Tapio Pirilä KATSAUS Rinoplastia Ulkonenän korjausleikkauksella (rinoplastia, septorinoplastia) pyritään korjaamaan nenän ulkomuoto kasvonpiirteisiin sopivaksi. Samalla joudutaan usein korjaamaan ulkonenän virheasentoon liittyvää ahtautunutta ilmatietä. Julkisen terveydenhuollon piirissä hoidetaan vammojen jälkitiloihin liittyvät merkittävät ulkonenän virheasennot ja ahtautunut ilmatie. Myös muista syistä johtuvat ulkonenän merkittävästi rumentavat virheasennot pyritään korjaamaan. Kasvavaa nenää ei operoida muuten kuin poikkeustapauksissa (esim. huuli-suulakihalkioon liittyvä virheasento), vaan leikkaus tehdään mielellään vasta 16. ikävuoden jälkeen. Rinoplastia on erityiskouluttautumista vaativaa käsityötä. Hyvien tulosten saavuttaminen edellyttää huolellista suunnittelua ja pohdintaa sekä perehtymistä potilaan toivomuksiin ja odotuksiin. Nenän luinen holvi käsittää nenäluut ja niiden sivuilla yläleuanluun processus frontalikset (Huizing ja degroot 2003). Luinen väliseinä on nenäluiden alla. Ulkonenästä noin kaksi kolmasosaa on rustoa. Rustoinen holvi on myötäävä, mikä suojaa traumoilta. Jos koko ulkonenä olisi luuta, kyseessä olisi traumoille altis»nokkamainen» rakenne. Nenän rustoinen holvi on anatomisesti monimutkainen. Keskiholvi muodostuu ylälateraalirustoista. Ne ovat samaa rustorakennetta kuin nenän rustoinen väliseinä, joka on rustoisen holvin tärkeä kantava rakenne. Nenänpään alue (apex, tip), nenänsiivekkeet (alae) ja sierainten välissä oleva palkki (columella) muodostavat ns. lobuluksen. Sille antavat muodon parilliset alaarirustot (cartilaginas majores), joiden mediaali-, väli- ja lateraalihaarat muodostavat kaarevan jousimaisen rakenteen. Alaari- ja ylälateraalirustojen limittymiskohdassa (»scroll»-alue) on nenän sisäpuolella Otsaluu Nenän tyvi (radix nasi) Luinen holvi Yläleukaluun otsahaarake (processus frontalis maxillae) Nenäluu Silmäkuopan mediaalireuna Keskiholvi Nenänpään yläpuolinen (supratip) alue Rustoisen väliseinän etukulma Lobulus Nenänpään alue (tip) Nenänpään definiteettipiste alaariruston holvin taitteen kohdalla Alaariruston mediaalihaaran tyvi Sill -alue Ylälateraalirusto (cartilago nasi lateralis) Kallon nenäaukon (apertura piriformis) reuna Sesamoidirustot (cartilagines alares minores) Scroll -alue Alaariruston (cartilago alaris major) lateraalihaara Nenänsiiveke (ala) Alaariruston välihaara ja holvi Alaaripoimu Pehmeä kolmio (facet) Alaariruston mediaalihaara Kuva 1. Nenän rakenteita. 129 Duodecim 200;124:129 33
KATSAUS 130 ilmatien toiminan kannalta tärkeä ns. valvulaarikulma. Se joustaa hengityksen mukana säätäen nenän ilmavirtausta. Siihen voidaan vaikuttaa jossain määrin jännittämällä nenän lihaksia. Columellan tukirakenteena ovat alaarirustojen mediaalihaarat. Sierainaukon ala-etureunassa on»sill»-alue ja etu-yläreunassa ns. pehmeä kolmio, jossa on vain ohut ihokerros sisä- ja ulkopuolella ilman tukikudoksia. Nenänpään definiteettipisteet keskiviivan molemmin puolin ovat esteettisesti tärkeät. Ne sijaitsevat yleensä alaariruston holvien taitteissa. Nenänselän ja otsan kulmauksessa (nasofrontaalikulma) on radixalue, ja ylähuulen ja columellan kulmaa sanotaan nasolabiaalikulmaksi. Miehillä nasolabiaalikulma on normaalisti vähintään noin 90, naisilla