Miten pakkanen puree hengitykseen? astma ja keuhkoahtaumatauti kylmässä ilmastossa

Kylmä ja terveys JYRKI KOTANIEMI JA HANNU RINTAMÄKI Miten pakkanen puree hengitykseen? astma ja keuhkoahtaumatauti kylmässä ilmastossa Napaseutujen äärimmäisissä oloissa on elinaikaisen kylmäaltistuksen kuvattu voivan johtaa hengitystoiminnan heikkenemiseen, keuhkoahtaumataudin kaltaiseen tilaan. Suomessa ei ilmaston kylmyys näytä lisäävän yleisesti riskiä sairastua astmaan tai keuhkoahtaumatautiin. Vaikka eräiden talvilajien edustusurheilijoilla on havaittu suuria astman esiintyvyyslukuja, ei hiihtoharrastus näytä lisäävän väestötasolla astmariskiä. Kylmäaltistus lisää kuitenkin monessa tilanteessa hengitysoireilua ja käynnistää usein astman tai keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheen, joko yksin tai yhdessä hengitystieinfektion kanssa. Hengityselininfektioita esiintyy runsaimmin talvella ja hengityselinsairauksiin liittyvä kuolleisuus kasvaa kylmänä vuodeaikana. Kylmän ilman hengityselinvaikutuksille herkkien henkilöiden on syytä ottaa talviset sääolot huomioon. Nämä seikat tulisi huomioida myös silloin, kun esimerkiksi työn vuoksi joudutaan toimimaan kylmissä oloissa. T ermillä»eskimo lung» on nimitetty Pohjois- Amerikan napaseutujen luontaistaloudessa elävällä eskimoväestöllä esiintyvää, elinaikaisen kylmäaltistuksen aiheuttamaa kroonisen bronkiitin ja keuhkoahtaumataudin kaltaista tilaa (Schaefer ym. 1980, Giesbrecht 1995). Sen oireina esiintyy yskää, limannousua ja hengenahdistusta ja keuhkofunktiolöydöksenä hengitysobstruktiota. Suomessa ja Pohjoismaissa kylmän ilmaston aiheuttama altistus on vähäisempää kuin napaseuduilla, mutta myös meillä esiintyy monella tervekeuhkoisellakin hengitysvaikeuksia kovalla pakkasella. Merkittävä osa sekä astma- että keuhkoahtaumatautipotilaista kokee sairautensa vaikeutuvan pakkasessa, erityisesti rasituksen yhteydessä. Duodecim 2005;121:441 8 Kylmän ilman välittömät vaikutukset hengityselimistöön Kylmäaltistus pienentää ventilaatiota ja maksimaalista hapenottokykyä. Muutos on 20 C:ssa noin 5 %. Pelkkä kasvojen ja hengitysteiden jäähtyminen muun kehon ollessa suojattuna riittää vähentämään ventilaatiota ja huonontamaan hapenottokykyä (Quirion ym. 1989, Oksa ym. 2004). Ventilaation pieneneminen johtuu hengitystilavuuden pienentymisestä hengitystaajuuden pysyessä muuttumattomana (Burgess ja Whitelaw 1988). Terveillä henkilöillä kylmän ilman hengittäminen vaikuttaa levossa vain vähän hengitysteiden lämpötilaan (Berk ym. 1987). Lisääntynyt ventilaatio laskee ylähengitysteiden 441

TAULUKKO 1. Astman, kroonisen bronkiitin ja rasituksen yhteydessä pakkasella koetun hengenahdistuksen riskitekijöitä 20 69-vuotiailla Lapissa tehdyn väestötutkimuksen monimuuttuja-analyysin mukaan: riskisuhteet (OR) ja 95 %:n luottamusvälit (CI). Mukailtu Kotaniemen ym. (2003) artikkelista. Hengenahdistusta pakkasessa Sairastaa astmaa Sairastaa rasituksen yhteydessä kroonista bronkiittia OR CI OR CI OR CI Sukupuoli mies 1 1 1 nainen 1,157 0,996 1,343 1,079 0,821 1,419 1,206 0,842 1,728 Tupakointi ei 1 1 1 lopettanut 1,420 3 1,189 1,696 1,360 1 1,008 1,835 1,641 2 1,128 2,388 tupakoitsija 1,915 3 1,646 2,228 0,840 0,627 1,127 1,844 3 1,291 2,633 Suvussa obstruktiivista keuhkosairautta ei 1 1 1 kyllä 1.964 3 1,693 2,278 2,819 3 2,190 3,628 2,613 3 1,917 3,562 Allergia-anamneesi ei 1 1 1 kyllä 