Kuolemansyyt Suomessa 2008 Sydänlääkkeet Kuolemansyy Yhteensä Miehet Naiset Verenkiertoelinten sairaudet 20 144 9 495 10 649 Kasvaimet 11 214 5 782 5 432 Dementia, Alzheimerin tauti 4 964 1 521 3 443 Professori Eero Mervaala Biolääketieteen laitos Helsingin yliopisto Tapaturmat ja väkivalta 3 726 2 581 1 145 Alkoholiperäiset sairaudet 2 136 1 684 462 Hengityselinten sairaudet 1 979 1 201 778 Ruoansulatuselinten sairaudet 1 232 493 739 KUOLEMAT YHTEENSÄ 49 090 24 451 24 639 CARDIOVASCULAR CONTINUUM Rasvat Suola Elintavat Perimä Sydänlääkkeet Dyslipidemia Angina Pectoris Hypertensio LVH Koronaaritauti Sydäninfarkti Rytmihäiriöt Sepelvaltimotaudin lääkkeet vajaatoiminnan lääkkeet Rytmihäiriölääkkeet vajaatoiminta www.helsinki.fi/yliopisto Sepelvaltimotauti riski- ja syytekijöitä Angina Pectoris Kohonnut verenpaine > 130/85 mm Hg Tupakointi Seerumin kolesterolipitoisuus > 5 mmol/l Lihavuus (BMI > 30) Diabetes Perinnöllinen alttius 1
Angina Pectoris-lääkkeiden vaikutuskohteita Sepelvaltimotaudin lääkehoito Anti-iskeeminen hoito Nitraatit Beetasalpaajat Kalsiumkanavan salpaajat Ennusteen hoito Dyslipidemian lääkehoito Antitromboottinen lääkehoito ACE:n estäjähoito Muu hoito Rytmihäiriöiden, diabeteksen, verenpaineen ja sydämen vajaatoiminnan lääkehoito Anti-iskeeminen lääkehoito 1. Nitraatit 2. Beetasalpaajat 3. Kalsiumkanavan salpaajat Akuutin angina pectoris-kivun hoito Kipukohtausten ennaltaehkäisy 1. Nitraatit Ensimmäinen julkaisu glyseryylitrinitraatin eli nitron käytöstä potilaiden hoidossa vuodelta 1879 Suomessa käytössä kolme orgaanista nitraattia Glyseryylitrinitraatti Isosorbididinitraatti (ISDN) Isosorbidimononitraatti (IS-5-MN) Orgaanisten nitraattien vaikutusmekanismi Endoteelivälitteinen vasodilataatio ja typpioksidi (NO) typpioksidi vapautuu > verisuonet laajenevat Koulu ja Tuomisto 2
Nitraattien vaikutukset verisuoniin Nitraattien hemodynaamisia vaikutuksia sydänpotilaalla Laskimot (varasto) Valtimot (virtaus) Arteriolit (vastus) suureneva nitraattiannos Koulu ja Tuomisto Glyseryylitrinitraatti Glyseryylitrinitraatti-valmisteet rasvaliukoinen, imeytyy mistä vain suu, iho, limakalvot, suoli voimakas ensikierron metabolia annetaan yleensä kielen alle Valmistemuoto Vaikutuksen alkamisaika Kielenalustabletti 1-2 min < 1 h Suusumute 1-2 min < 1 h Vaikutuksen kesto Infuusio välitön 5-10 min Laastari 1-2 h Ad 24 h Muut nitraattivalmisteet Nitraattien haittavaikutukset I Valmistemuoto Isosorbididinitraatti suusumute tabletti infuusio Vaikutuksen alkamisaika 1-2 min 15-45 min välitön Vaikutuksen kesto <1 t 2-6 t Isosorbidimononitraatti tabletti, kapseli 20 min 5 t 5-10 min Päänsärky Kasvojen punoitus Verenpaineen ohimenevä lasku Huimailu /kollapsi Sykkeen kiihtyminen Ihottuma Methemoglobinemia 3
Nitraattien haittavaikutukset II Nitraattitoleranssi Nitraattiriippuvuus Nitraattien interaktiot Erektiohäiriö-lääkkeet (PDE5-estäjät) Yhteiskäyttö voi alentaa verenpainetta merkittävästi sekä aiheuttaa iskemiaa ja verenkiertohäiriöitä Lääkeyhdistelmää tulisi välttää PELKISTYNYT GUANYLAATTI SYKLAASI Guanylaattisyklaasin stimulaattorit ja aktivaattorit GTP NO GUANYLAATTI- SYKLAASIN STIMULAATTORIT: RIOCIGUAT Endoteelidysfunktio GUANYLAATTI- SYKLAASIN AKTIVAATTORIT: CINACIGUAT HAPETTUNUT GUANYLAATTI SYKLAASI GTP Anti-iskeeminen lääkehoito 1. Nitraatit 2. Beetasalpaajat 3. Kalsiumkanavan salpaajat www.helsinki.fi/yliopisto VASODILATAATIO 21 hapen saanti ja kulutus hapen saanti hapen kulutus Seinämäkuormitus Supistumisvireys Syke Vasemman kammion tilavuus Verenpaine Beetasalpaajat alentavat Beetasalpaajat ehkäisevät myös rytmihäiriöitä ja vähentävät äkkikuoleman vaaraa Anti-iskeeminen lääkehoito 1. Nitraatit 2. Beetasalpaajat 3. Kalsiumkanavan salpaajat 4
