TIETEESSÄ TERHI WUOLIJOKI LL, sisätautien erikoislääkäri, vankilalääkäri Keravan vankila Rikosseuraamus laitoksen terhiwuolijoki@hotmail.com HEIKKI VARTIAINEN LKT, johtava ylilääkäri psykiatrian ja oikeuspsykiatrian dosentti JORMA AARNIO LL, psykiatrian erikoislääkäri, poliklinikoiden ylilääkäri VIRPI VON GRUENEWALDT terveydenhuollon tarkastaja, emerita TOMI LINTONEN dosentti, Tampereen yliopisto tutkimusjohtaja, Alkoholitutkimussäätiö AINO MATTILA LT, dosentti, sosiaalipsykiatrian apulaisopettaja, psykiatrian erikoislääkäri TAYS, aikuispsykiatrian vastuualue PÄIVI VIITANEN LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, ylilääkäri, Vankisairaala Sakkovangit ovat vangeista sairaimpia ja huono-osaisimpia Lähtökohdat Vangit ovat erillisryhmä, joka poikkeaa monin tavoin tavallisesta suomalaisväestöstä. Terveydentilaltaan erityisen ongelmallisiksi ovat osoittautuneet sakon muuntorangaistusta suorittavat vangit. Sakkovangit kuormittavat vankilaterveydenhuoltoa päihteiden ongelmakäytön, runsaiden terveysongelmien ja muun huono-osaisuuden takia muita vankiryhmiä enemmän. Tämä tutkimus on osa laajaa suomalaista Rikosseuraamusasiakkaiden terveys, työkyky ja hoidontarve -terveystutkimusta. Sakkovankeja ei ole aiemmin tutkittu erillisenä ryhmänä. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää, löytyykö sakkovankien syrjäytymiselle selittäviä tekijöitä ja eroavatko he sosiodemografiselta taustaltaan, terveydentilaltaan ja työkyvyltään muista miesvangeista. Menetelmät Tutkimukseen pyydettiin vankilaan tulevia sakkovankeja, kunnes saatiin sadan sakkovangin otos. Heistä kaikki olivat miehiä. Verrokkiryhmään pyydettiin muita miesvankeja, pois lukien elinkautisvangit. Verrokkiryhmään kertyi 309 vankia ja se muodosti edustavan otoksen kaikista maamme miesvangeista. Tutkimusmenetelminä oli neljä tutkittavien täyttämää kyselyä (somaattinen terveys, psyykkiset oireet, päihteidenkäyttö ja elämänlaatu), sairaanhoitajien tekemä haastattelu, kliininen lääkärintutkimus, laboratoriotutkimuksia sekä standardoitu psykiatrinen haastattelu. Tulokset Sakkovangit olivat kokeneet jo lapsuudessaan enemmän perheväkivaltaa kuin muut. Aikuisuudessaan he elävät usein väkivaltaisissa parisuhteissa. Sakkovangit elävät muita miesvankeja harvemmin pysyvässä parisuhteessa ja asuvat yksin. He kuuluvat yleisemmin alimpaan sosiaaliryhmään ja ovat muita miesvankeja heikommin mukana työelämässä. Heidän terveydentilansa ja työkykynsä ovat merkitsevästi huonommat kuin muilla miesvangeilla. Päätelmät Sakkovangeiksi päätyvien rikollisten syrjäytyminen alkaa jo varhain lapsuudessa. Syrjäytyminen syvenee iän karttuessa ja moniongelmaisuus lisääntyy muihin miesvankeihin verrattuna. On pelättävissä, että neuvolapalveluiden, tukiopetuksen, kouluterveydenhuollon ja koulukuraattoritoiminnan alasajo viime vuosina tulee edelleen huonontamaan järjestelmästä putoavien asemaa. Sakkovankien kohdalla kurjuuden kierre näyttäisi maksimoituvan. MATTI JOUKAMAA LKT, sosiaalipsykiatrian professori TAYS, aikuispsykiatrian vastuualue VERTAISARVIOITU VV Vangit ovat suomalaisessa väestössä pieni erillisryhmä, joka poikkeaa monin tavoin muusta väestöstä. Tätä marginaalista väestöryhmää määrittää huono-osaisuus: ammattiura, koulutustausta ja sosiaalinen asema ovat selkeästi huonommat kuin muulla väestöllä (1,2). Aiemmin on osoitettu, että suuri osa suomalaisista vangeista kärsii jostakin mielenterveyden häiriöstä ja moninaisista ruumiillisista sairauksista. Heillä on myös todettu runsaasti erilaista hoidon tarvetta, mikä suurelta osin on jäänyt toteutumatta. Vain alle puolet vangeista on työkykyisiä (1,2). Vankilaterveydenhuollon kehittämistyöryhmä totesi vuonna 2002 raportissaan suomalaisten vankien terveysongelmien lisääntyneen entisestään (3). Samanlainen kehitys on ollut havaittavissa kaikkialla Euroopassa (4). Vangeista kaikkein ongelmallisimmaksi ryhmäksi terveydentilaltaan ja sosiaalisilta ongelmiltaan on muodostunut sakon muuntorangaistusta suorittavat vangit, sakkovangit. He ovat jo lähtökohdiltaan yhteiskunnan syrjäytyneintä ja köyhintä kansanosaa (3,5,6,7,8). Sakkovankeja ei ole aiemmissa tutkimuksissa käsi- 3301
