Munuaissairauksien kirjo on muuttunut viime

KATSAUS Munuaistaudit ja raskaus Ilpo Ala-Houhala ja Pentti K. Heinonen Munuaissairauksien merkitys korostuu raskauden aikana, koska ne saattavat huonontaa sekä äidin että sikiön ennustetta. Ratkaisevia tekijöitä ovat munuaisten toiminta, proteinurian määrä ja verenpainetauti. Kasvun hidastuma ja keskosuus ovat vastasyntyneen keskeiset ongelmat. Myös munuaistaudin ilmeneminen raskauden aikana on muistettava, mikäli proteinuria ilmenee varhain tai jatkuu raskauden jälkeenkin. Munuaisensiirtopotilailla raskaus on mahdollinen, mikäli siirre on hyvin toimiva, tila on vakaa ja siirrosta on kulunut vähintään kaksi vuotta. Kun nainen sairastaa munuaisten kroonista vajaatoimintaa, raskauden suunnittelu ja riskien arviointi ennen raskautta on suositeltavaa. Hoito ja seuranta kuuluvat keskussairaaloihin, ja niistä huolehtivat nefrologit ja synnytyslääkärit yhteistyössä. Munuaissairauksien kirjo on muuttunut viime vuosikymmenien aikana ja diagnostiikka sekä hoito ovat edistyneet merkittävästi. Aikaisemmin septisiin abortteihin liittynyt munuaisten akuutin vajaatoiminnan suuri riski on käytännöllisesti katsoen hävinnyt kokonaan ja särkylääkenefropatia on muuttunut harvinaisuudeksi, mutta diabeettista nefropatiaa sairastavien osuus on lisääntynyt 1970-luvulta lähtien suoraviivaisesti (Varis ym. 1989, Stenman ja Grönhagen-Riska 1995). Munuaisbiopsialla on jo parin viime vuosikymmenen ajan diagnosoitu luotettavasti krooniset glomerulonefriitit. Aikakauskirja Duodecimissa on munuaistauteja ja raskautta käsitellyt viimeksi Haapanen v. 1980. Viime vuosina julkaistujen laajojen ja pitkäaikaisten seurantatutkimusten perusteella on aika arvioida uudelleen kroonista munuaissairautta potevien naisten mahdollisuuksia hankkia lapsia (Packham 1993, Holley ym. 1996, Jungers ym. 1997). Raskauden onnistumisen ja äidin terveydentilan ennusteen kannalta ratkaisevia tekijöitä ovat munuaisten toiminta, proteinuria ja kohonnut verenpaine (Jungers ym. 1991, Davison ja Baylis 1992). Oman erityisryhmänsä muodostavat ne nuoret naiset, joilla on toimiva munuaissiirre. Munuaisen siirtopotilaiden onnistuneita raskauksia on raportoitu yli 2 000 (Davison 1991). Tässä katsauksessa käsittelemme munuaisissa raskauden aikana tapahtuvia anatomisia ja fysiologisia muutoksia, munuaisten akuuttia vajaatoimintaa sekä primaarisia munuaistauteja ja munuaisensiirron jälkitilaa. Tulehdussairauksista käsittelemme pyelonefriittiä ja sekundaarisista munuaistaudeista lyhyesti diabeettista nefropatiaa ja lupusnefropatiaa. Rakenteelliset ja fysiologiset muutokset raskauden aikana Normaalin raskauden aikana munuaisissa tapahtuu huomattavia fysiologisia muutoksia (taulukko 1). Munuaisten tehollinen plasmavirtaus raskauden alkukolmanneksen jälkeen on keskimäärin 60 % suurempi kuin ennen raskauden alkua. Se palautuu lähtötasolle 6 8 viikon kuluessa synnytyksestä. Glomerulusfiltraatio kasvaa raskau- Duodecim 114: 745 752, 1998 745

T a u l u k k o 1. Munuaisten ja virtsateiden toiminnalliset ja rakenteelliset muutokset raskauden aikana. Munuaisten koko kasvaa Glomerulusfiltraatio kasvaa Munuaisten plasmavirtaus lisääntyy Seerumin kreatiniinipitoisuus pienenee Seerumin virtsahappopitoisuus pienenee Virtsan proteiinieritys kasvaa Virtsatiet laajenevat Peristaltiikka vähenee Polyuria Raskaudenajan glukosuria den loppuvaiheeseen asti. Sellaisillakin äideillä, joilla munuaisten toiminta on huonontunut kroonisen munuaistaudin takia, todetaan komplisoitumattoman raskauden aikana samanlaista plasmavirtauksen ja glomerulusfiltraation kasvua kuin normaalin raskauden aikana (Hayslett 1991, Sturgiss ym. 1994). Munuaisperfuusion ja filtraation lisääntymisen on katsottu johtuvan typpioksidin tuoton kasvusta (Hayslett 1991, Baylis 1994). Edellä mainittujen muutosten vuoksi seerumin kreatiniini- ja virtsahappopitoisuudet pienenevät (Davison ja Baylis 1992, Sturgiss ym. 1994). Elektrolyyttitasapainossa