1,657 3 1,430 1,921 1,990 3 1,542 2,568 1,868 3 1,353 2,578 Työolosuhteet sisätyö 1 1 1 ulkotyö 1,229 1 1,027 1,471 0,900 0,637 1,270 1,773 2 1,210 2,599 Harrastaa hiihtoa ei 1 1 1 kyllä 1,008 0,864 1,176 1,303 0,997 1,704 1,211 0,874 1,678 1 = p < 0,05 2 = p < 0,01 3 = p < 0,001 lämpötilaa (Gilbert ym. 1987). Kylmä ilma myös turvottaa nenän limakalvoja ja lisää siten virtausvastusta (Cole ym. 1983). Limakalvojen turpoaminen voi edetä vesinuhaksi saakka. Tämän on osoitettu johtuvan kylmän aiheuttamasta nenän limakalvojen neuronaalisesta ärsytyksestä (Philip ym. 1993). Nenän limakalvojen turpoaminen johtaa nenähengityksen muuttumiseen yhä enemmän suuhengitykseksi. Seurauksena on nenän hengitysilmaa kosteuttavan ja lämmittävän vaikutuksen väheneminen, jolloin hengitysilma pääsee kylmempänä alempiin hengitysteihin. Hengitettäessä kylmää ( 18,6 C) ilmaa yli 100 l/min lämpötila on henkitorvessa 20,5 C eli noin yhdeksän astetta alempi kuin huoneenlämpöistä ilmaa hengitettäessä (McFadden ym. 1985). Hengitysteiden jäähtyminen tai kuivuminen voi lisätä hengitysteiden virtausvastusta. Virtausvastuksen kasvuun vaikuttavat mm. hengitysteiden sileiden lihasten supistuminen, lisääntynyt limaneritys, vähentynyt mukosiliaarinen kuljetus, limakalvon turpoaminen sekä epiteeli- ja verisuonimuutokset (Giesbrecht 1995). Myös lämpötilalle herkkien aistinsolujen stimuloituminen nenäontelossa, nielussa, kurkunpäässä ja henkitorven yläosassa saattaa aiheuttaa supistumisreaktion (Jammes ym. 1986). Kasvojen ihon kylmäaltistuksen on havaittu aiheuttavan hengitysobstruktiota astma- ja keuhkoahtauma- 442 J. Kotaniemi ja H. Rintamäki

TAULUKKO 2. Astman ja bronkiaalisen hyperreaktiivisuuden esiintyvyys (%) eräiden lajien urheilijoilla ja verrokeilla. Aineisto: Larsson 1993 Aineisto: Leuppi (1998) Kilpahiihtäjät Verrokit Jääkiekkoilijat Salibandypelaajat Verrokit Astma 55 3 19 4 7 Hyperreaktiivisuus 79 10 35 21 16 tautipotilailla sekä myös terveillä, vaikka hengitettävä ilma on lämmintä (Koskela ja Tukiainen 1995, Koskela ym. 1996). Myös lapsilla kasvojen jäähtyminen näyttää olevan merkittävä hengitysobstruktion aiheuttaja (Zeitoun ym. 2004). Vaikuttaako kylmä ilmasto astman, kroonisen bronkiitin ja keuhkoahtaumataudin esiintyvyyteen? Epidemiologisissa selvityksissä 1960- ja 1970- luvulla (Huhti 1965, Julin ja Wihelmsen 1967, Irnell ja Kiviloog 1968, Alanko 1970, Gulsvik 1979) päädyttiin siihen, että astman esiintyvyys oli Suomessa pienempi ja kroonisen bronkiitin esiintyvyys paljon suurempi kuin muissa Pohjoismaissa. Näissä tutkimuksissa käytetyt menetelmät eivät kuitenkaan olleet keskenään täysin vertailukelpoisia ja esimerkiksi väestöotosten ikäjakaumat poikkesivat toisistaan merkittävästi. Vuoden 1990 jälkeen on julkaistu useita vertailukelpoisemmilla menetelmillä tehtyjä tutkimuksia, jotka ovat osoittaneet, että astman esiintyvyys Suomessa ja muissa Pohjoismaissa on suunnilleen sama kuin läntisissä teollisuusmaissa yleensä eikä myöskään keuhkoahtaumataudin esiintyvyys meillä näytä olevan merkittävästi erilainen kuin muualla Euroopassa tai Yhdysvalloissa (The European Community Respiratory Health Survey 1996, Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms 1998, Pallasaho ym. 1999, Pena ym. 2000, Stang ym. 2000, Kotaniemi ym. 2001, Lundbäck ym. 2003, Kotaniemi ym. 2004a). Hengitysoireista yskä ja limannousu saattavat kuitenkin