Faktoja tuberkuloosista sanoin, taulukoin ja kuvin Tuberkuloosi maailmalla Tuberkuloosi on huomattava terveydellinen ongelma maailmalla. Tuberkuloosi on yleinen erityisesti alhaisen tulotason väkirikkaissa maissa ja niissä maissa, joiden infrastruktuuri on kärsinyt luonnon katastrofien, sotien tai yhteiskuntajärjestelmän murroksen vuoksi. Tiivis asuminen, pakolaisleiriolosuhteet, aliravitsemus, HIV-epidemia ja huono terveydenhuollon taso edesauttavat tuberkuloosin leviämistä. Vuonna 2015 tuberkuloosiin sairastui arviolta 10,4 miljoonaa ihmistä. WHO:lle raportoitiin 6,1 miljoonaa tuberkuloositapausta. Noin kolmasosa kaikista tuberkuloositapauksista jää vuosittain raportoimatta, suurella todennäköisyydellä myös toteamatta ja hoitamatta. Tuberkuloosin yleisyyttä kussakin maassa arvioidaan vuoden aikana todettujen uusien tautitapausten lukumäärällä suhteutettuna 100 000 asukkaaseen (ilmaantuvuus). Ilmaantuvuus on pientä (alle 10 / 100 000) korkean elintason maissa, Länsi-Euroopassa, Kanadassa, USA:ssa, Australiassa ja Uudessa-Seelannissa. Lukemaa 50 / 100 000 pidetään suuren tuberkuloosi-ilmaantuvuuden rajana. Tautitaakka on suurin Afrikassa, jossa koko mantereen tuberkuloosi-ilmaantuvuus vuonna 2015 oli 275/ 100 000, yli kaksinkertainen koko maailman ilmaantuvuuden keskiarvoon nähden (142 / 100 000). Tilanne on pahin eteläisessä Afrikassa. Vuonna 2015 Etelä-Afrikassa tuberkuloosin ilmaantuvuus oli 834 /100 000 asukasta. Kuva 1. Tuberkuloosin ilmaantuvuus maailmalla vuonna 2015. Vuonna 2015 WHO:lle raportoiduista tuberkuloositapauksista 60 % todettiin kuudessa maassa (Etelä-Afrikka, Indonesia, Intia, Kiina, Nigeria, Pakistan) ja 84 % kahdessakymmenessä maassa (edellä mainittujen lisäksi: Angola, Bangladesh, Brasilia, Pohjois-Korea, Kongon Sivu 1(12)
demokraattinen tasavalta, Etiopia, Kenia, Mosambik, Myanmar, Filippiinit, Venäjän federaatio, Thaimaa, Tansania ja Vietnam). WHO on listannut erityiseen tarkkailuun maita kolmessa eri kategoriassa: maassa on paljon tuberkuloosia, maassa on paljon tuberkuloosiin sairastuneita HIV-potilaita tai maassa on paljon lääkkeille vastustuskykyisiä tuberkuloositapauksia. Kussakin kategoriassa on kolmekymmentä maata, 14 maata esiintyy kaikissa kategorioissa (kuva 2). Kuva 2. WHO:n kolme erityisen tarkkailun kategoriaa ja maiden sijoittuminen niihin. HIV-infektion merkitys tuberkuloosin leviämisessä HIV-epidemia vauhdittaa maailman tuberkuloosiepidemiaa. Ilman tehokasta HIV-lääkitystä HIV-positiivisen henkilön riski sairastua tuberkuloosiin tartunnan jälkeen on noin 30- kertainen HIV-negatiiviseen henkilöön verrattuna. AIDS-vaiheeseen edenneellä henkilöllä sairastumisriski tartunnan jälkeen on 100-kertainen. Maailmassa on WHO:n arvion mukaan lähes 37 miljoonaa HIV-tartunnan saanutta, valtaosa heistä asuu Saharan eteläpuolisessa Afrikassa. Arvioiden mukaan 1,2 miljoonaa (11 %) vuoden 2015 tuberkuloositapauksista oli HIV-positiivisilla. 0,4 miljoonaa kuoli tuberkuloosiin. Todetuista TB-HIV-tapauksista yli 70 % asuu Afrikan mantereella. HIV-testi pitäisi tehdä jokaiselle tuberkuloosiin sairastuneelle. Vuonna 2015 HIV-testi oli tehty maailmassa hiukan yli puolelle todetuista tuberkuloositapauksista. Sivu 2(12)
