Onnettomuustutkintakeskus Centralen för undersökning av olyckor Accident Investigation Board Osoite / Address: Sörnäisten rantatie 33 C Adress: Sörnäs strandväg 33 C FIN-00500 HELSINKI 00500 HELSINGFORS Puhelin / Telefon: (09) 1606 7643 Telephone: +358 9 1606 7643 Fax: (09) 1606 7811 Fax: +358 9 1606 7811 Sähköposti: E-post: Email: Internet: onnettomuustutkinta@om.fi tai etunimi.sukunimi@om.fi onnettomuustutkinta@om.fi eller förnamn.släktnamn@om.fi onnettomuustutkinta@om.fi or first name.last name@om.fi www.onnettomuustutkinta.fi Henkilöstö / Personal / Personnel: Johtaja / Direktör / Director Hallintopäällikkö / Förvaltningsdirektör / Administrative director Osastosihteeri / Avdelningssekreterare / Assistant Toimistosihteeri / Byråsekreterare / Assistant Ilmailuonnettomuudet / Flygolyckor / Aviation accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Air Accident Investigator Erikoistutkija / Utredare / Air Accident Investigator Raideliikenneonnettomuudet / Spårtrafikolyckor / Rail accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Rail Accident Investigator Erikoistutkija / Utredare / Rail Accident Investigator Vesiliikenneonnettomuudet / Sjöfartsolyckor / Marine accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Marine Accident Investigator Erikoistutkija / Utredare / Marine Accident investigator Muut onnettomuudet / Övriga olyckor / Other Accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Accident Investigator Tuomo Karppinen Pirjo Valkama-Joutsen Sini Järvi Leena Leskelä Hannu Melaranta Tii-Maria Siitonen Esko Värttiö Reijo Mynttinen (vv) Erkki Hainari (28.2.2010 asti) Martti Heikkilä Risto Repo Kai Valonen
ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUKSEN TEHTÄVÄ Onnettomuustutkintakeskus perustettiin vuonna 1996 oikeusministeriön yhteyteen. Laki ja asetus onnettomuuksien tutkinnasta määrittelevät Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävät ja antavat yleisiä ohjeita, mitä onnettomuuksia on tutkittava ja kuinka niitä tutkitaan. Onnettomuustutkintakeskuksen tavoitteena on onnettomuuksia tutkimalla parantaa yleistä turvallisuutta ja ehkäistä onnettomuuksia. Onnettomuustutkinnan lopputulos on tutkintaselostus, jonka lopussa on turvallisuussuosituksia toimivaltaisille viranomaisille ja muille tahoille. Turvallisuussuositukset kiteyttävät tutkijoiden käsityksen siitä, miten samankaltaiset onnettomuudet voidaan jatkossa välttää. Onnettomuustutkintakeskus seuraa suositusten toteutumista. Onnettomuustutkintaa tehdään yksinomaan turvallisuuden parantamiseksi eikä tutkinnassa käsitellä syyllisyys- ja vastuukysymyksiä tai vahingonkorvausvelvollisuutta. Onnettomuustutkintakeskus tutkii kaikki suuronnettomuudet ja suuronnettomuuden vaaratilanteet sekä ilmailu-, raideliikenne- ja vesiliikenneonnettomuudet ja niiden vaaratilanteet. Kotimaisen lainsäädännön lisäksi onnettomuustutkintaa sääntelevät sekä Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivit että kansainväliset sopimukset ja suositukset. Ilmailuonnettomuudet tutkitaan siten kuin Euroopan neuvoston direktiivissä (94/56/EY) määrätään ja kansainvälisen siviiliilmailun yleissopimuksessa (SopS 11/49) on sovittu. Raideliikenteen onnettomuuksien tutkinnasta on säännöksiä Euroopan parlamentin ja neuvoston rautatieturvallisuusdirektiivin (2004/49/EY) 5 luvussa. Vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnassa noudatetaan soveltuvin osin kansainvälisen merenkulkujärjestön suositusta A.849(20). Merionnettomuuksien tutkintaa koskevat myös Euroopan unionin ja neuvoston direktiivit (1999/35/EY) ja (2002/59/EY). Merionnettomuustutkintaa koskevan direktiivin valmistelu on käynnissä. Onnettomuustutkinnassa selvitetään onnettomuuden kulku, syyt, seuraukset ja pelastustoiminta. Erityisesti on selvitettävä, onko onnettomuuden tai vaaran aiheuttajana tai kohteina olleiden laitteiden ja rakenteiden suunnittelussa, valmistuksessa, rakentamisessa sekä käytössä otettu riittävästi huomioon turvallisuusvaatimukset ja onko valvonta- ja tarkastustoiminta asianmukaisesti järjestetty ja hoidettu. Turvallisuutta koskevissa säännöksissä ja määräyksissä voi olla puutteita ja ne on tarvittaessa selvitettävä. Tutkinnassa pyritään erityisesti saamaan esille onnettomuuden välittömän syyn lisäksi tapahtumaan myötävaikuttaneita tekijöitä ja taustatekijöitä, joita voi löytyä esimerkiksi organisaatiosta, ohjeistuksesta ja työtavoista. Onnettomuustutkinnan aloittamisesta päätettäessä otetaan huomioon tapahtuman vakavuus ja uusiutumisen todennäköisyys. Seurauksiltaan vähäinenkin tapahtuma tai vaaratilanne voidaan tutkia, jos se aiheutti vaaraa usealle henkilölle ja tutkinnan arvioidaan tuottavan merkittävää tietoa yleisen turvallisuuden parantamiseksi ja onnettomuuksien ehkäisemiseksi. Onnettomuustutkintakeskus ei yleensä tutki tahallisesti aiheutettuja tai rikoksen aiheuttamia tapauksia. 1
Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävänä on pitää yllä valmiutta tutkinnan nopeaan käynnistämiseen, kouluttaa onnettomuustutkintaan soveltuvia henkilöitä, antaa tutkinnan suorittamista ja tutkintaselostuksen laatimista koskevia yleisiä ohjeita ja huolehtia kansainvälisestä yhteistyöstä. Onnettomuustutkintakeskus hoitaa myös tutkintaselostusten painatuksen ja jakelun sekä julkaisee kaikki tutkintaselostukset internet-sivuillaan osoitteessa www.onnettomuustutkinta.fi. Käsitteitä A-tutkinnat B-tutkinnat C-tutkinnat D-tutkinnat S-tutkinnat Tutkinnan tasot Suuronnettomuus Onnettomuus tai suuronnettomuuden vaaratilanne Vaaratilanne, vaurio tai vähäinen onnettomuus Muut tapahtumat Turvallisuusselvitys, teematutkinta L R M Y Onnettomuustyypit Ilmailuonnettomuudet, vauriot ja vaaratilanteet Raideliikenneonnettomuudet ja vaaratilanteet Vesiliikenneonnettomuudet ja vaaratilanteet Muut onnettomuudet ja vaaratilanteet Tutkinnan tunnus Jokaiselle tutkittavaksi otettavalle tapaukselle annetaan tunnus, joka koostuu neljästä eri osasta. Tunnus on muotoa A1/1998R. Ensimmäinen osa ilmoittaa tutkinnan tason (A, B, C, D tai S). Toinen osa ilmoittaa tapauksen järjestysnumeron luokassaan tapahtumisvuonna. Kolmas osa ilmoittaa tapahtumisvuoden. Neljäs osa ilmoittaa onnettomuustyypin (L, R, M tai Y). Esim. A1/1998R = Ensimmäinen vuonna 1998 tutkittavaksi otettu raideliikenteen suuronnettomuus. 2
SISÄLLYSLUETTELO ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUKSEN TEHTÄVÄ...1 KATSAUS 2008...4 TUTKINTALAUTAKUNNAT 2008...6 TUTKINNAT 2008...7 ILMAILU...10 Vuonna 2008 aloitetut tutkinnat...11 Vuonna 2008 valmistuneet tutkinnat...11 Suositukset...23 RAIDELIIKENNE...25 Vuonna 2008 aloitetut tutkinnat...26 Vuonna 2008 valmistuneet tutkinnat...27 Suositukset...39 VESILIIKENNE...42 Vuonna 2008 aloitetut tutkinnat...43 Vuonna 2008 valmistuneet tutkinnat...44 Suositukset...56 MUUT ONNETTOMUUDET...58 Vuonna 2008 aloitetut tutkinnat...59 Vuonna 2008 valmistuneet tutkinnat...59 Suositukset...62 TOIMINNAN TULOKSELLISUUS...65 Toiminnan vaikuttavuus...65 Toiminnan taloudellisuus...66 Toiminnan tuottavuus...68 Henkisten voimavarojen hallinta ja kehittäminen...69 Palvelukyky sekä suoritteiden ja julkishyödykkeiden laatu...70 TALOUS...72 VUONNA 2008 JULKAISTUT TUTKINNAT...74 3
KATSAUS 2008 Tutkittavaksi otettiin vuonna 2008 yhtä monta onnettomuutta ja vaaratilannetta kuin vuonna 2007. Näistä noin puolet luokiteltiin vakavuudeltaan sellaisiksi, että niistä päätettiin tehdä lyhyt D- tutkinta. Tutkintaselostuksia valmistui selvästi vähemmän kuin vuonna 2007, koska valmistuneiden D-tutkintojen määrä jäi kymmentä pienemmäksi kuin vuonna 2007. Toisaalta vakavampien onnettomuuksien ja vaaratilanteiden B- ja C-tutkintoja, joista laaditaan täysimittainen tutkintaselostus, saatiin valmiiksi viisi enemmän kuin vuonna 2007. Tilastossa ei ole mukana vuonna 2005 Tallinnan edustalla tapahtunut helikopterionnettomuus, koska tutkintaa johti Viron tutkintaviranomainen. Tutkinta valmistui elokuussa 2008. Onnettomuustutkintakeskus osallistui tutkintaan kansainvälisten sopimusten mukaisesti ja käytti siihen resursseja yhtä paljon kuin suuronnettomuuden tutkintaan. Saman tasoisia ovat olleet Jokelan ja Kauhajoen koulusurmien tutkinnat, joihin Onnettomuustutkintakeskus osallistuu. Koska ne eivät olleet onnettomuuksia vaan tahallisia tekoja, tutkintaa varten säädettiin erillislaki. Kuolemaan johtaneiden tasoristeysonnettomuuksien tutkintaa jatkettiin vuonna 2006 voimaan tulleen rautatieturvallisuusdirektiivin mukaisesti. Vuonna 2008 tutkittavaksi otettuja tasoristeysonnettomuuksia sattui viisi eli kaksi vähemmän kuin edellisenä vuonna. Muita vakavia onnettomuuksia kuin tasoristeysonnettomuuksia tapahtui enemmän kuin vuonna 2007 ja vakavien onnettomuuksien kokonaismäärä kasvoi. Näin vuonna 2005 alkanut laskeva trendi katkesi. Suuronnettomuuden vaaratilanteena otettiin ensimmäistä kertaa tutkittavaksi raitiovaunuonnettomuus. Tutkintoihin kuluvaa aikaa on yritetty lyhentää muun muassa seurantaa tehostamalla ja ohjeistusta parantamalla. Vakavien onnettomuuksien eli B-tutkintojen osalta päästiin tavoitteeseen eli 18 kuukauden keskimääräiseen tutkinta-aikaan, jota edelleen on merkittävästi lyhennettävä ennen kuin päästään EU:n direktiiveissä asettamaan yhden vuoden määräaikaan. Työ tutkinta-ajan lyhentämiseksi on vaikuttanut siihen, että yli yhden vuoden käynnissä olleiden tutkintojen lukumäärä putosi vuoden 2008 lopussa puoleen verrattuna vuoteen 2007 ja kolmasosaan vuoteen 2006 verrattuna. Keskimääräiset tutkinta-ajat vaihtelevat huomattavasti eri tutkintahaaroissa. Ilmailussa on onnistuttu pääsemään tutkinta-aikatavoitteisiin. Onnettomuustutkintakeskus vaikuttaa yleiseen turvallisuuteen tiedottamalla tutkinnan tuloksista ja erityisesti antamalla tutkintaselostuksissa turvallisuussuosituksia toimivaltaisille viranomaisille ja muille. Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävänä on myös seurata suositusten toteutumista. Vuonna 2008 päästiin ensimmäistä kertaa tavoitteeseen, että toteutuksen tilanne tiedetään vähintään 80 prosentista vuodesta 2000 annetuista suosituksista, joita oli vuoden 2008 lopussa yhteensä 740. Suosituksista oli toteutettu 41 prosenttia. Toteuttaminen vie oman aikansa kuten osoittaa se, että raideliikenteessä vuosina 1997 2005 annetuista 145:stä suosituksesta on toteutettu 74 prosenttia, mutta vuosina 2004 2008 annetuista suosituksista vasta 31 prosenttia. Kaikista suosituksista toteuttamatta on päätetty jättää noin 15 prosenttia. 4
Onnettomuustutkintakeskuksen menot kasvoivat 1,5 prosenttia vuodesta 2007. Palkkausmenot ja vuokrat, jotka olivat kokonaismenoista noin 85 prosenttia, kasvoivat lähes 5 prosenttia. Muista menoista säästettiin tiukalla taloudenpidolla noin 14 prosenttia vuoteen 2007 verrattuna. Erityisesti tingittiin koulutuksesta ja matkoista. Tutkintamäärärahan käyttö kasvoi jonkin verran. Tähän vaikutti vuoden loppupuoliskolla tapahtuneen lento-onnettomuuden hylyn osien tavallista suuremmat etsintäkustannukset. Tutkintamäärärahan käyttö jäi kuitenkin vähäisemmäksi kuin vuosina 2003 2005. Kuten aikaisempinakin vuosina suurin osa työstä, yli kolmasosa, kohdistui työajankäytön seurannan mukaan varsinaiseen onnettomuustutkintaan. Tutkinnan kehittämiseen käytetty työaika on edelleen kasvanut. Tähän on muun muassa jonkin verran vaikuttanut sisäisten auditointien aloittaminen vuonna 2008. Tukitoimintojen osuus on vähän pienentynyt. Yhteensä se oli noin 20 % vakinaisen henkilöstön 12,8:sta henkilötyövuodesta eli noin 2,5 henkilötyövuotta. Johto ja hallinto osallistuvat myös varsinaiseen onnettomuustutkintaan. Vakinaisen henkilökunnan lisäksi onnettomuustutkintaa tekevät ulkopuoliset asiantuntijat etupäässä tutkintalautakuntien jäseninä. Vuonna 2008 heitä oli tutkintatyötä tekemässä yhteensä 88 henkilöä. Lukumäärä on pysynyt vuosittain likimain samana kuten myös henkilötyövuodet yhteensä, jotka olivat taas vähän alle kahdeksan henkilötyövuotta. Siten Onnettomuustutkintakeskus käytti onnettomuustutkintaan vuonna 2008 yhteensä noin 20 henkilötyövuotta. Jokaisessa tutkintahaarassa järjestettiin uusille ulkopuolisille tutkijoille vuonna 2008 perehdyttämiskoulutus ja ilmailututkijoille lisäksi kaksipäiväinen koulutustilaisuus. Tutkijoille ja sidosryhmille järjestettiin yhdessä tie- ja maastoliikenneonnettomuuksien tutkinnasta vastaavan VALT:n kanssa seminaari väsymyksen vaikutuksista onnettomuuksiin. Vakinaiseen henkilökuntaan kuuluvat tutkijat osallistuivat sekä kotimaisiin että kansainvälisiin koulutustilaisuuksiin. EU:n tasolla on erityisesti kiinnitetty huomiota onnettomuustutkijoiden koulutukseen ja pätevyysvaatimuksiin. Onnettomuustutkintakeskus oli mukana kouluttamassa Kroatian merionnettomuustutkijoita merenkulkulaitoksen vetämässä niin kutsutussa twinning-hankkeessa. Tässä oli hyvänä apuna Euroopan meriturvallisuusviraston englanniksi kääntämät Onnettomuustutkintakeskuksen toimintakäsikirja ja vesiliikenneonnettomuuksien tutkijan ohje. Kansainvälinen toiminta oli vuonna 2008 vilkasta. Onnettomuustutkintakeskus muun muassa osallistui Kansainvälisen siviili-ilmailujärjestön onnettomuustutkinnan kansainvälisiä normeja kehittävään kokoukseen, joka järjestetään noin kahdeksan vuoden välein. Ilmailussa käynnistettiin vuoden loppupuolella Euroopan neuvoston onnettomuus- ja vaaratilannetutkintaa ohjaavan direktiivin uudistaminen, kun meriliikennealalla vastaavasta EU-direktiivistä saavutettiin joulukuussa yhteisymmärrys neuvoston ja parlamentin kesken. Kansainvälisessä merenkulkujärjestössä hyväksyttiin toukokuussa uusi säännöstö onnettomuustutkintaan, mikä tulee voimaan vuoden 2010 alussa. Kiitän lämpimästi kaikkia onnettomuustutkijoita hyvin tehdystä työstä. Tuomo Karppinen johtaja 5
TUTKINTALAUTAKUNNAT 2008 Vuoden 2008 aikana seuraavat henkilöt ovat toimineet tutkintalautakuntien jäseninä tai pysyvinä asiantuntijoina. Ilmailu Ismo Aaltonen, Ari Anttila, Markus Bergman, Päivikki Eskelinen-Rönkä, Hannu Halonen, Timo Heikkilä, Juhani Hipeli, Ari Huhtala, Erkki Kantola, Vesa Kokkonen, Ilpo Kopra, Jouko Koskimies, Timo Kostiainen, Martti Lantela, Timo Lindholm, Esko Lähteenmäki, Hannu Melaranta, Jari Multanen, Toni Mäkelä, Asko Nokelainen, Pekka Orava, Markku Roschier, Juha Salo, Tii-Maria Siitonen, Hans Tefke, Sanna Winberg, Tapani Vänttinen Raideliikenne Pekka Aho, Jari Auvinen, Aki Grönblom, Raimo Harjunen, Kati Hernetkoski, Henrik Hieta, Matti Joki, Veli-Jussi Kangasmaa, Matti Katajala, Timo Kivelä, Jukka Koponen, Pekka Kuikka, Sirkku Laapotti, Pekka Laine, Ari Murtola, Reijo Mynttinen, Jaakko Niskala, Lasse Nurmi, Petri Pelkonen, Harri Pöysti, Hannu Räisänen, Reijo Sarantila, Veikko Stolt, Jarmo Tuomi, Marko Törmänen, Esko Värttiö, Martti Väänänen, Kari Ylönen Vesiliikenne Ville Grönvall, Harri Halme, Markku Haranne, Martti Heikkilä, Kaarlo Heikkinen, Olavi Huuska, Jukka Häkämies, Mikko Kallas, Kari Larjo, Jaakko Lehtosalo, Karl Loveson, Hannu Martikainen, Seppo Männikkö, Risto Repo, Pertti Siivonen, Toimi Sivuranta, Matti Sorsa, Juha Sjölund, Pirjo Valkama-Joutsen, Micael Vuorio Muut Pekka Aho, Hannu Alén, Tor Erik Ekberg, Markku Haikonen, Heikki Harri, Esko Kaukonen, Timo Kivelä, Kurt Kokko, Jukka Koponen, Marja Kurenniemi, Tapio Leino, Anne Lounamaa, Jaakko Niskala, Pasi Paloluoma, Anssi Parviainen, Hannu Rantanen, Taneli Rasmus, Erkki Reinikka, Seppo Ronkainen, Kai Sjöholm, Esa Virtanen, Jorma Westerholm, Tarja Wiikinkoski 6
TUTKINNAT 2008 Seuraavissa taulukoissa on yhteenveto eri tutkintahaaroissa vuonna 2008 tutkittavaksi otetuista tapauksista, valmistuneista tutkinnoista ja vuoden lopussa käynnissä olleista tutkinnoista luokiteltuna eritasoisiin onnettomuustutkintoihin. Tutkinnan tasot on määritelty seuraavasti: A-tutkinnat B-tutkinnat C-tutkinnat D-tutkinnat S-tutkinnat Suuronnettomuus Onnettomuus tai suuronnettomuuden vaaratilanne Vaaratilanne, vaurio tai vähäinen onnettomuus Muut tapahtumat Turvallisuusselvitys, teematutkinta Yhteenveto vuonna 2008 tutkittavaksi otetuista tapauksista Tutkinnan taso A B C D S YHT Ilmailu - 3 8 9-20 Raideliikenne - 6 6 4 1 17 Vesiliikenne - 3 5 18-26 Muut - 1-6 - 7 YHTEENSÄ - 13 19 37 1 70 Yhteenveto vuonna 2008 valmistuneista tapauksista Tutkinnan taso A B C D S YHT Ilmailu - 2 7 6-15 Raideliikenne - 4 11 3-18 Vesiliikenne - 2 8 13 1 24 Muut - 2-3 - 5 YHTEENSÄ - 10 26 25 1 62 Yhteenveto keskeneräisistä tapauksista 31.12.2008 Tutkinnan taso A B C D S YHT Ilmailu - 2 7 3-12 Raideliikenne - 6 3 1 1 11 Vesiliikenne - 3 7 7 3 20 Muut - 2-3 - 5 YHTEENSÄ - 13 17 14 4 48 7