edelleen olla Suomessa tavallisempia kuin muualla (Lindström ym. 2001, Kotaniemi ym. 2002a). Astma. Ruotsissa on todettu astman esiintymisessä selkeä ero pohjoisen ja etelän välillä: Pohjois-Ruotsissa esiintyvyys on noin 2 % suurempi kuin samanikäisessä aikuisväestössä Keski- ja Etelä-Ruotsissa (Åberg 1989, Lundbäck 1993). Näiden havaintojen perusteella on pohdittu, onko kylmä ilmasto astman riskitekijä. Kyseisissä väestötutkimuksissa ei kuitenkaan selvitetty erityisesti kylmälle ulkoilmalle altistuvien astmariskiä. Tuore vertailu Suomen Lapin ja Helsingin välillä (Kotaniemi ym. 2002b) osoitti, että astmaa esiintyi molemmilla tutkimusalueilla yhtä paljon. Kansainvälisissä vertailuissa astman esiintyvyys aikuisilla on todettu Pohjois-, Keski- ja Etelä-Euroopassa pienemmäksi kuin Englannissa, Australiassa ja Yhdysvalloissa (The European Community Respiratory Health Survey 1996). Lapsilla astmaan liittyviä oireita esiintyy eniten latinalaisessa Amerikassa, Australiassa ja Uudessa-Seelannissa, Euroopassa mm. Välimeren alueella ja Englannissa (Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms 1998). Täten esiintyvyyden jakauma ei tue käsitystä, että kylmä ilmasto aiheuttaisi astmaa. Vaikka hengenahdistus ja bronkiittioireilu lisääntyvät kylmässä, ei Suomessakaan ole väestötasolla havaittu kylmäaltistuksen lisäävän astmariskiä (Kotaniemi ym. 2003) (taulukko 1). Sen sijaan kestävyyslajien erityisesti talvilajien huippu-urheilijoilla astmaa esiintyy enemmän kuin verrokkiväestöllä (Larsson ym. 1993, Leuppi ym. 1998) (taulukko 2). Huippuurheilijoilla kylmäaltistukseen on havaittu liittyvän muutoksia bronkusten limakalvoissa (Karjalainen ym. 2000). Näiden muutosten yhteyttä astman kehittymiseen ei tunneta. Kansainvälisen Miten pakkanen puree hengitykseen? astma ja keuhkoahtaumatauti kylmässä ilmastossa 443

Kuva: Ilpo Okkonen tason huippu-urheilijoilla, jotka ovat edustaneet Suomea vuosina 1920 65, astmariski ei ole ollut suurempi kuin verrokeilla (Kujala ym. 1996). Nykytasolla huippu-urheilun hengityselimistölle aiheuttamat rasitukset saattavat laukaista oireilua sellaisillakin henkilöillä, joiden astmataipumus on niin lievä, että sairaus ei muuten tulisi lainkaan esiin. Huippu-urheiluun liittyvä suuri astmariski voi siten olla hyvin tuore ilmiö. Keuhkoahtaumatauti. Yleisesti on katsottu, että vain 10 20 % tupakoitsijoista saa kliinisesti merkittävän keuhkoahtaumataudin (MacNee 2000), mutta tuoreimmat tutkimukset osoittavat, että koko aikuisikänsä tupakoineista jopa yli 50 % sairastuu (Lundbäck ym. 2003, Kotaniemi ym. 2004). Näytöt aiempaa suuremmista esiintyvyysluvuista on saatu Lapista ja Norrbottenista, mutta löydös selittyy kuitenkin tupakointitapojen entistä tarkemmalla analyysillä eikä aineiston henkilöiden pohjoisella asuinpaikalla. Uutena havaintona on todettu tupakoinnin varhaisemman aloittamisen lisäävän keuhkoahtaumataudin riskiä. Yhtä vuotta varhaisempi aloitus suurensi Kotaniemen ym. (2004) aineistossa sairastumisen vaaraa kaksi kertaa enemmän kuin pelkkä yhden askivuoden lisäys. Kun tupakoinnin vaikutus otetaan huomioon, Suomessa poromiehillä havaitut löydökset ovat samanlaiset kuin Lapin muulla väestöllä (Reijula ja Näyhä 1993, Kotaniemi ym. 2004). Myös kansainvälisten vertailujen tulokset keuhkoahtaumataudin esiintyvyydestä heijastavat tupakointitapojen eroja, eikä esiintyvyys Pohjoismaissa ole erilainen kuin muualla Euroopassa tai Yhdysvalloissa. Krooninen bronkiitti. Edellä mainittujen kansainvälisissä vertailujen tulokset ovat osoittaneet bronkiittioireilun ja kroonisen bronkiitin esiintyvyyden heijastavan ennen kaikkea tupakointi tapoja. Suomen ja Ruotsin eteläisissä kaupungeissa kroonisen bronkiitin esiintyvyys on todettu suuremmaksi kuin Suomen Lapissa 444 J. Kotaniemi ja H. Rintamäki

