SISÄÄNHENGITYSLIHASTEN VAHVISTAMINEN - Nykykäytäntö Mikkelin keskussairaalassa

Kopra Annika & Savolainen Jonna SISÄÄNHENGITYSLIHASTEN VAHVISTAMINEN - Nykykäytäntö Mikkelin keskussairaalassa Opinnäytetyö Fysioterapian koulutusohjelma Huhtikuu 2006

KUVAILULEHTI Opinnäytetyön päivämäärä 19.4.2006 Tekijä(t) Annika Kopra & Jonna Savolainen Koulutusohjelma ja suuntautuminen Fysioterapian koulutusohjelma Nimeke Sisäänhengityslihasten vahvistaminen nykykäytäntö Mikkelin keskussairaalassa Tiivistelmä Tutkimuksen tarkoituksena on kuvata Mikkelin keskussairaalassa käytettäviä sisäänhengityslihaksia vahvistavia fysioterapiamenetelmiä. Tutkimuksella on tarkoitus osaltaan kehittää Mikkelin keskussairaalan fysioterapeuttien työtä sisäänhengityslihaksia vahvistavaa terapiaa tarvitsevien potilaiden kohdalla. Tutkimuksen lähestymistapa oli laadullinen. Kohdejoukkona oli Mikkelin keskussairaalan kolme fysioterapeuttia, jotka työssään käyttävät sisäänhengityslihaksia vahvistavaa fysioterapiaa. Tutkimuksen toteutuksessa on käytetty menetelminä fysioterapiatilanteiden videointia ja analysointia sekä niihin pohjautuvia teemahaastatteluja. Pääteemoiksi fysioterapeuttien haastatteluihin muodostuivat käytetyt ohjausmenetelmät, fysioterapiamenetelmät sekä harjoittelu- ja mittausvälineet. Aineiston analysoinnissa käytimme fenomenografiaa ja etnografiaa. Tutkimuksen tulokset osoittivat fysioterapeuttien pitävän sisäänhengityslihasten harjoittamista oleellisena osana hengitysfysioterapiaa. He näkivät kuitenkin ongelmana yhtenevän sisäänhengityslihasten voimaa mittaavan ja harjoittavan laitteen puutteen sekä puutteellisen tiedon sopivista harjoittelumääristä ja intensiteetistä. Tutkimuksessa nousi selkeästi esille fysioterapeuttien halukkuus ja tarve kehittää hengitysfysioterapiaa Mikkelin keskussairaalassa. Tutkimuksen mukaan on selkeä tarve hankkia lisätietoa sisäänhengityslihasten vahvistamiseen liittyvästä harjoittelusta sekä löytää yhtenevä sisäänhengityslihaksia harjoittava ja niiden voimaa mittaava laite. Asiasanat (avainsanat) Fysioterapia, kvalitatiivinen tutkimus, hengitys, lihakset Sivumäärä Kieli URN 46 Suomi NBN:fi:mamk-opinn200622825 Huomautus (huomautukset liitteistä) Ohjaavan opettajan nimi Päivi Tikkanen Opinnäytetyön toimeksiantaja Mikkelin keskussairaala

DESCRIPTION Date of the bachelor's thesis 19.4.2006 Author(s) Annika Kopra & Jonna Savolainen Degree programme and option Degree Programme in Physiotherapy Name of the bachelor's thesis Strengthening inspiratory muscles the present practice in the Mikkeli Central Hospital Abstract The purpose of this study was to describe the physiotherapy methods used for strengthening inspiratory muscles in the Mikkeli Central Hospital. The aim was also to develop the work of the physiotherapists in the Central Hospital of Mikkeli regarding patients in need of physiotherapy guidance in strengthening inspiratory muscles. The study was qualitative. The target group consisted of three physiotherapists of the Mikkeli Central Hospital who used therapy methods that strengthen inspiratory muscles. The methods used were videotaping and analysing physiotherapy situations, as well as theme interviews based on them. The main themes of the interviews were guidance methods, physiotherapy methods, and training and measuring equipment. Phenomenography and ethnography were used in analysing the research material. The results of the study showed that the physiotherapists regarded the strengthening of the inspiratory muscles as an essential part of respiratory physiotherapy. However, the lack of a convergent device measuring and strengthening inspiration muscles was seen as a problem. Information was also needed about the proper amount and intensity of practising the inspiratory muscles. It appeared from the study that the physiotherapists had a desire and need to develop respiratory physiotherapy in the Mikkeli Central Hospital. According to the study, there is a clear need to obtain further information on the training of inspiratory muscles, as well as to find a convergent training and measuring device. Subject headings, (keywords) Physiotherapy, qualitative research, respiration, muscles Pages Language URN 46 Finnish NBN:fi:mamk-opinn200622825 Remarks, notes on appendices Tutor Päivi Tikkanen Bachelor s thesis assigned by Central Hospital of Mikkeli

TIIVISTELMÄ ABSTRACT SISÄLLYS 1 JOHDANTO...1 2 HENGITYS JA HENGITYSELIMISTÖ...2 2.1 Hengityksen fysiologia ja anatomia.2 2.2 Hengityselimistöön vaikuttavia sairauksia...3 3 SISÄÄNHENGITYSLIHASTEN HARJOITTELUTERAPIA.5 3.1 Keuhkojen toimintakokeet ja suorituskyvyn mittarit...6 3.2 Hengitysharjoitukset ja rentoutusmenetelmät..8 3.3 Pre- ja postoperatiivinen hengitysharjoittelu..10 3.4 Hengitysharjoitusapuvälineet ja asentotyhjennyshoidot.10 3.5 Fyysinen aktiivisuus ja kotiharjoittelu 12 4 SISÄÄNHENGITYSLIHASTEN HARJOITTELUTERAPIAN OHJAAMINEN 14 5 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA ONGELMAT..16 6 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS.16 6.1 Kohdejoukko 16 6.2 Aineiston keruu 16 6.3Aineiston käsittely 18

7 TUTKIMUKSEN TULOKSET..20 7.1 Fysioterapeuttien käyttämät ohjausmenetelmät.20 7.2 Fysioterapeuttien käyttämät terapiamenetelmät ja niiden perustelut.22 7.3 Fysioterapeuttien käyttämät sisäänhengityslihasten harjoittelu- ja mittausvälineet...24 8 POHDINTA.29 8.1 Johtopäätökset 29 8.2 Tutkimusprosessin arviointia.37 8.3 Tutkimuksen luotettavuuden arviointia.39 8.4 Mahdollisia jatkokehittämisaiheita 40 LÄHTEET..41

1 1 JOHDANTO Tutkimuksen aihetta tarjosivat Mikkelin keskussairaalan fysioterapeutit, jotka terapiassaan käyttävät hengityslihaksia vahvistavia harjoitteita. Fysioterapeutit kokivat, ettei heillä ole tarpeeksi perusteita potilaiden sisäänhengityslihaksia vahvistavan fysioterapian toteutukseen. Tutkimuksella on tarkoitus osaltaan kehittää Mikkelin keskussairaalan fysioterapeuttien työtä hengityslihaksia vahvistavaa terapiaa tarvitsevien potilaiden kohdalla. Oma kiinnostuksemme aihetta kohtaan pohjautuu lähinnä kokemuksiimme harjoittelujaksoilta, joilla olemme toteuttaneet hengityslihasten vahvistamiseen tähtäävää fysioterapiaa. Havaitsimme eri hengityslihaksia vahvistavia terapiamenetelmiä kriittisesti tarkasteltuamme puutteita terapian ja menetelmien valinnassa. Näin ollen totesimme myös henkilökohtaisen tarpeen asian tutkimiseen ja selvittämiseen. Tutkimukseen osallistuneiden fysioterapeuttien on tarkoitus tämän tutkimuksen pohjalta kehittää sisäänhengityslihaksia vahvistavaa fysioterapiaa Mikkelin keskussairaalassa. Tutkimuksen tarkoituksena on kartoittaa sisäänhengityslihaksia vahvistavan fysioterapian nykytilanne ja antaa siten näyttöä kehitystyön tarpeesta. Tutkimus on kvalitatiivinen eli laadullinen kuvaus Mikkelin keskussairaalan tutkimukseen osallistuvien fysioterapeuttien toteuttamasta sisäänhengityslihaksia vahvistavasta fysioterapiasta. Tutkimuksen toteutuksessa on käytetty menetelminä fysioterapiatilanteiden videointia ja analysointia sekä niihin pohjautuvia teemahaastatteluja. Rakenteellisesti työmme etenee siten, että aluksi käsittelemme työhön sisältyviä sisäänhengityslihaksiin ja niiden harjoittamiseen liittyviä käsitteitä. Kartoitamme myös sisäänhengityslihasten harjoitteluun liittyviä harjoitusapuvälineitä ja ohjausmenetelmiä. Kuvailemme lisäksi tutkimusongelmat, käytetyt tutkimusmenetelmät sekä tutkimusprosessin. Työmme päättyy pohdintaosioon, jossa käsittelemme tutkimusprosessin arviointiin liittyvien asioiden lisäksi jatkokehittämisaiheita.