Vuonna 2008 aloitettiin kahdeksan tutkintaa enemmän kuin mitä saatiin päätökseen. Keskeneräisiä tutkintoja oli vuoden lopussa selvästi vähemmän kuin valmistuneita tutkintoja. Myös keskeneräisiä B- ja C-tutkintoja, joista kirjoitetaan täysimittainen tutkintaselostus, oli selvästi vähemmän kuin valmistuneita. B- ja C-tutkintoja valmistui enemmän kuin suppeita D-tutkintoja, joista kirjoitetaan lyhyt, muutaman sivun mittainen tutkintaselostus. Valmiiksi saatiin myös yksi turvallisuusselvitys. Keskeneräisiä turvallisuusselvityksiä oli vuoden lopussa neljä. Tutkintojen osalta päästiin tavoitteeseen, että keskeneräisiä tutkintoja on vähemmän kuin mitä yhdessä vuodessa saadaan valmiiksi. Seuraavissa taulukoissa on verrattu vuonna 2008 aloitettuja, valmistuneita ja keskeneräisiä tutkintoja aikaisempiin vuosiin. Yhteenveto vuosina 2004 2008 tutkittavaksi otetuista tapauksista Vuosi Tutkinnan taso A B C D S YHT 2004 2 14 26 19 1 62 2005-11 23 32 2 68 2006-7 18 35 1 61 2007-10 19 39 2 70 2008-13 19 37 1 70 YHTEENSÄ 2 55 105 162 7 331 Yhteenveto vuosina 2004 2008 valmistuneista tapauksista Vuosi Tutkinnan taso A B C D S YHT 2004-8 42 18 2 70 2005 2 8 15 28-53 2006-8 23 27 2 60 2007-14 17 35 3 69 2008-10 27 25 1 63 YHTEENSÄ 2 48 123 133 8 314 Yhteenveto vuosina 2006 2008 vuoden lopussa keskeneräisistä tapauksista Vuosi Tutkinnan taso A B C D S YHT 2006-16 27 8 4 55 2007-10 25 11 3 49 2008-13 17 14 4 48 8
Vuonna 2008 käynnistettiin tutkinta yhtä monessa tapauksessa kuin vuonna 2007. Aloitettujen B- ja C-tutkintojen määrä oli suurempi kuin vuonna 2007. Myös valmistuneiden B- ja C-tutkintojen lukumäärä oli suurempi kuin vuonna 2007. Valmiiksi saatiin silti yhteensä selvästi vähemmän tutkintoja kuin edellisenä vuonna, koska valmistuneiden D-tutkintojen lukumäärä putosi 35:stä vuonna 2007 25:een vuonna 2008. Tutkintojen käynnistäminen sitoo resursseja ja se on voinut osaksi vaikuttaa valmistuneiden tutkintojen määrään. Resursseja vei myös se, että valmiiksi saatiin suuri määrä B- ja C-tutkintoja, joista tehtiin täysimittainen tutkintaselostus. Keskeneräisten tutkintojen määrä oli vuoden 2008 lopussa likimain sama kuin edellisen vuoden lopussa ja selvästi pienempi kuin vuoden 2006 lopussa. Kuolemaan johtaneiden tasoristeysonnettomuuksien tutkinta käynnistettiin vuoden 2007 alussa edellisenä vuonna voimaan tulleen rautatieturvallisuusdirektiivin mukaisesti. Aloitetuista B- tutkinnoista tasoristeysonnettomuuksia oli seitsemän vuonna 2007 ja viisi vuonna 2008. Jos tasoristeysonnettomuudet jätetään pois B-tutkintojen lukumääristä, koska niitä ei aikaisemmin tutkittu, pieneni vakavien onnettomuuksien eli B-tutkintojen määrä tasaisesti vuodesta 2004 vuoteen 2007. Vuonna 2008 määrä kasvoi vähän ollen samalla tasolla kuin vuosina 2003 ja 2006. Vuosina 2004-2008 valmistuneet tapaukset 45 40 35 30 25 20 15 S D C B A 10 5 0 2004 2005 2006 2007 2008 9
ILMAILU Vuoden 2008 aikana ilmailussa aloitettiin kolme B- ja kahdeksan C-tutkintaa, joihin asetettiin tutkintalautakunta. D-tutkintoja aloitettiin yhdeksän. Liikenneilmailussa tapahtui yksi vaurioksi luokiteltava tapaus. Tutkituissa vaaratilanteissa oli osallisena liikenneluokan ilma-alus yhteensä 10 tapauksessa ja yhdessä tapauksessa yleisilmailukone. Yleisilmailussa tapahtui yksi kuolemaan johtanut onnettomuus ja kolme tutkintaan johtanutta vauriota. Ultrakevyt- ja experimental-lentokoneille tapahtui kolme tutkintaan johtanutta vauriota. Vuoden 2008 aikana saatiin päätökseen yhteensä kaksi B- ja seitsemän C-tutkintaa. D-tutkintoja valmistui kuusi. Vuonna 2005 Tallinnan edustalla tapahtuneen helikopterionnettomuuden tutkinta saatiin päätökseen elokuussa. Tutkintaa johti Viron tutkintaviranomainen ja Onnettomuustutkintakeskus osallistui tutkintaan kansainvälisten sopimusten mukaisesti. Neljässä Onnettomuustutkintakeskuksen ilmailututkinnassa oli osallisena muiden maiden tutkintaviranomaisia. D-tutkintaformaatti on osoittautunut tehokkaaksi tavaksi tuoda tutkituista, vakavuusasteeltaan vähäisistä tapauksista saatava turvallisuushyöty esille. Vuoden 2008 alusta lähtien D-tutkintojen jakelua ja julkaisua pyrittiin tehostamaan tavoitteena saada useimmat D-tutkinnat julkaistua Onnettomuustutkintakeskuksen verkkosivuilla vuoden 2009 alussa. Onnettomuustutkintakeskus osallistui Kansainvälisen Siviili-ilmailujärjestön (ICAO) onnettomuustutkintaa käsittelevään kokoukseen Montrealissa lokakuussa. Kyseinen kokous pidetään noin kahdeksan vuoden välein ja sen tuloksena ilmailututkintaa ohjaavat kansainväliset normit osiltaan uudistuvat ja kehittyvät. Pohjoismaisten lento-onnettomuustutkijoiden kokous pidettiin elokuussa Norjassa. Kokoukseen osallistui Suomesta kolme tutkijaa. Tutkijat osallistuivat vuoden aikana useisiin kansainvälisiin kokouksiin ja seminaareihin. Yhteistyö Euroopan lentoturvallisuusviranomaisen EASA:n kanssa jatkui. Euroopan neuvoston ilmailun onnettomuus- ja vaaratilannetutkintaa ohjaavan direktiivin uudistaminen käynnistyi vuoden 2008 loppupuolella. Euroopan siviiliilmailujärjestön ECAC:in onnettomuustutkintaryhmä kokoontui tämän johdosta vuoden 2008 aikana useita kertoja. Onnettomuustutkintakeskus osallistui kyseisiin kokouksiin. Onnettomuustutkintakeskus osallistui edelleen myös vuonna 2006 perustetun Euroopan ilmailuonnettomuustutkintaviranomaisten neuvoston toimintaan. Tutkijat luennoivat useissa viranomaisille tarkoitetuissa koulutustilaisuuksissa. Lisäksi luentoja pidettiin ilmailun eri aloille tarkoitetuissa tilaisuuksissa. 10
Vuonna 2008 aloitetut tutkinnat Onnettomuustutkintakeskus aloitti vuonna 2008 yhteensä 11 ilmailuonnettomuuksien ja -vaaratilanteiden tutkintaa. Tutkinnan tunnus Tapahtumapäivä Tutkinnan nimi B1/2008L 31.1.2008 Vakava vaaratilanne Lappeenrannan lentoasemalla B2/2008L 10.6.2008 Yhteentörmäysvaara Porin lentoaseman lähialueella B3/2008L 15.8.2008 Lento-onnettomuus Taipalsaarella C1/2008L 12.2.2008 Vaaratilanne Lappeenrannan lentoasemalla C2/2008L 13.2.2008 Vaaratilanne Helsinki-Vantaan lentoasemalla C3/2008L 29.2.2008 Porrastusminimien alitus Helsingin lähestymisalueella C4/2008L 26.3.2008 Vaaratilanne Helsinki-Vantaan lentoasemalla C5/2008L 9.9.2008 Vaaratilanne Oulun lentoaseman lähestymisalueella C6/2008L 23.9.2008 Vaaratilanne Helsinki-Vantaan asematasolla C7/2008L 29.8.2008 Vaaratilanne Oulun lentoaseman lähialueella C8/2008L 11.12.2008 Vakava vaaratilanne Kemin lentoasemalla Lisäksi aloitettiin yhdeksän D-tutkintaa. Vuonna 2008 valmistuneet tutkinnat Onnettomuustutkintakeskus sai vuonna 2008 päätökseen yhteensä 9 ilmailuonnettomuuksien ja - vaaratilanteiden tutkintaa. Tutkinnan Tapahtumatunnus päivä Tutkinnan nimi B1/2007L 9.6.2007 Lento-onnettomuus Haapaveden lentopaikalla B2/2008L 10.6.2008 Yhteentörmäysvaara Porin lähestymisalueella C1/2007L 1.1.2007 Vaaratilanne epäonnistuneessa lähestymisessä Seinäjoella C3/2007L 27.5.2007 Pakkolasku mereen Helsingin edustalla C5/2007L 12.8.2007 Ultrakevyen lentokoneen aiheuttamat vaaratilanteet Malmin lentoasemalla C6/2007L 16.9.2007 Helikopterionnettomuus Pelkosenniemellä C8/2007L 8.11.2007 Lento-onnettomuus Kangasniemellä C9/2007L 7.11.2007 Ilman lennonjohtoselvitystä tehty lähestyminen varatulle kiitotielle Porin lentoasemalla C3/2008L 29.2.2008 Porrastusminimien alitus Helsingin lähestymisalueella Lisäksi vuonna 2008 valmistui kuusi D-tutkintaa. 11
B1/2007L Lento-onnettomuus Haapaveden lentopaikalla 9.6.2007 Haapaveden lentopaikalla tapahtui lauantaina 9.6.2007 kello 14.14 lento-onnettomuus, jossa autohinauksella lentoonlähtöä tehnyt PIK-20 -tyyppinen purjelentokone, rekisteritunnukseltaan OH- 465 syöksyi maahan tuhoutuen täysin. Ohjaaja sai maahantörmäyksessä välittömästi surmansa. Lentoonlähtökiihdytyksen aikana purjelentokoneen oikea siipi vajosi maahan, jonka seurauksena lentokoneen suunta kääntyi noin 30 astetta oikealle. Vakiintuneen käytännön mukaan syntyneessä tilanteessa lentoonlähtö keskeytetään laukaisemalla hinausköysi purjelentokoneen hinauskytkimestä. Ohjaaja kuitenkin jatkoi lentoonlähtöä. Maasta noustessaan purjelentokone oli hyvin epätavallisessa asennossa, voimakkaassa vasemmassa sivuluisussa ja oikealle kallistuneena. Välittömästi maasta irtoamisen jälkeen purjelentokone nousi jyrkällä kulmalla ja alkoi kallistua vasemmalle. Liike jatkui tynnyrinomaisena päätyen jyrkällä kulmalla selkäsyöksyssä törmäykseen 137 metrin etäisyydelle lentoonlähtöpaikasta. Hinausköysi oli kiinni lentokoneessa maahantörmäykseen saakka. Tutkinnassa ilmeni, että purjelentokoneen autohinauslentoonlähtöä toteutettiin rutiininomaisesti ennalta sovitulla tavalla. Ohjaaja oli suhteellisen kokenut purjelentäjä, mutta kokemus oli pääosin vuosilta 1986 96. Ohjaajan viimeaikaisin lentokokemus ja -tuntuma olivat täysin erityyppisistä purjelentokoneista. Noin yhdeksän vuoden lentotauon jälkeen ohjaaja oli lentänyt onnettomuuskonetyypillä kaksi lentoa vuonna 2006. Ohjaajan kokemus autohinauslentoonlähdöistä PIK-20:lla oli vähäinen. Pitkästä lentotauosta johtuen ohjaajan lentotuntuma onnettomuuskonetyypillä oli huono. Tapahtumaan johtaneet ensisijaiset syytekijät olivat ohjaajan päätös jatkaa lentoonlähtöä siiven maahan vajoamisen ja lentokoneen suunnan muuttumisen jälkeen ja tehdä lentoonlähtö mitä todennäköisimmin alinopeudella. Lentokone ei ollut jyrkän alkunousun jälkeen ohjattavissa. Tapahtumaan myötävaikuttaneita tekijöitä olivat ohjaajan huono lentotuntuma onnettomuuskonetyypillä, hänen aiempi lentokokemuksensa sekä tuuliolosuhteet. Siiven maahan vajoaminen ja päätös jatkaa lentoonlähtöä olivat seurausta pitkän lentotauon aiheuttamasta huonosta lentotuntumasta. Ohjaaja ei tiedostanut riittävästi PIK-20:n siivekeohjauksen kriittisyyttä lentoonlähdössä eikä eri laisuutta viimeaikoina enemmän lentämiensä konetyyppien ja PIK-20:n välillä. Purjelentokoneen kallistumisen alkamiseen lähtökiidossa vaikuttivat todennäköisimmin tuuliolosuhteet. Tutkintalautakunta ei esittänyt turvallisuussuosituksia. Tutkintalautakunta haluaa kuitenkin korostaa purjelentäjien henkilökohtaista vastuuta todellisen tyyppikohtaisen lentovalmiutensa arvioinnissa. Erityisesti korostetaan oikean ja nopean päätöksenteon valmiutta lentoonlähtötilanteissa sekä hyvän lentotuntuman tärkeyttä käytetyllä lentokalustolla. 12
B2/2008L Yhteentörmäysvaara Porin lähestymisalueella 10.6.2008 Porin lentoaseman läheisyydessä sattui 10.6.2008 vaaratilanne, jossa kaksi Suomen Ilmailuopiston ilma-alusta joutui yhteentörmäysvaaraan. OH-BBN (BE36 Bonanza) oli Ilmailuopiston koulutuskäsikirjan mukaisen mittarilentokelpuutukseen IR(A) tähtäävän ositetun kurssin mittarilentokokeessa. OH-BSB (BE30 King Air) oli BE300 tyyppikurssin koulutussuunnitelman mukaisella mittarilentokoulutuksen koululennolla. Koneet tulivat lähestymisvaiheessa jäljitellyissä mittarilentoolosuhteissa toisiaan vastaan noin kello 10.54 samalla 1700 jalan (noin 500 m) korkeudella alkulähestymisrasti PITUMin yläpuolella. OH-BSB teki TCAS-väistön. Vaaratilanne ei aiheuttanut vahinkoja. Lennonjohto selvitti OH-BBN:n Porin mittariharjoitusalueelta B alkulähestymisrastille FR 2700 jalan korkeuteen ILS Y lähestymistä varten kiitotielle 30. Hetken kuluttua lennonjohtaja antoi uuden selvityksen alkulähestymisrastille PITUM 1700 jalan korkeuteen ILS Z lähestymistä varten kiitotielle 30. Lennonjohto selvitti kiitotieltä 12 lähdössä olleen OH-BSB:n FR:lle 1700 jalan korkeuteen, ja antoi hetken kuluttua uuden selvityksen PITUMille 1700 jalan korkeuteen. Vajaan minuutin kuluttua lentoonlähdön jälkeen OH-BSB saavutti selvityskorkeuden 1700 jalkaa. PITUMin ylityksen jälkeen lennonjohtaja selvitti koneen ILS Z lähestymiseen kiitotielle 30. OH- BBN lensi kohti PITUMia suunnalla 200 astetta ja saavutti 1700 jalan korkeuden hieman ennen PITUMia. Koneet lensivät nyt samalla korkeudella. Kun OH-BSB saavutti sisäänlentosuunnan, koneiden lentoradat olivat risteävät noin 90 asteen kulmalla. Kello 10.54 OH-BBN leikkasi OH- BSB:n lentoradan noin 2,3 NM:n etäisyydellä OH-BSB:n edestä. OH-BBN kaartoi PITUMin ylitettyään suuntaan 120 astetta ja koneiden lentoradat muuttuivat vastakkaisiksi. Puoli minuuttia myöhemmin OH-BSB:n TCAS-laite antoi liikennetiedotteen (TA) ja toimintaohjeen (RA) aivan peräkkäin. OH-BSB aloitti välittömästi väistön alaspäin. Koneen päällikkö kertoi nähneensä lähestyvän lentokoneen noin puolen mailin etäisyydellä. Ohjaaja ilmoitti TCAS-väistöstä lennonjohdolle, ilmoitti uhan poistuneen ja nousi takaisin 1700 jalan korkeuteen. OH-BBN:n ohjaajat eivät kertomansa mukaan missään vaiheessa nähneet toista konetta. 13
Lennonjohtaja oli jo heti tapahtuman jälkeen huomannut, että hän oli tahattomasti sanonut radioon OH-BBN:lle selvityskorkeudeksi 1700 jalkaa, vaikka hän oli liuskaan merkinnyt korkeudeksi 2700 jalkaa. Koneet noudattivat saamaansa selvitystä. Kukaan ohjaajista ei kiinnittänyt radiopuhelinliikenteessä huomiota siihen, että koneet oli selvitetty samalle rastille samaan lentokorkeuteen. Vuorossa ollut vastaava lennonjohtaja eikä myöskään toinen vuorossa ollut lennonjohtaja huomannut annettua virheellistä korkeusselvitystä. Kummankin lentokoneen lento-ohjelma jatkui tapahtuman jälkeen normaalisti. Kummankin koneen päälliköt sekä lennonjohtaja tekivät tapahtumasta vaadittavat ilmoitukset. Vaaratilanteen syynä oli lennonjohtajan tahattomasti sanoma väärä selvityskorkeus radioon, vaikka lennonjohtoliuskaan merkitty selvityskorkeus oli oikein. Myötävaikuttavina tekijöinä olivat lentokoneiden miehistöt eivät seuranneet radioliikennettä riittävästi eikä selvityksessä ollutta virhettä huomannut kukaan radiomajakan FR oli notamilla ilmoitettu olevan epäkunnossa, mutta siitä ei ollut selvää merkintää lennonjohtopöydän liuskatelineessä, ja lennonjohtaja käytti sitä totunnaisesti selvitysrajana. Majakka oli kuitenkin toiminnassa ja antoi näytön ja tunnuksen lentokoneiden miehistöt eivät antaneet kaikkia menetelmälennonjohtamisessa välttämättömiä oikea-aikaisia paikka- ja korkeusilmoituksia. Tutkintalautakunta ei antanut turvallisuussuosituksia. 14
C1/2007L Vaaratilanne epäonnistuneessa lähestymisessä Seinäjoella 1.1.2007 Seinäjoen lentoaseman ilmatilassa sattui 1.1.2007 klo 17.50 18.30 paikallista aikaa vaaratilanne, kun Finncomm Airlines Oy:n ATR 42 -tyyppinen liikennelentokone, rekisteritunnukseltaan OH- ATB ja kutsumerkiltään WBA205S, teki useita epäonnistuneita lähestymisyrityksiä Seinäjoelle. Koneen järjestelmät antoivat lähestymisien aikana toistuvasti varoituksia. Kone lensi lopulta varakentälle Vaasaan. Kone lähti Helsingistä klo 17.15 ja lensi Seinäjoelle lentopinnalla 200 (6100 metriä). Perämies toimi ohjaavana ohjaajana. Seinäjoella pilvisyys vaihteli 500 ja 1500 jalan välillä ja satoi heikosti lunta. Pintatuulen suunta oli 120 ja nopeus 10 12 solmua, maksimissaan 18 solmua. Tuulen suunta 3000 jalan korkeudessa oli 160 ja nopeus 30 solmua. Kone saapui klo 17.48 Seinäjoelle kiitotien 32 ulkomerkille (PSJ) ja aloitti locatorin O kautta NDBlähestymisen kiitotielle 14. Loppulähestymislinjalla kone tuli liian matalalle ja sai EGPWSvaroituksen. Perämies teki ylösvedon. Odotuskuviossa kone laskeutui jälleen liian alas ja sai uuden EGPWS-varoituksen. Ylösvedon jälkeen kaarrossa loppulähestymislinjalle koneen nopeus pieneni, autopilotti kytkeytyi irti ja stick pusher -toiminto aktivoitui. Miehistö oletti kyseessä olevan sähköhäiriön ja he nousivat 7000 jalan (2100 m) korkeuteen selvittääkseen häiriön syytä. Kun mitään vikaa ei ilmennyt, he palasivat majakalle odotuskuvioon. Korkeutta vähennettäessä kone tuli jälleen liian alas ja sai kolmannen EGPWS-varoituksen. Hetken kuluttua miehistö huomasi, että perämiehen korkeusmittarissa oli virheellisesti paineasetus 1013,2 hpa. Kapteenin korkeusmittarissa oli Seinäjoen QNH 978 hpa. Seuraavaksi tehdyssä kiertolähestymisessä kiitotielle 14 tuli varoitus väärästä lentoasusta. Kaarrossa kohti loppulähestymislinjaa kone kallistui kahdesti noin 50, jolloin tuli varoitus liian suuresta kallistuksesta. Ylösvedon jälkeen kone lensi lopulta suuntaan 050, kun sen olisi pitänyt lentää suuntaan 130 kohti majakkaa PSJ. Kello 18.29 kapteeni pyysi ja sai selvityksen Vaasaan, jonne laskeuduttiin klo 18.50. 15
