiheutetaan lämpöreaktion avulla paikallinen kudosvaurio. Tulehduksen parantuessa kudos arpeutuu ja jäykistyy ja sen tilavuus pienenee. Monitasohoito tarkoittaa eri alueiden samanaikaista lämpökäsittelyä. Pehmeän suulaen yksivaiheinen RFA ei ole tehokas lievän uniapnean hoidossa [252] C, mutta nielun alueen monitaso-rfa voi vähentää oireita ja parantaa elämänlaatua lievän ja keskivaikean uniapnean hoidossa ainakin lyhytaikaisesti, mutta sillä ei liene vaikutusta AHI:iin [253] B. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä

Samanaikaisesta monitasokirurgiasta saattaa olla hyötyä lievää tai kohtalaista uniapneaa sairastaville, joilla konservatiivinen hoito ei onnistu [254 257] C. Kirurgisen hoidon eduista konservatiivisiin hoitoihin (elämäntapamuutokset, CPAP, uniapneakisko) verrattuna ei ole pitkäaikaisiin tutkimuksiin perustuvaa tutkimustietoa [258] B. Uvulopalatopharyngoplastia saattaa vähentää konservatiivista hoitoa enemmän uniapnean oireita, mutta ei objektiivisia löydöksiä alle 65-vuotiailla miespotilailla vuoden mittaisen seurannan aikana [259] C. Trakeostomialla voidaan ohittaa ylähengitystiet kokonaan, jolloin ylähengitysteiden ahtaumista johtuva uniapnea korjaantuu. Trakeostomia aiheuttaa niin paljon käytännön ongelmia, että siihen turvaudutaan vain harvoin. Lisätietoa eri leikkauksista sähköisessä tausta-aineistossa. Leukakirurgia Keskivaikean ja vaikean uniapnean hoitoon voidaan harkita myös leukaosteotomioita. Vaikea purentavirhe on aihe oikomishoitoon myös lievässä uniapneassa. Sekä ylä- että alaleukaa erikseen tai molempia yhdessä voidaan siirtää kirurgisesti eteenpäin, jolloin nielun alueen ilmatila lisääntyy ja unenaikaiset hengityskatkokset saattavat vähentyä. Leukaosteotomioilla voidaan saada paras tulos silloin, kun nielun ahtaumakohta on kielen kannan tasolla alanielun alueella (Fujitan tyyppi III). Pelkästään pehmeän suulaen alueen ahtaumiin leukaosteotomioiden vaikutus on vähäinen. Riittävän radikaalisti toteutettu sekä ylä- että alaleuan yhtäaikainen siirto eteenpäin on uniapnean tehokkain avartava kirurginen hoitomuoto. Keskivaikean ja vaikean uniapnean hoitona voidaan harkita myös leukaosteotomioita. Vaikea purentavirhe on aihe oikomiskirurgiseen hoitoon myös lievässä uniapneassa. Oikomishoitopotilaan mahdollinen uniapnea tulee diagnosoida ennen leikkausta. Leukaosteotomiaan liittyy yleensä sekä pre- että postoperatiivinen hampaiston oikomishoito kiintein kojein. Oikomiskirurginen hoito purennan ylläpitovaiheineen voi kestää oikomishoidon tarpeen ja laajuuden mukaan jopa 2 3 vuotta. Se toteutetaan oikomishoidon erikoishammaslääkärin ja suu- ja leukakirurgin yhteistyönä. Ylä- ja alaleukojen invasiivinen kirurgia saattaa olla obstruktiivisen uniapnean tehokas hoito [260, 261] C. Leikkauksesta voivat hyötyä ne konservatiivisessa hoidossa vasteetta jääneet potilaat, joilla on selkeitä uniapnealle altistavia kasvojen, suun ja nielun anatomisia poikkeavuuksia [260, 261] C. Lihavuuskirurgia Lihavuusleikkausta voidaan harkita, jos painoindeksi on suurempi kuin 35 kg/m 2 (ks. Käypä hoito -suositus Aikuisten lihavuus). Sairaalloisen lihavuuden kirurginen hoito vähentää apnea-hypopnea-indeksiä mutta poistaa harvoin uniapnean hoidon tarpeen kokonaan [262 264] B. Laihduttaminen ruoansulatuskanavan leikkauksella aikaansaa huomattavan ja pitkäaikaisen painon muutoksen sekä lievittää obstruktiivisen uniapnean löydöksiä ja oireita, mutta satunnaistetut ja pitkäaikaiset tutkimukset asiasta puuttuvat [262 264] B. Lääkehoito Nenästeroidi saattaa vähentää AHI:tä ja parantaa päiväaikaista vireyttä nuhapotilailla [265]. n hoitoon on kokeiltu lukuisia lääkeaineita, kuten selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä, protriptyliiniä, klonidiinia, antikolinergeja, teofylliinivalmisteita, asetatsoliamidia, estrogeenia ja progestiineja sekä happea. Tutkimukset ovat olleet pieniä ja tulokset ristiriitaisia, eikä vakuuttavaa näyttöä näiden hyödystä ole toistaiseksi olemassa [140, 216, 266, 267]. Hormonihoitoa käyttävillä vaihdevuosiikäisillä naisilla uniapneaa esiintyy vähemmän kuin hormonihoitoa käyttämättömillä, mutta syy-yhteyttä ei vielä ole todistettu [4]. lle altistavan sairauden hoito 15