KIRJALLISUUTTA 1 Joukamaa M. Suomalaisten vankien terveys. Kansanterveystieteen julkaisuja M 107, 1991. 2 Joukamaa M. Fångarnas psykiska hälsa några synpunkter från studiet Wattu-projektet. Abstract. Nordisk Strafferetspsykiatrisk Symposium, Hotel Marienlyst, Helsingör, Danmark 14 16.9.1994. 3 Vankien terveydenhuollon kehittäminen. Työryhmän raportti. Rikosseuraamusviraston monisteita 1, 2003. 4 MacDonald M. Prison Health Care in the Czech Republic, Hungary and Poland. The European Institute for Crime Prevention and Control, affiliated with the United Nations 2001: HEUNI paper no. 16. 5 Kuivajärvi K. Sakoista vankilaan. Tutkimus sakkovangeista ja muuntorangaistusjärjestelmästä. Oikeusministeriön vankeinhoitoosaston julkaisuja 1, 1992. 6 Kilpeläinen M. Sakon muuntorangaistus. Oikeustaloustieteen pro gradu-tutkielma. Joensuun yliopisto 2003. 7 Pakarinen I. Sakon muuntorangaistusta suorittavien vankien sosiaalinen tausta: vht-tutkielma psykologian ylintä kurssia varten. Vankeinhoidon koulutuskeskus 1989. 8 Sakon muuntorangaistuksen järjestäminen. Selvitysmiesten ehdotus. Oikeusministeriö, Lausuntoja ja selvityksiä 11, 2003. 9 Åström K. Böter och korta frihetsstraff. Kriminalvetenskapliga institutet vid Stockholms universitet 1980. 10 Sakon muuntorangaistusjärjestelmän kehittäminen. Oikeusministeriön työryhmämietintö, Mietintöjä ja lausuntoja 74, 2010. 11 Rikosseuraamusalan asiakaskunta, työprosessit ja kuntouttaminen. Työryhmän mietintö. Rikosseuraamusvirastonton monisteita 5, 2008. 12 Kivivuori J, Linderborg H. Lyhytaikaisvanki. Tutkimus lyhytaikaisvankien elinoloista, elämänkulusta ja rikollisuudesta. Rikosseuraamusviraston julkaisuja 2, 2009. Oikeuspoliittisen tutkimuslaitoksen tutkimuksia 248. 13 Joukamaa M ja työryhmä. Rikosseuraamusasiakkaiden terveys, työkyky ja hoidontarve. julkaisuja 1, 2010. 14 Lintonen T, Vartiainen H, Aarnio J ym. Drug Use Among Prisoners: By Any Definition, It s a Big Problem. Subst Use Misuse 2011;46:440 51. 15 Viitanen P, Vartiainen H, Aarnio J ym. Hepatitis A, B, C and HIV infections among Finnish female prisoners Young females a risk group. J Infect 2011;62:59 66. 16 Lintonen T, ObstbaumY, Aarnio J ym. The changing picture of substance abuse problems among Finnish prisoners. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2011. Painossa. telty omana, erillisenä ryhmänään. Aiemmat sakkovankitutkimukset ovat pääsääntöisesti olleet kriminaalipoliittisia tai oikeustaloustieteellisiä tutkimuksia (5,6,7), joissa on pienenä osiona ollut mukana terveyshaastattelu joukolle sakkovankeja. Sakkovanki-käsite on pohjoismaalainen ilmiö (5,9): mikäli sakkorangaistukseen tuomittu ei kykene maksamaan sakkojaan, ne muunnetaan lyhyehköksi vankeudeksi. Maksamattomista sakoista on ajan kuluessa tehty erilaisia muuntomalleja, joilla on koetettu säädellä ja säännöstellä sakkovankien määrää vankiloissa (5,8,10). Tämän vuosituhannen alussa sakkovankien määrä lisääntyi runsaasti ja siihen on puututtu erilaisin lainsäädännöllisin toimin. Sakkovankien uusintarikollisuus on runsasta, mistä voi päätellä, että vankeudella ei ole heille ennaltaehkäisevää merkitystä. Heihin kohdistetut terveydenhuollolliset, lähinnä päihdehoitoon motivoivat toimenpiteet eivät ole myöskään olleet menestyksellisiä (7,8,11,12). Vuonna 2003 julkaistussa selvitysmiesten raportissa Sakon muuntorangaistuksen järjestäminen (8) ehdotetaan, että päihdeongelmaiset muuntorangaistukseen tuomitut suorittaisivat pääosan rangaistuksestaan päihdehuollon palveluissa. Toisaalta sakkovangin