Tutkinnassa todettiin, että miehistöä koottaessa oli tapahtunut virhe. Kapteeni oli lentänyt ATR:llä noin 50 tuntia ja perämies noin 80 tuntia. Yhtiön määritelmän mukaan miehistö oli kokematon huolimatta siitä, että kapteenin kokonaislentokokemus oli yli 3500 tuntia. Valmisteltaessa lähestymistä Seinäjoelle miehistölle tuli kiire. Lähestymistarkistus tehtiin puutteellisesti ja perämiehen korkeusmittariin jäi standardiasetus 1013,2 hpa. Seinäjoen QNH-asetus oli 978 hpa. Väärästä paineasetuksesta johtuen kone lensi 950 jalkaa liian matalalla. Lähestymisessä kiitotielle 14 kone tuli noin kahdeksan kilometrin etäisyydellä kiitotien kynnyksestä 342 jalan (105 m) korkeuteen maan pinnasta mitattuna ja varoitusjärjestelmä aktivoitui. Toinen varoitus aiheutui samasta syystä. Kone kävi silloin alimmillaan noin 425 jalan (130 m) korkeudessa. Lähestymistä jatkettaessa stick pusher -toiminto aktivoitui. Koneen jäänehkäisyjärjestelmä oli päällä ja koneen sakkausvaroitusjärjestelmä aktivoitui suuremmalla nopeudella ja pienemmällä kohtauskulmalla kuin normaalisti. Koneen lentokorkeus oli alimmillaan noin 1250 jalkaa (385 m). EGPWS-varoitukset olivat aiheutuneet vaarallisen alhaisesta lentokorkeudesta. Sakkausvaroitus ja stick pusher-toiminto aiheutuivat siiven kohtauskulman nopeasta kasvamisesta nopeuden äkillisesti pienentyessä. Kiertolähestymisessä koneen liiallinen kallistuminen aiheutui perämiehen väsymisestä ja tarkkaavaisuuden herpaantumisesta. Lennonrekisteröintilaitteiden tallenteiden analyysi osoitti, että miehistöyhteistyö (CRM) oli puutteellista, monet tarkastukset jäivät tekemättä, koneen järjestelmien tuntemus oli vajavaista eikä lähestymismenetelmiä noudatettu täysin. C3/2007L Pakkolasku mereen Helsingin edustalla 27.5.2007 Helsingin edustalla Valkosaaren rannassa tapahtui sunnuntaina 27.5.2007 noin klo 11.40 (Suomen aikaa) pakkolasku, jossa Polyteknikkojen Ilmailukerho ry:n omistama nelipaikkainen yksimoottorinen Diamond DA40D tyyppinen ja OH-FDA tunnuksin varustettu lentokone joutui potkurivaihteiston kytkimen rikkouduttua laskeutumaan mereen. Lentokone vaurioitui pahoin. Lentokoneessa olleet ohjaaja ja kaksi matkustajaa selviytyivät vammoitta. Ohjaajan tarkoituksena oli lentää kahden matkustajan kanssa Helsinki-Malmin lentoasemalta Tallinnan lentoasemalle ja tulla iltapäivällä takaisin. 16
Lentoonlähtöä edeltänyt moottorin toimintakoe, jonka teki elektroninen moottorinohjausjärjestelmä. Koe meni läpi normaalisti ja moottori antoi täyden tehon. Lentoonlähtö ja nousu 1000 jalan korkeuteen sujuivat ongelmitta. Ohjaaja sai lennonjohtoselvityksen Helsingin lähestymisalueelle 4000 jalan korkeuteen. Aloittaessa nousun hän valitsi täyden tehon, jolloin moottorin teho vaihteli 80 100 % välillä 5 10 sekunnin ajan. Tällöin ohjaaja muisti, että ennen lähtöä edellisen lennon lentänyt ohjaaja oli kertonut hänelle havainneensa samankaltaista tehon vaihtelua. Teho vakiintui 100 % ja kaikki moottorin mittariarvot olivat normaalit. Siitä huolimatta ohjaajasta tuntui, että moottori ei vetänyt niin voimakkaasti kuin aikaisemmin. Kun ohjaaja oli kytkenyt autopilottiin nousunopeudeksi 500 ft/min, moottori ulvahti ylikierroksille. Tämän jälkeen ohjaaja vähensi tehoja ja pyrki selvittämään, mistä oli kysymys. Samalla hän ilmoitti lennonjohdolle moottoriongelmasta ja kertoi kääntyvänsä takaisin Helsinki-Malmin lentoasemalle. Lentokone oli silloin merialueella Harmajan saaren kohdilla, noin 15 km:n etäisyydellä Helsinki-Malmin lentoasemasta. Ohjaaja luki tarkistuslistasta moottorin toimintahäiriöistä annetut ohjeet, mutta totesi pian, että moottori kävi joko joutokäyntiä tai meni ylikierroksille. Ohjaaja päätteli vian olevan moottorin polttoaineensyötössä tai moottorin ohjauselektroniikassa. Hän antoi moottorin käydä suurilla kierroksilla siinä toivossa, että lentokone pääsisi mantereelle saakka. Noin 700 jalan korkeudessa ohjaaja totesi, että lentokone ei lentäisi mantereelle saakka, vaan edessä on pakkolasku mereen. Ohjaaja kertoi tulevasta pakkolaskusta ja arvion pakkolaskupaikasta lennonjohdolle, sekä kertoi aikeistaan matkustajille. Ohjaaja valitsi pakkolaskupaikaksi Valkosaaren ja Katajanokan välisen salmen. Lentokone pysähtyi noin 15 metrin etäisyydelle Valkosaaren rannasta. Ohjaaja ja matkustajat nousivat koneesta siipien päälle ja samaan aikaan oikean siiven viereen tuli vene, johon he siirtyivät. Pian tämän jälkeen paikalle tuli poliisivene, joka kuljetti koneessa olleet Helsingin Eteläsatamaan, jossa odottivat sairaankuljetusyksiköt. Rajavartiolaitoksen henkilöstö siirsi lentokoneen Valkosaaren rantaan, jonne kone sidottiin kiinni ja ympäröitiin öljypuomilla. Lentokone kuljetettiin Katajanokan laiturille, jossa siivet irrotettiin. Lentokone siirrettiin Helsinki- Malmin lentoasemalle yksityiskohtaisia tutkimuksia varten. Potkurivaihteisto irrotettiin moottorista, jolloin todettiin, että kytkinlevyn kitkapinnat olivat kuluneet. Elektronisen moottorinohjausjärjestelmän tietokoneyksikkö FADEC (Full Authority Digital Engine Control) toimitettiin Saksan onnettomuustutkintaviranomaiselle, jonka valvonnassa moottorin valmistajatehdas purki laitteen sisältämän käynti- ja häiriötietoja tallentavan muistiyksikön tiedostot. Pakkolaskun syynä oli kytkimen luistaminen ja kytkinlevyn kitkapintojen kuluminen. Kytkimen luistamisen aiheutti öljy, joka oli peräisin kampiakselin kaulan huulitiivisteen vuodosta. Tiivisteessä todettiin vaurioita, joiden valmistajatehdas olettaa syntyneen korkeasta kampikammion paineesta. Tutkintalautakunta antoi kolme turvallisuussuositusta. Tutkintalautakunta suosittaa, että moottorin valmistaja tekisi valvontajärjestelmän, joka ilmaisee kampiakselin ja potkurin välisen pyörimissuhteen muutoksen, eli kytkimen luiston. Indikaatio kytkimen luistamisesta tulisi taltioitua elektronisen moottorinohjausjärjestelmän vikamuistiin. 17
Toiseksi tutkintalautakunta suosittaa, että moottorinvalmistaja muuttaisi kytkimen huohotinaukon muotoa siten, että kytkinkopan sisäinen vuoto voidaan luotettavasti paikallistaa muista mahdollisista moottorin ulkoisista öljyvuodoista. Kolmanneksi tutkintalautakunta suosittaa, että lentokoneenvalmistaja nopeuttaisi suoritusaikataulua huoltomääräyksen edellyttämälle muutostyölle, jonka tavoitteena on tehostaa huohotinjärjestelmän toimintaa. C5/2007L Ultrakevyen lentokoneen aiheuttamat vaaratilanteet Malmin lentoasemalla 12.8.2007 Malmin lentoasemalla tapahtui sunnuntaina 12.8. klo 18.24 18.53 Skyranger V.Max -tyyppiselle ultrakevyelle amfibiolentokoneelle tahaton rullaus ja lentoonlähtö, joka aiheutti useita vaaratilanteita. Ohjaajan tarkoituksena oli rullata kone asemataso 2:lta asemataso 1:lle kiitotien 18/36 yli omalle seisontapaikalle. Moottoria käynnistettäessä se siirtyi suoraan täydelle teholle ja kone lähti välittömästi liikkeelle. Ohjaajan keskittyessä ohjaamaan konetta hän ei kyennyt pysäyttämään konetta vaan se rullasi suurella nopeudella käytössä olleen kiitotien 18/36 yli ja jatkoi asemataso 1:llä olevaa rullaustietä pitkin. Käännyttyään vasemmalle ohjaaja päätti nousta koneella ilmaan. Lentoonlähdön jälkeen ohjaaja otti yhteyttä Malmin lennonjohtoon ja palasi lennolta. Koneen kellukkeet kehikkoineen vaurioituivat lievästi ennen lentoonlähtöä. Ohjaajan lentokokemus kyseisellä ultrakevyellä lentokoneella oli vähäinen. Lisäksi tämän koneen ohjaamojärjestelyt poikkesivat merkittävästi ohjaajan aiemmin lentämistä konetyypeistä. Hän ei käyttänyt tarkastuslistoja eikä kiinnittänyt turvavöitä ennen moottorin käynnistämistä. Ohjaaja kytki ilmailuradion päälle vasta lennolla. Syntyneiden vaaratilanteiden syynä oli kaasuvivun unohtuminen täydelle tehoasetukselle moottoria käynnistettäessä. Myötävaikuttavina tekijöinä olivat erillisten tarkastuslistojen puuttuminen koneesta, vähäinen lentokokemus kyseisellä konetyypillä, ohjaajan suhtautuminen eri tavoin rullaukseen kuin lennolle lähtöön sekä pyöräjarrujen riittämättömyys koneen paikalla pitämiseen. Tutkintalautakunta antoi tutkimuksiensa perusteella kaksi turvallisuussuositusta. Suomen Ilmailuliittoa suositetaan valmistamaan ultrakevyiden lentokoneiden rullausta ja koekäyttöä varten yleis- 18
ohjeen ja tarkastuslistamallin. Lisäksi tutkintalautakunta suosittaa, että UL-lennonopettajien perus- ja kertauskoulutuksessa painotetaan tarkastuslistojen oikeata käyttöä. Ilmailuhallintoa suositetaan muuttamaan ilmailumääräyksen PEL M2-70 tyyppikoulutusosiota siten, että siinä huomioitaisiin paremmin erilaisten ultrakevyiden lentokoneiden ohjaamojärjestelyjen ja teknisten ominaisuuksien vaikutusta annettavaan koulutukseen. C6/2007L Helikopterionnettomuus Pelkosenniemellä 16.9.2007 Pelkosenniemen kylän keskustan läheisyydessä paikallislennolla olleelle Robinson R22 Beta - tyyppiselle helikopterille, jonka rekisteritunnus on OH-HMH, tapahtui lento-onnettomuus laskeutumisessa sunnuntaina 16.9.2007 klo 14.00 Suomen aikaa. Ohjaaja ja lennolla mukana ollut matkustaja loukkaantuivat lievästi. Lähestymisen loppuvaiheessa helikopteri ajautui laskeutumisalueen reunassa olleen pusikon läpi ja osui ojan pientareeseen vasemman laskutelineen kanta edellä. Maakosketuksen jälkeen oikean jalaksen kärki osui epätasaiseen pellon pintaan, jonka seurauksena helikopteri kaatui oikean etukulmansa yli kyljelleen. Tutkijoiden käsityksen mukaan ohjaajan tekemän virhearvion seurauksena laskukierroksesta tuli liian tiukka, jolloin helikopteri luisti oikealle voimakkaasti kallistuneena vajoten matalalle suurehkolla lentonopeudella. Tapahtumien nopeasta kehittymisestä johtuen helikopteri ei ehtinyt oieta eikä vauhti hidastua riittävästi, jolloin seurauksena oli vajaaksi jäänyt kova laskeutuminen. Vähäisestä lentokokemuksestaan johtuen ohjaajalla ei ollut valmiuksia selviytyä tilanteesta. Hänellä olisi ollut mahdollisuus keskeyttää lähestyminen ja tehdä kokonaan uusi laajempi laskukierros. Laskeutumisen aikana helikopteri ei joutunut missään vaiheessa omaan virtaukseensa eli pyörrevirtaustilaan. Tutkijalautakunnan mukaan onnettomuus ei ole johtunut teknillisestä viasta tai - puutteesta. 19
C8/2007L Lento-onnettomuus Kangasniemellä 8.11.2007 Kangasniemen Koittilassa tapahtui torstaina 8.11.2007 kello 10.05 lento-onnettomuus, jossa sähkölinjan oksasahauslennolla ollut Hughes 369D -tyyppinen helikopteri, rekisteritunnukseltaan OH- HLA putosi maahan. Helikopterissa yksin ollut ohjaaja loukkaantui lievästi. Helikopteri tuhoutui. Helikopteri oli lähtenyt oksasahauslennolle noin puolitoista tuntia ennen onnettomuutta. Helikopteri oli varustettu 369 kg painavalla ja 25 metriä helikopterin alapuolelle ulottuvalla oksasahalla. Lennon aikana satoi heikosti lunta. Välillä lumisade voimistui räntäsateeksi, jolloin lunta kertyi joitakin senttimetrejä. Noin tunnin lennon jälkeen helikopteri laskeutui maahan tankkausta varten, joka tehtiin helikopterin moottorin käydessä. Uuden lentoonlähdön jälkeen sahaaminen jatkui heikossa lumisateessa. Leijunnassa lähes paikallaan tapahtuneen oksasahauksen aikana helikopterin moottori sammui. Ulkoisen kuorman ja ohjaajan ohjaustoimenpiteiden vaikutuksesta ohjattua maahantulovaihetta ei ollut, vaan helikopteri sahan puomin ohjaamana kääntyi noin tulosuuntaansa, törmäsi puihin ja iskeytyi lopulta maahan. Loukkaantumisestaan ja helikopterin vaurioitumisesta huolimatta ohjaaja pääsi omin toimenpitein ulos ohjaamosta. Helikopterissa käytetyn tyyppisen suihkuturbiinimoottorin sammumisen tiedetään olevan mahdollista, mikäli lunta tai jäätä imeytyy moottoriin riittävästi. Moottorin valmistaja on tiedottanut käyttäjiä ominaisuudesta julkaisemillaan tiedotteilla. Yritys oli varustanut helikopterin moottorin ilmanoton lumilevyllä sekä määrännyt lumisateesta johtuvia toimintarajoituksia helikopterin turvallisen käytön varmistamiseksi. Onnettomuuslennolla voimakkaimman räntäsateen aikana vallinneet sääolosuhteet eivät täyttäneet yrityksen säälle asettamia vaatimuksia. Lennonaikaisen lumisateen ja varsinkin voimakkaamman räntäsateen aikana lunta ja räntää kertyi todennäköisesti helikopterin ilmanottokammioon, mistä se ilman minkäänlaista varoitusta irtosi ja imeytyi moottoriin johtaen moottorin sammumiseen. Helikopteri oli varustettu moottorin sammumisesta varoittavalla järjestelmällä, joka automaattisesti käynnistää myös uudelleensytytysjärjestelmän moottorin käynnistämiseksi. Onnettomuuslennolla tämä järjestelmä oli kytketty pois toiminnasta, mikä on vastoin helikopterin lentokäsikirjan ohjeita. Lisäksi tutkinnassa kävi ilmi, että yrityksen lentotoimintaohjeistuksessa oli puutteita ja että yrityksessä ei aina noudateta voimassa olevia ohjeita. 20
Onnettomuuden syynä oli lentäminen epäsuotuisissa sääolosuhteissa lumisateessa, mikä johti helikopterin moottorin sammumiseen todennäköisesti imukammioon kerääntyneen märän lumen imeytyessä moottoriin. Myötävaikuttavana tekijänä oli se, ettei moottorin sammumisenvaroitusjärjestelmä ja täten myöskään automaattinen uudelleensytytysjärjestelmä ollut kytkettynä. Tutkintalautakunta esitti turvallisuussuosituksenaan, että lentoyritys tarkastaa lentotoimintaohjeidensa säärajoitukset vallitsevan käytännön mukaiseksi. Lisäksi esitettiin, että yrityksessä ryhdytään tarvittaviin toimenpiteisiin lentokäsikirjojen saattamiseksi koneyksilöittäin ajantasalle sekä henkilöstön menettelytapojen muuttamiseksi voimassa olevien käsikirjojen ja toimintaohjeiden mukaisiksi. Yrityksen henkilöstön toimintatapoihin kohdistuvaa valvontaa esitettiin lisättäväksi. C9/2007L Ilman lennonjohtoselvitystä tehty lähestyminen varatulle kiitotielle Porin lentoasemalla 7.11.2007 Keskiviikkona 7.11.2007 klo 20.23 UTC (Suomen aika -2h) syntyi Porin lentoasemalla vaaratilanne tilauslennolla Kööpenhaminasta saapuneen Pegasus Airlines -lentoyhtiön Boeing 737 - lentokoneen ja kiitotiellä olleen kunnossapitoajoneuvon välillä. Lentokoneen lähestyessä Poria käytössä olleella kiitotiellä oli kunnossapidon ajoneuvo mittaamassa kiitotienäkyvyyttä kiitotien reunavaloja laskemalla. Lennonjohtaja ilmoitti ohjaajille kiitotienäkyvyyden, joka oli alle vaadittavan laskeutumisminimin ja selvitti lentokoneen odotuskuvioon odottamaan näkyvyyden paranemista. Lentokoneen ohjaajille syntyi kuitenkin käsitys, että he voivat lentää ILS-lähestymisen menetelmän mukaiseen ratkaisukorkeuteen saakka. Lennonjohtajan ja ohjaajien välisestä väärinkäsityksestä johtuen kiitotiellä olleen ajoneuvon ja lentokoneen välille syntyi yhteentörmäysvaara. Vaaratilanne syntyi lentokoneen ohjaajien lentäessä lähestymisen ilman vaadittavaa lennonjohtoselvitystä. Tähän vaikuttivat puutteet ja epäselvyydet lennonjohtajan ja ohjaajien välisessä radiopuhelinliikenteessä. Vaaratilanteen syntyyn vaikutti myös se, että ohjaajat toimivat vastoin määräyksiä lentäessään lähestymisen kiitotienäkyvyyden ollessa riittämätön. Tutkintalautakunta ei esitä tutkinnan perusteella turvallisuussuosituksia, koska voimassa olevat määräykset ja ohjeistus oikein noudatettuina riittävät estämään tutkitun kaltaisten vaaratilanteiden syntymisen. 21