Kaikille TB-HIV-tapauksille tulisi antaa ART (antiretroviral treatment) -hoitoa tuberkuloosilääkityksen lisäksi. Tämä toteutuu vaihtelevasti maasta toiseen. Vuonna 2015 todetuista TB-HIV-tapauksista 78 % sai ART-hoitoa. Kuva 3. HIV-positiivisten osuus uusista tuberkuloositapauksista maailmalla vuonna 2015. Hoitamattoman HIV-positiivisen henkilön tuberkuloosi voi HIV-infektion vuoksi ilmetä erilaisena kuin HIV-negatiivisella henkilöllä. HIV-positiivisella on useammin keuhkojen ulkopuoleinen tautimuoto ja keuhkotuberkuloosikin voi olla vaikeammin havaittavissa. Tämän vuoksi tuberkuloosidiagnoosi voi viivästyä kohtalokkain seurauksin. TB-HIV-yhteisinfektion saaneella on seitsenkertainen riski hoidon epäonnistumiseen ja kolminkertainen kuolemanriski. Maailmassa joka kolmas HIV-kuolema johtuu tuberkuloosista. Nykyaikainen, tehokas HIV-infektion hoito korjaa puolustusjärjestelmää ja parantaa tuberkuloosiin sairastuneen ennustetta dramaattisesti. Tuberkuloosin liittyvä kuolleisuus maailmalla Tuberkuloosi on yksi kymmenestä suurimmasta kuolleisuuden aiheuttajasta maailmassa. Tuberkuloosiin kuolee enemmän ihmisiä kuin mihinkään muuhun infektiotautiin. Vuonna 2015 tuberkuloosiin kuoli arviolta1,8 miljoonaa ihmistä. Tuberkuloosiin kuolleista 95 % asuu alhaisen tulotason tai keskituloisissa maissa. Keskimääräinen tapauskuolleisuus oli 17 %. Sivu 3(12)
Kuva 4. Tuberkuloosiin kuolleisuus (ei HIV-positiiviset) maailmalla vuonna 2015. Kuva 5. Tapauskuolleisuus (kaikki tuberkuloositapaukset) maailmalla vuonna 2015. Sivu 4(12)
Lasten tuberkuloosi Vuonna 2015 maailmassa sairastui arviolta miljoona alle 15-vuotiasta lasta tuberkuloosiin ja heistä 210 000 kuoli. Maailmassa on arviolta 10 miljoonaa tuberkuloosiorpoa. Lapsen tuberkuloosi on vaikeampaa diagnosoida kuin aikuisen. Lapsella keuhkotuberkuloosin taudinkuva on erilainen kuin aikuisilla ja tuberkuloosibakteereiden määrä on vähäisempi. Yskösnäytteiden tuottaminen ei pieneltä lapselta onnistu vähäisen yskimisvoiman vuoksi. Pienet lapset nielevät yskökset ja siksi diagnostiikassa käytetään mahanestenäytteen tutkimista. Myös lapsen tuberkuloosin hoito on erityisen haasteellista, koska erityiset lapsille tarkoitetut lääkevalmistemuodot puuttuvat. Toisaalta lapset kestävät tuberkuloosilääkitystä paremmin kuin aikuiset, lapsilla tuberkuloosilääkkeistä johtuvat haittavaikutukset ovat harvinaisia. Lääkkeille vastustuskykyinen tuberkuloosi Lääkkeille vastustuskykyinen tuberkuloosi on ihmisen aiheuttama ongelma ja se johtuu huonosta tuberkuloosin hoidosta. Lääkeherkkää tuberkuloosia sairastava henkilö on saanut heikkoa lääkeyhdistelmää tai lääkehoito ei ole syystä tai toisesta toteutunut. Lääkkeille vastustuskykyisen