2 2 HENGITYS JA HENGITYSELIMISTÖ 2.1 Hengityksen fysiologia ja anatomia Hengitys (respiraatio) on keuhkoissa tapahtuvaa kaasujen vaihtoa sekä siihen liittyvää hapen ja hiilidioksidin kuljetusta keuhkojen ja kudosten välillä (Nienstedt ym. 2002, 259). Keuhkot jakautuvat keuhkolohkoihin. Oikeassa keuhkossa on kolme lohkoa: ylä-, keski-, ja alalohko (lobus superior, lobus medius ja lobus inferior). Hieman oikeata pienempi vasen lohko sisältää kaksi lohkoa, ylä- ja alalohkon. Hengityksen yhteydessä lohkojako lisää keuhkojen liikkuvuutta. Keuhkotuuletuksessa ilma kulkeutuu edestakaisin ilmakehän ja keuhkorakkuloiden välillä. Ilma virtaa hengitysteiden läpi keuhkorakkuloihin sisäänhengityslihasten laajentaessa rintaonteloa, jolloin keuhkorakkuloihin muodostuu alipaine. (Bjålie ym. 1999, 307, 310.) Keuhkotuuletus huolehtii siitä, että keuhkorakkuloihin tulee tasaisin välein uutta ilmaa ulkopuolelta, jotta kaasujenvaihto voi jatkua paine-eron säilyessä alveoli-ilman ja keuhkohiussuonten välillä (Haug ym. 1995, 342-343). Hengitysliikkeisiin kuuluvat sisäänhengitys ja uloshengitys. Sisäänhengitys, inspiraatio, on lihastyötä vaativaa, mutta uloshengitys, ekspiraatio, on normaalisti passiivinen. Pääosin hengityksessä toimii pallealihas, mutta myös alempien välien interkostaalilihakset voivat avustaa. Tehostetussa hengityksessä liikkeisiin tulevat aina mukaan myös interkostaalilihakset ja uloshengitys vaatii aktiivista lihastoimintaa. Tehostetussa sisäänhengityksessä pallea supistuu maksimaalisesti ja liikkeisiin osallistuvat monet apuhengityslihakset esimerkiksi kaulan lihakset. Vatsaontelon seinämän lihakset osallistuvat uloshengitykseen kohottamalla palleaa ylöspäin ja vetämällä kylkikaaria alaspäin. (Hervonen 2004, 99.) Hengityslihaksiin kuuluvat varsinaisina hengityslihaksina pidettävät mm. intercostales (kylkiluuvälilihakset) sekä kylkiluita nostavat ja laskevat hengitystä avustavat lihakset mm. subcostales, m. transversus thoracis, m. serratus posterior superior ja m. serratus posterior inferior. Pallea (diaphragma) osallistuu sisäänhengitykseen sekä säätelemällä thorax-ontelon ja vatsaontelon painetta monenlaisiin ponnistusta vaativiin liikkeisiin kuten yskiminen, oksentaminen, virtsaaminen sekä nauraminen. (Hervonen 2004, 95-97.) Hengityslihasten suorituskyky on erityisesti tärkeää kroonista tukkeuttavaa keuhkotautia sairastaville. Kestävyyssuorituksessa hengityslihakset muodostavat 10 15 % työskentelevistä lihaksista. Hengityslihasten parempi

3 kunto vähentää niiden hapen tarvetta, jolloin muiden lihasten käytössä oleva happimäärä kasvaa. Tämä parantaa suorituskykyä ja siirtää väsymyksen alkamista. Hengityslihasten reagointi kuormitukseen on yhtäläinen luurankolihasten kanssa, eli ne väsyvät samalla tavalla. Pallean lihassolut jakautuvat hitaisiin (tyyppi I) sekä nopeisiin (tyypit IIa ja IIb) lihassoluihin. Terveellä lihassolujen jakauma on toimiva jatkuvassa hengitystyössä, mutta tukkeuttavaa keuhkosairautta sairastavalla tyypin I lihassolut surkastuvat hengitystarpeen noustessa. Tämä aiheuttaa nopeammin väsyvien tyypin II lihassolujen käytön hengitystyössä. Tukkeavissa keuhkosairauksissa ventilaatiokapasiteetti alenee ja hengitystyön tarve lisääntyy, jolloin suorituskykyä rajoittava oire on miltei aina hengenahdistus. Hengityslihasten kestävyys voi parantua hengityslihaksille suunnatun pitkäkestoisen kuormituksen avulla. (Litmanen 1998, 5-6.) Palleahengityksen harjoittaminen on erityisen tärkeää, koska se parantaa hengitystilavuutta laajentamalla rintaontelon pystysuoraa ulottuvuutta (Iivanainen ym. 2001b, 423). Pallealihaksen käyttö sisäänhengitettäessä on luontevin ja vähiten kuormittavin tapa hengittää. Hengityselinsairailla hengitystavan muutokset näkyvät pallean toimivuudessa. Hengityksen tapahtuminen enemmän rintakehän yläosilla voi olla seurausta syvään hengittämisen varomisesta, esimerkiksi pelättäessä ahdistuskohtausta. Keuhkoahtaumataudissa jäännösilman määrä kasvaa, jolloin pallea laskeutuu valmiiksi sisäänhengitysasentoon vaikuttaen apuhengityslihasten käyttöön jo lepotilassa. Apuhengityslihaksisto ylikuormittuu aiheuttaen lihasjännitystä hartia- ja kaulalihaksissa. Kehontuntemuksen lisääminen, hengitystavan kontrollointi sekä pallean hengitysliikkeen tunnistaminen vievät kohti ideaalista hengitystekniikkaa, jolloin keuhkotuuletus paranee. Sisäänhengitettäessä vatsan kohoamisen lisäksi rintakehä laajenee sivuille. (Mattila 2000, 117.) 2.2 Hengityselimistöön vaikuttavia sairauksia Seuraavassa kappaleessa keskitymme kuvaamaan tutkimuksessa esille nousseita keskeisiä hengityselimistöön vaikuttavia sairauksia. Useimmat käsiteltävistä sairauksista ovat keuhkosairauksia. Monet keuhkosairauksista kuuluvat suomalaisten yleisimpiin kansantauteihin, esimerkiksi astmaa sairastaa lähes 200 000 suomalaista ja keuhkoahtaumatauti on monissa ikäryhmissä jopa astmaa tavallisempi keuhkosairaus (Kinnula ym. 2000, 5). Tukkeuttavissa keuhkosairauksissa kuten esimerkiksi astmassa ja keuhkoahtaumataudissa ilman virtaus heikentyy hengitysteissä. Keuhkotulehduksissa kuten keuhkokuumeessa ja emfyseemassa hengittämistä vaikeuttaa lä-