C3/2008L Porrastusminimien alitus Helsingin lähestymisalueella 29.2.2008 Helsinki-Vantaan lentoaseman lähestymisalueella tapahtui perjantaina 29.2.2008 kello 12.45 UTC (Suomen aika -2 tuntia) poikkeamatilanne, kun reittilennolla Helsingistä Delhiin ollut Finnair Oyj:n MD11-tyyppinen liikennelentokone ja reittilennolla Tokiosta Helsinkiin ollut saman lentoyhtiön A340-tyyppinen liikennelentokone ohittivat toisensa noin 2300 metrin korkeudella, leikkaavilla lentosuunnilla, alittaen viranomaisen määräämät porrastusminimit. Ilma-alukset saivat yhteentörmäysvaarasta varoittavien laitteidensa antaman liikennetiedotteen, mutta eivät toimintaohjetta väistöä varten. Molemmat lensivät mittarilento-olosuhteissa eivätkä ohjaajat saaneet näköyhteyttä toistensa koneisiin. Finnair 74 lähestyi Helsinkiä koillisesta lennonjohtoselvityksen mukaisesti ja oli laskeutumassa lentopinnalle 80 (2 450 metriä). Samaan aikaan Finnair 21 lähti Helsingistä seuraten lennonjohtoselvityksen mukaisesti vakiolähtöreittiä, joka lähdön jälkeen suuntautuu kaakkoon. Leikkaavien lentosuuntien vuoksi lähestymislennonjohto käytti korkeusporrastusta ja selvitti Finnair 21:n nousemaan lähestyvän Finnair 74:n alapuolelle, lentopinnalle 70 (2 150 metriä). Finnair 21 nousi noin 400 jalkaa (120 metriä) selvityskorkeuden yläpuolelle Tapahtuma-aikana Helsinki-Vantaan lentoaseman QNH oli 995 HPA. Paine-ero standardipaineeseen, 1013 HPA oli 18 HPA. Yksi HPA vastaa 27 jalan korkeutta, joten kokonaiskorkeusero oli 486 jalkaa (144 metriä). Finnair 21 lensi siirtokorkeuden yläpuolella QNH-asetus korkeusmittareissa, joten sen todellinen lentopinta oli 486 jalkaa suurempi kuin korkeusmittareista luettu lentokorkeus. Finnair 21 aloitti laskeutumisen hieman ennen, kun se saavutti 7000 jalkaa QNH:lla. Koneet olivat lähimpänä toisiaan, kun niiden välinen korkeusero oli noin 600 jalkaa (180 metriä) ja vaakasuora etäisyys noin 1,8 merimailia (3,4 kilometriä). Korkeusporrastus alittui noin 400 jalkaa ja vaakasuora tutkaporrastus noin 1,2 merimailia. Tässä tapauksessa ilma-alusten välillä olisi pitänyt olla vähintään 1000 jalan (300 metrin) korkeusporrastus tai 3 merimailin (5,5 kilometrin) vaakasuora tutkaporrastus. Porrastusminimien alitus ei aiheuttanut yhteentörmäysvaaraa. FIN 21:n ohjaamomiehistön puutteellisesta yhteistoiminnasta johtuen korkeusmittareihin jäi vaihtamatta standardiasetus. Virheellistä paineasetusta ei huomattu ajoissa, jonka vuoksi lentokone 22
nousi niin lähelle leikkaavalla lentosuunnalla lentänyttä toista lentokonetta, että porrastusminimit alittuivat. Tutkintalautakunta antoi kaksi turvallisuussuositusta. Suositukset Vuonna 2008 valmistuneissa ilmailuonnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkinnoissa annettiin yhteensä 15 suositusta, joista 4 annettiin D-tutkintojen perusteella. Osassa suosituksista oli useampia vastaanottajia. Vuonna 2008 annetut suositukset kohdistuivat seuraavasti: Suosituksen saaja lkm Ilmailulaitos (Finavia) 3 Ilmailuhallinto 3 Lentoyhtiöt / lentokoulut 5 Järjestöt 1 Valmistajat 3 Kaikkien vuoden 2000 jälkeen annettujen suositusten toteutumista seurataan erityisen seurantaohjelman avulla. Sen perusteella tiedetään, että vuosina 2000 2008 annetuista 269:stä suosituksesta oli toteutettu 48 % vuoden 2008 loppuun mennessä. Noin 15 prosentista suosituksia oli päätetty, että niitä ei toteuteta. Ilmailuonnettomuuksien tutkinnat 2004 2008 Tutkitut onnettomuudet 2004 2005 2006 2007 2008 YHT Suuronnettomuudet (A-tutkinnat) - - - - - - Muut onnettomuudet ja vaaratilanteet (B- ja C-tutkinnat) 12 13 10 10 11 56 YHTEENSÄ 12 13 10 10 11 56 Tutkintojen jaottelu tapauksen mukaan 2004 2005 2006 2007 2008 YHT Onnettomuudet 6 7 3 5 1 22 Vauriot 1 1 3 2 1 8 Lennonjohtoporrastuksen alitukset 1-3 1 4 9 Muut vaaratilanteet 4 5 1 2 5 17 23
Tutkintojen jaottelu ilmailulajin mukaan 2004 2005 2006 2007 2008 YHT Kaupallinen ilmailu 3 8 4 4 8 27 Muu ilmailu 9 5 6 6 3 29 Tutkintojen jaottelu ilma-alustyypin mukaan 2004 2005 2006 2007 2008 YHT Liikennelentokone 3 5 3 3 8 22 Yleisilmailulentokone/ helikopteri 4 6 3 4 2 19 Purje- ja moottoripurjelentokone - - 1 1-2 Harrasterakenteinen ja Ultrakevytlentokone 2 1 2 2-7 Puolustusvoimien ilma-alus 3 1 1-1 6 Henkilövahingot 2004 2005 2006 2007 2008 YHT Ohjaaja/lentäjä 3 2 3 1 1 10 Kuolleet Matkustaja 1 12 1 2 16 Vakavasti loukkaantuneet Lievästi loukkaantuneet D-tutkinnat vuosina 2007 2008 Yhteensä 4 14 4 1 3 26 Ohjaaja/lentäjä 1 2-1 - 4 Matkustaja 1 1-1 - 3 Yhteensä 2 3-2 - 7 Ohjaaja/lentäjä - 1-1 3 5 Matkustaja - 3-1 - 4 Muu henkilö - - - - - - Yhteensä 0 4 2 3 9 YHTEENSÄ 6 21 4 5 6 42 D-tutkintojen jaottelu tapauksen mukaan 2007 2008 Vauriot 7 7 Lennonjohtoporrastuksen alitukset 3 - Muut vaaratilanteet 9 2 D-tutkintojen jaottelu ilmailulajin mukaan 2007 2008 Kaupallinen ilmailu 13 3 Muu ilmailu 6 6 D-tutkintojen jaottelu ilma-alustyypin mukaan 2007 2008 Liikennelentokone 12 2 Yleisilmailulentokone/ helikopteri 4 3 Harrasterakenteinen ja Ultrakevytlentokone 2 3 Muut 1 1 24
RAIDELIIKENNE Vuonna 2008 Onnettomuustutkintakeskus aloitti kuusi B-tason ja kuusi C-tason raideliikenneonnettomuustutkintaa sekä yhden S-turvallisuusselvityksen. B-tason tutkinnoista viisi oli kuolemaan johtaneita tasoristeysonnettomuuksia ja yksi suuronnettomuuden vaaratilanteena tutkittu raitiovaunujen yhteentörmäys. C-tason tutkinnoista yksi oli vakavaan loukkaantumiseen johtanut vaihtotyöyksikön ja trukin yhteentörmäys, kolme vaarallisten aineiden kuljetuksessa tapahtunutta suistumista vaihtotyössä, yksi veturin ja ratatyökoneen yhteentörmäys ja yksi vaaratilanne junaliikenteessä. Turvallisuusselvitys käsittelee junanumeroautomatiikkaan liittyviä turvallisuuspoikkeamia. Tutkintojen aloittamisesta on ilmoitettu Euroopan rautatievirastolle (ERA) rautatieturvallisuusdirektiivin mukaisesti. Vuonna 2008 valmistui neljä B-tutkintaa ja yksitoista C-tutkintaa. Valmistuneet B-tutkinnat olivat kuolemaan johtaneita tasoristeysonnettomuuksia. Valmiit tutkintaselostukset on lähetetty ERA:lle rautatieturvallisuusdirektiivin mukaisesti. Raideliikenneonnettomuustutkijat osallistuivat toukokuussa Norjassa pidettyyn pohjoismaisten rautatietutkijoiden kokouksen (NRAI). Johtava tutkija osallistui ERA:n onnettomuustutkijoiden yhteistyöryhmän (NIB) sekä kahden sen alatyöryhmän työskentelyyn. Onnettomuustutkijoiden yhteistyöryhmän kokoukset pidettiin helmi-, kesä- ja lokakuussa Lillessä Ranskassa. NIB:n vuosikertomuksen teko-ohjeita käsittelevän alatyöryhmän kokous pidettiin marraskuussa Lillessä. Koulutusta ja pätevyysvaatimuksia käsittelevän työryhmän kokoukset olivat Lillessä kesä- ja marraskuussa. Kyseisen työryhmän toimintaan liittyvä Human Factors-koulutuspäivä joulukuussa pidettiin myös Lillessä. Työryhmien työskentely jatkuu vuonna 2009. ERA:n turvallisuusyksikön johtaja vieraili tammikuussa Onnettomuustutkintakeskuksessa ja tutustui Onnettomuustutkintakeskuksen toimintaan. Raideliikenneonnettomuustutkijat osallistuivat muun muassa Rata 2008-seminaariin ja suuronnettomuusharjoitukseen. Raideliikenneonnettomuustutkijat ovat luennoineet onnettomuustutkinnasta yhteistyötahoille ja perehdyttäneet uusia tutkijoita osa-aikaisesti työskenteleviksi tutkijoiksi. Ensimmäinen uuden koulutusjärjestelmän mukainen perehdyttämistilaisuus pidettiin toukokuussa. 25
Vuonna 2008 aloitetut tutkinnat Tutkinnan tunnus Tapahtuma päivä Tutkinnan nimi Tutkinnan peruste S1/2008R 23.5.2008 Turvallisuusselvitys junanumeroautomatiikkaan liittyvistä junaturvallisuuspoikkeamista Lahden seudulla iii B1/2008R 25.2.2008 Kuolemaan johtanut tasoristeysonnettomuus Laukaassa i B2/2008R 13.6.2008 Kahden raitiovaunun yhteentörmäys Helsingissä Mäkelänkadulla ii B3/2008R 25.6.2008 Kuolemaan johtanut tasoristeysonnettomuus Viinijärvellä i B4/2008R 7.7.2008 Kuolemaan johtanut tasoristeysonnettomuus Kiuruvedellä i B5/2008R 26.8.2008 Kuolemaan johtanut tasoristeysonnettomuus Suonenjoella i B6/2008R 25.9.2008 Kuolemaan johtanut tasoristeysonnettomuus Iisalmessa i C1/2008R 8.2.2008 Vaihtotyöyksikön viiden vaunun suistuminen Turun Heikkilän ratapihalla iii C2/2008R 1.3.2008 Fosforihappovaunun suistuminen kiskoilta Kokkolan Ykspihlajassa iii C3/2008R 30.4.2008 Vaihtotyöyksikön ja trukin yhteentörmäys Syväsataman raiteistolla Joensuussa iii C4/2008R 15.5.2008 Säiliövaunun suistuminen vaihtotyössä Kokkolan Ykspihlajassa iii C5/2008R 8.6.2008 Veturin ja tukemiskoneen yhteentörmäys Jyväskylän ratapihalla iii C6/2008R 20.10.2008 Vaaratilanne junaliikenteessä Keravalla iii Tutkinnan peruste: i = Turvallisuus direktiivi, ii = Kansallinen lainsäädäntö (Direktiivin 2. artiklan 2 :ssä pois suljetut), iii = Kansallinen lainsäädäntö, muu peruste kuin direktiivi 26
Vuonna 2008 valmistuneet tutkinnat Tutkinnan tunnus Tapahtumapäivä Tutkinnan nimi Tutkinnan peruste Valmistunut B4/2007R 6.5.2007 Kuolemaan johtanut tasoristeysonnettomuus Kiuruvedellä i 29.1.2008 B5/2007R 13.8.2007 Kuolemaan johtanut tasoristeysonnettomuus Nurmijärven Röykässä i 23.6.2008 B6/2007R 6.10.2007 Kuolemaan johtanut tasoristeysonnettomuus Kempeleessä Perälän tasoristeyksessä i 29.12.2008 B7/2007R 21.11.2007 Kuolemaan johtanut tasoristeysonnettomuus Lahdessa i 9.9.2008 C9/2005R 31.12.2005 Tavaravaunun suistuminen kiskoilta ja vaihtotyönjohtajan loukkaantuminen vaihtotyössä iii 15.4.2008 Tuupovaarassa C3/2006R 13.7.2006 Viiden tavaravaunun suistuminen kiskoilta Tupovaaran ja Heinäveden välillä iii 6.3.2008 C2/2007R 21.3.2007 Tavaravaunun suistuminen kiskoilta Ylivieskassa iii 3.3.2008 C3/2007R 27.5.2007 Vaaratilanne Tampereen ratapihalla iii 25.4.2008 C4/2007R 3.7.2007 Tavarajunan kahdeksan vaunun suistuminen Saarijärven ja Äänekosken välillä iii 18.8.2008 C5/2007R 15.7.2007 Tavarajunan veturin suistuminen Talviaisissa iii 18.11.2008 C6/2007R 4.8.2007 Typpihappokuormassa olleen säiliövaunun kaatuminen Siilinjärvellä iii 28.10.2008 C1/2008R 8.2.2008 Vaihtotyöyksikön viiden vaunun suistuminen Turun Heikkilän ratapihalla iii 18.9.2008 C2/2008R 1.3.2008 Fosforihappovaunun suistuminen kiskoilta Kokkolan Ykspihlajassa iii 24.11.2008 C3/2008R 30.4.2008 Vaihtotyöyksikön ja trukin yhteentörmäys Syväsataman raiteistolla Joensuussa iii 30.12.2008 C4/2008R 15.5.2008 Säiliövaunun suistuminen vaihtotyössä Kokkolan Ykspihlajassa iii 18.11.2008 Tutkinnan peruste: i = Turvallisuus direktiivi, ii = Kansallinen lainsäädäntö (Direktiivin 2. artiklan 2 :ssä pois suljetut), iii = Kansallinen lainsäädäntö, muu peruste kuin direktiivi 27
B4/2007R Kuolemaan johtanut tasoristeysonnettomuus Kiuruvedellä 6.5.2007 Kiuruvedellä Pohjan vartioimattomassa tasoristeyksessä tapahtui 6.5.2007 kello 15.33 kuolemaan johtanut tasoristeysonnettomuus. Onnettomuus tapahtui, kun Pohjan yksityistietä pitkin ajanut auto ajoi pysähtymättä Ylivieskasta Iisalmeen matkalla olleen kiskobussin alle. Autossa oli kaksi henkilöä, joista kuljettaja kuoli ja matkustajana etuistuimella ollut mies loukkaantui vakavasti. Onnettomuudesta aiheutuneet kokonaiskustannukset rautatiekalustolle ja -laitteille olivat noin 50 000. Onnettomuuden syy oli, että auton kuljettaja ei havainnut junaa. Onnettomuustasoristeys ei täytä näkemän ja risteyskulman osalta tasoristeyksiä koskevia ohjeita. Havainnointia vaikeuttivat tasoristeyksen ominaisuudet sekä mahdollisesti kuljettajan terveydentila. Kuljettajan tarkkaavaisuutta heikensi todennäköisesti tasoristeyksen tuttuus. Pelastustoimien käynnistyminen viivästyi liikenteenohjauksen tekemän hätäilmoituksen mentyä tapahtumapaikan kannalta väärään hätäkeskukseen. Onnettomuuskohteen paikantamisessa oli vaikeuksia. Sen vuoksi kaksi pelastustoimiin osallistunutta yksikköä ajoi väärään tasoristeykseen. Vastaavanlaisten onnettomuuksien välttämiseksi ja seurausten lieventämiseksi tutkintalautakunta suosittaa, että Pohjan tasoristeys poistettaisiin. Lähin ylikulkusilta on vain noin 300 metrin päässä. Lisäksi lautakunta suosittaa, että Ratahallintokeskuksen tulisi kartoittaa vastaavanlaisia tasoristeyksiä, joiden riskitaso ei ole suuri, mutta jotka ovat poistettavissa vähäisin kustannuksin. Lisäksi lautakunta suosittaa liikenteenohjauksen hätäilmoitusvalmiuksien parantamista sekä toistaa aiemmin annetun suosituksen suoraan onnettomuuspaikalta tehtävästä hätäpuhelusta. 28
B5/2007R Kuolemaan johtanut tasoristeysonnettomuus Nurmijärven Röykässä 13.8.2007 Nurmijärven Röykässä, Korven tasoristeyksessä tapahtui maanantaina 13.8.2007 kello 15.15 henkilöauton ja Kirkniemestä Riihimäelle matkalla olleen tavarajunan välinen tasoristeysonnettomuus, jossa henkilöauton matkustaja sai surmansa ja kuljettaja loukkaantui vakavasti. Auton kuljettaja ajoi radan suuntaista Korventietä, jolta kääntyi tasoristeyksen yli johtavalle Leppälammentielle. Hän pysähtyi ennen tasoristeystä STOP-liikennemerkin kohdalla. Sen jälkeen kuljettaja lähti liikkeelle, mutta auton moottori sammui ja auto pysähtyi keskelle tasoristeystä. Kuljettaja ja vieressä istunut matkustaja yrittivät käynnistää autoa. Tässä vaiheessa kuljettaja näki oikealta lähestyvän junan ja kuuli junan varoitusvihellyksen. Tavarajuna oli lähtenyt Kirkniemestä kello 14.22. Lähestyessään Korven tasoristeystä veturinkuljettaja havaitsi kaarteesta suoralle tullessaan, että tasoristeykseen oli kiskoille pysähtynyt henkilöauto. Veturinkuljettaja antoi varoitusvihellyksen 250 metriä ennen tasoristeystä. Noin 150 metriä ennen tasoristeystä veturinkuljettaja aloitti hätäjarrutuksen. Juna törmäsi auton oikeaan sivuun oikean etupyörän kohdalle. Törmäyksen voimasta auto paiskautui tulosuuntansa puoleiselle ratapenkereelle 18 metrin päähän törmäyskohdasta. Kuljettaja ja matkustaja pysyivät törmäyksessä autossa. Juna pysähtyi 276 metrin päähän törmäyskohdasta. Onnettomuudessa veturin etuosaan tuli pieniä vaurioita ja auto romuttui täysin. Onnettomuuden välittömänä syynä oli se, että henkilöauto sammui keskelle tasoristeystä eikä enää lähtenyt käyntiin ja juna ei ehtinyt pysähtyä hätäjarrutuksesta huolimatta. Kuljettaja teki mahdollisesti ajoneuvon käsittelyvirheen, jonka vuoksi ajoneuvo sammui tasoristeykseen. Ajoneuvossa ollut tekninen vika esti ajoneuvon käynnistymisen sammumisen jälkeen. Matkustajan humalatila heikensi harkinta- ja arviointikykyä sekä vaikutti myös kuljettajan päätökseen olla poistumatta ajoneuvosta junan lähestyessä. Lisäksi hätääntyminen vaikutti päätökseen olla poistumatta autosta. Jotta vastaavanlaisilta onnettomuuksilta vältyttäisiin tutkintalautakunta suosittaa, että Korven tasoristeys tulisi varustaa puolipuomilaitoksella. 29
Tutkinnassa tehdyt havainnot pelastustoimeen liittyvistä paikantamisongelmista tukevat aiemmin annettuja vielä toteutumattomia suosituksia: Tasoristeykset tulisi varustaa tielle molempiin ajosuuntiin selvästi näkyvillä kilvillä, joihin on merkitty ainakin tasoristeyksen nimi ja sijainti koordinaatteina sekä ratakilometreinä. [B1/00R/S143] Hätäilmoituksen tekemiseen liittyviä ohjeita tulisi kehittää siten, että aina tarvittaessa kiireellistä pelastustoimen apua, tulisi onnettomuuspaikalta soittaa liikenteenohjaukseen tehdyn ilmoituksen lisäksi myös suoraan yleiseen hätänumeroon. [B1/05R/S211] Rautateillä paikantamiseen käytettävän tiedon yhteensopivuus hätäkeskuksen tietojärjestelmän kanssa on varmistettava esimerkiksi asentamalla ratakilometritieto hätäkeskusten tietojärjestelmään. [B1/05R/S212] B6/2007R Kuolemaan johtanut tasoristeysonnettomuus Kempeleessä Perälän tasoristeyksessä 6.10.2007 Kempeleessä, Perälän tasoristeyksessä tapahtui lauantaina 6.10.2007 kello 11.36 henkilöauton ja Oulusta Helsinkiin matkalla olleen Pendolino-junan välinen tasoristeysonnettomuus, jossa henkilöauton kuljettaja sai surmansa. Junan henkilökunta ja matkustajat säilyivät vammoitta. Kuljettaja oli matkalla Oulusta henkilöautolla koiranäyttelyyn Kempeleeseen. Kuljettaja nousi moottoritieltä Oulunsalon rampista ylös ja kääntyi Oulunsalon suuntaan. Tämän jälkeen kuljettaja kääntyi vasemmalle kohti Kempeleen keskustaa. Shell-huoltoaseman kohdalta hän kääntyi vasemmalle Sohjanantielle. Kuljettaja ajoi onnettomuuden silminnäkijän mukaan Sohjanantietä hiljaisella nopeudella tasoristeykseen, pysäyttämättä ennen tasoristeystä olevalle STOP-liikennemerkille. Pendolino-juna S52 oli lähtenyt Oulusta kohti Helsinkiä kello 11.29. Lähestyessään Perälän tasoristeystä veturinkuljettaja havaitsi radan oikealla puolella Sohjanantietä ajavan henkilöauton. Havaittuaan auton jatkavan tasoristeykseen pysähtymättä, veturinkuljettaja aloitti hätäjarrutuksen. Radan suurin sallittu nopeus tasoristeyksen kohdalla oli 140 km/h, joka oli myös onnettomuusjunan käyttämä nopeus juuri ennen törmäystä. 30