tuberkuloosikannan kehityttyä se voi tarttua ihmisestä toiseen samalla tavalla kuin lääkeherkkä tuberkuloosi. Monilääkeresistentti (multidrug-resistant, MDR) tuberkuloosi tarkoittaa tuberkuloosia, joka on vastustuskykyinen kahdelle tärkeimmälle tuberkuloosin hoidon peruslääkkeelle, rifampisiinille ja isoniatsidille. MDR-tuberkuloosia on löytynyt kaikista maailman maista. Vuonna 2015 WHO:n arvion mukaan kaikista tuberkuloositapauksista noin 5 % (480 000) oli lääkkeille vastustuskykyisiä. Tämän lisäksi oli arviolta 100 000 rifampisiinille vastustuskykyistä (RR-TB) tapausta, joiden hoidossa WHO suosittaa MDR-TB-hoidon kaltaista lääkehoitoa. 45 % näistä 580 000 tapauksesta on Intian, Kiinan ja Venäjän federaation alueella. Laajasti lääkeresistentti (extensively-resistant, XDR) tuberkuloosi tarkoittaa tuberkuloosia, joka on vastustuskykyinen rifampisiinin ja isoniatsidin lisäksi fluorokinoloneille ja pistettäville tuberkuloosilääkkeille. Vuonna 2015 ilmoitettiin maailmassa 7 579 XDRtuberkuloositapausta. Lääkkeille vastustuskykyistä tuberkuloosia on joka puolella maailmaa. Tarkkaa tietoa tilanteesta ei ole, sillä vain 12 % maailman uusista viljelyvarmistetuista tuberkuloositapauksista ja reilu puolet uusineiden tuberkuloositapausten bakteerikannoista päätyy herkkyysmääritykseen. Länsi-Euroopasta saadaan luotettavinta tietoa, sillä näissä maissa herkkyysmääritykset oli tehty vuonna 2015 lähes kaikille uusille bakteriologisesti varmistetuille TB-tapauksille. Lääkkeille vastustuskykyisen tuberkuloosin leviäminen on erityisesti WHO:n Euroopan alueen ongelma. Alueella havaitaan noin 3 % maailman tuberkuloositapauksista, mutta arviolta viidesosa monilääkeresistenteistä tapauksista. Sivu 5(12)
Kuva 6. Arvio lääkkeille vastustuskykyisistä (MDR- ja RR-TB) tuberkuloositapauksista maissa, joissa oli vähintään 1000 todettua tapausta vuonna 2015. MDR- ja XDR-tuberkuloositapausten hoitaminen on huomattavasti vaikeampaa kuin lääkeherkän tuberkuloosin. Hoidossa käytetään 5 7 lääkettä ja se kestää noin kaksi vuotta. Heikkotehoisemmilla lääkkeillä on runsaasti haittavaikutuksia ja hoidon tulos on huonompi kuin lääkeherkän tuberkuloosin hoidossa. WHO:n arvion mukaan maailmassa noin puolet lääkkeille vastustuskykyiseen (MDR tai XDR) tuberkuloosiin sairastuneista paranee. Vuonna 2014 sai myyntiluvan kaksi uutta tuberkuloosilääkettä, bedakiliini ja delamanidi. Uusien lääkkeiden käyttöä rajoittaa maailmassa niiden korkea hinta ja toistaiseksi vähäiset käyttökokemukset. Tehokkaiden, uusien tuberkuloosilääkkeiden puuttuessa on joissakin maissa (esim. Etelä- Afrikka, Liettua) perustettu parantumattomasti sairaille MDR-kroonikoille saattohoitoklinikoita. Sivu 6(12)