4 hinnä liman kertyminen hengitysteihin. (Vauhkonen & Holmström 2005, 610-611.) Sydänsairauksissa kuten sydämen vajaatoiminnassa lihakset eivät saa riittävästi happea, jolloin rasituksensietokyky on alentunut. Jo alhaisella rasitustasolla lihaksiin muodostuu näin ollen maitohappoa, joka johtaa lihasten nopeaan väsymiseen. Hiilidioksidin poistamiseksi elimistöstä hengitys korostuu ja saattaa aiheuttaa hengenahdistusta. (Jenkins & Tucker 1998, 235.) Astma on keuhkoputkien tulehduksellinen sairaus, jota sairastaa 3-5 prosenttia suomalaisista. Astma jaotellaan ulkosyntyiseen, allergiseen astmaan ja sisäsyntyiseen, ei - allergiseen astmaan. Astman oireita ovat keuhkoputkien punoitus ja turvotus sekä limaneritys. Oireet alkavat yleensä hengitystieinfektion tai fyysisen rasituksen yhteydessä. Uloshengitys vaikeutuu yleensä enemmän. Astmaa hoidetaan lääkkeillä, siedätyshoidolla, liikunnalla, ruokavaliolla sekä fysioterapialla. (Iivanainen ym. 2001b, 393-408.) Bronkiitti tarkoittaa keuhkoputkien tulehdusta. Bronkiitin oireina voi esiintyä limaneritystä, yskää sekä hengenahdistusta. (Halme 2000, 434.) Emfyseema eli keuhkolaajentuma tarkoittaa pysyvää laajentumaa, joka on syntynyt lähinnä keuhkorakkula-alueen kudostuhon kautta. Usein emfyseeman taustalla on jokin keuhkoputkien sairaus kuten krooninen bronkiitti. Emfyseeman oireina ovat hengenahdistus aluksi ponnistusta vaativissa tilanteissa, myöhemmin myös tavallisissa toimissa kuten kotitöissä. Taudin pahentuessa hengenahdistusta esiintyy myös levossa. Emfyseemaa sairastavalla rintakehän liikkuvuus vähenee ja sen tilavuus suurenee rintakehän muuttuessa lopulta tynnyrimäiseksi. Emfyseemaa hoidetaan lääkkeillä, tyhjennyshoidoilla sekä oikean hengitystekniikan harjoittamisella. Emfyseeman hoidossa ehkäisevä toiminta kuten tupankanpolton lopettaminen on tärkeää. (Iivanainen ym.2001b, 409-410.) Keuhkoahtaumatauti (KAT, COPD) on hitaasti etenevä tauti. Keuhkoputkien limakalvoille, keuhkorakkularakenteisiin sekä keuhkoputkien seinämän rakenteisiin syntyy muutoksia. Keuhkoahtaumatauti aiheuttaa palautumatonta hengitysteiden ahtautumista, lisääntynyttä limanmuodostusta sekä uloshengitysvirtauksen hidastumista. Keuhkoahtaumatauti muodostuu kolmesta osatekijästä: bronkiitista, emfyseemasta sekä pienten ilmateiden ahtauman (obstruktion) etenemisestä. Myös keuhkoahtaumataudissa tupakointi on merkittävä riskitekijä. Oireina ovat alkuvaiheessa esimerkiksi liikunnan yhteydessä ilmenevä hengenahdistus. Taudin edetessä ilmenee kroonista yskää ja ysköksiä, pahenevaa hengenahdistusta sekä uloshengityksen vinkunaa. Potilas käyttää apuhengityslihaksia hengitystyön tehostamiseksi. Keuhkoahtaumatauti ja astma ovat hyvin samankaltai-

5 sia oireiltaan. Keuhkoahtaumataudin hoitona ovat hengitystieinfektioiden ennaltaehkäisy, tupakoinnin lopettaminen, keuhkoputkia laajentava lääkitys, kotihappihoito sekä fysioterapia. (Iivanainen ym. 2001b, 410-415.) Keuhkokuume (pneumonia) on erityisesti vanhuksilla tavallinen infektiotauti, jota sairastaa Suomessa vuosittain noin 60 000-70 000 ihmistä. Aikuisilla keuhkokuume on yleensä bakteerin aiheuttama, lapsilla taas virusperäinen. Keuhkokuumeen oireita ovat yskä ja kuume sekä rintapistokset hengitettäessä. Keuhkokuumetta hoidetaan lääkehoidolla, lisähapella sekä fysioterapialla. Hengitysharjoitukset ja asentohoidot ovat tavallisia fysioterapian hoitomenetelmiä. (Iivanainen ym. 2001b, 416-417.) Keuhkotuberkuloosi on tarttuva, tuberkuloosibasillin aiheuttama tauti, joka leviää pisaratartuntana. Oireita ovat yskä, kuumeilu, yöhikoilu sekä yleiskunnon heikkeneminen. Tarkan diagnoosin saamiseksi potilaalta otetaan bakteeriviljely- sekä värjäysnäytteitä ysköksistä. (Liippo & Tala 2000, 478.) Hoitona käytetään lääkehoitoa, lihaskunto- ja hengitysharjoituksia sekä esimerkiksi kuntopyörän polkemista yleiskunnon säilyttämiseksi. Potilas on eristyksissä noin 2-3 viikkoa kunnes bakteerivärjäys on negatiivinen. (Iivanainen ym. 2001b, 417-418.) Sydämen vajaatoiminnasta kärsivän sydänlihas on rasittunut eikä jaksa pumpata riittävästi verta, jolloin verta kertyy keuhkoihin ja lisäksi joissain tapauksissa muualle elimistöön. Oireina sydämen vajaatoiminnasta ovat väsymys, turvotukset sekä hengenahdistus, jota ilmaantuu levossakin sairauden edetessä. Infarktiin liittyvä sydänlihaksen vauriosta aiheutunut sydämen pumpputoiminnan heikkeneminen on tavallisin syy sydämen vajaatoimintaan. Lisäksi vajaatoimintaa voi esiintyä verenpainetaudin, rytmihäiriöiden, sydänlihaksen muiden sairauksien tai sydämen läppäjärjestelmän vaurioiden yhteydessä. Hoitona tautiin on perussairauden hoito mahdollisuuksien mukaan sekä lääkehoito, jolla helpotetaan sydämen toimintaa esimerkiksi korjaamalla hapenpuutetta ja/tai laskemalla kohonnutta verenpainetta. Osa hoitoa ovat myös elämäntapamuutokset lääkärin ohjeiden mukaan. Liikunnallinen kuntoutus on tärkeää harjoittelun vaikuttaessa edullisesti vajaatoiminnan tekijöihin, päivittäisistä toimista selviytymiseen sekä elämänlaatuun. (Suomen Sydänliitto ry 2004.) 3 SISÄÄNHENGITYSLIHASTEN HARJOITTELUTERAPIA Harjoitteluterapian tavoitteena keuhkosairauksissa on keuhkojen toiminnan parantaminen tai sen säilyttäminen mahdollisimman hyvänä (Talvitie ym. 1999, 143).

6 Harjoitteluterapian avulla hengitystiet pyritään pitämään mahdollisimman avonaisina ja puhtaina sekä lisäämään rintakehän liikkuvuutta. Hengitysharjoitukset sekä asentotyhjennyshoidot soveltuvat näihin tavoitteisiin parhaiten. (Laitinen & Pätiälä 1985, 262.) Fysioterapia sisältää lisäksi potilaan, hänen omaistensa sekä hoitohenkilökunnan ohjausta (Iivanainen ym. 2001a, 381). 3.1 Keuhkojen toimintakokeet ja suorituskyvyn mittarit Keuhkojen toimintakokeita tehdään hengityshäiriöiden diagnosoimiseksi, työkyvyn ja fyysisen suorituskyvyn määrittämiseksi sekä leikkauskelpoisuuden arvioimiseksi. Tutkimusten varsinainen tarkoitus ei yleensä ole diagnostinen, koska erityyppiset sairausprosessit voivat aiheuttaa samanlaisen toiminnallisen häiriön.(laitinen & Pätiälä 1985, 50.) Keuhkojen toimintakokeita käytetään myös potilasseurannassa esimerkiksi lääkevasteen seuraamiseksi (Laitinen 2000, 92). MicroRPM (Respiratory Pressure Meter) on helppokäyttöinen kannettava sisäänhengityslihasten voimaa mittaava laite. MicroRPM- laitteella voidaan mitata MIP/MEP- arvot ( sisään- ja uloshengityksen paineet suun kautta) sekä SNIP- arvo (sisäänhengityksen paine nenän kautta). Sisäänhengityslihasten voimaa mitattaessa suoritetaan maksimaalinen sisäänhengitys joko suun tai nenän kautta. Sisäänhengityslihasten voimaa arvioitaessa otetaan huomioon paras tulos kolmesta. Testausten välillä suositellaan pidettäväksi 1 2 minuutin palautumistauko. Laitetta voidaan käyttää esimerkiksi apuna hengityssairauksien diagnosoinnissa sekä harjoitteiden vaikuttavuutta arvioitaessa. (Micro Medical 2006.) Spira MIP/MEP- mittari on tarkoitettu hengityslihasten voiman mittaamiseen. Mittarilla voidaan mitata maksimaaliset sisään- ja uloshengityspaineet. Mittarin mittayksikkö on kilopascal (kpa). (Spira oy 1992.) Karvonen ym. (1992) ovat tehneet tutkimuksen, jonka perusteella on saatu viitearvot alle ja yli 50- vuotiaille naisille ja miehille Spiran MIP/MEP- mittarin käyttöön liittyen. Usein käytetty arviointimenetelmä on spirometria, joka mittaa sisäänhengityksen varatilan, sisään- ja uloshengityksen levossa, uloshengityksen varatilan sekä keuhkojen muotoa ylläpitävän ilman jäännöstilan. (Iivanainen ym. 2001b, 380-381.) Dynaamisen spirometrian lisäksi voidaan suorittaa tilavuusspirometria, joka antaa lisätietoa niistä keuhkotilavuuksista ja kapasiteeteista joihin dynaaminen spirometria ei riitä