Hengenahdistus pakkasella rasituksessa Hengenahdistus kylmässä Hengenahdistus rasituksessa Hengenahdistus tai vinkunaa Krooninen bronkiitti Astma 0 5 10 15 20 25 30 Tupakoivat naiset Lopettaneet naiset Tupakoimattomat naiset Tupakoivat miehet Lopettaneet miehet Tupakoimattomat miehet 35 % KUVA. Astman, kroonisen bronkiitin, hengenahdistuksen ja hengityksen vinkunan esiintyvyys ja tupakointi 20 69 vuoden ikäisillä Lapissa tehdyn väestötutkimuksen mukaan. Mukailtu Kotaniemen ym. (2003) artikkelista. tai Ruotsin Norrbottenissa. Suomessa ulkotyö näytti kuitenkin Kotaniemen ym. (2003) aineistossa olevan itsenäinen riskitekijä. Lapin ja Helsingin vertailussa käytettiin tässä tutkimuksessa tupakointitapojen osalta pelkistettyä jakoa tupakoiviin, lopettaneisiin ja tupakoimattomiin. Kun tästä aineistosta analysoitiin myöhemmin keuhkoahtaumataudin esiintyvyyttä käyttäen tupakointimäärän parametrina askivuosia, ei ulkotyön vaikutus osoittautunut merkitseväksi (Kotaniemi ym. 2004). Kroonisen bronkiitin oireet ovat hyvin yleisiä tupakoivilla aikuisilla Suomessa (Huhti 1965, Kotaniemi ym. 2002a). Lindström ym. (2001) havaitsivat bronkiittioireilun Lapissa yleisemmäksi kuin Norrbottenissa, ja ero oli merkitsevä myös, kun päivittäisen tupakoinnin määrä otettiin huomioon. Vuotuinen keskilämpötila on molemmilla alueilla suunnilleen sama (noin 0 ºC), joten syytä havaittuun eroon tulee hakea muualta. Yksi selitys voisi olla tupakoinnin aloittamisikä. Cavelaars ym. (2000) totesivat joskus tupakoineita olevan 20 44-vuotiaiden ryhmässä Suomessa selvästi enemmän kuin Ruotsissa ja muissa Euroopan maissa keskimäärin. Tupakoivien tai tupakoinnin lopettaneiden 20 29-vuotiaiden osuudeksi on saatu Lapissa 53 % ja Norrbottenissa 31 % (Lindström ym. 2001). Varhain aloitetun tupakoinnin ja kylmäaltistuksen yhteisvaikutus voikin olla yksi syy siihen, että bronkiittioireilu on Suomessa havaittu yleisemmäksi kuin muualla. Vaikka krooniset obstruktiiviset keuhkosairaudet eivät meillä ole yleisempiä kuin lämpimämmässä ilmastossa, on kuitenkin selvää näyttöä siitä, että sairastuvuus ja kuolleisuus hengityselinsairauksiin kasvavat kylmänä vuodenaikana (Donaldson ym. 1999, Hassi ym. 2000, Keatinge ym. 2000). Syinä hengityselinperäisen sairastavuuden ja kuolleisuuden lisääntymiseen ovat lähinnä infektiot ja obstruktiivisten keuhkosairauksien pahenemisvaiheet. Miten pakkanen puree hengitykseen? astma ja keuhkoahtaumatauti kylmässä ilmastossa 445

Kylmän ilman aiheuttama oireilu ja hengityselinperäinen toimintakyvyn heikkeneminen Kylmän vaikutusta hengitysoireiluun ja keuhkojen toimintaan on tutkittu runsaasti (mm. Karjalainen ym. 1989, Zuskin ym. 1996, Carlsen ym. 1998). Lapissa sitä on selvitetty poromiehillä ja väestöllä yleensä (Reijula ja Näyhä 1993, Kotaniemi ym. 2002b, 2003). Urheilulääketieteessä on tutkittu runsaasti kylmän ja rasituksen vaikutusta hengitykseen. Kotimaisten väestötutkimusten mukaan kylmässä tai rasituksessa koetut hengitysoireet ovat Lapissa hyvin tavallisia ja niitä esiintyy yleisemmin kuin Helsingissä (Kotaniemi ym. 2002b). Tupakoivilla oireet ovat 1,5 2 kertaa yleisempiä kuin tupakoimattomilla (kuva). Hengityselinten herkkyys kylmälle lisääntyy iän myötä. Terveillä kylmäaltistus ei heikennä keuhkojen toimintaa lyhytkestoisen rasituksen yhteydessä (Pekkarinen ym. 1989, Chapman ym. 1990). Mahler ja Loke (1981) totesivat kuitenkin aktiiviurheilijoiden keuhkofunktiot heikentyneiksi pakkasessa suoritetun maratonjuoksun jälkeen. Vastaava juoksu yli 0 ºC:n lämpötilassa ei vaikuttanut keuhkojen toimintaan. Samansuuntainen löydös on havaittu pikaluistelijoilla kilpailusuorituksen jälkeen (Paul ym. 1993). Rasituksen tai kylmän ilman aiheuttama hengitysobstruktion vaikeutuminen ja siihen liittyvät oireet ovat astmassa tyypillisiä löydöksiä. Kuusiston (1990) kotimaisessa väestötutkimuksessa kylmän ilman ei havaittu aiheuttavan oireilun merkittävää vaikeutumista astmapotilailla, mutta tuoreempien selvitysten mukaan oireilu lisääntyy kylmässä yli 70 %:lla astmapotilaista. Hengitysoireilu kylmässä on yleistä myös allergiaa, bronkiittia ja keuhkoahtaumatautia sairastavilla (Kotaniemi ym. 2003). Oireet lisääntyvät myös hengityssairauden säännöllistä lääkitystä käyttävillä. Lisääntynyt oireilu ja vaikeutunut hengitysobstruktio heikentävät keuhkopotilaiden toimintakykyä kylmässä. Ergometritestillä mitattu keuhkoahtaumatautipotilaiden maksimaalinen suorituskyky heikkeni Koskelan ym. (1998) aineistossa 20 C:n lämpötilassa noin 9 % huoneenlämmössä tehtyyn verrattuna. Lopuksi Suomalaisten keuhkotilavuudet ja spirometriassa mitatut maksimaaliset virtausarvot ovat suuremmat kuin samankokoisilla eurooppalaisilla yleensä (Viljanen 1982, Quanjer ym. 1993, Kotaniemi ja Kataja 2004). Tämä voi olla biologista sopeutumista pohjoisiin elinoloihin, mutta muutkin syyt kuin ilmaston kylmyys ovat voineet olla kehitystä ohjaavia tekijöitä. Pakkanen puree myös hengitykseen tupakoivilla ja hengityssairautta potevilla pahemmin kuin tupakoimattomilla ja terveillä. Oireiden lisääntyminen ja hengityselimistön toimintakyvyn huononeminen heikentävät keuhkopotilaiden Y D I N A S I A T Hengitysoireet lisääntyvät kylmässä tupakoivilla tai hengityssairautta potevilla voimakkaammin kuin tupakoimattomilla ja terveillä. Kylmä ja kuiva hengitysilma sekä kasvojen jäähtyminen voivat aiheuttaa hengitysteiden ahtautumista. Oireiden lisääntyminen ja hengityselimistön kapasiteetin aleneminen heikentävät keuhkopotilaiden toimintakykyä kylmässä ääriolosuhteissa myös terveiden, mutta yksilölliset erot ovat suuria. Astmaa esiintyy runsaasti huippu-urheilijoilla, mm. edustustason hiihtäjillä. Väestötasolla hiihtoharrastus ei kuitenkaan näytä lisäävän riskiä sairastua astmaan tai keuhko ahtaumatautiin. Ei ole näyttöä siitä, että kylmä ilmasto lisäisi astman tai keuhkoahtaumataudin yleisyyttä. 446 J. Kotaniemi ja H. Rintamäki