Juna törmäsi henkilöauton vasempaan sivuun. Auto jäi kiinni junan keulan alle ja raahautui junan mukana, kunnes juna pysähtyi hätäjarrutettuna 592 metrin päähän tasoristeyksestä. Juna pysyi kiskoilla. Onnettomuudessa henkilöauto romuttui täysin ja veturin keulan rakenteisiin tuli vaurioita. Liikenne keskeytettiin rataosalta kello 11.40 17.00 väliseksi ajaksi. Tuona aikana Oulun ja Limingan välinen junaliikenne hoidettiin linja-autoilla. Onnettomuudesta aiheutui 132 000 euron kokonaiskustannukset. Välitön syy onnettomuuteen oli se, että ajoneuvon kuljettaja ajoi pysäyttämättä tasoristeykseen. Todennäköistä on, että henkilöauton kuljettaja ei lainkaan havainnut vasemmalta lähestyvää junaa. Siihen, että kuljettaja ei havainnut lähestyvää junaa, vaikutti todennäköisesti se, että ajoneuvon kuljettaja oli ajanut harhaan. Lisäksi kuljettajan huomio oli todennäköisesti kiinnittynyt ajoon oudossa ympäristössä, kääntymispaikan etsimiseen sekä tiellä kävelleisiin koiranulkoiluttajiin. Sohjanantieltä puuttuivat tasoristeyksen lähestymismerkit eikä tasoristeyksessä ollut aktiivisesti kuljettajaa varoittavia varoituslaitteita. Myös tien ja radan välinen kasvillisuus vaikeutti samansuuntaisesti kulkevan radan ja lähestyvän junan havaitsemista. Vastaavanlaisten onnettomuuksien ehkäisemiseksi tutkintalautakunta suosittaa, että Perälän vartioimaton tasoristeys tulisi poistaa tai korvata eritasoliittymällä. Tutkintalautakunta suosittaa junan suistumisen estämiseksi junan keulan alaosan rakenteen muuttamista siten, että ajoneuvon kiilautuminen keulan alle estyy. Tutkintalautakunta toteaa muina huomioina, että ennen tasoristeystä koskevan suosituksen toteuttamista puuttuvat tasoristeyksen lähestymismerkit tulisi asentaa Sohjanantielle, tasoristeykseen tulisi asentaa sen havaittavuutta parantavat portaalit sekä tien ja radan välistä tulisi säännöllisesti poistaa näkyvyyttä haittaava kasvillisuus. Lisäksi tutkintalautakunta kannattaa Pohjois-Pohjanmaan ja Kainuun hätäkeskuksen lausunnossaan esittämiä onnettomuuspaikan paikantamiseen liittyviä parannusehdotuksia veturien varustamisesta GPS-laitteilla sekä matkapuhelimen automaattisesta paikantamisesta hätänumeroon soitettaessa. B7/2007R Kuolemaan johtanut tasoristeysonnettomuus Lahdessa 21.11.2007 Lahdessa Heikinpellontien vartioimattomassa tasoristeyksessä tapahtui 21.11.2007 kello 12.55 kuolemaan johtanut tasoristeysonnettomuus. Onnettomuus tapahtui, kun Heikinpellontietä pitkin tullut auto ajoi pysähtymättä Lahdesta Heinolaan matkalla olleen veturin eteen. Autossa yksin ollut kuljettaja menehtyi. 31
Onnettomuuden syy oli se, että auton kuljettaja ei havainnut junaa. Onnettomuustasoristeys ei täytä tasoristeyksiä koskevia ohjeita odotustasanteiden osalta, mutta täyttää ne näkemän ja risteyskulman osalta. Kuljettajan tarkkaavaisuutta saattoi heikentää tasoristeyksen tuttuus ja käsitys vähäisestä junaliikenteestä. Pelastustoimet viivästyivät hieman liikenteenohjauksen soitettua onnettomuuspaikan kannalta väärään hätäkeskukseen. Enemmän viivettä aiheuttivat paikantamiseen liittyvät ongelmat. Vastaavanlaisten onnettomuuksien välttämiseksi tutkintalautakunta suosittaa rataosalle tulossa olevan korvausinvestoinnin aikaistamista tasoristeysturvallisuuteen liittyvien seikkojen osalta. Useassa Lahti Heinola-rataosan tasoristeyksessä on puutteita näkemissä, joten tutkintalautakunta suosittaa radan nopeusrajoituksen alentamista tasoristeysten kohdilta niin alas kuin junien tarkoituksenmukainen ajaminen mahdollistaa. Onnettomuuksien seurausten lieventämiseksi tutkintalautakunta toistaa aiemmin annetut suositukset suoraan onnettomuuspaikalta tehtävästä hätäpuhelusta sekä hätäkeskuksen ja liikenteenohjauksen paikantamiseen käytettävän tiedon yhteensopivuuden parantamisesta. C9/2005R Tavaravaunun suistuminen kiskoilta ja vaihtotyönjohtajan loukkaantuminen vaihtotyössä Tuupovaarassa 31.12.2005 Lauantaina 31.12.2005 kello 9.14 tapahtui Tuupovaaran ratapihalla vaihtotyöonnettomuus, jossa veturin työntämä tyhjistä puutavaravaunuista koostuva vaunuryhmä törmäsi kiskolle jääneeseen raiteensulkuun. Kulkusuuntaan nähden ensimmäinen vaunu suistui kiskoilta. Vaunun kulmaastimella seissyt vaihtotyönjohtaja loukkaantui vakavasti hänen pudottuaan ensin kiskojen väliin ja seuraavana tulleen vaunun kulma-astin törmättyä häneen hänen pelastautuessaan liikkuvien vaunujen alta. Astin raahasi häntä useita metrejä ennen kuin hänen onnistui irrottautua siitä. Onnettomuuden syynä oli se, että raiteensulku oli jäänyt kääntämättä pois kiskolta eikä vaihtotyönjohtaja havainnut sitä ajoissa. Raiteensulun kiskolle jäämisen mahdollisti se, että avaimen sai pois raiteensulun kaksoisvarmistuslukosta, vaikka raiteensulkua ei ollut käännetty pois kiskolta. Vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa kaksoisvarmistuslukon toiminnan muuttamista sellaiseksi, että raiteensulun kaksoisvarmistuslukossa oleva vaihteen varmistuslukon käyttöavain ei vapaudu ennen kuin raiteensulku on käännetty pois kiskolta. Lisäksi suositetaan, että lumen aurauksessa tulisi ottaa huomioon vaihtotyöhenkilöstön työskentely ratapihoilla. 32
C3/2006R Viiden tavaravaunun suistuminen kiskoilta Tupovaaran ja Heinäveden välillä 13.7.2006 Tuupovaarasta Joensuuhun matkalla ollut tavarajuna suistui raiteilta torstaina 13.7.2006 kello 16.41 noin 10 kilometriä Tuupovaarasta Joensuun suuntaan. Junan lastina oli raakapuuta. Onnettomuus ei aiheuttanut henkilövahinkoja. Rataa rikkoutui 100 metrin matkalta ja viisi lievästi vaurioitunutta vaunua romutettiin. Onnettomuuden syy oli rataan lämpöjännityksestä muodostunut hellekäyrä. Hellekäyrän muodostuminen oli mahdollista, koska radan soratukikerroksesta, puisista ratapölkyistä ja kevyistä kiskoista koostuva ratarakenne on heikko. Hellekäyrä on purkautunut junan alla ja suistanut junan viisi viimeistä vaunua. Onnettomuuspaikalla suoritetut tuentatyöt ovat myös vaikuttaneet radan stabiliteettiä heikentävästi. Onnettomuustutkintakeskus ei anna tapauksen johdosta suosituksia, sillä rataosa on hiljainen ja tämänkaltaisten tapausten aiheuttamat riskit ovat pienet. C2/2007R Tavaravaunun suistuminen kiskoilta Ylivieskassa 21.3.2007 Oulusta Ylivieskaan matkalla olleen tavarajunan vaunu suistui kiskoilta keskiviikkona 21.3.2007 kello 10.33 Ylivieskan aseman ratapihan pohjoispään vaihteessa, kun juna oli siirtymässä pääraiteelta tavararatapihan raiteelle. Suistuneesta vaunusta oli ennen suistumista katkennut jousipakan ylin lehti, jonka jälkeen jousipakka oli pudonnut. Lisäksi vaunusta oli rikkoutunut pyöräkerran laakeri sekä pyörään oli tullut lovi. Myös jarrukolmioiden varakannattimien ruuveja oli irronnut. Suistumisessa vaunun pyöräker- 33
rat vioittuivat sepelillä kulkiessaan ja teleihin ja aluskehykseen tuli vaurioita telien osuessa aluskehykseen. Lisäksi suistuneen vaunun ja siinä kiinni olleiden vaunujen kytkin- ja puskinlaitteisiin tuli vaurioita. Suistunut vaunu rikkoi kahden vaihteen sähkökääntölaitteet. Liikenne Ylivieskasta pohjoiseen päin oli estynyt kolme ja puoli tuntia ja itään päin vuorokauden. Onnettomuudesta aiheutui 24 000 euron kokonaiskustannukset. Syynä suistumiseen oli se, että jousipakan puuttumisen vuoksi etummaisen pyöräkerran kuormittumaton pyörä ei ohjautunut vaihteessa eikä siten kääntänyt teliä. Tällöin teli pyrki jatkamaan suoraan. Jousipakka oli pudonnut, koska ylin, sitä paikallaan pitävä lehti oli katkennut. Todennäköinen syy jousen lehden katkeamiseen oli lovipyörä ja lehden väsyminen kuormituksessa. Jousipakan rakenteesta johtuen päälehden katkettua jousipakka voi purkautua ja lovipyörän aiheuttama tärinä edesauttaa jousipakan purkautumista. Vastaavanlaisten onnettomuuksien estämiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että tavaravaunujen tarkastusohjeiden mukaiset tarkastukset tulisi tehdä tarkemmin ja havaittuihin vikoihin tulisi puuttua nykyistä herkemmin. Jotta tarkastaminen onnistuisi, tulisi varmistaa, että tarkastajat osaisivat havainnoida niitä asioita, jotka paljastavat yllä mainitun kaltaiset vauriot. C3/2007R Vaaratilanne Tampereen ratapihalla 27.5.2007 Tampereen asemalla tapahtui sunnuntaina 27.5.2007 kello 18.00 vaaratilanne, jossa vaihtotyöyksikkö ohitti luvatta seis -asennossa olleen raideopastimen Tampereen matkustajaratapihan eteläpäässä. Samaan aikaan Tampereelle oli tulossa matkustajajuna, jolle oli asetettu kulkutie asemalle. Matkustajajunan kuljettaja huomasi edessä olevan raideopastimen vaihtuvan seis - asentoon ja ehti pysäyttää junan ennen vaihteella olleita vaihtotyöyksikön vaunuja. Vaaratilanteen syynä oli se, että vaihtotyönjohtaja ei huomannut seis -asennossa ollutta raideopastinta. Viereisellä raiteella seisoneet veturit ja niiden puskinvalot olivat hämänneet vaihtotyönjohtajaa vaihtotyöyksikön lähestyessä opastinta. Onnettomuustutkintakeskus ei esitä vaaratilanteen johdosta uusia turvallisuussuosituksia, mutta muistuttaa, että koulutuksessa ja ohjeistuksessa tulisi korostaa vaihtotyössä annettavan lisäinformaation tärkeyttä. 34
C4/2007R Tavarajunan kahdeksan vaunun suistuminen Saarijärven ja Äänekosken välillä 3.7.2007 Saarijärven Äänekosken välisellä rataosuudella tapahtui tiistaina 3.7.2007 kello 16.01 onnettomuus, jossa puutavarajunan kahdeksan vaunua suistui kiskoilta. Suistuneista kahdeksasta vaunusta neljä vaurioitui pahasti ja neljä lievemmin. Rataa vaurioitui noin 170 metrin matkalta. Syynä suistumiseen oli huonokuntoinen rata sekä radan kunto huomioon ottaen liian suuri nopeus raskaalla tavarajunalla. Ensimmäinen mäntypu ukuormassa ollut vaunu, joka oli junan 16. vaunu, suistui kiskoilta. Mäntypuu on tutkimusten mukaan raskaampaa kuin kuusipuu. Vaunun tullessa radan ehkä heikoimpaan kohtaan antoi kaarteen ulkokisko periksi. Kiskojen etäisyys toisistaan kasvoi niin suureksi, että vaunun pyöräkerta pääsi putoamamaan kiskojen väliin. Suistumispaikalla oli tehty radan tukemista. Tukemisesta ja tukemisen seurauksena pienistä radan oikaisuista ja sivuttaissiirroista johtuen radan stabiliteetti oli häiriintynyt. Vastaavanlaisten onnettomuuksien välttämiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että rataosan huonokuntoiset kaarteet tulee kartoittaa ja asettaa niihin 16 20 tonnin akselipainolle nopeusrajoitus enintään 20 km/h, kunnes kyseessä olevat kaarteet on kunnostettu. Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus toistaa 31.5.2002 Huutokoskella tapahtuneen vastaavan onnettomuuden yhteydessä antamansa suosituksen S181: Rata tulisi korjata välittömästi ja vialliset vanhat ratapölkyt vaihtaa uusiin. Naulakiinnityksen vaihtamista ruuvikiinnitykseksi, kiskojen vaihtamista vahvempiin sekä tukikerroksena olevan soran vaihtamista raidesepeliin tulisi harkita. 35
C5/2007R Tavarajunan veturin suistuminen Talviaisissa 15.7.2007 Talviaisten liikennepaikalla tapahtui sunnuntaina 15.7.2007 kello 18.11 onnettomuus, jossa tavarajunan kahdesta veturista toinen suistui kiskoilta kaarrevaihteen jälkeen. Suistunut veturi vaurioitui lievästi. Suistumisen syy oli raiteen kierous ja siitä aiheutuneet kulkuongelmat. Taustatekijänä raiteen rakentamiselle kyseiseen asemaan olivat puutteet urakan suunnittelussa ja toteuttamisessa. Missään rakentamisprojektin vaiheessa ei tunnistettu kaikkia raiteen poikkeavan geometrian tuomia erityispiirteitä. Geometria oli jo ennestään suunniteltu kyseenalaisesti, mutta tähän ei puututtu tehtäessä uusia suunnitelmia. Suunnitelmia tehtäessä ei havaittu, että kaarrevaihteessa olevan kallistuksen tasaamiselle ei ole riittävästi tilaa. Vastaavanlaisten onnettomuuksien välttämiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että kaarrevaihteille tulisi laatia suunnitteluohje ja että vaativissa päällysrakenneurakoissa tulisi ennen raiteen liikenteelle luovuttamista tehdä kuormitetun raiteen geometrian mittaus, jota voidaan verrata laatuvaatimusten raja-arvoihin. C6/2007R Typpihappokuormassa olleen säiliövaunun kaatuminen Siilinjärvellä 4.8.2007 Siilinjärvellä Kemira GrowHow Oyj:n ratapihalla tapahtui lauantaina 4.8.2007 kello 6.24 onnettomuus, jossa kuormassa ollut typpihappovaunu suistui raiteensulussa kiskoilta ja kaatui. Myös kaatuneen vaunun jäljessä tullut vaunu suistui kiskoilta. Se pysyi pystyssä. Onnettomuudesta aiheutuneet kokonaiskustannukset olivat alle 50 000 euroa. Onnettomuuden syynä oli se, että raiteensulkua ei ollut poistettu ennen vaunujen työntämistä raiteelle ja se, että päälle jäänyttä raiteensulkua ei havaittu ajoissa. Vaihtotyönjohtaja antoi käskyn työntää ilman, että oli turvannut vaihtotyöyksikön kulkureitin. 36
Vastaavien onnettomuuksien välttämiseksi onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että raiteensuluissa tulisi aina olla riippuvuus vaihteeseen, joka johtaa kyseiselle raiteelle, jotta väärinkäyttö tai päälle jääminen ei olisi mahdollista. Ratapihoilla, joilla käsitellään vaarallisia aineita, tulisi aina olla keskinäinen riippuvuus raiteensululla ja raiteelle johtavalla vaihteella. C1/2008R Vaihtotyöyksikön viiden vaunun suistuminen Turun Heikkilän ratapihalla 8.2.2008 Turun Heikkilän ratapihalla tapahtui perjantaina 8.2.2008 kello 9.53 onnettomuus, jossa kolme venäläistä säiliövaunua ja kaksi venäläistä katettua vaunua suistui vaihtotyössä kiskoilta. Rata vaurioitui noin 70 metrin matkalta. Onnettomuuden välittömänä syynä oli heikkokuntoisen naulakiinnitteisen radan pettäminen raskaiden säiliövaunujen alla. Venäläisten säiliövaunujen kuivat rasvaamattomat telikeskiöt lisäsivät raiteen kaarteeseen aiheutunutta rasitusta. Vastaavanlaisten onnettomuuksien estämiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että naulakiinnitteisille sivuraiteille tulisi asettaa 20 km/h-nopeusrajoitus VAK-vaunuille. Lisäksi rataosien ja ratapihojen kunnon tarkkailussa ja raiteiden kiinnitysten vahvistamisessa on erityisesti painotettava reittejä ja raiteita, joita käytetään VAK-kuljetuksiin. C2/2008R Fosforihappovaunun suistuminen kiskoilta Kokkolan Ykspihlajassa 1.3.2008 Lauantaina 1.3.2008 kello 6.12.06 tapahtui Kokkolan Ykspihlajassa, teollisuusraiteella vaihtotyöonnettomuus, jossa veturin työntämä fosforihappovaunuista koostuva vaunuryhmä törmäsi kiskolla olleeseen raiteensulkuun. Kulkusuuntaan nähden ensimmäisen kuormassa olleen fosforihappovaunun teli suistui kiskoilta. 37
Onnettomuuden syynä oli se, että vaihtoyksikkö ei ehtinyt pysähtyä ennen kiskolla ollutta raiteensulkua. Törmäys raiteensulkuun aiheutui vaihtotyönjohtajan tekemästä arviointivirheestä sekä vaihtotyönjohtajan ja veturinkuljettajan välisestä puutteellisesta tiedonkulusta. Myötävaikuttavana tekijänä oli junan vaunujen jarrulaitteisiin kertynyt lumi ja jää, mikä heikensi vaunujen jarrujen tehoa. Vastaavanlaisten onnettomuuksien välttämiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että vaihtotyössä tulisi veturinkuljettajalle selkeästi ilmoittaa radalla olevasta esteestä, kuten raiteensulusta. Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus muistuttaa, että tarpeetonta riskinottoa tulee välttää ajettaessa kohti raiteensukijaa tai muuta estettä. C3/2008R Vaihtotyöyksikön ja trukin yhteentörmäys Syväsataman raiteistolla Joensuussa 30.4.2008 Keskiviikkona 30.4.2008 kello 7.04 törmäsi työntöliikkeenä kulkenut vaihtotyöyksikkö raidetta ylittäneeseen raskaaseen trukkiin Joensuussa Syväsataman raiteella 183. Vaihtotyönjohtaja loukkaantui onnettomuudessa vakavasti. Yhteen tavaravaunuun tuli vähäisiä vaurioita ja trukki vaurioitui pahoin. Onnettomuuden syynä oli se, että trukinkuljettaja ei havainnut lähestyvää vaihtotyöyksikköä ennen kääntymistään eikä kääntyessään ylittämään raidetta. Hän havaitsi vaihtotyöyksikön vasta sen törmättyä trukkiin. Vaihtotyönjohtajan loukkaantumiseen vaikutti se, että hän tähystämisvelvollisuudesta johtuen joutui seisomaan kulkusuuntaan nähden ensimmäisen vaunun oikeanpuoleisen puskimen päällä olevalla astimella. Raiteen oikealla puolella olevasta korkeasta lastauslaiturista johtuen hän ei voinut seistä kulma-astimella. Vastaavanlaisten onnettomuuksien välttämiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että raiteen vieressä olevat säilytyskontit tulisi siirtää kauemmaksi raiteesta, jotta ne eivät olisi näkemäesteenä. Muita suosituksia ei esitetä, koska sataman turvallisuutta on parannettu asentamalla alueelle varoitusvalot, jotka varoittavat raiteilla liikkuvasta vaihtotyöyksiköstä. Raiteen vierellä oleva kuormauslaituri voitaisiin kuitenkin poistaa, ellei sillä ole enää käyttötarvetta. 38