7 (Laitinen 2000, 96). Spirometriaa käytetään muun muassa eri keuhkosairauksien diagnostiikassa, lääkityksen tehon arvioinnissa sekä työkyvyn määrittelyssä. Yleisimmin tutkittavina mittasuureina pidetään nopeaa vitaalikapasiteettia (FVC, Forced Vital Capacity), hidasta vitaalikapasiteettia (VC, Vital Capacity), uloshengityksen sekuntikapasiteettia (FEV1, Forced Expiratory Volume in one second) sekä FEV%:a, joka on uloshengityksen sekuntikapasiteetti -arvon osuus nopeasta vitaalikapasiteetista prosentteina. (Iivanainen ym.2001a, 359.) Spirometriakoetta suoritettaessa potilaan neuvonta on tärkeää. Tukeva, hyvä asento ja oikea puhallustekniikka on neuvottava tarkasti, myös nenäpuristimen käyttö on ehdotonta. Uloshengityksen täytyy kestää vähintään kuusi sekuntia. Testin luotettavuuden kannalta tulisi olla vähintään kolme jokseenkin samanlaista käyrää, jolloin puhalluksia tarvitaan usein neljästä kuuteen. Käyriä tarkastelemalla arvioidaan spirometriatuloksen luotettavuutta. (Poppius 1998, 202-203.) Micro Plus Spirometri on tarkka, helppokäyttöinen sekä nopea hengityselinten toimintakyvyn mittari. Mittarin etuna on pieni koko, hyvä toistettavuus ja taloudellisuus. Mittarilla pystytään mittaamaan uloshengityksen sekuntikapasiteetti-, nopea vitaalikapasiteetti- ja PEF- funktiot sekä uloshengityksen sekuntikapasiteetin osuus nopeasta vitaalikapasiteetista prosentteina. (Spira Oy 2006.) Keuhkojen yleisin ja yksinkertaisin toimintakoe on PEF-mittaus, joka määrittää uloshengityksen huippuvirtauksen. Testillä mitataan suurten hengitysteiden virtausolosuhteita sekä hengityslihasten voimaa. (Laitinen 2000, 92.) PEF- mittaus sopii parhaiten potilaan tilan seuraamisen hoidon aikana esimerkiksi astmaa sairastavilla (Laitinen & Pätiälä 1985, 58). Tavallisimpia käyttöalueita ovat lisäksi työperäisten keuhkosairauksien tutkimukset sekä hengitysteiden altistustutkimukset kuten rasituskokeet. PEF-mittauksessa keuhkot vedetään mahdollisimman täyteen ilmaa, jonka jälkeen suoritetaan lyhyt voimakas puhallus mittauslaitteessa olevaan putkeen. PEF-arvo mitataan kolme kertaa peräkkäin ja näistä tuloksista huomioidaan paras. PEF-arvojen tulkinnassa käytettävät viitearvot riippuvat henkilön iästä, pituudesta ja sukupuolesta. (Laitinen 2000, 92.) PEF-arvoon vaikuttaa myös thorax-ontelon elastiset ominaisuudet. Tuloksia pienentävät ilmateitä ahtauttavat tekijät ja keuhkojen laajenemista vähentävät tilat sekä puhallustilanteessa lihasten heikkous ja huono käyttö. PEF-mittari huomioi suurimman noin 10ms kestävän virtauksen (l/min) voimakkaasti puhallettaessa ulos. PEF-mittarit ovat osoittautuneet vertailukelpoisiksi

8 tarkkuudeltaan ja tulokset toistettaviksi. Testattavan ohjaaminen oikeaan suoritukseen on tärkeää, sillä PEF- tulos on riippuvainen puhallustekniikasta ja -voimasta sekä hengityslihasten voimasta. Mittauksen onnistumiseen vaikuttaa myös keuhkojen maksimaalinen täyttö ennen puhallusta. PEF-mittauksen on todettu olevan melko hyvä mittari obstruktioon liittyvissä muutoksissa. (Piirilä 2000, 3913, 3917.) Rasituskokeilla tutkitaan rasituksen aiheuttamaa keuhkoputkien ahtaumaa. Rasituskokeina käytetään yleensä polkupyöräergometritestiä ja joskus juoksumattotestiä. (Iivanainen ym. 2001b, 380-381.) Harvemmin käytetty testi on portaiden ylösnousu. Portaiden ylösnouseminen aiheuttaa helpommin hengitysteiden supistumista kuin esimerkiksi pyöräily. Portaiden nousua on myös vaikeampi standardoida kuin polkupyöräergometri-testiä. (Laitinen & Pätiälä 1985, 63-64.) Kuuden minuutin kävelytesti on yksinkertainen suorituskyvyn mittari, joka on kansainvälisesti hyväksytty eri potilasryhmien arviointiin. Testin tarkoitus on mitata kuuden minuutin aikana kävelymatka submaksimaalisella syketasolla. Kävelytestin käyttöä suositaan suorituksen arkisuuden ja minimaalisen testivälineistön vuoksi. Tulos kuvaa päivittäisistä toimista suoriutumista. Kuuden minuutin kävelytestiä käytetään esimerkiksi keuhkoleikkausten yhteydessä pre- ja postoperatiivisesti arvioitaessa, keuhkoahtaumapotilaiden arvioinnissa, neurologisten potilaiden hoidossa sekä sydänpotilaiden hoidon arvioinnissa ja kuntoutuksessa. Testistä on olemassa viitearvot terveille aikuisille, joihin vaikuttavat henkilön ikä, koko ja sukupuoli. On tärkeää, että kävely on turvallista ja testattava arvioi kävelyn rasittavuutta (RPE= Ratings of Perceived Exertion) testin aikana. Sykkeen nouseminen 85 %:n tasolle laskennallisesta ikään suhteutetusta maksimisykkeestä on peruste testin keskeyttämiselle, joten sykettä tulee seurata suorituksen ajan. (Kaistila ym. 2003, 15-16.) 3.2 Hengitysharjoitukset ja rentoutusmenetelmät Sisäänhengitysharjoituksia tehtäessä on tärkeää opettaa asiakkaalle oikea hengitystapa sekä pallean mahdollisimman tehokas käyttö. Hengitysharjoituksiin kuuluu myös muiden hengitykseen osallistuvien lihasten vahvistamista ja rentouttamista. Hengitysharjoitukset ja oikea hengitystapa ennaltaehkäisevät monien keuhkosairauksien yhteydessä kehittyvää hengityslihasten ja rintakehän jäykistymistä. (Laitinen & Pätiälä 1985, 262.) Hengitysharjoituksia ovat esimerkiksi PEP-menetelmiin kuu-