loivempi, noin 110. Nasolabiaalikulman terävoityminen voi johtua esimerkiksi rustoisen väliseinän murtumasta. Iän mukana nenänpää pyrkii painumaan ja nenän iho ohenee, jolloin rustojen poikkeavuudet voivat tulla näkyviin. Nenänpään huomattava painuminen (tip-ptoosi) voi kaventaa ilmatietä. Ulkonenälle ei ole olemassa absoluuttisen oikeaa ihannemuotoa, vaan nenän tulee sulautua kantajansa kasvonpiirteisiin (»kuin nenä päähän») siten, että se ei kiinnitä liikaa huomiota. Katsojan huomion tulisi kiinnittyä kasvojen ehkä esteettisempiin osiin, kuten silmiin ja huuliin. Toiminnallisessa mielessä nenä on ilmateiden portti alempiin hengitysteihin. Ilman kostuttaminen ja lämmittäminen, pölyjen suodattaminen, infektioiden torjunta, hajuaisti sekä riittävä nenähengitys vaikeutuvat, jos nenän toiminta on rakennevian takia häiriintynyt. Nenämurtuma Ulkonenä on sijaintinsa vuoksi altis vammoille, ja nenämurtuma on yleinen esimerkiksi pahoinpitelyiden, kontaktipelien, kaatumisien, kolarien tms. yhteydessä. Rustoinen nenäholvi joustaa mutta murtuu lopulta. Rustoisen väliseinän murtuessa nenänpään tuki huononee, jolloin nenä vetäytyy taaksepäin, nenän profiiliin tulee satulamuodostusta, ja usein ilmatie ahtautuu. Luinen holvi voi murtuessaan leventyä tai vääntää nenää vinoksi. Kuva 2. Nenävamman jälkeinen virheasento on korjattu ulkoisella septorinoplastialla. Kuvat kirjoittajan. Lievän murtuman korjaus onnistuu tavallisella polikliinisella paikallispuudutuksessa tehtävällä repositiolla. Siinä painunut nenäluu nostetaan limakalvo- ja infiltraatiopuudutuksen jälkeen kohdalleen ja tuetaan sisäpuolelta tamponaatiolla ja ulkopuolelta stenttauksella. Nenäluun asento tulisi tarkistaa viimeistään kolmen viikon kuluttua repositiosta, jotta mahdollinen uusintakorjaus voidaan tehdä ennen murtuman luutumista. Jos murtuma käsittää molemmat nenäluut tai virheasento on huomattava, nenä on painunut satulamaiseksi tai nenän väliseinä on painunut virheasentoon, alkuvaiheen korjaus saattaa jäädä epätäydelliseksi. Tällöin seurauksena on ulkonenän pysyvä virheasento ja ilmatien ahtaus (kuva 2). Tämä on yleisin aihe ulkonenän korjausleikkaukselle (rinoplastia). Ulkomaisissa aineistoissa sitä on tarvittu jopa 50 %:ssa nenävammoista (Higuera ym. 2007). Suomessa luku ei todennäköisesti ole näin suuri. Lähes poikkeuksetta leikkauksessa korjataan myös nenän väliseinää, jolloin kyseessä on septorinoplastia. Usein nimenomaan kantavana rakenteena toimivan nenän väliseinän virheasento ylläpitää ulkonenän virheasentoa sulkeisen reposition jälkeen. Huuli-suulakihalkioon liittyvä nenän virheasento Synnynnäiseen toispuoliseen huuli-suulakihalkioon liittyy nenän virheasento, ns. tyyppideformiteetti, jossa halkiopuolen sierainaukko on epämuotoinen ja kiertynyt T. Pirilä