toimintakykyä kylmässä. Äärimmäisissä kylmäolosuhteissa myös terveiden hengityselimistön toiminta heikkenee. Yksilölliset erot ovat suuria. Joku lievää tai keskivaikeaa astmaa poteva voi sairaudestaan huolimatta harrastaa hiihtoa jopa kilpatasolla, mutta toisella henkilöllä yhtä vaikea astma voi pakkaskauden aikana aiheuttaa niin hankalia oireita, että hän joutuu talveksi muuttamaan lämpimämpään ilmastoon. Perussairauden hyvä hoitotasapaino ja esimerkiksi hengitysilmanlämmittimen käyttö voivat auttaa selviämään paremmin kovassa pakkasessa. Kuitenkin kylmän aiheuttamista hengitysoireista kärsivien on syytä välttää äärimmäisiä olosuhteita. Työterveyshuollossa ja puolustusvoimissa on syytä huomioida kylmyyden hengityselimistölle aiheuttamat haitat yksilö- ja tehtäväkohtaisesti. Kirjallisuutta Alanko K. Prevalence of asthma in a Finnish rural population. Scand J Respir Dis 1970;Suppl 76. Berk JL, Lenner KA, McFadden ER. Cold-induced bronchoconstriction: role of cutaneous reflexes vs. direct airway effects. J Appl Physiol 1987;63:659 64. Burgess KR, Whitelaw WA. Effects of nasal cold receptors on pattern of breathing. J Appl Physiol 1988;64:371 6. Carlsen KH, Engh G, Mørk M, Schrøder E. Cold air inhalation and exercise-induced bronchoconstriction in relationship to methacholine bronchial responsiveness: different patterns in asthmatic children and children with other chronic lung diseases. Respir Med 1998; 92:308 15. Cavelaars AEJM, Kunst AE, Geurts JJM, ym. Educational differences in smoking: international comparison. BMJ 2000;320:1102 7. Chapman KR, Allen LJ, Romet TT. Pulmonary function in normal subjects following exercise at cold ambient temperatures. Eur J Appl Physiol 1990;60:228 32. Cole P, Forsyth R, Haight JSJ. Effects of cold air and exercise on nasal patency. Ann Otol Rhinol Laryngol 1983;92:196 8. Donaldson GC, Seemungal T, Jeffries DJ, Wedzicha JA. Effect of temperature on lung function and symptoms in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1999;13:844 9. Giesbrecht GG. The respiratory system in a cold environment. Aviat Space Environ Med 1995;66:890 902. Gilbert IA, Fouke JM, McFadden ER. Heat and water flux in the intrathoracic airways and exercise-induced asthma. J Appl Physiol 1987;63:1681 91. Gulsvik A. Prevalence and manifestations of obstructive lung disease in the city of Oslo. Scand J Respir Dis 1979;60:286 96. Hassi J, Remes J, Kotaniemi J-T, Kettunen P, Näyhä S. Dependence of coldrelated coronary and respiratory symptoms on age and exposure to cold. Int J Circumpolar Health 2000;59:210 5. Huhti E. Prevalence of respiratory symptoms, chronic bronchitis and pulmonary emphysema in a Finnish rural population. Acta Tuberc Scand 1965;Suppl 61:1 111. Irnell L, Kiviloog J. Bronchial asthma and chronic bronchitis in a Swedish urban and rural population. With special reference to prevalence, respiratory function and socio-medical condition. Scand J Respir Dis Suppl 1968;66:1 86. Jammes Y, Barthelemy P, Fornaris M, Grimaud C. Cold-induced bronchospasm in normal and sensitized rabbits. Respir Physiol 1986; 63:347 60. Julin A, Wilhelmsen L. Bronchial asthma and chronic bronchitis in a random population sample sample. Prevalence, clinical findings and socio-economic factors. Scand J Respir Dis 1967;48:330 42. Karjalainen EM, Laitinen A, Sue-Chu M, Altraja A, Bjermer L, Laitinen LA. Evidence of airway inflammation and remodelling in ski athletes with and without bronchial hyperresponsiveness to methacholine. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:2086 91. Karjalainen J, Lindqvist A, Laitinen LA. Seasonal variability of exerciseinduced asthma especially outdoors. Effect of birch pollen allergy. Clin Exp Allergy 1989;19:273 8. Keatinge WR, Donaldson GC, Bucher K, Jendritzky G, Cordioli E, Martinelli M, Katsouyanni K, Kunst AE, McDonald C, Näyhä S, Vuori I; Eurowinter Group. Winter mortality in relation to climate. Int J Circumpolar Health 2000;59:154 9. Koskela H, Tukiainen H. Facial cooling, but not nasal breathing of cold air, induces bronchoconstriction: a study in asthmatic and healthy subjects. Eur Respir J 1995;8:2088 93. Koskela HO, Koskela AK, Tukiainen HO. Bronchoconstriction due to cold weather in COPD. The roles of direct airway effects and cutaneous reflex mechanisms. Chest 1996;110:632 6. Koskela H, Pihlajamaki J, Pekkarinen H, Tukiainen H. Effect of cold air on exercise capacity in COPD: increase or decrease? Chest 1998;113:1560 5. Kotaniemi J-T, Sovijärvi A, Lundbäck B. Chronic obstructive pulmonary disease in Finland: Prevalence and risk factors. submitted 2004. Kotaniemi J-T, Hassi J, Kataja M, Jönsson E, Laitinen L-A, Sovijärvi A, Lundbäck B. Does non-responder bias have a significant effect on the results in a postal questionnaire study? Eur J Epidemiol 2002(a);17:809 17. Kotaniemi J-T, Kataja M: Spirometry values in adults in Northern Finland. Int J Circumpolar Health 2004;63:129 39. Kotaniemi J-T, Latvala J, Lundbäck B, Sovijärvi A, Hassi J, Larsson K. Does living in a cold climate or recreational skiing increase the risk for obstructive respiratory diseases or symptoms? Int J Circumpolar Health 2003;62:142 57. Kotaniemi J-T, Lundbäck B, Nieminen MM, Sovijärvi A, Laitinen LA. Increase of asthma in adults in northern Finland? A report from the FinEsS study. Allergy 2001;56:169 74. Kotaniemi J-T, Pallasaho P, Sovijärvi A, Laitinen LA, Lundbäck B. Respiratory symptoms and asthma in relation to cold climate, inhaled allergens and irritants. J Asthma 2002(b);39:649 58. Kujala U, Sarna S, Kaprio J, Koskenvuo M. Asthma and other pulmonary diseases in former elite athletes. Thorax 1996;51:288 92. Kuusisto P. Ulkoilma ja astma. Helsinki: Yliopistopaino, 1990. Koskela H, Pihlajamaki J, Pekkarinen H, Tukiainen H. Effect of cold air on exercise capacity in COPD: increase or decrease? Chest 1998;113:1560 5. Larsson K, Ohlsén P, Larsson L, Malmberg P, Rydström P-O, Ulriksen H. High prevalence of asthma in cross country skiers. BMJ 1993; 307:1326 9. Leuppi JD, Kuhn M, Comminot C, Reinhart WH. High prevalence of bronchial hyperresponsiveness and asthma in ice hockey players. Eur Respir J 1998;12:13 6. Lindström M, Kotaniemi J, Jönsson E, Lundbäck B. Smoking, respiratory symptoms, and diseases. A comparative study between northern Sweden and northern Finland: report from the FinEsS study. Chest 2001;119:852 61. Lundbäck B, Lindberg A, Lindstrom M, ym. Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies. Not 15 but 50 % of smokers develop COPD? Report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies. Respir Med 2003;97:115 22. Lundbäck B. Asthma, chronic bronchitis and respiratory symptoms: prevalence and important determinants. The Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Study I. Umeå University Medical Dissertations 1993;387:1 118. Appendix pp I-XII. MacNee W. Chronic bronchitis and emphysema. Teoksessa: Seaton A, Seaton D, Leitch AG, toim. Crofton and Douglas s respiratory diseases. Lontoo: Blackwell Science Ltd, 2000, s. 616 95. Mahler DA, Loke J. Lung function after marathon running at warm and cold ambient temperatures. Am Rev Respir Dis 1981;124:154 7. McFadden ER, Pichurko BM, Bowman HF, ym. Thermal mapping of the airways in humans. J Appl Physiol 1985:58:564 70. Oksa J, Kaikkonen H, Sorvisto P, Vaappo M, Martikkala V, Rintamäki H. Changes in maximal cardiorespiratory capacity and submaximal strain while exercising in cold. J. Thermal Biol 2004;29:815 8. Pallasaho P, Lundbäck B, Läspä SL, ym. Increasing prevalance of asthma Miten pakkanen puree hengitykseen? astma ja keuhkoahtaumatauti kylmässä ilmastossa 447

but not of chronic bronchitis in Finland? Report from the FinEsS- Helsinki study. Respir Med 1999;93:798 809. Paul DW, Bogaard JM, Hop WC. The bronchoconstrictor effect of strenuous exercise at low temperatures in normal athletes. Int J Sports Med 1993;14:433 6. Pekkarinen H, Tukiainen H, Litmanen H, Huttunen J, Karstu T, Länsimies E. Effect of submaximal exercise at low temperatures on pulmonary function in healthy young men. Eur J Appl Physiol 1989;58:821 5. Pena VS, Miravitlles M, Gabriel R, ym. Geographic variations in prevalence and underdiagnosis of COPD: results of the IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest 2000;118:981 9. Philip G, Jankowski R, Baroody FM, Naclerio RM, Togias AG. Reflex activation of nasal secretion by unilateral inhalation of cold dry air. Am Rev Respir Dis 1993;148(6 Pt 1):1616 22. Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, ym. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J Suppl 1993;16:5 40. Quirion A, Laurencelle L, Paulin L, ym. Metabolic and hormonal responses during exercise at 20 degrees, 0 degrees and 20 degrees C. Int J Biometeorol 1989;33:227 32. Reijula K, Näyhä S. Teoksessa: Näyhä S, Hassi J, toim. Poronhoitajien elintavat, työ ja terveys. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja 127. Helsinki: Kansanterveyslaitos 1993, s. 185 98. Schaefer O, Eaton RDP, Timmermans FJW, Hildes JA. Respiratory function impairment and cardiopulmonary consequences in long-time residents of the Canadian Arctic. Can Med Assoc J 1980;123:997 1004. Stang P, Lydick E, Silberman C, Kempel A, Keating ET. The prevalence of COPD: using smoking rates to estimate disease frequency in the general population. Chest 2000;117 Suppl 2:354S 359S. The European Community Respiratory Health Survey. Variations in the prevalence of respiratory symptoms, self-reported asthma attacks, and use of asthma medication in the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). Eur Respir J 1996;9:687 95. Viljanen A. Reference values for spirometric, pulmonary diffusing capacity and body pletysmografic studies. Scand J Clin Lab Invest 1982;42 Suppl 159:5 20. Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Eur Respir J 1998;12:315 35. Zeitoun M, Wilk B, Matsuzaka A, Knopfli BH, Wilson BA, Bar-Or O. Facial cooling enhances exercise-induced bronchoconstriction in asthmatic children. Med Sci Sports Exerc 2004;36:767 71. Zuskin E, Schachter EN, Mustajbegovic J. Airway responses in healthy and asthmatic subjects following exposure to low ambient air temperature. Acta Med Croatica 1996;50:97 101. Åberg N. Asthma and allergic rhinitis in Swedish conscripts. Clin Exp Allergy 1989;19:59 63. JYRKI KOTANIEMI, LL, ylilääkäri jyrki.kotaniemi@phks.fi Päijät-Hämeen keskussairaala, keuhkoklinikka 15850 Lahti HANNU RINTAMÄKI, FT, professori, vanhempi tutkija Oulun aluetyöterveyslaitos Aapistie 1 90220 Oulu ja Oulun yliopisto, fysiologian laitos PL 5000, 90014 Oulun Yliopisto 448