Tuberkuloosi WHO:n Euroopan alueella Vuonna 2015 ilmoitettiin WHO:n Euroopan alueella 311 910 tuberkuloositapausta, näistä 60 195 EU/EEA-maissa. 32 000 HIV-negatiivista ihmistä kuoli tuberkuloosiin. Tuberkuloositaakka EU/EEA-maissa on toivotusti vähentynyt vuosien saatossa, mutta erot ovat valtavat maiden välillä. Länsi-Euroopassa ilmaantuvuus on alle 10 / 100 000 asukasta / vuosi. Baltian maissa ilmaantuvuus on suurempi: Viro 18, Latvia 41, Liettua 56 / 100 000 asukasta / vuosi. EU/EEA-maista korkein tuberkuloosin ilmaantuvuus oli vuonna 2015 Romaniassa: 84 / 100 000 asukasta / vuosi. Kuva 7. Tuberkuloosin ilmaantuvuus EU/EEA-maissa vuosina 1995-2015. Lähde: ECDC Surveillance report. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2017 Suurin osa tautitapauksista (85 %), tuberkuloosi- kuolemista (90 %), tuberkuloositapauksista HIV-positiivisilla henkilöillä (90 %) ja lääkkeille vastustuskykyisistä tuberkuloositapauksista (99,5 %) keskittyy 18 maahan, jotka ovat WHO:n erityisen tarkkailun kohteena. Näitä maita ovat: Armenia, Azerbaidžan, Valko-Venäjä, Bulgaria, Viro, Georgia, Kazakstan, Kirgisia, Latvia, Liettua, Moldova, Romania, Venäjä, Tadžikistan, Turkki, Turkmenistan, Ukraina ja Uzbekistan. Kaksi kolmasosaa WHO:n Euroopan alueen vuoden 2015 tuberkuloositapauksista todettiin viidessä maassa: Venäjällä (115 000), Ukrainassa (41 000), Uzbekistanissa (24 000), Kazakstanissa (16 000) ja Romaniassa (16 000). Lääkkeille vastustuskykyisen tuberkuloosin leviäminen on erityisesti WHO:n Euroopan alueen ongelma. Yhdeksän kymmenestä WHO:n lääkeresistenssin vuoksi erityisseurannassa olevasta maasta sijaitsee WHO:n Euroopan alueella. Alueella havaitaan 3 % maailman tuberkuloositapauksista, mutta viidesosa monilääkeresistenteistä tapauksista. Vuonna 2015 Sivu 7(12)
MDR-tuberkuloositapauksia raportoitiin 42 826, mutta todellinen RR /MDR-TB-tapausten lukumäärä on huomattavasti suurempi. WHO:n Euroopan alueella uusista keuhkotuberkuloositapauksista 18.3 % oli MDRtuberkuloosia, EU/EEA-maissa 2.2 %. Viidessä maassa (Kazakstan, Kirgisia, Venäjä, Tadžikistan, Ukraina) lähes kolmasosa uusista tuberkuloositapauksista oli monilääkeresistenttejä. Kolmessa maassa MDR-tuberkuloositapausten osuus on tätäkin suurempi: Valko-Venäjä (35,8 %), Moldova (31,1 %) ja Uzbekistan (44,6 %). EU:n alueella monilääkeresistenttejä kantoja löytyy uusista keuhkotuberkuloositapauksista eniten Baltian maista: Viro 13.5 %, Liettua 11.6 % ja Latvia 7.9 %. Kuva 8. Lääkkeille vastustuskykyisten tuberkuloositapausten prosentuaalinen osuus mikrobiologisesti varmistetuista uusista keuhkotuberkuloositapauksista WHO:n Euroopan alueella. Lähde: ECDC Surveillance report. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2017 Huom: tässä kuvassa Ranska, Espanja, Liechtenstein, Luxemburg ja San Marino ovat väärillä väreillä: näistä maista ei ole saatavissa ko tietoa. WHO:n Euroopan alueella aiemmin hoidetuista, uusiutuneista keuhkotuberkulooseista oli kaiken kaikkiaan MDR-tapauksia lähes puolet (47.4 %), EU/EEA-maissa 17.2 %. Kahdeksassa maassa MDR-tapausten osuus oli vielä suurempi: Armenia (87 %), Moldova (71.9 %), Valko- Venäjä (68.4 %), Albania (66.7 %), Venäjä (59.1 %), Kirgisia (56.3 %), Uzbekistan (56.2 %), Viro (51.4 %). Latviassa 29,9 % ja Liettuassa 46,5 % uusiutuneista keuhkotuberkuloositapauksista oli monilääkeresistenttejä. Sivu 8(12)