hapen saanti ja kulutus L-tyypin kalsiumkanavan salpaaja VERISUONET Valtimoiden laajentuminen VER ++++ DIL +++ DHP +++++ SYDÄMEN JOHTORATA Johtumisen hidastuminen Automaatio ê +++++ ++++(+) 0/+ SYDÄNLIHAS hapen saanti kontraktiliteetti ê Kalsiumkanavan salpaajat parantavat Vasemman kammion tilavuus Seinämäkuormitus Verenpaine Supistumisvireys ++++ ++ 0/+ hapen kulutus Prinzmetalin angina Syke Kalsiumkanavan salpaajat alentavat Sepelvaltimotaudin invasiiviset hoidot Pallolaajennus n Pallolaajennus + stentti (verkkoputki tai lääkeverkkoputki) n Ohitusleikkaus n Sydänlääkkeet Sepelvaltimotaudin lääkkeet vajaatoiminnan lääkkeet n Rytmihäiriölääkkeet n n Heikkilä ym., 2008 5
vajaatoiminnan ennuste q vajaatoiminta kehittyy sydänsairauksien loppuvaiheessa q Kuolleisuus suuri q Ennuste miehillä huonompi q 5-v. ennuste: miehet 40 %, naiset 55 % q Vaikeassa vajaatoiminnassa huonoin ennuste vajaatoiminnan etiologiaa q Sepelvaltimotauti merkittävin syy (70 %) q Puolella potilaista sairastettu sydäninfarkti q Verenpainetauti q Läppäviat q Kolme yllämainittua selittää 90 % syistä q Muut syyt < 10 % vajaatoiminnan oireita ja löydöksiä NYHA-luokitus (New York Heart Association) q Hengenahdistus, väsymys, fyysisen suorituskyvyn lasku q Pelkkä hengenahdistus on epäspesifinen oire q Usein sydämen rytmin kiihtyminen (takykardia) q Painonnousu ja kuoppaturvotus q Kaulalaskimokongestio (laskimot pullottavat) q suureneminen ja verentungos keuhkoissa (keuhkokongestio) NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV Ei oireita tavanomaisessa rasituksessa Oireita ponnistelun yhteydessä Oireita lievässä rasituksessa, mutta ei levossa Oireita lievässä rasituksessa sekä levossa Sydänlihasvaurio Supistusvireys Pumppaustoiminta RAS Beetasalpaaja ACEI, ARB, Aldosteroniantagonistit Verisuonivastus Vasodilataattorit Nesteretentio Inotroopit Sympatikotonia Diureetit Lääkehoidon tavoitteet Kuolleisuuden vähentäminen Oireiden lievittäminen ja elämänlaadun parantaminen Ennaltaehkäisy Sydänlihasvaurion etenemisen ehkäisy Oireiden vaikeutumisen ehkäisy Sairaalahoidon tarpeen vähentäminen 6
ACE estäjät sydämen vajaatoiminnassa Peruslääke Lievittävät oireita Parantavat ennustetta Aloitus pienellä annoksella Seurattava Verenpainetta Munuaisfunktioita Elektrolyyttejä Jos yskää AT1-reseptorin salpaaja Chronic Congestive Heart Failure ACEI SURVIVAL PROBABILITY OF DEATH 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 CONSENSUS 0 N Engl J Med 1987;316:1429 1 2 3 4 p< 0.002 5 6 7 8 MONTHS Placebo Enalapril 9 10 p< 0.001 11 12 VASOPEPTIDAASIN ESTÄJÄT: CASE OMAPATRILAATTI OMAPATRILAATTI JA ANGIOÖDEEMA OCTAVE-tutkimus (25 267 RR-potilasta, vs. enalapriili) Angioödeema 2.17% vs 0.68% OVERTURE-tutkimus (5770 NYHA II-IV vs.enalapriili) Angioödeema 0.8 % vs. 0.5 % Lääketieteellinen tiedekunta / Henkilön nimi / Esityksen nimi Lancet, 2001;358:1525-32 39 LCZ696: Dual acting Angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (ARNI) Diureetit sydämen vajaatoiminnan hoidossa 11/20/12 VALSARTAANI-HÄNTÄ AT1R-SALPAUS AHU377-HÄNTÄ NEPRILYSIINI-INHIBITIO Lääketieteellinen tiedekunta / Henkilön nimi / Esityksen nimi 41 Tehokas ja nopea tapa lievittää oireita Diureesi hengenahdistus ja turvotus lievittyvät Tiatsidit lievässä furosemidi vaikeassa Pyritään pienimpään mahdolliseen annokseen Elektrolyyttien seuranta Aldosteroni-antagonistit (spironolaktoni ja eplerenoni) Vähentävät kuolleisuutta n. 30 %! 7