C4/2008R Säiliövaunun suistuminen vaihtotyössä Kokkolan Ykspihlajassa 15.5.2008 Kokkolan Ykspihlajassa suistui vaihtotyön aikana kiskoilta torstaina 15.5.2008 kello 17.28 yksi rikkihappokuormassa ollut säiliövaunu. Vaihtotyöyksikön lähdettyä vetämään vaunuja oli junan toiseksi viimeisen rikkihappovaunun jälkimmäinen teli ohjautunut väärälle raiteelle. Suistumisessa kolmeen vaunuun tuli vaurioita. Rata ja vaihde vaurioituivat vaunun suistumisalueella. Suistuminen ei aiheuttanut häiriöitä muulle junaliikenteelle. Onnettomuuden syynä oli vaihteen auki ajo vaunuja työnnettäessä. Auki ajettu vaihde kääntyi vedettäessä vaunun alla takaisin lähtöasentoonsa ja vaunun toinen teli ohjautui eri raiteelle. Kahdelle raiteelle ohjautunut vaunu suistui kiskoilta. Työnnettäessä vaunuja tähystystä ei toteutettu riittävän hyvin. Onnettomuustutkintakeskus ei esitä tapauksen johdosta uusia suosituksia, mutta muistuttaa, että pitkien vaunuryhmien työntöliikkeet tähystyksineen tulisi tehdä työntösuunnassa viimeisen vaunun astimelta saattaen, mikäli se kaluston varustuksen vuoksi on mahdollista. Ellei vaunun mukana voi kulkea, tulisi tähystys tehdä yksikön liikkeen aikana vierellä kulkien. Suositukset Vuonna 2008 annettiin 20 uutta suositusta, joista melkein kaikki osoitettiin useammalle kuin yhdelle taholle. Suosituksia osoitettiin seuraaville: Suosituksen saaja lkm Rautatievirasto 8 Ratahallintokeskus 13 VR-Yhtymä 4 Sisäasiainministeriö - Liikenne- ja viestintäministeriö - Hätäkeskuslaitos 1 Tiehallinto - Kunnat 5 muu 4 39
Suositukset jakautuivat aiheittain seuraavasti: Suosituksen aihe lkm Kalusto 1 Ratalaitteet 8 Kalusto ja ratalaitteet - Liikenteenohjauksen laitteet 3 Toimintaohjeet 7 Pelastustoiminta 1 Vuodesta 1997 alkaen annettujen suositusten kokonaismäärä oli vuoden 2008 lopussa 249. Vuoden 2008 loppuun mennessä suosituksista oli toteutettu 154 (62 %) ja 41 (16,5 %) oli sellaisia, että ne oli päätetty jättää toteuttamatta. Suositusten toteuttaminen voi kestää kauan, mitä osoittaa se, että vuosina 1997 2005 annetuista 196 suosituksesta oli vuoden 2008 loppuun mennessä toteutettu 145 (74 %) ja 32 (16 %) oli päätetty jättää toteuttamatta. Suositusten toteutuminen vuosina 2004 2008 Suositus annettu Suositusten tila Toteutettu Kesken Ei toteuteta Vuonna [kpl] [kpl] [%] [kpl] [%] [kpl] [%] 2004 10 6 60 3 30 1 10 2005 6 6 100 0 0 0 0 2006 8 2 25 2 25 4 50 2007 25 4 16 18 72 3 12 2008 20 3 15 15 75 2 10 YHTEENSÄ 69 21 30 38 55 10 15 Raideliikenneonnettomuuksien tutkinnat 2004 2008 Alla olevassa taulukossa on Onnettomuustutkintakeskuksen tutkimat onnettomuudet ja vaaratilanteet viimeisten viiden vuoden ajalta. Tutkitut onnettomuudet 2004 2005 2006 2007 2008 YHT Suuronnettomuudet Törmäykset - - - - - 0 (A-tutkinnat) Suistumiset - - - - - 0 Törmäykset 1 1 1-1 4 Muut onnettomuudet (B- ja C-tutkinnat) Suistumiset 6 8 2 5 3 24 Tasoristeysonnettomuudet 1 1 1 7 5 15 Työtapaturmat 1 - - 1 1 3 Raitiovaunuonnettomuudet - - - - 1 1 Vaaratilanteet (B- ja C-tutkinnat) 1 - - 1 1 3 Turvallisuusselvitykset (S-tutkinnat) - 1 - - 1 2 YHTEENSÄ 10 11 4 14 13 52 40
Kuolleet Vakavasti loukkaantuneet Lievästi loukkaantuneet Henkilövahingot 2004 2005 2006 2007 2008 YHT Matkustajat - - - - - 0 Henkilökunta - - - 1-1 Kolmas osapuoli - 2 1 9 6 18 Yhteensä 0 2 1 10 6 19 Matkustajat - - - - 2 2 Henkilökunta 2 1 1-2 6 Kolmas osapuoli - - - 2-2 Yhteensä 2 1 1 2 4 10 Matkustajat - - - - 22 22 Henkilökunta - - - - 1 1 Yhteensä 0 0 0 0 23 23 YHTEENSÄ 2 3 2 12 33 52 Huom. Marraskuusta 2005 lähtien mukana myös kolmas osapuoli (tasoristeyksen käyttäjä, ei jalankulkija); kuolleet ja vakavasti loukkaantuneet. 41
VESILIIKENNE Vesiliikenteessä aloitettiin vuonna 2008 26 onnettomuustutkintaa, joista 18 oli D-tutkintoja. Yksi kalastaja menehtyi kalastukseen liittyneessä onnettomuudessa Etelä-Itämerellä. Aloitetuissa tutkinnoissa on yhteistutkinta Ison-Britannian onnettomuustutkintaviranomaisen MAIB:in kanssa siten, että Suomi on tutkintaa johtava valtio. Toinen aloitettu kansainvälinen tutkinta on Ruotsin onnettomuustutkintaviranomaisten tutkinta, johon Onnettomuustutkintakeskuksen tutkija osallistuu tarkkailijana. Vesiliikenteessä saatiin vuonna 2008 valmiiksi kymmenen onnettomuustutkintaa. Vuonna 2008 saatiin valmiiksi myös 13 D-tutkintaa. Yhdeksässä tutkinnassa tehtiin yhteistyötä tapauksissa mukana olleiden alusten lippuvaltioiden tai tapahtumamaan tutkintaviranomaisten kanssa. Yhteistyö perustuu kansainvälisen merenkulkujärjestön IMO:n tutkintaohjeeseen. Tutkinnassa tehtiin yhteistyötä Ruotsin, Hollannin, Viron, Saksan, Norjan ja Ison-Britannian onnettomuustutkintaviranomaisten kanssa. Valmistunut turvallisuusselvitys käsitteli alusten kansiluukkunosturien turvallisuutta ja se tehtiin yhdessä Alankomaiden tutkintaviranomaisten kanssa. Vesiliikenneonnettomuuksien johtava tutkija on ollut jäsenenä sekä merenkulun neuvottelukunnan meriliikennejaostossa että liikenne- ja viestintäministeriön työryhmässä valmistelemassa hallituksen ohjelmaa Itämeren meriturvallisuuden parantamiseksi. Onnettomuustutkintakeskus isännöi vuotuista kahdenkeskistä yhteistyötä edistävää tapaamista Viron onnettomuustutkijoiden kanssa kesäkuussa Helsingissä. Euroopan meriturvallisuusviraston EMSA:n pääjohtaja vieraili Onnettomuustutkintakeskuksessa 27.8.2008. Johtava tutkija osallistui EMSA:n järjestämään pysyvän yhteistyöryhmän kokoukseen Lissabonissa maaliskuussa ja marraskuussa. Jälkimmäisessä kokouksessa viimeisteltiin ehdotusta tutkinnassa käytettäviksi yhteisiksi ohjeiksi. EMSA:n kehittämä eurooppalainen onnettomuustietokanta EMCIP on valmistunut käyttöönotettavaksi vuoden 2009 alussa, ja siihen liittyvään koulutukseen osallistuttiin sekä Lissabonissa että Helsingissä. Ehdotuksesta EU-direktiiviksi meriliikennealan onnettomuuksien tutkinnan perusperiaatteista on saatu joulukuussa yhteisymmärrys neuvoston ja parlamentin kesken osana nk. kolmatta merenkulun turvallisuuspakettia. Onnettomuustutkintakeskuksen edustajat ovat oikeusministeriön edustajina osallistuneet direktiivin valmisteluun yhteistyössä liikenne- ja viestintäministeriön kanssa. Kansainvälisessä merenkulkujärjestössä IMO:ssa on toukokuussa hyväksytty uusi säännöstö onnettomuustutkintaan, niin kutsuttu onnettomuustutkintakoodi. Tämä koodi tulee pakolliseksi, kun se liitetään osaksi kansainvälistä sopimusta ihmishengen turvaamisesta merellä (SOLAS - Safety of Life at Sea). Uusi säännöstö tulee voimaan 1.1.2010. 42
Molemmat vesiliikenneonnettomuuksien tutkijat osallistuivat lokakuussa Maltalla pidettyyn 17. MAIIF-kokoukseen (MAIIF = Marine Accident Investigators International Forum). Johtava tutkija, joka on ollut tämän onnettomuustutkijoiden kansainvälisen järjestön 1. varapuheenjohtaja, valittiin kokouksessa MAIIF:n puheenjohtajaksi. Neljäs eurooppalaisten merionnettomuustutkijoiden kokous (EMAIIF4) järjestettiin Ranskassa. Johtava tutkija toimii tämän vuosittaisen, alueellisen MAIIF-kokouksen puheenjohtajana. Uusille vesiliikenneonnettomuuksien tutkijoille järjestettiin tammikuussa Helsingissä koulutuspäivä aiheena johdatus onnettomuustutkintaan. Kaikkiaan päätoimiset tutkijat ovat pitäneet luentoja ja esitelmiä vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnasta ja niiden tuloksista yli 20 tilaisuudessa Suomessa ja ulkomailla, muun muassa ICHCA International Safety Panel in kokouksessa, EMSA:n työryhmissä sekä MAIIF- ja EMAIIF-kokouksissa. Johtava tutkija osallistui merenkulkulaitoksen vetämään EU-projektiin, jossa Kroatian lainsäädäntöä ja merenkulkuhallintoa on arvioitu EU-lainsäädännön kannalta. Tämän nk. twinning-projektin onnettomuustutkintaa koskevan osaprojektin puitteissa oli Zagrebissa kolme kokousta kroatialaisten onnettomuustutkintaviranomaisten kanssa. Osaprojekti päätettiin Kroatiassa marraskuussa johtavan tutkijan ja erikoistutkijan pitämään onnettomuustutkintaseminaariin, johon osallistui 28 kroatialaista onnettomuustutkijaa. Vuonna 2008 aloitetut tutkinnat Tutkinnan tunnus Tapahtumapäivä Tutkinnan nimi B1/2008M 29.1.2008 Irtolastialus MS TALI (FIN), karilleajo Jössingfjordin edustalla Norjassa B2/2008M 5.11.2008 Kalastusalus FV MASI FIN-219-V (FIN), kalastajan hukkuminen Ruotsin etelärannikolla 5.11.2008 B3/2008M 22.11.2008 Irtolastialus MS LEMO (St. Vincent and Grenadines), tulipalo aluksen keittiössä Kotkan edustalla C1/2008M 27.2.2008 MS OOCL NEVSKIY (LUX), karilleajo Harmajan edustalla C2/2008M 6.3.2008 MS SERENA F (RUS), karilleajo Hiittisten saaristossa C3/2008M 2.4.2008 MS ANNE SIBUM (CYP), karilleajo Orrengrundin luona C4/2008M 2.12.2008 MS SEAWIND (SWE), tulipalo konehuoneessa Ahvenanmerellä (osallistuminen Ruotsin viranomaisten tutkintaan) C5/2008M 8.12.2008 MS BIRKA EXPORTER (FIN) ja FV HENDRIK SR (GBR), yhteentörmäys Englannin kanaalissa (yhteistutkinta Iso-Britannian tutkintaviranomaisten kanssa) Lisäksi aloitettiin 18 D-tutkintaa. 43
Vuonna 2008 valmistuneet tutkinnat Neljä tutkintaselostuksista on julkaistu ruotsiksi ja neljä englanniksi käännettynä. Kaksi C- tutkinnoista (C7/2006M ja C3/2007M) on ollut Ruotsin tutkintaviranomaisten tutkintoja, joissa suomalainen tutkija on ollut tarkkailijana. Nämä tutkintaselostukset ovat vain ruotsinkielisinä. Tutkinnan tunnus Tapahtumapäivä B3/2004M 27.5.2004 B1/2005M 19.5.2005 C2/2004M 27.1.2004 C5/2004M 18.7.2004 C1/2006M 2.2.2006 C6/2006M 28.10.2006 C7/2006M 1.11.2006 C1/2007M 29.5.2007 C2/2007M 23.10.2007 C3/2007M 23.10.2007 Tutkinnan nimi Troolari SEA GULL (FIN), uppoaminen Itämerellä (Tutkintaselostus on saatavana myös ruotsinkielisenä) M/S AMORELLA (FIN), tulipalo autokannella (Tutkintaselostus on saatavana myös ruotsinkielisenä) Troolari NORDSJÖ (FIN), kallistuminen Pohjois-Itämerellä (Tutkintaselostus on saatavana myös ruotsinkielisenä) MS KRASNOVIDOVO (RUS), törmäys ponttonisiltaan Kyrönsalmessa MS ESTRADEN (FIN) ja MT WOLGASTERN (IoM), yhteentörmäys Kielin kanavassa (Tutkintaselostus on saatavana myös englanninkielisenä) M/S NORDLANDIA (FIN), törmäys laituriin Tallinnan satamassa (Tutkintaselostus on saatavana myös ruotsin- ja englanninkielisenä) MS FINNBIRCH (SWE), uppoaminen Öölannin ja Gotlannin välisellä merialueella (Tutkintaselostus on saatavana vain ruotsinkielisenä) M/S KRISTINA REGINA (FIN) ja proomu CARRIER 5 (SWE), yhteentörmäys Tanskan aluevesillä Kadetrendenissä (Tutkintaselostus on saatavana myös englanninkielisenä) MS CLAUDIA (NL), karilleajo Tornion edustalla (Tutkintaselostus on saatavana myös englanninkielisenä) M/S ÅLANDSFÄRJAN (SWE), karilleajo Maarianhaminan edustalla (Tutkintaselostus on saatavana vain ruotsinkielisenä) D-tutkintoja valmistui 13. 44
B3/2004 M Troolari SEA GULL, uppoaminen Itämerellä 27.5.2004 Suomalainen troolari SEA GULL (AAL-18) oli lähtenyt 21.5.2004 Bornholmista Neksön satamasta kalastamaan kilohailia Ruotsin kalastusvyöhykkeelle. Myöhemmin alus siirtyi Puolan kalastusvyöhykkeelle. Kalastus tapahtui troolilla. Kun illalla 26.5 klo 21.40 alukseen oltiin nostamassa viimeistä vetoa, alus kallistui yhtäkkiä oikealle ja jäi kallistuneeseen asentoon. Kippari määräsi pelastuspuvut päälle ja pelastuslautan laitettavaksi valmiiksi. Alusta yritettiin oikaista pumppaamalla polttoainetta toiselle laidalle sekä pumppaamalla kalaa mereen, mutta se ei auttanut. Apuun pyydetty lähellä kalastanut suomalainen troolari HELLE KRISTINA yritti oikaista SEA GULLia troolivinssinsä avulla. Pelastuslautta laskettiin vesille ja osa miehistöstä siirtyi HELLE KRISTINAlle. Oikaisuyrityksistä huolimatta alus kallistui lisää. Aamulla 27.5 se yritettiin saada HELLE KRISTINAn hinaukseen, mutta se ei onnistunut. Kello 8.30 SEA GULL kallistui nopeasti lisää ja upposi. Tutkintalautakunnan selvityksen mukaan onnettomuus johtui kalalastin muuttumisesta vellimäiseksi, mikä synnytti suuren vapaan nestepinnan ja aluksen vakavuus heikkeni merkittävästi. Samaan aikaan kalastuksen loppuvaiheessa tehty kalapussin nosto kallisti alusta ja kalalasti alkoi siirtyä pitkittäisten kalalaipioiden yli SB-puolelle. Kallistuma eteni nopeasti noin 45 asteeseen, minkä jälkeen se hidastui. Laipiot saattoivat myös vaurioitua kalan siirtyessä, mikä edesauttoi tapahtuman etenemistä. Alukseen kertyi hitaasti vettä ja noin 10 tunnissa se lopulta menetti vakavuutensa ja kaatui kallistuman edettyä 60 70 asteeseen. Tutkintalautakunta antaa suosituksia Merenkulkulaitokselle koskien kalastusalusten katsastustoiminnan parantamista erityisesti alusten vakavuuteen vaikuttavien seikkojen sekä vakavuusasiakirjojen ajan tasalla pysymisen osalta. Yhteisesti kalastusalan järjestöille, alan oppilaitoksille sekä Merenkulkulaitokselle annetaan suositukset kalastusalusten vakavuusaineiston sisällön kehittämiseksi kalastajille ymmärrettävämpään muotoon sekä selvittämään, miten kilohailin kalastukseen liittyvät erityiset vaaratilanteet voitaisiin hallita. 45
B1/2005 M M/S AMORELLA, tulipalo autokannella 19.5.2005 Viking Line Suomalaisella matkustaja-autolautta ms AMORELLAlla oli Tukholman saaristossa autokannella tulipalo 19.5.2005. Autokannella olleen Volvo 740 -merkkisen henkilöauton konetila paloi aiheuttaen vaaratilanteen. Alus oli normaalin reittiliikenteen matkalla Tukholmasta Turkuun. Aluksella oli 1077 matkustajaa ja 159 hengen miehistö. Lastia oli 1380 tonnia. Autokannet olivat täynnä henkilöautoja, linja-autoja, rekkoja ja perävaunuja sekä moottoripyöriä. AMORELLAn lähestyessä Tukholman saaristossa olevaa Oxdjupet'in salmea automaattinen paloilmoitusjärjestelmä hälytti tulipalosta klo 22.12. Paloilmoitin antoi hälytyksen viidennen kannen autokannelta nk. "kombikannelta". Kannella on autokannen lisäksi matkustaja- ja miehistöhyttejä. Kombikansi oli lastattu täyteen ja siellä oli 89 henkilöautoa ja kolme moottoripyörää. Aluksen oman henkilökunnan ja palontorjuntaorganisaation hälyttäminen sekä ennakkoviestit palosta meripelastuskeskukseen ja varustamoon tehtiin hälytyssuunnitelman mukaisesti. Alkusammutuksen aloitti tehokkaasti palokoulutuksen saanut turvallisuusvahtimies vartiokierroksella olleen kansivahdin kanssa. Turvallisuusvahtimies johti alkusammutusta siihen asti, kunnes aluksen varsinainen palontorjuntahenkilöstö tuli paikalle. Paloa rajoitettiin ja jäähdytettiin vesisuihkuilla ja sprinklerijärjestelmällä. Palopäällikkö ja sammutusjohtaja johtivat sammutusta autokannelta. Lopullisesti savusukeltajat sammuttivat runsaasti savua kehittäneen palon vaahdolla 29 minuuttia paloilmoituksen jälkeen. Jälkivartiointi hoidettiin asianmukaisesti. Savunmuodostuksen aiheuttaneesta uhkasta johtuen aluksen 1077 matkustajaa evakuoitiin suunnitelman mukaisesti ja harjoitellulla tavalla pääosin ulkokansille tai ulko-ovien läheisyyteen. Evakuointi oli valmis suunnilleen samoihin aikoihin, kun palo oli saatu sammutetuksi. Kun tulipalon sammutus oli varmistettu, matkustajat palasivat sisätiloihin ja alus jatkoi matkaansa turvallisesti Turkuun. Tutkinnassa keskityttiin riskiin, jonka autopalo matkustaja-autolautan autokannella matkan aikana aiheuttaa aluksen turvallisuudelle. Tutkinnan tavoitteena on havaita tällaiseen tulipaloon liittyvät vaaratekijät ja arvioida nykytekniikan mahdollisuuksia turvallisuustilanteen parantamisessa. Auton syttymissyyn tutki Turun poliisi. Tässä tapauksessa henkilöauton moottoritilan täydellisesti tuhonnut palo oli saanut todennäköisesti alkunsa sähkölaiteviasta. Yksittäisen auton paloriskin arvioiminen on lastausvaiheessa mahdotonta, koska ajoneuvojen turvallisuus on riippuvainen ylläpitävän huollon tasosta. Varustamo ja alus eivät voi vaikuttaa tähän riskiin. Autoja kuljettavilla aluksilla paloturvallisuuden ylläpitoon käytettäviä menetelmiä ovat palon riittävän varhainen havaitseminen sekä oikein mitoitetut ja menettelytavoiltaan vakioidut, nopeat palon rajaamis- ja sammutustoimet. 46