elimistön natriumin määrän on suurennuttava, jotta tarvittava fysiologinen sopeutuminen olisi mahdollista. Raskauden aikana plasman reniiniaktiivisuus ja eteispeptidin (atrial natriuretic peptide, ANP) pitoisuus sekä antidiureettisen hormonin metabolia lisääntyvät ja polyuria on tavallista (Pasternack 1982, Packham 1993). Kohdun kasvu aiheuttaa painetta virtsateihin. Toisaalta sileän lihaksen tonus heikkenee myös virtsateissä ja peristaltiikka vähenee. Kohdun kiertymisen ja muiden anatomisten muutosten vuoksi munuaispikarit ja -altaat sekä virtsanjohtimet laajenevat erityisesti oikealla puolella (Cunningham ym.1997). Nämä muutokset altistavat virtsatieinfektioille (Lucas ja Cunningham 1993). Pyelonefriitti Munuaistason akuuttia tulehdusta pyelonefriittiä esiintyy noin 1 2 %:ssa kaikista raskauksista (Lucas ja Cunningham 1993, Williams 1997). Se on yleisin vakava infektiosairaus raskauden aikana, ja se saattaa pahimmillaan aiheuttaa sepsiksen ja munuaisten akuutin vajaatoiminnan. Useilla sitä potevista on ollut aikaisempia toistuvia virtsatietulehduksia. Oireetonta bakteriuriaa esiintyy 2 7 %:lla raskaana olevista naisista ja oireista kystiittiä noin 1 2 %:lla (Cunningham ja Lucas 1994). Valtaosalla pyelonefriittiin sairastuneista kliinistä infektiota on edeltänyt bakteriuria, minkä vuoksi raskauden aikana todettu oireetonkin bakteriuria pitää hoitaa (Packham 1993). Akuutin pyelonefriitin oireita ovat äkillisesti noussut korkea kuume, selkäkipu, vilunpuistatukset, päänsärky, pahoinvointi ja virtsaamisvaivat. Yli 80 %:ssa aiheuttajana on E. coli. Muita aiheuttajia ovat, kuten muissakin virtsatietulehduksissa, enterobakteerit, klebsiella ja Proteus mirabilis (Lucas ja Cunningham 1993). Hoito aloitetaan sairaalassa parenteraalisesti laajakirjoisella mikrobilääkkeellä, esimerkiksi kefalosporiinilla tai ampisilliinilla. Tehokkaan mikrobilääkityksen lisäksi on tärkeää huolehtia riittävästä nesteytyksestä. Loppuraskauden ajaksi suositellaan estolääkitystä, koska munuaistason tulehduksilla on taipumus uusiutua (Cunningham ja Lucas 1993). Raskauden aikana esiintyvään bakteriuriaan on todettu liittyvän keskenmenotaipumus, anemian ja pre-eklampsian lisääntynyt vaara sekä nelinkertainen riski siitä, että lapsen syntymäpaino on pieni (Davison 1992, Packham 1993). Sairastettuun pyelonefriittiin liittyy ennenaikainen synnytys noin 10 %:lla potilaista. Tämän on katsottu johtuvan infektioon liittyvien endotoksiinien ja prostaglandiinien suorasta vaikutuksesta kohtulihaksen supisteluaktiivisuuteen. Supistelun estohoitoon käytettyjä beetasympatomimeetteja pitää antaa varoen, koska ne voivat lisätä endotoksiinien indusoimia kardiovaskulaarisia haittavaikutuksia, esimerkiksi keuhkopöhöä (Lucas ja Cunningham 1993). Akuutin pyelonefriitin hoidolla pyritään estämään tähän tautiin liittyvät vakavat komplikaatiot, kuten septinen sokki, munuaisten vajaatoiminta ja hematologiset häiriöt. Pyelonefriittiin liittyvät obstruktiota aiheuttavat komplikaatiot papillanekroosi ja munuaiskivet ovat nykyään harvinaisia (Davison ja Baylis 1992, Cunningham ja Lucas 1994). 746 I. Ala-Houhala ja P. K. Heinonen

Munuaisten akuutti vajaatoiminta Munuaisten akuutti vajaatoiminta on nykyään raskaana olevilla harvinainen. Tilaa luonnehtivat nopeasti kehittyvä atsotemia ja oliguria. Aikaisemmin septisiin abortteihin liittynyt akuutti munuaisvaurio oli pelätty, vakava komplikaatio (Haapanen 1980). Tärkeimmät syyt, jotka aiheuttavat raskauden aikana akuuttia munuaisten vajaatoimintaa, on lueteltu taulukossa 2. Raskauden alkuvaiheessa esiintyvä oksentelu voi vaikeimmissa muodoissaan johtaa kuivumiseen ja jopa anuriaan. Myös synnytykseen liittyvä runsas verenvuoto saattaa aiheuttaa hypovolemiaa ja akuuttia tubulusvauriota (Davison 1992). Pre-eklampsia, johon liittyy yleinen vasokonstriktiotaipumus, on edelleen merkittävä munuaisten vajaatoiminnan aiheuttaja. Glomerulusfiltraation väheneminen on yleensä pre-eklampsiassa lievää, mutta tilanne saattaa pahentua yllättävästi ja edetä koagulopatiaan, akuuttiin tubulusvaurioon ja jopa kortikaaliseen nekroosiin (Davison 1992, Davison ja Baylis 1992, Williams 1997). Molemminpuolinen kortikaalinen nekroosi on nykyään onneksi harvinainen munuaisten akuutin vajaatoiminnan aiheuttaja. Yleensä se esiintyy vasta raskauden loppuvaiheessa tai synnytyksen jälkeen. On edelleen epäselvää, miksi raskaana olevat naiset ovat alttiita kortikaaliselle nekroosille, mutta on todettu viitteitä sen liittymisestä suonensisäiseen koagulatioon ja iskemiaan (Pertuiset ja Grunfeld 1994). Tromboottinen mikroangiopatia on myrskyisästi alkava, erotusdiagnostisesti tärkeä munuaisten akuutin vajaatoiminnan aiheuttaja, johon liittyy munuaistaudin lisäksi mikroangiopaattinen hemolyyttinen anemia, trombosytopenia ja neurologisia oireita. Kirjallisuudessa on kuvattu erilaisia tautimuotoja. Tromboottinen trombosytopeeninen purppura alkaa yleensä ennen 24. raskausviikkoa (Egerman ym. 1996). Hemolyyttis-ureeminen syndrooma ilmaantuu heti synnytyksen jälkeen tai muutamia viikkoja myöhemmin (Davison 1992). Näiden sekä pre-eklampsiassa tavattavan HELLPsyndrooman (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count) kliiniset taudinkuvat ja munuaisten histologiset muutokset saattavat muistuttaa paljon toisiaan (Martin ym. 1991, Davison 1992). T a u l u k k o 2. Raskauden ajan keskeiset munuaistaudit. Munuaisten akuutti vajaatoiminta akuutti pyelonefriitti akuutti tubulusnekroosi molemminpuolinen kortikaalinen nekroosi tromboottinen trombosytopeeninen purppura hemolyyttis-ureeminen syndrooma myyräkuume Virtsakivitauti Krooniset munuaistaudit krooniset glomerulonefriitit polykystinen munuaistauti sekundaariset nefropatiat Munuaisensiirron jälkitila Puumala-viruksen aiheuttamaan myyräkuumeeseen liittyy munuaisten äkillistä vajaatoimintaa myös raskauden aikana (Tiilikainen ja Jouppila 1989). Taudille tyypillisiä oireita ovat kuume, näön heikkeneminen ja virtsamäärien väheneminen. Yleisinä tutkimuslöydöksinä on todettu myopiaa, oliguriaa, proteinuriaa, atsotemiaa ja trombosytopeniaa (Mustonen ym. 1995). Raskauden ennuste on myyräkuumepotilailla hyvä, eikä vastasyntyneillä ole todettu epämuodostumia (Tiilikainen ja Jouppila 1989). Munuaisten äkillinen vajaatoiminta hoidetaan raskaana olevilla samalla tavoin kuin muillakin. On tärkeää huolehtia hypertension sekä neste- ja elektrolyyttihäiriöiden hoidosta. Steroideihin kuulumattomien tulehduskipulääkkeiden ja sekä nefrotoksisten antibioottien käyttöä on syytä välttää. Tarvittaessa on aloitettava dialyysihoito riittävän ajoissa. Alkuraskauden aikana voidaan joutua harkitsemaan raskauden keskeytystä. Loppuraskaudessa on raportoitu esiintyneen istukan ennenaikaista irtoamista näillä potilailla (Pertuiset ja Grunfeld 1994). Virtsatiekivitauti Virtsatiekivitaudin esiintyvyys on raskaana olevilla 0.03 0.35 % (Davison ja Baylis 1992, Maikrantz ym. 1994). Yleisimpiä ovat kalsiumoksalaattikivet. Tavallisia oireita ovat selkään tai nivustaipeeseen säteilevä kylkikipu, dysuria, pollakisuria ja pahoinvointi. Diagnostiikassa kaikukuvaus on hyvä ja turvallinen tutkimus, koska se ei altis- Munuaistaudit ja raskaus 747

ta sikiötä ionisoivalle säteilylle. Sillä voidaan sulkea pois hydronefroosi. Hoidon kulmakiviä ovat lepo, nesteytys ja riittävä kipulääkitys. Virtsatieinfektio hoidetaan mikrobilääkityksellä. Mikäli potilaalla on todettu täydellinen virtauseste, hänelle voidaan tarvittaessa tehdä kaikuohjauksessa tilapäinen punktionefrostooma ja asentaa stentti (Davison ja Baylis 1992). Litotripsiaa tulee välttää raskauden aikana. Yleensä virtsatiekivitauti ei muuta raskauden kulkua tai ennustetta oleellisesti. Jos kivet uusiutuvat, on synnytyksen jälkeen syytä tehdä kivitaudin etiologisia selvittelyjä. Krooniset munuaistaudit Krooniset glomerulonefriitit. Kroonista munaissairautta potevan naisen raskauteen suhtauduttiin aikaisemmin epäilevästi, mutta viimeisten parinkymmenen vuoden aikana on kertynyt runsaasti hyvin dokumentoitua tietoa sellaisten potilaiden raskauksista, joilla on munuaisbiopsiassa varmistettu krooninen glomerulonefriitti. Packham ym. (1989) ovat esittäneet laajan aineiston, jossa tutkittiin 395 raskautta kroonista glomerulonefriittiä sairastaneilla vuosina 1962 87. Raskauden aikana esiintyi hypertensiota 50 %:lla, proteinuriaa 60 %:lla ja 18 %:lla munuaisten toiminta heikkeni. Tässä aineistossa paras ennuste oli niillä potilailla, joilla oli todettu mesangiaalinen glomerulonefriitti (ei-iga-nefropatia), ja huonoin niillä, joilla oli fokaalinen segmentaalinen glomeruloskleroosi. Sikiökuolleisuus oli 26 % koko aineistossa. IgA-nefropatia on yleisin glomerulonefriitti. Oireena saattaa esiintyä ajoittaista, infektioihin tai rasitukseen liittyvää makroskooppista hematuriaa, mutta tauti voi esiintyä piilevänäkin siten, että ainoana löydöksenä on ajoittainen mikroskooppinen hematuria tai vähäinen proteinuria. IgA-nefropatia voi manifestoitua raskauden aikanakin. Packhamin ym. (1988) australialaisessa retrospektiivisessä tutkimuksessa analysoitiin 70 IgA-nefropatiaa sairastaneen naisen raskautta. Tauti oli varmistettu biopsialla. Sikiöistä 30 % syntyi kuolleena ja 22 % ennenaikaisesti. Hypertensio kehittyi raskauden aikana 52 %:lle potilaista, ja se jäi pysyvästi 13 %:lle. Munuaisten toiminta heikkeni tilapäisesti 26 %:lla ja pysyvästi 2 %:lla. Mikäli munuaisten toiminta on kroonista glomerulonefriittiä potevalla ennen raskautta normaali tai ainoastaan lievästi heikentynyt (plasman kreatiniinipitoisuus <125 µmol/l), verenpaine on normaali eikä runsasta proteinuriaa esiinny, on raskauden ennuste suotuisa eikä raskaus todennäköisesti pahenna äidin munuaistautia (Davison ja Baylis 1992, Jones ja Hayslett 1996, Jungers ym. 1997). Äskettäin on esitetty 360:n kroonista glomerulonefriittiä sairastaneen potilaan aineisto, jossa potilaiden munuaisten toiminta oli normaali. Tutkituista 171 oli ollut raskaana. Synnyttäneitä verrattiin 30 vuoden seuranta-ajan jälkeen synnyttämättömiin, eikä ryhmien välillä todettu eroa munuaisten toiminnassa (Jungers ym. 1995). Kuitenkin mielipiteet kroonista glomerulonefriittiä sairastavan naisen raskauden suositeltavuudesta vaihtelevat edelleen. Varoittaviakin kannanottoja on esitetty, ja selvää on, että riskit on huolellisesti selvitettävä tapauskohtaisesti potilaan kanssa (Holley ym. 1996, Jungers ym. 1997). Polykystinen munuaistauti. Aikuistyyppinen munuaisten monirakkulatauti (ADPKD) periytyy autosomissa vallitsevasti. Sen ilmaantuvuudeksi on arvioitu 1:500 1 000 (Kääriäinen ja Tryggvason 1995). Taudin sikiödiagnostiikka on nykyään mahdollista. Potilailla on yleensä hyvin lievä proteinuria. Verenpaine on kohonnut 50 75 %:lla. Tautiin voi liittyä myös maksan rakkuloita, millä ei yleensä ole kliinistä merkitystä (Pasternack 1982). Suurista rakkulamunuaisista saattaa olla mekaanista haittaa. Jos verenpaine on kohonnut jo raskauden alkuvaiheessa, on preeklampsian ja ennenaikaisen synnytyksen riski lisääntynyt (Williams 1997). Vastasyntyneiden ennuste on kuitenkin hyvä. Chapman ym. (1994) tutkivat 468 ADPKD-potilaan raskautta, ja lapsilla ei todettu enempää komplikaatioita kuin samojen sukujen terveiden naisten lapsilla. On tärkeää huolehtia perinnöllisyysneuvonnasta, koska jälkeläisillä on 50 %:n riski saada tauti. Sekundaariset nefropatiat. Uremian aktiivihoitoa tarvitsevista potilaista suurin osa on nykyään diabeetikkoja (Stenman ja Grönhagen-Riska 1995). Raskaus saattaa lisätä diabeettiseen nefropatiaan liittyvää glomerulaarista hyperfiltraatiota ja proteinuriaa, mutta lievä nefropatia ei ole 748 I. Ala-Houhala ja P. K. Heinonen

yleensä esteenä raskaudelle (Williams 1997). Mikäli nefropatia on keskivaikea tai vaikea tai kyseessä on munuaisen siirron jälkitila, on raskautta pidettävä vasta-aiheisena. Viittaamme suomalaisen asiantuntijatyöryhmän suositukseen diabeetikon raskaudesta (Suomen Diabetesliiton työryhmän suositus 1994). Systeemisen lupus erythematosuksen (LED) tulisi olla rauhallisessa vaiheessa ainakin kuusi kuukautta ennen raskauden alkamista (Kaaja ja Julkunen 1989). Lupusnefropatiassa munuaisten toiminta huononee raskauden aikana noin 20 %:lla, hypertensiota esiintyy 40 %:lla ja proteinuria lisääntyy 50 %:lla (Packham 1993). Raskaustoksemian erottaminen aktivoituneesta lupusnefriitistä voi olla vaikeaa, koska proteinurian lisääntymistä, hypertensiota ja trombosytopeniaa tavataan molemmissa (Kaaja ja Julkunen 1989). Sikiön menetyksiä esiintyy jopa 40 %:lla potilaista (Hayslett 1991). Kolmanneksella lapsista esiintyy sydämen eteiskammiokatkosta (Davison ja Baylis 1992). Immunosuppressiivista lääkitystä on usein syytä tehostaa heti synnytyksen jälkeen, koska taudin aktiivisuus yleensä lisääntyy raskauden loputtua (Hayslett 1991). Proteinuria ja nefroottinen oireyhtymä Pre-eklampsia on tavallisin nefroottisen oireyhtymän syy raskauden aikana. Se kehittyy helposti naisille, joilla on munuaistauti, ja erityisesti, jos heillä on krooninen verenpainetauti (Davison ja Baylis 1992). Toisaalta 2 5 %:lla potilaista, joille kehittyy pre-eklampsia, taustalla on munuaistauti, tavallisimmin IgA-nefropatia (Reiter ym. 1994). Raskauden alkupuoliskolla ilmenevä proteinuria voi viitata primaariin munuaistautiin. Uudelleensynnyttäjän pre-eklampsiassa munuaisperäinen syy on todennäköisempi kuin ensisynnyttäjällä. Pre-eklampsian diagnostiikka saattaa olla vaikeaa, mikäli potilaalla on krooninen verenpainetauti ja proteinuria, koska molemmat yleensä pahenevat muutenkin raskauden edetessä. Pre-eklampsialle tyypillinen muutos on uraattihapon pienentynyt puhdistuma huolimatta normaalista glomerulusfiltraationopeudesta (Davison ja Baylis 1992). Plasman virtsahappopitoisuuden kasvaessa kreatiniini- ja ureapitoisuudet pysyvät tasaisina ja kasvavat myöhemmin hitaasti proteinurian lisääntyessä. Syynä tähän on munuaiskerästen kapillaarien endoteelivaurio (Brown ja Whitworth 1992). Pre-eklampsian ohella nefroottisen oireyhtymän syynä saattaa olla»minimal change»-tyyppinen tai muu glomerulonefriitti, diabeettinen nefropatia, munuaislaskimotromboosi tai amyloidoosi (Davison ja Baylis 1992). Toinen tärkeä kliininen ongelma on proteinurian ja hypertension ilmaantuminen kolmannen trimesterin aikana. Useimmiten taustalla on joko pre-eklampsia tai essentiaalinen hypertensio, mutta syynä saattaa olla myös piilevä munuaistauti (Stettler ja Cunningham 1992). Munuaisbiopsia voidaan tarvittaessa tehdä turvallisesti raskaana olevalle potilaalle ennen 32. raskausviikkoa, mikäli verenpaine on hyvällä hoitotasolla ja hyytymistekijäarvot ovat normaalit (Lindheimer ja Davison 1987). Raskauden aikana munuaisbiopsia on aiheellista suorittaa, jos munuaisten toiminta heikkenee äkillisesti ennen 30. 32. raskausviikkoa ilman tiedossa olevaa syytä tai jos ilmaantuu nefroottinen oireyhtymä ennen 30. 32. raskausviikkoa (Lindheimer ja Davison 1987, Davison ja Baylis 1992). Mikäli raskauden aikana todetaan virtsan sedimentissä hematuria ja proteinuria sekä munuaisten toiminnan heikkeneminen eikä tiedossa ole munuaistautia, on harkittava munuaisbiopsiaa, koska löydösten aiheuttajana voi olla esimerkiksi vaskuliitti tai LED. Jos proteinuria on vähäistä, nefrologi voi seurata ja arvioida tilannetta. Mikäli proteinuria jatkuu synnytyksen jälkeen vielä viikkoja, on syytä käynnistää nefrologiset tutkimukset (Brown ja Whitworth 1992). Lisätutkimukset ovat aiheellisia, vaikka proteinuria jatkuisi vähäisenäkin, jos siihen liittyy hematuriaa, munuaisten toiminnan heikkenemistä tai hypertensiota. Tarvittavat tutkimukset munuaisbiopsioineen voidaan tehdä muutaman kuukauden kuluttua synnytyksen jälkeen. Dialyysipotilaan raskaus Yleensä dialyysipotilaiden hedelmällisyys on heikentynyt ja kuukautiset puuttuvat, ja raskaus on heillä erittäin harvinainen (Davison 1991). Munuaistaudit ja raskaus 749

Dialyysipotilaan onnistuneen raskauden kuvasivat ensimmäisinä Confortini ym. (1971). Sen jälkeen tapauksia on raportoitu noin kuusikymmentä (Hou 1994). Hemodialyysihoidossa ollut 43- vuotias nainen synnytti vuonna 1988 TAYS:ssa 30. raskausviikolla 1 350 grammaa painaneen lapsen. Muita tapauksia ei Suomessa tiettävästi ole ollut. Dialyysipotilaan raskauden aikana on varottava hypotensiota. Runsaasti proteiineja sisältävä ruokavalio on tärkeä ravitsemustilan parantamiseksi. Koska sikiö tuottaa ureaa raskauden loppupuolella, on suositeltu dialyysikertojen lisäämistä ja dialyysihoidon tehostamista, jotta äidin veren ureapitoisuus pysyisi riittävän pienenä (Davison 1991). Raskaana olevia on hoidettu sekä jatkuvalla peritoneaalidialyysillä (CAPD) että hemodialyysillä (Hou 1994). Hemodialyysiä on kirjallisuuden mukaan käytetty enemmän, vaikka siihen liittyy antikoagulaatiosta johtuva vuotokomplikaatioiden uhka (Davison ja Baylis 1992). Useimmiten dialyysipotilaan raskaus päättyy ennenaikaisesti ja lapset syntyvät sikiöikään nähden pienikokoisina. CAPD-potilaiden lapsia on jäänyt eloon hieman enemmän kuin hemodialyysipotilaiden lapsia. Tosin raportoitujen tapausten määrä on pieni (Williams 1997). Äidin vaikea anemia huonontaa sikiön ennustetta, mutta erytropoietiinia on käytetty vaikean renaalisen anemian hoidossa raskaudenkin aikana (Hou 1994, Jungers ym. 1997). Munuaisensiirron jälkeinen raskaus Ensimmäinen munuaisensiirron jälkeinen raskaus kuvattiin jo vuonna 1963 (Murray ym. 1963). Sen jälkeen tällaisia raskauksia on raportoitu yli 2 300, ja useita onnistuneita raskauksia on kuvattu esiintyneen sekä tavanomaista hyljinnänestolääkitystä (kortisoni ja atsatiopriini) että syklosporiinia käytettäessä (Davison 1991). Parantuneen dialyysihoidon ansiosta siirtoleikkaukseen tulevien potilaiden ravitsemustila ja yleiskunto on nykyään paljon parempi kuin vielä 1970-luvulla. Potilaiden eloonjäämisennuste on parantunut ja siirteiden toiminta-aika pidentynyt (Stenman ja Grönhagen-Riska 1995). Salmela ym. (1993) tutkivat 29 suomalaisen munuaisensiirtopotilaan raskautta ja seurasivat syntyneitä lapsia keskimäärin 7.5 vuotta. Munuaisensiirrosta oli kulunut synnytykseen mennessä keskimäärin 4.8 vuotta, ja raskauden alkaessa äitien seerumin kreatiniinipitoisuuden keskiarvo oli 109 µmol/l (vaihteluväli 70 202 µmol/l). Preeklampsia oli todettu kahdella potilaalla. Kaikki äidit ja lapset olivat elossa seurannan päättyessä, mutta synnyttäneillä munuaisensiirtopotilailla siirteen toiminta huonontui vuoden seurantaaikana merkitsevästi enemmän kuin verrokeilla (seerumin kreatiniinipitoisuuden kasvu 61.2 vs 5.4 µmol/l). Siirteen toiminta huononee pysyvästi noin 15 %:lla munuaisensiirtopotilaista raskauden seurauksena. He ovat lisäksi alttiita tulehdussairauksille. Kohonnutta verenpainetta, pre-eklampsiaa tai molempia esiintyy 30 %:lla potilaista. Keskenmenoja ei näillä potilailla ole tavallista enempää, mutta synnytys on ennenaikainen noin puolessa tapauksista (Davison 1994). Lantiossa sijaitseva siirre ei ole esteenä normaalille synnytykselle, joskin 25 %:ssa on päädytty keisarileikkaukseeen. Vastasyntyneillä ei ole todettu tavallista enempää synnynnäisiä kehityshäiriöitä, mutta heillä on taipumusta leukopeniaan ja trombosytopeniaan (Davison 1994). Immunosuppressiivinen lääkitys voi jatkua raskauden ajan entiseen tapaan. Veren syklosporiinipitoisuuksia on syytä seurata. Syklosporiini- ja atsatiopriinihoidon aikana ei suositella imetystä, koska nämä lääkkeet kulkeutuvat äidinmaitoon (Williams 1997). Siirteen toiminta on tutkittava raskautta suunnittelevilla munuaisensiirtopotilailla tarkoin ja selvitettävä mahdolliset riskitekijät, esimerkiksi oireeton tai vähäoireinen sepelvaltimotauti. Glomerulusfiltraationopeus ja proteinuria on aiheellista mitata ja sulkea pois hydronefroosi kaikututkimuksella. Suotuisan ennusteen merkkejä on lueteltu taulukossa 3. Useiden asiantuntijoiden mukaan raskauden alkamista on viisasta välttää kaksi vuotta munuaisensiirron jälkeen, jotta immunosuppressiivisten lääkkeiden annokset on voitu vähentää mahdollisimman pieniksi, ja tilanteen pitäisi olla kaikissa suhteissa vakaa (Davison ja Baylis 1992). Hyvä ja luotettava hoitosuhde sekä potilaan hoitomyön- 750 I. Ala-Houhala ja P. K. Heinonen

T a u l u k k o 3. Suotuisan ennusteen merkkejä munuaisensiirtopotilaan raskauden suunnitteluvaiheessa. Hyvä hoitomyöntyvyys Hyvä yleistila ja vakaa tilanne Munuaisensiirrosta kulunut vähintään kaksi vuotta Siirteen toiminta normaali tai vain lievästi heikentynyt Ei merkkejä hylkimisestä Verenpaine normaali tai lievä verenpainetauti hyvällä hoitotasolla Vähäinen proteinuria (<1 g/vrk) tyvyys ovat keskeisiä seikkoja. Tärkeää on, että proteinuriaa joko ei ole lainkaan tai sitä on ainoastaan vähän (alle 1g/vrk). Glomerulusfiltraationopeuden tulisi olla normaali tai korkeintaan lievästi pienentynyt ennen raskauden alkua. Mikäli plasman kreatiniinipitoisuus on yli 180 µmol/l, on raskaus vasta-aiheinen. Samoin runsas proteinuria (yli 3 g/vrk) ja nefroottinen oireyhtymä huonontavat ennustetta ja lisäävät siirteen menettämisen riskiä (Jungers ym. 1991). Verenpaine on myös tärkeä ennustetekijä. Raskautta suunnittelevan munuaisensiirtopotilaan verenpaineen pitäisi olla normaali tai hyvällä hoitotasolla (Davison ja Baylis 1992, Salmela ym. 1993). Lopuksi Raskaus voi merkittävästi huonontaa munuaistautia sairastavan naisen ennustetta, ja tauti on vaaraksi myös sikiölle. Tämän vuoksi riskien arviointi jo raskauden suunnitteluvaiheessa on erityisen tärkeää. Raskautta suunnittelevien ja raskaana olevien munuaispotilaiden hoito on syytä keskittää yliopisto- ja keskussairaaloihin, joissa on riittävä nefrologinen, obstetrinen ja pediatrinen asiantuntemus. Kroonista munuaistautia sairastavan raskaus vaatii niin äidin kuin sikiön tavallista tiiviimpää seurantaa. Munuaisten toiminnan heikkenemiseen kuten myös raskauden ennenaikaiseen päättämiseeen on varauduttava. Kirjallisuutta Baylis C. Glomerular filtration and volume regulation in gravid animal models. Bailliere s Clin Obstet Gynaecol 1994; 8: 235 64. Brown M A, Whitworth J A. The kidney in hypertensive pregnancy victim and villain. Am J Kidney Dis 1992; 20: 427 42. Chapman A B, Johnson A M, Gabow P A. Pregnancy outcome and its relationship to progression of renal failure in autosomal polycystic kidney disease. J Am Soc Nephrol 1994; 5: 1178 85. Confortini P, Galanti G, Acncoua G, ym. Full term pregnancy and successful delivery in a patient on chronic hemodialysis. Proc Eur Dial Transplant Assoc 1971; 8: 74 80. Cunningham F G, Lucas M J. Urinary tract infections complicating pregnancy. Bailliere s Clin Obstet Gynaecol 1994; 8: 353 74. Cunningham F G, MacDonald P C, Gant N F, ym. Maternal adaptations to pregnancy. Kirjassa: Cunningham F G, MacDonald P C, Gant N F, ym., toim. Williams obstetrics. Stamford: Appleton & Lange, 1997, s.191 225. Davison J M. Dialysis, transplantation, and pregnancy. Am J Kidney Dis 1991; 17: 127 32. Davison J M. Renal complications which can occur in pregnancy. Kirjassa: Cameron S, Davison A M, Grunefeld J P, Kerr D, Ritz E, toim. Oxford textbook of clinical nephrology. Oxford: Oxford University Press, 1992, s.1928 35. Davison J M. Pregnancy in renal allograft recipients: problems, prognosis and practicalities. Bailliere s Clin Obstet Gynaecol 1994; 8: 501 25. Davison J M, Baylis C. Pregnancy in patients with underlying renal disease. Kirjassa: Cameron S, Davison A M, Grunefeld J P, Kerr D, Ritz E, toim. Oxford textbook of clinical nephrology. Oxford: Oxford University Press, 1992, s. 1936 56. Egerman R S, Witlin A G, Friedman S A, Sibai B M. Thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic syndrome in pregnancy. Review of 11 cases. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 950 6. Haapanen E. Munuaissairaudet ja raskaus. Duodecim 1980; 96: 129 36. Hayslett J P. Maternal and fetal complications in pregnant women with systemic lupus erythematosus. Am J Kidney Dis 1991; 17: 123 6. Holley J L, Bernardini J, Quadri K H M, ym. Pregnancy outcomes in a prospective matched control study of pregnancy and renal disease. Clin Nephrol 1996; 45: 77 82. Hou S H. Frequency and outcome of pregnancy in women on dialysis. Am J Kidney Dis 1994; 23: 60 3. Jones D C, Hayslett J P. Outcome of pregnancy in women with moderate or severe renal insufficiency. N Engl J Med 1996; 335: 226 32. Jungers P, Houillier P, Forget D, Henry-Amar M. Spesific controversies concerning the natural history of renal disease in pregnancy. Am J Kidney Dis 1991; 17: 116 22. Jungers P, Houillier P, Forget D, ym. Influence of pregnancy on the course of primary chronic glomerulonephritis. Lancet 1995; 346: 1122 4. Jungers P, Chauveau D, Choukroun G, ym. Pregnancy in women with impaired renal function. Clin Nephrol 1997; 47: 281 8. Kaaja R, Julkunen H. LED ja raskaus. Duodecim 1989; 105: 507 15. Kääriäinen H, Tryggvason K. Perinnölliset munuaistaudit ja niiden geenidiagnostiikka. Duodecim 1995; 111: 1398 9. Lindheimer M D, Davison J M. Renal biopsy in pregnancy.»to b. or not to b.?» Br J Obstet Gynaecol 1989; 94: 932 4. Munuaistaudit ja raskaus 751

Lucas M J, Cunningham F G. Urinary infection in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1993; 36: 855 68. Maikranz P, Lindheimer M, Coe F. Nephrolithiasis in pregnancy. Bailliere s Clin Obstet Gynaecol 1994; 8: 375 86. Martin J N Jr, Blake P G, Perry K G, ym. The natural history of HELLP syndrome: patterns of disease progression and regression. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 1500 13. Murray J E, Reid D E, Harrison J E, Merrill J P. Successful pregnancies after human renal transplantation. N Engl J Med 1963; 269: 341 3. Mustonen J, Brummer-Korvenkontio M, Vaheri A. Myyräkuumeen kliininen kuva ja diagnostiikka. Duodecim 1995; 111: 1419 25. Packham D K. Aspects of renal disease and pregnancy. Kidney Int 1993; 44: 64 7. Packham D K, North R A, Fairley K F, ym. IgA-glomerulonephritis and pregnancy. Clin Nephrol 1988; 30: 15 21. Packham D K, North R A, Fairley K F, ym. Primary glomerulonephritis and pregnancy. Q J Med 1989; 71: 537 53. Pasternack A. Munuaiset ja raskaus. Kirjassa: Pasternack A, toim. Munuaistaudit. Helsinki: Munuaistautiliitto, 1982, s. 391 400. Pertuiset N, Grunfeld J P. Acute renal failure in pregnancy. Bailliere s Clin Obstet Gynaecol 1994; 8: 333 52. Reiter L, Brown M A, Whitworth J A. Hypertension in pregnancy; the incidence of underlying renal disease and essential hypertension. Am J Kidney Dis 1994; 24: 883 7. Salmela K T, Kyllönen L E J, Holmberg C, Grönhagen-Riska C. Impaired renal function after pregnancy in renal transplant patients. Transplantation 1993; 56: 1372 5. Stenman S, Grönhagen-Riska C. Munuaistautien aktiivihoito Suomessa. Duodecim 1995; 111: 1497 504. Stettler R W, Cunningham F G. Natural history of chronic proteinuria complicating pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1992; 167: 1219 22. Sturgiss S N, Dunlop W, Davison J M. Renal haemodynamics and tubular function in human pregnancy. Bailliere s Clin Obstet Gynaecol 1994; 8: 209 34. Suomen Diabetesliiton työryhmän suositus. Insuliinipuutosdiabetes ja raskaus. Suom Lääkäril 1993; 25: 2325 35. Tiilikainen T, Jouppila P. Myyräkuume raskauden aikana. Duodecim 1989; 105: 1916 9. Varis J, Oksa H, Pasternack A. Hospitalization for renal diseases in Finland 1969 1982. Scand J Urol Nephrol 1988; 22: 197 205. Williams D J. Renal disease in pregnancy. Curr Obstet Gynaecol 1997; 7: 156 62. ILPO ALA-HOUHALA, LT, erikoislääkäri TAYS:n sisätautien klinikka PL 2000, 33521 Tampere Jätetty toimitukselle 2.1.1998 Hyväksytty julkaistavaksi 5.3.1998 PENTTI K. HEINONEN, apulaisprofessori Tampereen yliopiston lääketieteen laitos ja TAYS:n naistenklinikka PL 607 33101 Tampere 752