päihdeongelman takana on usein myös vaikea mielenterveydellinen häiriö, joten tämän toteuttaminen on käytännössä hyvin vaikeaa mielenterveys-, päihde- ja terveydenhuollon niukkojen voimavarojen vuoksi. Samoin vankilaterveydenhuollon resurssit ovat niin niukkoja, ettei tähän yhteen vankiryhmään voida kohdentaa vaadittavaa panostusta, koska päihde- ja terveyspalveluja tarvitsevia on muissakin vankiryhmissä. Käytännön kokemusta sakkovankien ongelmallisesta tilanteesta on kertynyt erityisesti Jokelan vankilaan perustetusta, Suomen ensimmäisestä pelkästään sakkovangeille tarkoitetusta yksiköstä, joka aloitti toimintansa 1.3.2002. Saatujen kokemusten perusteella sakkovangit kuormittavat erityisen raskaasti vankilaterveydenhuoltoa. Hoitoon motivointi vankilassa ollessa on osoittautunut erittäin vaikeaksi, jatkohoitoon saaminen ja siihen sitoutuminen on hyvin harvinaista. Mielikuva tilanteen hankaluudesta on muotoutunut kliinisessä työssä; aikaisempaa tieteellistä tutkimusta ei ole tehty. Edellä mainittu ehdotus päihdeongelmaisten sakkovankien tuomion suorittamisesta päihdehuollon palveluissa olisi asianmukainen keino vähentää kyseisten vankien aiheuttamaa kohtuutonta kuormitusta vankilaterveydenhuollolle ja toisaalta avoterveydenhuollolle, jos yhteiskunnan palvelut olisivat riittäviä ja maan eri osat tasapuolisesti kattavia. Käytännön kokemuksen perusteella tiedetään, että vapaana ollessaan sakkovangit kuuluvat päihdehuollon erityispalvelujen käyttäjien enemmistöön, jolla on aikaisempia kokemuksia laitoshuollon, selviämisasemien ja päiväkeskusten palveluista, mutta vaikeuksia sitoutua mihinkään toimintaan pitkäjänteisesti. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää sakkovankien sosiodemografista taustaa ja työkykyä sekä terveydentilaa verrattuna muihin miesvankeihin. Aineisto ja menetelmät Sakkovankitutkimus on osa laajaa suomalaista vankien terveystutkimusta (13). Tutkimukselle on hankittu lakisääteinen lupa Pirkanmaan sairaanhoitopiirin eettiseltä toimikunnalta ja oikeusministeriön alainen Rikosseuraamusvirasto (nykyään Rikosseuraamuslaitos) on hyväksynyt tutkimuksen tekemisen. Vankiotos koostui neljästä erillisestä osaotoksesta: tavalliset miesja naisvangit, sakkovangit sekä elinkautisvangit. Osaotokset kerättiin lokakuun 2005 ja lokakuun 2007 välisenä aikana niin, että ne edustavat koko Suomen vankeja. Otoksen muodostus on tarkemmin kuvattu tämän tutkimusprojektin perusraportissa (13). Sakkovankiotos kerättiin Jokelan ja Vantaan vankiloista, joihin suurin osa sakkovangeista on sijoitettu. Tutkimukseen pyydettiin vankilaan tulevia sakkovankeja, kunnes saatiin sadan tutkittavan otos. Kaikki osallistuneet sakkovangit olivat miehiä. Tavalliset miesvangit (n = 309) kerättiin Helsingin, Riihimäen ja Turun vankiloista, joista saatiin edustava otos suomalaisista sekä vankilassa olevista että sinne tulevista miesvangeista. Vangit osallistuivat tutkimukseen halukkaasti. Kaikista tutkimukseen kutsutuista vangeista 13 % ei osallistunut. Kieltäytyneitä oli 70 ja 25 vankia ei voinut osallistua muista syistä johtuen (tuomion lyhyys, siirto toiseen vankilaan). Muiden miesvankien ryhmästä 34 (10 %) mukaan pyydetyistä ei osallistunut tutkimukseen. Sakkovangeista kukaan ei kieltäytynyt osallistumasta tutkimukseen. Verrokkeina tässä tutkimuksessa käytettiin tavallisia miesvankeja. Tutkittavat saivat kirjallisen esitteen tutki- 3302