luvien PEP-pullon tai BA-TUBEn avulla tehtävät harjoitteet sekä RMT-menetelmä (Mattila 2000, 120-121). 9 RMT-menetelmä (Respiratory Muscle Training) eli hengityslihasten harjoittelu perustuu sisäänhengitysvastuksen avulla tapahtuvaan hengityslihasten vahvistamiseen. Menetelmä on suunnattu erityisesti keuhkoahtaumatautia sairastaville potilaille. (Mattila 2000, 121.) Hengityslihasten voimakkuuden ja kestävyyden on todettu parantavan tukkeuttavaa keuhkosairautta sairastavan potilaan suorituskykyä ja elämänlaatua (Iivanainen ym. 2001a, 383). Sisäänhengityksen syvyyttä korostavia harjoitteita ovat rintakehää laajentavat harjoitteet. Harjoitteet laajentavat ja mobilisoivat keuhkokudosta sekä puhdistavat liiasta bronkiaalisesta eritteestä. Harjoitteiden vaikutus perustuu vierekkäisten alveolien laajennukseen hengitettäessä korkeilla keuhkotilavuuksilla. Harjoitteita voidaan tehostaa laittamalla käsi rintakehän päälle kohtaan jonka liikettä halutaan korostaa. Harjoittelu kasvattaa rintakehän liikettä ja keuhkotilavuuksia. (Webber ym. 1998, 141.) Hengitysharjoitteita tehdessä kohdentamalla hengitys keuhkojen eri alueille korostetaan esimerkiksi sairauden vuoksi heikkojen osien toimintaa. Keuhkojen alalohkojen tilavuus on suurin, joten sinne yleensä hengitys pyritään kohdentamaan. (Talvitie ym. 1999, 149.) Keuhkoahtaumataudissa uloshengitys huuliraon kautta (pursed lip breathing) tasaannuttaa hengitystä sekä tarjoaa tehokkaampaa hapetusta rasituksen aikana (Mattila 2000, 117). Hidas huuliraon kautta tapahtuva ulospuhallus ehkäisee keuhkoputkien kasaan painumista uloshengityksen aikana sekä ilman ulosvirtaus helpottuu. Rauhallisesti suoritettuna puhallus harventaa hengitystiheyttä sekä syventää hengitystä helpottaen hengenahdistusta ja rasituksen sietoa. (Iivanainen ym. 2001b, 414.) Tehostettu uloshengitys on yhdistelmä 1-2 tehokkaasta uloshengityksestä (hönkäily) ja hallitun hengityksen jaksoista. Hönkäily matalilla keuhkotilavuuksilla liikuttaa eritettä syvältä ylempiin hengitysteihin, jonka jälkeen hönkäilyllä tai yskimällä saadaan erite yskittyä ulos. (Webber ym. 1998, 144.) Irrotettaessa limaa hönkäilyllä kohotetaan keuhkojen sisäistä painetta lyhyellä, terävällä uloshengityksellä (Talvitie ym. 1999, 151).

10 Rentoutusmenetelmiä kuten lepoasentoja käytetään stressin ja jännityksen hallinnan helpottamiseksi sekä jännityksen ja rentouden eron tunnistamiseksi. Lepoasennoissa pallean toiminta ja hengittäminen on potilaalle helpompaa. Yleensä niskahartiaseutu pystytään paremmin rentouttamaan lepoasennoissa, mikä vähentää apuhengityslihasten käyttöä. (Iivanainen ym. 2001b, 363.) Hengenahdistustilanteessa saadaan hengityssyvyyttä tehostettua, oireilua kenties helpotettua ja turvallisuuden tunnetta luotua lepoasennolla yhdistettynä optimaaliseen hengitystekniikkaan. (Iivanainen ym. 2001a, 385). 3.3 Pre- ja postoperatiivinen hengitysharjoittelu Pre- ja postoperatiivisella fysioterapialla tarkoitetaan ennen ja jälkeen leikkauksen suoritettavaa fysioterapiaa (Talvitie ym. 1999, 222). Hengitysharjoituksilla ja oikealla yskimistekniikalla pyritään estämään keuhkoputkentulehdus, keuhkokuume ja atelektaasi (keuhkon osan ilmattomuus) leikkauspotilailla (Vaittinen 1996, 32). Mannisen (1995, 112) mukaan yskimistä voi potilaalle opettaa esimerkiksi tehostettujen hengitysharjoitusten ohjauksen lopuksi kehottamalla yskäisemään muutaman kerran uloshengityksen jälkeen. Leikkaushaavaa voi tukea tyynyllä tai omin käsin yskimisen aikana (Iivanainen ym. 2001b, 424). Tehokkaimmin limaa irrotetaan yskimällä hengitysteiden ylä- ja keskiosista. Hengitysharjoituksia, hengitysharjoitusapuvälineitä ja asentotyhjennyshoitoa käyttämällä voidaan liman irtoamista tehostaa unohtamatta liikkumisen, pystyasennon ja asennon vaihdosten tehokkuutta. (Iivanainen ym. 2001b, 415.) Vuoteen päädyn kohottaminen helpottaa liman irtoamista ja tekee yskimisestä vähemmän kivuliasta. Yskimistä helpottaa vatsalihasten hyvä kunto (Iivanainen ym. 2001a, 384-385). 3.4 Hengitysharjoitusapuvälineet ja asentotyhjennyshoidot Hengitysharjoitusapuvälineitä käytetään tehostamaan sisäänhengitystä, vastustamaan uloshengitystä sekä parantamaan tai ylläpitämään hengityslihasten voimaa ja kestävyyttä (Iivanainen ym. 2001a, 382). BA-TUBE on apuväline, joka on kehitetty keuhkotoiminnan harjoittamiseen. Se on suunnattu astmasta, keuhkoemfyseemasta ja kroonisesta keuhkoputkentulehduksesta kärsivien potilaiden hengitysharjoitusapuvälineeksi. Laitteella voidaan harjoittaa se-

11 kä sisään- että uloshengityslihasten toimintaa. Laite soveltuu myös postoperatiivisesti suoritettavaan hengitysharjoitteluun. BA-TUBE on pieni, helppokäyttöinen ja helposti säädettävissä portaattoman asteikon (1 7) vuoksi, joten sen käyttö on mahdollista kodin lisäksi esimerkiksi työpaikalla tai ulkona. (Algol Pharma Oy 2005.) Threshold IMT on sisäänhengityslihasten voimaa ja kestävyyttä sekä rasituksensietoa kasvattava harjoitusapuväline. Laite sisältää virtausvapaat yksisuuntaiset venttiilit, jotka varmistavat yhdenmukaisen vastuksen (vesisentti, cmh 2 O) ja mahdollistavat terveysalan ammattilaisten säädöt koskien spesifejä paineasetteluja. Kun potilas hengittää sisään Threshold IMT:n kautta, jousilla varustettu venttiili tarjoaa vastuksen joka harjoittaa hengityslihaksia. Laitetta voidaan käyttää missä asennossa tahansa saavuttaen tehokas harjoitusvaikutus. Välineen käytöstä sisäänhengityslihasten harjoittamiseen hyötyvät useat potilasryhmät, esimerkiksi keuhkoahtaumataudista, astmasta ja sydämen vajaatoiminnasta kärsivät potilaat sekä pre- ja postoperatiivisesti rintakehän alueen leikkauspotilaat. (Respironics HealthScan Asthma & Allergy Products 2005.) Mekaanisia laitteita, kuten Voldynea, käytetään postoperatiivisesti vähentämään keuhkokomplikaatioita. Voldynen avulla harjoitellessaan potilas pitää laitteen suukappaleen huulien välissä, hengittää sisään hitaasti ja syvään sekä saa näköaistin välityksellä motivoivaa palautetta suorituksestaan kuulan noustessa ennalta päätettyyn kohtaan sisäänhengitettäessä. Potilas tähtää saavuttamaan ennalta määrätyn virtauksen tai tilavuuden ja häntä kannustetaan pidättämään hengitystä 2-3 sekuntia sisäänhengityksen lopussa. Harjoitellessa hengitystapaan tulee kiinnittää huomiota, rintakehän alaosan laajennusta tulisi korostaa ennemmin kuin yläosan laajennusta, joka tapahtuu apuhengityslihasten toimesta. Voldynen mittayksikkö on millilitra (ml). (Webber ym. 1998, 158-159.) Laitteen avulla potilasta ohjataan tehostamaan ja pidentämään sisään hengitystään, mitataan sisään hengitetty ilmamäärä ja seurataan siinä tapahtuvaa edistystä sekä tehostetaan postoperatiivisesti mahdollisten atelektaasien avautumista (Iivanainen ym. 2001b, 423). Hengitysharjoitusapuvälineitä kuten PEP (Positive Expiratory Pressure) -laitteita on markkinoilla useita esimerkiksi vesipuhalluspullot ja BA-TUBE (Mattila 2000, 120). Vesipulloon puhallus -menetelmä korvaa nykyään osittain varsinaiset PEP-laitteet,