Kuva 9. Lääkkeille vastustuskykyisten tuberkuloositapausten osuus mikrobiologisesti varmistetuista keuhkotuberkuloositapauksista WHO:n Euroopan alueella vuosina 2011-2015. Lähde: ECDC Surveillance report. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2017 Kuva 10. Lääkkeille vastustuskykyisten tuberkuloositapausten osuus mikrobiologisesti varmistetuista keuhkotuberkuloositapauksista EU/EEA-maissa vuosina 2011-2015. Lähde: ECDC Surveillance report. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2017 Kuva 11. Lääkkeille vastustuskykyisten tuberkuloositapausten osuus mikrobiologisesti varmistetuista keuhkotuberkuloositapauksista 18 WHO:n erityisseurannassa olevassa maassa vuosina 2011 2015. Lähde: ECDC Surveillance report. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2017 Sivu 9(12)
Vuonna 2015 WHO:n Euroopan alueella vain viidesosalle raportoiduista MDR-keuhkotuberkuloosikannoille (9 165/ 42 826) tehtiin toisen linjan lääkkeiden lääkeherkkyysmääritykset ja lähes neljäsosa (2 149, 23.5 %) oli XDR-tuberkuloosia. EU/EEA-maissa vastaavasti 1 021 MDR-kannasta 202 (19.8 %) oli XDR-tuberkuloosia. Hallitsematon ruiskuhuumeiden käyttöön liittyvä HIV-epidemia erityisesti Venäjällä ja entisen Neuvostoliiton alueella sekä osassa Baltian maista on osasyy tuberkuloosin leviämiseen ja huonoihin hoitotuloksiin. Venäjällä ruiskuhuumeiden käytön haitan vähentämisohjelmat (välineiden vaihto) tai opiaattikorvaushoito ei ole luvallista, eikä tartuntavaarallisen tuberkuloositapauksen hoitoon voida käyttää pakkohoitoa. Ylikuormitetuissa vankiloissa tapahtuu tartuntoja, joskin myös tuberkuloosin hoito voi onnistua valvotuissa olosuhteissa paremmin kuin muuten. Tuberkuloosiin sairastuneiden HIV-potilaiden osuus on lisääntynyt WHO:n Euroopan alueella viimeisen viiden vuoden aikana voimakkaasti: 5.5 % -9 %. Viidessä maassa HIV-potilaiden osuus oli vielä suurempi: Ukraina 22.3 %, Latvia 16.5 %, Malta 15.4 %, Portugal 14.3 %, Viro 11.6 %. TB-HIV-yhteisinfektioita todettiin yhteensä 16 380, lukumääräisesti eniten Venäjällä (6 407) ja Ukrainassa (6 637). Vain 40 % (5 800) sairastuneista sai ART-hoitoa HIVinfektioon. EU/EEA-maissa TB-HIV-yhteisinfektioon sairastuneita oli 881 (4.5 %), heistä 337 (88.7 %) sai ART-hoitoa. On kuitenkin huomioitava, että vain 19 EU/EEA-maata raportoi tuberkuloositapausten HIV-statuksen. Arviolta vain kolmasosalle tuberkuloositapauksista oli tehty HIV-testi. Maahanmuuton lisääntyessä tuberkuloosin epidemiologia muuttuu erityisesti EU-maissa. Ulkomaalaistaustaisten henkilöiden osuus sairastuneista oli vuonna 2015 Norjassa 88.7 %, Ruotsissa 88.5 %, Hollannissa 72.1 %, Tanskassa 67.8 %, Saksassa 67.7 % ja Suomessa 40.2 %. Kuva 12. Ulkomaalaistaustaisten osuus TB-tapauksista WHO:n Euroopan alueella 2014. Lähde: ECDC Surveillance report. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2016 Sivu 10(12)