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 (kuten kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito tyroksiinilla tai kroonisen nuhan hoito paikallissteroideilla) lieventää usein myös uniapneaa [140, 266, 268, 269]. Modafiniili parantaa CPAP-hoidossa olevan uniapneapotilaan päiväaikaista vireystasoa [270 274] C. Sen käyttö tulee kyseeseen vain erityistapauksissa ja vaatii erityisluvan. Muista piristävistä lääkkeistä ei ole tehty kaksoissokkotutkimuksia. Ajoterveys ja työkyky Ajoterveysvaatimukset Hoitamaton uniapnea lisää ilmeisesti ainakin miespuolisten moottoriajoneuvon kuljettajien vaaraa joutua liikenneonnettomuuteen [275 280] C. Nukahtamisen todennäköisyyttä mittaava ESS-kysely ei ilmeisesti ennusta luotettavasti uniapneapotilaan onnettomuusriskiä [275 280] C. CPAP-hoidon aikana nukahtamisviiveet nukahtamisviivetestissä (MSLT) ja hereilläpysymistestissä (MWT) pitenevät, suoriutuminen ajosimulaatiotesteissä paranee ja vaara joutua liikenneonnettomuuteen näyttäisi vähenevän [162, 280, 281]. Sosiaali- ja terveysministeriön ohjeiden mukaan (Internet-linkit Lääkärin ilmoitusvelvollisuutta ajoterveysasioissa koskevat soveltamisohjeet www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderid=40880& name=dlfe-7921.pdf ja Ajokorttiluvan terveysvaatimukset ja lääkärin ilmoitusvelvollisuus www.stm.fi/c/document_library/ get_file?folderid=40880&name=dlfe-79 18.pdf) ajokorttiluvan terveysedellytykset eivät täyty henkilöauton kuljettajilla, joilla on uniapneasta johtuva hoitoon reagoimaton pysyväisluonteinen vaikea päiväaikainen nukahtamistaipumus ammattikuljettajilla (raskaiden ajoneuvojen kuljettajat eli C-, C1-, D- tai D1- luokan ajoneuvon sekä CE-, C1E-, DEtai D1E-luokan ajoneuvoyhdistelmän ajokorttiluvan ja henkilöauton ammattiajoluvan saaneet kuljettajat), joilla on hoitoon reagoimaton (tai CPAP-hoito ei onnistu) varmistettu uniapneasta aiheutuva pysyväisluonteinen vireystilan häiriö. Vireystilan häiriön arvioinnissa voidaan käyttää tukena objektiivisia vireystilan tai reaktionopeuden mittauksia ja ajosimulaatiotestejä [281, 282] sekä ajokoetta. Nukahtamisviivetutkimusten korrelaatio ajossa suoriutumiseen ei ole yhdenmukainen [283 286] C. MWT vaikuttaa ennustavan suoriutumista luotettavammin kuin MSLT [283, 285, 286]. Työkyvyn arviointi Työkyvyn arvioinnin on perustuttava aina kokonaisvaltaiseen selvitykseen, jossa otetaan huomioon nukahtamisalttiuden ja vireyden lisäksi myös kognitiivinen suorituskyky, kardiovaskulaariset, neurologiset ja psykiatriset osatekijät sekä työn vaatimukset. Koska univaje pahentaa uniapneaa [136], tulee unen riittävyydestä huolehtia erityisesti vuorotyössä ja tarvittaessa esimerkiksi työjärjestelyin tai uudelleenkoulutuksella mahdollistaa uniapneapotilaalle päivätyön tekeminen. Vaikeasta päiväväsymyksestä kärsivä henkilö, jonka epäillään sairastavan uniapneaa ja joka toimii ehdotonta valppautta edellyttävässä ammatissa, tulee tutkia ja uniapnean hoito aloittaa viipymättä (www.terveysportti.fi > Kirjasto > Hoidon perusteet > Keuhkosairaudet ja kiireellisen hoidon kriteerit www.terveysportti.fi/dtk/hpt/ avaa?p_artikkeli=hpt00164, [129]). Työ- ja toimintakykyä, sairauspoissaolon tarvetta, työhön paluuta sekä lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutumisen edellytyksiä arvioidaan yksilökohtaisesti ja perusteellisemmin vasta, kun uniapnean hoidon vaikutus on saavutettu ja arvioitavissa [287]. Päävastuu on työterveyshuollolla. Hoitamaton uniapnea on yleensä este ehdotonta valppautta vaativassa ammatissa toimimiselle [281, 282, 287]. Hoidon ansiosta oireeton uniapneapotilas voi yleensä jatkaa työssään [281, 282]. Ehdotonta valppautta vaativaa työtä tekevil- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä

lä muiden hoitotoimenpiteiden (laihdutus, kirurgia, uniapneakisko) tulos tulee varmistaa unirekisteröinnillä ja tarvittaessa objektiivisilla vireystilan mittauksilla, ennen kuin otetaan kantaa ajo- ja työkykyyn [281]. Myös CPAP-hoidon teho tulee tarvittaessa (esimerkiksi ammattikuljettajilla) varmistaa vireystilan mittauksilla. Jos CPAP-hoito toteutuu hyvin eikä potilaalla esiinny subjektiivista päiväväsymystä, ei vireystilamittauksia useinkaan tarvita [281]. Anestesiaa edeltävä arviointi ja hoidon suunnittelu on yleinen myös leikkauksiin tulevilla potilailla ja merkittävällä osalla aikaisemmin diagnosoimatta [288, 289]. liitännäisongelmineen (liikapaino, ahtaat ylähengitystiet, sydän- ja verisuonisairaudet, diabetes, keuhko-ongelmat) lisää vaikean intubaation riskiä [290, 291] sekä anestesiaan ja leikkauksiin liittyvää riskiä; ks. sähköinen tausta-aineisto ja Käypä hoito -suositus Leikkausta edeltävä arviointi. tulisikin ottaa huomioon sekä leikkausta edeltävässä arvioinnissa että perija postoperatiivisessa seurannassa [291]. Riskin suuruuteen vaikuttavat uniapnean vaikeusaste, suunniteltu kirurginen toimenpide ja siihen tarvittava anestesiamuoto sekä kipulääkityksen tarve leikkauksen jälkeen [288]. Leikkausta edeltävässä arvioinnissa tulisi kiinnittää huomiota oireisiin ja löydöksiin, jotka viittaavat uniapneaan, ja tarvittaessa varsinkin jos epäillään vaikeaa uniapneaa ohjata potilas unitutkimuksiin sekä aloittaa uniapnean hoito ennen suunniteltua leikkausta [290]. Leikkauksen jälkeen suositellaan jatkuvaa seurantaa pulssioksimetrilla, kunnes