Kuva 3. Huuli-suulakihalkioon liittyvää sierainaukkojen ja nenänpään virheasentoa on korjattu aikuisiässä käyttäen ulkoista rinoplastia-avausta. Kuvat kirjoittajan. (kuva 3). Myös molemminpuolinen huulisuulakihalkio aiheuttaa merkittävän nenän virheasennon. Nykyisin nenä pyritään korjaamaan jo huuli-suulakihalkion ensivaiheen korjausleikkauksen yhteydessä, mutta myös myöhäiskorjauksia joudutaan tekemään. Huuli-suulakihalkioon liittyvien nenädeformiteettien korjaaminen on haastavaa, ja uusintaleikkaukset ovat tavallisia. Muut nenän virheasennot Ulkonenä voi olla silmiinpistävästi vinossa, vaikka tiedossa ei ole nenän vammaa. Kyseessä saattaa olla esimerkiksi lapsuudessa sattunut nenälleen kaatuminen, jolloin nenän kasvua ohjaava rustoinen väliseinä on mahdollisesti murtunut. Jos rustoisen holvin kasvu häiriintyy lapsuuden trauman seurauksena, voi koko rustoinen holvi jäädä pieneksi ja luinen nenäholvi kasvaa normaalisti, jolloin profiiliin kehittyy kyömyä. Nenänpään rustoissa saattaa esiintyä synnynnäisiä virheasentoja, koveruuksia ja kuperuuksia, jotka voivat tulla esiin vasta, kun iho iän mukana ohenee. Tulehdus, esimerkiksi nenän väliseinän paise, voi huonontaa nenänpään tukea ja aiheuttaa satulanenän (kuva 4). Spesifinen tulehdus (esim. Wegenerin granulomatoosi, HIV, lues) saattavat myös aiheuttaa satulanenän (kuva 5). Nenän ihon tai nenäkäytävän limakalvon pahanlaatuisten kasvainten leikkauksien tai niiden jälkitilojen yhteydessä joudutaan joskus korjaamaan ulkonenän muotoa ja tukirakenteita. Rinoplastian menetelmät Rinoplastia on käsityötä, joka vaatii pitkäaikaisen kouluttautumisen hyvien tulosten saavuttamiseksi. Leikkauksia suorittavat tarvittavan koulutuksen hankkineet korva-, nenä- ja kurkkutautilääkärit, plastiikkakirurgit ja jossain määrin nykyisin myös leukakirurgit. Menetelmissä ei ole periaatteellisia eroja erikoisalojen välillä, joskin korva-, nenä- ja kurkkutautilääkärit ovat korostaneet ilmatien korjaamisen tärkeyttä rinoplastian yhteydessä. Rinoplastiassa olennaisen tärkeää on leikkausta edeltävä ulkonenän virheasentojen analyysi, joka tehdään standardisuunnista otettujen valokuvien ja nykyisin usein kuvankäsittelyohjelman avulla. Potilaan odotusten Kuva 4. Nenän väliseinän paiseen aiheuttamia rustoisen nenäholvin painumia on korjattu käyttäen rustosiirteitä, joilla nenän väliseinän tukirakenne on rekonstruoitu. Kuvat kirjoittajan. Kuva 5. Wegenerin granulomatoosiin liittyvä rustoisen holvin painauma on korjattu endonasaalisesta avauksesta asetetulla rustosiirteellä paikallispuudutuksessa. Kuvat kirjoittajan. 131 Rinooplastia
KATSAUS tulisi olla realistisia, mikä edellyttää potilaan toivomusten kuuntelua sekä riittävää keskustelua ja pohdintaa potilaan kanssa. Nenän ilmatie voidaan nykyisin tutkia objektiivisesti käyttäen akustista rinometriaa ja rinomanometriaa. Tutkimus tehdään ennen ja jälkeen nenän limakalvon supistamisen (dekongestio). Ulkonenä on monimutkainen luinen ja rustoinen kolmiulotteinen rakenne, jossa lisäksi on vaikuttamassa nenän väliseinän sisäpuolelta ulkonenälle antama tuki (vrt. teltan tukirakenne) ja koko ajan huomioon otettava ilmatie, ja siksi kirurgia on haastavaa ja helposti turhauttavaa, ellei valmistautuminen ole asianmukaista. Aiemmin rinoplastiat pyrittiin tekemään yksinomaan sulkeisesti, sierainaukkojen sisään tehdyistä viilloista, mikä rajoitti mahdollisuuksia muokata erityisesti nenän rustoista holvia. Pieni mullistus menetelmissä tapahtui noin 20 vuotta sitten, jolloin jalansijaa alkoi saada ns. ulkoinen rinoplastia (kuva 6). Siinä ulkoinen avaus tehdään nenän columellaan, viiltoa jatketaan sierainaukkojen sisään ja iho nostetaan ylös rustoisen ja luisen holvin alueelta. Näin saadaan hyvä näkyvyys nenän