12 sen edullisuuden sekä hygieenisyyden (puhalluspullo on aina henkilökohtainen) vuoksi (Mattila 2000, 120). Vesipulloon puhallettaessa keuhkojen ääriosissa sijaitsevat keuhkorakkuloiden väliset pienet ilmatiet avautuvat positiivisen uloshengityspaineen vaikutuksesta, jolloin ilma pääsee kiertämään eritteen taakse. Ilman ansiosta erite nousee ylempiin hengitysteihin, josta se saadaan tehokkaan uloshengitys- menetelmän avulla tai yskimällä ulos. Riittävän vastuksen uloshengitykseen antaa pullossa oleva 10 cm:n vesimäärä sekä 60-70 cm:n pituinen 1cm:n halkaisijaltaan oleva muoviletku (Iivanainen ym. 2001a, 382, Mattila 2000, 120-121,). Vesipulloon puhallettaessa voi veden tuoman vastuksen sopivuutta tarkastella toistomäärien avulla. Vettä tulisi olla pullossa sen verran, että aikuinen jaksaa puhaltaa 10 kertaa hengästymättä ja vastaavasti lapsi 6 8 kertaa. Puhallussarjoja suositellaan 2 3 tehtäväksi pitäen tauko jokaisen välissä, jolloin voidaan yskäistä mahdollisesti irronnut lima pois. Harjoitusta voi tehdä 2 3 kertaa päivässä. (Hengitysliitto Heli ry 2005, 6.) Asentotyhjennyshoidot käsittävät rintakehän ravisteluja, täristelyjä ja painetta eri asennoissa riippuen tyhjennettävästä keuhkon osasta. Asentotyhjennyshoidot lisäävät uloshengityksen virtausta ja voivat edesauttaa eritteistä puhdistautumista (Webber ym. 1998, 149-150). Taputtelusta syntyvä tärähdys irrottaa limaa keuhkoputkien seinämästä (Talvitie ym. 1999, 151). Asentotyhjennyshoitojen tarkoituksena on auttaa liman valumista keuhkoputkista painovoiman avulla. Tyhjennysasentojen tunteminen ja tieto liman sijaintipaikasta on edellytyksenä asentotyhjennyshoitojen toteuttamiselle. Asentotyhjennystä voidaan tehostaa tarvittaessa hengitysharjoituksin tai PEP-menetelmän avulla. (Iivanainen ym. 2001a, 383.) Perinteiset asentotyhjennyshoidot on nykyään korvattu lähes kokonaan PEP -menetelmien käytöllä (Mattila 2000, 120). 3.5 Fyysinen aktiivisuus ja kotiharjoittelu Hengityselimistöön vaikuttavasta sairaudesta kärsivälle on tärkeää korostaa fyysistä aktiivisuutta. Sairastuneen liikuntaharrastukset ja arkiaktiivisuus saattavat olla vähentyneet epämiellyttävistä kokemuksista, esimerkiksi hengenahdistustuntemuksista johtuen ja yleiskunto voi olla heikentynyt. (Mattila 2000, 117.) Liikunnan tavoitteiksi voidaan asettaa muun muassa nivelten liikkuvuuden ylläpitäminen ja/tai saavuttaminen, lihasvoiman palauttaminen ja/tai saavuttaminen, liikunnallisen kestävyyden ylläpitäminen ja/tai aikaansaaminen, taito koordinoida ja tasapainottaa ke-

13 hon liikkeiden hallintaa ja hahmotusta, taito rentoutua, omien liikuntamahdollisuuksien ja suorituskyvyn tunteminen, fyysisen kunnon kohottaminen ja ylläpitäminen (Iivanainen ym. 2001a, 177). Esimerkiksi keuhkoahtaumatautipotilailla liikunta lisää hengityslihasten voimaa ja kestävyyttä, keuhkojen tuuletusta, hengityksen tehokkuutta sekä lihasten energia-aineenvaihduntaa. Potilaan päivittäin tarvitsemia toimia tukevat harjoitukset ovat suositeltavimpia. Liikkuminen ja lihaskuntoharjoitukset vaikuttavat hengityslihaksiston kunnon paranemiseen. (Iivanainen ym. 2001b, 413.) Garcia-Aymerichin (2003) tekemän tutkimuksen mukaan yksi keuhkoahtaumatautia sairastavien potilaiden kotikuntoisuutta edistävä tekijä on fyysinen aktiivisuus. Reilun vuoden kestäneeseen kartoittavaan tutkimukseen osallistui 340 keuhkoahtaumatautia sairastavaa potilasta. Tutkimus osoittaa ensimmäisten joukossa fyysisellä aktiivisuudella olevan voimakkaan yhteyden keuhkoahtaumataudin sairaalahoidon tarpeen vähenemisen välillä. Kestävyyskunto kohenee liikunnan säännöllistämisellä, esimerkiksi kävely ja talvella kuntopyöräily ovat sopivia lajeja. Fyysisen kunnon ylläpitoa edesauttavat lihaskuntoliikkeet sekä rintakehän liikkuvuusharjoitteet. Elimistön valmistamista rasitukseen alkuverryttelyllä on korostettava sen voimakkaamman rasituksen sietokyvyn edistämisen sekä rasitusoireiston eliminoitumisen vuoksi. (Mattila 2000, 118.) Intervallityyppisessä (jaksoittaisessa) liikunnassa rasitusvaihe ja aktiivinen palautumisvaihe vuorottelevat. Liikunta intervallityyppisesti ehkäisee esimerkiksi astmaa sairastavan rasitusoireilun ilmaantumista sekä mahdollistaa tehokkaamman liikunnan. (Iivanainen ym. 2001b, 403.) Monet hengityselinsairaudesta kärsivät potilaat kokevat yhtenä suurimmista ongelmista huomattavan hengenahdistuksen päivittäisissä toimissa, joihin sisältyy yläraajojen käyttöä, etenkin yläraajojen ollessa tuetta esimerkiksi hampaita harjatessa tai hiuksia kammatessa. Useasti hengityselinsairaat potilaat fiksoivat hartiarenkaansa, jotta hengitystä avustavat lihakset laajentavat rintakehää hengityksen tehostumiseksi. Yläraajojen käyttöönotto tarkoittaa apuhengityslihasten osallistumista näiden toimintaan, mikä vähentää niiden osuutta sisäänhengityksessä. (Jenkins & Tucker 1998, 234 235.) Yläraajojen lihasvoiman ja kestävyyden kohentuminen yläraajojen dynaamisilla harjoitteilla helpottaa selviytymistä arkiaskareista sekä kohentaa apuhengityslihasten toimintaa. Voimakkaat hengitysliikkeet yhdistettynä ylävartalon ja yläraajojen liikkeisiin vaikuttavat keuhkoihin mekaanisesti edistäen liman irtoamista.