Tuberkuloosi Suomessa Suomessa tuberkuloosi on muuttunut kansantaudista harvinaisuudeksi. Vielä 1930-luvulla yksi suomalainen tunnissa kuoli tuberkuloosiin. Elintason nousun, väljemmän asumisen, tehokkaan lääkehoidon ja tuberkuloosin aktiivisen vastustustyön (tuberkuloosiparantolat, aikuisväestön seulontakuvaukset) myötä tuberkuloositapaukset ovat vuosi vuodelta vähentyneet. Vuonna 1980 alitettiin tuberkuloosin suuren ilmaantuvuuden raja, 50 uutta tuberkuloositapausta / 100 000 asukasta vuodessa. 2010-luvulla Suomessa on todettu alle 300 uutta tuberkuloositapausta vuosittain ja olemme siirtyneet matalan ilmaantuvuuden maiden joukkoon: uusia tuberkuloositapauksia on alle 10 / 100 000 asukasta vuodessa. Kuva 13. Tuberkuloosi-ilmaantuvuus Suomessa 1960-2010. Lähde: STM Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma 2013. Vuonna 2016 todettiin 231 tuberkuloositapausta (ilmaantuvuus 4,2 / 100 000/ vuosi). Puolet tapauksista oli ulkomaalaistaustaisilla henkilöillä (116 tapausta). 38 tapauksella ei ollut oikeellista henkilötunnusta, näistä valtaosa on todennäköisesti turvapaikanhakijoita. Ulkomailla syntyneiden osuuden kasvu näkyy selvästi tuberkuloositapausten ikäjakaumassa. Suurin osa sadastayhdestä 15 44-vuotiaista tuberkuloosiin sairastuneista oli ulkomaalaistaustaisia (89,1 %). Yli 60-vuotiaita tuberkuloosiin sairastuneita oli 100, heistä puolestaan valtaosa (89 %) on syntyperältään suomalaisia, joilla tuberkuloositartunta on saatu lapsuudessa. Alle 15-vuotiailla lapsilla tuberkuloosi on harvinainen, vuonna 2016 todettiin kuusi tapausta tässä ikäryhmässä. Sivu 11(12)
Ulkomaalaistaustaisten osuus tuberkuloositapauksista tulee seuraavina vuosikymmeninä edelleen lisääntymään ja tuberkuloosiin sairastuneiden keski-ikä laskemaan. Vuonna 2016 sairastuneiden keski-ikä oli 50 vuotta. Kuva 14. Tuberkuloosiin sairastuneet ikäryhmittäin Suomessa vuonna 2016. Lähde: THL, tartuntatautirekisteri. Vuoden 2016 tuberkuloositapauksista 170 (74 %) oli keuhkotuberkuloosia, joista 54 (32 %) oli yskösvärjäyspositiivisia. Keuhkojen ulkopuoleista tuberkuloosia oli 61 (26 %) tapausta. Suomessa todetaan vuosittain muutama monilääkeresistentti tuberkuloositapaus (MDR-TB). Vuonna 2016 näitä oli kuusi (3 % kaikista tuberkuloositapauksista). Tapauksista yksi oli erittäin laajasti lääkeresistentti XDR-tuberkuloosi. Yhtä tapausta lukuun ottamatta monilääkeresistentit tuberkuloositapaukset havaittiin ulkomailla syntyneillä henkilöillä. TB-HIV-yhteisinfektioita on Suomessa vähän, muutamia vuosittain. Lisätietoa: THL tartuntataudit Suomessa - julkaisusta kohdasta Tuberkuloosi. http://www.thl.fi/fi/web/infektiotaudit/seuranta-jaepidemiat/tartuntatautirekisteri/tartuntataudit-suomessa-vuosiraportit Interaktiiviset kartat http://www.who.int/tb/country/data/visualizations/en/index.html http://gamapserver.who.int/gho/interactive_charts/tb/cases/atlas.html Sivu 12(12)