Tutkintalautakunta antaa turvallisuussuosituksia varustamoille ja merenkulun koulutusorganisaatioille johtamisen organisoinnista, Pelastusopistolle yhteistoiminnassa meriturvallisuusviranomaisten ja varustamojen kanssa sammutusvälineiden ja -menetelmien kehittämisestä, merenkulun koulutusorganisaatioille ja varustamoille sammuttajien osaamisen syventämisestä, sekä varustamoille, liikenne- ja viestintäministeriölle sekä sisäasianministeriölle meripelastukseen liittyvän yhteistyön kehittämisestä. C2/2004M Troolari NORDSJÖ, kallistuminen Pohjois- Itämerellä 27.1.2004 Suomalainen troolari NORDSJÖ (FIN-1107U) oli 27.1.2004 Pohjois-Itämerellä nostamassa troolipussia, kun alus sai 20 30 asteen kallistuman. Alus oli ollut kalastamassa yhdessä troolari WIN- Din kanssa. Koko yhteissaalis oli lastattu NORDSJÖhön. NORDSJÖ ilmoitti tilanteesta paikalta poistuneelle WINDille, joka lähetti hätäkutsun. Lähellä ollut SILJA SYMPHONY tuli NORDSJÖn luo ja antoi tuulen suojaa myös WINDin tultua paikalle varmistamaan. NORDSJÖ saatiin lähes oikaistua ja se pääsi jatkamaan matkaa Kasnäsiin, jossa sen lasti purettiin NEW BALTICiin. Tutkintalautakunnan selvityksen mukaan onnettomuus johtui liian täyteen lastauksesta ja kalalastiin kertyneen veden aiheuttamasta kalan lisääntyneestä siirtymisherkkyydestä. Kalastuksen loppuvaiheessa tehty kalapussin nosto kallisti alusta ja kalalasti alkoi siirtyä pitkittäisten kalalaipioiden yli SB-puolelle. Kalaruuma oli jaettu kuuteen laariin ja ruuma oli melko täynnä, joten kalan kallistava momentti tuli tasapainoon alusta oikaisevan momentin kanssa jo noin 30 asteessa. Tutkintalautakunta suosittelee, SEA GULLin suositusten lisäksi, että Merenkulkulaitos valvoo kalastusalusten vakavuusaineistoja siten, että alusten vakavuusaineisto vastaa kaikkia kalastusaluksen lastitilanteita. Tutkintaselostus on tutkintaselostuksen B3/2004M Troolari SEA GULL, uppoaminen Itämerellä 27.5.2004 liitteenä. 47
C5/2004M MS KRASNOVIDOVO, törmäys ponttonisiltaan Kyrönsalmessa 18.7.2004 Timo Härkönen Venäjän lipun alla purjehtiva kuivarahtialus ms KRASNOVIDOVO oli 18.7.2004 lähes täydessä 1130 tonnin raakapuulastissa matkalla Varkauteen. Aluksen päällikkö oli ensimmäistä kertaa KRASNOVIDOVOlla. Tämä oli myös hänen ja aluksen yliperämiehen ensimmäinen matka Saimaalle. Saimaan kanavalta Savonlinnaan alusta oli luotsannut kolme suomalaista luotsia. Viimeinen luotsinvaihto klo 10.16 oli tapahtunut noin 20 minuuttia ennen aluksen saapumista Olavinlinnan ohi kulkevaan Kyrönsalmen väylään. Vaihtotilanteessa luotsit kävivät lyhyen keskustelun aluksen automaattiohjauksesta ja ruorimiehen taidoista. Jonkin ajan kuluttua vaihdosta luotsi ryhtyi itse ohjaamaan alusta käsiohjauksella. KRASNOVIDOVO ei alustyyppinä ollut luotsille kovinkaan tuttu, eikä hän ehtinyt saada riittävää tuntumaa aluksen ohjailuun ennen Kyrönsalmea. Luotsin ja miehistön välilläkään ei käyty tarkempia keskusteluja aluksen ohjailuominaisuuksista eikä matkan aikaisemmista vaiheista. Kun KRASNOVIDOVO lähestyi Kyrönsalmen alapäässä sijaitsevaa viittaporttia, luotsi havaitsi virran väylässä olevan hyvin voimakas. Pitkäksi menneen käännöksen jälkeen alus saapui vinosti Kyrönsalmen epähomogeeniseen virtauskenttään. Samanaikaisesti luotsi luovutti ohjauksen yliperämiehelle ilmoittamatta ohjauksen siirtämisestä etukäteen. Tämän seurauksena käännöksen pysäyttäminen ja sitä korjaavan vastakäännöksen aloittaminen viivästyivät. Yliperämies siirtyi ruoriin, ja päällikkö ryhtyi ohjaamaan alusta pääkoneiden avulla. Kun alus alkoi kääntyä voimakkaasti vastakäännöksen suuntaan, miehistö ei saanut kääntymistä pysähtymään tarpeeksi nopeasti. Alus osui ensin Olavinlinnan avattuun ponttonisiltaan ja törmäsi sitten linnasaaren kallioon vajaan kolmen solmun nopeudella. KRASNOVIDOVOn vauriot olivat pienet, ja se ajettiin Kyrönsalmen läpi. KRASNOVIDOVO saapui vinosti Kyrönsalmen väylään, ja luotsi luovutti yllättäen ohjauksen yliperämiehelle juuri ennen viittaporttiin saapumista. Nämä kaksi tapahtumaa ovat onnettomuuden välittömät syyt. Kapeassa virtaavassa väylässä pientenkin poikkeamien korjaaminen aluksen ohjailussa edellyttävät hyvää tietoa väylän olosuhteista ja erinomaista aluksenkäsittelytaitoa. 48
Kyrönsalmen väylä on geometriansa ja virtausolosuhteidensa vuoksi Saimaan syväväylästön vaikeimpia kohtia. Salmen historiallisen aseman takia väyläosuutta ei voi kehittää, joten ainoa rakenteellista turvallisuutta merkittävästi parantava vaihtoehto on väylän suunniteltu siirto Laitaatsalmeen. KRASNOVIDOVOn onnettomuus tapahtui kesäaikaan, jolloin Olavinlinnan käyttö suuriin yleisötilaisuuksiin on vilkkainta. Timo Mustakallio -laulukilpailun alkukilpailu oli alkamassa linnassa. Törmäyksessä ponttonisillan kiinteän osan kiinnitys irtosi osittain, ja sillan käyttäminen kulkuväylänä ei ollut mahdollista. Tässä vaiheessa tehtiin nopeasti päätös henkilökuljetuksista kuljetuslautalla, jota ei ole katsastettu matkustaja-alukseksi. Tutkinnassa on myös ilmennyt, että suurten ihmismäärien ainoa suunniteltu kulkureitti pois linnasta on altis häiriöille. Olavinlinnan historiallinen rakenne ja sen nykyinen käyttö tuhansien ihmisten juhlatilana ovat ristiriidassa nykyaikaisten yleisöturvallisuusvaatimusten kanssa. Olavinlinnan turvallisuusjärjestelyt ovat kokonaisuus, joka ei rajaudu pelkästään ponttonisillan käytettävyyteen eikä pelkästään alusonnettomuuteen. Vuonna 1989 linnanpihalle on suurimmaksi sallituksi henkilömääräksi vahvistettu 560 henkeä. Linnan kulkureittien yhteisleveys on nykyisten rakentamismääräysten mukaan liian pieni linnanpihalle rakennetussa katsomossa tilapäisesti sallitulle suurimmalle henkilömäärälle 2257 tai koko linnassa tilapäisesti sallitulle 2777 henkilölle. Päätökset tästä suurimmasta sallitusta henkilömäärästä perustuvat pitkään jatkuneeseen käytäntöön, eikä tilannetta ole arvioitu uudelleen katsomon, näyttämön ja kattorakennelman uudistamisen yhteydessä vuonna 2000. Tutkintalautakunnan turvallisuussuositukset koskevat Kyrönsalmen väylän käyttäjille järjestettävää tietoa salmen virtauksista, syväväylän siirtoa, luotsauksen menettelytapojen kehittämistä, luotsien erityisvaatimuksia vaativille väyläosuuksille ja perusteellista selvitystä Olavinlinnan yleisöturvallisuudesta. C1/2006M MS ESTRADEN ja MT WOLGASTERN, yhteentörmäys Kielin kanavassa 2.2.2006 MS ESTRADEN ( Mann & Son Ltd) MT WOLGASTERN ( Seafoto Hannu Laakso) WOLGASTERN lähti Kielin kanavan Holtenau-sulusta 1.2.2006 klo 23.32. Aluksen 9 metrin syväyksestä johtuen sen suurin sallittu nopeus oli 12 km/t (6,5 solmua). Alus lähestyi Audorf-Rade ohituspaikkaa hiljentäen vauhtia päästääkseen takana tulevat kolme laivaa (TURCHESE, ANTJE ja ESTRADEN) ohitseen. ESTRADEN lähti Kielin kanavan Holtenau sulusta 2.2.2006 klo 00.35 49
aluksen syväyksen ollessa 5,9 m. Matkaa tehtiin kolmen laivan letkassa, ESTRADENIN ollessa letkan viimeinen. Letkan suurin sallittu kulkunopeus oli 15 km/t (8,1 solmua). WOLGASTERNIN komentosillalla tehdyn suunnitelman mukaisesti Audorf-Rade ohituspaikan suoralla oli tarkoitus myös kohdata vastaantulevat kaksi pienempää alusta LENA ja RIROIL 5. ESTRADEN lähti ohittamaan WOLGASTERNiä sen vasemmalta puolelta vastaantulevan LENAN kohtaamisen aikana. WOLGASTERN alkoi kääntyä oikealle, mutta käännös saatiin korjattua ohjailutoimenpitein. ESTRADENin nopeus oli tuolloin noin 8,9 solmua ja WOLGASTERNin noin 4,6 solmua. Kun ESTRADEN oli noin puoli laivan mittaa WOLGASTERNin keulan ohitse, vastaan tuli RIROIL 5. Tuolloin alusten nopeudet olivat lähes samat: ESTRADEN 6,0 solmua, WOLGASTERN 6,5 solmua ja RIROIL 5 6,5 solmua. Sivuutuksen jälkeen ESTRADENin ohjattavuus heikkeni, ja se alkoi kääntyä vasemmalle. ESTRADENin nopeutta lisättiin. Samanaikaisesti WOLGASTERNin komentosillalta ilmoitettiin WOLGSTERNIN kääntyvän vasemmalle ja kehotettiin ESTRADENia yhä lisäämään nopeuttaan. WOLGASTERN lisäsi myös vauhtia ohjailukykynsä parantamiseksi koska aluksen todettiin käyttäytyvän levottomasti. Tällöin aluksia oli kolme rinnakkain onnettomuutta edeltävänä hetkenä 100 110 metriä leveällä (tällä leveydellä syvyys oli vähintään 10,5 m) kanavan osuudella. WOLGASTERNin keula osui noin klo 02.36 ESTRADENin keskilaivaan, minkä jälkeen WOL- GASTERNin perä kääntyi vasemmalle ja törmäsi ESTRADENin peräosaan. Törmäyshetkellä alusten nopeudet olivat noin 8 solmua. Törmäyksen voimasta ESTRADEN alkoi kääntyä oikealle ja sen peräosa lähestyi vasemman puolen rantaa. ESTRADENin päällikkö otti välittömästi ohjailun itselleen. Vasemman puolen koneella peräytettiin, oikean puolen koneen toimiessa eteenpäin estääkseen perän ajautumisen vasemmalle kohti kanavan penkkaa. Tämä toimenpide pudotti ESTRADENin nopeutta siten, että WOLGASTERN alkoi liukua ESTRADENin oikeata sivua pitkin. WOLGASTERNin komentosillan vasen siipi osui ESTRADENin oikean puoleiseen kansirakennelmaan, messiin ja päällikön hyttiin. Näissä tiloissa ei ollut ihmisiä, joten henkilövahingoilta vältyttiin. WOLGASTERN liukui ESTRADENIN ohitse ja ajautui kanavan vasemman puoleiseen penkkaan keula edellä. Tutkintalautakunta pitää onnettomuuden syynä yhteentörmänneiden alusten joutumista pitkäksi aikaa liian lähelle toisiaan liian suurella nopeudella ajettaessa, johtuen kahdesta peräkkäisestä vastaantulevan laivan kohtaamisesta. Ohitusta varten WOLGASTERN joutui kulkemaan lähellä kanavan oikeaa reunaa, mikä vaikeutti sen ohjailua. Alusten ohjailun vaikeutuessa, nopeuksia nostettiin, mikä edelleen lisäsi vuorovaikutusvoimia alusten lähekkäisyyden vuoksi. Tutkintalautakunta antaa turvallisuussuosituksen Wasser- Und Shifffahrtsdirection Nord:lle ohitussääntöjen täsmentämiseksi kanavassa. Turvallisuussuosituksia annetaan myös sekä kanavissa liikennöivien alusten varustamoille että muille kanavanavigoinnista vastaaville tahoille lisäkoulutuksen antamisesta koskien rajoitetun vesialueen vaikutusta alusten liikkeisiin. Lisäksi suositetaan merenkulun koulutusyksikköjä täydentämään koulutustaan koskien rajoitetun vesialueen vaikutusta aluksen navigointiin. 50
C6/2006M Matkustaja-autolautta MS NORDLANDIA, törmäys laituriin Tallinnan satamassa 28.10.2006 Eckerö Line Suomalainen matkustaja-autolautta MS NORDLANDIA oli lähtenyt Helsingistä Tallinnaan 28.10.2006 klo 08.00. Sää oli lähdössä hyvä. Sekä Viron että Suomen ilmatieteen laitokset olivat ennustaneet Suomenlahdelle myrskyä; lännen ja luoteen välistä tuulta 20 25 m/s. Matkan aikana tuuli yltyi. Paremman sään odottelusta ei keskusteltu. Lähestyttäessä Tallinnaa NORDLANDIAn komentosillalla olivat aluksen päällikkö, vahtipäällikkö ja ruorimies. Aluksen tuulimittari osoitti tuulen olevan luoteesta ja nopeuden yli 20 m/s. Myös yliperämies saapui komentosillalle ja päällikkö kertoi hänelle tilanneensa hinaajan. Päällikkö ohjasi aluksen komentosillan vasemmalla siivellä olevassa ohjauspaikassa satamaaltaaseen normaalia suuremmalla nopeudella. Hän yritti käyttää hinaajaa avuksi. Laituroinnissa aluksen keula osui laiturirakenteisiin. NORDLANDIAn keulaosa aluksen vasemmalla puolella sai vaurioita osuessaan laiturin törmäysvaimentimeen (fenderiin). Satamalaitteista laiturin törmäysvaimennin (fenderi) ja katettu matkustajasilta vaurioituivat. Törmäys laituriin ei johtanut henkilövahinkoihin eivätkä vauriot vaarantaneet aluksen turvallisuutta satamassa. NORDLANDIAn lähestyi satamaa ja törmäsi laiturin rakenteisiin aluksen suorituskyvyn ylittäneissä tuuliolosuhteissa. Aluksen päällikölle ei ollut tuotettu tietoa aluksen operointirajoista. NORDLANDIAn satamaantulon vauhti, ajolinja ja etukäteiskeskustelun puute viittaavat perinteiseen ja vakiintuneeseen toimintatapaan hyvissä sääolosuhteissa. Olosuhdetekijöiden huomioonottaminen näkyy lähinnä aluksen kovassa vauhdissa, jolla pyrittiin hallitsemaan tuulen vaikutusta. Varustamolla ei ole vakiomenetelmiä laiturointiin. Jokainen päällikkö joutuu itse kehittämään omat rutiinit. Tällöin komentosiltayhteistyön kannalta olennainen etukäteiskeskustelu työnjaosta ja viestinnästä vaikeutuu tai se puuttuu kokonaan. Samaten hinaajien kanssa tulisi olla yhteinen, ennalta sovittu toimintasuunnitelma. Vallitsevan käytännön mukaan rutiinit saavat olla erilaisia samassa varustamossa ja pääliköiden vaihtuessa jopa samalla aluksella. Vastuu satamaohjailusta on osoitettu yksin päällikölle, mutta hänet on jätetty vaille päätöksenteon tukea. Satamaohjailun olosuhderajoja ei ole määritelty, eikä hallintalaitteille ole minimivaatimuksia. 51
SOLAS-yleissopimuksen sääntöä matkustaja-aluksen operointirajoista ei ole sovellettu satamaohjailun tuulirajoihin. Merenkulkulaitos ei ole vaatinut tätä varustamoilta. Operointirajojen perusteella voidaan määrittää alusten satamakohtaiset tuulirajat. Laivapäällystölle voidaan koulutuksessa antaa valmiudet satamaohjailuun ainoastaan aluksen operointirajojen puitteissa. STCWyleissopimuksen koulutusvaatimusten ylimalkaisuudesta johtuu, että laivapäällystön nykyinen koulutus ei sisällä riittäviä valmiuksia satamaohjailun hallintaan. Operointirajat antavat STCW:n tavoitteille aluspäällystön osaamistasosta satamaohjailussa toteuttamiskelpoiset ja realistiset puitteet. Tutkintalautakunta on antanut kaksi turvallisuussuositusta merenkulkulaitokselle ja yhden varustamoille. Kaikki suositukset liittyvät SOLAS-sopimuksen vaatimukseen alusten operatiivisista rajoista ja niiden määrittämisestä satamaohjailuun. C7/2006M Rahtialus MS FINNBIRCH (SWE), uppoaminen Öölannin ja Gotlannin välisellä merialueella 1.11.2006 Ruotsalainen ro-ro -alus FINNBIRCH lähti Helsingistä lokakuun 31. päivän iltana aikataulun mukaiselle matkalleen Århusiin, Tanskaan. Aluksella oli täysi lasti, joka koostui lauttavaunuista ja perävaunuista sekä lastiruumaan lastatusta paperirullaerästä. Säätila oli huono, pohjoistuulen voimakkuus oli 20 m/s ja puuskissa jopa 26 29 m/s. Matkalla Ölannin ja Gotlannin saarten välissä alus sai kovassa peränpuoleisessa merenkäynnissä yht äkkisiä kallistumia vasemmalle. Näiden jälkeen alus jäi 30 35 asteen pahaan kallistumaan pahojen lastin siirtymisten vuoksi. Alukselta lähetettiin välittömästi Mayday-hätäsanoma ja tämä johti pitkäkestoiseen ja vaikeaan pelastusoperaatioon. Miehistö poistui aluksen sisätiloista ja kokoontui pelastusvenekannelle pukeutuen pelastautumispukuihin. Lähistöllä olleisiin aluksiin ei miehistön pelastaminen ollut mahdollista. Myöskään helikoptereiden käyttö miehistön evakuointiin ei ollut mahdollista huonojen olosuhteiden vuoksi. Miehistö joutui olemaan aluksen kannella, ennen kuin alus neljän tunnin jälkeen lopullisesti kaatui ja upposi. Yksi miehistön jäsen hukkui aluksen mukana ja toinen menehtyi hypotermiaan. Muu miehistö onnistuttiin pelastamaan merestä helikoptereiden avulla. Onnettomuuden syyt olivat seuraavat: FINNBIRCHin kurssi peränpuoleisessa kovassa merenkäynnissä aiheutti aluksen vakavuuden heikkenemisen ja isot, mutta eivät poikkeuksellisen suuret kallistumat aiheuttivat lastin siirtymisen. Lastin kiinnitykset olivat liian heikot. 52
Onnettomuuden taustatekijät olivat seuraavat: lasinkiinnityskäsikirjassa oli puutteita, eikä sen ohjeita noudatettu. Rahtaajalla oli oma lastinkiinnitysjärjestelmänsä eikä aluksen käsikirjaa käytetty. Todellinen lastinkiinnitystaso perustui suullisiin sopimisiin rahtaajan ja aluksen päällystön välillä. Lastinkiinnityskäsikirjan ohjeista poikkeamista ei ollut raportoitu varustamolle. Varustamo eivätkä valvontaviranomaiset olleet havainneet, että aluksen lastienkiinnityskäytännöt poikkesivat merkittävästi asetetuista vaatimuksista. Haverikommission esittää Ruotsin merenkulkuviranomaiselle 13 suositusta sekä ilmailuviranomaiselle yhden suosituksen. M/S KRISTINA REGINA C1/2007M M/S KRISTINA REGINA ja proomu CARRIER 5, yhteentörmäys Tanskan aluevesillä Kadetrendenissä 29.5.2007 Proomu CARRIER ( Vesta Marine) Suomalainen matkustaja-alus KRISTINA REGINA oli matkalla Amsterdamista, Hollannista Helsinkiin, Suomeen, kun se huonon näkyvyyden vallitessa törmäsi Tanskan ja Saksan välisellä merialueella Komorien lipun alla purjehtineen hinaaja PIONEERin hinaamaan ruotsalaiseen proomu CARRIER 5 kanssa 29.5.2007. Henkilövahingoilta vältyttiin, eikä KRISTINA REGINA saanut merkittäviä vaurioita. Proomu PIONEER sen sijaan menetti osan lastina olleista tukkipuista ja sai runkoonsa merkittävät vahingot, jotka korjattiin myöhemmin telakalla. KRISTINA REGINAlla oli tapahtumahetkellä käytössä kaksi tutkaa josta toinen oli 6 mailin skaalassa ja toinen oli 3 mailin skaalassa. Aaltovälkkeen vuoksi lähialueen tutkamaaleja ei voitu pitää ARPA -seurannassa. KRISTINA REGINAlla on AIS-lähetin ja -vastaanotin ja sen näyttölaite sijaitsee komentosillalla tutkan vieressä. KRISTINA REGINAn VHF-laitteet sekä sumumerkkiantolaite olivat toimintakunnossa sekä käytössä tapahtumahetkellä. Aluksen navigointivalot olivat toimintakunnossa tapahtumahetkellä. Hinaaja PIONEERILLA oli yksi tutka käytössä ja vahtipäällikkö käytti vaihtelevasti eri skaaloja 3 ja 12 mailin välillä. Toinen tutka oli epäkunnossa tapahtumahetkellä. PIONEERILLA ei ollut AISlaitetta, koska aluksen koko on alle 300 BRT. Sumumerkinantolaite oli epäkunnossa. Aluksen VHF ja navigointivalot olivat toimintakunnossa tapahtumahetkellä. Kummallakaan aluksella ei kutsuttu päällikköä sillalle, vaikka näkyvyys oli huono. 53