TIETEESSÄ KUVIO 1. Sakkovankien ja muiden miesvankien terveydentilan, sosiodemografisen aseman ja työkyvyn vertailuun käytetyt menetelmät. Sakkovangit n = 100 17 Rauhala U. Suomalaisen yhteiskunnan sosiaalinen kerrostuneisuus. Porvoo: WSOY 1966. 18 Aromaa A, Koskinen S, toim. Terveys ja toimintakyky Suomessa. Terveys 2000 - tutkimuksen perustulokset. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B3, 2002. 19 Kriminaalihuollon ja Vankeinhoidon vuosikertomus 2005. Helsinki: 2006. 20Rikosseuraamusalan vuosikertomus 2006. Helsinki: 2007. 21 Ellonen N, Kivivuori J, Kääriäinen J. Lapset ja nuoret väkivallan uhreina. Poliisiammattikorkeakoulun tiedotteita 64, 2007. Oikeuspoliittisen tutkimuslaitoksen tutkimustiedonantoja 80. 22 Ellonen N, Kääriäinen J, Salmi V, Sariola H. Lasten ja nuorten väkivaltakokemukset. Poliisiammattikorkeakoulun raportteja 71, 2008. Oikeuspoliittisen tutkimuslaitoksen tutkimustiedonantoja 87. 23 Haravuori H, Suomalainen L, Marttunen M. Trauman kokenut nuori oireilee monimuotoisesti. Suom Lääkäril 2009;64:485 92. Suomalaiset vangit Tulohaastattelu Muut miesvangit n = 309 Kyselyt (somaattiset sairaudet, psyykkinen oireilu, elämänlaatu, päihteiden käyttö) Haastattelu (sosiodemografiset tiedot, terveys ja sairaudet, päihteiden käyttö) Mielenterveyden häiröiden diagnosointi: SCID-haastattelu Laboratoriotutkimukset Lääkärin tutkimus Kliininen yhteenveto muksesta ja kaikilta tutkimukseen osallistuneilta saatiin tietoinen kirjallinen suostumus (ns. written informed consent). Ennen tutkimuksen alkua tutkittavat kävivät kaikille vankilaan tuleville vangeille tehtävässä tuloterveyshaastattelussa. Tässä yhteydessä he saivat itse täytettäväkseen neljä kyselyä, jotka käsittelivät somaattisia ja psyykkisiä oireita, elämänlaatua ja päihteiden käyttöä. Tutkimushoitajan vastaanotolla tehtiin haastattelu, jossa selvitettiin tutkittavien sosiodemografinen tausta, terveystiedot ja päihteidenkäyttö, sekä otettiin verinäytteitä. Vankilapsykologit tekivät tutkittaville standardoidun psykiatrisen haastattelun. Lopuksi vankilalääkärit tekivät tutkittaville kliinisen lääkärintutkimuksen ja tekivät ns. henkilötason yhteenvedon tutkittavilla todetuista sairauksista ja niiden seuraamuksista (kuvio 1). Aineisto ja menetelmät on kuvattu yksityiskohtaisesti aiemmin (13,14,15,16). Tässä artikkelissa tarkastellaan tutkittavien sosiodemografista taustaa, joka koostuu osasta terveyskyselyn ja hoitajan tekemien haastattelujen sekä kliinisten yhteenvetojen tuloksia sekä työkyvyn ja terveydentilan arvioinnista (taulukko 1). Tutkittavien siviilisääty jaettiin analyyseissä kolmeen luokkaan (naimaton/parisuhde/ aiempi parisuhde). Asumismuoto siviilissä jaettiin kolmeen luokkaan (yksin/perheen tai sukulaisten kanssa/muu). Lisäksi kysyttiin omien ja huollettavien lasten lukumäärää. Ammattikoulutus jaettiin kolmeen luokkaan (ei ammattikoulutusta, kurssi, työpaikkakoulutus/ koulumaista opiskelua 2 vuotta tai enemmän/opistotaso, ammattikorkeakoulu, korkeakoulu). Sosiaaliryhmä määriteltiin Rauhalan (17) kehittämällä 9-portaisella luokituksella, joka perustuu ammattien sosiaaliseen arvostukseen. Luokista muodostettiin 3 ryhmää yhdistämällä luokat 1 5 (ylin), 6 7 (keski) ja 8 9 (alin). Työllisyystilanne ennen vankilaan joutumista sisälsi neljä vaihtoehtoa (ansiotyössä/työttömänä/ pois työstä sairauden vuoksi/muu). Työhistorian laatu jaettiin neljään luokkaan (työsuhteet aina kiinteitä/ainakin joskus kiinteä työsuhde/vain lyhyitä työsuhteita/ei koskaan ansiotyössä). Lapsuuden taustaa ja altistumista väkivallalle tiedusteltiin kyselyssä 14 kysymyksellä, jotka on kuvattu taulukossa 2. Tutkittavien terveydentilan ja työkyvyn arviot perustuvat itse tehtyyn arviointiin ja lääkärin tekemään arvioon (taulukko 3). Tutkittavan ilmoittama työkyky kysyttiin 4-luokkaisella kyselyllä ja käsitys omasta terveydentilasta jaettiin kolmeen luokkaan (hyvä, melko hyvä/kohtalainen, melko huono/huono). Erikseen kysyttiin, mitkä sairaudet aiheuttivat työkyvyn alenemaa. Vangin itse arvioima työkyky jaettiin kolmeen luokkaan. Lääkärin arvio terveydentilasta jaettiin kolmeen luokkaan (hyvä, melko hyvä/kohtalainen, melko huono/ huono). Lääkärin arviosta työkyvyttömyyden syystä siviilissä muodostettiin kolme luokkaa. Lääkärin arvio hoidontarpeesta oli joko kyllä tai ei. Tilastomenetelmät Vastaukset analysoitiin käyttäen SPSS-ohjelmaa (versio 16.0). Ryhmien välisiä eroja testattiin χ 2 - tai Fischerin tarkalla testillä epäjatkuvien muuttujien osalta ja t-testillä jatkuvien muuttujien osalta. Tilastollisen merkitsevyyden rajana pidimme p:n arvoa < 0,05. Mikäli p oli pienempi kuin 0,001, käytimme merkintää p < 0,001. Tutkittavien keski-ikä testattiin t-testillä. 3303