14 (Talvitie ym. 1999, 149.) Rintakehän liikkuvuutta parantavat ryhtiharjoitukset ja venytykset tulisi liittää muihin aktiivisiin harjoituksiin ja päivittäisiin toimiin. Kroonisesta keuhkosairaudesta kärsivää potilasta tulisi ohjata itsenäiseen harjoitteluun myös liikkuvuuden osalta. (Jenkins & Tucker 1998, 259.) Sairaalassa sydän- ja keuhkopotilaiden kuntoutuksen tavoitteena on potilaiden eteneminen kotiharjoitteluun. Sydän- ja keuhkopotilaille kotiharjoitteet ohjataan yleensä sairaalasta kotiutumisen yhteydessä tai siirryttäessä polikliinisiin kontrollikäynteihin. Kun potilas on sisäistänyt harjoitteiden perusteet ja hoitohenkilöstö arvioinut kotiutumisen ajankohtaiseksi, voidaan potilaalle ohjata kotiharjoituksia. Potilaiden saavuttaessa toimintakyvyn asteen, jonka ylläpitämisestä tulee päätavoite, heitä tulisi rohkaista jatkamaan harjoittelua kotona. Jaksoittaisilla tutkimuksilla seurataan riittävän sydän- ja verenkiertoelimistön sekä hengityselimistön toimintakyvyn ylläpitoa kotiharjoittelun avulla. (Brannon ym. 1993, 9.) 4 SISÄÄNHENGITYSLIHASTEN HARJOITTELUTERAPIAN OHJAAMINEN Fysioterapeutin opetuksellisina tehtävinä ovat ohjaus ja terveysneuvonta riippumatta siitä toimiiko fysioterapeutti yhden potilaan kanssa, ryhmän ohjaustehtävissä tai yleisissä terveyttä editävissä tehtävissä (Bainbridge 1995, 95). Fysioterapeuttien käyttämät ohjaustavat ovat sanallinen (verbaalinen), visuaalinen ja manuaalinen sekä näiden yhdistelmät. Eri aistien vastaanottojärjestelmien hyväksikäyttö on ohjaustapojen perusteena. (Talvitie ym. 1999, 91, 93.) Terapian suunnittelemattomuus, ohjaajan tai asiakkaan kiire ja kärsimättömyys heikentävät aina ohjauksen tuloksellisuutta (Lahikainen 2000, 258). Sanallinen ohjaus on tärkeää taitojen oppimisen alussa sen ollessa läheisessä yhteydessä motorisen oppimisen kognitiiviseen vaiheeseen. Selkeät lauseet ja ymmärrettävät käsitteet ovat edellytys sanallisen ohjeen perille menemiseksi. Ohjaava palaute ohjaa liikkeen oikeata suoritustapaa, kuntoutujan tulisi palautteen avulla korjata huomautetut virheet. Sanallinen palaute toimii parhaiten suorituksen jälkeen annettuna sekä keskustellessa kuntoutujan kanssa suorituksesta. (Talvitie ym. 1999, 95, 97.) Verbaalisen ohjauksen avulla jaetaan yksilöllisesti tietoa vamman aiheutta-

15 mista muutoksista potilaan terveydentilassa sekä fyysisessä että henkisessä toimintakyvyssä. Verbaalisen ohjauksen onnistumisen edellytyksenä vamman/ oppimisen tason on oltava lievä/ keskivaikea, tavoitteiden on oltava konkreettisia ja jaettu kokonais- ja osatavoitteisiin, ohjattavan on oltava motivoitunut asiaan, ohjauksen ajoituksen on oltava sopiva, jolloin esimerkiksi tietoa jaetaan useammalla eri kerralla sekä ympäristön rauhallisuuteen on kiinnitettävä huomiota. (Forsbom ym. 2001, 63, 65 66.) Visuaalista ohjausta fysioterapeutti voi käyttää suorituksen mallintamiseen suoritettavan liikkeen tai tehtävän alussa. Liikettä demonstroitaessa (havaintoesitys) kaikki suorituksen vaiheet tulee esitellä sujuvasti ja tarkoituksenmukaisesti tehtävän tavoitteen ja hyvän suoritustason aukeamiseksi kuntoutujalle. (Talvitie ym. 1999, 100-101.) Havaintoesityksessä voidaan käyttää apuna esimerkiksi kuvia tukemaan suorituksen oppimista (Bainbridge 1995, 104). Näköä voidaan käyttää fysioterapiassa palautteen antajana myös esimerkiksi videoinnin tai peilin avulla. Näköaistin käyttö suoritusten palautteen antajana voi olla opittu kuitenkin niin suureksi, että ilman sitä suoritukset huononevat. (Talvitie ym. 1999, 100-101.) Manuaalinen ohjaus on vähäisen avun antamista suorituksen aikana tai pakottamista tekemään suoritus ohjaajan haluamalla tavalla. Manuaalista ohjausta käytetään fysioterapiassa erilaisiin tarkoituksiin, muun muassa kuntoutujaa asetetaan passiivisesti liikkeen suorittamista mahdollistavaan asentoon, kuntoutujan raajaa liikutellaan kuvan antamiseksi halutusta liikkeestä sekä useimmiten liikkeen tai suorituksen pakottamiseksi tiettyyn suuntaan vähentämällä suorituksen vapausasteiden määrää, jolloin mahdollistuu kuntoutujan keskittyminen oleellisiin tekijöihin. Suoritusta rajoittavalla manuaalisella ohjauksella virheellisten suoritusten aikaansaamista pyritään vähentämään. Manuaalisesti voidaan avustaa liikkeen tai suorituksen toteuttamista kuntoutujan lihasvoiman ollessa heikko. Liikkeen vastustaminen tuo tehoa lihasvoimaharjoitteluun. (Talvitie ym. 1999, 97-99.)

16 5 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA ONGELMAT Tutkimuksen tarkoituksena on kuvata sisäänhengityslihasten vahvistamisen nykykäytäntöä Mikkelin keskussairaalassa. Tavoitteena on fysioterapeuttien työn kehittäminen. 1. Miten Mikkelin keskussairaalan fysioterapeutit toteuttavat sisäänhengityslihaksia vahvistavaa fysioterapiaa? 1.1 Mitä ohjausmenetelmiä Mikkelin keskussairaalan fysioterapeutit käyttävät sisäänhengitysharjoituksia ohjatessaan? 1.2 Mitä sisäänhengityslihaksia vahvistavia harjoitteita Mikkelin keskussairaalan fysioterapeutit käyttävät ja kuinka he perustelevat valintansa? 1.3 Mitä sisäänhengityslihasten harjoittelu- ja mittausvälineitä Mikkelin keskussairaalan fysioterapeutit työssään käyttävät? 6 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS 6.1 Kohdejoukko Haastattelimme ja videoimme Mikkelin keskussairaalan kolmea fysioterapeuttia, jotka työssään käyttävät sisäänhengityslihaksia vahvistavaa terapiaa. Mikkelin keskussairaalassa sisäänhengityslihaksia vahvistavaa fysioterapiaa käyttävät keuhkoosaston, kirurgian osaston ja sydän- ja sisätautien osaston fysioterapeutit, jotka näin ollen muodostivat tutkimuksen kohdejoukon. Tutkimukseen osallistuneet fysioterapeutit olivat iältään 39 53 - vuotiaita naisia. Työkokemusta fysioterapeuttina toimimisesta heillä oli 17-30 vuotta. Nykyisillä osastoillaan he olivat työskennelleet 4-10 vuotta. 6.2 Aineiston keruu Tutkimuksessa käytimme kvalitatiivista tiedonhankintamenetelmää, jossa pyrimme tutkimaan aihetta kokonaisvaltaisesti. Hirsjärven ym. (2004, 152) mukaan kvalitatiivisen tutkimuksen tiedonkeruussa suositaan luonnollisia, todellisia tilanteita ja induktiivista analyysia eli aiheiston monitahoista ja yksityiskohtaista tarkastelua. Tutkimuksen metodit ovat laadullisia kuten esimerkiksi haastattelu ja havainnointi.