Beetasalpaajat sydämen vajaatoiminnan hoidossa Liitetään nykyään usein hoitoon Aloitetaan kun sydän kompensaatiossa Aloitus pienillä annoksilla Metoprololi, bisoprololi, karvediloli Parantavat vajaatoimintapotilaiden ennustetta Vähentävät työmäärää Vähentävät hapenkulutusta Vähentävät iskemiaa Parantavat myös infarktipotilaan ennustetta Inotrooppiset lääkkeet Digoksiini Dobutamiini, dopamiini β1-reseptori stimulaatio (è campè Ca2+é ) Akuutissa vajaatoiminnassa Levosimendaani Kalsiuminherkistäjä ATP-herkän kalium-kanavan avaaja=vasodilataattori ATP-herkän kalium-kanavan avaaja mitokondrioissa (=kardioprotektio?) PDE III estäjä Akuutissa vajaatoiminnassa Inotrooppien pitkäaikaiskäytössä usein ongelmana kuolleisuuden lisääntyminen! Levosimendaani on vasodilatoiva kalsiumherkistäjä Sydänglykosidit - Digoksiini Positiivinen inotrooppinen vaikutus Negatiivinen kronotrooppinen vaikutus Lisää parasympaattista tonusta Vaikutusmekanismi: Na/K-ATPaasin esto T½ 40 h, eliminaatio pääasiassa munuaisten kautta muuttumattomana INDIKAATIO: vajaatoiminta + eteisvärinä Ca 2+ Na + Ca 2+ 2K + Sarkoplasmaattinen verkosto 3Na + Na + [Na + ] i [Ca 2+ ] i Lihaksen supistuminen digoksiini Na/Kvaihto estyy Na pitoisuus solun sisällä kasvaa Na/Ca-vaihto vähenee solunsisäinen Ca kasvaa supistusvireys paranee Digoksiinin terapeuttinen leveys on kapea! 8
Digoksiinin haittavaikutukset LÄÄKERYHMÄ LÄÄKE VAIKUTUS OIREISIIN DIUREETIT VAIKUTUS ENNUSTEESEEN Ei vertailevia tutkimuksia Kardiaaliset oireet Ekstasystoliat Takykardiat Eteis-kammiokatkos Ekstrakardiaaliset oireet Ruokahaluttomuus, pahoinvointi, oksentelu Keskushermosto-oireet Värinäön häiriöt Haittavaikutuksille herkistävät Munuaisten vajaatoiminta, hypoksia Hypokalemia, hypomagnesemia, hyperkalsemia Tiatsidi tai loopdiureetti Neurohumoraaliset antagonistit Vasodilatoivat lääkkeet Kalsiumkanavan salpaajat Inotroopit ACE-estäjä AT1 reseptorisalpaaja Aldosteroniantagonisti Beetasalpaaja Alfa-salpaaja Nitraatti+hydralatsiini Amlodipiini Felodipiini Digitalis Beeta-agonistit PDE-estäjät Levosimendaani Parantaa ennustetta Parantaa ennustetta Parantaa ennustetta Parantaa ennustetta Mahdollisesti suotuisa Mahdollisesti hyödyllinen Mahdollisesti suotuisa Mahdollisesti suotuisa Haitallinen Haitallinen Mahdollisesti hyödyllinen Sydänlääkkeet CAST (Cardiac Arrhytmia Suppression Trial) N Engl J Med 1989;321:406-412 100 Sepelvaltimotaudin lääkkeet vajaatoiminnan lääkkeet Rytmihäiriölääkkeet Survival (%) 95 90 Placebo (n=725) Encainide or flekainide (n=730) 85 P = 0.0006 100 200 300 400 500 Days after randomization CAST-opetus Rytmihäiriölääkitystä aloitettaessa huomioitava ionikanavat Proarytmia! Lääke voi pahentaa rytmihäiriöitä ja siten huonontaa ennustetta Rytmihäiriöiden laatu ja mahdolliset riskitekijät on selvitettävä tarkasti ennen lääkkeen määräämistä HYÖDYT Kuolleisuuden väheneminen (harvoin osoitettu!!) Hemodynamiikan paraneminen Oireiden helpottuminen Elämänlaadun paraneminen HAITAT Kuolleisuuden lisääntyminen Kardiovaskulaariset haitat Vajaatoiminnan paheneminen Bradykardia, AV-johtumishäiriöt PROARYTMIA ulkoiset haitat Allergiset reaktiot Elintoksiset vaikutukset Haitalliset lääkeinteraktiot 9