TAULUKKO 1. Sakkovankien ja muiden miesvankien sosiodemografinen tausta. 24 Elllis W, Wolfe D. Understanding the Association Between Maltreatment History and Adolescent Risk Behavior by Examining Popularity Motivations and Peer Group Control. J Youth Adolescence 2009;38:1253 63. 25 Zielinski DS. Child maltreatment and adult socioeconomic wellbeing. Child Abuse Negl 2009;33:666 78. 26 Salmi V, Lehti M, Siren R, Kivivuori J, Aaltonen M. Perheväkivalta Suomessa. Oikeuspoliittisen tutkimuslaitoksen verkkokatsauksia 1, 2009. Sakkovangit 1 Muut miesvangit 1 n = 100 n = 309 n % n % p Siviilisääty < 0,001 Naimaton 65 65,0 119 38,8 Parisuhde 13 13,0 133 43,3 Aiempi parisuhde 22 22,0 55 17,9 Asumismuoto siviilissä < 0,001 Yksin 34 34,0 87 28,3 Perheen/sukulaisten kanssa 19 19,0 159 51,8 Muu 47 47,0 61 19,8 Lapset Omia lapsia 46 46,0 162 52,8 Huollettavia lapsia 15 15,0 96 31,2 Ammattikoulutus Ei ammattikoulutusta/kurssi/työpaikkakoulutus 69 69,0 182 59,3 Koulumaista opiskelua 2 vuotta tai enemmän 22 22,0 109 35,5 Opistotaso/ammattikorkeakoulu/korkeakoulu 9 9,0 16 5,2 Sosiaaliryhmä 0,003 Ylin (1 5) 6 6,2 45 15,3 Keski (6 7) 44 45,4 157 53,2 Alin (8 9) 47 48,5 93 31,5 Työllisyystilanne ennen vankilaan joutumista < 0,001 Ansiotyössä 6 6,0 69 22,5 Työttömänä 74 74,0 193 62,9 Pois työstä sairauden vuoksi 19 19,0 29 9,4 Muu (koti-isä, opiskelija, asevelvollinen) 1 1,0 16 5,2 Työhistorian laatu Työsuhteet aina kiinteitä, pitkiä 17 17,0 63 20,5 Ainakin joskus kiinteä, pitkä työsuhde 24 24,0 91 29,6 Vain lyhyitä, katkeilevia työsuhteita 53 53,0 126 41,0 Ei koskaan ansiotyössä 6 6,0 27 8,8 1 n vaihtelee, eri muuttujissa eri määrä tutkittuja n.s. n.s. n.s. Tulokset Sakkovankien keski-ikä, 37,6 vuotta (keskihajonta, sd = 12,5) oli merkitsevästi korkeampi (p = 0,006) kuin miesvankien keski-ikä, 34,1 vuotta (sd = 10,4). Sakkovangit elivät miesvankeja harvemmin parisuhteessa ja olivat useammin yksinasujia (taulukko 1). Noin puolella sekä sakkovangeista että muista miesvangeista oli lapsia; huollettavia oli 15 %:lla sakkovangeista ja 31 %:lla muista miesvangeista. Koulutustaustassa ja työhistorian laadussa ryhmien välillä ei ollut eroja. Sakkovangit kuuluivat merkitsevästi yleisemmin alimpaan sosiaaliryhmään ja he olivat ennen vankilaan joutumistaan heikommin mukana työelämässä kuin muut miesvangit (taulukko 1). Tutkittujen ryhmien lapsuuden perhetaustat eivät muuten eronneet toisistaan, mutta sakkovangit olivat joutuneet kotonaan pahoinpitelyn kohteeksi merkitsevästi yleisemmin kuin muut miesvangit. Sakkovangit olivat myös joutuneet parisuhteissaan yleisemmin kumppaninsa fyysisesti pahoinpitelemäksi (taulukko 2). Sekä oman arvionsa että lääkärin tekemän arvioinnin mukaan sakkovangeilla oli merkitsevästi huonompi työkyky ja terveydentila kuin muilla miesvangeilla. Kummassakin ryhmässä työkyvyttömyyden taustalla oli yleisimmin psyykkisen ja päihteisiin liittyvän syyn yhdistelmä, mutta sakkovangeilla oli lisäksi työkykyä alentavia somaattisia sairauksia merkitsevästi yleisemmin kuin muilla miesvangeilla. Kummassakin ryhmässä esiintyi huomattavan runsasta hoidontarvetta, mutta sakkovangeilla oli sitäkin merkitsevästi enemmän kuin miesvangeilla (taulukko 3). Pohdinta Tämä tutkimus todentaa sen käytännön työn aiheuttaman olettamuksen, että sakkovangit ovat vangeista sairaimpia ja vähäosaisimpia. Tulosten vertailu normaaliväestöön on vaikeaa vankien väestöstä poikkeavan