tukirakenteisiin. Ulkoisessa avauksessa columellan keski- ja takakolmanneksen rajalle jää pieni arpi, joka useimmiten vaalenee jokseenkin huomaamattomaksi noin puolen vuoden kuluessa leikkauksesta. Nykyisin molemmat menetelmät ovat laajalti käytössä ja useat alan spesialistit hyödyntävät molempia avauksia tilanteen mukaan. Nenän luisen holvin korjaukseen käytetään osteotomioita, joilla luinen holvi halkaistaan tarvittavista kohdista nenän keskeltä ja sivuilta (paramediaaliset, lateraaliset ja transversaaliset osteotomiat). Ne tehdään sierainaukon kautta tai ihon läpi yleensä 2 4 mm:n taltoilla tai osteotomeilla. Nenän profiilia voidaan tarvittaessa madaltaa poistamalla luuta ja rustoa. Profiilia on mahdollista korottaa rusto- tai luusiirteillä. Nenän vinoa keskiholvia voidaan korjata ruston heikennyksin ja ompeluin sekä rustosiirteillä. Rekonstruktion tukena voidaan käyttää sulavia laktaattilevyjä, jotka kiinnitetään rustoon tai luuhun. Nenänpäähän määritetään sopiva leveys ja kärjen muoto käyttäen ruston heikennyksiä ja muotoilua, ompeleita ja rustosiirteitä. Sierainaukkoja voidaan muovata rustosiirtein ja ihoeksisioin. Nenän columellaan asetetaan usein lisätukea käyttäen rustosiirrettä (columella strut). Rustosiirteet saadaan nenän väliseinästä, korvalehdestä tai kylkirustosta. Joskus tarvitaan luusiirre, joka otetaan esimerkiksi suoliluun etukärjestä. Esimerkiksi syöpäleikkauksen jälkeinen tai nenänsiivekkeen avulsiovamman jälkeinen rekonstruktio saattaa vaatia ns. komposiittisiirteen, jossa on sekä ihoa että rustoa. Komposiittisiirre voidaan ottaa korvalehdestä. Sulamattomien tekoaineiden käyttö on länsimaissa ollut vähäistä niiden aiheuttamien myöhäisongelmien vuoksi, mutta viime vuosina niiden suosio on ollut kasvamassa (Peled ym. 200). Rinoplastia tehdään useimmiten yleisanestesiassa, ja leikkauksen kesto on yleensä 1 3 tuntia. Leikkauksen jälkeen nenässä on tamponaatio noin vuorokauden ja ulkonenän päällä pidetään ulkoista tukea noin viikon ajan. Potilas on sairaalahoidossa yleensä 1 2 vuorokautta, ja sairausloman pituus on noin kaksi viikkoa. Jos on tehty osteotomiat, ovat silmäluomet usein mustelmaiset ensimmäisinä leikkauksenjälkeisinä päivinä. 132 Kuva 6. Ulkoisen rinoplastia-avauksen tarjoama näkymä nenänpään ja nenän keskiholvin alueelle. Kuvat kirjoittajan. Septorinoplastiasta saatava hyöty Leikkauksesta tulisi olla potilaalle todennäköisesti selkeää hyötyä, jotta leikkausaiheet täyttyisivät. Jos ulkonenän asento määritetään neliportaisella asteikolla 4 = erittäin rumentava virheasento, 3 = selkeä virheasento, 2 = lievä virheasento tai normaali variantti ja 1 = kaunis nenä, voidaan leikkauksessa todennäköisesti saavuttaa yhden tai enintään kahden portaan T. Pirilä
parannus. Nenän ilmatie pystytään nykymenetelmillä yleensä korjaamaan varsinkin jos kyseessä on nenän väliseinän virheasennosta johtuva toispuolinen tukkoisuus. Molemminpuolisen tukkoisuuden korjaaminen on ongelmallisempaa ja vaatii huolellisen analyysin ahtauman luonteesta ja sijainnista. Analyysin tukena akustinen rinometria ja rinomanometria ovat hyödyllisiä. Korjausmenetelmä valitaan sen mukaan, onko tukkoisuuden syynä väliseinän virheasento, nenän sivuseinien rakennevika (valvulaari-insuffisienssi), sierainaukkojen suun ahtaus vai kuorikoiden liiallinen tilavuus tai toimintahäiriö. Hoitotakuu Julkisessa terveydenhuollossa rinoplastioita tehdään pääasiassa traumapotilaille (liikennetapaturmat, kaatumiset, pahoinpitelyt), huulisuulakihalkiopotilaille sekä tulehdusten ja kasvainten aiheuttamien jälkitilojen korjaamiseksi. Sen sijaan ulkonäöltään normaalin vaihtelun piiriin kuuluvan ulkonenän korjailu kauniimmaksi ei kuulu julkisen terveydenhuollon tehtäviin. Asetuksessa kiireettömään hoitoon pääsyn kriteereistä rinoplastiat ovat mukana (Sosiaali- ja terveysministeriö 2005). Sen mukaisesti julkisella terveydenhuollolla tulisi olla valmiudet korjata vammoista johtuvat merkittävät ulkonenän virheasennot ja niihin liittyvät nenän ilmatien ongelmat. Myös muista syistä johtuvat merkittävästi rumentavat ulkonenän virheasennot on luettu hoitotakuun piiriin. Milloin lähete rinoplastiaan ja kenelle? Kasvoja rumentava vammanjälkeinen nenän virheasento on selkeä lähetteen aihe, ja potilas tulee lähettää paikallisen keskussairaalan tai aluesairaalan korva-, nenä- ja kurkkutautien YDINASIAT Rinoplastiat kuuluvat hoitotakuun piiriin, jos kyseessä on vamman jälkitila tai muuten merkittävä kasvojen ulkonäköhaitta. Rinoplastioita tekevat erityiskoulutuksen hankkineet korva-, nenä- ja kurkkutautilääkärit sekä plastiikkakirurgit. Rinoplastiassa korjataan usein myös nenän ilmatietä. klinikkaan. Jos kyse on lievemmästä virheasennosta, joka vaivaa potilasta kovasti, on tilanne lähettävän lääkärin kannalta ongelmallisempi. Ensisijaisesti tällainen potilas kuuluisi yksityisen terveydenhuollon piiriin. Jos tilanne on epäselvä, sitä voidaan arvioida leikkaavassa yksikössä, ja asia ratkaistaan yksikön valmiuksien mukaisesti. Huuli-suulakihalkioon liittyvä virheasento on selkeä lähetteen aihe samoin kuin kasvoja selvästi rumentava virheasento syystä riippumatta. Ulkonenän virheasentoon liittyvä ilmatien ahtaus on lisäaihe lähetteelle. Leikkaava lääkäri harkitsee, korjataanko pelkästään väliseinä vai tehdäänkö myös ulkonenän korjaus. Rinoplastia on erityisosaamista vaativa toimenpide, johon kouluttautuminen on ollut pitkälti alasta kiinnostuneiden lääkäreiden omalla vastuulla. Hiljattain yliopistosairaaloihin on perustettu rinokirurgian ja -allergologian lisäkoulutusohjelmia, joihin septorinoplastian opetus luontevasti kuuluu. Tämä toivottavasti lisää koulutukseen systemaattisuutta ainakin korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoisalalla. TAPIO PIRILÄ, dosentti, erikoislääkäri OYS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka PL 22, 90029 OYS Kirjallisuutta Higuera S, Lee EI, Cole P, Hollier LH Jr, Stal S. Nasal trauma and the deviated nose. Plast Reconstr Surg 2007;120 Suppl 2:64S 75S. Huizing EH, degroot JAM. Functional reconstructive nasal surgery. Georg Thieme Verlag 2003, s. 1 27. Peled ZM, Warren AGBA, Johnston PMM, Yaremchuk MJ. The use of alloplastic materials in rhinoplasty surgery: a meta-analysis. Plast Reconstr Surg 200;12:5e 92e. Sosiaali- ja terveysministeriö [.2.2005]. Ulkonenän vammojen, tulehdusten tai kasvainleikkausten jälkitilat ja synnynnäiset epämuodostumat. www.terveysportti. fi/terveysportti/ekirjat.naytaartikkeli?p_ artikkeli=hpt00143 133 Sidonnaisuudet: Ei ilmoitusta sidonnaisuuksista