KRISTINA REGINAn saavuttua Helsinkiin kävi ilmi, että aluksen matkatietojen tallennuslaite VDR ei ollut tallettanut mitään matkatietoja 16.12.2006 jälkeen. Tutkinnassa saatiin apua Ruotsin, Tanskan, Saksan ja Britannian merionnettomuustutkintaviranomaisilta. Hinaaja-proomuyhdistelmässä ei ollut AIS-laitetta, yhdistelmän havaitseminen perustui vain tutkakaikuun tai näköhavaintoon. Säädöksen mukaan AIS-laite tulee olla aluksella, jonka brutto on suurempi kuin 300. Vaatimus ei kuitenkaan koske proomuyhdistelmää, ainoastaan alusta. Kun hinaaja on kooltaan alle 300 brutto, ei yhdistelmää tarvitse varustaa AIS-laitteella, vaikka yhdistelmän koko olisi kymmenkertainen vaadittuun nähden. Säädöstä luotaessa on tapahtunut lapsus. Ei ollut tiedossa, että tällaiset yhdistelmät saattavat olla huonoja tutkamaaleja. Tutkijat suosittelevat, että Merenkulkulaitos ryhtyy toimenpiteisiin, joilla AIS- vaatimus tulisi koskemaan kaikkia alusyhdistelmiä yli 300 brutto. C2/2007M MS CLAUDIA, karilleajo Tornion edustalla 23.10.2007 Wijnne & Barends Hollantilainen kappaletavara-alus CLAUDIA oli lastannut 4781,5 tonnin ruostumattomasta teräksestä koostuvan lastin Torniossa. Alus lähti satamasta luotsin opastamana pitkin väylää, jolla tehtiin väylänrakennustöitä. Lähestyessään väylän kaarroksessa kapeaa Portti -nimistä väylänosaa häikäistyi luotsi alueella työssä olleiden ruoppausalusten valoista niin, ettei hän nähnyt kapeikkoa reunustavien poijujen valoja. Merenkäynnistä aiheutunut aaltovälke häiritsi aluksen tutkakuvaa niin, etteivät poijujen antamat kaiut erottuneet lähialueen aaltovälkkeestä. Käännös jäi vajaaksi ja alus ajautui karille saaden vaurioita pohjaansa. Ympäristövahinkoja ei syntynyt. CLAUDIA palasi Tornioon, jossa sen vahingot tarkastettiin ja lasti purettiin. Alus telakoitiin Gdyniassa, Puolassa ja se palasi myöhemmin Tornion liikenteeseen. Tutkinnassa tuli esiin, ettei väylänrakennustöiden aikaista yhteistoimintaa alusliikenteen ja ruoppaustyön tekijöiden välillä oltu ohjeistettu riittävällä tarkkuudella. Ruoppaajien häikäisevät työvalot yhdessä aluksen puutteellisen reittisuunnittelun kanssa aiheuttivat sen, että kapeaan väylän porttiin päättyvä käännös ei onnistunut. Tutkijat suosittelevat, että väylien rakennuttajat tarkentavat sopimuksiinsa liikennöintiä koskevia periaatteita ja käytäntöjä. Vuosittaisissa katsastuksissa ja tarkastuksissa tulisi varmistaa, että aluksilla on reittisuunnitelmat. Lisäksi suositellaan, että merenkulkulaitos ja luotsiliikelaitos perustaisivat työryhmän tutkimaan luotsien käyttöön soveltuvaa taskutietokonetta, jossa olisi elektroninen kartta. 54
C3/2007M M/S ÅLANDSFÄRJAN, karilleajo Maarianhaminan edustalla 23.10.2007 Viking Line Matkustaja-alus ÅLANDSFÄRJAN lähti Kapellskäristä 23.10.2007 klo 12.01 kohti Maarianhaminaa. Alus lähestyi Maarianhaminaan vievää väylää ja toinen perämies ilmoitti Archipelago VTS:lle, että alus oli saapunut VTS-alueelle. Tämän jälkeen hän meni aluksen karttapöydän vieressä olevalle tietokoneelle katsoakseen työvuorolistaa. Aluksen päällikkö oli hytissään. Katsoessaan kelloaan hän huomasi, että hänet olisi pitänyt jo kutsua komentosillalle, koska aluksen olisi pitänyt niihin aikoihin olla lähestymässä Marhällanin loistoa. Päällikkö meni komentosillalle, missä hän huomasi toisen perämiehen seisovan karttapöydän luona ja tähystäjän istuvan tuolissaan. Päällikkö huomasi välittömästi, että aluksen kurssi oli suoraan kohti Marbådan-saarta, joka oli noin 200 metrin päässä aluksen edessä. Hän ymmärsi heti, että alus ajaisi karille. Päällikkö ryntäsi komentosillan SB-puolen siiven ohjailupulpetille ja kytki konekäskynvälittimet täysi taakse - asentoon. Aluksen nopeus väheni hieman, mutta pian tämän jälkeen alus ajoi karille noin 13 solmun nopeudella. Onnettomuus tapahtui 23.10.2007 klo 14.04, paikassa N 60 01,56 E 019 52,40. Tutkinnan on suorittanut Ruotsin onnettomuustutkintaviranomainen Sjöfartsinspektionen. Raportti on saatavissa ainoastaan ruotsiksi. Tiivistelmä on suomennettu ruotsinkielisestä tiivistelmästä. 55
Suositukset Vuonna 2008 valmistuneissa vesiliikenneonnettomuuksien tutkintaselostuksissa oli yhteensä 27 turvallisuussuositusta. Suosituksista osoitettiin eniten Merenkulkulaitokselle, varustamoille ja koulutusorganisaatioille. Useita suosituksia oli osoitettu useammalle kuin yhdelle vastaanottajalle. Seuraavassa on esitetty yhteenveto annetuista turvallisuussuosituksista aihepiireittäin. Suosituksen aihe lkm Alusten toimintaohjeet 8 Luotsausohjeistus 2 VTS-ohjeistus - Hätäradioliikenteen ohjeistus 1 Navigointi ja reittisuunnittelu 4 Väylät ja niiden merkintä 4 Alusten varusteet 1 Alusten vakavuus 6 Veneilyvalistus - Muu 1 Yhteenveto siitä kenelle suositukset on osoitettu. Suosituksen saaja lkm Merenkulkulaitos 11 Muut viranomaiset 6 Luotsausliikelaitos 1 Varustamot 5 Järjestöt 3 Huolitsijat - Koulutusorganisaatiot 5 Suositusseurannassa on selvitetty 117 suosituksen toteutuksen tilanne. Kaikkiaan 2000 2008 on annettu 174 suositusta. 56
Vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnat 2004 2008 Tutkitut onnettomuudet 2004 2005 2006 2007 2008 YHT Suuronnettomuudet (A-tutkinnat) - - - - - Muut onnettomuudet (B- ja C-tutkinnat) 16 8 10 (8) 3 8 YHTEENSÄ 16 8 10 3 8 45 Turvallisuusselvitykset 3 1-2 - 6 Tutkintojen jaottelu tapauksen mukaan 2004 2005 2006 2007 2008 YHT Karilleajo 8 3 4 2 4 21 Tulipalo - 1 - - 2 3 Uppoaminen 4 1 1 - - 6 Yhteentörmäys 2 2 4 1 1 10 Muu vaurio tai vaaratilanne 2 1 1-1 5 YHTEENSÄ 16 8 10 3 8 45 Tutkintojen jaottelu seurausten mukaan 2004 2005 2006 2007 2008 YHT Kuolleet 2-3 - 1 6 Vakavasti loukkaantuneet 2 - - - - 2 Lievästi loukkaantuneet 4 - - - - 4 Ympäristövahinko 1 - - - - 1 57
MUUT ONNETTOMUUDET Vuoden 2008 aikana tutkintatyötä tehtiin neljässä suuronnettomuuden vaaratilanteen tutkintalautakunnassa. Yksi niistä oli aloittanut työnsä vuonna 2006, kaksi vuonna 2007 ja viimeisin vuonna 2008. Lisäksi oli käynnissä kahdeksan D-tutkintaa. Niistä kaksi oli aloitettu vuonna 2007 ja kuusi aloitettiin vuonna 2008. D-tutkinnat on vuodesta 2007 alkaen julkaistu internetissä. Vuoden 2008 aikana valmistui kaksi suuronnettomuuden vaaratilanteen tutkintaa. Ne koskivat louhintatyömaalla Espoossa huhtikuussa 2006 sattunutta räjähdysonnettomuutta ja Nokialla tammikuussa 2007 syttynyttä psykiatrisen sairaalan tulipaloa. Molemmissa tutkinnoissa perehdyttiin tutkittavana olevan tapauksen lisäksi eräisiin muihin vastaaviin onnettomuuksiin tai vaaratilanteisiin. Vuonna 2008 aloitettu suuronnettomuuden vaaratilanteeksi määritelty tutkinta koski tulipaloa päihdeongelmaisten asuntona käytetyssä rintamamiestalossa Espoossa. Tämän viiden ihmisen kuolemaan johtaneen tulipalon tutkinta oli vuoden 2008 päättyessä kesken. Toinen vuodenvaihteessa vielä kesken ollut tutkinta koski puhdistetun jäteveden joutumista talousvesiverkostoon Nokialla marraskuussa 2007. Vuonna 2008 aloitetuista suppeista D-tutkinnoista kaksi koski sisäkaton putoamista. Toinen tapahtui lounasravintolassa ja toinen koulun ruokalassa. Rakenteiden kestävyyteen liittyviä D- tutkintoja olivat myös kuplahallin katon putoaminen ja rikastepurkaimen pettäminen satamassa. Muut kaksi koskivat räjähdystä asfalttiasemalla ja terästehtaan kaasupesurin lommahtamista ja kallistumista. Jokelan koulusurmat marraskuussa 2007 ja Kauhajoen koulusurmat syyskuussa 2008 eivät olleet onnettomuuksia vaan tahallisia tekoja, joten niitä ei voitu selvittää onnettomuuksien tutkinnasta annettujen säädösten perusteella. Eduskunta sääti niiden tutkintaa varten erillisen lain. Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja ja johtava tutkija osallistuivat vuoden 2008 aikana näiden tapausten tutkintaan. 58
Vuonna 2008 aloitetut tutkinnat Tutkinnan tunnus Tapahtumapäivä B1/2008Y 27.3.2008 Tutkinnan nimi Tulipalo päihdeongelmaisten asuntona käytetyssä rintamamiestalossa Lisäksi vuonna 2008 aloitettiin kuusi vähäisen onnettomuuden tai vaaratilanteen D-tutkintaa. Vuonna 2008 valmistuneet tutkinnat Tutkinnan Tapahtumatunnus päivä Tutkinnan nimi B3/2006Y 24.4.2006 Onnettomuus louhintatyömaalla Espoossa B1/2007Y 25.1.2007 Tulipalo Pitkäniemen sairaalassa Nokialla ja katsaus eräisiin muihin hoito- ja huoltolaitospaloihin D-tutkintoja valmistui viisi. B3/2006Y Onnettomuus louhintatyömaalla Espoossa 24.4.2006 Espoon Friisilässä oli rakenteilla paritalo. Rakennustyöt olivat melko alkuvaiheessa, sillä meneillään olivat maanrakennustyöt perustuksia ja kunnallistekniikkaa varten. Kohde oli pääosin avokalliota, jota oli tarkoitus poistaa louhimalla noin 1 400 kuutiometriä. Viimeisen vajaan kuukauden aikana oli tehty noin 70 räjäytystä ja tarkoitus oli vielä tehdä noin viisi lisää. Työmaa oli asutuksen keskellä, joten kalliota louhittiin pienissä kentissä. Maanantaiaamuna 24.4.2006 tehtiin kello 7.57 yksi räjäytys, jonka jälkeen porari jatkoi uusien reikien porausta porausvaunulla. Panostaja ja panostajan apulainen valmistelivat seuraavan kentän valmiiksi ja siirsivät laatikoissa olleet räjähteet kulkuväylän viereen 5 6 metrin päähän kentästä. Paikalle saapui louheenkuljetusajoneuvo (kuorma-auto), jonka tarkoituksena oli kuljettaa louhittua kiviainesta pois. Kuorma-auton kuljettaja peruutti kulkuväylää pitkin lähelle räjähdysainelaatikoita ja kaivinkone alkoi kuormata kiviä lavalle. Lastauksen loppuvaiheessa yksi kivi jäi keikkumaan lavalle muiden kivien päälle. Kivi liukui lavan reunan yli pudoten räjähdysaineiden päälle. Seurauksena oli voimakas räjähdys, jonka seurauksena kuorma-auto, poravaunu ja kompressori syttyivät palamaan. Hätäkeskus sai onnettomuudesta useita hätäilmoituksia. Paikalle hälytettiin kaiken kaikkiaan kuusi pelastuslaitoksen yksikköä ja kymmenen lääkinnällisen pelastustoimen yksikköä. Alueen eristämisestä ja räjähteiden raivauksesta huolehti poliisi. 59
Sekä pelastuslaitoksen että lääkinnällisen pelastustoimen tehtävät onnistuivat hyvin vaikka aluksi paikalle hälytettiinkin onnettomuuden vakavuuteen nähden liian vähän resursseja. Lisähankaluutta pelastustoiminnalle aiheutui maastossa tulipalon vaikutuksesta räjähtelevistä räjäytysnalleista, mutta tilanteesta selvittiin kokonaisuutena hyvin. Onnettomuuden välitön syy oli arviolta 400 kg painoisen kiven putoaminen dynamiittilaatikoiden päälle louheen kuormauksen yhteydessä. Ongelmana oli se, että kuormaus tapahtui samassa ahtaaksi kaventuneessa tilassa, jossa myös työmaan räjähteitä säilytettiin. Työmaan suunnittelu oli puutteellista ja päätöksenteon johtosuhteet olivat epäselvät. Räjäytystöiden toteutus perustui kokemukseen sekä suullisiin ohjeisiin ja sopimuksiin. Suunnitelmallisuutta korostetaan räjäytystöitä koskevissa säädöksissä, mutta työmaakäyntien ja muiden sattuneiden onnettomuuksien perusteella ajateltu suunnitelmallisuus ja suunnitelmien asianmukainen laadinta ei käytännössä ole toteutunut pienillä työmailla. Eräänä taustatekijänä tälle on se, että nykyinen ilmoitusmenettely ei ole toimiva ja näin ollen pienehköjä räjäytystyömaita ei valvota käytännössä lainkaan eikä työmaille kohdistu edes valvonnan uhkaa. Lisäksi räjäytystöitä koskevat säädökset ovat pirstaloituneet eri hallinnonalojen määräyksiin ja ohjeisiin, joita on täydennetty eri vuosikymmenillä. Tästä johtuen säädökset ovat osin vaikeaselkoisia ja saattavat johtaa jopa erilaisiin tulkintoihin. Tutkintalautakunta suosittaa räjäytystyömaiden valvonnan edellytysten parantamista ja valvonnan toteuttamista esimerkiksi vuosittaisilla valvontatarkastuksilla. Räjähdesäännösten selkeyttämiseksi tutkintalautakunta suosittaa, että eri ministeriöt uudistaisivat, ajantasaistaisivat ja yhteensovittaisivat räjähteisiin liittyvän lainsäädännön. Tavoite olisi poistaa yksityiskohtaisuutta ja siirtyä kohti alan omatoimista riskien hallintaa. Uudistuksissa on kuitenkin otettava huomioon toimialan laajan pienyrityskentän tarpeet. Lisäksi tutkintalautakunta suosittaa, että louhinta-alan toiminnanharjoittajille säädettäisiin velvollisuus ottaa riittävä vastuuvakuutus, joka varmistaisi korvaukset ulkopuolisille vahingonkärsijöille. Pelastustoiminnan kehittämiseksi tutkintalautakunta suosittaa, että sisäasiainministeriö selvittäisi yhteistyössä Suomen kuntaliiton kanssa osoitejärjestelmän laatimisen ja päivittämisen toimivuuden ja mahdollisen tarpeen antaa asiasta yksityiskohtaisempia säädöksiä jo olemassa olevan ohjeistuksen lisäksi. 60
B1/2007Y Tulipalo Pitkäniemen sairaalassa Nokialla 25.1.2007 ja katsaus eräisiin muihin hoito- ja huoltolaitospaloihin Pitkäniemen sairaalassa tuli palohälytys 25.1.2007 kello 23:18. Akuuttipsykiatrian osaston APS 9 käytävällä, etuosastaan avoimessa naulakkokaapissa olleet ulkoiluvaatteet olivat syttyneet tuleen. Palo havaittiin aikaisessa vaiheessa. Henkilökunnan viivytyksettä aloittamat sammutusyritykset eivät tuottaneet tulosta, koska naulakossa olleet vaatteet paloivat herkästi ja kehittivät palaessaan runsaasti syttymiskelpoisia kaasuja. Kuumuus sai katonrajassa olevat palokaasut syttymään, minkä seurauksena palo laajeni voimakkaana rakennuksen sisäosiin. Samalla runsaat myrkylliset ja näkyvyyttä rajoittavat palokaasut levisivät kaikkiin käytävätiloihin ja myös potilashuoneisiin. Henkilökunta onnistui vaikeissa olosuhteissa evakuoimaan kaikkiaan 18 potilaasta 10 ja palokunta pelasti loput 8 potilasta. Osasto APS 9 sijaitsi Pitkäniemen sairaalan rakennuksessa 17, jossa oli hoidettu pitkään sairastaneita potilaita. Potilaiden psyykkinen tila ja rauhoittava lääkitys vaikeuttivat hoitajien suorittamaa evakuointia tilanteessa, jossa hoitajien omakin turvallisuus oli uhattuna. Myös palokunnan pelastajien kommunikointi sairaiden ja lääkittyjen potilaiden kanssa oli vaikeaa. Onnettomuudessa loukkaantui kaikkiaan kahdeksantoista henkilöä. Heistä viisitoista oli osaston APS 9 potilaita, kaksi oli saman osaston hoitajia ja yksi oli Pitkäniemen sairaalan yöosastonhoitaja. Aineelliset palovahingot olivat noin 500 000. Poliisi suoritti onnettomuuspaikalla palonsyyntutkinnan, jonka perusteella palo osoittautui erään potilaan tulitikuilla sytyttämäksi. Onnettomuustutkinnassa todettiin muun muassa seuraavien seikkojen myötävaikuttaneen onnettomuuden syntyyn ja laajenemiseen. Tieto potilaan sytyttelytaipumuksista ei ollut välittynyt osaston APS 9 työvuorossa olleille hoitajille. Tuhoisan palon sytyttämisen mahdollisti osastolla käytännöksi vakiintunut vaatteiden säilytystapa. Palo olisi sammunut ennen sen leviämistä naulakkokaapin ulkopuolelle, jos rakennus olisi ollut varustettu automaattisella sammutusjärjestelmällä. Suuronnettomuudelta vältyttiin siksi, että kaikki seuraavat neljä tekijää toteutuivat onnettomuustilanteessa: 1) Palon havaitsi lähes heti syttymisen jälkeen sattumalta paikalle tullut yliyöhoitaja. Sammutusyritys ja evakuointi aloitettiin viivytyksettä ja palokunta sai automaattisen paloilmoittimen hälytyksen välittömästi. 2) Henkilökunta onnistui evakuoimaan kymmenen potilasta, vaikka tilanne kehittyi sammutusyritysten jälkeen 2 3 minuutissa äärimmäisen vaikeaksi ja vaaralliseksi. 3) Suuresta palotehosta huolimatta palokuorman määrä oli vähäinen, jolloin palon intensiivinen vaihe jäi varsin lyhytaikaiseksi. 4) Palokunta sai viime hetkellä pelastetuksi loput sisälle jääneet kahdeksan potilasta. 61