17 Kyseessä oli asiantuntijaotanta, jolloin fysioterapeutit valitsivat itse videoitavan terapiatilanteen sen hetkisistä osastonsa potilaista. Tilanteen kriteerinä oli, että potilaan terapiaan kuului sisäänhengityslihaksia vahvistavia harjoitteita. Fysioterapeuttien valittua videoitavan terapiatilanteen, he hankkivat potilaalta/potilailta kirjallisen luvan videointiin ja videon käyttöön tutkimuksessa. Luvan saatuamme ja sovittuamme videoinnin ajankohdan suoritimme videoinnin fysioterapeutin valitsemassa tilassa. Tilanteessa havainnoimme fysioterapeutin käyttämiä ohjaus- ja terapiamenetelmiä sekä mahdollisesti käytettäviä harjoitus/mittausvälineitä. Hirsjärven ym. (2004, 201) mukaan havainnointia käytetään kun halutaan tietää toimivatko ihmiset kuten he kertovat toimivansa. Videoinnit suoritettiin noin viikko ennen niihin pohjautuvia haastatteluja. Emme suorittaneet haastatteluja heti videointien jälkeen, koska analysoimme videot pohjaksi haastatteluille. Analysoinnilla pyrimme nostamaan esiin keskeisiä teemoja, joista keskustelisimme haastattelutilanteissa fysioterapeuttien kanssa. Videoinnit ja haastattelut suoritettiin jokaisen fysioterapeutin kohdalla yksilöllisesti. Ennen haastattelua katsoimme videon yhdessä siinä esiintyvän fysioterapeutin kanssa tarkoituksena palauttaa mieleen terapiatilanne. Käytimme tutkimuksessa teemahaastattelua. Hirsjärven & Hurmeen (2000, 48) mukaan teemahaastattelussa pääteemat on valittu ennakkoon, mutta kysymykset eivät ole yksityiskohtaisia, jolloin tutkittavat voivat tuoda omia tulkintojaan vapaasti esille. Teemahaastattelu on tutkijan aloitteesta tapahtuvaa ja johdattelemaa keskustelua. Menetelmän tavoitteena on yksinkertaisesti selvittää mitä jollakin on mielessään. (Eskola & Suoranta 2005, 85.) Teemahaastattelulle on tyypillistä kohdennus tiettyihin teemoihin keskustelun pohjana. Teemahaastattelusta tekee puolistrukturoidun menetelmän tietoisuus haastattelun aihepiireistä (teema-alueet). Strukturoidulle haastattelulle (lomakehaastattelu) ominaiset kysymysten tarkka muotoilu ja järjestys puuttuvat teemahaastattelusta. Teemahaastattelussa kysymykset ovat suosituskysymyksiä ja kysymysalue on pääpiirteittäin määritelty sekä saatu tieto on syvää (Hirsjärvi & Hurme 1993, 36-38). Haastattelujen pääteemoiksi analysoinnin perusteella muodostuivat videoiduissa terapiatilanteissa käytetyt terapiamenetelmät, ohjausmenetelmät ja harjoittelu- ja/tai

18 mittausvälineet. Koska yhdessä terapiatilanteessa tuskin tulee ilmi kaikki käytössä olevat menetelmät, keskustelimme haastattelutilanteissa myös mahdollisista käytössä olevista vaihtoehdoista videolla näkyville menetelmille. Yksi pääteemoista oli myös mahdollisten puutteiden ja kehityskohteiden esille tuominen koskien sisäänhengityslihasten fysioterapiaa, joka mielestämme oli tärkeää kehitystyön mahdollistamiseksi jatkossa. Jokaisen fysioterapeutin kohdalla pääteemat olivat samat, mutta tarkentavat kysymykset muodostuivat vasta haastattelutilanteissa fysioterapeuttien yksilöllisten vastausten pohjalta. Eskolan & Suorannan (2005, 86-87) mukaan teemahaastattelu mahdollistaa vapaamuotoisia vastauksia, joten voidaan katsoa kerätyn materiaalin edustavan haastateltavien puhetta itsessään. Teemat takaavat jossain määrin samojen asioiden käsittelyn haastatteluissa. Tutkijalle teemat muodostavat kehikon, jonka avulla litteroitua materiaalia voi alkaa käsittelemään jonkin verran jäsentyneesti. Fysioterapeuttien haastattelut suoritimme Mikkelin keskussairaalassa. Haastattelutilana käytimme suljettua huonetta, eikä paikalla ollut kuin videolla näkyvä fysioterapeutti ja haastattelijat. Videoitujen terapiatilanteiden ja haastattelujen välillä videoita säilytimme lukitussa tilassa varmistaen sekä potilaiden että fysioterapeuttien yksityisyyden säilymisen. Suostumuksia videointiin ja videoiden käyttöön tutkimuksessa allekirjoitettiin kaksi kappaletta. Toinen kappaleista on arkistoituna Mikkelin keskussairaalassa ja toista säilytettiin videoiden kanssa samassa lukitussa tilassa videoiden tuhoamiseen saakka. Litteroituamme ja analysoituamme videoiden sisällön, tuhosimme videot. 6.3 Aineiston käsittely Jokaisen videoinnin jälkeen katsoimme ja analysoimme terapiatilanteen sisällön ja esille nousevat kysymykset käsittelimme haastattelutilanteessa. Aineiston käsittelyssä käytimme fenomenografiaa ja etnografiaa. Fenomenografia tutkii ihmisten erilaisia käsityksiä asioista riippuen mm.iästä, kokemuksista, sukupuolesta sekä koulutustaustasta (Metsämuuronen 2000, 22). Fenomenografia sisältää sanat ilmiö ja kuvata. Ihmisen tietoisuudessa ympäröivä maailma ilmenee ja rakentuu yksilöllisesti. Arkikokemuksessa esimerkiksi opetuksessa törmätään usein henkilöiden puheeseen eri asiasta, sillä käsitykset asiasta

19 eroavat toisistaan. Käsitykset ovat sisällöllisesti (laadullisesti) erilaisia riippuen kokemustaustasta. Esikäsitykset ovat arkikokemuksista spontaanisti muodostuneita käsityksiä. Ne ovat pohjana henkilön uusien kokemusten ymmärtämiselle, joten opettajan tulisi huomioida opetettavien esikäsitykset halutessaan vaikuttaa heidän käsityksiinsä eli opettaa heitä. Fenomenografisella tutkimuksella mahdollistetaan opettajan ja opetettavien käsitysten avoin vuorovaikutus sekä opettajan herkistäminen opetettavien ajattelulle. (Syrjälä ym. 1994, 114 115.) Fenomenografiseen tutkimusstrategiaan perustuen kaikki tutkimusaineiston keruu, analysointi ja käsittely suoritettiin yksilöllisesti. Jokaisella tutkimukseen osallistuneella fysioterapeutilla on koulutuksen ja kokemusten pohjalta kehittynyt oma yksilöllinen tapa toimia ja reagoida tilanteisiin. Tämän vuoksi lähtökohtana oli, että fysioterapeutit valitsevat itse parhaaksi näkemänsä videoitavan terapiatilanteen ja, että kaikki tutkimukseen liittyvä analysointi tapahtui yksilöllisesti. Tällä haluttiin turvata, että jokaisen tutkimukseen osallistuvan fysioterapeutin omakohtaiset näkemykset ja kokemukset tilanteesta tulivat parhaiten esille. Syrjälän ym. (1994, 119) mukaan fenomenografisen tutkimuksen tavoitteena on laadullisesti kuvata eri käsitykset lähtökohdistaan ja logiikkaansa noudattaen asettamatta niitä paremmuus- ja kehittyneisyysjärjestykseen. Nurmen ym. (1992, 89) mukaan etnografia tarkoittaa kuvailevaa kansantiedettä. Etnografia on havainnoinnin muoto, jossa opitaan kokemalla. Etnografisella tutkimuksella pyritään kuvaamaan erilaisia toiminnallisia käytäntöjä mahdollisimman kokonaisvaltaisesti. Lähtökohtana etnografiselle tutkimukselle on tutkijan aktiivisuus sekä tutkimuksen kohdejoukon positiivinen asenne tutkimusta kohtaan. Jokainen kenttätilanne vaatii omat ratkaisunsa, etnografisen tutkimuksen ollen näin aina ainutkertaista (Eskola & Suoranta 2005, 105 109.) Tutkimuksen edellytyksenä oli kohdejoukon aloitteellisuus ja innostuneisuus aihetta kohtaan. Mikkelin keskussairaalan fysioterapeutit tekivät aloitteen käytännön tarpeesta nousseen tutkimuksen käynnistämiseksi. Etnografisen tutkimuksen tarkoituksena on kuvailla kulttuuria. Kulttuuri voidaan määritellä tietyn ryhmän tiedoiksi, uskomuksiksi sekä käyttäytymiseksi. Etnografinen lähestymistapa vaatii ulkopuolisen tutkijan kuvailevan kulttuuria asianomaisen näkökulmasta. Etnografinen lähestymistapa keskittyy tunteisiin, tuntemuksiin sekä