ikä-, koulutus- ja siviilisäätyjakauman vuoksi (18). Sakkovangit ovat iältään vanhempia kuin muut miesvangit. Tulos selittynee sakkovankien rikollistaustalla, joka on väkivallattomampaa kuin muiden miesvankien. Sakkovangit ovat tyypillisesti pikkurikollisia, joiden päärikos on yleensä näpistys tai varkaus (12,19,20). Sakkovangeista joka neljäs oli kokenut lapsuuden kodissaan fyysistä väkivaltaa eli yli kymmenkertaisesti todennäköisemmin kuin tavallinen väestö (21,22). Varhaiset seksuaalikokemukset ja seksuaalinen hyväksikäyttö ovat heidän ja muiden miesvankien kohdalla yleisempää kuin väestössä yleensä. Pojista 1 % on ollut alle 16-vuotiaana seksuaalikontaktissa aikuisen kanssa (21,22). Sakkovangeilla vastaava osuus on 11 % ja muilla miesvangeilla 7,5 %. Lapsuuden aikaisen kaltoinkohtelun on osoitettu olevan yhteydessä myöhempään selviytymiseen elämän eri alueilla. Työttömyys, köyhyys, 3304
TIETEESSÄ 27 Lamberg T, Virtanen P, Vahtera J, Luukkala T, Koskenvuo M. Unemployment, depressiveness and disability retirement: a follow-up study of the Finnish HeSSup population sample. Soc Psychiat Epidemiol 2010;45:259 64. 28 Heponiemi T, Wahlström M, Elovainio M Sinervo T, Aalto A-M, Keskimäki I. Katsaus työttömyyden ja terveyden välisiin yhteyksiin. Työ- ja elinkeinoministeriön julkaisuja: Työ ja yrittäjyys 14, 2008. 29 Kerätär R, Karjalainen V. Pitkäaikaistyöttömillä on runsaasti hoitamattomia mielenterveyshäiriöitä. Suom Lääkäril 2010;45:3683 90. 30Kuivajärvi K. Rikas maksaa rahallaan, köyhä selkänahallaan -tutkimus sakkovankien vankilaurasta. Oikeus 2003;32:102 18. 31 Neuvolatoiminta, koulu- ja opiskelijaterveydenhuolto sekä ehkäisevä suun terveydenhuolto. Asetuksen (380/2009) perustelut ja soveltamisohjeet. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 20, 2009. TAULUKKO 2. Sakkovankien ja muiden miesvankien lapsuuden perhetausta ja altistuminen väkivallalle. Sakkovangit 1 Muut miesvangit 1 n = 100 n = 309 n % n % p Sijoitus alle 15 vuoden iässä 25 25,0 83 26,9 n.s. 2 Isän kuolema lapsuudessa 9 9,0 15 4,9 n.s. 2 Äidin kuolema lapsuudessa 5 5,0 9 2,9 n.s. 2 Avioton syntyperä 12 12,0 63 20,7 n.s. 2 Vanhempien avioero lapsuudessa 51 51,0 160 52,1 n.s. 2 Ollut adoptoituna 1 1,0 4 1,3 n.s. 2 Onko joutunut väkivallan kohteeksi Pahoinpidelty lapsena (kotona) 26 26,0 46 15,0 0,016 2 Seksuaalinen kontakti aikuisen kanssa < 16-v 11 11,0 23 7,5 n.s. 2 Kumppanin fyysisesti pahoinpitelemäksi 20 20,0 26 8,5 0,003 2 Kumppanin psyykkisesti pahoinpitelemäksi 20 20,0 49 16,0 n.s. 2 Kumppanin seksuaalisesti hyväksikäyttämäksi 1 1,0 1 0,3 n.s. 2 Lähisukulaisen seksuaalisesti hyväksikäyttämäksi 1 1,0 4 1,3 n.s. 2 Muun henkilön seksuaalisesti hyväksikäyttämäksi 6 6,0 6 2,0 n.s. 2 1 n vaihtelee, eri muuttujissa eri määrä tutkittuja 2 Fischerin tarkka testi huono terveydentila ja syrjäytyminen ovat usein yhteydessä lapsuudenaikaiseen huono-osaisuuteen (23,24,25). Sakkovangit elävät muita miesvankeja yleisemmin ilman pysyvää parisuhdetta ja asuvat yksin. Parisuhteessa joka viides oli joutunut kumppaninsa fyysisen väkivallan kohteeksi, mikä on satakertainen osuus tavalliseen väestöön verrattuna (26). He kuuluvat alimpiin sosiaaliryhmiin ja ovat jo ennen vankilaan tuloaan olleet työttöminä tai tehneet vain lyhyitä työkeikkoja. Pitkän työttömyyden tiedetään olevan yhteydessä huonoon terveydentilaan ja ennenaikaiseen eläköitymiseen (27,28). Sakkovangeilla työkyvyttömyyden yleisimmiksi syiksi osoittautuivat puolella tutkituista esiintyneet psyykkiset ja/tai päihdeongelmat ja lähes viidenneksellä työkyvyttömyyteen vaikuttivat edellä mainittujen lisäksi myös somaattiset sairaudet. Pitkäaikaisen hoidon tarvetta oli lähes kaikilla. Samankaltaisia terveysongelmia on todettu olevan pitkäaikaistyöttömillä (29). Muuntorangaistusta suorittavista sakkovangeista valtaosa elää psyykkisesti