happikyllästeisyys pysyy ilman lisähappea yli 90 %:ssa. Potilaan makuuttamista selällään vältetään, jos mahdollista. Opioidien ja sedatiivien käyttöön tulee suhtautua varoen ja pyrkiä vähentämään niiden tarvetta muilla kipulääkityksillä ja puudutuksilla [290]. Perioperatiivinen CPAP-hoito saattaa vähentää leikkaukseen ja anestesiaan liittyviä riskejä uniapneapotilailla. Tutkimusnäyttö asiasta kuitenkin puuttuu [288]. CPAP-hoitoa käyttävien potilaiden on suositeltavaa jatkaa hoitoa myös leikkausten yhteydessä [290, 291]. Erityisesti liikapainoisilla potilailla tulee harkita hiilidioksidiretention vuoksi kaksoispaineventilaatiohoitoa CPAP-hoidon sijasta. Seuranta Lieväoireisen uniapnean hoitoa seurataan perusterveydenhuollossa tarvittaessa erikoissairaanhoitoa konsultoiden (www. terveysportti.fi > Kirjasto > Hoidon perusteet > Keuhkosairaudet www.terveysportti. fi/dtk/hpt/avaa?p_artikkeli=hpt00164, [129]). Seurannan aikana kiinnitetään huomiota erityisesti uniapnean oireisiin, löydöksiin ja painonhallintaan. Perusterveydenhuolto on päävastuussa liitännäissairauksien hoidosta ja seurannasta. CPAP-hoito CPAP-hoidon ohjaus, hoitotuloksen arviointi ja seuranta toteutetaan ainakin alkuvaiheessa erikoissairaanhoidossa. CPAPlaite on apuväline, jota koskevat lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineiden säädökset laitteiden luovutuksesta ja huollosta sekä käytön opetuksesta ja seurannasta. Pitkäaikaisseurannan käytännöt vaihtelevat sairaanhoitopiireittäin. Ongelmat ilmaantuvat yleensä ensimmäisten viikkojen tai kuukausien aikana hoidon aloittamisesta, jolloin potilas usein tarvitsee enemmän tukea ja seurantaa. Seurannasta huolehtivat yleensä erityiskoulutetut hoitajat lääkäriä tarvittaessa konsultoiden [140, 154, 215]. Jos hoidossa oleva potilas toimii erityistä vireyttä vaativassa ammatissa, CPAP-hoidon onnistumista, tehoa ja hoitoon sitoutumista tulee arvioida säännöllisesti erikoissairaanhoidossa [281, 282, 287]. 17

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 Seurannassa kiinnitetään erityisesti huomiota uniapnean oireiden häviämiseen, unen laatuun, hoitoon sitoutumiseen (laitteen käyttötunnit), laihdutukseen ja painonhallintaan (painoindeksi), hoitoon liittyviin ongelmiin ja niiden ratkaisuun sekä hoitolaitteen ja lisätarvikkeiden kuntoon [140, 154]. Rutiinimaiset unirekisteröinnit CPAP-hoidon aikana ovat tarpeettomia. Unirekisteröintiseurantaa tai CPAP-paineen uudelleen määrityksiä tarvitaan esimerkiksi seuraavissa erityistapauksissa: CPAP-hoito ei vähennä uniapneaoireita oireet lisääntyvät uudelleen alkuvaiheen jälkeen potilas lihoo tai laihtuu merkittävästi uniapneaan liittyy vaikea yöllinen ventilaatiovajaus toisinaan työkyvyn ja ajoterveyden arvioinnin yhteydessä. Muut hoitomuodot kiskojen käytön ja ylähengitysteiden tai kasvojen alueen kirurgisten hoitojen tulosta arvioivat hoitavat yksiköt tai erikoislääkärit (hammaslääkärit, korva-nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärit). Hoitotulos tulee varmistaa objektiivisesti unirekisteröinnillä [140] ja tarvittaessa ohjata potilas muuhun hoitoon, jos toivottua tehoa ei ole saavutettu. kiskojen pitkäaikaiskäyttäjien seuranta ja tarvittaessa uuden uniapneakiskon valmistus voidaan ohjata avoterveydenhuoltoon asiaan perehtyneiden hammaslääkäreiden vastuulle. Kojeen kuntoa, subjektiivista vaikuttavuutta, potilaan purentaa ja purentaelimen toimintaa olisi syytä seurata vähintään kerran vuodessa tai tarpeen mukaan. Kuntoutus a sairastavien lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluvat samat toimenpiteet kuin muissakin pitkäaikaissairauksissa. Lisätietoa aiheesta, ks. sähköinen taustaaineisto. Ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteitä saatetaan tarvita, jos uniapneaa sairastava työskentelee poikkeuksellista vireyttä vaativassa ammatissa. potilaiden kuntoutusohjelmien hyödystä ei ole käytettävissä tutkimustietoa. Kustannukset potilaiden terveyspalvelujen käyttö ja siitä aiheutuvat kustannukset ovat suurentuneet jo vuosia ennen diagnoosia mutta pienenevät hoidon aikana. Kustannukset ovat uniapneaa sairastavilla naisilla suuremmat kuin miehillä eivätkä selity AHI:n perusteella määritetyllä uniapnean vaikeusasteella; ks. sähköinen tausta-aineisto. CPAP-hoito on kustannustehokasta tavanomaiseen muuhun hoitoon tai lumehoitoon verrattuna keskivaikeasti tai vaikeasti väsyneillä uniapneapotilailla ja saattaa olla kustannustehokasta myös lievemmässä uniapneassa [162]. potilaan CPAPhoidolla saatava kustannushyöty on selvästi suurempi kuin esimerkiksi flutikasonilääkityksen hyöty verrattuna lumelääkkeeseen keuhkoahtaumataudin hoidossa tai akuuttivaiheen pallolaajennuksen hyöty suhteessa liuotushoitoon sydäninfarktin hoidossa [292]; ks. sähköinen tausta-aineisto. Lääkärin diagnosoima uniapnea on yhteydessä tuleviin pitkiin sairauspoissaoloihin ja työkyvyttömyyseläkkeisiin. Yli yhdeksän päivän sairauspoissaolon riski on miehillä 1.6-kertainen ja naisilla 1.9-kertainen terveisiin verrokkeihin nähden keskimäärin 3 5 vuoden aikana uniapnean diagnosoimisen jälkeen. Demografiset tekijät ja krooniset sairaudet selittävät suurentunutta työkyvyttömyyden riskiä vain osittain [293]; ks. sähköinen tausta-aineisto. Miehillä on 1.6-kertainen ja naisilla 1.8-kertainen työpäivien menetyksen riski viiden vuoden aikana ennen uniapnean diagnosoimista, eikä se selity muilla kroonisilla sairauksilla [294]; ks. sähköinen tausta-aineisto. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä

SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN, SUOMEN KEUHKOLÄÄKÄRIYHDISTYKSEN JA SUOMEN UNITUTKIMUSSEURA RY:N ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja: TARJA SAARESRANTA, LT, dosentti, keuhkosairauksien ja keuhkoallergologian erikoislääkäri, unilääketieteen erityispätevyys, osastonylilääkäri, professori (ma) TYKS:n keuhkosairauksien klinikka ja Turun yliopisto, keuhkosairausoppi ja kliininen allergologia Jäsenet: ULLA ANTTALAINEN, LT, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri TYKS:n keuhkosairauksien klinikka PIRKKO BRANDER, LKT, dosentti, keuhkosairauksien erikoislääkäri, unilääketieteen erityispätevyys, ylilääkäri HUS, medisiininen tulosyksikkö, keuhkosairauksien vastuualue, Hyvinkään sairaala ARJA HELIN-SALMIVAARA, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri, erikoistutkija ja koulutusylilääkäri (Käypä hoitotoimittaja) Turun yliopisto, farmakologia, lääkekehitys ja lääkehoito ja HUS:n yleislääketieteen yksikkö LIISA HILTUNEN, LT, dosentti, yleislääketieteen erikoislääkäri Oulun yliopisto, OYS ja Oulun terveyskeskus SARI-LEENA HIMANEN, LT, dosentti, kliinisen neurofysiologian erikoislääkäri, unilääketieteen erityispätevyys, ylilääkäri, mvs. professori Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, Kuvantamiskeskusliikelaitos, kliinisen neurofysiologian yksikkö ja Tampereen yliopisto, lääketieteen laitos, fysiologia JUKKA LOJANDER, LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri, unilääketieteen erityispätevyys, apulaisylilääkäri HYKS, Jorvin sairaala RIITTA PAHKALA, HLT, erikoishammaslääkäri, apulaisylihammaslääkäri KYS:n suu- ja leukasairauksien klinikka MARKKU PARTINEN, neurologian dosentti, neurologian erikoislääkäri, unilääketieteen erityispätevyys, tutkimusjohtaja Helsingin uniklinikka, tutkimuskeskus Vitalmed ja Helsingin yliopisto, kliinisten neurotieteiden osasto OLLI POLO, LT, professori, keuhkosairauksien erikoislääkäri, unilääketieteen erityispätevyys, ylilääkäri, vastaava lääkäri Tampereen yliopisto ja TAYS:n keuhkosairauksien klinikka, Uni- ja hengitysklinikka Unesta JUHA SEPPÄ, LKT, apulaisylilääkäri KYS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka Asiantuntijat: OLLI-PEKKA RYYNÄNEN, professori Itä-Suomen yliopisto, terveystieteiden tiedekunta, lääketieteen laitos ja Kuopion yliopistollinen sairaala, perusterveydenhuolto TIIA SAUNAMÄKI, PsL, neuropsykologian erikoispsykologi TAYS:n neuroalojen ja kuntoutuksen yksikkö NOORA SJÖSTEN, TtM, FT Työterveyslaitos, työyhteisöt ja organisaatiot, psykososiaalisten tekijöiden kärkitutkimusyksikkö, Turku IRINA VIRTANEN, LT, kliinisen neurofysiologian erikoislääkäri, unilääketieteen erityispätevyys Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri, TYKS-SAPA-liikelaitos, kliinisen neurofysiologian palvelualue 19

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 20 Kirjallisuutta 1. Telakivi T ym. Acta Neurol Scand 1987;76:69-75; PMID: 3630648 2. Gislason T ym. J Clin Epidemiol 1988;41:571-6; PMID: 3385458 3. Young T ym. N Engl J Med 1993;328:1230-5; PMID: 8464434 4. Bixler EO ym. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:608-13; PMID: 11254512 5. Young T ym. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1181-5; PMID: 12615621 6. Ip MS ym. Chest 2004;125:127-34; PMID: 14718431 7. Partinen M ym. 626-47 8. Bixler EO ym. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:4510-5; PMID: 15941867 9. Polo-Kantola P ym. Obstet Gynecol 2003;102:68-75; PMID: 12850609 10. Frey WC ym. Obes Surg 2003;13:676-83; PMID: 14627460 11. Anttalainen U ym. Sleep Breath 2007;11:171-6; PMID: 17287956 12. Howard ME ym. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:1014-21; PMID: 15317672 13. Pack AI ym. Am J Rev Respir Crit Care Med 2006;174:446-54; PMID: 16690976 14. Talmage JB ym. J Occup Environ Med 2008;50:324-9; PMID: 18332782 15. Young T ym. Sleep 1997;20:705-6; PMID: 9406321 16. Shahar E ym. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1186-92; PMID: 12531779 17. Fletcher EC ym. Ann Intern Med 1985;103:190-5; PMID: 4014900 18. Williams AJ ym. Am J Cardiol 1985;55:1019-22; PMID: 3984861 19. Gislason T ym. Chest 1993;103:1147-51; PMID: 8131455 20. Martikainen K ym. Acta Neurol Scand 1994;90:437-42; PMID: 7892764 21. Young T ym. Arch Intern Med 1997;157:1746-52; PMID: 9250236 22. Ip Mary SM ym. Chin Med J 1998;111:257-60; PMID: 10374429 23. Ip M ym. Lung 1999;177:391-400; PMID: 10541889 24. Nieto FJ ym. JAMA 2000;283:1829-36; PMID: 10770144 25. Gottlieb DJ ym. Sleep 2006;29:1009-14; PMID: 16944668 26. Bradley TD ym. Lancet 2009;373:82-93; PMID: 19101028 27. Tishler PV ym. JAMA 2003;289:2230-7; PMID: 12734134 28. Marti S ym. Eur Respir J 2002;20:1511-8; PMID: 12503712 29. He J ym. Chest 1988;94:9-14; PMID: 3289839 30. Lavie P ym. Eur Respir J 2005;25:514-20; PMID: 15738297 31. Lavie P ym. J Sleep Res 2007;16:128-34; PMID: 17309772 32. Marin JM ym. Lancet 2005;365:1046-53; PMID: 15781100 33. Morrish E ym. Respir Med 2008;102:1231-6; PMID: 18617382 34. Shamsuzzaman AS ym. JAMA 2003;290:1906-14; PMID: 14532320 35. Ip MS ym. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:348-53; PMID: 14551167 36. Trzepizur W ym. Sleep Med 2009;10:746-52; PMID: 19147401 37. Ryan S ym. Circulation 2005;112:2660-7; PMID: 16246965 38. Shamsuzzaman AS ym. Circulation 2002;105:2462-4; PMID: 12034649 39. Minoguchi K ym. Chest 2004;126:1473-9; PMID: 15539715 40. Narkiewicz K ym. Circulation 1999;100:2332-5; PMID: 10587337 41. Marshall NS ym. J Clin Sleep Med 2009;5:15-20; PMID: 19317376 42. Newman AB ym. Am J Epidemiol 2001;154:50-9; PMID: 11434366 43. Martinez-Rivera C ym. Obesity 2008;16:113-8; PMID: 18223622 44. Schwab J. Thorax 1999;54:284-5; PMID: 10092685 45. Al Lawati NM ym. Prog Cardiovasc Dis 2009;51:285-93; PMID: 19110130 46. Miles PG ym. Am J Orthod Dentofac Orthop 1996;109:163-72; PMID: 8638562 47. Johal A ym. J Sleep Res 2007;16:319-26; PMID: 17716281 48. Hoekema A ym. J Oral Rehabil 2003;30:690-6; PMID: 12791153 49. Solow B ym. Scand J Dent Res 1977;85:505-7; PMID: 271349 50. Linder-Aronson S. Br J Orthod 1979;6:59-71; PMID: 295672 51. Solow B ym. Am J Orthod 1984;86:214-23; PMID: 6591801 52. Guilleminault C ym. Pediatrics 1996;98:871-82; PMID: 8909480 53. Shintani T ym. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1997;59:286-91; PMID: 9279869 54. Kawashima S ym. Acta Paediatrica 2002;91:71-7; PMID: 11883823 55. Zettergren-Wijk L ym. Eur J Orthod 2006;28:319-26; PMID: 16648209 56. Saaresranta T ym. Chest 2002;122:2165-82; PMID: 12475861 57. Bottini P ym. Respiration 2003;70:320-7; PMID: 12915757 58. Liu PY ym. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:3605-13; PMID: 12915643 59. Dexter DD ym. Mayo Clin Proc 1998;73:246-8; PMID: 9511783 60. Shoda N ym. Eur Spine J 2009;18:905-10; PMID: 19365641 61. Grunstein RR ym. Ann Intern Med 1991;115:527-32; PMID: 1883121 62. Roehrs T ym. Sleep Med Rev 2001;5:287-97; PMID: 12530993 63. Peppard PE ym. J Clin Sleep Med 2007:3;265-70; PMID: 17561593 64. Lavie P. Sleep Med 2007;8(Suppl 4):S21-5; PMID: 18346673 65. Wetter DW ym. Arch Intern Med 1994;154:2219-24; PMID: 7944843 66. Kashyap R ym. Sleep Breath 2001;5:167-72; PMID: 11868156 67. Maasilta P ym. Chest 2001;120:1448-54; PMID: 11713118 68. Edwards N ym. Thorax 2002;57:555-8; PMID: 12037233 69. Franklin KA ym. Chest 2000;117:137-41; PMID: 10631211 70. Louis JM ym.e1-5; PMID: 20005507 71. Connolly G ym. Eur Respir J 2001;18:672-6; PMID: 11716173 72. Yinon D ym. Eur Respir J 2006;27:328-33; PMID: 16452588 73. Vgontzas AN ym. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:517-20; PMID: 11158002 74. Fogel RB ym. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:1175-80; PMID: 11238505 75. Riha RL ym. Eur Respir J 2009;33:646-55; PMID: 19251800 76. Somers VK ym. Circulation 2008;118:1080-111; PMID: 18725495 77. Kuniyoshi FH ym. J Am Coll Cardiol 2008;52:343-6; PMID: 18652941 78. Elwood P ym. J Epidemiol Community Health 2006;60:69-73; PMID: 16361457 79. Yaggi HK ym. N Engl J Med 2005;353:2034-41; PMID: 16282178 80. Arzt M ym. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1447-51; PMID: 16141444 81. McNicholas WT. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:692-700; PMID: 19628778 82. Saunamäki T ym. Acta Neurol Scand 2007;116:277-88; PMID: 17854419 83. Sharafkhaneh A ym. Sleep 2005;28:1405-11; PMID: 16335330 84. Pillar G ym. Chest 1998;114:697-703; PMID: 9743153 85. Anttalainen U ym. Sleep Med 2010;11:49-55; PMID: 19620024 86. Beebe DW ym. J Sleep Res 2002;11:1-16; PMID: 11869421 87. Bloom HG ym. J Am Geriatr Soc 2009;57:761-89; PMID: 19484833 88. Launois SH ym. Sleep Med Rev 2007;11:87-97; PMID: 17276106 89. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep 1999;22:667-89; PMID: 10450601 90. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). March 2005 91. National institute for Health and Clinical Excellence. Continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome. NICE technology appraisal guidance 139. March 2008 92. Van Dongen HP ym. Sleep 2003;26:117-26; PMID: 12683469 93. Cuccia AM ym. Head Face Med 2007;3:41-49; PMID: 18154686 94. Tangugsorn V ym. J Craniomaxillofac Surg 2000;28:204-12; PMID: 11110151 95. Riha RL ym. Sleep 2005;28:315-20; PMID: 16173652 96. Iber C ym. Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine, 2007 97. Series F ym. Thorax 1999;54:506-10; PMID: 10335004 98. Ballester E ym. Eur Respir J 1998;11:880-3; PMID: 9623691 99. Teichtahl H ym. Sleep Med 2003;4:419-25; PMID: 14592283 100. Thurnheer R ym. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1914-9; PMID: 11734446 101. Farre R ym. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:494-7; PMID: 11179129 102. Heitman SJ ym. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:386-91; PMID: 12153976 103. Hernandez L ym. Chest 2001;119:442-50; PMID: 11171721 104. Guilleminault C ym. Chest 1993;104:781-7; PMID: 8365289 105. Alihanka J. Annales Universitatis Turkuensis 1987;D26:1-129 106. Polo O ym. Eur Respir J 1992;5:257-62; PMID: 1559591 107. Rauhala E ym. Physiol Meas 2007;28:1163-73; PMID: 17906385 108. Vázquez JC ym. Thorax 2000;55:302-7; PMID: 10722770 109. Series F ym. Chest 2005;127:1507-14; PMID: 15888821 110. Pradhan PS ym. Laryngoscope 1996;106:1393-7; PMID: 8914907 111. Herer B ym. Chest 1999;116:1537-44; PMID: 10593773 112. Golpe R ym. Sleep 1999;22:932-7; PMID: 10566911 113. Hussain SF ym. Respir Med 2003;97:537-40; PMID: 12735672 114. Epstein LJ ym. Chest 1998;113:97-103; PMID: 9440575 115. Ayappa I ym. Sleep 2004;27:1171-9; PMID: 15532212 116. Johns MW. Sleep 1991;14:540-5; PMID: 1798888 117. Goldberg DP ym. Psychol Med 1997;27:191-7; PMID: 9122299 118. Salokangas RK ym. Duodecim 1994;110:1141-8 119. Partinen M ym. J Sleep Res 1995;4 (Suppl 1):150-5; PMID: 10607192 120. Partinen M ym. Terve Uni. WSOY, Helsinki, 4. painos, 2009, s. 255 121. Bassiri AG ym. 869-78 122. Zanation AM ym. Sleep Med Rev 2005;9:453-8; PMID: 16182575 123. Loh NK ym. Arch Intern Med 1999;159:1765-8; PMID: 10448780 124. Neau JP ym. Cephalalgia 2002;22:333-9; PMID: 12110108 125. Engleman HM ym. Thorax 2004;59:618-22; PMID: 15223874 126. Flemons WW ym. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:494-503; PMID: 9700127 127. Birring SS ym. Cough 2007;3:7; PMID: 17605822 128. Lee KK ym. Lung 2010;188:S91-4; PMID: 19823913 129. www.terveysportti.fi > Kirjasto > Hoidon perus- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä

teet > Keuhkosairaudet ja > Korva-, nenä- ja kurkkutaudit 130. Tuomilehto H ym. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:320-7; PMID: 19011153 131. Johansson K ym. BMJ 2009;339:b4609; PMID: 19959590 132. Foster GD ym. Arch Intern Med 2009;28:1619-26; PMID: 19786682 133. Shneerson J ym. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD002875; PMID: 11279768 134. Lojander J ym. J Int Med Res 2008;36:760-70; PMID: 18652772 135. Lam B ym. Thorax 2007;62:354-9; PMID: 17121868 136. Persson H ym. Chest 1996;109:645-50; PMID: 8617071 137. Peppard P ym. Sleep 2004;27:480-4; PMID: 15164902 138. Giebelhaus V ym. Sleep Breath 2000;4:173-6; PMID: 11894204 139. Jokic R ym. Chest 1999;115:771-81; PMID: 10084491 140. Epstein LJ ym. J Clin Sleep Med 2009;5:263-76; PMID: 19960649 141. Haniffa M ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD003531; PMID: 15495057 142. Ayas NT ym. Sleep 2004;27;249-53; PMID: 15124718 143. Hukins C. Sleep 2004;27:1512-7; PMID: 15683142 144. Nussbaumer Y ym. Chest 2006;129:638-43; PMID: 16537862 145. Nolan GM ym. Sleep 2007;30:189-94; PMID: 17326544 146. To KW ym. Respirology 2008;13:79-86; PMID: 18197915 147. Massie CA ym. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:20-3; PMID: 12406840 148. Smith I ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD003531; PMID: 19821310 149. Weaver TE ym. Proc Am Thorac Soc 2008;5:173-8; PMID: 18250209 150. Engleman HM ym. Lancet 1994;343:572-5; PMID: 7906330 151. Engleman HM ym. Thorax 1998;53:341-5; PMID: 9708223 152. Engleman HM ym. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:461-7; PMID: 9927358 153. Faccenda JF ym. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:344-8; PMID: 11179104 154. Gordon P ym. Thorax 2005;60:68-75; PMID: 15618587 155. Kribbs NB ym. Am Rev Respir Dis 1993;147:887-95; PMID: 8466125 156. Weaver T ym. Sleep 2007;30:711-9; PMID: 17580592 157. Zimmerman ME ym. Chest 2006;130:1772-8; PMID: 17166995 158. Giles TL ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD001106; PMID: 16855960 159. Marshall NS ym. Thorax 2006;61:430-4; PMID: 16467072 160. Patel SR ym. Arch Intern Med 2003;163:565-71; PMID: 12622603 161. Sforza E ym. Sleep 1995;18:195-201; PMID: 7610316 162. McDaid C ym. Health Technol Assess 2009;13:1-119, 143-274; PMID: 19103134 163. Siccoli MM ym. Sleep 2008;31:1551-8; PMID: 19014075 164. Kiely JL ym. Eur Respir J 1999;13:1086-90; PMID: 10414408 165. Rodenstein DO ym. Am Rev Respir Dis 1992;145:1367-71; PMID: 1596005 166. Krieger J ym. Clin Sci (Lond) 1989;77:407-11; PMID: 2530023 167. Svatikova A ym. Am J Cardiol 2004;94:529-32; PMID: 15325948 168. FitzGerald MP ym. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1399-403; PMID: 16579944 169. Margel D ym. Urology 2006;67:974-7; PMID: 16635510 170. Ryan S ym. Thorax 2009;64:631-8; PMID: 20075410 171. Bazzano LA ym. Hypertension 2007;50:417-23; PMID: 17548722 172. Peled N ym. J Am Coll Cardiol 1999;34:1744-9; PMID: 10577565 173. Milleron O ym. Eur Heart J 2004;25:728-34; PMID: 15120882 174. Doherty LS ym. Chest 2005;127:2076-84; PMID: 15947323 175. Levy P ym. Eur Respir J 2008;32:1082-95; PMID: 18827154 176. Egea CJ ym. Sleep Med 2008;9:660-6; PMID: 17904420 177. Mansfield DR ym. Am J Respir Crit Care 2004:169:361-6; PMID: 14597482 178. Kanagala R ym. Circulation 2003;107:2589-94; PMID: 12743002 179. Becker H ym. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:215-8; PMID: 7812557 180. Grimm W ym. Am J Cardiol 1996;77:1310-4; PMID: 8677871 181. Koehler U ym. Eur Respir J 1998;11:434-9; PMID: 9551750 182. Harbison J ym. Chest 2000;118:591-5; PMID: 10988177 183. Simantirakis EN ym. Eur Heart J 2004;25:1070-6; PMID: 15191779 184. Arias MA ym. Eur Heart J 2006;27:1106-13; PMID: 16497687 185. Alchanatis M ym. Respiration 2001;68:566-72; PMID: 11786710 186. Sajkov D ym. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:152-8; PMID: 11790646 187. Chaouat A ym. Eur Respir J 1997;10:2578-82; PMID: 9426098 188. Martínez-García MA ym. Chest 2005;128:2123-9; PMID: 16236864 189. West SD ym. Thorax 2007;62:969-74; PMID: 17557769 190. Patruno V ym. Chest 2007;131:1393-9; PMID: 17494789 191. Babu AR ym. Arch Intern Med 2005;165:447-52; PMID: 15738376 192. Brooks B ym. J Clin Endocrinol Metab 1994;79:1681-5; PMID: 7989475 193. Chin K ym. Circulation 1999;100:706-12; PMID: 10449691 194. Cooper BG ym. Sleep 1995;18:172-9; PMID: 7610313 195. Davies RJ ym. J Sleep Res 1994;3:180-5; PMID: 10607124 196. Harsch IA ym. Respiration 2004;71:252-9; PMID: 15133345 197. Harsch IA ym. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:156-62; PMID: 14512265 198. Ip MS ym. Chest 2000;118:580-6; PMID: 10988175 199. Saarelainen S ym. J Sleep Res 1997;6:146-7; PMID: 9377535 200. Saini J ym. Horm Metab Res 1993;25:375-81; PMID: 8406324 201. Smurra M ym. Sleep Med 2001;2:207-13; PMID: 11311683 202. Stoohs RA ym. Sleep 1993;16(8 Suppl):S141-2; PMID: 8178008 203. Dawson A ym. J Clin Sleep Med 2008; 4:538-42; PMID: 19110882 204. Dorkova Z ym. Chest 2008;134:686-92; PMID: 18625666 205. Pallayova M ym. Diabetes Res Clin Pract 2008;81:e8-11; PMID: 18440086 206. Barceló A ym. Thorax 2008;63:946-50; PMID: 18535117 207. Schahin SP ym. Med Sci Monit 2008;14:CR117-21; PMID: 18301354 208. Gerson LB ym. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:372-8; PMID: 19111949 209. Mc- Mahon JP ym. WMJ 2003;102:36-43; PMID: 12679970 210. Kawahara S ym. Intern Med 2005;44:422-7; PMID: 15942087 211. Munoz A ym. Eur Respir J 2000;15:676-81; PMID: 10780758 212. Brander PE ym. Respiration 1999;66:128-35; PMID: 10202316 213. Lojander J ym. Acta Otolaryngol 1999;119:497-502; PMID: 10445068 214. Richards GN ym. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:182-6; PMID: 8680678 215. Engleman HM ym. Sleep Med Rev 2003;7:81-99; PMID: 12586532 216. Ryan S ym. J Clin Sleep Med 2009;5:422-7; PMID: 19961025 217. Neill ym. Eur Respir J 2003;22:258-62; PMID: 12952257 218. Duong M ym. Eur Respir J 2005;26:679-85; PMID: 16204601 219. Mador MJ ym. Chest 2005;128:2151-8; PMID: 16236868 220. Wiest GH ym. Respiration 2002;69:406-12; PMID: 12232447 221. Rakotonanahary D ym. Chest 2001;119:460-5; PMID: 11171723 222. Massie CA ym. Chest 1999;116:403-8; PMID: 10453869 223. Grote L ym. Eur Respir J 2000;16:921-7; PMID: 11153593 224. Sin DD ym. Chest 2002;121:430-5; PMID: 11834653 225. Rosenthal L ym. Sleep Med 2000;1:215-20; PMID: 10828432 226. Rolfe I ym. Am Rev Respir Dis 1991;144:1130-3; PMID: 1952444 227. Pépin JL ym. Chest 1995;107:375-8; PMID: 7842764 228. Stauffer JL ym. Chest 1984;86:802; PMID: 6386364 229. Nino-Murcia G ym. West J Med 1989;150:165-9; PMID: 2658326 230. Hoffstein V ym. Am Rev Respir Dis 1992;145:841-5; PMID: 1554212 231. Strumpf DA ym. Chest 1989;95:1141; PMID: 2651038 232. Massie CA ym. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:20-3; PMID: 12406840 233. Krieger J. Sleep 1992;15(6 Suppl):S42-6; PMID: 1470808 234. Waldhorn RE ym. Chest 1990;97:33-38; PMID: 2403899 235. Rauscher H ym. Chest 1991;100:1019-23; PMID: 1914550 236. Meslier N ym. Eur Respir J 1998;12:185-92; PMID: 9701435 237. Lim J ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD004435; PMID: 16437488 238. Tegelberg A ym. Swed Dental J 1999;23:117-26; PMID: 10591454 239. Gotsopoulos H ym. Sleep 2004;27:934-41; PMID: 15453552 240. Yoshida K. Int J Prosthodont 2006;19:61-6; PMID: 16479762 241. Blanco J ym. Sleep Breath 2005;9:20-5; PMID: 15785917 242. Petri N ym. J Sleep Res 2008;17:221-9; PMID: 18482111 243. Ghazal A ym. J Sleep Res 2009;18:321-8; PMID: 19493297 244. Naismith SL ym. J Clin Sleep Med 2005;1:374-80; PMID: 17564405 245. Nambu Y ym. Tohoku J Exp Med 1999;188:119-32; PMID: 10526873 246. Barnes M ym. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:656-64; PMID: 15201136 247. Friedman M ym. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:71-4; PMID: 10629486 248. Powell NB ym. Laryngoscope 2001;111:1783-90; PMID: 11801946 249. Verse T ym. Laryngoscope 2002;112:64-8; PMID: 11802040 250. Verse T ym. Laryngoscope 2000;110:1556-9; PMID: 10983961 251. Ferguson KA ym. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:15-9; PMID: 12502473 252. Bäck LJ ym. Laryngoscope 2009;119:1621-7; PMID: 19504550 253. Woodson BT ym. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;128:848-61; PMID: 12825037 254. Verse T ym. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134:571-7; PMID: 16564374 255. Baisch A ym. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134:856-61; PMID: 16647548 256. Lin HC ym. Laryngoscope 2008;118:902-8; PMID: 18300704 257. Thomas AJ ym. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:539-46; PMID: 14595277 258. Sundaram S ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD001004; 21

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS PMID: 16235277 259. Lojander J ym. Chest 1996;110:114-9; PMID: 8681614 260. Prinsell JR. Chest 1999;116:1519-29; PMID: 10593771 261. Dattilo DJ ym. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:164-8; PMID: 14762748 262. Buchwald H ym. JAMA 2004;292:1724-37; PMID: 15479938 263. Greenburg DL ym. Am J Med 2009;122:535-42; PMID: 19486716 264. Rao A ym. Ann Acad Med Singapore 2009;38:587-7; PMID: 19652849 265. Kiely JL ym. Thorax 2004;59:50-5; PMID: 14694248 266. Hedner J ym. Sleep Med Rev 2008;12:33-47; PMID: 18201662 267. Smith I ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD003002; PMID: 16625567 268. Jha A ym. Sleep Med 2006;7:55-61; PMID: 16198143 269. British Thoracic Society. Management of obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome in adults: A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2003, Edinburg, UK. ISBN1899893334 270. Kingshott RN ym. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:918-23; PMID: 11282766 271. Dinges DF ym. Sleep Med 2003;4:393-402; PMID: 14592280 272. Pack AI ym. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1675-81; PMID: 11719309 273. Black JE ym. Sleep 2005;28:464-71; PMID: 16171291 274. Bittencourt LR ym. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2008;32:552-9; PMID: 18053628 275. Franklin K ym. Obstructive sleep apnoea syndrome Report of a joint Nordic project. A systematic literature review. Steering group of the project: Mäkelä M, Kristensen FB, Morland B, Rehnqvist N. Elanders Infologistics Väst AB, Mölnlycke, Sweden, 2007 276. Young T ym. Sleep 1997;20:608-13; PMID: 9351127 277. Terán-Santos J ym. N Engl J Med 1999:340:847-51; PMID: 10080847 278. Barbé ym. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:18-22; PMID: 9655701 279. Horstmann S ym. Sleep 2000:23:383-9; PMID: 10811382 280. Ellen RL ym. J Clin Sleep Med 2006;2:193-200; PMID: 17557495 281. Hartenbaum N ym. Chest 2006;130;902-5; PMID: 16985410 ja J Occup Environ Med 2006;48:S4-30; PMID: 16985410 282. Alonderis A ym. Sleep Medicine 2008;9:362-75; PMID: 17765641 283. Arand D ym. Sleep 2005;28:123-44; PMID: 15700728 284. Pizza F ym. Accid Anal Prev 2008;40:602-9; PMID: 18329412 285. Philip P ym. Ann Neurol 2008;64:410-6; PMID: 18688799 286. Sagaspe P ym. Sleep 2007:30;327-30; PMID: 17425229 287. Brander PE ym. Suomen Lääkäril 2006;61:1127-32 288. Chung SA ym. Anesth Analg 2008;107:1543-63; PMID: 18931212 289. Finkel KJ ym. Sleep Med 2009;10:753-8; PMID: 19186102 290. American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2006;104:1081-93; PMID: 16645462 291. den Herder C ym. BMJ 2004;29:955-9; PMID: 15499112 292. Al- Ghanim N ym. Lung 2008;186:7-12; PMID: 18066623 293. Sjösten N ym. Respir Med 2009;103:1047-55; PMID: 19246183 294. Sjösten N ym. Chest 2009;136:130-6; PMID: 19318680 22 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä