Pauliina Tuomikoski ja Heli Lyytinen TEEMA: NÄIN HOIDAN: IKÄÄNTYVÄN NAISEN TERVEYS Hormonihoito on tehokkain hoito hikoiluihin ja kuumiin aaltoihin, jotka ovat tavallisimpia vaihdevuosioireita. Hormonihoidon toteuttamiseen löytyy useita eri vaihtoehtoja niin annostelu tavan, annoksen kuin keltarauhashormoninkin suhteen. Hormonihoidon aloitus terveelle 50 59-vuotiaalle naiselle tuo yleensä mukanaan enemmän terveyshyötyjä kuin haittoja, eikä hoidon kestolle ole ehdotonta ylärajaa. Vuosittain on arvioitava, onko hoidon jatkamiseen vielä tarvetta ja edellytyksiä. Ellei hormonihoitoa haluta käyttää, voidaan kuumia aaltoja ja hikoiluja yrittää lieventää elämäntapamuutoksilla ja muilla lääkkeillä. Kuukautiskierron häiriötä alkaa yleensä esiintyä perimenopaussissa, usein jo vuosia ennen kuukautisten loppumista. Tavallisesti kuukautiskierto ensin lyhenee ja sen jälkeen pitenee, kunnes kuukautiset jäävät lopulta kokonaan pois. Perimenopaussissa kuukautiskierron häiriöt voivat tarvita lääkehoitoa ja myös raskauden ehkäisyn tarve tulee arvioida. Perimenopausaalisen naisen hormonihoidosta on vastikään julkaistu kattava katsaus (1). Menopaussi eli vaihdevuodet on määritelmällisesti todettavissa vasta jälkikäteen, kun kuukautisten loppumisesta on kulunut vuosi. Keskimääräinen vaihdevuosi-ikä on 51 vuotta, mutta se vaihtelee 45 55 vuoden välillä. Jos kuukautiset loppuvat alle 40-vuotiaana, on syy selvitettävä, sillä kyseessä voi olla ennenaikainen munasarjan toiminnan hiipuminen (2). Tällöin hormonihoito on usein tarpeen, ja se on myös Kelan erityiskorvattava 50 vuoden ikään asti. Kuukautisten loppuminen johtuu munasarjojen toiminnan hiipumisesta ja estrogeenitasojen lasku aiheuttaa monille naisille vaihdevuosioireita. Tyypillisimpiä näistä ovat hikoilu ja kuumat aallot, unihäiriöt, mielialan vaihtelut, keskittymiskyvyn heikkeneminen, päänsärky sekä lihas- ja nivelsäryt. Vaihde vuosioireita voi esiintyä jo perimenopaussissa, ja pisimmillään ne voivat jatkua jopa 20 vuotta. Yleensä vaihdevuosioireet alkavat muutaman vuoden kuluessa kuukautisten loppumisesta. Usein varsin hankaliksi koetaan kuumat aallot ja hikoilu, jotka häiritsevät elämää ja yöllä esiintyessään aiheuttavat myös unihäiriöitä. Näihin oireisiin estrogeenista on hyvä apu (3, 4). Vuonna 2012 Suomessa hormonihoitoa käytti noin 20 30 prosenttia vaihdevuosi-ikäisistä naisista (5). Hormonikorvaushoidon voi aloittaa ja toteuttaa niin yleislääkäri, työterveyslääkäri kuin gynekologikin. Hoidon aloitukseen liittyy muutamia erityispiirteitä ja tämän artikkelin tarkoituksena on antaa käytännön ohjeita hormonihoidon toteutukseen ja potilasneuvontaan. Hormonihoitoon, kuten kaikkiin lääkehoitoihin, liittyy sekä hyötyjä että haittoja. Vaihdevuosien hormonihoidolla voi olla vaikutuksia useisiin elinjärjestelmiin ja sitä onkin tutkittu laajasti (6). Yli kymmenen vuotta sitten julkaistut tulokset satunnaistetusta ja lumekontrolloidusta Women s Health Initiative (WHI) tutkimuksesta tarkensivat hormonihoidon käyttöaiheita, eikä hoitoa enää suositella sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisyyn (7, 8). Yhdysvaltalaisen endokrinologijärjestön katsaus hormonihoidon vaikutuksista terveellä 50 59-vuotiaalla naisella on koottu TAULUK- KOON 1 (9). Tämän ikäisellä naisella hormonihoidolla saavutettavien terveyshyötyjen (parempi luuntiheys, kohentunut elämänlaatu, pienempi sydän- ja verisuonisairauksien riski) 1515 Duodecim 2015;131:1515 21
IKÄÄNTYVÄN NAISEN TERVEYS TAULUKKO 1. Vaihdevuosien hormonihoidon vaikutuksia naisella, joka aloitettaessa on joko 50 59-vuotias tai jolla kuukautisten loppumisesta on alle kymmenen vuotta yhdysvaltalaisen endokrinologiyhdistyksen mukaan (9). Pelkkä estrogeeni Estrogeeni ja keltarauhashormoni Tapauksia/1 000 naista jotka käyttävät hormonihoitoa 5 vuoden ajan Vähemmän Enemmän Vähemmän Enemmän Rintasyöpä 1 5 5 10 Sepelvaltimotauti 1 5 1 5 Luunmurtumat 5 10 1 5 Tyypin 2 diabetes >10 >10 Kokonaiskuolleisuus 5 10 5 10 Syvä laskimotukos 1 51 5 101 Aivohalvaus 1 52 0 12 Paksusuolisyöpä 0 1 1 5 Munasarjasyöpä 0 1 Sappirakon tulehdus >10 5 10 1 Ei riskin lisäystä ihon kautta annostellulla estrogeenihoidolla annoksella 50 mg tai 2 sen alle. 1516 arvioidaan olevan suuremmat kuin mahdolliset haitat. Hormonihoitoa ei sen sijaan suositella aloitettavaksi naiselle, jonka menopaussista on yli 10 vuotta tai jolla on ikää vähintään 60 vuotta, sillä näillä naisilla haittavaikutusten riski on suurentunut (10). Hormonihoidon haittavaikutukset iäkkäämmillä naisilla liittyvät erityisesti kohonneeseen sydän- ja verisuonisairausriskiin, jonka oletetaan johtuvan iän myötä kehittyvästä valtimonkovettumistaudista. Sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijät tuleekin aina kartoittaa hormonihoitoa suunniteltaessa, huolimatta naisen iästä. Hormoni hoidon antoreitin valinnalla voidaan myös vaikuttaa hoidon riskiprofiiliin, sillä ihon kautta annostellulla pieniannoksisella estrogeenilla ei näyttäisi olevan laskimotukoksia tai aivoinfarkteja lisäävää vaikutusta (6, 9). WHI-tutkimuksen seurantatulokset viittaavat myös siihen, ettei pelkkään estrogeenihoitoon mahdollisesti liittyisi kohonnutta rinta syöpäriskiä, mutta suomalaisessa aineistossa yli viiden vuoden käyttöön näytti liittyvän hieman suurentunut riski (8, 11). Hoidon aloittaminen Hormonikorvaushoidon indikaatioita ovat kuumat aallot ja hikoilu sekä alentuneen luuntiheyden hoito niillä potilailla, joille luulääkkeet eivät sovi eikä hormonihoidolle ole vastaaiheita (12). Pelkkiä vuotohäiriöitä hoidetaan yleensä keltarauhashormonilla. Estrogeenihoidon tarpeesta kertoo parhaiten hikoilun tai kuumien aaltojen ilmaantuminen, ei seerumin follikkelia stimuloivan hormonin (FSH) tai estradiolin taso. Hormonihoidon vasta-aiheet liittyvät lähinnä estrogeenin mahdollisiin haittavaikutuksiin, jotka tuleekin arvioida ennen hoidon aloittamista (TAULUKKO 2). Keltarauhashormonille vasta-aiheita ei juuri ole, mutta rintasyövän sairastaneelle potilaalle pyritään välttämään keltarauhashormonihoidonkin antoa. Kartoitettaessa sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöitä voidaan ottaa avuksi Finriski-laskuri: (www.thl.fi/fi/web/kansantaudit/sydan-javerisuonitaudit/finriski-laskuri). Esimerkiksi tupakointi ja diabetes suurentavat huomattavasti sydän- tai aivoinfarktivaaraa. Jos potilaalla on hoitoa vaativia sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöitä, ne on hoidettava ensin ja harkittava hormonihoitoa vasta sen jälkeen. Esimerkiksi hoitotasapainossa oleva verenpainetauti tai tyypin 2 diabetes eivät yksinään ole esteitä hormonihoidolle. Jos kuukautiset ovat olleet poissa alle vuoden hoitoa aloitettaessa, kannattaa hormonihoito aloittaa estrogeenilla, johon liitetään kuukausittain käytettävä keltarauhashormoni (1). Näin estetään kohdun limakalvon liial li nen kasvu estrogeenin vaikutuksesta ja ehkäistään vuotohäiriöiden, kohdun limakalvon hyperplasian ja kohtusyövän riskiä. Hoito voidaan P. Tuomikoski ja H. Lyytinen
TAULUKKO 2. Hormonihoidon aloitustutkimukset ja hoidon vasta-aiheet. Hormonihoitoa aloitettaessa Gynekologinen tutkimus, papakoe viiden viime vuoden sisällä tai kolmen vuoden sisällä, jos näytteessä on aiemmin ollut muutoksia Rintojen palpaatio, mammografia kahden viime vuoden sisällä Sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöiden kartoitus Hormonihoidon vasta-aiheet Riski sydän- ja verisuonisairauksille koholla Ikä > 60 vuotta tai kuukautisen loppumisesta >10 vuotta hormonihoitoa aloitettaessa Hoitamattomat sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijät Sepelvaltimotauti, sairastettu sydän- tai aivoinfarkti1 Syöpäriski koholla Sairastettu rintasyöpä tai gynekologinen syöpä1 Selittämätön verinen gynekologinen vuoto Tukosriski koholla Sairastettu syvä laskimotukos, keuhkoveritulppa tai todettu tukostaipumus1 Systeeminen lupus erythematosus, jossa antifosfolipidivasta-aineet ovat positiiviset1 Vaikea maksasairaus tai sydämen vajaatoiminta 1 Erikoislääkärin konsultaation perusteella hormonihoitoa voidaan valikoiduissa tapauksissa käyttää, jos vaihdevuosioireet haittaavat olennaisesti elämänlaatua. Perinnöllinen rintasyöpäalttius muuten terveellä naisella ei ole este hormonihoidon käytölle luonnolliseen vaihdevuosi-ikään asti. Mikäli hormonihoitoa suunnitellaan rintasyövän sairastaneelle naiselle, on hoitopäätös tehtävä gynekologin ja onkologin yhteistyönä. toteuttaa esimerkiksi tableteilla, joissa molemmat lääkeaineet ovat valmiina (TAULUKKO 3). Jos halutaan valita ihon kautta annosteltava estrogeenihoito, voidaan valita kahdesti viikossa vaihdettava laastari tai päivittäin levitettävä geeli, yhdistettynä joko levonorgestreeli-keltarauhashormonia vapauttavaan hormonikierukkaan tai sykliseen keltarauhashormoniin, jota käytetään kuukausittain (12 )14 päivän jaksoissa. Erillistä estrogeenia ja keltarauhashormonia käyttämällä voidaan räätälöidä potilaalle sopivin hoito. Valmiit yhdistelmätabletit ovat puolestaan helppokäyttöisiä. Monella vuodot niukkenevat pitkäaikaisessa hoidossa ja voivat jäädä myös kokonaan pois. Jos kuumat aallot ja hikoilu alkavat vasta, kun kuukautiset ovat olleet jo vähintään vuoden poissa, voidaan edetä suoraan vuodottomaan hoitoon. Syklinen keltarauhashormonihoito voidaan myös muuttaa jatkuvaksi, mikäli menopaussista on vähintään vuosi ja potilas haluaa päästä eroon vuodoistaan. Jos syklisellä hoidolla vuodot ovat olleet hyvin niukkoja tai jääneet kokonaan pois, ei ole syytä vaihtaa valmistetta niin sanottuun vuodottomaan, jatkuvaan yhdistelmävalmisteeseen, jos syklinen hoito on muuten sopinut hyvin potilaalle. Yli viisi vuotta kestäneeseen sykliseen hoitoon voi kuitenkin liittyä lievästi kohonnut kohdun limakalvosyövän riski. Poikkeavat vuodot tulee aina selvittää kaikissa hoidoissa endometriumnäytteellä (13). Vuodottomassa hoidossa estrogeenia ja keltarauhashormonia annostellaan joka päivä joko yhdistelmäpillerin tai laastarin muodossa. Jatkuvassa hoidossa keltarauhashormonin päiväkohtainen annos on pienempi kuin (12) 14 päivänä kuukaudessa otettavassa. Käytännössä myös hormonikierukka johtaa usein vuotojen poisjääntiin perimenopausaalisellakin naisella. Tiboloni on synteettinen steroidihormoni, joka ha joaa elimistössä yhdisteiksi, joilla on estrogeenisiä, androgeenisia ja keltarauhashormonin kaltaisia vaikutuksia. Se toimii samalla tavoin kuin vuodoton yhdistelmähoito, eikä erillistä keltarauhashormonilisää tarvita. Käytettäessä vuodotonta hoitoa tulisi vuotojen lakata 4 6 kuukauden kuluessa hoidon aloituksesta. Pitkittynyt vuoto tai tiputtelu hoidon aikana on aihe gynekologisen ultraäänitutkimuksen tekemiseen ja kohdun limakalvonäytteen ottoon. Mikäli naiselta on poistettu kohtu, hoidoksi riittää estrogeeni, joka voidaan annostella joko ihon tai suun kautta. Näiden annosvastaavuudet on esitelty TAULUKOSSA 4. Pelkästä keltarauhashormonista ei ole apua vaihdevuosi oireisiin. Suomessa testosteronia tai dehydroepiandrosteronia ei käytetä vaihdevuosioireiden hoitoon. Kuumat aallot alkavat yleensä helpottaa kahden viikon kuluessa estrogeenihoidon aloittamisesta ja täysi teho saavutetaan muutaman kuukauden kuluttua aloituksesta. Yöllisten vaihdevuosioireiden jäädessä pois unen laatu paranee, ja hormonihoito voi vaikuttaa suotuisasti myös mielialaan ja libidoon. Tavallisia ohimeneviä sivuvaikutuksia hoidon alus- 1517
IKÄÄNTYVÄN NAISEN TERVEYS TAULUKKO 3. Suomessa markkinoilla olevat hormonihoitovalmisteet estrogeeniannoksen vahvuuden mukaan jaoteltuina (10). Vaihtuva-annoksinen yhdistelmähoito Keskisuuri Suuri Tabletti: päivittäin estradiolimäärä/keltarauhashormonin määrä (vaihtelee) Laastari: vaihto kahdesti viikossa estradiolimäärä/keltarauhashormonin määrä (vaihtelee) 1 mg / 1 mg NETA 1 2 mg / 1 mg NETA 1 mg / 10 mg DYD 50 µg / 170 250 µg NETA 2 mg/10 mg MPA 2 mg/10 mg DYD Vaihtuva-annoksinen hoito voidaan myös toteuttaa yhdistämällä estrogeeni (tabletti 1 2 mg, laastari 25 100 µg tai geeli 0,5 1,5 mg) joko hormonikierukkaan tai jaksoittaiseen keltarauhashormoniin (NETA, MPA tai DYD 10 mg/ päivä tai luonnollinen progesteroni 200 mg/vrk) (12) 14 päivän ajan. Kiinteäannoksinen yhdistelmähoito Pieni Keskisuuri Suuri Tabletti: päivittäinen estradiolimäärä/keltarauhashormonin määrä Laastari: (vaihto kahdesti viikossa) estradiolimäärä / keltarauhashormonin määrä 0,5 mg / 2,5 mg DYD 1 mg / 0,5 mg NETA 1 mg / 2,5 5 mg MPA 1 mg / 5 mg DYD 1 mg / 2 mg DRSP Tiboloni 2,5 mg 50 µg / 170 250 µg NETA NETA = noretisteroniasetaatti, MPA = medroksiprogesteroniasetaatti, DYD = dydrogesteroni 2 mg/0,5 mg NETA 2 mg/5 mg MPA sa ovat rintojen arkuus, turvotus ja päänsärky. Valmistetta ja annosta vaihtamalla löytyy yleensä sopiva hoito. Hoidon seuranta Kontrollikäynti on hyvä olla viimeistään 12 kuukauden kuluttua hoidon alusta. Potilaalta tiedustellaan, ovatko oireet loppuneet, esiintyykö haittavaikutuksia ja onko potilas hoitoon tyytyväinen. Lisäksi mitataan verenpaine, tunnustellaan rinnat ja tehdään gynekologinen tutkimus sekä varmistetaan, että potilas on käynyt kunnallisissa mammografia- ja papaseulonnoissa. Mammografiatutkimuksia on syytä jatkaa 2 3 vuoden välein, ainakin niin kauan kun hormonihoito on käytössä, vaikka kunnalliset seulonnat olisivatkin loppuneet. Myös papakoe on syytä kontrolloida vielä seulontojen loputtua 3 5 vuoden välein. Hyvä vaihtoehto on ottaa korkean riskin HPV-testi 65 70-vuotiaalta naiselta ja jos se on negatiivinen, ei rutiinimaista papaseurantaa enää tarvitse jatkaa (dosentti Pekka Nieminen, henkilökohtainen tiedonanto). Positiivinen kor kean riskin HPV-testitulos tai papamuutos ovat aihe jatkoseurannalle tai -tutkimuksille. Vaihdevuosien hormonikorvaushoitoa estro geenilla on suositeltu käytettäväksi vain kuumien aaltojen tai hikoilun hoitoon pienimmällä mahdollisella annoksella ja lyhimmän mahdollisen ajan (9). Käytännössä hoitoa joudutaan usein jatkamaan useita vuosia, eikä hormonihoidon käytön lopettaminen aina onnistu. Moni nainen haluaakin käyttää hormonihoitoa esimerkiksi eläkkeelle jäämiseen saakka, etteivät hikoilu, unihäiriöt ja mielialan vaihtelut vaikuttaisi työkykyyn ja työssä jaksamiseen. Hoidon kestolle ei ole määritetty ehdotonta ylärajaa, mikäli potilaalle ei ilmaannu esteitä hormonihoidon käytölle. Vuosittain kuuluu kuitenkin arvioida, voiko esimerkiksi annosta pienentää ja onko hoidolle vielä tarvetta. Hoidon lopettamisesta on äskettäin jul- TAULUKKO 4. Estradiolin annosvastaavuudet eri annostelumuodoissa (3, 12). 1518 Annosvastaavuudet / päiväannos estradiolia Pieni Keskisuuri Suuri Tabletti 0,5 mg 1 mg 2 mg Laastari (vaihto kahdesti viikossa) 25 37,5 µg 50 µg 75 100 µg Geeli 0,5 mg 1,0 mg 1,5 mg P. Tuomikoski ja H. Lyytinen
kaistu hyvä kotimainen katsaus (14). Paikallisesti emättimeen joko emätintabletteina tai renkaana annosteltu estrogeeni on erittäin hyvä hoito kuiville ja hauraille limakalvoille ja voi vähentää virtsatie-infektioita sekä tihentynyttä virtsaamistarvetta (15). Koska pitoisuudet verenkierrossa jäävät hyvin pieniksi, ei paikallisesti käytetystä estrogeenista ole apua muihin vaihdevuosioireisiin. Lopetettaessa suun tai ihon kautta käytettyä hormonihoitoa on suositeltavaa jatkaa paikallishoidolla, jotta limakalvot eivät haurastu. Paikallishoidon estrogeenin turvallisuudesta ei ole näyttöä rintasyövän hoidossa aromataasinestäjiä käyttävillä. Kättä pidempää hoidon valintaan Kuten edellä on esitetty, estrogeeni voidaan annostella monin eri tavoin. Potilas voi valita itselleen sopivimman tavan toiset kokevat tabletin päivittäisen ottamisen helpoimpana, toisista laastari tai geeli on kätevämpi. Ihon kautta annostelua kannattaa suositella niille naisille, joilla on migreeni, diabetes tai epilepsia. Näin estrogeenipitoisuus pysyy tasaisena eikä maksametabolia vaikuta lääkepitoisuuksiin. Suun kautta otettu estrogeeni lisää tyroksiinin tarvetta kilpirauhaslääkitystä saavilla potilailla. Heille voi valita ihon kautta annosteltavan hoidon, joka ei vaikuta tyroksiinipitoisuuksiin. Myös sappivaivoista kärsiville potilaille ihon kautta annosteltu hormonihoito on myös parempi vaihtoehto. Suun kautta otettu estrogeeni puolestaan nostaa HDLkolesterolia tehokkaammin kuin ihon kautta annosteltu. Haittavaikutusten välttämiseksi hoidon voi aloittaa pienellä estrogeeniannoksella. Elleivät oireet riittävästi helpotu kuukauden kuluessa, voi annosta suurentaa. Toisille sopii paremmin suun kautta otettu estrogeeni illalla, jolloin korkeimmat pitoisuudet saavutetaan yöllä, jolloin hikoilut ja unihäiriöt vaivaavat eniten. Mikäli annoksen suurentaminenkaan ei poista oireita, kannattaa vaihtaa annostelureittiä, ellei sille ole estettä, sillä lääkeaineiden imeytymisessä voi olla yksilöllisiä eroja. Eri lääkemuotojen annosvastaavuudet on esitelty YDINASIAT 88 Estrogeenia sisältävä hormonihoito on tehokkain apu vaihdevuosioireisiin. 88 Hormonihoidon aloituksesta 50 59-vuotiaalle terveelle naiselle on todennäköisesti enemmän terveyshyötyjä kuin haittoja. 8 8 Terveydentilan kokonaisvaltainen kartoitus ennen hoidon aloitusta on olennaista ja minimoi riskejä. TAULUKOSSA 4. Estradiolipitoisuuksia kannattaa vain harvoin mitata. Estradiolipitoisuus yli 0,2 nmol/l kertoo riittävästä imeytymisestä, jolloin hikoilun ja kuumien aaltojen syytä kannattaa etsiä muualta. Sairauksia, jotka voivat aiheuttaa näitä oireita ovat kilpirauhasen sekä autonomisen hermoston toiminnan häiriöt, uniapnea, anemia, diabetes, korkea verenpaine ja pahanlaatuiset taudit (16). Erityisesti yöhikoilua voivat aiheuttaa muun muassa refluksitauti, sydämen vajaatoiminta, HIV-infektio ja tuberkuloosi. Hikoilua pahentavat myös runsas alkoholinkäyttö, lihavuus ja tietyt lääkkeet. Hormonihoidon välittömät sivuvaikutukset liittyvät usein keltarauhashormoniin tai liian suureen estrogeeniannokseen. Mikäli ongelmana ovat esimerkiksi mielialavaikutukset, kuten ärtyneisyys tai masentuneisuus, kannattaa hormonihoito vaihtaa sellaiseen, jossa on esimerkiksi vähemmän androgeenista keltarauhashormonia kuten dydrogesteronia, tai vaihtaa luonnolliseen progesteroniin. Mikäli ongelmana on tiputteluvuoto, kannattaa valita endometriumvaikutukseltaan vahvempi, androgeeninen noretisteroniasetaatti. Jos hormonihoidon myötä ilmaantuu aknea tai turvottelua, kannattaa puolestaan valita anti andro geeni nen ja antimineralokortikoidivaikutuksen omaava keltarauhashormoni, drospi renoni. Pahoinvointi ja päänsärky liittyvät usein estrogeeniin ja tilannetta voi helpottaa annosta pienentämällä tai valitsemalla ihon kautta imeyttävä laastari tai geelihoito, joka antaa tasaisemman pitoisuuden. Rintojen 1519
IKÄÄNTYVÄN NAISEN TERVEYS 1520 TAULUKKO 5. SSRI-lääkkeet ja lääkkeettömät hoidot. Hormonittomia hoitovaihtoehtoja kuumiin aaltoihin ja hikoiluihin (3,12) Venlafaksiini 75 mg/päivä Gabapentiini 300 900 mg/päivä Paroksetiini 7,5 mg/päivä Klonidiini 100 150 mg/päivä Ei vakuuttavaa näyttöä tehosta Jooga, akupunktio, omega-rasvahapot, kasvi - estrogeenit, Bellergal Elämäntapaohjeita Tupakoinnin lopettaminen Liikunta, painonpudotus Kahvin, alkoholin ja tulisten ruokien välttäminen Kerrospukeutuminen ilmaviin vaatteisiin Viileä sisälämpötila arkuus on myös tavallinen oire hoitoa aloitettaessa, joka helpottaa ajan myötä tai annosta pienentämällä. Myös tibolonia kannattaa kokeilla, jos rintojen pingotus on ongelmallista. Jotkut voivat myös saada positiivisia libidovaikutuksia nimenomaan tibolonista. Estrogeenihoitoon liitetään yleensä aina progestiinilisä, jonka suuruus on suhteessa käytettyyn estrogeenimäärään. Poikkeustilanteissa voidaan harkita pieniannoksista estrogeenihoitoa ilman progestiinia tarkassa seurannassa. Kohdun limakalvon paksuutta on seurattava ultraäänitutkimuksin ja tarvittaessa limakalvonäyttein. Hoidon edellytyksenä on potilaan tarkka informointi sekä lääkärin harkinta hoidon hyödyistä ja haitoista. Kun estrogeeni on kontraindisoitu Kaikki vaihdevuosioireista kärsivät naiset eivät voi tai halua käyttää hormonihoitoa. Jokaisen potilaan suhteen onkin tehtävä arvio hormonihoidon todennäköisestä hyöty haittaprofiilista. Yleisimpiä hormonihoidon vasta-aiheita ovat sairastettu rintasyöpä sekä sydän- ja verisuonisairaudet. Mikäli lääkkeettömät interventiot eivät riitä, ensimmäinen vaihtoehto ovat useimmiten SSRI-lääkkeet (TAULUKKO 5). Kuumien aaltojen vähenemisestä on eniten näyttöä paroksetiinista, kun taas sertraliinin, fluoksetiinin ja sitalopraamin osalta teho on lumelääkkeen luokkaa (17). Sitalopraamista on näyttöä vaihdevuosiin liittyvien uni häiriöiden hoidossa (18). Paroksetiini vähentää kuumien aaltojen ilmaantumista ja voimakkuutta 40 60 %, mutta sen haittavaikutuksina esiintyy päänsärkyä, huimausta, pahoinvointia ja unettomuutta. Venlafaksiinin käyttöä suositaan rintasyöpäpotilailla, koska se on heikompi sytokromi p450 2D6 -inhibiittori paroksetiiniin verrattuna, eikä näin estä tamoksifeenin vaikutusta. Venlafaksiini vähentää kuumia aaltoja rintasyöpäpotilailla 40 60 %, mutta myös siihen liittyy sivuoireita, kuten unettomuutta, heikentynyttä ruokahalua ja suun kuivumista. Hikoiluoireen helpottuminen on osin annosriippuvaista, mutta annoksen suurentuessa haitat lisääntyvät. Suomessa vähemmän käytetyt gabapentiini ja klonidiini ovat teholtaan verrattavissa SSRI-lääkkeisiin, mutta myös näiden lääkkeiden haittavaikutukset, kuten huimaus ja unihäiriöt, rajoittavat käyttöä. Mikäli päädytään kokeilemaan edellä mainittuja valmisteita kuumien aaltojen hoitoon, kannattaa aloittaa pienellä annoksella ja lisätä sitä tarpeen mukaan hankalien sivuvaikutusten minimoimiseksi. Kokonaisuudessaan näiden lääkkeiden teho asettuu estrogeenin ja lumelääkkeen väliin (19). Muita hoitovaihtoehtoja on koottu TAULUKKOON 5. Lopuksi Hormonihoito on tehokas apu vaihdevuosioireisiin kuten hikoiluun ja kuumiin aaltoihin. Terveellä vaihdevuosi-ikäisellä naisella hoidon hyödyt usein ylittävät haitat, mutta terveydentilan kokonaisvaltainen kartoitus sydän- ja verisuonisairauksien riskin suhteen on tärkeää. Asianmukaisessa seurannassa ei hormonihoidon kestolle ole ehdotonta ylä rajaa, ellei potilaan terveydentilassa tapahdu sellaisia muutoksia, jotka vaativat hormonihoidon lopettamista. Tulevaisuudessa käyttöön tullee valmisteita, muun muassa estrogeenin ja selektiivisen estrogeenireseptorin säätelijän yhdistelmiä, joiden hyöty- ja haittaprofiili eroaa tämän päivän hormonihoitovalmisteista. Näillä valmistella voitaneen jatkossa vähentää nimenomaan keltarauhashormonin käyttöön liittyviä haittavaikutuksia. P. Tuomikoski ja H. Lyytinen
KIRJALLISUUTTA 1. Turunen H, Lyytinen H. Perimenopaussi ja hormonihoito. Suom Lääkäril 2014;69: 1395 401. 2. Oksjoki S, Jokimaa V. Munasarjojen toiminnan ennenaikainen hiipuminen uhka naisen terveydelle? Duodecim 2015;131: 136 42. 3. Al-Safi ZA, Santoro N. Menopausal hormone therapy and menopausal symptoms. Fertil Steril 2014;101:905 15. 4. Shifren JL, Gass ML; NAMS Recommendations for Clinical Care of Midlife Women Working Group. The North American Menopause Society recommendations for clinical care of midlife women. Menopause 2014;21:1038 62. 5. Holm E, Aaltonen K, Heikkinen AM, Tiihonen M. From systemic hormone therapy to vaginal estrogen a nationwide register study in Finland, 2003 2012. Maturitas 2014;78:293 7. 6. Mikkola T. Vaihdevuosien hormonihoidon vaikutuksia arvioitu uudelleen kymmenen vuotta Women s Health Initiative tutkimuksesta. Suom Lääkäril 2012; 67:1239 43. 7. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, ym. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321 33. 8. Manson JE, Chlebowski RT, Stefanick ML, ym. Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the Women s Health Initiative randomized trials. JAMA 2013;310:1353 68. 9. Santen RJ, Allred DC, Ardoin SP, ym. Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society Scientific Statement. J Clin Endocrinol Metab 2010;95(Suppl 1): S1 S66. 10. Hodis HN, Mack WJ. Hormone replacement therapy and the association with coronary heart disease and overall mortality: clinical application of the timing hypothesis. J Steroid Biochem Mol Biol 2014; 142:68 75. 11. Lyytinen H, Ylikorkala O. Vaihdevuosiiän hormonihoito ja rintasyöpäriski: uutta tietoa Suomesta. Duodecim 2011;127:235 42. 12. Jane FM, Davis SR. A practitioner s toolkit for managing the menopause. Climacteric 2014;17:564 79. 13. Jaakkola S, Ylikorkala O. Hormonihoidot ja kohtusyöpäriski. Duodecim 2013; 129:1853 4. 14. Polo P. Miten lopetan hormonikorvaushoidon? Duodecim 2015;131:49 54. 15. Perrotta C, Aznar M, Mejia R, Albert X, Ng CW. Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD005131. 16. Kiilavuori A, Tiitinen A. Johtuuko hikoilu aina vaihdevuosista? Suom Lääkäril 2007;62:3731 4. 17. Suvanto-Luukkonen E, Koivunen R, Sundström H, ym. Citalopram and fluoxetine in the treatment of postmenopausal symptoms: a prospective, randomized, 9-month, placebo-controlled, double-blind study. Menopause 2005;12:18 26. 18. Nelson HD, Vesco KK, Haney E, ym. Nonhormonal therapies for menopausal hot flashes: systematic review and metaanalysis. JAMA 2006;295:2057 71. 19. Drewe J, Bucher KA, Zahner C. A systematic review of non-hormonal treatments of vasomotor symptoms in climacteric and cancer patients. Springerplus 2015;4:65. PAULIINA TUOMIKOSKI, LKT, erikoistuva lääkäri HUS Naistenklinikka HELI LYYTINEN, LT, erikoislääkäri HUS Naistenklinikka, hormonipoliklinikka SIDONNAISUUDET Pauliina Tuomikoski: Apuraha (Päivikki ja Sakari Sohlbergin säätio, Finska Läkaresällskapet) Heli Lyytinen: Ei sidonnaisuuksia Summary Treatment of menopausal symptoms Hormone therapy is the most effective treatment for sweating and hot flashes, which are the most common symptoms of the menopause. The initiation of therapy for a healthy female of 50 to 59 years usually entails more health benefits than adverse effects, and there is no absolute upper limit for the duration of the treatment. It remains to be evaluated yearly whether the need or prerequisites for continuation of the treatment still exist. If the use of hormone therapy is not desired, alleviation of hot flashes and sweating can be attempted with life style modifications and other remedies. 1521