ankaraa ja terveydelle vaarallista elämää ja lähes puolet sakkovangeista kuolee 10 11 vuoden aikana viimeisestä vapautumisestaan (30). Sakkovangit ovat yhteiskuntamme syrjäytyneimpiä ihmisiä, joiden huono-osaisuus näyttäisi olevan erittäin pysyvää (30). Tutkimuksen rajoitteena voidaan pitää sitä, ettei tuloksia voitu verrata aiempiin vastaaviin, koska sakkovankeja ei ole aiemmin tutkittu tällä tarkkuudella omana ryhmänään (1,5,6,7,30). Tutkimuksen poikkileikkausasetelma estää kausaliteettipäätelmien tekemisen; on lisäksi mahdollista, että aiemmin tapahtuneita asioita kysyttäessä väärinmuistaminen (ns. recall bias) vaikuttaa tutkittavien arvioihin. Tässä tutkimuksessa verrokkiryhmänä käytettiin tavallisia miesvankeja. Nais- ja elinkautisvangit poikkeavat tavallisista miesvangeista monin tavoin (13). Tutkimuksen vahvuuksia ovat osallistuneiden vankien edustava otos ja kattavat tutkimusmenetelmät. Sakkovangit kuormittavat jo muutenkin taloudellisten vaikeuksien kanssa kamppailevaa Rikosseuraamuslaitosta (M. Salminen, henkilökohtainen tiedonanto 18.8.2002), vaikka vankilaan joutuminen saattaa heille itselleen merkitä ainoaa mahdollisuutta katkaisuhoitoon ja muuhun terveydenhuoltoon (30). Aiempia tutkimuksia ei ole, mutta vankilaterveydenhuollossa saadun kokemuksen perusteella ongelmallisinta on lyhyen tuomion, motivaation puutteen ja avoterveydenhuollon palvelujen yhteensovittaminen. Lopuksi Miksi tavallisen, esimerkiksi perusterveydenhuollossa vastaanottotyötä tekevän lääkärin on hyvä tuntea ja tunnistaa tämä marginaaliryhmä? Kokemuksemme mukaan sakkovangit ovat siviilielämässään niitä potilaita, jotka kiertävät eri vastaanottopisteitä hakien lääkkeitä päihtymis- ja kaupantekotarkoituksiin. He ovat usein juuri niitä potilaita, jotka aiheuttavat järjestyshäiriöitä ja väkivaltatilanteita vastaanotolla. He eivät sitoudu pitkäaikaisiin hoitosuhteisiin. Heidän kohdallaan sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyötä tulisi aktiivisesti kehittää ja löytää vankilan sijaan muita vaihtoehtoja syrjäytymisen, päihdeongelmien, asunnottomuuden ja työttömyyden ehkäisemiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen (31) tarkoituksena on ehkäisevää toimintaa tehostamalla varmistaa, että lasten, nuorten ja perheiden terveysneuvonta ja terveystarkastukset ovat suunnitelmallisia, ta- 3305
SIDONNAISUUDET: Jorma Aarnio toimii Lunbeckin ylläpitämällä skitsofreniasivustolla asiantuntijalääkärinä. Tomi Lintonen on saanut tämän tutkimuksen tekemiseen apurahaa Emil Aaltosen säätiöltä. Matti Joukamaa on saanut tutkimushankkeeseen EVOrahoitusta Pirkanmaan sairaanhoitopiiristä. Muut kirjoittajat: Ei ilmoitettuja sidonnaisuuksia. TAULUKKO 3. soltaan yhtenäisiä ja yksilöiden ja väestön tarpeet huomioonottavia. Ongelmaperheiden ja -yksilöiden aikainen tunnistaminen ja kielteiseen kehitykseen puuttuminen on syrjäytymistä tehokkaimmin estävää toimintaa. Hyvin toimivan järjestelmän luominen ja riittävän henkilökunnan takaaminen sen toteuttamiseksi lienee yhteiskunnan nykytilanteessa vähintäänkin haastavaa. Sakkovankien ja muiden miesvankien arvioitu ja todettu työkyky sekä terveydentila. Sakkovangit 1 Muut miesvangit 1 n = 100 n = 309 n % n % p Ilmoitettu työkyky < 0,001 Työkykyinen 76 76,0 271 88,3 Sairausloma 4 4,0 15 4,9 Kuntoutustuki/määräaikainen työkyvyttömyyseläke 1 1,0 5 1,6 Pysyvä työkyvyttömyyseläke 19 19,0 16 5,2 Käsitys omasta terveydentilasta < 0,001 Hyvä/melko hyvä 56 56,0 234 76,2 Kohtalainen/melko huono 37 37,0 71 23,1 Huono 7 7,0 2 0,7 Tästä asiasta tiedettiin Sakkovankeja on aiemmin tutkittu pieninä otoksina ainoastaan kriminaalipoliittisia katsauksia varten. Vankilaterveydenhuollon käytännön kokemuksen perusteella sakkovangit ovat kaikista miesvangeista huonokuntoisimpia ja syrjäytyneimpiä. Mitä tutkimus opetti Sakkovangit ovat muita miesvankeja huonoosaisempia. Sakkovankien syrjäytyminen alkaa jo lapsuudessa. Sakkovangit ovat sairaampia ja heillä on enemmän hoidontarvetta kuin muilla miesvangeilla. Sairaus/vamma/vika työkyvyn alentajana < 0,001 2 Ei 36 36,0 176 58,1 Kyllä 64 64,0 127 41,9 Oman työkyvyn arviointi < 0,001 Täysin työkykyinen 62 62,0 239 77,9 Osittain työkykyinen 23 23,0 60 19,5 Täysin työkyvytön 15 15,0 8 2,6 Lääkärin arvio työkyvystä siviilissä < 0,001 Työkykyinen 31 31,0 163 54,3 Alentuneesti työkykyinen 41 41,0 105 35,0 Työkyvytön 28 28,0 32 10,7 Lääkärin arvio terveydentilasta < 0,001 Hyvä/melko hyvä 57 57,0 245 81,9 Kohtalainen/melko huono 40 40,0 52 17,4 Huono 3 3,0 2 0,7 Lääkärin arvio syyksi työkyvyttömyyteen siviilissä 0,001 Somaattinen syy 2 2,9 20 14,3 Psyykkinen/päihdesyy 50 72,5 100 71,5 Somaattinen/psyykkinen/päihdesyy 17 24,6 20 14,3 Lääkärin arvio hoidontarpeesta 0,039 Ei 4 4,0 30 10,0 Lyhyt/pitkäaikainen 96 96,0 270 90,0 1 n vaihtelee, osassa muuttujia eri määrä, tietoja puuttuu 2 Fischerin tarkka testi English summary www.laakarilehti.fi > in english Fine default prisoners: the most marginalised and disadvantaged prisoner group in Finland 3306
TIETEESSÄ TERHI WUOLIJOKI M.D., Internist, Prison Doctor Criminal Sanctions Agency, Health Care Unit, Kerava Prison School of Health Sciences, University of Tampere terhiwuolijoki@hotmail.com HEIKKI VARTIAINEN JORMA AARNIO VIRPI VON GRUENEWALDT TOMI LINTONEN AINO MATTILA PÄIVI VIITANEN MATTI JOUKAMAA ENGLISH SUMMARY Fine default prisoners: the most marginalised and disadvantaged prisoner group in Finland Background From the point of view of prison healthcare, prisoners serving conversion sentences for unpaid fines, i.e. fine default prisoners, form a problematic group. They often appear to come from the most excluded and poorest population groups of society. Health problems, somatic and mental, appear to be common among them. The aim of this study was to find out whether this clinical experience is really the truth about this group of prisoners. As far as we know this is the first health study dealing with fine defaulters as a separate group. Methods Our study is part of the Health, Working Capacity and Need for Treatment of Criminal Sanction Clients Survey. The sample comprised 100 male fine defaulters and 309 other male prisoners. The research methods included four questionnaires filled in by the subjects, an interview carried out by experienced prison nurses, a clinical medical examination, a standardised psychiatric interview and laboratory tests. In this study we compare the socio-demographic background, the working capacity and the healthcare needs of fine defaulters with other male prisoners and with the normal population. The statistical package SPSS 16.0 was used for the analyses. Results Fine defaulters were older than other male prisoners. Because of low education and deficient work experience their social group was even lower than that of other male prisoners. Furthermore, experiences of physical violence in the childhood home and later in adult life relationships were more common among the fine defaulters. Their working capacity was poor and the need for treatment was high. Conclusions Fine defaulters have a poor health status. They usually stay in prison for such a short period that rehabilitation is impossible. It would be particularly important to ensure the possibility of follow-up care after their release. Fine defaulters are marginalised early in childhood. Childhood maltreatment has been identified as one of the key predictors for adolescent risk behaviour. Thus it is extremely important to strengthen the preventive services for children and young adults. Early identification of problems and a need for special support is extremely important in order to develop a well-functioning system for families in trouble. 3306a